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Cuál es la utilidad clínica de
la troponina?
?
Hospital Alemán
Pueyrredón 1640
te. 4827.7000
Ramos Mejía
Alsina 520
te. 4654.7120
Recoleta
Paraná 1395
te. 4811.5566
Villa Urquiza
La Pampa 5017
te. 4523.6936
Martínez
Pje. Lamarca 383
te. 4793.3191
Villa Devoto
Av. Segurola 2127
te. 4566.5734
Es un marcador bioquímico sensible y específico de daño del
miocardio: detecta y cuantifica la necrosis del miocardio.
Referencia
• De Filippi CR y col. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay
with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA. 2010 Dec
8;304(22):2494-502
• Anderson JL y col. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable
angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2007;116:e148–e304
• Morrow DA y col. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early
invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction:
results from a randomized trial. JAMA. 2001 Nov 21;286(19):2405-12.
• Reichlin Ty col. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays.
N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):858-67
• Keller T y col. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction.
N Engl J Med 2009;361:868–877.
• Vasile VC y col. Biological and analytical variability of a novel high-sensitivity cardiac troponin T
assay. Clin Chem 2011;56: 1086–1090
• Reichlin T y col. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the
early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2011;124:136–145
Autores:
• Dra. Marcela Blanco: [email protected]
• Dra. María Paula Esteban: [email protected]
JULIO 2012
Evaluación necesaria para implementar un biomarcador.
Definición
La troponina, ubicada en las fibras miocárdicas, es una proteína que interviene en los
mecanismos de regulación de la contracción del músculo cardíaco. Presenta tres subunidades: troponina C (fijadora de calcio), troponina I (inhibidora de la interacción actina-miosina)
y troponina T (fijadora de tropomiosina). Con la necrosis de las células del tejido miocárdico
se libera a circulación.
Existe la necesidad clínica para este biomarcador?
En aquellos pacientes que presentan síntomas que sugieren Síndrome Coronario Agudo, el
diagnóstico inmediato, la estratificación del riesgo y el inicio de la terapia específica mejoran
los desenlaces clínicos. Solamente un bajo porcentaje de los pacientes que concurren al
Departamento de Emergencias con sintomatología compatible con IAM presentan STEMI
(IAM con inversión de la onda ST), que se diagnostica sólo con la evaluación clínica y el
electrocardiograma. El resto de los pacientes, que le generan duda diagnóstica al médico,
requieren para su resolución la información de la Troponina.
Redefinición de IAM 1999- 2007 y Troponina
Se diagnostica en la presencia de un patrón de aumento o disminución de la concentración de
troponina, con por lo menos un valor por encima del percentilo 99 de una población sana.
La Troponina T de cuarta generación se informaba en ng/ml, es decir el percentilo 99
correspondía a 0.01 ng/ml. Cuando se implementó la Ultrasensible comenzó a informarse
en pg/ml. Esto significa que cuando decíamos que la medición de troponina era 0.05 ng/ml,
ahora decimos que es 50 pg/ml.
• SENSIBILIDAD: La Troponina T ultrasensible detecta la necrosis del miocardio más tempranamente e identifica mayor cantidad de pacientes con riesgo de desenlaces negativos en el
futuro.
Troponina T Cuarta generación
Tiempo necesario
para el “rule out” (alta
del departamento de
emergencias) y “rule in”
(el paciente se interna)
Entre 6 y 12 hs.
Troponina T Ultrasensible
Entre 4 y 6 hs.
Para los pacientes significa: “una terapia específica” más tempranamente, o irse del
Departamento de Emergencias antes; y terminar con la situación de ansiedad.
Para la institución de salud significa liberar más rápidamente el Departamento de
Emergencias de pacientes con sospecha de IAM.
¿Atiende la Troponina Ultra Sensible a una necesidad clínica?
En resumen: ¿por qué es el biomarcador elegido para el diagnóstico de IAM y
estratificación de riesgo del Síndrome Coronario Agudo?
Por ser el más sensible y cardioespecífico. Permite identificar aquellos pacientes que
presentan Síndrome Coronario Agudo, que según su alto riesgo se favorecerían con:
• Terapias no invasivas, como una anticoagulación “agresiva” con agentes antitrombina
y antiplaquetarios
• Terapias invasivas, como angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea
Troponina de cuarta generacion versus Troponina ultrasensible
Son dos las diferencias básicas:
• IMPRECISION: metodológica en la dosis que corresponde al percentilo 99, que es el punto
de corte para IAM.
Troponina Cuarta generacion
PERCENTILO 99
IMPRECISION EN EL
PERCENTILO 99
Menor a 10 pg/ml (=0.01 ng/ml)
> 10%
Troponina Ultrasensible
14 pg/ml
3%
Si, porque el diagnóstico de IAM debe ser:
• Confiable
• Temprano
Patrones de cambio en troponina para diferenciar IAM de otras causas de injuria del miocardio.
No está definido el delta absoluto o relativo de la troponina con respecto al valor basal.
Un valor por encima del percentilo 99 no es sinónimo de IAM. Puede asociarse con numerosas condiciones agudas y crónicas con daño de miocardio. Debe evaluarse el valor de
troponina en conjunto con la clínica y el patrón de cambio de la misma. No hay consenso
para definir cual es el intervalo de tiempo entre la medición inicial y la sucesiva. Tampoco
cúal es el criterio a utilizar en la interpretación de los resultados, si se evalúa como cambio
en valor absoluto o porcentual, ni cual es la magnitud de la diferencia entre los dos resultados esperada.
Los beneficios en la utilización de la Troponina T Ultra Sensible dependen de que se
consensue acortar el delta de tiempo de la segunda medición para el “rule out”/ “rule in”
y que se use como punto de corte el percentilo 99 para IAM = 14 pg/ml