tema: 17: trastornos del ritmo y de la conducción cardiaca

AMQII: Profesor Bueno
TEMA: 17: TRASTORNOS DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIÓN
CARDIACA
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INTRODUCCIÓN
El ritmo cardiaco normal: mecanismos de las arritmias:
Normalmente un adulto en reposo tiene: 60-80 latidos / minuto.
Para que esta ritmicidad exista y se mantenga es necesario el funcionamiento
adecuado de las células cardiacas en sus propiedades electrofisiológicas:
a)
Automatismo
b) Excitabilidad
c)
Conductividad
d) Refractariedad
El estimulo se inicia en el nódulo sinusal.
a) Influenciado por en S.N.autónomo a través de sus mediadores (noradrenalina,
acetíl colina) y por la actuación de determinados fármacos, enfermedades
cardiacas...
b) Capacidad del tejido cardiaco para responder a un estímulo (según la ley del
todo o nada)
La intensidad del estímulo para producir respuesta depende de en que fase de
excitabilidad o refractariedad se encuentre la célula cardiaca:
Periodo refractario absoluto: el corazón es incapaz de responder a un
estímulo.
Periodo refractario relativo: un estímulo de intensidad superior a la
normal puede desencadenar una respuesta.
- un momento de este periodo es el "periodo vulnerable": se
producen respuestas muy rápidas tras estímulos de pequeña
magnitud.
Fase de excitabilidad supernormal: estímulos de pequeña intensidad
evocan respuestas mayores que las normales.
Pasado esto la célula está en condiciones de responder normalmente a
los estímulos.
c)
Propiedad de propagar un estímulo. Máxima en el fascículo de His (4.000
mm/sg) y mínima en el nódulo auriculo ventricular (200 mm/sg). El músculo
auricular conduce con velocidad doble que el ventricular
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ARRITMIAS
A. ARRITMIAS POR ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO
Taquicardia sinusal
B r a d i c a r d i a s i n u s a l Arritmias
sinusales
B. ARRITMIAS POR ALTERACIÓN DE LA EXCITABILIDAD
Extrasístoles
C. ARRITMIAS POR ALTERACIÓN DE LA CONDUCTIBILIDAD
Bloqueos auriculoventriculares
D. ARRITMIAS COMPLEJAS
Taquicardias Paroxísticas
Taquicardias paroxísticas supraventri cul ares
Taquicardia ventricular
Flutter o Fibrilación auricular
Flutter o aleteo auricular
Fibrilación auricular
Síndromes de preexcitación
CLASIFICACIÓN GENERAL
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
Arritmia de pronóstico grave asociada casi siempre a cardiopatías orgánicas.
Causas: Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Intoxicación digitálica
Hipopotasemia
Cateterismo cardiaco
Durante cirugía cardiaca
Anestesia
Miocardiopatía hipertrófica
Marcapasos mal sincronizado
Idiopática
Clínica: Episodios de duración variable
Bajo gasto cardiaco
Insuficiencia cardiaca congestiva
Fallecen frecuentemente por fibrilación ventricular, subitamente (muerte súbita)
Exploración física: Frecuencia cardiaca entre 140 y 220
Bajo gasto cardiaco: palidez, sudoración...
Insuficiencia cardiaca
Tratamiento: Formas sintomáticas: choque
eléctrico Formas asintomáticas: lidocaina en
vena.
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En la génesis de las arritmias cardíacas puede intervenir la afectación de alguna o
varias de las propiedades anteriores. Habiendo "arritmias de génesis compleja", en las que
se implican en su producción alteraciones de la conductibilidad y de la excitabilidad.
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A. ARRITMIAS POR ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO
TAQUICARDIA. SINUSAL
- Concepto:
Existencia de una frecuencia superior a 100 latidos por minuto. Etiología:
•
Normal en la infancia.
•
Fisiológica como respuesta al ejercicio físico por aumento del tono
simpático y mayor aflujo de sangre al corazón.
•
Por emociones por aumento del tono simpático.
•
Insuficiencia cardiaca..
•
Estados de shock hipotensión aguda, hipoxia, hipercapnia...
•
Síndromes circulatorios hipercinéticos: embarazo, anemia,
hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria hepática
•
Acciones farmacológicas, tabaco...
- Clínica:
•
Palpitaciones.
•
180 o más latidos por minuto.
- Diagnóstico:
•
ECG normal excepto en lo referente a la frecuencia. -
Tratamiento:
•
Causal.
•
Taquicardia emocional — dar sedantes.
BRADICARDIA SINUSAL
Concepto:
Existencia de una frecuencia inferior a 60 latidos por minuto.
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- Etiología:
•
Fisiológica durante el sueño, deportistas bien entrenados y en el
anciano.
•
Síndrome de hipertensión intracraneana.
•
Infarto de miocardio.
•
Hipotiroidismo.
•
Algunos fármacos.
- Clínica:
•
No suele dar manifestaciones clínicas, excepto en las ocasiones en que
la frecuencia es inferior a 40 latidos por minuto. Entonces aparecen
manifestaciones de isquemia cerebral: mareo, inestabilidad, visión
borrosa, cefalea, síndrome de Stokes-Adanis: Enfermedad causada por
un bloqueo de la transmisión del impulso que determina la contracción
de los ventrículos del corazón.
