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2016 Evidencia de COBERTURA UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Llamada gratuita 1-877-702-5110, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com Y0066_H5008_002_2016SP_A Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de nuestro plan En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos recetados de del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener los servicios de cuidados de salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “para nosotros” o “nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP).) Los planes están asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-877-702-5110 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación en otros idiomas para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al 1-877-702-5110. (Usuarios TTY deben llamar 711). Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación para personas que no hablan inglés. Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o en cinta de audio. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-877-702-5110, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional. Y0066_H5008_002_2016SP_A Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval 0938-1051 Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017. Y0066_H5008_002_2016SP_A Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval 0938-1051 Servicios de interpretación en múltiples idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-702-5110. Someone who speaks English/ Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-702-5110. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: ៥Ӏᦤկܡ䌍ⱘ㗏䆥᳡ࡵˈᐂࡽᙼ㾷ㄨ݇Ѣعᒋ㥃⠽ֱ䰽ⱘӏԩ⭥䯂DŽབ ᵰᙼ䳔㽕ℸ㗏䆥᳡ࡵˈ䇋㟈⬉DŽ៥ӀⱘЁ᭛ᎹҎਬᕜФᛣᐂࡽᙼDŽ䖭ᰃϔ乍ܡ 䌍᳡ࡵDŽ Chinese Cantonese: ೯ਊ෦ʰᮆ˯ய෪╘ᣕʕ⾒ӯ⇸খᄾב㘼៌ᐔ෦ʰ༖ɮΐ⧋ᮆ⅙⥆ᅁѝĶ ⿏⅙⥆ᅁѝ㘼⣃⊗⿌Ķ෦ʰ⤅Ƙ၄ᮆǗ։ጱഹ៌೯༖ɮчĶ⯍ႶƁふΐ ⧋ᅁѝĶ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-702-5110. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-702-5110. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese:ŚƷŶŐƚƀŝĐſĚҷĐŚǀӅƚŚƀŶŐĚҷĐŚŵŝҴŶƉŚşĜҳƚƌңůӁŝĐĄĐĐąƵŚҹŝǀҲĐŚӇҿŶŐƐӈĐŬŚҹĞǀă ĐŚӇҿŶŐƚƌŞŶŚƚŚƵҺĐŵĞŶ͘EұƵƋƵşǀҷĐҥŶƚŚƀŶŐĚҷĐŚǀŝġŶdžŝŶŐҸŝ 1-877-702-5110ƐҰĐſŶŚąŶǀŝġŶŶſŝ ƚŝұŶŐsŝҵƚŐŝƷƉĜӃƋƵşǀҷ͘ąLJůăĚҷĐŚǀӅŵŝҴŶƉŚş͘ German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-702-5110. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: ፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁#⍙…┐᫄ ⬵ಯ㨖ಙ#⪏┢ጽ1#㗿⣁#⍙…┐᫄#⩺⦓㨖ᯛ#⬜㬳40;::0:3508443ḳ⨺ᦂ#Ჸ⩚㨶 ⰲ╢═⤀1#㨚ഷ⢃᫄#㨖ጁ#፫፱⪘ஜ#ᑘ⤠#ᖒᬄ#ర⪌ጽ1#⩺#⍙…┐ጁ#Ჴ᧿ᦂ#⦡⣖ᓇጽ1 Russian:ʫ̵̨̡̨̨̨̨̨̨̨̨̡̨̨̛̛̛̛̛̛̭̣̱̭̦̦̱̯̪̬̭̼̯̦̭̯̖̣̦̭̯̬̣̥̖̥̖̦̯̦̪̣̦͕̼̏̌̏̏̽̌̏̐̔̌̐̌̌̏̚ ̸̨̨̨̨̨̡̨̛̛̛̛̛̥̙̖̯̖̭̪̣̯̭̦̹̥̖̭̪̣̯̦̼̥̱̭̣̱̥̪̖̬̖̏̽̏̌̽́̌̍̌̐̌̏̔̏̚͘ˋ̨̨̨̨̯̼̭̪̣̯̭̍̏̽̏̌̽́̚ ̸̴̨̡̨̨̨̨̛̛̛̱̭̣̱̥̪̖̬̖͕̪̦̯̖̦̥̪̯̖̣̖̦̱̐̌̏̔̌̏̌̚ 1-877-702-5110͘ʦ̨̡̨̨̥̙̖̯̪̥̺̌̌̽ ̨̡̡̨̨̨̨̨̛̛̭̯̬̱̦͕̯̬̼̜̬̯̪̔̐̏ͲƉ̡̛̱̭̭͘ʪ̦̦̱̭̣̱̖̭̪̣̯̦̌̌́̐̌̍̌̌́͘ 1-877-702-5110 Hindi: ¡ȡȯ Qȡ QQȡȡȢȪȡȯȡȯȯȲ]ȯǔ ȢȢQQȯȡȯȯȯǔf ¡ȡȯȡ ǕQǕȡǔȡ ȯȡfȱ`Q¡ȰȲfǕȡǔȡQȡQȯȯǔf ¡ȯȲ 1-877-702-5110ȪȯȲȪ_QQǔȪ¡ǔQȢȪȡ¡Ȱ]Ȣ ȡ¡Ȱ¡ fǕQ ȯȡ¡Ȱ Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-702-5110. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-702-5110. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-702-5110. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵLJďĞnjƉųĂƚŶĞƐŬŽƌnjLJƐƚĂŶŝĞnjƵƐųƵŐƚųƵŵĂĐnjĂƵƐƚŶĞŐŽ͕ŬƚſƌLJƉŽŵŽǏĞǁƵnjLJƐŬĂŶŝƵ ŽĚƉŽǁŝĞĚnjŝŶĂƚĞŵĂƚƉůĂŶƵnjĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽůƵďĚĂǁŬŽǁĂŶŝĂůĞŬſǁ͘ďLJƐŬŽƌnjLJƐƚĂđnjƉŽŵŽĐLJƚųƵŵĂĐnjĂ njŶĂũČĐĞŐŽũħnjLJŬƉŽůƐŬŝ͕ŶĂůĞǏLJnjĂĚnjǁŽŶŝđƉŽĚŶƵŵĞƌ 1-877-702-5110͘dĂƵƐųƵŐĂũĞƐƚďĞnjƉųĂƚŶĂ͘ Japanese: ᙜ♫ࡢᗣᗣಖ㝤⸆ရฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ㛵ࡍࡿࡈ㉁ၥ࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵࠊ↓ ᩱࡢ㏻ヂࢧ࣮ࣅࢫࡀ࠶ࡾࡲࡍࡈࡊ࠸ࡲࡍࠋ㏻ヂࢆࡈ⏝࡞ࡿࡣࠊ࠾㟁ヰ ࡃࡔࡉ࠸ࠋ᪥ᮏㄒࢆヰࡍே⪅ࡀᨭ࠸ࡓࡋࡲࡍࠋࡇࢀࡣ↓ᩱࡢࢧ࣮ࣅࢫ࡛ࡍࠋ 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Índice 2016 Evidencia de Cobertura Índice Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro ..................................................................... 1-1 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizar esta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día de su membresía. Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes ....................................................... 2-1 Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)) y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados), programas que ayudan a las personas a pagar el costo de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................. 3-1 Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico como miembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia. Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ......................... 4-1 Contiene los detalles de los cuidados médicos que tienen cobertura y aquellos que no la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le corresponde pagar como parte del costo del cuidado médico cubierto. Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................................................................. 5-1 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Índice Le explica las reglas que usted debe seguir al obtener sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para saber cuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Explica los medicamentos que no tienen cobertura. Se le explican las diversas restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos. Se le explica dónde puede surtir sus medicamentos recetados. Se explican los programas del plan para la seguridad y administración de medicamentos. Capítulo 6 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................................................................ 6-1 Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa de deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa de cobertura de gastos médicos mayores) y cómo estas etapas afectan el costo que usted paga por sus medicamentos. Capítulo 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................... 7-1 Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolso de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades ....................................................................... 8-1 Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro. Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados. Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ......................................................................................... 9-1 Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o dudas como miembro de nuestro plan. Ɣ Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestro plan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción a las normas o a restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos recetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la cobertura de su cuidado hospitalario y de determinados tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a terminar prematuramente. Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempo de espera, el servicio al cliente y otras dudas. Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan ........................................................... 10-1 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Índice Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica los casos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía. Capítulo 11 Avisos legales .................................................................................................. 11-1 Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación. Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes ............................................................... 12-1 Explica los términos clave usados en esta guía. CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-1 CAPÍTULO 1: Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2 Sección 1.1 Usted inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales).........................................................................................................................2 Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?................................................................. 2 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.......................................................... 3 SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?.............................................3 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad................................................................................................. 3 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................................................4 Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?............................................................................................................ 4 Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)................................................................................................................................ 5 SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................................................5 Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos..........................................................5 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan.......... 6 Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red........................................... 7 Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan................................................. 7 Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D................. 8 SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan....................................................................................... 8 Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?........................................................................................... 8 Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima del plan..................................................................10 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?....................................... 10 SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente........10 Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta.......................................... 11 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal...................................11 Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud.....................................................12 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan..................................................... 12 Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro secundario?..................................................................................................................... 12 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Usted inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), Sección 1.1 1-2 Introducción que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales) Usted inscrito enUnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales) Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid: Ɣ Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Ɣ Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según su estado de residencia y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas que tienen Medicaid reciben asistencia para el pago de las primas de Medicare y para costear otros gastos. Otras personas reciben además cobertura de servicios adicionales y medicamentos que no tienen cobertura de Medicare. Usted ha optado por recibir el cuidado de la salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP). Hay diferentes planes de cuidado de la salud de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan para necesidades especiales” de Medicare), es decir, con beneficios concebidos para las personas con necesidades médicas especiales. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) está diseñado específicamente para las personas afiliadas a Medicare y con derecho a recibir asistencia de Medicaid. Puesto que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos para recibir algunos de los servicios de cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también ofrece otros beneficios mediante la cobertura de servicios de cuidado de la salud y la cobertura de medicamentos recetados que Medicare normalmente excluye de su cobertura. También recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para costear los gastos de los medicamentos recetados de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) administrará en su nombre todos estos beneficios para que usted reciba los servicios de cuidado de la salud y la asistencia de pagos que le corresponde. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que con todos los planes de Medicare Advantage, este Plan Medicare para necesidades especiales tiene la aprobación de Medicare. El plan también tiene contrato con el programa Medicaid el programa Medicaid Washington para coordinar los beneficios que recibe de Medicaid. Nos complace proveerle cobertura de cuidado de la salud de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados. Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura? La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos recetados con cobertura de Medicare con nuestro plan. Esta guía explica sus derechos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-3 y responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan. Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” indican los cuidados, servicios médicos y medicamentos recetados a su disposición como miembro del plan. Le conviene enterarse de las reglas del plan y de los servicios disponibles. Para ello, tómese un momento para familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura. Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubre su cuidado. El contrato también incluye el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario), y cualquier aviso que reciba sobre los cambios de cobertura o sobre las condiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”. El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016. Cada calendario del plan, Medicare nos permite hacer cambios a los planes ofrecidos. En otras palabras, podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del 31 de diciembre de 2016. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad Usted reúne los requisitos de membresía de nuestro plan si: Ɣ Tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 tiene detalles de ambas partes). Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 siguiente describe el área de servicio). Ɣ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), excepto en casos limitados, por ejemplo, si contrae enfermedad renal en etapa terminal siendo miembro de un plan ofrecido o de un plan diferente que fue eliminado. Ɣ Cumple además los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro plan 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-4 Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para poder participar en nuestro plan, usted debe reunir los requisitos de participación tanto en Medicare como en Medicaid. Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de servicios de cuidado de la salud a domicilio. Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura para adquirir determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros médicos). Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide cuáles son las fuentes de ingresos y recursos que cuentan, la elegibilidad de los participantes, los servicios con cobertura y el costo de los servicios. Además, los estados pueden determinar cómo administrar el programa siempre que se observen las reglas federales. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pago de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].) Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en el programa SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [SLMB+].) Persona que reúne las condiciones (Qualifying Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 2.4 1-5 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para los residentes de nuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. El área de servicio incluye estos condados en Washington: Clark, Cowlitz, King, Lewis, Pierce, Snohomish, Spokane, Thurston, Whatcom. Si planea mudarse del área de servicio, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período de inscripción especial para cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación de miembro para el plan toda vez que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en farmacias de la red. IMPORTANTE: si tiene Medicare y Washington State Health Care Authority (Medicaid), no se olvide de mostrar su tarjeta de identificación de miembro y su tarjeta de identificación de Medicaid estatal toda vez que solicite servicios. Esto le permitirá a su proveedor facturarle de forma correcta. Esta es una tarjeta de identificación de miembro solo de muestra. La suya será parecida: Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtener 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-6 servicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de centro de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro. Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá que pagar el costo completo usted mismo. En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llame inmediatamente al Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores y de proveedores de equipos médicos duraderos de nuestra red. Este directorio también puede incluir los proveedores que participan en Washington State Health Care Authority (Medicaid). Puede consultar a cualquier proveedor del directorio para recibir los servicios cubiertos del plan, incluso si este no participa en Washington State Health Care Authority (Medicaid). Contacte Washington State Health Care Authority (Medicaid) para pedir detalles de los proveedores participantes de Washington State Health Care Authority (Medicaid). ¿Qué son “proveedores de la red”? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le corresponda abonar como el pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Obtenga la lista más reciente de proveedores en www.UHCCommunityPlan.com. ¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones, mientras sea miembro de nuestro plan deberá usar proveedores de la red para recibir sus cuidados y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, servicios requeridos de urgencia cuando usted no dispone de la red (normalmente, si está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y cuando nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detalles específicos sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura. Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia llamando al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Cliente información adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones. También puede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puede obtener la información más actualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de Servicio al Cliente como del sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónica en el capítulo 2 de esta guía. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 3.3 1-7 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red ¿Cuáles son las “farmacias de la red”? Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas cubiertas de los miembros de nuestro plan. ¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Consulte el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Habrán cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de un Directorio de farmacias. Revise el 2016 Directorio de Farmacias para ver qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de Farmacias, obtenga una copia llamando al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Llame al Servicio al Cliente cuando lo desee para obtener los cambios más recientes en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en el sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos o Formulario. Nosotros simplemente la denominamos “Lista de Medicamentos”. Esta lista indica los medicamentos recetados de la Parte D que tienen cobertura del plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. Contacte al plan de salud de Medicaid o a Washington State Health Care Authority (Medicaid) que aparece en el capítulo 2 de esta guía para obtener detalles de la cobertura de medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid. Su plan de salud de Medicaid o Washington State Health Care Authority (Medicaid) también puede darle una lista de los medicamentos con cobertura de Medicaid. Además, la Lista de medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos que usted usa. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que reciba incluye información de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más reciente y completa de los medicamentos que tienen cobertura, visite el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com) o llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-8 impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para entender y llevar registro de los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (o bien, “EOB de la Parte D”). La Explicación de Beneficios de la Parte D indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre, han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar el control de su cobertura de medicamentos. También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan? Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan, a menos que tenga derecho a recibir “Ayuda Adicional” para cubrir sus costos de medicamentos recetados. No debe pagar una prima mensual del plan (prima para el plan de medicamentos recetados) si califica para recibir “Ayuda Adicional”. Las personas con Medicare y Medicaid tienen automáticamente el derecho a recibir “Ayuda Adicional”. Para el 2016, la prima mensual de nuestro plan es $23.80. En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor En algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la sección 4.1 esta situación se describe a continuación. Ɣ Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En el caso de estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía. ż Usted no pagará una multa por inscripción tardía si recibe el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados. ż Si alguna vez deja de recibir su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-9 mantener su cobertura en el Plan D o posiblemente tenga que pagar una multa si en el futuro desea inscribirse nuevamente en la Parte D. ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa depende del número de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. La sección 10 del capítulo 6 explica en detalle la multa por inscripción tardía. Algunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare Algunos miembros tienen la responsabilidad de pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe mantener los requisitos de afiliación a Washington State Health Care Authority (Medicaid) así como reunir los requisitos necesarios de la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) miembros, Washington State Health Care Authority (Medicaid) paga la prima de la Parte A (en caso de no reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte B. Si recibe beneficios de Washington State Health Care Authority (Medicaid), probablemente no tenga que pagar primas de Medicare. Por otra parte, si no reúne los requisitos para recibir beneficios de Washington State Health Care Authority (Medicaid), quizás tenga que pagar primas de la Parte A y Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando tales primas para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como las cantidades ajustadas relacionadas a ingresos mensuales (Income Related Monthly Adjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos suman más de $85,000 en caso de personas solteras (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman más de $170,000 para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare. Ɣ Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del plan. Ɣ Si debe pagar la cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social al respecto, no por parte del plan de Medicare. Si algún acontecimiento cambia su nivel de vida y sus ingresos son menores de lo que eran, puede llamar al Seguro Social para pedirles que reconsideren su decisión. Ɣ Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la sección 11 del capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Su ejemplar de Medicare y Usted 2016 describe estas primas en la sección titulada “2016 Costos de Medicare.” Todos los miembros de Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 4.2 1-10 Hay varias formas de pagar la prima del plan Hay dos maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese con Servicio al Cliente para indicarnos su preferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrar el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.) Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable del pago puntual de la prima del plan. Opción 1: Puede pagar con cheque Le enviaremos una factura mensual y sobres de devolución para la prima mensual del plan. Haga su cheque pagadero a UnitedHealthcare. Consulte la dirección postal y demás información en el cupón de pago o la factura. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giro postal. Si va a efectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro. Incluya el número de identificación de miembro en el cheque o giro postal. Todos los pagos se deben recibir antes o en la fecha de vencimiento que se muestra en la factura mensual. Si necesita una copia de la factura mensua , por favor llame a Servicio al Cliente. Opción 2: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte al Servicio al cliente para pedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a hacer los arreglos necesarios. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía. Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del plan El pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de la prima antes del primer día del mes, puede recibirá un aviso de morosidad. Además, tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo, póngase en contacto con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas que puedan ayudarlo con el pago de la prima. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año entrante, se lo comunicaremos en septiembre y dicho cambio entrará en vigencia el 1 de enero. SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 5.1 1-11 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso su proveedor de cuidado primario. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente. Manténganos al tanto de los siguientes cambios: Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono. Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid). Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de automóvil. Ɣ Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia. Ɣ Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Ɣ Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su cuidado). Ɣ Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2. Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener más información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro. Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 6.1 1-12 Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes. Consulte los detalles de las medidas de protección de su información de salud personal en la sección 1.4 del capítulo 8 de esta guía. SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro secundario? Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir cuál de los dos seguros es el pagador principal. El seguro que paga se llama “pagador principal” y le corresponde pagar hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga en segundo lugar es el “pagador secundario” y solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos que no han sido cubiertos. Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato: Ɣ Medicare es el pagador principal si tiene cobertura de jubilación. Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañía de su empleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufre enfermedad renal en etapa terminal: ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de su familia trabajan, su plan de salud de grupo es el pagador principal si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan de salud de grupo es el pagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de salud de grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted reúna los requisitos para recibir Medicare. Por lo general, los siguientes tipos de cobertura son los pagadores principales de servicios relacionados con ellos: Ɣ Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil) Ɣ Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil)) Ɣ Beneficios por antracosis Ɣ Compensación del seguro laboral Washington State Health Care Authority Ni (Medicaid) ni TRICARE son pagadores principales de los 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-13 servicios cubiertos de Medicare. Ellos se responsabilizan del pago solo después que hayan pagado Medicare o los planes de salud de grupo del empleador. Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es el primer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Quizás sea necesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) su número de identificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas. CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1 CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)............................................................ 2 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)................................................................................................................8 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare).....................................................................10 SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)................................11 SECCIÓN 5 Seguridad Social....................................................................................................12 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................................. 