Certifico que este documento es copia fiel y exacta del documento

JURAMENTO
YO,
mayor
,vecino de
edad,
,
estado civil
Puerto Rico, con Seguro Social
circuntacias personales
Núm.
de
y Licencia de Conducir Vehiculo de Motor Núm.
bajo el más solemne juramento declaro:
1.
Que mi nombre, apellidos y demás circunstancias
personales son las anteriormente señaladas.
2.
Que la querella que antecede ha sido preparada por el
querellante compareciente por ser los hechos alegados de nuestro
propio y personal conocimiento.
Y
para que así conste firmo la presente hoy a
de 20
de
.
NOMBRE
Jurada y suscrita ante mí por
de las
circunstancias personales antes descritas a quien doy fe de conocer
personalmente en San Juan, Puerto Rico a
de
de 20
.
Secretaria(o) de la Comisión
Certifico que este documento es copia fiel y exacta del documento original
radicado en esta Comisión en el día de hoy
de
de
En San Juan, Puerto de
Rico a
de
Secretaria(o) de la Comisión