- Diagnóstico
• ECG
Tratamiento:
•
Causal.
-
Fármacos.
- Raras veces implantación de marcapasos.
ARRITMIAS SINUSALES
Cuando la duración de los distintos ciclos cardiacos en el ECG difiere de unos a
otros en 0,12 o más segundos.
La más común es la arritmia respiratoria, fisiológica de individuos jóvenes en
los que la frecuencia cardiaca aumenta en inspiración y disminuye en espiración.
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B. ARRITMIAS POR ALTERACIÓN DE LA EXCITABILIDAD
EXTRASÍSTOLES.
CONCEPTO: Son contracciones cardíacas prematuras que se originan en un foco
ectópico auricular, auriculo-ventricular (o de la unión) o ventricular, y que suelen seguirse
de una pausa "compensadora" de mayor duración que la de una pausa diastólica normal.
Es uno de los trastornos más frecuentes en patología cardiaca, en ausencia muchas
veces de enfermedad orgánica cardiovascular.
CARACTERÍSTICAS:
Prematuridad
− Ectópica
− Pausa compensadora
CLASIFICACIÓN:
- Según su origen: auriculares, auriculo-ventriculares,("nodales" o "de la
unión") y ventriculares.
− Según su etiologia: organicos, y funcionales.
-FUNCIONALES: Las causas más frecuentes de los exatrasistoles funcionales son: Emociones
− Uso o abuso de tabaco, café, bebidas alcohólicas
- Reflejos viscerales
- Hipertiroidismo
- Anemia.
-Hipoxia
- Medicamentos
- Trastornos electrolitos
- Por estimulación mecánica
- Idiopáticos
-ORGÁNICOS: Aparecen en cualquier forma de cardiopatía: congénita,
inflamatoria, degenerativa, vascular, insuficiencia cardiaca, isquémica,... siendo esta
última la de mayor importancia.
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MECANISMO ÍNTIMO DE PRODUCCIÓN: No se conoce. Hay diferentes
teorías: 1) Ta del Foco Ectópico
2) T' de la Reentrada
3) T' de la Dispersión de los períodos de recuperación
Sea como fuere, su aparición tendría la virtualidad de impedir la difusión del siguiente
latido normal, lo que trae como consecuencia la pausa compensadora.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Pueden ser asintomáticos
- El paciente tiene una sensación de "vuelco" precordial o de "paro" en la
actividad cardiaca.
- Palpación del pulso radial:
• Pulsación prematura seguida de pausa compensadora o
• El extrasístole no pasa al pulso porque la válvula aórtica está
cerrada todavía. Pausa equivalente a dos ciclos completos.
DIAGNÓSTICO: ELECTROCARDIOGRAMA: Confirma la existencia
de extrasístoles y diagnostica el lugar de producción.
TRATAMIENTO: Fundamentalmente CAUSAL. En los funcionales (si son
percibidos): medicamentos antiarrítmicos eventualmente asociados a tranquilizantes
menores. Desaconsejar café, tabaco y bebidas alcohólicas.
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C. ARRITMIAS POR ALTERACIÓN DE LA CONDUCTIBILIDAD
La diferencia entre los bloqueos sinusales y los sinoauriculares es: en los primeros: detención de la actividad del nódulo sinusal
-en lo segundos: Los estímulos no son transmitidos a la aurícula
(persistiendo la actividad del marcapasos)
-se pueden diferenciar mediante el registro intraauricular del nódulo sinusal.
Les llamaremos a los dos ,Bloqueos Sinoauriculares
-bloqueos como consecuencia de una actividad vagal intensa sobre el nódulo, y
son secundarios a cardiopatías
la actuación
Clínica desvanecimientonto , síncope , dolor anginoso permanente…-
Tratamiento:
-etiológico:
-Implantación de marcapasos si la situación no mejora
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BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
−está deprimida o abolida la conducción del estimulo de aurículas a ventrículos, a nivel
del nódulo auriculoventricular o fascículo de Más.
−Origen
-idiopática:edad media o avanzada, grandes deportistas orgánico
-.Farmacológico
-cardiopatías congénitas
-tras cirugía de valvula mitral y tricúspide
-secundariamente a calcificaciones aórticas
-congénitas
-Tipos
-Bloqueos de Primer Grado-se prolonga la conducción auriculoventricular clinica:en auscultación ,primer tono apagado en foco mitral
-Bloqueos de segundo Grado no pasan estímulos a los ventrículos que proceden de las aurículas
-Bloqueos de 3ºgrado- ninguno de los estimulos auriculares pasa a los ventriculos,se
establece una disociación auriculoventricular,frecuencia auricular variable.
Cuando la frecuencia ventricular es muy lenta aparecen:Sindrome de Stoke-,Adams:
-sincope,apnea,cianosis,convulsiones
Tratamiento
−inserción de marcapasos en formas crónicas asintomáticas (no es necesario) y en
formas águdas(temporal)
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D. ARRITMIAS COMPLEJAS
D.I. TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS
Son taquicardias ectópicas por tres o más latidos separados por intervalos fijos.