13 SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados............................................................................................................... 15 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria........................................18 SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?............................. 19 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 2-2 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan) SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame o escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo. Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME AL 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés. TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675 SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidado médico Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método LLAME AL Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información de contacto 1-877-702-5110 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método 2-3 Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información de contacto Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN 1-501-262-7070 FAX AL ESCRIBA A Departamento de servicio al cliente de UnitedHealthcare (Determinaciones de la organización) PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675 SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto LLAME AL 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico: 1-877-262-9203 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método 2-4 Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN FAX AL Solo para apelaciones rápidas o expeditas: 1-866-373-1081 ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630 SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico Puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una queja que afectará a su cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto LLAME AL 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico: 1-877-262-9203 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN FAX AL Solo para quejas de tramitación rápida: 1-866-373-1081 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método 2-5 Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630 SITIO WEB Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) DE directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare, MEDICARE vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos bajo el beneficio incluido en su plan. Si desea saber cómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método LLAME AL TTY Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN 1-501-262-7070 FAX AL ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department PO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350 SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará los 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-6 medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método LLAME AL Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre medicamentos recetados de la Parte D: 1-800-595-9532 Las llamadas a este número son gratis.. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN FAX AL Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-308-6294 Para apelaciones rápidas o expeditas de medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-308-6296 ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948 SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red, incluidas las quejas sobre la calidad del cuidado de la salud que usted recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una queja que afectará los medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME AL 2-7 Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D: Información de contacto 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la Parte D: 1-800-595-9532 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana ENVÍE UN FAX AL Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-308-6294 Para quejas de tramitación rápida o expedita de medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-308-6296 ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department PO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948 SITIO WEB Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) DE directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare, MEDICARE vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra porción del costo por cuidados médicos o un medicamento que haya recibido Si desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicmentos cubiertos). Tenga presente lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método Solicitudes de pago - Información de contacto LLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D: 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Solicitudes de reclamos médicos: 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana 2-8 ESCRIBA A UnitedHealthcare PO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350 SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage, incluyendo el nuestro. Método Medicare – Información de contacto LLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método Medicare – Información de contacto TTY 1-877-486-2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. 2-9 SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brinda información al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias servicios de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibir Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibir Medicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos para recibir Medicare. Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, así como de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) en el área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de los posibles costos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare. También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respecto a UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP): Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorar los servicios del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos de edad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitio web. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán por correo. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método 2-10 Medicare – Información de contacto (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Ɣ Cobertura mínima esencial (MEC): Cobertura bajo este plan califica como cobertura mínima esencial (MEC) y satisface los requisitos de la responsabilidad compartida de la Protección del Paciente así como el Affordable Care Act (ACA). Para más información acerca de los requisitos personales de MEC, consulte el sitio web del Internal Revenue Service (IRS) en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-theIndividual-Shared-Responsibility-Provision. SECCIÓN 3 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En el estado donde usted reside, el programa SHIP se llama Consumer Advocacy/SHIBA. El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratis del seguro de salud local a las personas con Medicare. Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejas relacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opciones de su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME AL TTY 2-11 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP): Información de contacto Washington Consumer Advocacy/SHIBA 1-800-562-6900 1-360-586-0241 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A PO Box 40255, Olympia, WA 98504-0256 SITIO WEB www.insurance.wa.gov SECCIÓN 4 SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare) Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare) Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada en cada estado para el servicio de los beneficiarios de Medicare. En Washington, la Organización para el mejoramiento de la calidad se llama Livanta BFCC-QIO Program. La Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos y demás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización es financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare. La Organización para el mejoramiento de la calidad del estado es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado en cualquiera de estos casos: Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido. Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto. Ɣ Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios terminan demasiado pronto. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método 2-12 Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): Información de contacto LLAME AL Washington Livanta BFCC-QIO Program 1-877-588-1123 TTY 1-855-887-6668 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A 9090 Junction DR, STE 10, Annapolis Junction, MD 20701 SITIO WEB www.BFCCQIOAREA5.COM SECCIÓN 5 Seguridad Social La Seguridad Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, reúnen los requisitos para Medicare. Si usted ya recibe cheques de la Seguridad Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La Seguridad Social administra el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar a la Seguridad Social o visitar la Oficina del Seguro Social de su localidad. La Seguridad Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene ingresos más altos. Si recibió una carta de la Seguridad Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dicha cantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar a la Seguridad Social para solicitar que reconsideren la decisión tomada. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Seguridad Social para informarles al respecto. Método Seguridad Social: Información de contacto LLAME AL 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratis. A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios de teléfono automático de la Seguridad Social para obtener información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método Seguridad Social: Información de contacto TTY 1-800-325-0778 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. 2-13 SITIO WEB http://www.ssa.gov SECCIÓN 6 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Como miembro de este plan, usted reúne los requisitos para Medicare y Medicaid. Según su Estado de residencia y elegibilidad, puede ser que Medicaid pague por servicios de ama de casa, cuidado personal y otros servicios que no paga Medicare. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pago de sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistencia con el pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos (deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].) Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en el programa SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [SLMB+].) Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A. Para averiguar más acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con Washington State Health Care Authority (Medicaid). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Método LLAME AL TTY 2-14 Programa estatal de Medicaid: Información de contacto Washington Washington State Health Care Authority 1-800-562-3022 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A PO Box 45502, Olympia, WA 98504-5502 SITIO WEB http://www.hca.wa.gov/medicaid/Pages/index.aspx Método LLAME AL TTY Oficina estatal de Medicaid (para saber si reúne los requisitos): Información de contacto Washington Health Care Authority 1-800-660-9840 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A PO Box 45502, Olympia, WA 98504-2682 SITIO WEB http://www.hca.wa.gov Método LLAME AL TTY Oficina estatal de Medicaid (para obtener información sobre cobertura y servicios): Información de contacto Washington Health Care Authority 1-800-660-9840 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A PO Box 45502, Olympia, WA 98504-2682 SITIO WEB http://www.hca.wa.gov El programa del defensor del afiliado ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-15 servicio o de facturación. También pueden ayudarle a presentar quejas formales o apelaciones ante el plan. Método LLAME AL TTY Programa Estatal del Defensor del Afiliado: Información de contacto Washington Washington State Office of the Insurance Commissioner 1-800-562-6900 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A PO Box 40256, Olympia, WA 98504-0256 SITIO WEB www.insurance.wa.gov El programa del defensor del afiliado a cuidados de largo plazo ayuda a estas personas a obtener información sobre asilos de convalecencia. También ayuda a resolver problemas entre los asilos de convalecencia y sus residentes o sus familiares. Método LLAME AL TTY Programa Estatal del Defensor del Afiliado de cuidado a largo plazo Washington Long Term Care Ombudsman of Washington 1-800-562-6028 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. ESCRIBA A PO Box 23699, Federal Way, WA 98093 SITIO WEB http://www.elderweb.com/organization/long-term-care-ombudsman-washington SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Programa “Ayuda Adicional” de Medicare Como usted reúne los requisitos para Medicaid, podrá recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No necesita hacer nada más para recibir el programa 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-16 “Ayuda Adicional”. Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda Adicional”, llame: Ɣ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (solicitud), las 24 horas del día, los 7 días de la semana; Ɣ La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o Ɣ La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto.) Si cree que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener prueba de su nivel de copago correcto. También le ofrecemos la alternativa de darnos la prueba de ese nivel de copago correcto si la tiene. Ɣ Llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la sección 1 del capítulo 2 de esta guía. Los representantes de nuestro Servicio al Cliente pueden ayudarlo a corregir la cantidad de su copago. Ɣ Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si paga más de lo que debería de copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la cantidad del sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la farmacia no ha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, es posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en nombre suyo, es posible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía). Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare El Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare provee descuentos del fabricante para medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura y que no están recibiendo el programa Ayuda Adicional. Se dispone de un descuento de 50% del precio negociado (excluye la tarifa de suministro) para aquellos medicamentos de marca directamente del fabricante. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por los medicamentos de marca. Si pasa a la etapa sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia surta la receta, y el descuento aplicado a los medicamentos recetados aparecerá en el documento Explicación de Beneficios de la Parte D. Tanto la cantidad que usted paga como la descontada por el fabricante se consideran parte de los gastos directos de subolsillo como si usted las hubiera pagado y con ello pasa al período sin cobertura. La cantidad que el plan paga (5%) no se considera parte de los gastos directos de su bolsillo. Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Si pasa a la etapa sin cobertura, el plan pagará el 42% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 58%restante. En el caso de los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se considera a cuenta de los gastos directos de su bolsillo. Solamente se contabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzar por el período sin cobertura. Además, la tarifa de suministro se incluye en el costo del medicamento. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-17 Debido a que usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, el Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Usted , ya cuenta a través del programa “Ayuda Adicional”, con cobertura de medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura. Para las personas que no reciben “Ayuda Adicional”, el Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare proveerá descuentos del fabricante para medicamentos de nombre de marca a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura. Además, estos afiliados reciben cobertura en el caso de los medicamentos genéricos. Si tiene preguntas con respecto al Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía). ¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida? ¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida? El Programa de ayuda de medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a que las personas que reúnen los requisitos de participación y que viven con el VIH/sida tengan acceso a medicamentos contra el VIH que salvan la vida. Medicamentos recetados de Medicare Parte D, que también tienen cobertura de ADAP, reúnen las condiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Para reunir los requisitos de participación en el programa ADAP de su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, entre ellos, prueba de residencia en el estado, estado de VIH y comprobante de bajos ingresos según la definición del estado, y no tener seguro o bien tener un seguro con una cobertura insuficiente. Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándole ayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentos se encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a su agente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D de Medicare o en su número de póliza. Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o de como inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo. Método LLAME AL Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información de contacto Early Intervention Program (EIP) 1-877-376-9316 SITIO WEB www.doh.wa.gov/YouandYourFamily/IllnessandDisease/HIVAIDS/ HIVCareClientServices ¿Qué sucede si recibe el programa “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de los medicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos? La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados. Si recibe el programa “Ayuda Adicional”, entonces el Programa de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-18 descuento para la etapa sin cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para costear los medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura. ¿Qué sucede si no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo? Si piensa que ha alcanzado la etapa sin cobertura y no recibió un descuento al pagar su medicamentos de nombre de marca, debe leer el siguiente aviso de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que reciba. Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para confirmar que los registros de sus medicamentos estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un descuento, puede presentar una apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación ante el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), llame a los teléfonos que aparecen en la sección 3 de este capítulo o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria, póngase en contacto con la agencia. Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les avise si se muda o si cambia su dirección postal. Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contacto LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratis. A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de botones, hay información grabada y servicios automatizados disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluidos los fines de semana y días feriados. TTY 1-312-751-4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número no son gratis. SITIO WEB http://www.rrb.gov 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 9 2-19 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador? Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o al Departamento de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre los beneficios de salud de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas o el período de inscripción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Como alternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877486-2048)con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan. CAPÍTULO 3 Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-1 CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro de nuestro plan............................................................................................................ 2 Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?........................................... 2 Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan.............................. 2 SECCIÓN 2 Use de proveedores de la red del plan para obtener su cuidado médico........................ 3 Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) para que provea y supervise su cuidado médico....................................................................... 3 Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red......................... 4 Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red..................................... 5 SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidad urgente de cuidado médico o durante un desastre...................................................... 5 Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica.................................................... 5 Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios médicos...........6 Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre...................................................................... 7 SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?...... 7 Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos.......................................................................................................................... 7 Sección 4.2 “¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?.................................................. 7 SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?............................................................................ 8 Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?..................................................................8 Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?..................... 9 SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica para servicios de salud”.................................................................................................. 10 Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?..............................10 Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están cubiertos por nuestro plan?............................................................................................ 10 SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................... 11 Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan? ......................................................................11 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 3-2 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro de nuestro plan Este capítulo explica la información necesaria para obtener cobertura de cuidado médico a través del plan. Contiene definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos, servicios y todos los cuidados médicos cubiertos por el plan. Para ver los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que usted paga cuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del capítulo 4 siguiente (Tabla de Beneficios Médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga). Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y servicios médicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan: Ɣ “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud. Ɣ “Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que usted paga como el pago total por los servicios que prestan. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red facturan sus servicios directamente a nosotros por los cuidados que le prestan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, usted solamente paga su parte del costo de los servicios cubiertos. Ɣ “Servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicos aparecen en la tabla de beneficios del capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan Como plan de salud de Medicare, UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios de Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura para dichos servicios. El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando: Ɣ El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se encuentra en el capítulo 4 de esta guía). Ɣ El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica. Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario de la red (Primary Care Provider o PCP) que provee y supervisa su cuidado. Como miembro del plan, debe escoger un proveedor de cuidado 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-3 primario de la red Para conocer más detalles, consulte la sección 2.1 de este capítulo. Ɣ Usted debe recibir cuidados de la salud de un proveedor de la red (para obtener más información, vea la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierto. Pero hay tres excepciones: ż El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red. Para más información y para ver lo que significan los servicios de emergencia o el cuidado requerido de urgencia, vea la sección 3 de este capítulo. ż Si necesita cuidado médico que Medicare requiere que cubra nuestro plan, y los proveedores de nuestra red no pueden prestar ese cuidado, puede obtener este cuidado de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos estos servicios como si hubiera recibido atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo obtener la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la sección 2.3 de este capítulo. ż El plan cubre los servicios de diálisis que obtenga en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. SECCIÓN 2 Use de proveedores de la red del plan para obtener su cuidado médico Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) para que provea y supervise su cuidado médico ¿Qué es un médico de cuidado primario y qué hace por usted? ¿Qué es un PCP? Un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) es un médico de la red que usted ha elegido para que provea y coordine sus servicios cubiertos. ¿Qué proveedores pueden actuar como un médico de cuidado primario? Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar o medicina general. ¿Cuál es la función de mi PCP? La relación con su médico de cuidado primario es importante ya que él es responsable de coordinar sus cuidados de la salud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud de rutina. Es posible que quiera pedirle ayuda a su médico de cuidado primario para elegir a un especialista de la red, y fije una cita de seguimiento con su médico de cuidado primario después de cualquier visita a un especialista. Es importante que desarrolle y mantenga una buena relación con su médico de cuidado primario. Cómo elegir a su médico de cuidado primario? Usted debe elegir un PCP del Directorio de proveedores en el momento de su inscripción. Sin embargo, puede consultar a cualquier proveedor de la red que usted desee. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-4 Para obtener una copia del Directorio de proveedores más reciente, para obtener ayuda en la elección de un médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el capítulo 2 de esta guía. Así obtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red. Si no elige un proveedor de cuidado primario al momento de inscribirse, seleccionaremos uno para usted. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario en cualquier momento. Para ello, consulte el siguiente apartado titulado “Cómo cambiar su médico de cuidado primario. Cómo cambiar de médico de cuidado primario Puede cambiar de médico de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su proveedor de cuidado primario abandone la red de proveedores de nuestro plan. En tal caso usted tendrá que buscar un proveedor de cuidado primario nuevo en nuestro plan. Si quiere cambiar su médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendo miembros adicionales del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro que muestra este cambio. Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Ɣ Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer. Ɣ Los cardiólogos tratan a los pacientes con enfermedades cardíacas. Ɣ Los ortopedistas tratan a los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las articulaciones o los músculos. A pesar de que su médico de cuidado primario está capacitado para tratar la mayoría de las necesidades comunes de cuidados médicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver a un especialista de la red. No necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a un especialista de la red o a un proveedor especializado en salud mental y del comportamiento. Aunque no necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a un especialista de la red, su médico de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición de salud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento del especialista de la red y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinación de su cuidado médico, le recomendamos que notifique a su médico de cuidado primario cuando vea a un especialista de la red. Consulte el Directorio de proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles a través de su red o, si prefiere, consulte el Directorio de proveedores en el internet en el sitio web listado en el capítulo 2 de esta guía. ¿Qué pasa si un especialista o un proveedor de la red deja nuestro plan? Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-5 continuación: Ɣ A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Ɣ De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestro plan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor. Ɣ Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo sus necesidades de cuidado de la salud. Ɣ Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones,y nos aseguraremos de que así sea. Ɣ Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Ɣ Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, comuníquese con nosotros para ayudarle a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados. Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número listado en el capítulo 2 de esta guía. Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red Carecerá de cobertura el cuidado que reciba de proveedores fuera de la red, a menos que el cuidado recibido cumpla una de las tres excepciones descritas en la sección 1.2 de este capítulo. Consulte la información para saber cómo obtener cuidado fuera de la red en caso de una emergencia médica o necesidad urgente de cuidado médico en la sección 3 de este capítulo. SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidad urgente de cuidado médico o durante un desastre Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica ¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una? Se entiende por “emergencia médica” cuando usted, o alguna otra persona prudente con un conocimiento común de la salud y la medicina, piensa que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una condición de salud que empeora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: Ɣ Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No es necesario obtener aprobación ni una referencia primero de su proveedor de cuidado primario. ¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica? 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-6 Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquier parte del mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de emergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, vea la Tabla de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de esta guía. Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para ayudar en el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia decidirán si su condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo. Después que termina la emergencia tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para confirmar que su condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si proveedores fuera de la red le brindan su cuidado de emergencia, nosotros trataremos de hacer las gestiones necesarias para que proveedores de la red asuman su cuidado, tan pronto su condición de salud y las circunstancias lo permitan. ¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica? A veces es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en busca de cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado. Sin embargo, una vez que el médico determine que no se trataba de una emergencia después de todo, cubriremos el cuidado adicional pero únicamente si usted lo obtiene de una de las siguientes dos formas: Ɣ Obtiene cuidados adicionales de un proveedor de la red. Ɣ --o bien-- los cuidados adicionales que obtenga serán consideradon “servicios requeridos de emergencia” y usted siguirá las reglas para obtenerlos (más información en la sección 3.2 más abajo). Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios médicos ¿Qué son los “servicios requeridos de urgencia”? Los “servicios requeridos de urgencia” son los cuidados prestados para tratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o proveedores fuera de la red, si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Por ejemplo, la condición imprevista podría ser la exacerbación imprevista de una enfermedad que ya se sabe que usted padece. ¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidados médicos? Siempre debe tratar de obtener servicios requeridos de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no se encuentran disponibles en el momento o están inaccesibles, y no se considera razonable esperar para obtener los cuidados cuando el proveedor esté disponible, cubriremos los servicios requeridos de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Consulte el Directorio de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-7 proveedores para ver la lista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red. ¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidados médicos? Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor al costo compartido correspondiente a los servicios requeridos de urgencia, según se describe en el capítulo 4. Nuestro plan no cubre cuidados que no sean de urgencia o emergencia que usted reciba fuera de los Estados Unidos. Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre Si el gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, o el Presidente de los Estados Unidos declaran un estado de desastre o emergencia en su zona geográfica, igual tiene derecho a recibir cuidados de su plan. Visite el siguiente sitio web: www.UHCCommunityPlan.com para información sobre cómo obtener los cuidados necesarios durante un desastre. Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener cuidados de proveedores fuera de la red al costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, es posible que pueda surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte el capítulo 5, sección 2.5 para más información. SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos? Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, pase a Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos). Sección 4.2 “¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios? Nuestro plan cubre todos los servicios médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla de Beneficios Médicos del plan y que se obtienen de acuerdo a las reglas del plan. La tabla se encuentra en el capítulo 4 de esta guía. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios que no tienen cobertura de nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos, o se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados. Sin embargo, antes de pagar el costo del servicio, comuníquese con la oficina estatal de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-8 Medicaid para saber si el servicio tiene cobertura de Medicaid. Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio o cuidado médico que está considerando, tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. También tiene derecho de solicitar esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]) tiene más instrucciones si quiere una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Para los servicios con un límite de cobertura en los beneficios, usted pagará el costo total de cualquier servicio obtenido después de alcanzar el límite de la cobertura. Por ejemplo, si su plan cubre un examen físico de rutina al año y lo recibe pagará por un examen físico de rutina adicional si elige recibirlo durante el mismo año. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite del beneficio no se tienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo. (Consulte la información adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan en el capítulo 4.) Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha de su límite de beneficio. SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es un método utilizado por médicos y científicos para probar los resultados de cuidados médicos nuevos, por ejemplo un medicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios para probar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si el nuevo método funciona y si es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están disponibles a los miembros de nuestro plan. Medicare tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare aprueba el estudio, un representante de este se pondrá en contacto con usted para darle los detalles necesarios y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos. Puede participar en el estudio siempre y cuando reúna los requisitos y comprenda y acepte cabalmente lo que involucra participar en el estudio. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del cuidado (el cuidado que 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-9 no está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario obtener nuestra aprobación ni la de su médico de cuidado primario. Los proveedores que prestan sus servicios como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan. Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué necesita notificarnos: 1. Para indicarle si el estudio está aprobado por Medicare. 2. Para indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de obtenerlos de nuestro plan. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, entre otros: Ɣ La habitación y los alimentos de una estadía en hospital que Medicare pagaría, incluso si no formara parte del estudio. Ɣ Una operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación. Ɣ Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del nuevo cuidado. Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Después de que Medicare ha pagado su parte de los costos de estos servicios, nuestro plan pagará también parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. En otras palabras, usted pagará la misma cantidad para recibir los servicios como parte del estudio que en el caso de recibirlos de nuestro plan. El siguiente ejemplo muestra cómo funcionan los costos compartidos: Digamos que le practican una prueba de laboratorio como parte del estudio de investigación que cuesta $100. Supongamos también que el costo compartido que le corresponde pagar por esta prueba es $20 según el plan Medicare Original. Conforme a los beneficios de nuestro plan, sin embargo, esta prueba costaría solamente $10. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos los $10 restantes. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría bajo los beneficios de nuestro plan. Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted deberá presentar una solicitud de pago. Con esta solicitud, necesitará enviarnos una copia de los Avisos del resumen de Medicare u otros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como parte del estudio y la parte que usted adeuda. Consulte la información adicional para presentar pedidos de pago en 7. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente: Ɣ Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, a menos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-10 que Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si no participara en un estudio. Ɣ Artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante gratis. Ɣ Artículos o servicios provistos solamente para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados médicos directos. Por ejemplo, si su condición de salud solamente requiere una tomografía computarizada, Medicare no pagará por las tomografías mensuales que forman parte de su estudio. ¿Desea más información? La publicación “Medicare and Clinical Research Studies” del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) le dará más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica para servicios de salud” Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para una enfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si la obtención de cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Puede optar por continuar los cuidados médicos en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio solamente se provee en el caso de servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare pagará solamente los servicios de cuidado de la salud no médicos provistos por instituciones de salud no médicas para servicios de salud. Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están cubiertos por nuestro plan? Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar un documento legal que declara que usted, siendo consciente, se opone a un tratamiento médico que es no excluyente. Ɣ El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico de carácter voluntario y no obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local. Ɣ El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido que no es voluntario o que es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local. Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica para servicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones: Ɣ El centro que provee el cuidado debe estar certificado por Medicare. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-11 Ɣ La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del cuidado de la salud. Ɣ Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos servicios solamente si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de servicios indicadas por las agencias de cuidado de la salud a domicilio que no son instituciones de salud no médicas para servicios de salud. Ɣ Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las siguientes condiciones: ż Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado. ż – y – debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en el centro o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta. Se aplican límites de cobertura para pacientes hospitalizados de Medicare. Los límites de cobertura se describen bajo Cuidado para pacientes hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos del capítulo 4. SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidad determinada de pagos bajo nuestro plan? El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas de rueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertos aparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección se explican otros tipos de equipo médico duradero que debe alquilarse. Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero. En este caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un período de 13 meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipo médico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como miembro de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Para informarse de los requisitos y la documentación necesaria llame al Servicio al Cliente (el número aparece en la portada posterior de esta guía). ¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original? En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no era dueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagos consecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, pasará a ser propietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no se contabilizan para estos 13 pagos consecutivos. Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes de haberse inscrito en nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco se contabilizan para los 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Original para poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aun cuando regrese a Medicare Original. 3-12 CAPÍTULO 4 Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-1 CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos............. 2 Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.......................2 Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?............................................................................... 3 Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldo excedente..... 3 SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuánto pagará usted............................................................................................................ 4 Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan................................................. 4 SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?.......................................................... 49 Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)..........................................................................49 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) SECCIÓN 1 4-2 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una tabla de beneficios médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que pagará por cada servicio cubierto como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP). Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites de algunos servicios. Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos Para entender la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer los gastos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. Ɣ El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado servicio médico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de la sección 2 provee más información sobre sus copagos.) Ɣ “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de la sección 2 provee más información sobre su coaseguro.) Miembros QMB - Usted no tiene costos por los servicios cubiertos por Medicare, excepto por los copagos de sus recetas si está inscrito en Medicare como un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) y Washington State Health Care Authority (Medicaid). Su coaseguro, los deducibles y los copagos (excepto por los medicamentos recetados de la Parte D) son pagados por Washington State Health Care Authority (Medicaid). Miembros no QMB - es posible que tenga costos si Washington State Health Care Authority (Medicaid) no cubre el costo compartido para afiliados que no son QMB. Los costos pueden incluir primas, deducibles, copagos y coaseguro. Muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan y la tarjeta de identificación de Medicaid de su estado cuando reciba los servicios de cuidado de la salud. Estas tarjetas ayudarán a los proveedores de cuidado de la salud a coordinar los pagos. Llame al Servicio al Cliente al teléfono que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía si: Ɣ se le pide que pague por los servicios cubiertos, Ɣ el proveedor no lo atenderá o Ɣ tiene otras preguntas Si recibe una notificación de que su cobertura de Washington State Health Care Authority (Medicaid) ha vencido, llame a la oficina de Medicaid inmediatamente para que pueda volver a aplicar al programa. El teléfono de su agencia de Medicaid se encuentra en el capítulo 2 de esta guía. Si tiene preguntas, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-3 Período de gracia Miembros QMB - Si deja de reunir los requisitos para el programa Washington State Health Care Authority (Medicaid), puede seguir inscrito en este plan Medicare hasta un máximo de 6 meses. Debe volver a inscribirse en Medicaid antes de que finalice el período de los 6 meses para mantener los beneficios de Medicare a través de este plan. Durante el período de 6 meses, si no va a su proveedor, tendrá gastos directos de su bolsillo que su plan de Medicare no cubrirá, usted será responsable de esos costos hasta que vuelva a reunir los requisitos para el programa Medicaid. Los gastos directos de su bolsillo pueden incluir primas, deducibles, copagos y coaseguro. Si no se reinscribe en Washington State Health Care Authority (Medicaid) durante el período de 6 meses, se le dará de baja de nuestro plan y se le inscribirá en Medicare Original. Miembros no calificados como QMB - su costo compartido no cambiará durante el período de 6 meses. Podrá tener gastos directos de su bolsillo si Washington State Health Care Authority (Medicaid) no cubre el costo compartido para los afiliados que no son QMB. Los gastos directos de su bolsillo pueden incluir primas, deducibles, copagos y coaseguro. Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen asistencia de Washington State Health Care Authority (Medicaid), rara vez algún miembro alcanza este máximo de gastos directos de su bolsillo. Debido a que está inscrito en un Plan Medicare Advantage dentro de la red por los servicios médicos que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de beneficios médicos en la sección 2 a continuación). Este límite se conoce como la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo por servicios médicos. Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP), lo máximo que tendrá que pagar de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red en 2016 es $6,700. Las cantidades que usted paga por sus deducibles, copagos y coaseguro por los servicios cubiertos dentro de la red se contabilizan para la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo. (Las cantidades que usted paga por prima del plan y las cantidades que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para la cantidad de gastos directos de su bolsillo. Además, las cantidades que usted paga por algunos servicios no se contabilizan para la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Si usted alcanza $6,700, no tendrá que pagar ningún costo directo de su bolsillo por el resto del año por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, usted debe continuar pagando la prima de su plan y prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague por usted Washington State Health Care Authority (Medicaid) o terceros). Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldo excedente 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-4 Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP), una protección importante para usted es que, después de alcanzar cualquier deducible, solamente paga su cantidad de costo compartido cuando recibe los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores que añadan cargos separados adicionales, lo cual se denomina “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validez incluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Esta protección funciona de esta manera. Ɣ Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted paga solamente esa cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red. Ɣ Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, el costo dependerá del tipo de proveedor que visite: ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga la tarifa de coaseguro multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan). ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, usted paga la cantidad correspondiente al porcentaje de coaseguro multiplicada por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red en ciertas situaciones solamente, por ejemplo, cuando obtiene una referencia para un servicio.) ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga la cantidad correspondiente al porcentaje de coaseguro multiplicada por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solamente en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando obtiene una referencia para un servicio.) Ɣ Si piensa que un proveedor le ha facturado el saldo en la cuenta, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen en la portada posterior de esta guía). SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuánto pagará usted Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan La tabla de beneficios médicos en las páginas siguientes muestra los servicios que UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) cubre el y lo que usted paga de gastos directos de su bolsillo por cada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren solamente cuando se satisfacen los siguientes requisitos de cobertura: Ɣ Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo con las normas de cobertura establecidas por Medicare. Ɣ Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben ser 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-5 médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica. Ɣ Usted recibe el cuidado de la salud de un proveedor de la red. Generalmente, el cuidado que recibe de un proveedor fuera de la red no está cubierto. El capítulo 3 provee más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones cuando cubrimos los servicios de un proveedor fuera de la red. Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que provee y supervisa sus cuidados médicos. Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura: Ɣ Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. (Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted 2016. Consúltelo en el internet en http://www.medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.). Ɣ Para todos los servicios preventivos con cobertura sin costo para usted a través de Medicare Original. Sin embargo, si también es tratado o monitoreado por una condición de salud existente durante la consulta cuando recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado recibido por la condición de salud existente. Ɣ A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevos durante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2016, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios. La manzana aparece para indicar servicios preventivos en la tabla de beneficios. Médicamente necesario - significa los servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad, lesión o afección que cumplen todos los criterios siguientes determinados por nosotros o nuestros designados, a nuestra discreción: Ɣ De acuerdo con Criterios generalmente aceptados de la práctica médica. Ɣ Los más apropiados, en función de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerados efectivos para su enfermedad, lesión o afección. Ɣ No principalmente para su conveniencia ni para la conveniencia de su médico ni de ningún otro proveedor de cuidado de la salud. Ɣ Cumplir, pero no exceder su necesidad médica, y que por lo menos sea tan beneficioso como una alternativa médicamente apropiada disponible, y que se preste de la manera más eficiente en costo sin descartar la seguridad y eficacia del mismo. Los Criterios generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesión reconocidos por la comunidad médica pertinente, y que se basan principalmente en ensayos clínicos controlados, o, si no hay estudios disponibles, en estudios de observación de una o más instituciones que sugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultados médicos esperados. Si no hay evidencia científica creíble disponible, entonces los estándares se basarán en recomendaciones 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-6 de la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de la salud. Nos reservamos el derecho de consultar la opinión de un experto para determinar si los servicios de cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica , la opción de un experto y la determinación de cuándo utilizar dicha opinión del experto, se basará en nuestra exclusiva discreción. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-7 Tabla de Beneficios Médicos Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Costo compartido de Medicare Por los servicios cubiertos por Medicare, usted paga: Los beneficios cubiertos por Medicare Original incluyen: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Servicios de ambulancia Consulta de bienestar anual Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografías) Servicios de rehabilitación cardíaca Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Servicios quiroprácticos Examen de detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Evaluación de diabetes Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios, y suministros para la diabetes Equipo médico duradero y suministros relacionados Cuidado de emergencia Servicios de audición Examen de detección de VIH Cuidados de una agencia de cuidado de la salud a domicilio Cuidados paliativos Vacunas Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados Terapia de nutrición médica Deducible de la Parte B de Medicare Deducible de Medicare Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para promover la $0 si está inscrito en Medicaid como un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). $0 si está inscrito en Medicaid con beneficios completos como un No QMB, excepto por los servicios que no están cubiertos por el programa estatal de Medicaid. Si no tiene beneficios de Medicaid completos o no es un QMB, debe pagar su costo compartido de Medicare, incluidos los copagos, los deducibles y el coaseguro como se muestra abajo. Los servicios adicionales que no están cubiertos por Medicare pueden tener algún costo compartido: Servicios de audición (el costo compartido podría aplicar a exámenes de audición rutinarios adicionales y a aparatos auditivos) Servicios de podiatría (el costo compartido podría aplicar a los Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios pérdida de peso sostenida Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias Cirugía ambulatoria provista en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria Servicios de hospitalización parcial Servicios de un médico y facultativo, incluidas las visitas al consultorio médico Servicios de podiatría Exámenes para la detección del cáncer de próstata suministros para las prótesis y suministros relacionados Servicios de rehabilitación pulmonar Evaluación y asesoramiento para reducir el uso indebido de alcohol Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento para prevenirlas Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón Cuidado en un centro de enfermería especializada Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco) Servicios para la vista Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” servicios para el cuidado de los pies adicionales) Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Una ecografía de evaluación única para personas con factores de riesgo. El plan únicamente cubre esta evaluación si usted tiene ciertos factores de riesgo y si es referido por el médico, asociado médico, enfermera especialista o una enfermera especialista clínica. 4-8 Servicios para la vista (el costo compartido podría aplicar a exámenes rutinarios adicionales para la vista y para artículos para la vista rutinarios adicionales) No hay coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que reúnen los requisitos para este examen de prevención. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Servicios de ambulancia 20% de coaseguro por cada viaje en una sola dirección cubierto por Medicare. Ɣ Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen: servicios de ambulancia de ala fija, de ala giratoria y terrestres, al centro apropiado más cercano que pueda proveer cuidados de salud solamente si se proveen a un miembro cuya condición de salud es tal que otros medios de transporte podrían poner en riesgo la salud de la persona o si están autorizados por el plan. Ɣ El transporte en ambulancia en casos que no son de emergencia es apropiado si se documenta que la condición del miembro es tal que otros medios de transporte podrían poner en riesgo la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. Consulta de bienestar anual Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede recibir una consulta de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud actual y en los factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses. No incluye pruebas de laboratorio, pruebas radiológicas de diagnóstico, pruebas de diagnóstico no radiológicas ni pruebas de diagnóstico. Según se describe cada servicio en la Tabla de Beneficios Médicos, es posible que se aplique un costo compartido adicional a las pruebas de laboratorio o de diagnóstico que se realicen durante la consulta. 