Versión pdf

Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 1 de 22
Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte I
Autor Responsable: Dr. José L.
Martínez-Chacón
Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España
Primera Publicación: Noviembre 2003
Actualizado: Noviembre 2003
Conferencia presentada en el II Congreso Virtual
Mexicano de Anestesiología (IICVMA) y I Congreso Virtual
Latinoamericano de Anestesiología (ICVLAA) (Noviembre
2002)
ÍNDICE
(Conexiones rápidas)
Parte I
Parte II
Introducción
Anatomía
Manejo Vía Aérea
Manejo de la Vía
Aérea Difícil en CMF
Bibliografía
Intubación mediante estiletes o
guías
Intubación
mediante
fibrobroncoscopio flexible
Intubación
mediante
ML
o
Fastrach
Intubación mediante Trachlight y
Vitalight
Intubación retrógrada
Mantenimiento de la ventilación en
situaciones de emergencia
Extubación después de una VAD
Tipos de intervenciones en cirugía
maxilofacial y anestesia
Conclusiones
Bibliografía
Introducción (Volver Índice)
Las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y estomatológicas fueron durante muchos años
realizadas con la ayuda de la anestesia local y locoregional. La gran evolución de la Cirugía
Maxilofacial a lo largo de los años ha hecho necesario que la Anestesiología evolucione para poder
dar a los pacientes sometidos a este tipo de cirugía el máximo confort y seguridad. La anestesiología
hoy en día aporta la sedación vigilada durante las intervenciones con anestesia local o locoregional,
haciéndolas más confortables y seguras, y las técnicas anestésicas que dentro de la Anestesia
General mejoran el confort del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus facetas. Desde el
primer acto anestésico, realizado por W. Morton en 1946 para la extracción de un diente hasta hoy
han sido numerosos los problemas que ha presentado la Cirugía Maxilofacial y que la Anestesiología
ha tenido que resolver. El manejo de la vía aérea difícil (VAD), gracias a los distintos tipos de
dispositivos y técnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones de muy
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 2 de 22
larga duración, las diferentes técnicas de ahorro de sangre y la utilización en la Cirugía Mayor
Ambulatoria de los nuevos anestésicos con una vida media muy corta, son contribuciones de la
Anestesiología para este tipo de Cirugía. La valoración y manejo de la vía aérea adquiere gran
importancia y es el mayor reto al que se enfrenta el anestesiólogo que trata este tipo de pacientes.
Anatomía (Volver Índice)
El esqueleto de la cara está formado por dos partes: El maxilar superior, formado 12 huesos pares y
el hueso vomer, que con los cornetes inferiores y los huesos propios de la nariz limitan las fosas
nasales, y los huesos maxilares superiores, palatinos y malares; El maxilar inferior que está
constituido por la mandíbula unida al cráneo por la articulación temporomandibular. Esta articulación
tiene dos superficies articulares temporales (el cóndilo temporal y la cavidad glenoide) y el cóndilo
mandibular. Entre los dos cóndilos se interpone un menisco. La cara tiene dos cavidades: Las fosas
nasales y la boca. El eje de las fosas nasales es anteroposterior y perpendicular al macizo facial (1)
(Figura 1).
Fig. 1
Vía Aérea Superior
Boca. La boca se extiende desde los labios, por la parte anterior, hasta el istmo de las fauces
comunicandose posteriormente con la faringe. La parte superior está formada anteriormente por el
paladar duro y posteriormente por el paladar blando. El paladar blando está formado por la expansión
de varios músculos, fuertemente unido al paladar óseo, teniendo en su parte media una prolongación
cónica llamada úvula palatina. Lateralmente la boca está cerrada por la mucosa de las mejillas e
inferiormente está limitada por la lengua y la porción de mucosa que se extiende desde la cara inferior
de la lengua hasta las encías. El suelo de la boca está formado por la mandíbula, que forma el marco
estructural del suelo, la articulación temporomandibular y la lengua (2).
El vestíbulo bucal es el espacio que delimitan las arcadas dentarias del maxilar superior y la
mandíbula. La apertura del vestíbulo bucal se realiza por la articulación temporomandibular. La boca
normalmente permite el paso de sondas de aspiración, alimentación y endotraqueales.
Lengua. Es una masa muscular alargada, terminando anteriormente en punta redondeada (ápex) y
fijada al suelo de la boca. La parte anterior continua con el cuerpo de la lengua hasta el sulcus
terminalis, que está a la altura de los pilares anteriores del velo del paladar. El cuerpo lingual continua
con la raíz lingual hasta la epiglotis, este último bordeado por los pilares palatinos y amígdalas
palatinas. La lengua está formada por los músculos: Estilogloso, músculo alargado desde la apófisis
estiloides del temporal hasta la cara inferior, lateral y apex de la lengua, mueve la lengua hacia arriba
y atrás, siendo inervado por el XII par craneal (nervio hipogloso), tiene importancia por mantener
permeable la vía aérea; Hiogloso, aplanado y cuadrangular se extiende desde el cuerpo y asta mayor
del hioides, medialmente a la mandíbula, hasta la raíz lingual y apex, desplaza la lengua hacia atrás y
abajo siendo inervado por el nervio hipogloso; Geniogloso, cuadrangular y sagital se extiende desde
la apófisis geni superior de la mandíbula hasta el cuerpo del hioides, epíglotis y todo el dorso de la
lengua, desplaza la lengua hacia delante y abajo, es inervado por el nervio hipogloso; Músculos
lingual inferior, superior, transverso lingual y vertical lingual todos ellos inervados por el nervio
hipogloso (3).
Epiglotis. Es un cartílago con forma oval situado detrás de la base de la lengua estando unido a esta
por los pliegues glosoepiglóticos y al cartílago tiroides por los ligamentos tiroepiglóticos lateral y
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 3 de 22
medialmente.
Faringe. Es un tubo muscular que pone en comunicación las fosas nasales, la boca, la laringe y el
esófago. Tiene de 12 a 15 centímetros de largo y está formada por los músculos constrictores
superior medio e inferior de la faringe. Estos músculos se contraen durante la deglución para hacer
avanzar el bolo alimenticio hacia el esófago. La parte inferior del músculo constrictor inferior forma el
músculo cricofaringeo que tiene una función de esfínter de la parte superior del esófago. La faringe se
divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (4). En la pared posterior de la nasofaringe se
encuentran los adenoides o amígdalas nasofaringeas. Las amígdalas palatinas están situadas entre
los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar.
