ALTERACIONES DEL RITMO
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ALTERACIONES DEL RITMO VII. Curso de Actualización en Cardiología Pediátrica, / VIII Reunión de Cardiología Pediátrica para Enfermería del 28-2-2001 al 3-3-2001 Madrid Las alteraciones del ritmo cardíaco son frecuentes en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, Las incisiones quirúrgicas, las suturas, tracciones, edemas, hipotermia, distensión de las cavidades, alteraciones electrolíticas y metabólicas, intoxicaciones, estimulación por catéteres, artefactos..., todo esto puede afectar el sistema de conducción y desencadenar arritmias. A la llegada de un paciente a la UVI procedente de quirófano , tendremos en cuenta las siguientes consideraciones: Tipo de cardiopatía. Tipo de corrección quirúrgica. ECG basal. Marcapasos Control analítico. Medicación: Inotrópicos, Vasodilatadores, Cronotrópicos, Diuréticos---. Y medicación preoperatoría Digital, antiarrítmicos... Catéteres: En la recepción del niño a nuestra unidad están presentes tres enfermeras , una auxiliar de enfermería y el médico. Se monitoriza, se conecta al respirador, se colocan sondas y drenajes. Se revisan las perfusiones , se registran las constantes en la gráfica de enfermería, al principio cada quince minutos hasta que se vaya estabilizando. En el postoperatorio inmediato es cuando existe mayor riesgo de aparecer trastornos del ritmo, por ello se mantendrá una estrecha vigilancia de la hemodinámica del paciente, A continuación iremos desarrollando las consideraciones anteriores: *Tipo de cardiopatía y tipo de cirugía: Podemos realizar una clasificación en función de los pacientes de riesgo para la producción de arritmias. 1- Bajo riesgo: • Reparación de Coartación de Aorta, • Cierre de Ductus arterioso. • Intervenciones paliativas: Banding o cerclaje de la arteria pulmonar o la creación de fístulas que unen la circulación aórtica con la pulmonar • Corrección anatómica de la transposición de las, Grandes Arterias (Swith arteria!), • Corrección quirúrgica de estenosis pulmonar y aórtica • Sustituciones valvulares. 2- Alto riesgo: • Técnicas de Mustard y Senning: Corrección fisiológica de la transposición de grandes vasos a nivel auricular. • Técnica de Fontan: Se utiliza en cardiopatías con un solo ventriculo funcionante. • Corrección Anatómica de la Tetralogía de Fallot. • Corrección de Drenaje Venoso Anómalo Total • Corrección de Canal Auriculoventricular, • Cierre de Comunicación interauricular (CIA). • Cierre de Comunicación Interventricular (CIV). • Trasplante Cardíaco, Las arritmias postoperatorias las dividimos en dos grupos en función de su frecuencia: BRADIARRITMIAS (arritmias con frecuencias bajas), TAQUIARRITMIAS (arritmias con frecuencias altas) y alteraciones de la morfología del ECG. Según esto haremos una clasificación de las intervenciones quirúrgicas que pueden desencadenar una u otra alteración del ritmo. -BRADIARRITMIAS: 1- Bradicardia Sinusal: Técnica de Mustard v Senning. 2 - Bloqueo AV: -Cierre de CIA - CIV altas Fontan - Canal AV. -Drenaje venoso anómalo - Fontan -Anomalía de Ebstein. - CIA bajas (Ostium Primum). -Septostomía de Blalock-Halom. -Cánula en Cava superior, -TAQUIARRITMIAS: * Taquiarritmias Supraventriculares (QRS estrecho): 1-Taquicardia no paroxística de la unión: Pueden aparecer en las intervenciones que requieren extracorpórea e hipotermia (derivación cardiopulmonar prolongada). 