En contra. - Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica

Utilidad de la troponina ultrasensible
en la práctica clínica
Ana Viana Tejedor
Unidad Cuidados Agudos Cardiológicos. H. Clínico San Carlos
25-Septiembre-2014
• Marcadores clásicos: CK, CKMB.
• Tn tiene isoformas cardiacas exclusivas (cTn I y cTnT)
• Marcadores de elección para el dgo de IAM (los más
sensibles y específicos)
• TnI y TnT similar rendimiento.
• Tn de alta sensibilidad se han introducido en la
práctica clínica rutinaria → ¿impacto clínico?
•
Detección de subida y/o bajada de marcadores (preferiblemente cTn) con al
menos un valor por encima del percentil 99 sobre el valor de referencia y al menos
uno de los siguientes:
–
–
–
–
Síntomas de isquemia
Nuevas alteraciones ECG (ST, T o BRCIHH)
Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o nuevas alteraciones de la
contractilidad
– Identificación de un trombo intracoronario en la angiografía o la autopsia
• IAM debería diagnosticarse sólo cuando hay una subida y/o bajada de la
hscTn junto a síntomas característicos, y/o evidencia electrocardiográfica
o por imagen de isquemia miocárdica aguda.
• Además de isquemia miocárdica, cuando la hscTn se eleva, uno debería
considerar otras causas alternativas de daño miocárdico (ICA, miocarditis,
TEP) o un trauma miocárdico directo (ablación, incisiones quirúrgicas en el
miocardio, contusión miocárdica) que también produce liberación de
troponina del miocardio.
• Elevaciones de hscTn estables o sin cambios dinámicos significativos, son
probablemente marcadores de cardiopatía estructural crónica, si se han
descartado fallos del laboratorio.
Johannes Mair. World J Cardiol 2014; April 26; 6 (4): 175-182.
Twerenbold R, Jaffe A, et al. Eur Heart J 2012
¿ALTA SENSIBILIDAD O BAJA ESPECIFICIDAD?
Heart 2012; Oct 98(20):1498-503
Clin Chem, 2009. Reference population and marathon runner sera assessed by
highly sensitive cardiac troponin T and commercial cardiac troponin T and I assays.
Analítica de un residente de cardiología post-guardia
Troponina ultrasensible
¿Amiga o enemiga?
• Objetivos: evaluar el impacto de implantación de la TnUS en el manejo del
paciente y en los resultados.
• Métodos: 1372 pacientes consecutivos con SCASEST. 2 períodos usando la Tn I
convencional (2008-2010) y la Tn US (2010-2013). Manejo según guías.
• Endpoint primario: eventos cardíacos mayores a 6 meses (muerte, IAM,
reingreso por AI o revascularización post-alta)
•
Resultados: en el período Tn US, más
pacientes la elevaron (73% vs 37%) →
más coronariografías (77% vs 55%) y más
revascularizaciones (45% vs 36%).
Menos pacientes asignados a prueba de esfuerzo (14% vs 36%) y menos dados de alta tras
un resultado negativo (7% vs 22%).
•
A 6 meses, 135 pacientes sufrieron MACE
(54 muertes). Sin diferencias en los dos
períodos en la proporción de MACE
(HR=0.99 IC 95% 0.70-1.41; p=0.98) ni en la
mortalidad (HR=1.02 95% IC 0.59-1.77;
p=0.95)
•
Conclusiones: la Tn US simplificó el manejo del dolor torácico evitando una evaluación
más compleja con pruebas no invasivas en la unidad de dolor torácico, pero
hospitalizaciones más prolongadas y más procedimientos invasivos, sin impacto clínico en
los resultados a 6 meses.
Troponina I
Siemens Dimension
Vista 1500
BETWEEN TEST RESULT AND DIAGNOSIS
THERE IS A GAP
CLÍNICA
Mensajes para llevar a casa
1.
La Tn US es una herramienta que ha permitido aumentar la sensibilidad
en el diagnóstico del SCA.
2.
Su alta sensibilidad puede llevarnos a diagnosticar FALSOS POSITIVOS:


Procedimientos diagnósticos no indicados
Prolongación de estancia hospitalaria
3.
Una cinética de subida/bajada de concentración de la Tn US es
fundamental para mejorar la especificidad diagnóstica del IAM.
4.
El IAM continúa siendo un diagnóstico CLÍNICO y no bioquímico y la
interpretación de la concentración de Tn US debe hacerse siempre de
acuerdo al contexto clínico.
Cuestiones por resolver
1.
¿Es el percentil 99 el punto de corte óptimo para el diagnóstico de IAM
con un adecuado balance de sensibilidad y especificidad?
2.
¿Hace falta un punto de corte para "rule-in" (diagnóstico positivo) y otro
para "rule-out" (descartar el diagnóstico)?
3.
¿Qué incremento de Tn US, tras una determinación seriada, se considera
significativo e indicativo de daño agudo?
4.
¿Cómo se modifica el nivel de Tn US con la edad o el sexo?
5.
¿Qué valor pronóstico tienen las concentraciones crónicamente elevadas
de Tn US en pacientes con enfermedades crónicas?
Muchas gracias por
vuestra atención