Mecanismo de producción:
- Reentrada 70%
- Foco ectópico 20%
TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES
a. TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS AURICULARES
Más frecuentes en personas sin enfermedad cardiaca previa y tienden a recidivar.
Causa: La mayoría oculta.
Factores desencadenantes: extrasístoles, ejercicio , alcohol, café, tabaco, hipertiroidismo,
procesos abdominales.
Cuadro clínico: frecuencia cardiaca entre 140 y 220 latidos por minuto.
Palpitaciones constantes
Poliuria
Frecuencia de 200 o más latidos : astenia, inestabilidad, visión borrosa,
palidez, sudoración fria...
Diagnóstico: clínica y electrocardiografia,
Tratamiento: Reposo
Tranquilizantes para la ansiedad
Si persiste: maniobras vagales
Si no cede: digital
Si se prolonga más de 12 horas o con insuficiencia circulatoria: choque
eléctrico
Pacientes con frecuentes crisis:antiarrítmicos
b. T A Q U I C A R D I A P A R O X Í S T I C A N O D A L O D E L A U N I Ó N A U R I C U L O
VENTRICULAR
Causa: suele ser por una extrasistole nodal.
Clínica tratamiento: semejante a la anterior.
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D2 FLUTTER O FIBRILACIÓN AURICULAR
1.Flutter o aleteo auricular.
CONCEPTO: Arritmia supraventricular, con movimiento rítmico y
ondulatorio de las auriculas
ETIOLOGIA:
-es orgánica.
Aparece con motivo de cardíopatía ia isquemica o bien en Procesos
inflamaatorios miocardicos, en valavulopatías mitrales, …
CLINICA.
Es muy variada y se inicia parecida a la forma Paroxistica,
- Palpitaciones
Insuficiencia cardica congestiva
-
EXPLORACIÓN FíS!CAFrecuencia de pulso variable.
DIAGNÓSTICO
Se basa en. ¡os datos clínicos y elecctrocardiográficos.
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TRATAMIENTO
Debe establecerse sin demora.
1 – Digitalización rápida
Consigue revertir al ritmo sinusal o reduce la frecuencia ventricular
2.Cadioversión eléctrica
Es la restauración del ritmo cardiaco normal., por medio de un choque eléctricos,
no se debe hacer si ya se ha digitalizado el paciente 48h. antes del choque
eléctrico.
2.Fibrilación auricular
Es una de las arritmias más frecuentes, en la que la contracción auricular
es sustituida por un movimiento fibrilar ineficaz e irregular de 500 a,700
sólo atraviesan algunos el nódulo A-V, activando los ventrículos de forma
arritmica su contracción y taquicárdica
ETIOLOGÍA:
Complicaciones de una cardiopatía orgánica.
Aparece de forma más o menos paroxística en las valvulo patías mitrales
hasta su instauración definitiva en miocardiopatíasas, cardiopatías isquémicas...
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D.3. SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN
Cuadro caracterizado por alteraciones electrocardiográficas, con P-R corto y
taquiarritmias, con predominio en corazones sanos.
La mayor parte de los casos presentan tina vía accesoria auriculoventricular (tractos
musculares que unen aurículas y ventrículos).
Estas vías accesorias crean los condicionantes que permiten las taquicardias
supraventri cul ares.
Clínica
Correspondiente a la de las arritmias, cuya frecuencia y duración son sumamente
variables de unos a otros casos y dentro del propio paciente.
La insuficiencia cardíaca sólo aparece en el curso de taquicardias prolongadas con
frecuencia ventricular muy alta o cuando existe otra cardiopatía asociada.
Diagnóstico
Basado en consideraciones clínicas y electrocardiográficas.
El estudio electrocardiográfico debe reservarse para aquellos pacientes que responden
mal al tratamiento médico.
Tratamiento
El correspondiente a las arritmias.
En los pacientes con crisis de arritmias repetitivas, se puede hacer terapéutica de fondo
con medicamentos antiarrítmicos.
Si fracasa la terapéutica médica, existe la alternativa de insertar un marcapasos
auricular.
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MARCAPASOS CARDIACOS
Estimuladores eléctricos del corazón capaces de suplir el automatismo cardiaco
fisiológico en caso de afectación del propio automatismo o bien en caso de alteraciones
graves de la conducción de los estímulos.
Partes:
Circuito electrónico (emite impulsos rítmicos de una
determinada potencia y duración que a través de un cable
conductor insertado en el músculo cardiaco consigue
provocar contracciones).
Fuente de energía (pila de litio de gran rendimiento y poco
tamaño)
Estos dos componentes se contienen en una caja metálica alojada:
En el tejido celular subcutáneo subclavio: "marcapasos
endocárdicos0 en hipocondrio izquierdo: "marcapasos epicárdicos"
La mayoría de los marcapasos son "de demanda": que pueden inhibirse por la
actividad cardiaca fisiológica y estimular únicamente si esta no se produce.
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