2-Taquicardia auricular: -Fontan – -Tec. Mustard y Senning. -Cierre de CIA. -Drenaje Venoso Anómalo. *Taquiarritmias Ventriculares (QRS ancho): Son muy poco frecuentas en el postoperatorio de cirugía cardiaca en la mayoría de los casos son producidas por mala situación de catéteres centrales o por errores en la perfusión de drogas y electrolitos, *Alteraciones de la morfología del ECG: BLOQUEOS DE RAMA. 1 -Bloqueo de rama derecha: 2-Bloqueo de rama izquierda - Reparación de la Tretralogia de Fallot. Sustitución valvular aortica. -Cierre CIV Resección de Miocardio - Corrección Canal AV - Ventriculotomia derecha. *ECG basal: Es indispensable a la llegada del paciente de quirófano monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca. Se realiza un ECG de doce derivaciones –y se colocan tres electrodos standard a la superficie del tórax, dispuestos en forma de triangulo, su situación es la siguiente: Electrodo RA (brazo derecho), en la línea medio clavicular derecha, Color blanco o amarillo. Electrodo LA (brazo izquierdo) en la línea medio clavicular izquierda. Color negro. Electrodo LL (pierna izquierda), en el séptimo espacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular. Color rojo. La posición de los electrodos debe dejar espacio suficiente para la colocación de las palas de desfibrilación. Para que la monitorización del ECG sea lo más exacta posible tendremos en cuenta: 1. Selección de la derivación: Buscaremos aquella que permita una mejor visualización de las ondas P y R, para identificar mejor el ritmo sinusal 2- Selección de la amplitud: Se pueden aumentar o disminuir el tamaño de las ondas que aparecen en el monitor y calcular la frecuencia cardiaca a partir de la identificación de las ondas R. Sí la amplitud que utilizamos es excesiva las ondas T se pueden confundir con las ondas R y leer mal la frecuencia cardiaca. 3- Velocidad de barrido- La velocidad convencional es de 25mm/seg, la misma que el ECG sobre papel. Si la aumentamos en la pantalla hasta 50mm/seg aparecen menos complejos Y de mayor duración, de modo que estudiarlos es más fácil 4- Selección de electrodos y preparación adecuada de la piel: Se utilizan electrodos desechables que contengan suficiente gel transmisor, nos aseguraremos que la zona de la piel donde se implanta el electrodo este seca. Se cambian cada 24-48 horas pero esto varia si la transpiración es excesiva, la piel se irrita o no transmiten una señal adecuada. 5-Alarmas: La alarma de la FC es muy importante, los límites se programan en base a la edad del paciente: EDAD LAT/MIN RN 110-150 2 años 85-125 4 años 75-115 > 6 años 60-110 Es fundamental tener en cuenta que en el postoperatorio de cirugía cardiaca existe una tendencia a la taquicardia, por la administración de catecolarninas i.v. 6- Tendencias: Es la posibilidad de mostrar en la pantalla las variaciones de la FC en las horas anteriores (hasta 24 horas). Un ECG basal consta de una ONDA P, un intervalo PR, un complejo QRS, un segmento ST y una ONDA T. Para identificar un ritmo sinusal normal se dan las siguientes características: Las ONDAS P siempre preceden al QRS. En la monitorización estandar de tres electrodos las derivaciones que obtenemos son: D I. D II y D III- donde la onda P siempre es positiva. Frecuencias > 200 lpm suelen suponer un origen no sinusal del ritmo cardíaco. Además del registro del ritmo monitorizaremos otros parámetros como: La Tensión arterial (TA), ya que tanto las taquícardias como las bradicardias pueden presentar hipotensión por disminución del gasto cardíaco. Se registra de forma invasiva con una cánula arterial. Presión Venosa Central (PVC), nos muestra la volemia, tono venoso y la presión telediastólica del ventrículo derecho Saturación transcutánea de oxígeno (Pulsioxímetria), mide la cantidad de hemoglobina en sangre de forma no invasiva. Se correlaciona con la saturación de sangre arterial dándonos información del estado de oxigenación del paciente Para que el valor que se obtiene sea valido la FC registrada debe coincidir con la del monitor. Cuando las frecuencias cardiacas son