Laringe. Es un órgano hueco impar y alargado de 5 a 7 centímetros, situado por debajo del hueso
hioides y por delante de las vértebras cervicales inferiores, lateralmente cubierta por la glándula
tiroides y limitada dorsalmente por la porción laringea de la faringe. La parte superior continua con la
faringe y la inferior con la traquea. Tiene un armazón cartilaginoso formado por los cartílagos:
Tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y epiglótico; Las articulaciones:
Cricotiroidea y cricoaritenoidea y los músculos laringeos. Los músculos laringeos intrínsecos
producen la apertura de la laringe, la cierran y tensionan las cuerdas vocales. El músculo cricotiroideo
distiende los ligamentos vocales, eleva el cricoides y mueve hacia atrás la lámina del cricoides y los
aritenoides. El músculo cricoaritenoideo lateral cierra la glotis. El músculo cricoaritenoideo posterior
abre la glotis. Los músculos aritenoepiglóticos son depresores de la epiglotis, los músculos
tiroaritenoideos también tienen una función adductora, el músculo interaritenoideo cierra la comisura
posterior.
Los músculos extrínsecos laringeos son: Los músculos extrínsecos suprahioideos que elevan la
laringe y la lengua (músculos digástrico, estilohioideo, milohioideo, y geniogloso) y los músculos
intrínsecos infrahioideos que bajan el cartílago tiroides y el hioides al final de la deglución (Músculos
infrahioideos, esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y homohioideo) (5). La laringe tiene una
función de válvula protectora de la vía aérea inferior y alberga además el órgano de la fonación. El
vestíbulo laringeo es la parte superior de la laringe, tiene forma oval, siendo más alto anteriormente y
se estrecha al descender, terminando en la hendidura formada por las cuerdas vocales superiores
(Hendidura vestibular), por debajo están las cuerdas vocales inferiores y entre ellas la hendidura
glótica con forma de lanceta, con una parte anterior intermembranosa y posterior intercartilaginosa
(6). (Figura 2).
Fig. 2
Visión endoscópica en figura 3. La membrana tirohioidea es una lámina de tejido conjuntivo que se
extiende desde el borde dorsal del cuerpo y de las astas mayores del hioides hasta el borde superior
del cartílago tiroides. Esta tiene un orificio para el paso de los vasos sanguíneos laringeos superiores
y la rama interna del nervio laringeo superior (Figuras 4 y 5). El ligamento cricotiroideo une el borde
inferior del cartílago tiroides con el cartílago cricoides. El ligamento cricotraqueal une el borde inferior
del cartílago cricoides con el primer anillo traqueal. La laringe está inervada por los nervios laringeos
superiores y recurrentes que son ramas del vago.
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 4 de 22
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Cavidad nasal. Está limitada por la superficie interna de la nariz y sus correspondientes huesos,
abierta anteriormente por los orificios nasales, llamados también narinas y posteriormente conectada
con la faringe por medio de las coanas (7). La cavidad nasal está dividida por el tabique nasal, con
una parte posterosuperior ósea (Vomer y lámina vertical del etmoides) y otra anterior cartilaginosa,
El techo está formado por la lámina cribosa del etmoides, el suelo por el proceso palatino del maxilar
superior y la lámina horizontal del palatino. En las paredes laterales se encuentran los cornetes
(superior, medio e inferior) con sus correspondiente meatos (superior, medio e inferior). El cornete
inferior y su meato son los más largos (Figura 6).
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 5 de 22
Visión lateral mediante corte sagital de la vía aérea superior
Fig. 6
Inervación de la cara y vía aérea: Nervio trigémino (V par craneal). Tiene tres ramas a partir del
ganglio de Gasser: Los nervios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior. Conducen la
sensibilidad de toda la cara, mucosas nasales, ocular, bucal y de los senos. Inerva los músculos
masticadores. Nervio facial (VII par craneal). Es principalmente motor. Inerva todos los músculos de
la cara y transmite la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Inerva las
glándulas lacrimales y salivares. Nervio glosofaringeo (IX par craneal). Inerva los músculos
principales de la faringe, siendo el constrictor superior un músculo importante para la deglución. Su
parálisis produce disfagia a los sólidos. Transmite la sensibilidad dolorosa, táctil, térmica y gustativa
de la base de la lengua hasta la V lingual, y la sensibilidad de la faringe. Nervio neumogástrico, vago
(X par craneal). Transmite la sensibilidad de la laringe y con el glosofaringeo la de la faringe, velo del
paladar, epiglotis y parte adyacente de la base de la lengua. Junto a la rama interna del nervio
espinal inerva los músculos laringeos mediante el nervio laringeo superior e inferior o recurrente. La
lesión de este nervio ocasiona parálisis velopalatina, parálisis faringea con trastornos de la
deglución, parálisis laringea con disfonía o afonía y posibilidad de asfixia con las cuerdas vocales en
abdución. También inerva el seno carotideo, traquea y bronquios. El nervio laringeo superior
transmite la sensibilidad de la base de la lengua, epiglotis y cuerdas vocales. El nervio recurrente
transmite la sensibilidad distal a las cuerdas vocales. El nervio espinal (XI par craneal) con su rama
interna, unida al X par inerva los músculos de la laringe y del velo del paladar. El nervio hipogloso
(XII par craneal), inerva todos los músculos de la lengua, participando en la masticación, deglución y
fonación. Su parálisis, si es bilateral es muy grave. El parasimpático craneal, estimula la secreción
glandular y produce vasodilatación (Glándulas: Lacrimales, salivares sublinguales, submaxilares y
parotideas, y mucosas de las fosas nasales). El simpático cervical produce midriasis, exolftalmia y
secreción de las glándulas lacrimales y salivares. Su parálisis produce el Síndrome de Claude
Bernard-Horner (8).
Manejo Vía Aérea (Volver Índice)
El manejo de la vía aérea difícil es uno de los problemas más importantes que ofrece la anestesia
general, para garantizar el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación adecuada y
especialmente en aquellas cirugías que afectan a estructuras de la vía aérea superior, como es el
caso de la Cirugía Oral y la Cirugía Maxilofacial. Las dificultades o fallo en el manejo de la vía aérea
son los factores más importantes relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (9). Las
causas principales y más comunes de lesión relacionadas con el mantenimiento de la vía aérea, son
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 6 de 22
la ventilación inadecuada, la intubación del esófago y las dificultades a la intubación endotraqueal,
aparte de las complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal (Tabla 1). La patología
maxilofacial puede dificultar tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación traqueal. Los
defectos o deformidades faciales, tumores, traumatismos, limitación para la apertura de la boca,
tratamiento con radioterapia previo a la intervención, etc., pueden dificultar la exposición de la glotis
para la intubación y ofrecer situaciones de intubación traqueal difícil. El examen y evaluación
preoperatoria de la vía aérea, que es de rutina y obligado en cualquier paciente que va a ser
sometido a una anestesia general, debe en este tipo de pacientes alcanzar el mayor grado de
meticulosidad y atención, haciéndose de vital importancia la anticipación a las posibles dificultades.
tejidos
1. Laceración
blandos
2. Laringospasmo
3. Parálisis cuerdas vocales
cartílagos
4. Dislocación
aritenoides o mandíbula
5. Perforación traqueal o
esofágica
6. Intubación
endobronquial
o
esofágica
7. Daño en dientes
8. Hemorragia
9. Aspiración contenido
gástrico o cuerpos
extraños
10.
