DECLARACIÓN JURADA/PROMESA D./Dª
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DECLARACIÓN JURADA/PROMESA D./Dª ………………………….., con DNI/NIE núm................................... y domicilio a estos efectos en ...................,………(población)………, .................(calle, CP, MANIFIESTA JURAMENTO/PROMESA DE DECIR VERDAD que especialista en …………. núm., puerta) BAJO el título de médico (especialidad)………………. expedido por ………………..(autoridad)……….y que es objeto de petición de reconocimiento al amparo de lo dispuesto en el RD 459/2010 no ha sido objeto de otro reconocimiento u homologación favorable que implique habilitación profesional del mismo ni de otro título de Especialista tanto en España como en cualquier otro Estado de la Unión Europea. Firma y fecha
