MODEL DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA IA I III VI V V IV IV VII

MODEL DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
IA
ALTA NOU PERCEPTOR/A
1)
I
4)
III
COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL
I
V
NIF
3)
2) ALTA NOVA DOMICILIACIÓ
FÍSICA RESIDENT
)5
7) JURÍDICA NO RESIDENT
6) JURÍDICA RESIDENT
FÍSICA NO RESIDENT
BAIXA
NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓ
V
V
V
IV
IV
8) TIPUS VIA
BLOC
ALTRES
NOM VIA
9) TIPUS NÚMERO
ESCALA
PORTAL
PIS
11) POBLACIÓ
MUNICIPI
DOMICILI ESTRANGER 1
NÚM. VIA
10) QUALIF. NÚM. VIA
DADES COMPLEMENTÀRIES DEL DOMICILI
PORTA
CODI POSTAL
PROVÍNCIA
DOMICILI ESTRANGER 2
POBLACIÓ
PROVÍNCIA
CODI POSTAL
TELÈFON FIX
CORREU ELECTRÒNIC
VII
VAT
PASSAPORT
NIE
PAÍS
FAX
TELÈFON MÒBIL
COGNOMS I NOM DEL REPRESENTANT
NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓ
VII
12) NIF
NIE
PASSAPORT
SUCURSAL
ENTITAT FINANCERA
B
13)
13)
CODI SUCURSAL
CODI ENTITAT
IBAN
14) ASSENYALEU EL QUE PERTOQUE:
IBAN
NÚMERO COMPTE
CODI BIC
C
NÚMERO COMPTE CORRENT
DC
PAÍS-ESTAT DEL COMPTE
(15)…………………………………………….......…. . EL RÈGIM D’ESTA DECLARACIÓ RESPONSABLE ÉS EL DE L’ARTICLE 71 BIS) DE LA LLEI 30/1992, DE 26 DE NOVEMBRE.
EL
SOL·LICITANT
DECLARA QUE SÓN CERTES LES DADES BANCÀRIES DE L’APARTAT
B QUE IDENTIFIQUEN EL COMPTE CORRENT
DEL QUAL
ÉS
FIRMA COM A ___________________________________FIRMA DEL SOL·LICITANT O FIRMES MANCOMUNADES:
FIRMA COM A_______________________________________
NIF:
NIF:
16) ATÉS QUE L’ADMINISTRACIÓ PODRIA COMPTAR JA AMB LES DADES NECESSÀRIES PER A VERIFICAR LA IDENTITAT I REPRESENTACIÓ QUE S’EXIGIXEN, PODEU MARCAR
LES AUTORITZACIONS SEGÜENTS O BÉ PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓ QUE ES DETALLA EN LES INSTRUCCIONS:
EL SOL·LICITANT AUTORITZA QUE L’ÒRGAN VALIDE LA SEUA IDENTITAT AMB LA INFORMACIÓ DEL MINISTERI RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIÓ DE
DADES D’IDENTITAT O AMB LES DADES TRIBUTÀRIES DE L’AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT.
EL SOL·LICITANT AUTORITZA QUE LA VERIFICACIÓ DE LA SEUA CAPACITAT DE REPRESENTACIÓ EN NOM DE ES FAÇA PER L’ÒRGAN GESTOR DIRECTAMENT A TRAVÉS
DEL
REGISTRE DE CONTRACTISTES I EMPRESES
REGISTRE DE REPRESENTANTS DE LA COMUNITAT
CLASSIFICADES DE LA COMUNITAT VALENCIANA
VALENCIANA
17)
D
COMPROVADA LA PERSONALITAT I, SI ÉS EL CAS, LA REPRESENTACIÓ AMB QUÈ ACTUA EL COMPAREIXENT O COMPAREIXENTS, AIXÍ COM QUE ESTA HA SIGUT
DECLARADA SUFICIENT PER A OTORGAR EL PRESENT DOCUMENTO DE DOMICILIACIÓ DE PAGAMENTS.
ÒRGAN
DIA
E
MES
ANY
18) ÒRGAN AL QUAL S’ADREÇA
20) PROCEDIMENT EN QUÈ ES PRESENTA
FIRMA:
19) CONSELLERIA O ENTITAT
21) CODI IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMENT
Les dades de caràcter personal contingudes en este imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a òrgan responsable f’este, en l’ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues
competències. Així mateix, li informen de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això d’acord amb el que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal
(BOE núm. 298, de 14/12/99).