11.
12.
13.
14.
Aumento
presión
intracraneal
o
intraocular
Hipoxemia,
hipercarbia
Fractura o luxación
columna cervical
Lesión
médula
espinal
Lesión en ojos
Tabla 1. Posibles complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal.
Valoración de la vía aérea.
1. Anamnesis. Interrogar al paciente sobre:
z
z
z
z
Antecedentes de traumatismo facial, cirugía maxilofacial laringea o cervical.
Radioterapia previa.
Antecedentes de intubación difícil, fallo de intubación, intubación prolongada.
Posibles secuelas por traqueotomía.
2. Signos funcionales:
z
z
z
Alteración o afectación faringea, como disfagia.
Alteración o afectación laringea, como disfonía, disnea inspiratoria, estridor.
Estenosis traqueal. Disnea inspiratoria y/o espiratoria sin disfonía.
3. Condiciones que predisponen a dificultad en el mantenimiento de la vía aérea (Tabla 2)
Infecciones
z
z
z
Epiglotitis
Abscesos
(Angina
de
Ludwig,
retrofaringeos o
submandibulares)
Bronquitis,
neumonía
(Pueden
aumentar
la
reactividad
al
laringospasmo y
broncoespasmo)
Traumatismo
Maxilofacial
z Trismus
z
z
z
Hematoma lingual y
edema Fracturas Le
Fort
II
(Contraindicación
relativa
de
la
intubación
nasotraqueal)
Fracturas Le Fort III
(Evitar la presión
positiva para la
ventilación hasta la
intubación
endotraqueal para
evitar
posible
neumoencéfalo)
Lesión
médula
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
Alteraciones
congénitas
z
z
z
z
z
z
Síndrome
de
Down
Atresia
de
coanas
Fisura de paladar
Síndrome
de
Pierre Robin
Síndrome
de
Treacher Collins
Síndrome
de
HallermannStreiff
Otras
z
Apnea del sueño
z
Anafilaxia
z
Masas
mediastínicas
z
Divertículo
Zenker
z
Obesidad
z
Espondilitis
anquilopoyética
z
Diabetes Mellitus
de
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 7 de 22
espinal cervical.
z
Acromegalia.
z
Artritis
Reumatoide
z
Tumores
cuello
supraglóticos
z
Embarazo
z
HIV
de
y
Tabla 2 (Ver final texto)
4. Examen clínico:
A.
Estudio de la cara y su perfil:
z
z
z
B.
Estudio dentición y oclusión dentaria:
z
z
z
C.
Tamaño y posibles deformidades o malformaciones de la cara.
Presencia de barba, cicatrices.
Permeabilidad fosas nasales.
Morfología de la mandíbula (ortognato, prognato, retrognato).
Ausencia de piezas dentarias.
Mobilidad piezas dentarias.
Incisivos superiores vestibulizados o palatinizados.
Estudio cuello:
Longitud y musculatura.
D.
z
Presencia de cicatriz de traqueostomía previa.
z
Cicatrices de quemaduras o cirugía previa.
z
Movilidad laringe.
z
Radioterapia previa.
Estudio articulación temporomandibular:
z
Apertura bucal o distancia interincisiva. Debe ser
superior a dos traveses de dedo (20 milímetros) para
no tener dificultad para introducir el laringoscopio.
Imposibilidad laringoscopia (Figura 7)
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 8 de 22
Fig. 7
E. Estudio articulación atlanto-occipital (Valoración de la “sniffing
position” o posición de olfateo), ángulo de Bellhouse y Doré: La movilidad
de la articulación atlanto-occipital debe ser valorada colocando al
paciente en posición erecta (neutra: 0º) y luego en extensión completa del
cuello (Figura 8). La medición del ángulo formado por la línea horizontal y
la línea que une los incisivos con el atlas debe oscilar entre los 35º.
Pueden valorarse 4 estadios (10,11):
z
z
z
z
Estadio 1: Superior a 35º
Estadio 2: Reducción movilidad1/3
Estadio 3: Reducción movilidad 2/3
Estadio 4: Movilidad nula
Fig. 8
F. Criterios de intubación difícil:
z
Test o criterios de Mallampati (12,13), modificados por Samsoon y
Young (14). Es una visión de las estructuras orofaringeas con la
boca abierta al máximo y con la lengua sacada (Figura 9):
Grado 1: Visión del paladar
blando, úvula, pilares del velo del
paladar y pared posterior de la
faringe.
Grado 2: Visión del paladar
blando, úvula y pared posterior
de la faringe.
Grado 3: Visión del paladar
blando y base de la lengua.
Grado
4:
invisible.
Paladar
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
blando
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 9 de 22
Fig. 9
z
z
Distancia tiromentoniana (Distancia de Patil). La distancia desde el borde
de la mandíbula (mentón) al borde superior del cartílago tiroides debe ser
aproximadamente a 6.5 centímetros (3 traveses de dedo) Figura 9. La
distancia tiromentoniana muy superior a 6.5 cm corresponde a una gran
hipofaringe que puede contribuir a dificultad a la intubación, dificultad a la
ventilación con mascarilla y apnea del sueño (72). Distancia
hioidementoniana. La distancia desde el mentón al hueso hioides debe ser
igual o mayor de 2 traveses de dedo.
Ángulo mentón-cara. Figura 10
Fig. 9
Fig. 10
Se han correlacionado los criterios de intubación difícil con el fin de establecer puntuaciones de
dificultad a la intubación endotraqueal, pero igualmente que los test tienen escaso valor predictivo. El
mayor valor predictivo se obtiene con los criterios de Mallampati, la distancia tiromentoniana y
movilidad de la articulación atlanto-occipital. Teniendo en cuenta que el valor predictivo de solo de
uno de estos datos es bajo como sucede con la distancia tiromentoniana (67).