muy elevadas o existe una mala perfusión periférica la onda de pulso no será buena. Temperatura corporal, se monitoriza la temperatura periférica y la central (vesical). La hipertermia es causa de taquicardia y la hipotermia de bradicardia. Marcapasos: Todos los marcapasos constan de un generador encargado de producir la energía para la estimulación miocárdica y un sistema de conexión que lleva la energía hasta el corazón (Catéteres, hilos metálicos, parches transcutaneos..) El generador es un sistema productor de corriente eléctrica programable, situado fuera del paciente. En él pueden programarse una serie de parámetros: 1-Out put (potencia): Capacidad de estimular. Se mide en miliamperios (mA). Puede ser programada de 0 a 20. El marcapasos se ajusta aumentando el Out put hasta lograr la estimulación cardiaca que se observa en el monitor en forma de "espicula" un parpadeo en la pantalla (pace). Conseguida la estimulación cardiaca se sube el Out put al doble como medida de precaución 2-Sensibilíty (sensibilidad): Es la capacidad del marcapasos para percibir una despolarización (contracción) cardiaca espontánea. Se mide en milivoltios (mv). Las sensibilidades que se emplean normalmente son menores de 6 mv. Para comprobar el correcto funcionamiento del marcapasos existe una pequeña bombilla (sense) que parpadea con cada latido del paciente. 3.- Frecuencia: Es la frecuencia de estimulación, si la FC cae por debajo de este valor, el marcapasos comienza a entrar. Se programa en 100 lpm en lactantes y RN y en 70-80 en niños mayores. 4-Modo de estimulación: * Asincrónico: Se emplea en casos de emergencia: asistolia o bradicardia extrema. El marcapasos estimulará la aurícula o el ventrículo o ambos a la frecuencia programada. *Sincrónico o a demanda: Es la manera rutinaria de programar el marcapasos, detecta la actividad del corazón estimulando siempre fuera de la fase refractaria (después de una contracción), sólo entra cuando la FC del paciente disminuye de un valor prefijado. En el postoperatorio de la cirugía cardiaca el tipo de marcapasos más utilizado es el "epicárdico transitorio" en este la conexión se realiza con 2 hilos metálicos colocados en el epicardio del ventrículo derecho durante la cirugía. También existen los llamados "bicamerales" que tienen 4 hilos, 2 para las aurículas colocados en la porción superior y derecha del tórax y 2 para los ventrículos situados en la porción superior del abdomen. Si los electrodos epicárdicos temporales son ineficaces, se utilizan otros tipos de marcapasos: *M. Transesofágico transitorio: El cable del marcapasos se introduce a través del esófago, colocando el extremo a la altura de la aurícula izquierda. * M. Transitorio transvenoso: Se introduce un electrocateter hasta el ventrículo derecho por una vía central: yugular, subclavia o femoral. *M. Transitorio transcutáneo: Consta de dos grandes electrodos, uno se coloca en el tórax en la parte inferior, medial a la mamíla izquierda y otro posterior a nivel de la escápula izquierda. Sólo poseen modo "asincrónico". Cuidados de enfermería en el marcapasos temporal: Comprobar que funciona correctamente antes de ponérselo al paciente, cambiar la pila una vez al mes y anotarlo en un lugar visible (normalmente en la parte posterior), Comprobar la conexión de los cables y la integridad de los electrodos. Si estuvieran rotos pelaremos el cable para conectarlo adecuadamente. Si la rotura es interna, se pela y se une a la piel mediante una grapa utilizándolo de toma de tierra(polo positivo). Es necesario tener una grapadora al lado del generador del marcapasos, para colocar una grapa de repuesto de forma rápida si se desprende de la piel. Registraremos en la gráfica de enfermería: modo de estimulación, frecuencia