MODELO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
I
A
ALTA NUEVO PERCEPTOR/A
1)
I
III
2) ALTA NUEVA DOMICILIACIÓN
FÍSICA RESIDENTE
4)
)5
)3
7) JURÍDICA NO RESIDENTE
6) JURÍDICA RESIDENTE
FÍSICA NO RESIDENTE
BAJA
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓN
I
V
V
V
V
IV
IV
PASAPORTE
NIE
NIF
8) TIPO VÍA
BLOQUE
OTROS
NOMBRE VÍA
PORTAL
9) TIPO NÚMERO
ESCALERA
PISO
11) POBLACIÓN
PUERTA
CÓDIGO POSTAL
DOMICILIO EXTRANJERO 1
NÚM. VÍA
10) CALIF. NÚM. VÍA
DATOS COMPLEMENTARIOS DEL DOMICILIO
MUNICIPIO
PROVINCIA
DOMICILIO EXTRANJERO 2
POBLACIÓN
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
VII
VAT
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
PAÍS
FAX
TELÉFONO MÓVIL
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE
NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓN
VII
12) NIF
NIE
PASAPORTE
SUCURSAL
ENTIDAD FINANCIERA
B
13)
13)
CÓDIGO ENTIDAD
CÓDIGO SUCURSAL
IBAN
14) SEÑALE LO QUE CORRESPONDA:
NÚMERO CUENTA
IBAN
CÓDIGO BIC
C
NÚMERO CUENTA CORRIENTE
DC
PAÍS-ESTADO DE LA CUENTA
EL SOLICITANTE DECLARA QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA CORRIENTE DE LA CUAL ES
(15)…………………………………………….......…. . EL RÈGIMEN DE ESTA DECLARACIÓN RESPONSABLE ES EL DEL ARTÍCULO 71 BIS) DE LA LEY 30/1992, DE 26 DE NOVIEMBRE.
FIRMA COMO ___________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE O FIRMAS MANCOMUNADAS:
NIF:
FIRMA COMO_______________________________________
NIF:
16) DADO QUE LA ADMINISTRACIÓN PODRÍA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIÓN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED
MARCAR LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES O BIEN PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE DETALLA EN LAS INSTRUCCIONES:
EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE EL ÓRGANO VALIDE SU IDENTIDAD CON LA INFORMACIÓN DEL MINISTERIO RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE
DATOS DE IDENTIDAD O CON LOS DATOS TRIBUTARIOS DE LA AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT.
EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE LA VERIFICACIÓN DE SU CAPACIDAD DE REPRESENTACIÓN EN NOMBRE DE SE HAGA POR EL ÓRGANO GESTOR DIRECTAMENTE A
TRAVÉS DEL
REGISTRO DE REPRESENTANTES DE LA COMUNITAT
VALENCIANA
17)
D
REGISTRO DE CONTRATISTAS Y EMPRESAS
CLASIFICADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA
COMPROBADA LA PERSONALIDAD Y EN SU CASO LA REPRESENTACIÓN CON LA QUE ACTUA EL COMPARECIENTE O COMPARECIENTES, ASÍ COMO QUE ESTA HA
SIDO DECLARADA SUFICIENTE PARA OTORGAR EL PRESENTE DOCUMENTO DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS.
ORGANO
DIA
E
MES
AÑO
18) ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE
20) PROCEDIMIENTO EN EL QUE SE PRESENTA
FIRMA:
19) CONSELLERIA O ENTIDAD
21) CODIGO IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMIENTO
Los datos de carácter personal que contiene el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en uso de las funciones propias que tiene
atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad en lo que dispone el art. 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
MODELO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
REL
L ENE
A M ÁQUINA
/ ORDENADOR
O CON
L ETRAS
M A Y ÚSCU
L AS
LO S ESPACIOS
REQUERIDOS.
A - IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
I
DEBE
M ARCAR
1)
2)
AL T A DE
ALTA
DE
3)
BAJA
L A CASILLA
NUEVO
NUEVA
NUEVAS
, CUANDO
DEBE
QUE
CORRESPONDA
PERCEP
T OR/A,
DO M I CILIACIÓN
EL SOLICI
M ARCAR
EL SOLICI
, CUANDO
T AN T E QUIERA
L A CAS
A SU
CUANDO
BANCARIA
I L L A QUE
DEJAR
SO L ICI T UD.