Ventilación con mascarilla facial (MF). La predicción de la dificultad para la ventilación con MF es de
vital importancia. En una situación de intubación difícil si se actúa correctamente no se debe poner en
peligro la vida de un paciente, pero la imposibilidad de ventilar con MF nos puede llevar a una
situación muy peligrosa. Hasta hoy no ha sido definida una guía práctica para el manejo de la
ventilación difícil con MF, como tampoco están claramente determinados los criterios que definen la
dificultad a la ventilación con MF, aunque hay que considerar los siguientes aspectos:
z
z
z
z
z
z
Incapacidad para mantener la saturación de O2 periférica > del 92 % sin ayuda, con O2 al 100 % y
ventilación con presión positiva.
Necesidad de un flujo de oxígeno alto para la MF.
Necesidad de flujos de gas de 15 l/min y necesidad de utilizar la válvula de gas de emergencia.
Movimientos torácicos no perceptibles.
Necesidad de utilizar la técnica de ventilación con MF a dos manos.
Necesidad de cambiar de anestesiólogo.
En la población adulta general la incidencia de dificultad a la ventilación con MF es del 5 % y del 1.5
% la incidencia de dificultad a la ventilación con MF e intubación difícil según Langeron y col. (15),
pero otros han encontrado anteriormente incidencias más bajas como Asai y col (1,4 %) (16), Rose y
Cohen (0,9 %) (17) y El-Ganzouri y col (0,07 %) (18) y otros al contrario hasta una incidencia del 15
% (19).
Criterios que indican posibilidad de dificultad a la ventilación con MF según Langeron y col. (15):
1.
2.
3.
4.
5.
Presencia de barba.
Índice de Masa Corporal > 26 Kg/m2
Falta de dientes.
Edad > 55 años.
Historia de roncador o roncadora.
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 10 de 22
Estos son factores de riesgo independientes para la ventilación con MF y la presencia de dos de
estos criterios indica alto riesgo de dificultad a la ventilación con MF.
Se pueden presentar dos situaciones a la ventilación difícil con MF: Inmediatamente después de la
inducción de la anestesia o después de intentos fallidos de intubación endotraqueal. El primer caso
con una incidencia del 5 %, tiene a su vez una incidencia alta de intubaciones satisfactorias por lo
que debe intentarse la intubación endotraqueal En estos casos solo debería realizarse un solo intento
de intubación, no hacer intentos repetidos (20), estando alerta a los posibles resultados adversos
asociados a la dificultad a la ventilación con MF. Una alternativa a esta situación puede ser la
utilización de una ML. El máximo riesgo se presenta cuando no se puede ventilar con MF ni intubar,
esta situación tiene una incidencia de 2 de cada 10.000 pacientes (21), aunque en el estudio de
Langeron y col (15) encuentran una incidencia mucho más grande, del 1,5 %. El segundo caso se
presenta después de varios intentos fallidos de intubación con progresiva dificultad a la ventilación
con MF.
Recomendaciones generales para la ventilación con MF:
z
z
Elección del tamaño adecuado y tipo de mascarilla que mejor se adapte a la
anatomía facial del paciente. Mejor pequeña que grande (menos espacio muerto
y más fácil adaptarla con una sola mano). Utilizar buenas mascarillas y
transparentes.
Colocar al paciente en posición de olfateo. Dedos índice y medio en la arcada
mandibular (Figura 10) traccionando para desplazar la mandíbula hacia arriba y
despegar la lengua y epiglotis de la pared posterior de la faringe al subluxar la
articulación temporo-mandibular. Adaptar perfectamente la mascarilla a la cara.
Evitar lesionar los labios con los dientes.
{
{
{
{
{
z
z
Cuello en hiperextensión ayudándose con la mano derecha.
Dedos pulgar e índice sujetan, centran y presionan sobre dorso superior de la
nariz, pómulos y mejillas, sin dejar espacios abiertos, apoyándose en la
presión que ejercen el resto de los dedos sobre la mandíbula.
Dedo índice colocado inferiormente al ángulo de la rama mandibular para
tratar de subluxar la articulación temporomandibular, si es posible,,
traccionando en dirección superior para tratar de separar la lengua de la
pared posterior de la faringe.
Dedos medio y anular presionan la rama mandibular sobre la mascarilla.
Si con estas medidas no se consigue una ventilación adecuada utilizar una
cánula orofaringea.
Presionar la bolsa reservorio con cuidado para evitar sobrepresiones. Observar el
desplazamiento de la pared torácica, evitar por todos los medios la presencia de
ruidos en cavidad bucal y la posible distensión del epigastrio por entrada de gas
en el estómago. Utilizar si es necesario una cánula faringea adecuada.
Si no se consigue una ventilación adecuada utilizar las dos manos para adaptar la
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 11 de 22
mascarilla y desplazar la mandíbula. Ventilador en IPPV. Pedir ayuda a otro
anestesiólogo si con todos estos medios no se consigue una ventilación y
oxigenación efectiva o aparezcan síntomas de fatiga en manos o brazos.
Recomendaciones generales para la laringoscopia:
z
z
z
z
z
z
Utilizar el tipo de pala y laringoscopio con el que estemos más familiarizados.
Coger el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por el borde derecho
de la boca desplazando ligeramente la lengua hacia la izquierda y sin pellizcar
los labios ni traumatizar la mucosa del paladar blando o pilares amigdalinos.
Traccionar ligeramente hacia arriba a lo largo del eje del mango del laringoscopio
para levantar la lengua y visualizar la epiglotis, colocando la punta de la pala en
el surco glosoepiglótico si la pala es curva, o cogiendo con la punta de la pala la
epiglotis si es recta (Miller). Hay que traccionar, no girar el laringoscopio
apoyándose en los dientes para no lesionarlos o descolocar la laringe.
Si no se visualiza la laringe, no hacer intentos de intubación, recolocar la pala del
laringoscopio de nuevo, cambiar de tamaño de pala o tipo.
Pedir ayuda a una enfermera experta para presionar el cartílago tiroides o
desplazarlo lateralmente (Maniobra BURP - Backward, Upward, Rightward
laringeal Presure): Puede pasar un grado II o III de Cormack-Lehane a un grado
menor.
Utilizar mangos de laringoscopio cortos en obesidades mórbidas, mamas muy
voluminosas o cuellos muy cortos.
Si hay dificultades siempre pedir ayuda.
Recomendaciones generales para la intubación nasotraqueal:
z
z
z
z
z
z
Utilizar tubos nasotraqueales preformados para cirugía maxilofacial.
Calentar a 37º-40º C para ablandarlos. Lubricarlo bien.