4-9 Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. No hay coaseguro, copago, ni deducible para la consulta de bienestar anual. Nota: Su primera consulta de bienestar anual no puede hacerse antes de 12 meses desde su examen de prevención “Bienvenido a Medicare.” Sin embargo, no es necesario que se haya practicado un examen “Bienvenido a Medicare” para que sus consultas anuales de bienestar tengan cobertura después de tener la Parte B por 12 meses. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Medición de masa ósea Para personas calificadas (generalmente, esto significa personas con riesgo de perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación del médico de los resultados. Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Una mamografía de línea de base para mujeres entre los 35 y 39 años de edad Ɣ Una mamografía de detección selectiva cada 12 meses para mujeres de 40 años de edad o mayores Ɣ Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses 4-10 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios No hay coaseguro, copago, ni deducible por la medición de masa ósea cubierta por Medicare. No hay coaseguro, copago ni deducible para el examen de una mamografía cubierta. Las mamografías de detección selectiva se utilizan para detectar oportunamente el cáncer de mama en mujeres que no tienen señales o síntomas de la enfermedad. Una vez establecido un historial de cáncer de mama, y hasta que no haya más señales o síntomas de cáncer de mama, las mamografías siguientes se consideran como de diagnóstico y están sujetas al costo compartido descrito en la tabla de Pruebas de diagnóstico y Servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios. Por lo tanto, el beneficio de una mamografía anual no está disponible para miembros que muestran señales o síntomas de cáncer de mama. Servicios de rehabilitación cardíaca Los programas completos de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos 20% de coaseguro por cada consulta de rehabilitación cardíaca cubierta por Medicare. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios para los miembros que reúnen ciertas condiciones con una orden del médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular) Cubrimos una consulta por año con su médico de cuidado primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta consulta, su médico puede plantear el uso de aspirina (si fuera pertinente), revisar su presión arterial y darle consejos para que coma bien. Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Los análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un elevado riesgo de enfermedades cardiovasculares) están cubiertos una vez cada cinco años (60 meses). Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolau y exámenes ginecológicos están cubiertas una vez cada 24 meses Ɣ Si tiene un alto riesgo de padecer de cáncer del cuello uterino o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolau cada 12 meses Servicios quiroprácticos 4-11 No hay coaseguro, copago ni deducible para el beneficio de la terapia intensiva de la conducta para reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares. No hay coaseguro, copago ni deducible para las pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares cubiertas una vez cada 5 años. No hay coaseguro, copago ni deducible por el examen de prevención de Papanicolau y exámenes ginecológicos cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro por cada Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-12 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios consulta cubierta por Medicare. Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Solo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación Examen de detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años y mayores, los servicios siguientes tienen cobertura: Ɣ Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario como una alternativa) cada 48 meses Ɣ Análisis de sangre oculta en la materia fecal, cada 12 meses Para personas con factor alto de riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos: Ɣ Colonoscopia (o enema de bario como una alternativa) cada 24 meses Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. No hay coaseguro, copago ni deducible para el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare. Una colonoscopia o sigmoidoscopia que incluye la extirpación de pólipos o una biopsia es un procedimiento quirúrgico sujeto al costo compartido de cirugía para pacientes ambulatorios descrito más adelante en esta tabla. Para personas sin un factor alto de riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos: Ɣ Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de un lapso de 48 meses después de una sigmoidoscopia Servicios dentales En general, los beneficios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no tienen cobertura de Medicare Original. Cubrimos: Provisto por: UnitedHealthcare Dental $0 de copago Servicios dentales preventivos: Ɣ Exámenes bucales y limpiezas de rutina una vez cada 6 meses por año Ɣ Radiografías rutinarias completas o de aleta de mordida Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-13 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios horizontales (mientras no sean parte de una serie de radiografías completas rutinarias) según lo recete su red dentista dos veces cada año Ɣ Radiografía panorámica una vez cada 3 años Servicios Dentales: Ɣ Servicios restaurativos ż Amalgamas, empastes de compuestos a base de resinas ż Coronas Ɣ Periodoncia ż Raspado subgingival y alisado radicular ż Desbridamiento periodontal completo ż Mantenimiento periodontal Ɣ Extracciones Ɣ Cirugía bucal o maxilofacial Ɣ Servicios no de rutina ż Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental – procedimientos menores Cubierto no deberán sobrepasar los $1,250 cada año tanto para beneficios completos como preventivos. Se aplican limitaciones y exclusiones para todos los servicios que se enumeran anteriormente. Comuníquese con el Servicio al Cliente para más detalles sobre los beneficios. Vea “Lista de Contactos de Beneficios Adicionales” que está en su Directorio de Proveedores para obtener información de la empresa, UnitedHealthcare Dental, que tiene contrato con UnitedHealthcare® para administrar este beneficio. Evaluación de depresión No hay coaseguro, copago, ni Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Cubrimos una evaluación diagnóstica de depresión por año. La evaluación debe hacerse en un centro de cuidado primario que pueda proveer tratamiento de seguimiento y referencias. 4-14 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios deducible para una evaluación de depresión al año. No hay coaseguro, copago ni deducible para las evaluaciones de diabetes cubiertas por Cubrimos esta evaluación (incluidas las pruebas de glucemia en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión Medicare. arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de un alto nivel de glucosa en sangre (hiperglicemia). Es posible que las pruebas también tengan cobertura si reúne otros requisitos, como por ejemplo, tener exceso de peso o antecedentes familiares de diabetes. Evaluación de diabetes Basado en los resultados de estas pruebas, podría reunir los requisitos para dos evaluaciones de la diabetes cada 12 meses. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros Para todas las personas que padecen de diabetes (insulinodependientes o no). Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Suministros para controlar su glucosa en sangre: Medidor de glucosa en sangre, tiras para medir la glucosa, disparadores de lancetas y lancetas y soluciones de monitoreo de la glucosa para comprobar la precisión de las tiras reactivas y los medidores Cubrimos únicamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas: OneTouch Ultra®2 System, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®Sync, OneTouch Verio®IQ, ACCU-CHEK® Nano SmartView y ACCUCHEK® Aviva Plus. Ninguna otra marca está cubierta por $0 de copago por cada suministro de monitoreo de la diabetes cubierto por Medicare. Cubrimos únicamente monitores de glucosa en sangre y tiras reactivas de las marcas siguientes: OneTouch Ultra®2 System, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®Sync, OneTouch Verio®IQ, ACCUCHEK® Nano SmartView y Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios nuestro plan. ACCU-CHEK® Aviva Plus. Ninguna otra marca está cubierta por nuestro plan. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) cubre todos los monitores de glucosa en sangre y las tiras reactivas especificados en esta lista. Generalmente no cubriremos marcas alternativas a menos que su médico u otro proveedor nos indique que el uso de una marca alternativa es médicamente necesario en su situación específica. Si es nuevo en el UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) y usa una marca de monitores y tiras reactivas que no está en nuestra lista, comuníquese con nosotros dentro de los primeros 90 días de su membresía en el plan para solicitar un suministro temporal de la marca alternativa mientras consulta con su médico u otro proveedor. Durante este tiempo, debe conversar con su médico para decidir si algunas de las marcas preferidas son médicamente adecuadas para usted. Si usted o su médico cree que es médicamente necesario para usted mantener el uso de una marca alternativa, puede solicitar una excepción de cobertura para que UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) mantenga la cobertura de un producto no preferido hasta el final del año de beneficios. Los productos no preferidos no estarán cubiertos después de los primeros 90 días del año de beneficios sin una excepción de cobertura aprobada. 4-15 Para el costo compartido correspondiente a la insulina y las jeringas, vea el capítulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si usted (o su proveedor) no está de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del proveedor sobre la marca o el producto que es adecuado para su condición de salud. (Para obtener más información sobre las apelaciones, vea el capítulo 9, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas).) Ɣ Para las personas con diabetes que tengan una 20% de coaseguro por cada par enfermedad intensa de pie diabético: Un par por año de zapatos terapéuticos cubiertos calendario de zapatos terapéuticos moldeados a la medida por Medicare. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos (incluidos los insertos provistos con tales zapatos) y dos pares de insertos adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de insertos (sin incluir los insertos extraíbles estándar provistos con dichos zapatos). La cobertura incluye el ajuste. Ɣ La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones Equipo médico duradero y suministros relacionados (Para una definición de “equipo médico duradero” consulte el Capítulo 12 de esta guía.) Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, cama hospitalaria, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador. 4-16 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. $0 de copago por beneficios cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro por beneficios cubiertos por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Cubrimos todo equipo médico duradero médicamente necesario y cubierto por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no representa una marca o fabricante específicos, puede preguntarle si haría un pedido especial para usted. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. Cuidado de emergencia $75 de copago por cada consulta a la sala de emergencias. El cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son: Ɣ Prestados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia, y Ɣ Necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud de emergencia. Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentro de un plazo de 24 horas por la misma condición. Se entiende por emergencia médica cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento común de salud y $0 de copago por cobertura mundial de servicios en departamentos de emergencias. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos medicina creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una condición de salud que empeora rápidamente. Cobertura mundial de servicios en departamentos de emergencias. 4-17 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado para pacientes hospitalizados después de la estabilización de su condición de emergencia, debe regresar a un hospital dentro de la red para que su cuidado continúe con cobertura o bien su cuidado para pacientes hospitalizados en un hospital fuera de la red debe ser autorizado por el plan y su costo es el costo compartido que usted pagaría en un hospital dentro de la red. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Beneficio de productos para la salud Provisto por: FirstLine Medical® El crédito trimestral es de $50 Cada trimestre (enero, abril, julio y octubre) usted recibirá un crédito que le permitirá la compra de artículos personales para el cuidado de la salud del catálogo del beneficio de productos para la salud. Este catálogo contiene muchos productos de uso diario, de venta libre, que le serán enviados por correo. El crédito trimestral puede prorrogarse de un mes a otro pero tiene que usarse antes de diciembre 31. Consulte la “Lista de Contactos de Beneficios Adicionales” en su Directorio de Proveedores para obtener la información de los proveedores contratados. Servicios de audición 20% de coaseguro por cada Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-18 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios examen cubierto por Medicare. Las evaluaciones diagnósticas de la audición y del equilibrio prestadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado para pacientes ambulatorios si las provee su médico, audiólogo o un proveedor calificado. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Exámenes de audición de rutina adicionales: Ɣ Limitado a 1 examen(es) cada año. Examen de audición: Provisto por: EPIC Hearing Health Care Aparatos auditivos: $0 de copago Los aparatos auditivos están cubiertos cada 2 años. Aparatos auditivos: Consulte la “Lista de Contactos de Beneficios Adicionales” en su Provisto por: EPIC Hearing Health Care Directorio de Proveedores para obtener la información de los proveedores contratados. El crédito del aparato auditivo es $1,000 Antes de recibir servicios de aparatos auditivos debe llamar a EPIC Hearing Health Care para inscribirse. Examen de detección del VIH Para las personas que solicitan un examen de detección VIH o con un factor alto de riesgo de infección del VIH, cubrimos: Ɣ Un examen cada 12 meses Para las mujeres que están embarazadas, cubrimos: Ɣ Hasta tres exámenes de evaluación durante un embarazo Agencia de cuidado de la salud a domicilio No hay coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que reúnen los requisitos de Medicare para la cobertura de un examen de detección de VIH. $0 de copago por todas las Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Antes de recibir servicios de cuidado de la salud a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita estos servicios y ordenará que dichos servicios los preste una agencia de cuidado de la salud a domicilio. Usted debe estar confinado en el hogar, lo que significa que salir de casa es un esfuerzo mayor. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Ɣ Servicios de tiempo parcial o intermitentes de enfermería especializada y de un asistente del cuidado de la salud a domicilio (para estar cubiertos bajo el beneficio de cuidado de la salud a domicilio, sus servicios combinados de enfermería especializada y asistente del cuidado de la salud a domicilio deben totalizar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana) Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Ɣ Servicios médicos y sociales Ɣ Equipo y suministros médicos 4-19 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios consultas de cuidado de la salud a domicilio provistas por una agencia de cuidado de la salud a domicilio dentro de la red cuando se cumplen los criterios de Medicare. Es posible que se apliquen otros copagos o un coaseguro (vea Equipo médico duradero y suministros relacionados para los copagos o el coaseguro aplicables). Centro de cuidados paliativos Cuando se inscribe en un centro de cuidados paliativos certificado Puede recibir cuidados de cualquier centro de cuidados paliativos por Medicare, sus servicios de certificado por Medicare. Usted reúne los requisitos para recibir cuidados paliativos y sus el beneficio de cuidados paliativos cuando su médico y el director servicios de la Parte A y la Parte médico de cuidados paliativos le han dado un pronóstico B relacionados con su pronóstico certificando que padece una condición terminal con una terminal los paga Medicare expectativa de vida de 6 meses o menos si su enfermedad sigue el Original, y no UnitedHealthcare curso normal. Su médico del centro de cuidados paliativos puede Dual Complete® (HMO SNP). ser un proveedor dentro de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor Ɣ Relevo de descanso al cuidador de corto plazo Ɣ Cuidado en el hogar Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-20 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Para los servicios de un centro de cuidados paliativos y los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico terminal: Medicare Original (en vez de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier otro servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su pronóstico terminal. Mientras usted se encuentre en un centro de cuidados paliativos, su proveedor de servicios de cuidados paliativos facturará a Medicare Original los servicios que son pagados por Medicare Original. Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal: Si usted necesita servicios que no son de emergencia que están cubiertos bajo la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal, su costo por estos servicios depende de si usted usa un proveedor de la red de nuestro plan: Ɣ Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted solo paga la cantidad del costo compartido del plan correspondiente a servicios dentro de la red Ɣ Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga la cantidad del costo compartido bajo la tarifa por servicio de Medicare (Medicare Original) Por servicios cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) continuará cubriendo los servicios con cobertura del plan que no estén cubiertos por la Parte A o B, ya sea que estén relacionados o no con su pronóstico terminal. Usted paga la cantidad del costo compartido del plan que le corresponde por estos servicios. Por los medicamentos que podrían estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca tienen cobertura de cuidados paliativos Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-21 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios y de nuestro plan simultáneamente. Para obtener más información, vea el capítulo 5, sección 9.4 (Qué pasa si es residente en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: Si necesita cuidados que no son paliativos (cuidados que no están relacionados con su pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para hacer los arreglos necesarios. Recibir sus cuidados que no son paliativos a través de nuestros proveedores de la red reducirá su parte de los costos por dichos servicios. Nuestro plan cubre servicios de consultoría sobre cuidados paliativos (una vez solamente) para una persona enferma en fase terminal que no ha elegido el beneficio de un centro de cuidados paliativos. Vacunas Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen: Ɣ Vacuna contra la pulmonía Ɣ Vacuna contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno Ɣ Vacuna contra la hepatitis B si tiene factores de riesgo alto o moderado de contraer la hepatitis B Ɣ Otras vacunas si se encuentra con factores de riesgo y estas cumplen las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare No hay coaseguro, copago ni deducible para las vacunas contra la pulmonía, la gripe y la hepatitis B. $0 de copago por todas las demás vacunas cubiertas por Medicare. También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. Vea el capítulo 6 para obtener más información sobre la cobertura y el costo compartido correspondiente. Cuidado para pacientes hospitalizados Usted paga la cantidad de costo Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Incluye pacientes hospitalizados graves, rehabilitación para pacientes hospitalizados, hospitales de cuidados a largo plazo y servicios adicionales para pacientes hospitalizados. El cuidado para pacientes hospitalizados se inicia el día que usted es formalmente ingresado al hospital con una orden de su médico. El día antes de su alta es su último día como paciente hospitalizado. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Ɣ Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) Ɣ Alimentos, que incluyen las dietas especiales Ɣ Servicios de enfermería normales Ɣ Costos de unidades de cuidados especiales (tales como, unidades de cuidados intensivos o coronarios) Ɣ Medicamentos Ɣ Pruebas de laboratorio Ɣ Radiografías y otros servicios de radiología Ɣ Suministros quirúrgicos y médicos necesarios Ɣ Uso de aparatos, como sillas de ruedas Ɣ Costos de quirófano y sala de recuperación Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje Ɣ Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, renalpancreático, de corazón, hígado, pulmón, corazón o pulmón, médula ósea, célula troncal e intestinal o multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos necesarios para que un centro de trasplantes, aprobado por Medicare, revise su caso y decida si usted es un candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o de fuera del área de servicio. Si nuestros proveedores dentro de la red de servicios para trasplantes se encuentran en una ubicación lejana, puede elegir proveedores de trasplantes locales o 4-22 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios compartido de Medicare Original por los servicios para pacientes hospitalizados: Un deducible de $1,288 por los días 1 a 60; $322 de copago cada día por los días 61 a 90; $644 de copago cada día por los días 91 a 150 (días de reserva, por vida). Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Se aplican los períodos de beneficios de Medicare. Un período de beneficios comienza el primer día que usted ingresa como paciente hospitalizado a un hospital o a un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha estado como paciente hospitalizado en un hospital o SNF por 60 días consecutivos. Si va al hospital (o centro de enfermería especializada) después de que ha terminado un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. No existe límite en el número de períodos de beneficios que puede Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos lejanos mientras éstos acepten la tarifa de Medicare Original. Si UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) provee servicios de trasplantes en una ubicación lejana (fuera del área de servicio) y usted decide recibir trasplantes en esta ubicación lejana, haremos los arreglos necesarios o pagaremos por el alojamiento y transporte adecuados para usted y un acompañante. Ɣ Sangre, incluidos su almacenamiento y la administración. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Ɣ Servicios de un médico Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor debe emitir una orden por escrito para el ingreso del paciente en un hospital. Incluso si se queda en el hospital por una noche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”. Esto se denomina estadía de “paciente ambulatorio en observación”. Si no está seguro si es un paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntárselo al personal del hospital o a su médico. 4-23 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios tener. Si obtiene cuidado para paciente hospitalizado autorizado en un hospital fuera de la red una vez estabilizada su condición de emergencia, su costo es el costo compartido que usted pagaría en un hospital de la red. Los costos compartidos para paciente ambulatorio en observación se explican en Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios provistos en hospitales para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria También puede obtener más información en la hoja de datos de Medicare titulada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datos está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/ Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Servicios de cuidado de la salud mental que requieren una estadía en hospital. Hay un límite por vida de 190 días para los servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a Por cada estadía en un hospital cubierta por Medicare: $1,288 al momento de la admisión; $322 de copago cada día por los días 61 a 90; $644 de copago cada día por los Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos los servicios para la salud mental provistos en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Ɣ Servicios para pacientes hospitalizados por abuso de sustancias 4-24 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios días 91 a 150 (días de reserva, por vida). Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Se aplican los períodos de beneficios de Medicare. Un período de beneficios comienza el primer día que usted ingresa como paciente hospitalizado a un hospital o a un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha estado como paciente hospitalizado en un hospital o SNF por 60 días consecutivos. Si va al hospital (o centro de enfermería especializada) después de que ha terminado un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. No existe límite en el número de períodos de beneficios que puede tener. Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos durante una estadía no cubierta Si ha agotado sus beneficios de hospitalización, o si la hospitalización no es razonable ni necesaria, no cubriremos su Cuando su estadía deja de estar cubierta, estos servicios estarán cubiertos según se describen en las secciones siguientes: Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-25 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios estadía como paciente hospitalizado. Sin embargo, en algunas ocasiones, cubriremos ciertos servicios que usted recibe mientras está en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Ɣ Servicios de un médico Consulte más abajo, Servicios de un médico o facultativo, incluidas las visitas al consultorio médico. Ɣ Exámenes de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) Consulte más abajo, Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios. Ɣ Terapia con radiografías, radio e isótopos incluidos los materiales y servicios técnicos Consulte más abajo, Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios. Ɣ Apósitos quirúrgicos Ɣ Tablillas, enyesados y otros suministros utilizados para reducir fracturas y dislocaciones Consulte más abajo, Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios. Ɣ Suministros protésicos y ortóticos (que no sean dentales) que reemplazan todo o parte de un órgano corporal interno (incluso el tejido adyacente), o todo o parte de la función de un órgano corporal interno permanentemente inoperante o averiado, incluidos el reemplazo o las reparaciones de dichos suministros Consulte más abajo, suministros para las prótesis y suministros relacionados. Ɣ Abrazaderas ortopédicas para pierna, brazo, espalda y cuello; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos Consulte más abajo, suministros para las prótesis y suministros relacionados. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-26 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios requeridos debido a rotura, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente Ɣ Fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional Terapia de Nutrición Médica Este beneficio es para las personas con diabetes, enfermedad renal sin recibir diálisis o después de un trasplante de riñón, siempre y cuando sea indicado por el médico. Consulte más abajo, Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios. No hay coaseguro, copago, ni deducible para los beneficiarios que cumplen los requisitos de Medicare para los servicios médicos cubiertos de terapia de nutrición. Cubrimos tres horas de servicios personales de asesoramiento durante el primer año que usted recibe servicios de terapia de nutrición médica bajo Medicare (incluido en nuestro plan, en cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original), y después de esto, dos horas anualmente. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, podría recibir más horas de tratamiento por orden del médico. Un médico deberá recetar estos servicios y renovar la orden cada año si su tratamiento sigue siendo necesario al siguiente año calendario. Deducible de la Parte B de Medicare Usted debe pagar la cantidad del deducible de su bolsillo antes de que el plan comience a pagar la cobertura de los siguientes servicios cubiertos por Medicare: Ɣ Proveedor de cuidado primario Ɣ Especialistas Ɣ Exámenes de audición y equilibrio cubiertos por Medicare Ɣ Cuidado dental no de rutina cubierto por Medicare Ɣ Otros profesionales de la salud Ɣ Servicios quiroprácticos Este plan tiene un deducible de la Parte B de Medicare dentro de la red de $166. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 4-27 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Podiatría Especialistas de Salud Mental (Médicos y no médicos) Hospitalización parcial Diagnóstico ambulatorio - No radiológico y pruebas de laboratorio Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Servicios de ambulancia Servicios de rehabilitación ambulatoria Equipo médico duradero Aparatos ortopédicos y protésicos/Suministros médicos Servicios y suministros de control de la diabetes Servicios de radiología/radioterapia/diagnóstico radiológico Exámenes de la vista con cobertura de Medicare Diálisis renal Medicamentos recetados de la Parte B Servicios de rehabilitación cardíaca Servicios de rehabilitación pulmonar Artículos de óptica cubiertos por Medicare Sangre Una vez que usted paga el deducible del plan, pagará la cantidad del copago o coaseguro indicada en la Tabla de Beneficios por los servicios cubiertos indicados arriba. Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Ɣ Medicamentos que generalmente no son administrados por el mismo paciente y que son inyectados o infundidos mientras usted recibe servicios de un médico, de 20% de coaseguro por cada medicamento de la Parte B cubierto por Medicare. Además, por la administración de ese medicamento, usted pagará la cantidad de costo compartido correspondiente a los servicios de un médico de cuidado primario, especialista o de Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ hospitalización ambulatoria, o en un centro de cirugía ambulatoria Medicamentos que usted toma con el uso de equipo médico duradero (como nebulizadores) autorizado por el plan Factores de coagulación que usted mismo se administra por medio de inyección si tiene hemofilia Inmunosupresores, si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare cuando recibió el trasplante de órgano Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en el hogar, tiene una fractura de hueso que su médico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse el medicamento usted mismo Antígenos Algunos medicamentos contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas Algunos medicamentos para diálisis en casa, entre ellos, la heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, los anestésicos tópicos y los agentes estimulantes de la producción de glóbulos rojos (tales como Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa, Aranesp® o Darbepoetina Alfa) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en casa de inmunodeficiencias primarias Medicamentos de quimioterapia y la administración de medicamentos de quimioterapia 4-28 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios (de acuerdo con lo descrito en las secciones “Servicios de médico/ practicante, incluyendo visitas al consultorio” o “Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios” en esta Tabla de Beneficios) dependiendo del lugar donde se le administre el medicamento o los servicios de infusión. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. 20% de coaseguro por cada medicamento de quimioterapia cubierto por Medicare y la administración del mismo. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Usted y su médico deben proveer más información acerca del uso de un medicamento recetado de la Parte B de Medicare para poder determinar su cobertura. (Para obtener más información, consulte el capítulo 9, Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).) El capítulo 5 explica el beneficio de los medicamentos recetados de la Parte D, incluidas las reglas que debe seguir para que sus Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-29 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios recetas tengan cobertura. El capítulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan. NurseLine Provisto por: NurseLineSM $0 de copago NurseLine los servicios están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana. Converse con una enfermera graduada (RN) sobre sus dudas y preguntas respecto a su salud. Consulte la “Lista de Contactos de Beneficios Adicionales” en su Directorio de Proveedores para obtener la información de los proveedores contratados. Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un centro de cuidado primario, donde pueda coordinarse con su plan de prevención integral. Hable con su médico de cuidado primario o con un facultativo para informarse más. No hay coaseguro, copago ni deducible para el examen para la terapia para la prevención de la obesidad. Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Ɣ Radiografías 20% de coaseguro por cada servicio de radiografía estándar cubierto por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Ɣ Radioterapia (radio e isótopos) incluidos los materiales y suministros técnicos 4-30 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios 20% de coaseguro por cada servicio de radioterapia cubierto por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Suministros quirúrgicos, como apósitos quirúrgicos Ɣ Tablillas, enyesados y otros suministros utilizados para reducir fracturas y dislocaciones 20% de coaseguro por cada suministro médico cubierto por Medcare. Nota: No hay cargos aparte por suministros médicos usados rutinariamente en el curso de una visita al consultorio e incluidos en los cargos del proveedor por la consulta (tales como vendajes, torundas de algodón y otros suministros rutinarios.) Sin embargo, los suministros cobrados aparte por los proveedores (tales como, agentes químicos utilizados en ciertos procedimientos de diagnóstico) están sujetos a costo compartido, como se indica. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Pruebas de laboratorio $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Ɣ Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que necesite. 20% de coaseguro por servicios de sangre cubiertos por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios - Servicios de diagnóstico no radiológicos 20% de coaseguro por los servicios de diagnóstico no Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-31 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios radiológicos cubiertos por Medicare. Los ejemplos incluyen, entre otros, electrocardiogramas, pruebas de funcionamiento pulmonar, estudios del sueño y pruebas de estrés en cinta rodante. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios - Servicios de radiodiagnóstico, sin incluir las radiografías. 20% de coaseguro por cada servicio radiodiagnóstico cubierto por Medicare, sin incluir las radiografías, realizado en un consultorio médico o en un centro autónomo (como en un centro de radiología o clínica médica). Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Los servicios de radiología requieren equipo especializado además del equipo de radiología estándar y deben ser efectuados por personal especializado y certificado. Los ejemplos incluyen, entre otros, exploraciones especializadas, tomografía axial computarizada Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-32 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios (CT), tomografía computarizada por emisión de fotones individuales (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI), angiorresonancia magnética (MRA), estudios nucleares, ecografías, mamografías de diagnóstico y procedimientos radiológicos de intervención (mielogramas, cistografías, angiogramas, y análisis con bario). Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos los servicios de diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, médicamente necesario, que usted recibe en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Ɣ Servicios en un departamento de emergencia Refiérase a Cuidado de emergencia Ɣ Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital Consulte Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios Ɣ Cuidado de la salud mental, incluidos cuidados en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica la necesidad del tratamiento como paciente hospitalizado sin ello Refiérase a Cuidado de la salud mental para paciente ambulatorio Ɣ Radiografías y otros servicios de radiología facturados por Consulte Pruebas de diagnóstico Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos el hospital 4-33 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios Ɣ Suministros médicos tales como tablillas y enyesados Consulte Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios Ɣ Ciertas evaluaciones y servicios preventivos Refiérase a los beneficios precedidos por el símbolo de una “Manzana”. Ɣ Algunos medicamentos y sustancias biológicas que usted no puede administrarse a sí mismo Refiérase a Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Ɣ Servicios realizados en una clínica para pacientes ambulatorios Consulte Servicios de un médico o facultativo, incluidas las visitas al consultorio médico Ɣ Cirugía para pacientes ambulatorios o en observación Refiérase a Cirugía para pacientes ambulatorios provistos en hospitales para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria Nota: A no ser que el proveedor haya emitido una orden para admitirlo como paciente hospitalizado en un hospital, usted será un paciente ambulatorio y pagará la cantidad del costo compartido por los servicios hospitalarios para paciente ambulatorio. Incluso si se queda en el hospital por una noche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”. Esto se denomina estadía de “paciente ambulatorio en observación”. Si no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al Los costos compartidos para paciente ambulatorio en observación se explican en Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios provistos en hospitales para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-34 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios personal del hospital. También puede obtener más información en la hoja de datos de Medicare titulada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare, ¡pregunte!” Esta hoja de datos está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/ Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: 20% de coaseguro por cada sesión de terapia individual cubierta por Medicare. Servicios para la salud mental provistos por un psiquiatra o médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermera practicante clínica, enfermera practicante, asistente médico u otro profesional de cuidado de la salud mental con licencia del estado y aprobado por Medicare, según lo permitan las leyes estatales correspondientes. 20% de coaseguro por cada sesión de terapia grupal cubierta por Medicare. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 20% de coaseguro por cada consulta cubierta por Medicare de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje. Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proveen en varias instalaciones para pacientes ambulatorios, tales como departamentos para pacientes ambulatorios en hospitales, oficinas de terapeutas independientes e Instalaciones de Rehabilitación Completa para Pacientes Ambulatorios. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. 20% de coaseguro por cada consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-35 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Los servicios ambulatorios para abuso de sustancias Tratamiento y consejería para servicios ambulatorios de abuso de sustancias. 20% de coaseguro por cada sesión de terapia individual cubierta por Medicare. 20% de coaseguro por cada sesión de terapia grupal cubierta por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Cirugía ambulatoria, provista en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria 20% de coaseguro por los servicios de cirugía o por cada día bajo observación cubiertos Nota: Si va a tener una cirugía en un centro hospitalario, debe por Medicare provistos en un verificar con su proveedor si será considerado como un paciente hospital para pacientes hospitalizado o ambulatorio. A no ser que el proveedor emita ambulatorios, incluidos, entre una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted será otros, los cobros de hospital u un paciente ambulatorio y pagará las cantidades del costo otro centro y los cobros médicos compartido correspondiente a cirugía para pacientes o quirúrgicos. ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital por una noche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”. Esto se Consulte los servicios denomina estadía de “paciente ambulatorio en observación”. Si hospitalarios para paciente no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntárselo ambulatorio para otros servicios al personal del hospital o a su médico. provistos en centros de cuidado ambulatorio. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-36 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios desembolso. 20% de coaseguro por la cirugía cubierta por Medicare provistos en un centro de cirugía ambulatoria o por cada día bajo observación; incluidos, entre otros, los cobros de hospital u otro centro y los cobros médicos o quirúrgicos. Consulte los servicios hospitalarios para paciente ambulatorio para otros servicios provistos en centros de cirugía ambulatoria. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Servicios de hospitalización parcial “Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo provisto en un centro hospitalario para paciente ambulatorio o en un centro de salud mental comunitario, que es de mayor intensidad que los cuidados recibidos en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización. 20% de coaseguro cada día por los beneficios cubiertos por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Servicios de un médico o facultativo, incluidas las visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios $0 de copago por servicios Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos suministrados en el consultorio de un médico 4-37 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios obtenidos de un proveedor de cuidado primario o en ciertas circunstancias, tratamiento por parte de una enfermera practicante o asistente del médico u otros profesionales no médicos del cuidado de la salud en el consultorio de un proveedor de cuidado primario (según lo permiten las reglas de Medicare). Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios prestados en un centro de cirugía ambulatoria certificado o en un hospital para pacientes ambulatorios Vea “Cirugía para pacientes ambulatorios” anteriormente en esta tabla para ver las cantidades aplicables de copago o coaseguro por consultas a un centro de cirugía ambulatoria o a un hospital para pacientes ambulatorios. Ɣ Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista Ɣ Otros profesionales de cuidado de la salud 20% de coaseguro por servicios obtenidos de un especialista, o en ciertas circunstancias, tratamiento por parte de una enfermera practicante o asistente del médico u otros profesionales no médicos del cuidado de la salud obtenido en el consultorio de un especialista (según lo permitan las reglas de Medicare). Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Ɣ Exámenes de audición y del equilibrio realizados por su especialista, si su médico lo ordena para determinar si necesita tratamiento médico 4-38 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios 20% de coaseguro por cada examen cubierto por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Algunos servicios de telesalud, entre ellos, consultas, monitoreo, diagnóstico y tratamiento por un médico o practicante para pacientes en algunas áreas rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare Ɣ Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía Usted pagará la cantidad de costo compartido correspondiente a servicios del especialista (como se describe arriba en el apartado “Servicios de un médico o facultativo, incluidas las visitas al consultorio médico”). Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Cuidado dental no rutinario. Los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, reparación de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad cancerosa neoplásica, o servicios que estarían cubiertos si los provee un médico 20% de coaseguro por cada consulta cubierta por Medicare. Ɣ Servicios de monitoreo en un consultorio médico u hospital para pacientes ambulatorios si está tomando anticoagulantes, tales como Coumadina, Heparina o Warfarina (a estos servicios también se les denomina servicios de ‘Clínica de Coumadina’) Usted pagará el costo compartido correspondiente a servicios de proveedor de cuidado primario, servicios de especialista o servicios hospitalarios ambulatorios (como se describe en “Servicios Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-39 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios de un médico o facultativo, incluidas las visitas al consultorio médico” o “Servicios hospitalarios ambulatorios” en esta tabla de beneficios) dependiendo de dónde reciba los servicios. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios que son beneficios cubiertos y suministrados por un médico en su domicilio Usted pagará el costo compartido correspondiente a servicios de médico de cuidado primario o especialista (según se apliquen en un consultorio, descritos anteriormente en la tabla de beneficios de esta sección) dependiendo del tipo de médico que provea el servicio. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Servicios de podiatría Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (tal como, dedo de martillo o espolón calcáneo). Ɣ Cuidado de los pies rutinario para miembros con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. 20% de coaseguro por cada consulta cubierta por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Cuidado rutinario de los pies adicional $0 de copago por cada consulta rutinaria hasta 4 consultas cada año. El tratamiento de los pies que generalmente se considera preventivo, es decir, corte o extirpación de callos, verrugas, callosidades y uñas. Exámenes para la detección del cáncer de próstata Para hombres a partir de los 50 años, los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses: Ɣ Examen rectal digital Ɣ Prueba de antígeno prostático específico 4-40 20% de coaseguro por cada examen rectal digital cubierto por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. No hay coaseguro, copago, ni deducible para un examen anual de antígeno prostático específico. Exámenes de antígeno prostático específico están sujetos al costo compartido descrito en la tabla de Pruebas de diagnóstico y Servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios. Prótesis y suministros relacionados Los suministros (aparte de los dentales) que reemplazan todo o una parte de una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de una colostomía, marcapasos, abrazaderas ortopédicas, zapatos protésicos, extremidades artificiales y prótesis de seno (incluido un sostén quirúrgico 20% de coaseguro por cada dispositivo protésico u ortótico cubierto por Medicare, incluidos el reemplazo y las reparaciones de dichos dispositivos y suministros relacionados. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-41 Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos protésicos, y la reparación o el reemplazo de ellos. Además incluye cobertura después de una extirpación u operación de cataratas; vea “Servicios para la vista” más adelante en esta sección para más detalles. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Servicios de rehabilitación pulmonar 20% de coaseguro por cada consulta de rehabilitación pulmonar cubierta por Medicare. Los programas completos de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que padecen de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderada a muy severa (COPD) y tienen una orden para la rehabilitación pulmonar de parte del médico que trata su enfermedad respiratoria crónica. Medicare cubre hasta dos sesiones de una hora al día, con un máximo de 36 sesiones de servicios de rehabilitación pulmonar por vida (en algunos casos hasta 72 sesiones por vida). Evaluación y asesoramiento para reducir el uso indebido de alcohol Cubrimos una evaluación de uso indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) con problemas de uso indebido de alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. No hay coaseguro, copago, ni deducible para el beneficio cubierto por Medicare para la evaluación y asesoramiento para reducir el uso indebido del alcohol. Si su evaluación de uso indebido de alcohol es positiva, puede recibir hasta cuatro sesiones personales de asesoramiento por año (si se encuentra apto y alerta durante las sesiones) provistas por un médico de cuidado primario o facultativo calificado en un centro de cuidado primario. Evaluación para detectar infecciones de transmisión sexual y asesoramiento para prevenirlas Cubrimos las evaluaciones para detectar infecciones de No hay coaseguro, copago, ni deducible para el beneficio preventivo cubierto por Medicare para la evaluación y Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios transmisión sexual como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas evaluaciones están cubiertas para mujeres embarazadas y personas con factores de alto riesgo de contraer una infección de transmisión sexual cuando un proveedor de cuidado primario ordena las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo. asesoramiento para prevenir las enfermedades transmitidas sexualmente. 4-42 También cubrimos hasta dos sesiones personales de 20 a 30 minutos de asesoramiento de alta intensidad cada año para adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual. Solo cubriremos este asesoramiento como servicio preventivo si el mismo lo presta un proveedor de cuidado primario y tiene lugar en un centro de cuidado primario, como un consultorio médico. Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Servicios educativos sobre la enfermedad de riñón para enseñar el cuidado de los riñones y ayudar a los miembros a tomar decisiones bien informadas sobre su cuidado. Para miembros con enfermedad de riñón crónica en etapa IV, cuando son referidos por sus médicos, cubrimos hasta seis sesiones de por vida de servicios educativos sobre la enfermedad de riñón. $0 de copago por beneficios cubiertos por Medicare. Ɣ Tratamientos de diálisis para paciente ambulatorio (incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de servicio, como se describe en el capítulo 3) 20% de coaseguro por beneficios cubiertos por Medicare. Ɣ Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación para $0 de copago por beneficios Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos usted y cualquier otra persona que le ayude con los tratamientos de diálisis en su casa) Ɣ Tratamientos de diálisis para paciente hospitalizado (si es hospitalizado para recibir cuidados especiales) 4-43 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios cubiertos por Medicare. Estos servicios estarán cubiertos según se describen en las secciones siguientes: Consulte Cuidado para pacientes hospitalizados. Ɣ Equipos y suministros para diálisis en casa Consulte Equipo médico duradero y suministros relacionados. Ɣ Ciertos servicios de apoyo en casa (por ejemplo, cuando sea necesario, consultas a especialistas en diálisis para verificar su autodiálisis, y para ayudarle en casos de emergencia, y para revisar su equipo de diálisis y abastecimiento de agua) Consulte Agencia de cuidado de la salud a domicilio. Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para información acerca de la cobertura de Medicamentos de la Parte B, vaya a la sección, “Medicamentos Recetados de la Parte B de Medicare”. Cuidado en un centro de enfermería especializada (Para una descripción de “cuidado en un centro de enfermería especializada”, consulte Capítulo 12 de esta guía. Las instalaciones de enfermería especializada, a veces se denominan “SNF”.) Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Ɣ Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario) $0 de copago cada día por los días del 1 al 20 por cada estadía en un centro de enfermería especializada cubierta por Medicare. $161 de copago cada día por los días 21 a 100 por cada estadía en un centro de enfermería especializada cubierta por Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Ɣ Alimentos; incluidas las dietas especiales Ɣ Servicios especializados de enfermería Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje Ɣ Medicamentos administrados como parte de su plan de cuidado (Esto incluye las sustancias que están naturalmente presentes en el organismo, tales como los factores de coagulación de la sangre.) Ɣ Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que necesite. Ɣ Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados comúnmente por las instalaciones de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Ɣ Pruebas de laboratorio proporcionadas comúnmente por las SNF Ɣ Radiografías y otros servicios de radiología proporcionados comúnmente por las SNF Ɣ Uso de aparatos, como sillas de ruedas, proporcionados comúnmente por las SNF Ɣ Servicios de un médico o facultativo No es necesaria una estadía en hospital previa de 3 días. Generalmente, recibirá su cuidado de SNF en instalaciones de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se mencionan a continuación, es posible que pueda obtener su cuidado de un centro que no es un proveedor de la red, si el centro acepta las cantidades de pago de nuestro plan. Ɣ Un asilo de convalecencia o un centro comunitario de cuidado continuo para jubilados en el que estaba viviendo antes de ir al hospital (siempre que proporcione cuidados similares a un centro de enfermería especializada). Ɣ Una SNF en la que su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted sale del hospital. 4-44 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Usted está cubierto hasta 100 días durante cada período de beneficios por servicios para pacientes hospitalizados en una SNF, de acuerdo con las normas de Medicare. Un período de beneficios comienza el primer día que usted ingresa como paciente hospitalizado a un hospital o a un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha estado como paciente hospitalizado en un hospital o SNF por 60 días consecutivos. Si va al hospital (o centro de enfermería especializada) después de que ha terminado un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. No existe límite en el número de períodos de beneficios que puede tener. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco) Si usa tabaco, como un servicio preventivo sin costo para usted, cubrimos dos asesoramientos dentro de un período de 12 meses para que intente dejar el tabaco. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas personales. No hay coaseguro, copago, ni deducible por el beneficio cubierto por Medicare para prevenir y dejar el uso del tabaco. Transporte (de rutina adicional) Transporte de rutina para hasta 24 transporte de ida viajes por año calendario. (limitado únicamente a transporte terrestre) Ɣ Recogida para ir o volver de consultas médicas (ubicaciones). Ɣ Hasta un acompañante por viaje (el acompañante debe tener por lo menos 18 años). Ɣ Servicio de transporte desde y hasta un punto específico. Ɣ Servicio de camioneta con acceso para silla de ruedas a solicitud. Ɣ Cada viaje en una sola dirección no puede superar las 50 millas. Un viaje es una trayectoria en una sola dirección, un viaje de ida y vuelta cuenta como dos viajes. Los servicios de transporte deben solicitarse con 72 horas de anticipación a una cita programada. Provisto por: LogistiCare® $0 de copago 4-45 Nota: El transporte se provee solamente en el área de servicio. Transporte en camilla (para miembros que requieren camilla) no es un beneficio cubierto. Los conductores no tienen capacitación médica. En caso de emergencia, llame al 911. Consulte la “Lista de Contactos de Beneficios Adicionales” en su Directorio de Proveedores para obtener la información de los proveedores contratados. Servicios requeridos de urgencia 20% de coaseguro por cada consulta. Los servicios requeridos de urgencia están prestados para tratar Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-46 Servicios Cubiertos Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es una emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores dentro o fuera de la red si los proveedores dentro de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles. $0 de copago por la cobertura mundial por los servicios requeridos de urgencia recibidos fuera de los Estados Unidos. Cobertura mundial para ‘los servicios requeridos de urgencia’ cuando servicios médicos se necesitan inmediatamente debido a una enfermedad, lesión o condición que usted no esperaba o anticipaba, y usted no puede esperar hasta su regreso al área de servicio de nuestro plan para recibir tales servicios. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Servicios para la vista Los servicios cubiertos incluyen: Ɣ Servicios ambulatorios de un médico para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos; incluyendo el tratamiento de la degeneración macular senil. Medicare Original no cubre los exámenes de la vista rutinarios (refracciones de los ojos) para anteojos o lentes de contacto. Ɣ Para personas con alto riesgo de glaucoma, como aquellas con un historial familiar de glaucoma, diabéticos y afroamericanos, a partir de los 50 años: una evaluación de glaucoma una vez por año. 20% de coaseguro por cada consulta cubierta por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. 20% de coaseguro por un examen de detección de glaucoma cubierto por Medicare. Usted paga estas cantidades hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Para diabéticos y personas con síntomas de enfermedades oculares, el examen de detección tiene cobertura, de acuerdo con las reglas de Medicare. El examen anual con un oftalmólogo u optometrista se recomiendan para pacientes diabéticos asintomáticos. 20% de coaseguro por un examen de detección de enfermedades oculares. Usted paga estas cantidades Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-47 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios hasta que alcanza el máximo de desembolso. Ɣ Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada operación de cataratas que incluye la inserción de un lente intraocular. (Si a usted le realizan dos operaciones de cataratas, no puede reservar el beneficio después de la primera operación y comprar dos lentes después de la segunda operación.) Examen de la vista de rutina adicional: Ɣ Limitado a 1 examen cada 2 años Artículos para la vista de rutina adicionales: Ɣ 1 par de lentes/marcos y lentes de contacto cada 2 años Después que el plan paga el beneficio de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto, usted es responsable. Consulte la Lista de Contacto para Beneficios Adicionales en el Directorio de Proveedores para más información sobre la compañía UnitedHealthcare Vision®, contratada por UnitedHealthcare® para proporcionar este beneficio. Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” El plan cubre la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” solo una vez. La consulta incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento con respecto a los servicios preventivos que usted necesita (incluidas algunas evaluaciones y vacunas), y referencias a otros cuidados si los necesitara. No incluye pruebas de laboratorio, pruebas radiológicas de diagnóstico, pruebas de diagnóstico no radiológicas ni pruebas $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto estándar cubiertos por Medicare después de una operación de cataratas. Examen de la vista de rutina: Provisto por: UnitedHealthcare Vision® $0 de copago Artículos para la vista de rutina: Provisto por: UnitedHealthcare Vision® $0 de copago; recibe un crédito total de $200 para la compra de lentes y marcos estándar y lentes de contacto No hay coaseguro, copago ni deducible para el examen preventivo “Bienvenido a Medicare”. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios Cubiertos 4-48 Servicios Cubiertos cuando obtiene servicios de diagnóstico. Según se describe cada servicio en la Tabla de Beneficios Médicos, es posible que se aplique un costo compartido adicional a las pruebas de laboratorio o de diagnóstico que se realicen durante la consulta. Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” solamente si es dentro de los primeros 12 meses de vigencia de la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe al consultorio médico que le gustaría programar su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. * Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. Si usted es un Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces sus deducible, coseguro y/o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la sección Costo Compartido de Medicare al principio de la tabla en la Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 4-49 Esta sección describe los servicios que están “excluidos” de cobertura de Medicare y, por lo tanto, no cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no cubre el servicio. En algunos casos, cubrimos artículos o servicios que están excluidos por Medicare bajo los beneficios Medicaid de nuestro plan. Si desea más información acerca de beneficios de Washington State Health Care Authority (Medicaid), llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). La tabla siguiente describe algunas servicios y artículos que no cubiertos por Medicare bajo ninguna condición o que están cubiertos por Medicare solamente bajo condiciones específicas. No pagaremos los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otra parte en esta guía), ni tampoco lo hará Medicare Original. La única excepción: Si después de una apelación se encuentra que el beneficio excluido es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto basado en su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión de no cubrir un servicio médico, consulte la Capítulo 9, sección 6.3 de esta guía.) Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la Tabla de Beneficios o en la tabla siguiente. Aún si recibe los servicios excluidos en una instalación para emergencias, de todas maneras no tendrán cobertura y el plan no pagará su costo. Servicios no cubiertos por Medicare Servicios considerados no razonables ni necesarios, de conformidad con las normas de Medicare Original. No cubiertos bajo ninguna condición 9 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales. No cubiertos bajo ninguna condición 4-50 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 Pueden estar cubiertos por Medicare Original bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que nuestro plan y Medicare Original han determinado que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. (Consulte la sección 5 del capítulo 3 para ver la información sobre los estudios de investigación clínica.) 9 Habitación privada en un hospital. Cubierto solamente cuando es médicamente necesario. Los artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, por ejemplo, teléfono o televisor. Cuidado de enfermería a tiempo completo en su domicilio. *El cuidado de custodia es el cuidado prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidados paliativos o en otros centros cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado de enfermería especializada. Los servicios domésticos incluyen la ayuda doméstica básica, incluido el servicio doméstico liviano o la preparación de comidas livianas. Las tarifas cobradas por el cuidado por parientes inmediatos o miembros del núcleo familiar. 9 9 9 9 9 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Cirugía estética y procedimientos. No cubiertos bajo ninguna condición 4-51 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 * Cubiertos en casos de una lesión accidental o para mejorar la función de un miembro corporal deformado. Cuidado dental de rutina, por ejemplo, limpiezas, empastes o dentaduras postizas. Cuidado dental que no es de rutina. * Cubiertos para todas las etapas de reconstrucción de un seno después de una mastectomía, al igual que para el seno no afectado para producir una apariencia simétrica. 9 (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) Las exclusiones y limitaciones de los servicios dentales se describen más adelante debajo de esta tabla. 9 El cuidado dental requerido para tratar una enfermedad o lesión puede estar cubierto como cuidado para paciente hospitalizado o paciente ambulatorio. Las exclusiones y limitaciones de los servicios dentales se describen más adelante debajo de esta tabla. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por No cubiertos bajo ninguna Medicare condición Cuidado quiropráctico de rutina. 4-52 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 La manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación está cubierta. Cuidado de los pies de rutina. (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 Cobertura limitada provista de acuerdo con las normas de Medicare, por ejemplo, si tiene diabetes. Zapatos ortopédicos. (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 Si los zapatos son parte de una abrazadera ortopédica y se incluyen en el costo de la abrazadera, o si los zapatos son para una persona con enfermedad de pie diabético. Dispositivos de apoyo para los pies. (Como se describe específicamente como un servicio cubierto en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad de pie diabético. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por No cubiertos bajo ninguna Medicare condición Exámenes de audición de rutina, aparatos auditivos o exámenes para el calce de los aparatos auditivos. Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para la vista y otros aparatos de ayuda para la visión baja. 4-53 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 Examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) cubiertos para las personas después de una cirugía de cataratas. (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Los anteojos cubiertos después de una cirugía de cataratas incluyen marcos y lentes estándar, según lo definido por Medicare; las versiones mejoradas no están cubiertas (incluidos, entre otros, marcos de lujo, lentes de colores, progresivos, o recubrimiento antirreflejante). 9 Cierta cobertura provista de acuerdo con las reglas de Medicare. (Como se muestra específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo o como se describe en el Capítulo 6.) 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Procedimientos de reversión de esterilización, prótesis de pene y suministros de anticonceptivos no recetados. Acupunctura Servicios de naturópata (emplea tratamientos naturales o alternativos). Servicios de laboratorio o radiología realizados para fines de diagnóstico o en la ausencia de enfermedad o síntomas. Servicio paramédico móvil (sistema artificial de mantenimiento de vida provisto por una entidad de servicios de emergencia, tales como, unidad de servicios paramédicos, que no proveen transporte en ambulancia) No cubiertos bajo ninguna condición 4-54 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 9 (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 (Como se describe específicamente en la Tabla de Beneficios Médicos de este capítulo.) 9 Cuando se cumplen los criterios de Medicare. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por No cubiertos bajo ninguna Medicare condición Prestaciones opcionales, 9 adicionales o de lujo o acesorios para equipo médico duradero, aparatos correctivos o próstesis que principalmente son para la comodidad o conveniencia del miembro, o para deambular principalmente en la comunidad, que incluyen, entre otros, la remodelación o modificación de la casa y el automóvil, y equipo para hacer ejercicio. Vacunas para fines de viaje al 9 extranjero. Desintoxicación y rehabilitación de abuso de sustancias. 4-55 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 Cubierto de conformidad con las reglas de Medicare. Las solicitudes de pago (pedir al plan que pague su parte de los costos) de los medicamentos cubiertos enviadas después de 36 meses de haber surtido la receta. 9 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Los siguientes servicios y artículos están excluidos de cobertura bajo el Programa de trasplantesRed de Trasplantes Designados de Optum: No cubiertos bajo ninguna condición 9 4-56 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 Ɣ Obtención de órganos no Ɣ Trasplantes realizados en un autorizada o no previamente programa de la Red de autorizada y servicios Trasplantes Designados no relacionados con trasplantes. de Optum, a menos que sea específicamente autorizado Ɣ Trasplantes de órganos no por el Director médico de cubiertos por Medicare. trasplantes de Optum. Ɣ Servicios de transplantes, Ɣ Servicios de transporte por incluidos los costos de cualquier día que un donantes, cuando el receptor miembro no recibe servicios del trasplante no es un de trasplante médicamente miembro. necesarios, excepto cuando Ɣ Órganos artificiales o no de está cubierto de conformidad humanos. con las reglas de Medicare. Ɣ Transporte de cualquier Ɣ Costos de alojamiento y donante potencial para los comida por cualquier día que análisis de compatibilidad. un miembro no recibe Ɣ Servicios para los que hay servicios de trasplante disponible financiamiento médicamente necesarios, del gobierno o de otro excepto cuando está cubierto seguro. de conformidad con las reglas de Medicare. Ɣ Costos de almacenamiento de cualquier órgano o médula ósea, a menos que sea autorizado por el Director médico de trasplantes de Optum. Ɣ Trasplantes de médula ósea o trasplante de células madres, excepto como tratamiento para un diagnóstico apropiado, según se establece específicamente en la spautas de cobertura de Medicare o en la Evidencia de Cobertura. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Equipo o suministros para acondicionar el aire, almohadillas térmicas, bolsas de agua caliente, pelucas, y sus cuidados, medias de soporte y otros equipos primariamente no médicos. Cualquier cuidado que no es de emergencia recibido fuera de los Estados Unidos y de los territorios de Estados Unidos. No cubiertos bajo ninguna condición 4-57 Cubiertos solamente bajo condiciones específicas 9 9 *El cuidado de custodia consiste en atención personal que no requiere de cuidados continuos de parte de personal médicos capacitado o paramédico, por ejemplo, el cuidado proporcionado para realizar actividades de la vida diaria como vestirse o bañarse. Exclusiones y limitaciones de servicios dentales Los códigos dentales aplicables de los beneficios preventivos y de diagnóstico son: D0120, D0140, D0150, D0210, D0220, D0230, D0240, D0270, D0272, D0273, D0274, D0330, D1110 Los códigos dentales aplicables de los beneficios completos son: D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2390, D2391, D2392, D2393, D2394, D2710, D2740, D2750, D2751, D2752, D2791, D2792, D2920, D2930, D2931, D2940, D2950, D2954, D4341, D4342, D4355, D4910, D7111, D7140, D7210, D7250, D7310, D7311, D9110 Todo código excluido de esta lista no tiene cobertura. El plan no cubre: Ɣ Servicios recibidos de un proveedor fuera de la red Ɣ Servicios dentales a no ser que el plan los determine como razonables, clínicamente apropiados y médicamente necesarios. Ɣ Costos hospitalarios y costos de otros centros. Ɣ Trabajo estético. Ɣ Trabajo reconstructivo. Ɣ Implantes dentales. Ɣ Trabajo no relacionado con enfermedad dental. Ɣ Cargos del centro por trabajo no hecho en consultorio dental. Ɣ Régimen o trabajo experimental. (Esto incluye trabajo no aceptado por la ADA). Ɣ Trabajo cubierto por la Compensación del seguro laboral. Trabajo cubierto por otras leyes 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 4-58 empresariales. Trabajo sin costo efectuado por el gobierno. (Esto no significa Medicaid o Medicare). Trabajo cubierto por seguros de automóvil, médico u otros. Trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan. Corona u otro trabajo comenzado antes de la fecha de inicio del plan. Trabajo hecho después que termina la póliza. Trabajo realizado por alguien con la misma dirección que el asegurado. Trabajo hecho por familiares. (Esto significa cónyuge, hermanos, padres o hijos). Costos por perder una cita. Códigos de procedimientos dentales completos no incluidos en la lista de arriba de beneficios completos. Los límites del plan incluyen: Ɣ El límite de cambio de coronas es una vez cada tres años. Ɣ Los procedimientos en encías se limitan a 1 procedimiento por cuadrante cada 24 meses. Ɣ El asegurado debe pagar los costos sobre el máximo anual. Ɣ El plan cubre lo más barato de dos opciones de tratamiento. Si se usa la otra opción, el proveedor podrá facturar la diferencia al asegurado. Ɣ El límite de exámenes médicos es de dos por año. Ɣ El límite de radiografías de aleta de mordida es de dos por año. Ɣ El límite de radiografías periapicales es de dos por año. Ɣ El límite de radiografías de boca completa o radiografías panorámicas es de una cada tres años Ɣ El límite de profilaxis dental (limpieza) es de dos por año. Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si son seguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y las tecnologías nuevas que demuestran ser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en un servicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidad médica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro. Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisar dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida del uso seguro y eficaz de una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno de nuestros directores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentación médica del miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión profesional de la especialidad relevante de una persona con experiencia en tecnología. CAPÍTULO 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-1 CAPÍTULO 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 3 Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D............................. 3 Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D........................ 4 SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de medicamentos por correo...................................................................................4 Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red......................................4 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red.............................................................................. 5 Sección 2.3 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan.................................................. 6 Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo....................................... 7 Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?................................. 7 SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan................ 8 Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos................................................................................................................8 Sección 3.2 Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos.........9 SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos................................... 10 Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?................................................. 10 Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.........................................................................................10 Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?.................................. 11 SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted prefiere?.............................................................................................................. 12 Sección 5.1 Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted prefiere......................................................................................................... 12 Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones de algún tipo?.......................................................................................... 12 Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto?........................................................................................................... 14 SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?........................... 14 Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año........................................... 14 Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?................15 SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no tienen cobertura en el plan?...............................................16 Sección 7.1 Medicamentos que no cubrimos..................................................................................16 SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta........................... 17 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID).....................................................................17 Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?............................................... 17 SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales........................17 Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía con cobertura de plan?......................................................................................17 Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo?........................... 17 Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-2 de plan para jubilados?................................................................................................. 18 ¿Qué sucede si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?.....................................................................................................................19 SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la medicación.....19 Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera segura. 19 Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM) para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos....................................................20 Sección 9.4 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-3 Cómo obtener información sobre los costos de sus medicamentos Como usted es elegible para usar Washington State Health Care Authority (Medicaid), puede pagar el costo del plan de medicamentos recetados con la “Ayuda Adicional” de Medicare. Debido a que está en el programa de Ayuda Adicional, parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de medicamentos recetados de la Parte D tal vez no tenga validez. Le enviaremos un documento aparte, denominado “Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda adicional para pagar recetas” (Cláusula adicional de Subsidio para personas de bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene ese documento, llame al Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía. SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El capítulo siguiente describe lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D (Capítulo 6, Lo. que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan: Mediante la cobertura de beneficios de Medicare A, el plan normalmente cubre los medicamentos que le administren durante las hospitalizaciones o estadías cubiertas en un centro de enfermería especializada. Mediante la cobertura de beneficios de Medicare B, el plan cubre los medicamentos, incluidos ciertos medicamentos quimioterapéuticos, ciertos medicamentos inyectables administrados en consulta y los medicamentos recibidos en un centro de diálisis. El capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga) detalla los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada, así como los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B. Medicare Original puede darle cobertura de sus medicamentos si usted está en un centro de cuidados paliativos de Medicare. El plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y C de Medicare sin relación con su pronóstico de paciente terminal ni con enfermedades relacionadas que, por consiguiente, carecen de cobertura bajo el beneficio del centro de cuidados paliativos de Medicare. Consulte los detalles en la sección 9.4, titulada ¿Qué sucede si uno está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?. Consulte los detalles de la cobertura de servicios de centro de cuidados paliativos en la sección homónima del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos (lo que 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-4 cubre el plan y lo que usted paga). La cobertura de sus medicamentos según las reglas para los beneficios de la Parte D del plan se comenta en las secciones siguientes. La sección 9, titulada Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales, tiene más detalles sobre su cobertura de la Parte D y Medicare Original. Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Washington State Health Care Authority (Medicaid) que aparece en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid o Washington State Health Care Authority (Medicaid) también puede darle una lista de medicamentos con cobertura de Medicaid. Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas: Ɣ Pida a su proveedor (un médico, dentista u otro facultativo) que emita su receta. Ɣ Su médico debe aceptar Medicare o presentar documentación a CMS que demuestre su capacidad para recetar; de otro modo, le negarán el reclamo de pago de la Parte D. La próxima vez que visite a su médico, pregúntele si cumple con esta condición. Caso contrario, recuerde que su médico necesita tiempo para presentar la documentación necesaria para su tramitación. Ɣ Por lo general, debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. Consulte la sección 2 titulada Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de medicamentos por correo. Ɣ Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (internamente denominada “Lista de medicamentos”). Vea la sección 3 titulada Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan. Ɣ Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por libros de referencia específicos. (Vea la sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.) SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de medicamentos por correo. Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solo si se surten en las farmacias de la red del plan. (Consulte la sección 2.5 sobre los casos en que cubriríamos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red.) 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-5 Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan. Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, puede referirse al Directorio de farmacias, visitar nuestro sitio web (www.UHCCommunityPlan.com) o llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita volver a surtir un medicamento que está tomando, puede pedir que un proveedor le dé una receta nueva o que transfieran la receta a su nueva farmacia de la red. ¿Qué pasa si la farmacia que está usando se retira de la red? Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia que esté en la red. Busque otra farmacia de la red en su área pidiendo ayuda al Servicio al Cliente (los teléfonos se encuentran en la portada posterior de esta guía) o use el Directorio de farmacias. También puede encontrar esta información en este sitio web: www.UHCCommunityPlan.com. ¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada? A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas se incluyen: Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo. Usualmente, un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene su propia farmacia. Si está en un centro de atención a largo plazo, debemos confirmar que usted puede recibir normalmente los beneficios de la Parte D en nuestra red de farmacias para dichos centros, típicamente la farmacia que ese centro de atención a largo plazo usa. Si tiene problemas para usar sus beneficios de la Parte D, llame al Servicio al Cliente. Ɣ Las farmacias que colaboran con el Servicio de salud indígena, tribal o indígena urbano (Indian Health Service, Tribes, or Urban Indian, I/T/U) (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, solamente los indígenas americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red. Ɣ Las farmacias que surten medicamentos que están restringidos por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) en ciertos lugares, o que requieren un manejo especial, coordinación de los proveedores o educación en su uso. (Nota: Esta situación debería darse rara vez.) Para encontrar una farmacia especializada, puede ver su Directorio de farmacias o llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 2.3 5-6 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro máximo de 90 días. Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, consulte su Directorio de farmacias para encontrar las farmacias de servicio de medicamentos por correo en nuestra red. Si usa una farmacia con servicio de medicamentos por correo que no está en la red del plan, su receta no estará cubierta. Generalmente, un pedido de una farmacia con servicio de medicamentos por correo le llegará en menos de 10 días laborables. Sin embargo, a veces su pedido por correo podría retrasarse. Si su pedido por correo se retrasa, siga estos pasos: Si su receta está en el registro de su farmacia local, vaya a su farmacia para surtir la receta. Si su receta retrasada no está en el registro de su farmacia local, entonces pida a su médico que llame a su farmacéutico y autorice una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio médico para solicitar la receta por usted. Su farmacéutico puede llamar al servicio de ayuda de la farmacia al 1-877-889-6510, (TTY) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene algún problema, pregunta, preocupación o necesita cancelar un reclamo por una receta retrasada. Nuevas recetas que su farmacia recibe directamente del consultorio médico. La farmacia surtirá y entregará automáticamente las nuevas recetas que reciba directamente de los proveedores de cuidado de la salud, sin consultar primero con usted, si: Ɣ Anteriormente, utilizó los servicios de medicamentos por correo, o bien Ɣ Se inscribe para la entrega automática de todas las recetas que provengan de los proveedores de cuidado de la salud. Puede solicitar la entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento si lo solicita por teléfono o correo. Si recibe automáticamente una receta por correo que no desea y no se comunicaron con usted para ver si la quería antes de enviarla, es posible que reúna los requisitos para que le entreguen un reembolso. Si anteriormente utilizó el servicio de medicamentos por correo y no quiere que la farmacia automáticamente surta y le envíe cada receta nueva, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo. Si nunca utilizó el servicio de entrega de medicamentos por correo y decide pedir que no se surtan automáticamente las nuevas recetas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una nueva receta de su proveedor de cuidado de la salud para preguntarle si quiere que surtan y le envíen su medicamento inmediatamente. Así tendrá la oportunidad de confirmar la entrega del medicamento correcto (incluidas la potencia, la cantidad y la presentación). Si es necesario, también podrá cancelar o posponer la orden antes de que se la facturen o envíen. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para indicarle lo que debe hacer con su receta nueva y evitar demoras en el envío. Para cancelar la entrega automática de nuevas recetas que se reciben directamente del consultorio de su proveedor de cuidado de la salud, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo. Surtidos adicionales de recetas de medicamentos por correo. Para obtener surtidos adicionales, 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-7 comuníquese con su farmacia al menos 10 días hábiles antes de que se le acaben los medicamentos que tiene para asegurarse que el próximo pedido se le envíe a tiempo. Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser más bajo. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” (también llamado “suministro extendido”) en nuestra Lista de medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición de salud crónica o prolongada.) Puede pedir este suministro por correo (consulte la sección 2.3) o ir a una farmacia de venta al por menor. 1. Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias de venta al por menor pueden aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias de venta al por menor pueden no aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. Su Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden surtir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). 2. En el caso de ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por correo de la red. El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro máximo de 90 días. Vea la sección 2.3 para obtener más información sobre cómo usar nuestros servicios de medicamentos por correo. Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan? Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red: Ɣ Recetas en caso de una emergencia médica Cubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si las recetas están relacionadas con un cuidado debido a una emergencia médica o a un cuidado requerido de urgencia, se incluyen en nuestro formulario sin restricciones y no están excluidas de la cobertura de la Parte D de Medicare. Ɣ Cobertura en caso de viaje o al estar fuera del área de servicio Tendrá acceso a las farmacias de la red en todo el país cuando viaje en EE. UU. Como parte de sus planes de viaje, lleve consigo sus recetas y medicamentos y recuerde consultar las farmacias de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-8 la red en el directorio de farmacias mientras viaja. Si viaja al extranjero, obtenga un suministro de más días antes de salir del país para llevar consigo a los países donde no haya farmacias de la red. Ɣ Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de servicio debido a que una farmacia de la red, que provee servicio las 24 horas del día, no está dentro de una distancia razonable de manejo. Ɣ Si está tratando de surtir un medicamento recetado que no se mantiene regularmente en existencias en una farmacia de venta al por menor accesible de la red o farmacia con servicio de medicamentos por correo (incluidos los medicamentos de alto costo y únicos). Ɣ Si necesita una receta mientras es un paciente en un departamento de emergencia, en una clínica de un proveedor, en caso de cirugía ambulatoria o en cualquier otra situación como paciente ambulatorio. En estas situaciones, le pedimos que primero verifique con el Servicio al Cliente para ver si hay una farmacia de la red cercana. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Quizá deba pagar la diferencia entre el costo del medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo en una farmacia de la red que tiene cobertura del plan. Cómo solicitar un reembolso al plan? Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar su parte normal del costo) al momento de surtir su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. La sección 2.1 del capítulo 7, tiene instrucciones para pedir el reembolso del plan. SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos o Formulario”. En esta Evidencia de Cobertura, de forma breve la llamamos “Lista de medicamentos”. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente aquellos cubiertos bajo la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la sección 1.1 describe los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Medicaid o Washington State Health Care Authority (Medicaid) que figura en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid o Washington State Health Care Authority (Medicaid) también puede darle una lista de medicamentos con cobertura de Medicaid. Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-9 las demás reglas de cobertura descritas en este capítulo y el uso del medicamento sea de indicación médicamente aceptada. La frase “indicación médicamente aceptada” significa que el uso del medicamento está ya sea: Ɣ aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). (Esto quiere decir que la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para el cual ha sido recetado). Ɣ -- o bien -- tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referencia específicos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales de los Estados Unidos, el Sistema de Información DRUGDEX y la Información para la Dispensación de la Farmacopea de los Estados Unidos o su sucesor. Para consultas de cáncer, la Red Nacional Completa del Cáncer (NCCN) y Farmacología Clínica, o sus sucesores. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo principio activo que un medicamento de marca. Generalmente funciona tal cual lo hace un medicamento de marca, pero normalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos de muchos medicamentos de marca. ¿Qué medicamentos no están en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. Ɣ En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos medicamentos (consulte los detalles en la sección 7.1 de este capítulo). Ɣ En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista de medicamentos. Ɣ Washington State Health Care Authority Es posible que los medicamentos cubiertos por (Medicaid)-no se incluyan en la Lista de Medicamentos de este plan. Si este plan no cubre un medicamento específico, consulte su lista de Medicamentos de Washington State Health Care Authority (Medicaid) para averiguar si dicho medicamento está cubierto. Sección 3.2 Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos Tiene tres formas de averiguarlo: 1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Tenga presente lo siguiente: La Lista de medicamentos que enviamos incluye información para los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos). 2. Visite el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com). La Lista de medicamentos que se encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada. 3. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los teléfonos del Servicio al Cliente 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-10 están impresos en la portada posterior de esta guía.) SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? En el caso de ciertos medicamentos recetados, hay normas especiales que determinan cómo y cuándo debe cubrirlos el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos preparó estas normas para que nuestros miembros puedan usar estos medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de medicamentos a un nivel de costo más accesible. En general, nuestras normas alientan la compra de medicamentos efectivos para tratar su condición de salud de una manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo actúa médicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas de Medicare en cuanto a cobertura de medicamentos y costos compartidos. Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere estar exento de la restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizás aceptemos exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Consulte las instrucciones para solicitar excepciones en la sección 7.2 del capítulo 9. Tenga presente que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costos compartidos basado en factores, como por ejemplo, la potencia, la cantidad o la forma del medicamentos recetado por su proveedor de la salud (por ejemplo, 10 mg o 100 mg; uno por día o dos por día; tableta o jarabe). Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? Nuestro plan emplea diferentes restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la forma más efectiva. Las secciones siguientes presentan más detalles con respecto a las restricciones. que empleamos para ciertos medicamentos. Restricciones a medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genérica Generalmente, un medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca, pero usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, si hay disponible una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica. Generalmente no cubriremos el medicamento de marca si hay disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha indicado las razones médicas por las que el medicamento genérico no le funcionará O ha escrito “Sin sustituciones” en la receta para un medicamento de marca O nos ha indicado las razones médicas por las que ni el medicamento genérico ni el medicamento cubierto que tratan la misma 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-11 condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartido es más alto en el caso de un medicamento de marca que en el caso de un medicamento genérico.) Cómo obtener una aprobación anticipada del plan En el caso de ciertos medicamentos, usted y su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Este paso se llama “autorización previa”. A veces la exigencia de obtener una aprobación anticipada ayuda a orientar en el uso correcto de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es probable que el plan no cubra el costo de su medicamento. Probar un medicamento diferente primero Este requisito le anima a probar medicamentos de menor costo pero igualmente seguros y eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición de salud, el plan puede requerir que use el medicamento A primero. Si el medicamento A no le surte efecto, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento se llama “terapia escalonada”. Límites de cantidad Con ciertos medicamentos, el plan limita el volumen de medicamento recibido cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro que tome una tableta por día de un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su receta a una tableta por día. Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si algunas de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o quiere tomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o visite nuestro sitio web (www.UHCCommunityPlan.com). Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si el medicamento que quiere tomar tiene restricciones, llame al Servicio al Cliente para averiguar lo que usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere estar exento de la restricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizás aceptemos exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Consulte las instrucciones para solicitar excepciones en la sección 7.2 del capítulo 9). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-12 SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted prefiere? Sección 5.1 Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted prefiere Esperamos que su cobertura de medicamentos satisfará sus necesidades. Sin embargo, quizás uno de los medicamentos recetados que toma actualmente, o uno que usted y su proveedor piensan que debería tomar, pero que no está en el formulario, o sí aparece con limitaciones. Por ejemplo: Ɣ En tal caso, tal vez el medicamento no esté cubierto en absoluto. O puede ser que una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero no la versión de marca que usted quiere tomar. Ɣ El medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales aplicables. Como se explica en la sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, tal vez se le exija que pruebe un medicamento diferente primero, para ver si va a funcionar adecuadamente, antes de que el medicamento que quiere tomar tenga cobertura en su caso. Por otro lado, podría haber límites de cobertura para la cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos, por ejemplo) durante un período determinado. En algunos casos, quizás le convenga pedirnos una exención a la restricción que tiene. Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted prefiere. Ɣ Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones, proceda a la sección 5.2 para enterarse de lo que puede hacer. Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones de algún tipo? Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que puede hacer: Ɣ Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento. Ɣ Puede cambiar a otro medicamento. Ɣ Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones vigentes para el medicamento. Es posible que pueda obtener un suministro temporal En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si dicho medicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones de algún tipo. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor con respecto al cambio de cobertura y pensar en qué hacer. Para optar por un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos siguientes: 1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios: 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-13 Ɣ El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan. Ɣ Como alternativa, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene una restricción de algún tipo (las restricciones se explican en la sección 4 de este capítulo). 2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación: Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que no reciben cuidado en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si era miembro nuevo y durante los primeros 90 días del año del año calendario si ya era miembro del plan el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días. Si su receta se ha escrito para menos días, permitiremos surtidos adicionales para proveer hasta un suministro máximo de 31 días del medicamento. La receta debe surtirse en una farmacia de la red. Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que residen en un centro de atención a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si es miembro nuevo y durante los primeros 90 días del año del año calendario si ya era miembro del plan el año pasado. El suministro total será por un máximo de 98 días. Si su receta se ha escrito para menos días, permitiremos surtidos adicionales para proveer hasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga presente que una farmacia de cuidado a largo plazo podrá proveer el medicamento en cantidades menores en el momento para evitar desperdicio.) Ɣ Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y son residentes de un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos el suministro de 31 días de un medicamento en particular, o por un período más breve si su receta se emite para menos días. Este es un suministro adicional al del suministro de transición anterior para cuidados a largo plazo. Ɣ Para aquellos miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado: Puede que hayan transiciones no planificadas, como altas de hospitales o cambios en el nivel de cuidado que ocurran mientras está inscrito como miembro de nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, se requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia de 31 días como máximo por una sola vez para que tenga tiempo de conversar las alternativas de tratamiento con su médico o para solicitar una excepción de formulario. Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra su medicamento actual. Encontrará más detalles sobre estas opciones en las siguientes secciones. Puede cambiar a otro medicamento Comience por hablar con su proveedor. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Llame al Servicio al Cliente para solicitar una lista de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-14 medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista ayuda a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría servirle. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción para que cubra el medicamento de la forma que usted necesita. Si su proveedor determina que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no se incluya en la Lista de medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, consulte las instrucciones en sección 7.4 del capítulo 9 .Explica los procedimientos y fechas límites establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud tenga un trato oportuno y justo. Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto? Puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, comience por hablar con su proveedor al respecto. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que le sirva a usted. Llame al Servicio al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista ayuda a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría servirle. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos durante el año. Por ejemplo, el plan podría: Ɣ Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos quitar un medicamento de la lista debido a que se ha encontrado que es ineficaz. Ɣ Añadir o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más información con respecto a las restricciones de la cobertura, vea la sección 4 de este capítulo). Ɣ Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a la 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-15 Lista de medicamentos del plan. Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando? Cómo saber si la cobertura de su medicamento ha cambiado Recibirá una notificación del plan si hay cambios en la cobertura de un medicamento que usted está tomando. Por lo general, le daremos a conocer esta situación por lo menos con 60 días de anticipación. De vez en cuando, se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se ha descubierto que presenta riesgos o por otras razones. En este caso, el plan excluirá el medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. Su proveedor también se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro medicamento para su condición. ¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente? Si los siguientes cambios afectan a un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta 1 de enero del año entrante si permanece en el plan: Ɣ Si ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento. Ɣ Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino por razones de seguridad ni porque un medicamento genérico lo ha reemplazado. Si alguno de estos cambios llegara a ocurrir con uno de los medicamentos que usted está tomando, el cambio no afectará su uso o lo que usted paga de costo compartido hasta 1 de enero del año entrante. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional al uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán. En algunos casos, el cambio de cobertura le afectará antes de 1 de enero: Ɣ Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe darle un aviso por lo menos con 60 días de anticipación o darle una receta para un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. ż Durante este período de 60 días, debe acordar con su médico el cambio a un medicamento genérico o a uno diferente al que cubrimos. ż O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo su medicamento de marca. Consulte las instrucciones para pedir una excepción en el capítulo 9, titulado Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Ɣ Reiteramos, si el medicamento se retira del mercado repentinamente porque se ha descubierto que presenta riesgos o por otras razones, el plan excluirá el medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. ż Su proveedor también se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro medicamento para su condición. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no tienen cobertura en el plan? Sección 7.1 Medicamentos que no cubrimos 5-16 Esta sección le indica qué medicamentos recetados están “excluidos”. Esto quiere decir que Medicare no realiza pagos por ninguno de estos medicamentos. No cubriremos el pago de los medicamentos listados en esta sección La única excepción: Luego de la apelación, si se descubre que el medicamento solicitado no está excluido conforme a la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. Consulte las instrucciones para apelar decisiones de no cobertura de un medicamento en el capítulo 9, en la sección 7.5 de esta guía. Si Medicaid también excluye un medicamento excluido por nuestro plan, deberá pagarlo usted mismo. Estas son tres reglas generales para los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D: Ɣ La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que normalmente estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare. Ɣ Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Ɣ Nuestro plan usualmente no puede cubrir usos para indicaciones no autorizadas. “Usos para indicaciones no autorizadas” son cualesquiera usos del medicamento distintos a los indicados en la etiqueta del medicamento, tal y como fueron aprobados por la FDA. ż Generalmente, se permite la cobertura de “usos para indicaciones no autorizadas” solamente cuando el uso tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referencia específicos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales de los Estados Unidos, el Sistema de Información DRUGDEX. Para consultas de cáncer, la Red Nacional Completa para el tratamiento del Cáncer (NCCN) y Farmacología Clínica, o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir sus “usos para indicaciones no autorizadas”. Además, estas categorías de medicamentos no tienen cobertura de Medicare por ley. Sin embargo, algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos bajo su cobertura de medicamentos de Washington State Health Care Authority (Medicaid) (Medicaid). Para saber si algunos de los siguientes medicamentos tiene cobertura, consulte la lista de medicamentos de Washington State Health Care Authority (Medicaid) (Medicaid): Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta sin receta) Medicamentos cuando se usan para favorecer la fertilidad Medicamentos para el alivio de síntomas de tos o resfrío Medicamentos que se usan para fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro Ɣ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, por ejemplo, Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-17 Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Ɣ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso Ɣ Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante intenta exigir, como condición de venta, que se adquieran pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamente del propio fabricante SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID) Para surtir sus recetas, muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan a la farmacia de la red de su elección. Cuando muestra su tarjeta de identificación (ID) del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado con cobertura. Necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta. Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)? Si no tiene su tarjeta de identificación (ID) cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total de la receta cuando la recoja. Después puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Consulte las instrucciones para pedir reembolsos del plan en la sección 2.1 del capítulo 7. SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía con cobertura de plan? Si lo internan en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez que le dan el alta del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando reúna todas nuestras reglas de cobertura. Vea las partes anteriores de esta sección que indican las normas para obtener cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo? Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si es un 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-18 residente de un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre y cuando la misma sea parte de nuestra red. El Directorio de farmacias indicará si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, le pedimos que se comunique con el Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). ¿Qué pasa si es un residente de un centro de cuidado a largo plazo y se convierte en un nuevo miembro del plan? Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o que tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de 98 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días. Tenga presente que una farmacia de cuidado a largo plazo (LTC) podrá surtir el medicamento en cantidades menores por vez para prevenir despilfarros. Si ha sido un miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o por un período más breve si su receta se emite para menos días. Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Como alternativa, usted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción para que cubra el medicamento de la forma que a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, consulte el capítulo 9 en la sección 7.4. Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o de plan para jubilados? ¿Tiene otra cobertura de medicamentos recetados con su empleador (o con el empleador de su cónyuge), o con plan de grupo para jubilados? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese plan grupal. Esta persona puede ayudarle a determinar cómo es que su cobertura actual de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan. En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan tendrá un carácter secundario respecto a la cobertura de su plan grupal de empleados o jubilados. Esto significa que la cobertura del grupo pagaría primero. Una nota especial sobre cobertura acreditable: Respecto al plan el empleador o grupo de jubilados le enviará un aviso para indicarle si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, se anticipa que el plan tiene una cobertura de medicamentos que pagará un promedio mínimo equivalente a la cobertura de medicamentos estándar de Medicare. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-19 Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que podría necesitarlas más adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió aviso de su cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia del plan de su empleador, del administrador del plan de beneficios para jubilados o de su empleador o sindicato. Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? Los medicamentos nunca tienen cobertura simultánea del centro de cuidados paliativos y de nuestro plan. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento para las náuseas, laxante, medicamento para el dolor o fármaco ansiolítico que no esté cubierto por su centro de cuidados paliativos por no estar relacionado con su enfermedad terminal y las enfermedades asociadas, nuestro plan debe recibir notificación ya sea del médico o su centro de cuidados paliativos indicando que el medicamento no está relacionado con el cuidado antes de que nuestro plan cubra dicho medicamento. Para evitar demoras en la entrega de medicamentos no relacionados que debería cubrir nuestro plan, puede pedirle a su proveedor de un centro de cuidados paliativos o médico que se asegure de notificarnos que dichos medicamentos no están relacionados con el cuidado antes de pedirle a la farmacia que los surtan. En caso de que usted revoque su elección del centro de cuidados paliativos o le den el alta de dicho centro, nuestro plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia al concluir su beneficio de Medicare, traiga documentación a la farmacia que sirva de comprobante de su revocación o alta. Lea las partes anteriores de esta sección que le explican las reglas para obtener la cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El capítulo 6 titulado La cantidad que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D, le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga. SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la medicación Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera segura Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos de nuestros miembros para asegurarnos que dichos miembros están recibiendo un cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos. Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de forma regular. Durante estas revisiones, tratamos de detectar problemas potenciales, como por ejemplo: Ɣ Posibles errores de medicamentos Ɣ Medicamentos que podrían no ser necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 5-20 la misma condición de salud Los medicamentos podrían no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si se toman al mismo tiempo Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando Si notamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, consultaremos a su proveedor para corregir el problema. Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM) para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos Tenemos programas para ayudar con necesidades médicas complejas. Por ejemplo, los miembros que sufren varias enfermedades complejas toman medicamentos diferentes y muy costosos al mismo tiempo. Estos programas son gratis para los miembros y de participación voluntaria. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Con estos programas, nuestros miembros pueden sacar el mayor provecho de los medicamentos que toman. Un programa se denomina manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos de los miembros que toman varios medicamentos para tratar problemas de salud diferentes pueden obtener servicios con un programa para el manejo de terapia de fármacos o MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre la mejor forma de tomar medicamentos, sobre los costos o sobre cualquier problema o pregunta que tenga sobre recetas o sobre medicamentos sin receta. Usted recibirá un resumen escrito de esta sesión. El resumen incluirá un plan de acción que recomendará lo que puede hacer para usar sus medicamentos de la mejor forma, con espacio para que usted pueda anotar o escribir cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal que indicará todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Es una buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de su consulta anual de bienestar, de modo que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y la lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que vaya a hablar con el médico, farmacéutico y otros proveedores de cuidado de la salud. Si acude a un hospital o a una sala de emergencias, lleve su lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación). Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información al respecto. Si decide no participar, infórmenos su decisión y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos programas, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). CAPÍTULO 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-1 CAPÍTULO 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 3 Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos................................................................................................................ 3 Sección 1.2 Costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.................... 4 SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento” en la que está cuando obtiene el medicamento............................................................. 4 Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros de nuestro plan?.................................................................................................................. 4 SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra.............................................................................................. 5 Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (Parte D EOB).............................................................................................................. 6 Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos..................6 SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos en.......7 Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $360 por sus medicamentos en .......................................................................................................... 