T ANTE
NO
EL SOLICI
SIN
E F ECTO
C O RRESPONDA
ES
PERSONA
FÍ SICA
5 ) SI EL SO LI CI T ANTE
ES
PERSONA
FÍ SICA
RESIDEN
TE
6 ) SI EL SO L I CI T ANTE
ES
PERSONA
JURÍD
I CA
Y RESIDEN
TE
7 ) SI EL SO LI CI T ANTE
ES
PERSONA
JURÍD
I CA
Y NO
III
REL
IV
DEBE
V
REL
L ENE
CON
M ARCAR
L ENE
L ENE
CON
9 ) REL
L ENE
CON
1 0) REL
L ENE,
EN
REL
L ENE
VI
VII
SOLICI
RESIDEN
T AN T E DE
QUE
L A ABREVIA
CASO,
SU
T URA
CORRESPONDIEN
CON
EL NO M BRE
EN
DEL
EL VA L OR
DE
CASO,
INDICAR
PARA
DE
LOS
DE
TIFI
AL
C/.,
CAR
DO M ICI L IO EN
ESPAÑA
DE
PAGOS
T AT
M ANERA
QUE
DEJE
DE
RECIBIR
DO M ICILIACIÓN
Y QUIERA
DAR
DE
DE
SUS PAGOS.
AL T A O T RAS
DE
EL L A.
A T RAVÉS
SO LI C IT AN T E.
DEL
CON
QUE
SE
ETC
DO M I CILIO
PARA
IDEN
TIFI
... S I ES
UNA
CAR
T O A ES T E M ODE
LO .
SO L ICI T AN T E.
SU
SU
DE
NO M BRE
SOLICI
DE
VÍA:
DEL
VÍA:
nú m.,
km.,
s/ n , et c . . .
b is, du p , mo d , a n t, et c...
MUNICIPIO.
T AN T E.
JURÍDICA.
REPRESEN
NÚ M ERO
NÚ M ERO
DEL
DEL
PERSONA
AL
DE
DISTINTA
E X TRANJERO
EL SO LI CI T AN T E SEA
T A JUN
DESCRIBE
T E AL CA LIF ICA TI VO
POBLACIÓN,
QUE,
DEL
GENERALI
LA
et c . . .
T E AL VALOR
DA TO S DEL
M EN T ACIÓN
I AS
AL SO LI CI T AN T E PRESEN
Avd a ., Pl.,
CORRESPONDIEN
QUE
T ANC
AN T E LA
NINGUNA
CUEN
T A BANCARIA
PARA
T AS BANCAR
I AS EN LA GENERALITAT
TE
IDEN
VÍA:
LA LOCALIDAD,
CON
LA DOCU
TI PO
C I RCUNS
T A BANCARIA
GENERALI
T AT
DE AL T A CUEN
LA INSTANCIA.
T ES
T URA
REL L ENE
SÓ L O EN CASO
PRESEN
T A LA SO LI CI T UD.
12 ) DEBE
Y NO
CUEN
DE AL T A EN LA
Y A T ENGA
DADAS
TE
LO S DA TO S CORRESPONDIEN
SU
L ENE,
Y RESIDEN
M EN T ACIÓN
L A ABREVIA
CON
REL
DA TO S DEL
L A DOCU
CON
8 ) REL
11)
LOS
UNA
A L AS
4 ) SI EL SO LI CI T ANTE
T ENGA
DADAS
T AN T E QUE
HA
DE
T AN T E, ADJUN
REL
L ENAR
L O CON
T A A ES T E M ODE
LO S DA TO S IDEN
L O: NI F , NIE
o PASA
TIFI
POR
CA TI VOS
DEL
REPRESEN
T AN T E QUE
T E.
B - CUENTAS BANCARIAS
13 ) REL
L ENE
UNA
DE
L AS
DOS
FIL AS.
HÁGA
L O E M PE Z ANDO
P O R L A I Z QUIERDA.