Introducir el tubo por la narina derecha, vertical al maxilar superior, buscando el
suelo de la fosa nasal para pasarlo a través del meato inferior. No forzar el paso
del tubo, ya que puede fracturar el cornete inferior, lesionar la mucosa con
sangrado hacia faringe, e incluso si se fuerza excesivamente el paso del tubo
endotraqueal por ser este de calibre desproporcionado con respecto al meato
puede ser el cornete inferior desinsertado y quedar como cuerpo extraño en la
faringe o incluso ser introducido en la traquea. Si existe resistencia, utilizar un
calibre inferior o la otra fosa nasal. Es preferible utilizar tubos de un calibre que
no queden muy ajustados a la fosa nasal, serán menos traumáticos y permitirán,
con más facilidad, las posibles rotaciones del tubo si son necesarias para dirigirlo
hacia la laringe.
Al llegar el tubo a la nasofaringe y tener que cambiar bruscamente de dirección (90º),
puede en ocasiones, chocar contra el arco anterior de la primera vértebra
cervical. Forzar el paso del tubo en esta situación puede disecar la mucosa
faringea. Si sucede esto introducir el dedo índice de la mano derecha o izquierda
por detrás del paladar blando y duro para con la punta del dedo hacer saltar al
tubo el resalte.
La redirección del tubo hacia la laringe cuando se visualiza en la orofaringe puede
realizarse con leves giros del tubo o ayudado de las pinzas de Magill.
Si el tubo pasada la glotis no puede avanzar hacia la traquea por chocar contra la
pared anterior de la traquea por una excesiva curvatura, puede enderezarse con
las pinzas de Magill o girarse 180º a la vez que se introduce, para cambiar la
curvatura.
La visión laringoscópica puede ser clasificada en cuatro grados (Cormack-Lehane) (Figura 10):
z
Grado I: Visualización completa de la apertura laringea.
z
Grado II: Visualización de la porción posterior de la apertura laringea.
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 12 de 22
z
Grado III: Visualización solo de la epiglotis.
z
Grado IV: Visualización solo del paladar blando, la epiglotis no es visible en
ningún momento.
Fig. 10
La visualización laringoscópica de los grados II a III es relativamente común y aparece del 1 al 18 %
de los pacientes quirúrgicos. El grado III aparece del 1 al 4 % de los pacientes. Los grados III severo
y IV con imposibilidad o fallo de la intubación endotraqueal aparecen del 0.05 a 0.35 % de los
pacientes. Debe registrarse en la ficha anestésica o historia clínica el grado de visualización, la
posición del paciente y técnica utilizada.
Manejo de la vía aérea difícil (VAD) en cirugía maxilofacial (Volver Índice)
La ASA (American Society of Anesthesiologists) define la VAD como la situación clínica en la que un
anestesiólogo con experiencia tiene dificultades para la ventilación con mascarilla, la intubación
traqueal o ambas a la vez. Intubación traqueal difícil es cuando se necesitan más de tres intentos o
se requieren más de 10 minutos para la intubación con un laringoscopio convencional. Esta última
definición de la ASA ha sido modificada por Crosby y col (22), definiéndola como aquella situación
en la es necesario hacer más de dos intentos con una misma pala, o se cambia de pala, o se
necesita un fiador para el tubo endotraqueal o se utiliza un sistema alternativo. La ASA ha creado
una guía practica para el manejo de la VAD (23). Estas guías están desarrolladas para facilitar el
manejo de la VAD, son recomendaciones, no son normas estandarizadas.
Si después del examen, valoración de la vía aérea y análisis de circunstancias existe la presunción
de estar ante una posible intubación difícil, según las recomendaciones de la ASA, debe realizarse
una intubación con el paciente despierto. (Algoritmo, Figura 11). La intubación del paciente
despierto puede hacerse con anestesia tópica o tópica más local, sedación y cooperación del
paciente y puede realizarse con: Laringoscopio, intubación nasal a ciegas, utilizando estiletes
luminosos, fibrolaringoscopio, fibrobroncoscopio (FB) flexible o técnica retrógrada. De todas ellas la
más segura y cómoda para el paciente es la intubación con FB, pero debe realizarse la técnica que
mejor se conozca y con la que más práctica se tenga. Si los intentos de intubación fallan deben
considerarse todas las posibles opciones
Fig. 11
disponibles, la cancelación de la intervención o la vía aérea quirúrgica con traqueotomía. Si el
paciente no colabora y es necesario anestesiarlo y después de la inducción de la anestesia general
se fracasa en el intento inicial de intubación debe considerarse (Algoritmo, Figura 12): Volver a la
respiración espontánea, despertar al paciente o pedir ayuda. En este momento pueden darse dos
circunstancias con vías de actuación diferente: El paciente puede ventilarse con mascarilla
(Situación de No-emergencia) o el paciente no es ventilado adecuadamente (Situación de
Emergencia). Si el paciente está anestesiado y la ventilación con mascarilla es adecuada (Algoritmo,
Figura 13), debemos considerar otras alternativas como: FB, utilización de estilete, intubación
nasotraqueal a ciegas,
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 13 de 22
Fig. 12
Fig. 13
estilete luminoso e intubación retrógrada (24,25). Si no es posible la intubación después de múltiples
intentos consideraremos despertar al paciente, hacer la cirugía con mascarilla o abordar una vía
aérea quirúrgica. En esta situación puede añadirse, siendo una buena elección, la intubación a
través de una mascarilla laringea (ML)(26,27). Esta puede ayudar a pasar a ciegas un tubo
endotraqueal (Fastrach), insertar a ciegas un intercambiador de tubos o facilitar la fibrobroncoscopia
para dejar colocado en la traquea un intercambiador (Tipo Aintree). Si la ventilación con mascarilla
es inadecuada (Algoritmo, Figura 14) nos encontramos en una situación crítica y muy peligrosa en la
que se debe pedir ayuda. Hacer un intento más de intubación o ventilar
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 14 de 22
Fig. 14
mediante una vía aérea no quirúrgica de emergencia o recurrir a una vía aérea quirúrgica de
emergencia. Como alternativas a la vía aérea no quirúrgica de emergencia podemos utilizar la
ventilación jet transtraqueal (28), un jet estilete intratraqueal, la mascarilla laringea-Fastrach,
dispositivos nasofaringeos u orales para el mantenimiento de la vía aérea (Combitubo) (29) y
ventilación con mascarilla con ayuda de otra persona. Todas estas posibles medidas son temporales
y debe asegurarse la vía aérea lo más pronto posible. Como vía aérea de emergencia quirúrgica la
técnica de elección es la cricotiroidotomía con sistemas de cricotiroidotomía como el de Melker
(Cook Critical Care, Bloomington, IN) antes que la traqueostomía.