programada, sensibilidad y out-put. Vigilaremos el encendido del piloto de "sense" en cada latido del paciente y la luz "pace" cuando el marcapasos estimula, en el monitor aparecerá una escápula. Observaremos el estado de la piel del paciente diariamente en la zona de inserción de los hilos a la piel, fijando adecuadamente las conexiones de los cables para evitar desconexiones durante las manipulaciones del enfermo. Y sujetaremos el generador a la cama para evitar caídas . Cuando el marcapasos compite de forma de forma que, hay latidos del paciente y latidos generados por el marcapasos se debe reprogramar, si no se quiere que entre el marcapasos, habitualmente se baja la frecuencia, se disminuye el out-put y aumenta la sensibilidad. Se controlarán el resto de las constantes vitales y pulsos centrales , ya que puede haber trazado en el monitor sin que el corazón tenga actividad contráctil (disociación electromecánica). *Control analítico: A la media hora de llegada del niño se extrae una muestra para analítica urgente: hemograma, bioquímica con iones (K, Mg, Ca), coagulación, gasometría y equilibrio ácido-base. * Medicación: Es necesario conocer el manejo farmacológico según las diversas arritmias que puede presentar el paciente en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. Haremos un breve resumen de las principales medicaciones que se utilizan en las bradiarritmias y taquiarritmias. a-Bradiarritmias: El tratamiento farmacológico dependerá de la repercusión hemodinámica. Cuando la bajada de frecuencia se produce bruscamente son mal compensadas con incremento del volumen de eyección del ventrículo. ATROPINA: Indicada en bradicardias con repercusión hemodinámica, se puede administrar por via i.v. periférica o central (otras opciones serían intraósea o intratraqueal). Su acción es inmediata, reduce el tono vagal incrementando la actividad del nodo sinusal y la conducción, A-V. Se presenta en ampollas de 1 mg = 1ml. Se diluye una ampolla en 9cc de suero salino (1cc de la dilucción=0.1 mg). Su administración provoca midirasis, vasodilatación cutánea y reduce la producción de secrecciones respiratorias. ISOPROTERENOL: Indicado en todos los tipos de bradicardia sintomática con repercusión hemodinámica resistentes a la administración de artropina. Administrado a dosis bajas tiene un efecto cronotrópico (aumenta la frecuencia, gasto cardíaco y contractilidad), esto provoca un mayor consumo de oxígeno, por eso no se debe utilizar si existe hipoxia ohipovolemia asociadas. Se administra por vía i.v. preferiblemente central en perfusión continua, CATECOLAMNAS: Tienen capacidad para elevar la frecuencia cardiaca y mantener una contracción ventricular adecuada. Ante una bradiarritmia, al aumentar la velocidad de infusión de las catecolaminas se puede elevar la frecuencia, mejorar la contracción miocárdica y aumentar el tono vasomotor (Adrenalina, Dopamina, Dobutamina...). b-Taquíarritmias: 1- T. de ORS estrecho: Son arritmias supraventriculares con origen auricular o en el nodo A-V ATP: Fármaco de elección, se administra por vía i.v. en bolo y debe infundirse en menos de cinco segundos, después lavar la vía con 5cc de suero fisiológico. Dosis: 0.2-0-5 mg/Kg/dosis. Precauciones: Produce paro sinusal de varios segundos de duración, nauseas, vómitos, puede provocar bloqueo AV, episodios de broncoconstricción (asmáticos) y errores en su dilución por deficiente explicación en el envase DIGOXINA: Es un intrópico positivo, se administra por via i. v., se diluye en un volumen cuatro veces mayor en suero fisiológico o glucosado en un período de tiempo no inferior a 15 minutos. Empieza a hacer efecto a los cinco minutos de su administración y el efecto máximo a los treinta minutos, Como precauciones hay que