NO
ES
NECESARIO
14 ) PONGA
EL CÓDIGO
IBAN
OB L IGA TO R I A M EN T E SI SE T RA T A DE UNA CUEN
T A BANCARIA
CASOS,
M ARQUE
QUE
SE TRATA
DE UNA CUENTA
CORRIENTE
CU Y OS DÍGITOS
SE REFLEJEN
REL L ENAR
POR
LA IZQUIERDA.
ESCRIBA
SÓLO
NÚ M EROS,
SIN C O M AS, PUN T O S, NI GUIONES.
DE
QUE
REL
L ENE
L AS
DOS.
UNA EN T IDAD
RADICADA
EN EL CAMPO
SIGUIENTE.
TANTO
EL C Ó DIGO
IBAN,
EN UN ES T ADO
EL CÓDIGO
IBAN
CO M O EL CÓDIGO
M I E M BRO
DE L A UNIÓN
Y LA CUENTA
CORRIEN
BIC LOS SU M INISTRA
LA
EUROPEA.
EN LO S DE M ÁS
T E SE E M PE Z ARÁN
A
EN T IDAD
FI NANCIERA.
C - DECLARACIÓN RESPONSABLE Y AUTORIZACIONES
15 )
DEBE
16 ) DAD
INDICAR
O QUE
SI ES
T IT U L AR
O CO TIT U L AR
L A AD M INIS T RACIÓN
AU TO RI Z ACIONES
DEL
a ) L A PERSON
RESIDENCIA.
b) LA PERSONA
CAPACIDAD
A FÍ SICA
JURÍDICA
DEL
DE
L A CUENTA
PODRÍA
CON T AR Y A CON
APAR
T ADO
C) DEL M ODE
RESIDENTE
PRESEN
T ARÁ
NO INSCRI
T A EN LOS
REPRESEN
T AN T E PARA
FOTO
CU YO S DA TO S CONS
LO S DA TO S PRECISOS
L O O, EN SU LUGAR,
COPIA
DEL
T AN
PARA
PRESEN
NI F . L A NO
EN
EL APAR
T ADO
B DEL
M ODE
LO .
VERI F ICAR
L A IDEN TI DAD Y REPRESEN
T AR L A SIGUIEN
T E DOCU
M EN T ACIÓN:
RESIDEN
T E PRESEN
REGIS
T ROS
DEL ART 6 .2 PRESEN
T ARÁ L A DOCUMEN
SO LI CI T AR EL A LT A O LA BAJA
DE L A DO M ICI LI ACIÓN
T ARÁ
EL NIE,
T ACIÓN
BANCARIA
PASA
T ACIÓN
QUE
P OR T E U O T RA
VÁ L IDA EN DERECH
EN NO M BRE DE
SE
E X IGEN,
ACRED
O QUE
DEJE
L A EMPRESA.
PUEDE
IT ACIÓN
DE
CONS
T ANCIA
US T ED
SU
M ARCAR
IDENTIDAD
Y NO
FI DEDIGNA
DE
D - CERTIFICACIÓN
1 7)
ESPACIO
QUE
REL
L ENA
L A AD M INISTRACIÓN.
E - ÓRGANO DESTINATARIO
1 8 ) EN
EL C ASO
1 9 ) CONSEL
L ERIA
2 0 ) SI ES POSIB
A Y UDAS.
2 1 ) SI ES
POSIBLE,
DE
QUE
NO
O ENTIDAD
PRESEN
A QUE
T E EL
M ODELO
PERTENECE
L E, HA
DE
REF
L EJAR
EL T IPO
HA
DE
REF
L EJAR
EL
C Ó DIGO
DE
DOMICIL
I ACIÓN
BANCARIA
CO M O
PAR
T E IN T EGRAN
T E DE
UN
E X PEDIEN
T E, HA
DE
INDICAR
EL ÒRGANO
AL
T ACIÓN,
PERCEPCI
QUE
LO
DIRIGE.
EL ÓRGANO.
DE
PROCEDI
IDEN
M I EN T O EN
TIFI
CADOR
DE
QUE
E X PEDIEN
SE
VA
A I N T EGRAR
T E AD M INISTRA
L A INS T ANCIA,
TI VO
PARA
POR
EL QUE
EJE
PRESEN
M P L O: SUBVENCIONES,
T A EL
M ODELO
CONTRA
DE
DOMICILIACIÓN
BANCARIA.
L AS
Ó N DE
LA