Hay que tener siempre presente que, ante una situación de intubación difícil imprevista y en la que es
posible ventilar con mascarilla facial o laringea, las maniobras o técnicas a utilizar sean siempre lo
menos traumáticas posibles, para no convertir una situación que puede ser resuelta sin riesgo vital
para el paciente en una situación de emergencia con riesgo de lesiones graves o muerte.
La mejor alternativa ante una intubación difícil prevista o imprevista es la utilización del FB (68,69)
bien con anestesia local o tópica con el paciente despierto o bien con el paciente anestesiado y en
ventilación espontánea, con la ayuda de mascarillas faciales y dispositivos orales para la intubación
con FB, o también con la alternativa de intubación a través de la ML o Fastrach. Si la situación es
imprevista y el paciente está anestesiado y relajado y se disponen de los medios recomendados es
preferible utilizar estos para la intubación que hacer intentos infructuosos de intubación que pueden
ocasionar edema y sangrado y dificultar posteriormente la utilización de un FB.
Es necesario la existencia de un carro especializado y preparado para el manejo de la VAD, para
tratar de disminuir en todo lo posible los riesgos derivados de la intubación endotraqueal y tener cerca
y en orden todos los recursos disponibles.
Después de una intubación difícil hay que preparar la extubación por si fuera necesario una
reintubación. Para comprobar que el paciente puede ventilar correctamente manteniendo permeable
la vía aérea puede introducirse a través del tubo endotraqueal y antes de la extubación el FB o un
intercambiador de tubos (Catéter para intercambio de vía aérea de Cook) por si fuera necesario una
reintubación guiada. El intercambiador de Cook tiene la ventaja de que puede utilizarse para una
ventilación jet y el inconveniente de que no es lo suficientemente rígido para asegurar el paso del TE
a la traquea en casos de vía aérea difícil y edematizada, en estos casos puede utilizarse
intercambiadores del tipo JEM 400 (Instrumentation Industries Inc., Bethel Park, PA), que son más
rígidos y de mayor diámetro, pero no permiten la ventilación jet (70).
Tabla 2:
Epiglotitis
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 15 de 22
z
Más frecuente en niños de 2 a 6 años que en el adulto. Los niños tienen un cuadro sistémico tóxico
con fiebre, en posición de trípode y babeando.
z
La exploración de la vía aérea puede exacerbar el problema por aumento del edema.
z
El manejo de estos niños debe realizarse mediante inducción inhalatoria profunda de la anestesia
con el niño sentado e intubación en ventilación espontánea. Si no se identifica la vía aérea para la
dirección del tubo endotraqueal, una pequeña compresión del tórax puede hacer aparecer una
burbuja de aire, inferior a la epíglotis, puede que nos ayude a dirigir el tubo. En los pacientes muy
evolucionados deben manejarse mediante traqueostomía de emergencia.
z
Hay discordancia en cuanto al manejo en el adulto. La situación es menos terrible que el niño por
tener el adulto una vía aérea más amplia. Parece que existe tendencia a un tratasmiento
conservador en una unidad de cuidados intensivos mediante aerosoles, antibioterapia y
corticoides. Se utiliza la intubación traqueal solo si los síntomas respiratorios empeoran. La
intubación traqueal debe hacerse con el paciente despierto y mediante un fibrobroncoscopio.
Angina de Ludwig, retrofaringeos
z
Es una infección del suelo de la boca normalmente por infección de un molar mandibular y y que
afecta a los espacios sublingual, submental, bucal y submandibular. Se produce una elevación de la
lengua que puede llegar a obstruir la vía aérea sobretodo en posición supina.
z
Se puede producir la ruptura del absceso en la hipofaringe durante la laringoscopia o
espontaneamente con la posibilidad de aspiración.
z
El manejo de esta situación depende de la severidad y preferencias quirúrgicas, realizándose una
traqueostomía o intubación fibroóptica y drenaje del absceso.
Síndrome de Down
z
En el Síndrome de Down puede existir obstrucción de la vía aérea por el efecto de masa producido por
la macroglosia así como dificultad a la ventilación con mascarilla facial e intubación endotraqueal.
z
Otras patología en las que se puede presentar efecto de masa por tejidos blandos son en el Síndrome
de Beckwith-Wiedmann y en el Sturge-Weber
Fisura de paladar
z
·Labio y paladar hendido (Fisura palatina). Es una malformación congénita generalmente multigenética
y en ocasiones unida a otros síndromes. La hendidura labial puede estar asociado o no a la hendidura
palatina. La malformación puede ocasionar trastornos en la nutrición, el habla, la audición y el
desarrollo facial. El tratamiento quirúrgico es precoz y necesita normalmente varias intervenciones
correctoras. La intubación traqueal puede estar dificultada en la hendidura palatina izquierda y en los
casos bilaterales, siendo una maniobra útil el relleno de la hendidura con gasas para servir estas de
apoyo a la pala del laringoscopio.
Síndrome de Treacher Collins
z
Síndrome de Treacher-collins (Llamado también S. De Franceschetti-Zwahlen, disóstosis
mandíbulofacial o facies de “cara de pez”): Fisura parpebral antimongoloide, quistes en párpado
inferior, malformaciones en pestañas, distopia del canto lateral, hipoplasia o ausencia de malar,
ausencia arco.
Apnea del sueño
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 16 de 22
z
La apnea del sueño es un factor de riesgo de la intubación difícil (71).
z
La apnea del sueño obstructiva produce una ausencia de flujo aéreo nasal u oral durante el sueño a
pesar de los esfuerzos respiratorios. Se produce un colapso de la vía aérea generalmente por caída
de la lengua (Glosoptosis) sobre la pared posterior de la faringe debido a una incoordinación de
movimientos de los músculos faringeos e hipofaringeos durante el sueño. Existe apnea del sueño
cuando se producen más de 30 episodios de apnea de más de 10 segundos de duración en un
periodo de 7 horas. La macroglosia, amígdalas hipertróficas y adenoides pueden contribuir a la
obstrucción.
z
Los pacientes no son necesariamente obesos.
z
Ayuda a mantener la vía aérea permeable la utilización de cánulas nasofaringeas, orofaringeas y la
posición sentada o semisentada.
Anafilaxia
z
Las reacciones anafilácticas y anafilactoides producen por la liberación de histamina un aumento de la
permeabilidad capilar que puede conducir a un edema instersticial de los tejidos de la vía aérea
superior. El edema en la vía aérea superior puede producir obstrucción de la misma.
z
La manifestación clínica de esta obstrucción incluye disnea, estridor laringeo, broncoespasmo,
ademas de otras manifestaciones como hipotensión, eritema, edema facial y urticaria.
z
La intubación temprana es la mejor recomendación si existe sospecha de obstrucción, para tratar de
evitar la traqueostomía de urgencia.