considerar que precisa de tiempo largo para una correcta digitalización, es indispensable controlar los niveles de digital en sangre, su toxicidad se ve potenciada por la hipopotasemia, su acción farmacológica puede verse incrementada al administrar simultáneamente Amiodarona, Eritromicina, Quinidina, Tetraciclinas y Verapamil. AMIODARONÁ: Indicada en TSV resistentes a otros fármacos. Se administra por vía i.v. profunda ya que por via periférica produce flebitis. Su dosis inicial es de 5 mg/Kg/dosis en 5-20 minutos y en perfusión contínua 5-15 mcgr /Kg/minuto Su efecto i.v, se evidencia entre una hora y cuatro días, es un antiarrítmico con una vida media muy larga. Puede producir hipotensión severa al deprimir la contractilidad miocárdica y fibrilación ventricular por aumento del intervalo QT VERAPAMIL: Se administra por vía i.v. únicamente, en más de dos minutos, disuelto en suero glucosado o fisiológico, produce su acción a los dos o tres minutos. Su dosis es 0.1mg/Kg/dosis y la máxima 10mg. No se aconseja en menores de 1 año Puede producir bradicardia, hipotensión. Se debe tener preparado Cloruro cálcico para intentar revertir la hipotensión grave si se produce, 2- Taquiarritmias de ORS ancho- Tienen su origen a nivel ventricular (producen la taquicardia por debajo del nodo AV). En el postopératorio de la cirugía cardiaca las causas más frecuentes de taquicardia y fibrilación ventricular son las intoxicaciones medicamentosas sobretodo la producida por la dígoxína y trastornos metabólicos con hiperpotasemia aguda. LIDOCAINA: Indicada en la taquicardía y fibrilación ventricular. Se administra por via i.v. diluida en suero fisiológico o glucosado, o pura, en 2 a 4 minutos. Su dosis inicial es de 1mg/kg hasta un máximo de 5mg/kg Empieza a hacer efecto entre 1-5 minutos, produce hipotensión severa. PROCAINAMIDA: Indicada en TSV y TV, se administra por vía i..v, se diluye como mucho en 100 mg/kg en suero glucosado al 5%. Dosis 3-6mg/Kg. Máximo de 2g en 24 horas. Tiene bastantes efectos secundarios el más inmediato hípotensión. BRETILIO: Indicado en FV refractaria relacionada con intoxicación digitálica, se administra i.v.,empezando con una dosis de 5mg/Kg, doblando la cantidad cada 15-30 minutos hasta un máximo de 30 mg/Kg. Su acción se produce a los 3 minutos, no administrarlo con Lidocaína y Procainamida, puede antagonizar su efecto. . Como efectos secundarios puede producir hipotensión, nauseas, vómitos., Siempre que se administra un antiarrítmíco tendremos que asegurarnos que contamos con una vía venosa buena, tener preparado algún expansor (seroalbumina al 5%), medicación de urgencia y material de intubacíón si el paciente no lo está, tendremos lísto el desfibrílador por si se necesita un choque eléctrico, *Medidas preventivas-en la administración de medicación. Drogas ínotrópicas y vasodilatadoras: 1. Comprobar la dilución y velocidad cada turno y siempre que se prepare una nueva perfusión. 2. Los cambios de las perfusiones se realizarán con doble bomba, para no desestabilizar al paciente (dopamina, adrenalina...) 3. Tener libre una conexión de la llave de tres pasos para los cambios de perfusíones. 4. Programar las alarmas de las bombas de infusión, para que nos avisen de posibles errores en la velocidad de infusión o aumento de presión en el catéter por acodamiento u obstrucción. 5. Revisar las llaves de tres pasos, cuando van varias drogas por la misma luz, 6. Nunca interrumpir la perfusión de drogas con bolos de otras medicaciones. Bolos de medicación: 1. Antes de administrar broncodilatadores, asegurarse que la frecuencia cardiaca no esté muy elevada. 2. Al administrar un bolo de potasio, hacerlo siempre por la vía central, con bomba de perfusión, diluido al 1/2 en una hora. Si aparecen alteraciones en el ritmo, se suspenderá y revisaremos la concentración, velocidad de infusión y haremos unos iones en sangre, 3. Antes de administrar diuréticos (fúrosemida), comprobaremos los últimos iones en sangre o si ha tenido políuría de forma espontánea, para evitar problemas como la hípopotasemia, 4. Evitaremos infundir medicaciones intermitentes (analgésicos, ranitidina ... ) por vías en las que se administre suero con elevadas concentraciones de íones. 5. Al administrar una medicación en bomba de infusión, programar el volumen máximo, para no sobrepasar la dosis a administrar *Catéteres centrales: La ubicación de los catéteres puede llegar a producir arritmias (extrasístoles, taquicardias supraventriculares o ventriculares), su correcta fijación y mantenimiento resulta de gran importancia, 1. Se medirá la longitud del catéter a introducir según la constitución del paciente. 2. Vigilaremos el ECG mientras se manipula o introduce el catéter, se retirará si aparece una estimulación prolongada -- 3. Comprobaremos radiológicamente el catéter, para asegurarnos de su correcta ubicación- en caso de duda utilizar contraste (silásticos). 4. Fijar correctamente el catéter a la piel (seda, esparadrapo) y registrar en la gráfica el número de enrasado. 5. Extremar los cuidados en las manipulaciones del paciente (aseo, traslados, radiografías..). 6. Mantener el aposito del catéter limpio y seco. 7. En pacientes agitados o poco sedados, vigilaremos la correcta inmovilización de las extremidades. A continuación haremos un recordatorio de las más frecuentes arritmias postoperatorias, ya hemos visto en que tipos de cirugías se pueden presentar ahora veremos como identificarlas. I.-BRADIARRITMIAS: 1-Bradicardia Sinusal: Se cumplen los criterios de ritmo sinusal pero la frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm. Se puede originar por hipoxia, hipotensión, intoxicación digítálica, aumento de la presión intracraneal, enfermedad del seno (en operaciones que requieren una intervención directa sobre las aurículas) y en las intervenciones que citamos al principio del capítulo, Para tratarla se deben corregir los factores desencadenantes, usar artropina y el isoproterenol e ir aumentando la frecuencia del marcapasos hasta conseguir un gasto cardíaco elevado. 2-Bloqueo Auriculoventricular-. Se produce un retraso de! impulso (auricular) a nivel del nodo A-V, provocando una pausa mayor de la normal antes de que sean estimulados los ventrículos, se puede llegar a producir un bloqueo AV completo donde ninguno de los impulsos auriculares llegan a estimular- el nodo AV (no hay respuesta ventrícular). En el ECG veremos que en los bloqueos de primer grado la sucesión PQRS - T. es –normal , pelo el Intervalo PR se prolonga, esto se puede complicar progresivamente necesitándose dos o más impulsos auriculares (ondas P) para iniciar una respuesta ventricular (QRS), hasta el bloqueo completo donde aparecen ondas P no seguidas de QRS. La causa más frecuente es por daño estructural del nodo AV producido por la cirugía, también por intoxicación digitálica o rechazo en el trasplante cardiaco, En estos casos el marcapasos epicárdico garantiza una frecuencia de contracción ventrícular adecuada para mantener la estabilidad hemodinámica, II-TAQUIARRITMIAS: 1-Taquicardias Supraventriculares o de QRS estrecho: Se originan a nivel auricu1ar o del nodo A-V, se pueden producir espontáneamente o secundarias a una deficiente sedación o analgesia, hípertermía, a la colocación de un catéter central infusiones erroneas de inotrópícos, medicaciones taquicardízantes como la atropína o broncodilatadores. * Extrasístoles Supraventriculares: Se deben a un disparo prematuro de varios focos ectópicos, creando ondas que aparecen mas