Masas mediastínicas
z
Se requiere un estudio preoperatorio meticuloso para averiguar los signos y síntomas que pueden
acompañar a la compresión de la vía aérea, grandes vasos o corazón por las masas mediastínicas.
z
Cuando las masa son pequeñas y no producen compresión de las estructuras vecinas se puede
inducir una anestesia intravenosa y ventilar con presión positiva intermitente .
z
Cuando existe compresión de estructuras vecinas, la anestesia general puede agravar la compresión.
En estas situaciones es prudente utilizar una intubación traqueal fibroóptica con el paciente despierto y
con anestesia tópica o con anestesia inhalatoria en ventilación espontánea y con asistencia
ventilatoria manual.
z
En ocasiones se requiere la presencia de un broncoscopista experimentado para realizar una
intubación con broncoscopio rígido por ser el único sistema posible de ventilación.
z
En casos de síndrome de vena cava superior el edema de la vía aérea puede dificultar las maniobras
de ventilación con mascarilla facial e intubación. El engrosamiento de las venas de las fosas nasales
puede producir epíxtasis y dificultar o imposibilitar la intubación fibroóptica. Atención a la presencia de
edema en la vía aérea antes de la extubación.
z
Recomendaciones:
{
No olvidar que el paciente asintomático puede colapsar la vía aérea durante la anestesia
general.
{
Explorar signos y síntomas en posición supina.
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 17 de 22
{
Considerar la intubación fibroóptica con el paciente despierto.
{
Mantener la respiración espontánea. Los relajantes musculares pueden colapsar la vía
aérea.
{
Considerar la quimioterapia y/o radioterapia preoperatoria para disminuir el tamaño de la
tumoración y síntomas, si está indicada.
Divertículo de Zenker
z
Restos de comida y otros materiales acumulados en el divertículo pueden pasar a la vía aérea durante
la inducción de la anestesia, pudiendo producir obstrucción de la vía aérea y dificultad a la intubación.
z
Algunos pacientes pueden vaciar manualmente el divertículo y también puede succionarse con una
sonda el contenido del divertículo.
z
La inducción mediante secuencia rápida y presión cricoidea puede vaciar el contenido del divertículo a
la orofaringe.
Obesidad
z
z
z
z
Se considera un paciente como obeso cuando tiene un sobrepeso del 20 % por encima del peso ideal.
Se considera obesidad mórbida cuando el sobrepeso pasa del 100% del peso ideal.
Se produce una disminución de la capacidad residual funcional y de las reservas de oxígeno,
produciéndose una rápida desaturación durante la apnea.
La presencia de cuello corto, macroglosia y tejidos orofaringeos redundantes puede producir
incremento del grado de cierre de la vía aérea superior y dificultad a la laringoscopia e intubación
endotraqueal.
Los pacientes muy obesos además tienen mayor riesgo de regurgitación/aspiración por un aumento
de la presión intraabdominal y una alta incidencia de volúmenes de jugo gástrico superiores a 25 ml y
pH menor a 2.5.
Diabetes Mellitus
z
Los pacientes con diabetes evolucionada pueden presentar dificultades para la laringoscopia debido a
la glicoxilación de las proteinas de los tejidos con una anormal unión de las fibras de colágeno,
produciéndose rigidez de las articulaciones.
z
Signo del orante o test de las palmas de la mano. Imposibilidad de juntar las palmas de las manos por
la rigidez de las articulaciones interfalángicas, sobretodo del 4ª y 5ª dedo. Riessel y col han
relacionado el signo del orante con dificultad a la laringoscopia en pacientes diabéticos.
z
La afectación de la columna cervical limita la movilidad de la articulación atlanto-occipital.
Acromegalia
z
El paciente acromegálico se caracteriza desde el punto de vista de la vía aérea por una lengua muy
engrosada, unos tejidos reduntantes en la orofaringe y estenosis laringea más frecuente que el la
población normal.
z
La presencia de estos factores pueden producir obstrucción de la vía aérea durante la inducción y
recuperación de la anestesia y dificultades para la laringoscopia e intubación endotraqueal.
z
Estos pacientes pueden necesitar palas de laringoscopio y mascarillas faciales extra largas.
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 18 de 22
Artritis Reumatoide
z
La artritis reumatoide puede producir inestabilidad de la columna cervical y rigidez de de las
articulaciones temporomandibular y de los cartílagos aritenoides limitando el acceso a la vía aérea.
z
Los pacientes deben ser interrogados y explorados sobre la presencia de dolor cervical, limitación de
los movimientos del cuello, dolor radicular cervical o compresión medular, apertura de la boca y
posibilidad de subluxación de la articulación temporomandibular así como los antecedentes de
dificultad a la intubación en anestesia generales previas. En pacientes con sintomatología debe
realizarse un estudio radiológico lateral de la columna cervical en flexión y extensión para evaluar la
posibilidad de subluxación de la columna cervical. En pacientes no sintomáticos es controvertido hacer
un estudio radiológico previo pero debe conocerse que existen lesiones neurológicas después de las
maniobras de laringoscopia e intubación en algunos de estos pacientes.
z
Los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser intubados y colocados despiertos sin
manipular el cuello.
z
Los pacientes con estridor laringeo deben ser evaluados mediante laringoscopia directa o indirecta
para determinar la apertura glótica y evaluar el posible desplazamiento de la laringe por el colapso
generalizado de las vértebras cervicales.
Embarazo
z
La dificultad a la intubación es 5 veces más frecuente que el la población normal, la evaluación
externa de la vía aérea para la predicción de la vía aérea dificil no es fiable.
z
Pueden tener el estómago lleno desde la 16 a 20 semana de gestación teniendo aumentado el peligro
de aspiración.
z
Puede existir edema en la vía aérea y sobretodo en las pacientes preeclámpticas, por lo que puede
ser necesario utilizar tubos endotraqueales de menor tamaño.
z
De un tercio a la mitad de las pacientes embarazadas en posición supina sufren cierre de la vía aérea
durante la ventilación normal, esto unido al aumento del consumo de oxígeno puede predisponer a la
hipoxemia durante la inducción de la anestesia. El aumento de tamaño de las mamas también puede
interferir en la intubación.
HIV
z
Se ha informado de la aparición de casos de obstrucción de la vía aérea en pacientes infectados por
HIV.
z
Tanto el sarcoma de Kaposi como las infecciones oportunistas pueden producir obstrucción de la vía
aérea.
suelo de la fosa nasal
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 19 de 22
intubación nasal a ciegas
Preparación del paciente y de la vía aérea de igual forma forma que para la intubación mediante fibroscopio
con el paciente despierto:
z
z
z
z
z
z
z
Utilizar el tubo nasal de menor calibre posible.