pronto que- las. normales en el, ciclo. Aparece una onda P precoz de morfología diferente a la onda P sinusal normal, seguidos de un QRS normal. Normalmente se deben a una mala ubicación de un catéter central dentro de la aurícula derecha produciendo una estimulación intermitente del endocardío auricular. No suelen tener repercusión hemodinárníca. *Taquicardia sinusal: Se cumplen los criterios de ritmo sinusal pero la frecuencia cardiaca puede llegar hasta 180-200 lpm, teniendo en cuenta que frecuencias superiores a 220 lpm casi nunca tienen un origen sinusal, Pueden producirse por hipertermia, bajo nivel de analgesia o sedación, perfusiones altas de drogas vasoactivas (dopamina dobutamina ... ), hipovolemia (presiones venosas bajas) *Flutter Auricular: Se origina en cualquier punto de la aurícula, La actividad auricular está representada por unas oscilaciones regulares en forma de "diente de sierra", llamadas ondas F. Puede aparecer en niños sometidos a cirugías que comprometen las aurículas: Fontan, Tec. De Mustard y Senning, cierre de CIA.. Para tratarla se pueden emplear maniobras vagales (estimulación rectal, inducir el reflejo del vómito...). pero lo más habitual es recurrir a la farmacología (ATP, digoxina, Verapamil) y si no revierte cardioversión. * Taquicardia No Paroxística de la Unión auriculoventricular: Se puede originar en cualquier punto de la unión A-V. En el ECG se observa una taquicardia de QRS estrecho que va aumentando su frecuencia, las ondas P no se visualizan. Se trata con Amiodarona, corticoides, pero el tratamiento más eficaz es la "hipotermia", esta reduce la automaticidad de todos los tejidos cardiacos, baja la FC y el consumo de oxigeno, disminuyendo las demandas miocárdicas y corporales de oxigeno. El enfriamiento lo vamos realizando progresivamente con lavados gástricos con suero frio, para lograr una temperatura central entre 32-34º C, también se aplica hielo local protegido adecuadamente para evitar quemaduras, es fundamental extremar las medidas de prevención de producción de escaras, ya que la inmovilización mas la mala perfusión originada por el frío favorece su aparición. Una vez conseguida la temperatura central deseada se mantiene 36-48 horas. Cuando el paciente se estabilice se deja elevar la temperatura de forma espontánea. Pueden surgir complicaciones como hipoglucemia, hipootasemia, acidosis metabólica, alteraciones de la coagulación..etc. La TNPUAV tiene serios efectos hemodinámicos ya que la alta frecuencia ventricular produce un llenado inadecuado del ventrículo, su aparición supone en muchos casos el fallecimiento del paciente. Ocurre ocasionalmente tras la cirugía cardiaca abierta o cirugía con múltiples puntos de sutura en la proximidad del tejido de conducción. 2-Taquícardías Ventriculares o de QRS ancho: Tiene su origen a nivel ventricular, el estímulo se conduce a través del mincardio ventricular en vez de por el haz de Hiss y sus dos ramas, el QRS será ancho. *Extrasístoles Ventriculares: Son complejos QRS anchos y prematuros que no van precedidos de onda P. Es la forma más frecuente de alteraciones del ritmo en el postoperatorio de cirugía cardiaca, no suelen implicar un compromiso hemodínámico importante pero pueden anunciar complicaciones (intoxicación medicamentosa, rechazo agudo al injerto). También pueden producirse por catéteres centrales mal ubicados, estimulación inadecuada del marcapasos externo, niveles de iones bajos (hipopotasemia, hípomagnesemia). consecutivos, Tiene un QRS ancho a una frecuencia de 120-160 lpm. Si la repercusión hemodinárnica es pequeña se trata con Lidocaina, si no revierte se realizará una cardíoversíón "sincronizada". *Fibrilación Ventricular: Se identifica por su aspecto totalmente irregular, con QRS anchos, sin coordinación, no hay bombeo cardíaco eficaz. Su repercusión es rápida y severa, es una situación de máxima urgencia. El tratamiento inicial será masaje cardíaco seguido de cardioversión "asincróníca". III-ALTERACIONES DE LA MORFOLOGÍA DEL ECG: ]-Bloqueo de Rama derecha: Se produce por daño quirúrgico del haz de Hiss, el ventrículo derecho se estimulará a través del miocardio produciendo QRS anchos, con una frecuencia normal, sin repercusión clínica. 