Calentar el tubo endotraqueal nasal.
Insuflar el balón de neumotaponamiento del tubo cuando esté situado en la faringe con el fin de
centrarlo lo más posible en la faringe.
Girar y reorientar el tubo según la intensidad del soplido a través del mismo al continuar avanzando.
Avanzar el tubo lentamente hasta que ofrezca una débil resistencia a la vez que se mantiene el
soplido.
Desinflar el neumotaponamiento y avanzar el tubo sin resistencia.
El soplido o la capnografía nos confirmará la intubación.
Melker
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 20 de 22
Set cricotirotomía de Melker
Bibliografía (Volver Índice)
1. Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en
chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C10, 1992. (Volver Texto)
2. Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomia Descriptiva. p 655-675. Salvat Editores, Barcelona.
1972 (Volver Texto)
3. Spaltehollz W. Atlas de anatomía humana. p 913-614. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969.
(Volver
Texto)
4. Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomia Descriptiva. P 602-606. Salvat Editores, Barcelona.
1972. (Volver Texto)
5. Spaltehollz W. Atlas de anatomía humana. p 681-6835. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969.
(Volver Texto)
6. Spaltehollz W. Atlas de anatomía humana. p 684-685. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969.
(Volver
Texto)
7. Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical Management of the Airway. W.B.
Saunders. 2-17. 1995. (Volver Texto)
8. Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en
chirugie maxillofaciale. – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), AnesthésieRéanimation. p 2-3. 36615-C-10, 1992. (Volver Texto)
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 21 de 22
9. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: A closed
claims analysis. Anesthesiology 1990: 2:828-33. (Volver Texto)
10. Bellhouse CP, Dore C. Criteria for stimating likehood of difficulty of endotracheal intubation with
the Macintosh laringoscope. Anaesth. Intensive Care 1988; 16:329:337. (Volver Texto)
11. Nichol, H.C., Zuck, D. Difficult laryngoscopy--the "anterior" larynx and the atlanto-occipital gap.
Br J Anaesth 1983 Feb;55(2):141-144. (Volver Texto)
12. Mallampati SR. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc
J 1985; 30:316-317. (Volver Texto)
13. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraka B, Freiberger D, et al. Clinical sign to
predict difficult tracheal intubation: a procpective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:429-434. (Volver
Texto)
14. Samsson GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;
42:487-490. (Volver Texto)
15. Langeron O, Masso E, Huraux C, Cuggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B: Prediction of Difficult
Mack Ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229-36. (Volver Texto)
16. Asi T, Koga K, Vaughan RS: Respiratory complication associated with tracheal intubation and
extubation. Br J Anaesth 1998; 80:767-75. (Volver Texto)
17. Rose DK, Cohen MM: The airway: Problems and predictions in 18.500 patiens. Can J Anaesth
1994; 41:372-83. (Volver Texto)
18. El-Ganzouri AR, Mc Carty RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD: Preoperative airway
assessment: Predictive valu of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996; 82:1197-204. (Volver Texto)
19. Williamson JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ERN, Drosti AV: Difficult intubation: An analysis of
2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993; 21:602-7. (Volver Texto)
20. Crosby ET, Cohen MM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF,
Preston RP, Rose DK, Roy L: The unanticipated difficult airway with recommendations for
management. Can J Anaesth 1998; 45:757-76. (Volver Texto)
21. Benumof JL: Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal
intubation Anesthesiology 1991; 75:1087-110. (Volver Texto)
22. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF,
Preston RP, Rose DK, Roy L. The unanticipated difficult airway with recommendations for
management. Can. J. Anesth, 1998; 45:757-776. (Volver Texto)
23. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 1993 Mar;78
(3):597-602. (Volver Texto)
24. Butler FS, Cirillo AA. Retrograde tracheal intubation. Anesth Anal 1960;39:333-338. (Volver Texto)
25. Waters DJ. Guided blind endotracheal intubation. Anaesthesia 1963;18:158-162. (Volver Texto)
26. Heath ML, Allagain J. Intubation through laryngeal mask. A technique for unexpected difficult
intubation. Anaesthesia 1991;46:545-548. (Volver Texto)
27. Johnson CM, Sims C: Awake fiberoptic intubation via laryngeal mask in an infant with
Goldenhar´s Syndrome. Anaesth and Intens care 1994;22:194-197. (Volver Texto)
28. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003
Anestesia en Cirugía Maxilofacial
Página 22 de 22
the difficult airway. Anesthesiology 1989; 71:769-778. (Volver Texto)
29. Frass M, Frenzer R, Zahler J, Lias W, Leithner C. Mechanical via the esophagealtracheal
combitube in a case of difficult intubation. J Cardiothorac Anaesth 1987; 1:565-568. (Volver Texto)
67. Yentis SM. Editorial: Predicting difficult intubation: worthwhile exercise or pointless ritual?
Anaesthesia 2002; 57: 105–9 (Volver Texto)
68. Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597–
602. (Volver Texto)
69. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, Kreienbühl G. Validation of a simple algorithm for tracheal
intubation: daily practice is the key to success in emergencies—an analysis of 13,248 intubations.
Anesth Analg 2001; 92: 517–22. (Volver Texto)
70. Atlas G. A High-Risk Endotracheal Tube Exchanger. Anesth Analg 2002;95:785. (Volver Texto)
71. Siyam MA, Benhamou D. Difficult Endotracheal Intubation in Patients with Sleep Apnea
Syndrome. Anesth Analg 2002;95:1098 –102. (Volver Texto)
72. Chou HC, Wu TL. Large hypopharyngeal tongue: a shared anatomic abnormality for difficult mask
ventilation, difficult intubation, and obstructive sleep apnea? Anesthesiology 2001;94:936–7. (Volver
Texto)
Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte II
Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón
Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España
Primera Publicación: Noviembre 2003
Actualizado: Noviembre 2003
AnesNet y el autor no será en ninguna forma obligado por los perjuicios o daños a personas o
bienes que resulten de negligencias, de utilización de productos, métodos, instrucciones o
ideas que estén contenidos en la presente publicación. Los editores y autores recomiendan
por la rápida evolución de las ciencias médicas, consultar otras fuentes de información para
la verificación de la publicación, como libros de texto o artículos de revistas.
ForConRed de AnesNet (C). Reservados todos los derechos. Esta revista en línea puede ser
copiada y distribuida libremente, en su totalidad, con el autor y todos los créditos editoriales
intactos haciendo mención del origen.
file://C:\Anesnet\forconred\maxilo\maxilo1pdf.htm
16/12/2003