2-Bloqueo de Rama izquierda Hay un daño estructural de la rama izquierda del haz de Hiss, formando QRS anchos, con frecuencia normal. No precisa tratamiento pero tiene peor pronóstico que el anterior puede conducir a un bloqueo AV. *Medidas Dreventivas del tratamiento eléctrico de las arritmias: Desribrílador. Se utiliza cuando el tratamiento farmacológico no es eficaz o la repercusión hemodinárnica del paciente es importante, El desfibrilador es un generador de corriente eléctrica capaz de liberar una energía regulable en unos milisegundos que provoca una despolarización inmediata de todo el músculo cardíaco, corrigiendo la arritmia. La cardioversíón se realiza con una energía inicial de 0,5 julios/Kg, que se puede ir doblando hasta un máximo de 4 julíos/-Kg, de forma sincronizada. Para aplicar el choque eléctrico se llevarán los siguientes pasos: Monitorización. Grabar el ECG. Tener una vía venosa segura. Sedar al paciente (Ketolar) Adecuar las palas al tamaño del paciente: 4.5 cm de diámetro en lactantes y 8 cm en niños mayores. Seleccionar la cantidad de energia a liberar. Seleccionar el modo de líberación de la energía: *No sincrónico: La descarga ocurrirá en cualquier fase del ciclo cardíaco. *Sincrónico: La corriente eléctrica se libera coincidiendo con el complejo ORS. Aparece en el monitor del desfibrílador una "espícula" sobre cada QRS. Aplicaremos el gel conductor en las palas, colocándolas una a la derecha del esternón debajo de la clavícula derecha y la otra a la altura de la escápula izquierda en la línea axilar anterior. Comprobar que nadie esté en contacto con la cama Apretar el botón de disparo situado en ambas palas y comprobar la eficacia de la descarga, se puede necesitar una segunda. Posteriormente comprobaremos la integridad de la piel del enfermo, Anotaremos en la gráfica: dosis, hora y efecto del choque, Dejaremos preparado el desfibrilador para nuevo uso. *Otros trastornos del ritmo: ARTEFACTOS. Son líneas que aparecen en el monitor y que no corresponden a la actividad eléctrica cardiaca, normalmente son debidas a contracciones musculares, interferencias con el respirador, mala conexión de los electrodos, movimientos bruscos (llanto)_ . etc, No hay afectación hemodinámica, pero es muy importante que sepamos detectarlos para no tomar medidas terapéuticas erróneas. Para confirmar que se trata de un artefacto comprobaremos: La presión venosa central y presión arterial observando sus curvas, ante la duda haremos un ECG de doce derivaciones. Si el paciente no tiene vias centrales, comprobaremos a través del saturimetro la onda del pulso. El personal de Enfermería debe estar preparado para identificar y valorar el grado de urgencia de las arritmias que pueden surgir durante la estancia del paciente en la U.C.I., así como conocer los mecanismos desencadenantes, manejo y tratamiento de las situaciones de riesgo. BIBLIOGRAFÍA: - Electrocardiografía Práctica. D. Dubin.Interamericana 1976 Electrocardiograma Pediátrico. Myung K ParK. Moshy 1994. Pediatric Cardiac Intensive Care. Authony C. Chang. Wíllians & Wilkins 1998. Cuidados intensivos Pediátricos. F. Ruza. Ediciones Norma 1994. Cuidados Intensivos en Enfermería. Urden. Lough Stacy. Ediciones Paradigma. 2000. Tribuna Sanitaria Fecha Publicación: 24/10/2005 [Editar Noticia]