7 SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte........................................... 7 Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta.................................................................................................................8 Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento................................ 8 Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá que pagar el costo del suministro de un mes entero.............................................................. 9 Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (de 90 días) de un medicamento...10 Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos directos de su bolsillo por medicamentos alcancen $3,310................................................................. 11 SECCIÓN 6 Durante la etapa sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga más del 58% del costo por los medicamentos genéricos.................. 12 Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de su bolsillo alcancen un total de $4,850............................................................................. 12 Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los medicamentos recetados...............................................................................................12 SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga la mayoría del costo de sus medicamentos..............................................................15 Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, permanecerá en esta etapa hasta el final del año...........................................................15 SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales...................................................................15 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 8.1 6-2 Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios...................................................... 15 SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las obtiene................................................................................................................15 Sección 9.1 Nuestro plan quizás tenga cobertura separada para la vacuna propiamente dicha de la Parte D y por el costo de administración de dicha vacuna........................................... 16 Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna...... 17 SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscripción tardía” en la Parte D?........................ 17 Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?............................................. 18 Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D?.........................18 Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa............19 Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?............. 20 SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?....... 20 Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?................. 20 Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?...............................................................20 Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D?....................................................................................................................... 21 Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?...........................................21 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-3 Cómo obtener información sobre los costos de sus medicamentos? Debido a que reúne los requisitos para Washington State Health Care Authority (Medicaid), tiene derecho a recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. Debido a que está en el programa de Ayuda Adicional, parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de medicamentos recetados de la Parte D tal vez no tenga validez. Le vamos a enviar un documento aparte, titulado “Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar recetas” (la “Cláusula adicional LIS”), con información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene ese documento, llame al Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar recetas” (Cláusula adicional LIS). (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, este capítulo utilizará el término “medicamento” para referirse a un medicamento recetado de la Parte D. Como se indicó en el capítulo 5, la Parte D no cubre todos los medicamentos. Algunos medicamentos se cubren a través de la Parte A o la Parte B de Medicare u otros bajo Washington State Health Care Authority (Medicaid) y, requerido por la ley, no tienen cobertura de Medicare. Para entender la información sobre pagos presentada en este capítulo, debe familiarizarse con los medicamentos que están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas seguir para obtener los medicamentos cubiertos. Estos materiales indican los aspectos esenciales: Ɣ La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, nosotros la denominamos “Lista de Medicamentos”. ż La Lista de Medicamentos le muestra qué medicamentos le estarán cubiertos. ż Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista de Medicamentos que se encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada. Ɣ Vea el capítulo 5 de esta guía. Capítulo 5 contiene los detalles de su cobertura de medicamentos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-4 recetados, incluidas las reglas que debe seguir para obtener los medicamentos cubiertos. El capítulo 5 también indica los medicamentos recetados que nuestro plan no cubre. Ɣ Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de la red para comprar los medicamentos recetados (consulte los detalles en el capítulo 5). El Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, cómo surtir una receta con un suministro para tres meses). Sección 1.2 Costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos Para entender la información sobre pagos presentada en este capítulo, debe familiarizarse con los costos directos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido” y el pago puede pedirse en tres formas distintas. Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. Ɣ El “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta. Ɣ El “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta. SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento” en la que está cuando obtiene el medicamento Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros de nuestro plan? La tabla siguiente muestra las “etapas de pagos de medicamentos” para Medicare Part D la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plan. El costo que paga por un medicamento depende de la etapa en que usted se encuentra al momento que surte o renueva una receta. Tenga presente que usted son responsables de la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago del medicamento. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-5 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa de deducible anual Etapa de cobertura inicial Etapa sin cobertura Etapa de cobertura de gastos médicos mayores Si recibe asistencia del programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados, esta etapa de pago no corresponde en su caso. Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca (más una parte del cargo de suministro) y el 58% del precio de los Usted permanece en medicamentos Si no recibe asistencia esta etapa hasta que sus genéricos. del programa Ayuda “costos totales por Adicional, usted medicamentos” que Usted permanece en empieza esta etapa de haya acumulado en el esta etapa hasta que los pago cuando surte su año (sus pagos más los “gastos directos de su primera receta del año. pagos del plan de la bolsillo” (sus pagos) de Parte D) totalicen lo acumulado del año a En esta etapa, usted $3,310. la fecha alcancen un paga el costo total de total de $4,850. Esta sus medicamentos en. (La sección 5 de este cantidad y las reglas capítulo contiene los para considerar los Usted permanece en detalles.) costos para esta esta etapa hasta haber cantidad han sido pagado $360 de sus establecidas por medicamentos en ($360 Medicare. es la cantidad del deducible (La sección 6 de este correspondiente a). capítulo contiene los detalles.) (La sección 4 de este capítulo contiene los detalles.) SECCIÓN 3 Durante esta etapa, el plan paga la parte correspondiente del costo de sus medicamentos y usted paga la suya. Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos por lo que resta del año calendario (hasta el sábado, 31 de diciembre de 2016). (La sección 7 de este capítulo contiene los detalles.) Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 3.1 6-6 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (Parte D EOB) Nuestro plan mantiene un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha hecho cuando surte o renueva una receta en la farmacia. De este modo, podemos indicarle cuando pasa de una etapa de pago a la otra. En concreto, hay dos costos que controlamos: Ɣ Mantenemos un control de cuánto ha pagado. Esta cantidad se llama “costo directo de su bolsillo”. Ɣ Mantenemos un control del “costo total de los medicamentos”. Esta es la cantidad que usted paga de costos directos de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo más la cantidad pagada por el plan. Nuestro plan preparará un informe impreso llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces llamado la Parte D EOB) si ha surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye: Ɣ Información de ese mes. Este informe entrega los detalles de pago de las recetas que ha surtido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan, y lo que usted y otros a nombre suyo pagaron. Ɣ Totales acumulados en el año desde el 1 de enero. Esto se llama información de “total acumulado del año a la fecha”. Le muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el inicio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos Para mantener un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace por sus medicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Nos puede ayudar a mantener su información correcta y al día de la siguiente manera: Ɣ Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse de que nos enteremos de las recetas que surte y de lo que paga por ellas, muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan cada vez que surte una receta. Ɣ Asegúrese de proporcionar la información que necesitamos. En algunas ocasiones, tal vez tenga que pagar el costo de surtir sus recetas debido a que no recibimos la información necesaria automáticamente para contabilizar los costos directos de su bolsillo. Para que podamos llevar la cuenta de los costos directos de su bolsillo, nos puede facilitar una copia del recibo de los medicamentos comprados. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar al plan que pague la parte del costo que le corresponde de ese medicamento. Consulte las instrucciones para hacerlo en la sección 2 del Capítulo 7, de esta guía). ż Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan. ż Cuando hace un copago por los medicamentos que se proveen bajo un programa de asistencia a pacientes del fabricante de medicamentos. ż Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-7 veces que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. Ɣ Envíenos la información de los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos por ciertas personas y organizaciones también cuentan para los costos directos de su bolsillo y sirven para que pueda calificar para cobertura de gastos médicos mayores. Por ejemplo, los pagos efectuados por un un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP), el programa federal Indian Health Service y por la mayoría de las instituciones benéficas cuentan como parte de los gastos directos de su bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviarnos copias de los mismos, de manera que podamos mantener un control de sus costos. Ɣ Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios de la Parte D (Parte D EOB) por correo, examínela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si cree que algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta, llámenos al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos. SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos en Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $360 por sus medicamentos en Debido a que muchos de nuestros miembros reciben asistencia del programa Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados, la Etapa de Deducible no aplica a la mayoría de los miembros. Si recibe este tipo de asistencia, esta etapa de pago no corresponde en su caso. Si usted no recibe asistencia del programa Ayuda Adicional, la Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa empieza cuando surte su primera receta del año. Cuando está en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta llegar a la cantidad del deducible del plan, que es $360 para el 2016. Ɣ Su “costo total” es generalmente menor que el precio total normal del medicamento, puesto que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos. Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D antes de que nuestro plan empiece a pagar su parte. Una vez que haya pagado $360 por sus medicamentos, sale de la Etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, la Etapa de cobertura inicial. SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.1 6-8 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde surte su receta Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (la cantidad de su copago o coaseguro). Su parte del costo variará dependiendo del medicamento y del sitio en que surta su receta. Sus opciones de farmacias El costo que paga por un medicamento depende de si el sitio en que lo obtiene es o no: Ɣ Una farmacia de venta al por menor que está en la red de nuestro plan Ɣ Una farmacia que no está en la red del plan Ɣ Farmacia de servicio de medicamentos por correo del plan Consulte más detalles sobre estas opciones para obtener medicamentos y el surtido de recetas en el capítulo 5 de esta guía y en el Directorio de farmacias del plan. Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento Durante la Etapa de Cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro. Ɣ El “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta. Ɣ “Coaseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez que surte una receta. Ɣ Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas. Consulte la información contenida en la sección 2.5 del capítulo 5, sobre los períodos en que daremos cobertura a las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red. Si reúne los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare con el pago de sus costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que las cantidades indicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Washington State Health Care Authority (Medicaid) reúne automáticamente los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos reúnen los requisitos para el máximo de asistencia del programa Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos reales de los medicamentos en su Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura. Para los miembros que califican para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional: Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos): Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ $0 $1.20 $2.95 15% 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-9 Para los demás medicamentos Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ $0 $3.60 $7.40 15% Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos recetados: Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D: Nivel Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro máximo de 30 días) Costo compartido para medicamentos cubiertos 25% de coaseguro Sección 5.3 Costo compartido de Costo compartido fuera de cuidado a largo plazo la red (Long-term care, LTC) (La cobertura está limitada a (suministro máximo de ciertas situaciones. Consulte 31 días) los detalles en el capítulo 5) (suministro máximo de 30 días) 25% de coaseguro 25% de coaseguro Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá que pagar el costo del suministro de un mes entero Típicamente, la cantidad que usted paga al comprar un medicamento recetado cubre el suministro de un mes completo. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos de menos de un mes. Puede haber ocasiones en que quiera pedirle a su médico que le recete un suministro de menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba un medicamento por primera vez y se sabe que éste produce efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos. La cantidad que paga cuando obtiene un suministro de menos de un mes dependerá de si tiene que pagar un coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija). Ɣ Si usted es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si su receta es por un suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo entero del medicamento será menor si recibe un suministro de menos de un mes, la cantidad que usted paga será menor. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-10 Ɣ Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días del medicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que paga por día de medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por el número de días del medicamento que recibe. ż Por ejemplo: Suponga que el copago de su medicamento por un suministro de un mes completo (suministro de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que usted paga por día por su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días de medicamento, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, lo que da un total a pagar de $7. El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento sirve antes de tener que pagar un suministro de un mes completo. Puede pedirle a su médico que le recete (y al farmacéutico que le surta) un suministro de menos de un mes de uno o más medicamentos, si este método le permite planear una fecha de resurtido de recetas diferentes para ahorrarse viajes a la farmacia. La cantidad que pague dependerá del suministro en días que reciba. Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (de 90 días) de un medicamento En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo cubre 90 días. Consulte los detalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamento en la sección 2.4 del capítulo 5 Si reúne los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare con el pago de sus costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que las cantidades indicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Washington State Health Care Authority (Medicaid) reúne automáticamente los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos reúnen los requisitos para el máximo de asistencia del programa Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos reales de los medicamentos en el apartado titulado Información de subsidio para personas de bajos ingresos. Para los miembros que califican para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional: Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos): Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ $0 $1.20 $2.95 15% Para los demás medicamentos Ɣ $0 Ɣ $3.60 Ɣ $7.40 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-11 Ɣ 15% Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos recetados: La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento a largo plazo (90 días). Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D: Nivel Costo compartido para medicamentos cubiertos Sección 5.5 Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) (suministro de 90 días) 25% de coaseguro Costo compartido de medicamentos por correo (suministro de 90 días) 25% de coaseguro Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos directos de su bolsillo por medicamentos alcancen $3,310 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total de los medicamentos recetados que haya surtido y resurtido llegue al límite de $3,310 correspondiente a la Etapa de cobertura inicial. El costo total de los medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier otro plan de la Parte D ha pagado: Ɣ La cantidad que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que empezó con su primera compra de medicamentos del año. Consulte los detalles adicionales sobre el método de cálculo de los costos directos de su bolsillo usado por Medicare en la sección 6.2. Esto incluye: ż La cantidad de $360 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible. ż El total que pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. Ɣ La cantidad el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de Parte D en cualquier momento durante 2016, la cantidad pagada durante la Etapa de Cobertura Inicial también aplica hacia costos de sus medicamentos.) La Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le mandamos le ayudará a mantener un control de lo que usted y el plan han gastado en la compra de sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite anual de $3,310. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-12 Le avisaremos si usted alcanza la cantidad de $3,310. Si alcanza esta cantidad, saldrá de la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa sin cobertura. SECCIÓN 6 Durante la etapa sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga más del 58% del costo por los medicamentos genéricos Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de su bolsillo alcancen un total de $4,850 Cuando está en la Etapa sin Cobertura, el Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare provee descuentos de fabricantes de medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado más una parte del cargo de suministro por los medicamentos de marca. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante se contabilizan como parte de los gastos directos de su bolsillo como si usted las hubiera pagado y esto le permite avanzar por la etapa sin cobertura. Usted también recibirá cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se contabiliza a cuenta de los gastos directos de su bolsillo. Solamente se contabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzar por la etapa sin cobertura. Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y el 58% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales directos de su bolsillo alcanzan la cantidad máxima establecida por Medicare. En el 2016, esa cantidad será $4,850. Medicare se rige por normas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como costos directos de su bolsillo. Cuando usted llegue al límite de gastos directos de su bolsillo de $4,850, pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los medicamentos recetados Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir si mantenemos un control de los costos directos de su bolsillo en el caso de sus medicamentos. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-13 Estos pagos se incluyen en los gastos directos de su bolsillo Cuando suma los gastos directos de su bolsillo, puede incluir los pagos abajo indicados , siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya observado las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el capítulo 5 de esta guía: Ɣ La cantidad que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos: ż Etapa de deducible. ż Etapa de cobertura inicial. ż Etapa sin cobertura. Ɣ Los pagos que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: Ɣ Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en los costos directos de su bolsillo. Ɣ Estos pagos también se incluyen si otros individuos u organizaciones determinadas los hacen en su nombre. En estos pagos se incluye el pago de sus medicamentos hechos por un amigo o un familiar, por la mayoría de las instituciones benéficas, por programas de asistencia de medicamentos para el sida, o por los servicios de Indian Health Service. También se incluyen los pagos hechos por el programa Ayuda Adicional de Medicare. Ɣ Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare están incluidos. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos no está incluida. Cómo pasa a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores: Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,850 en gastos directos de su bolsillo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-14 Estos pagos no se incluyen en los gastos directos de su bolsillo Cuando suma los gastos directos de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos pagos para aplicarlos a los medicamentos recetados: Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ La cantidad que usted de su plan pagan para cubrir su prima mensual. Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos del plan en cuanto a cobertura fuera de la red. Medicamentos cubiertos solamente por Washington State Health Care Authority (Medicaid). Medicamentos que no son de la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de cobertura por Medicare. Pagos que hace para cubrir el costo de medicamentos recetados sin cobertura normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Pagos hechos por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras usted estuvo en el período sin cobertura. Pagos de medicamentos que hacen los planes de salud de grupos, incluidos los planes de salud de empleadores. Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de salud financiados por el gobierno, por ejemplo, TRICARE y el de la Administración de Veteranos. Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligación legal de pagar los costos de sus recetas (por ejemplo, la compensación del seguro laboral). Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las indicadas anteriormente, paga parte o todo el costo directo de su bolsillo de sus medicamentos, se le exige que informe esto a nuestro plan. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Cómo mantener un control del total de gastos directos de su bolsillo? Ɣ Le ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (Parte D EOB) que le enviamos incluye la cantidad actual de los gastos directos de su bolsillo (la sección 3 en este capítulo describe este informe). Cuando usted alcanza un total de $4,850 en los gastos directos de su bolsillo del año, este informe le indicará que ha pasado de la Etapa sin cobertura a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Ɣ Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. La sección 3.2 indica lo que puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado están completos y al día. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga la mayoría del costo de sus medicamentos Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, permanecerá en esta etapa hasta el final del año 6-15 Podrá pasar a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores cuando sus gastos directos de bolsillo hayan llegado al límite de $4,850 correspondiente al año calendario. Una vez que esté en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores permanecerá en esta etapa de pago hasta que finalice el año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Ɣ Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la cantidad que sea la mayor de los siguientes: ż Por un lado, un coaseguro del 5% del costo del medicamento. ż Por otro lado, $2.95 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y $7.40 por los demás medicamentos. Ɣ Nuestro plan paga el resto del costo. SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales Sección 8.1 Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios En esta sección del capítulo 6 se analizan las limitaciones del plan. 1. El resurtido anticipado por pérdida, robo o destrucción del medicamento no está cubierto, salvo durante una “Emergencia nacional” declarada. 2. El resurtido anticipado de un suministro por vacaciones se limita a un resurtido único para 30 días como máximo por año calendario. 3. Los medicamentos no estarán cubiertos si son recetados por médicos u otros proveedores que están excluidos del programa de Medicare. 4. Puede resurtir una receta luego de haber consumido un mínimo del 75% de la cantidad según los días del suministro. SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las obtiene 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 9.1 6-16 Nuestro plan quizás tenga cobertura separada para la vacuna propiamente dicha de la Parte D y por el costo de administración de dicha vacuna Nuestro plan brinda cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas consideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en la sección 2.1 del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos. Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos componentes: Ɣ El primer componente de la cobertura es el costo del medicamento mismo de la vacuna. La vacuna es un medicamento recetado. Ɣ El segundo componente de la cobertura es el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. (A esto a veces le llamamos “administración” de la vacuna.) ¿Qué paga de una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (contra qué se le vacuna). ż Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas en el capítulo 4, titulado Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). ż Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. 2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna. 3. ¿Quién administra la vacuna? Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo: Ɣ En algunos casos cuando reciba la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo de la vacuna y de la inyección correspondiente. Puede pedir a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo. Ɣ En otros casos le tocará pagar sólo su parte del costo cuando obtenga la vacuna o la inyección correspondiente. A manera de ejemplo, puede recibir la inyección de la vacuna de la Parte D de tres maneras comunes. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su administración) durante la Deducible y Etapa sin cobertura del beneficio. Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la inyección de la vacuna en la farmacia de la red. (Si tiene o no esta opción depende de donde vive. Algunos estados no permiten a las farmacias administrar una vacuna.) Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad del copago o del coaseguro de la vacuna y el costo de su administración. Ɣ Nuestro plan paga el resto de los costos. Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio médico. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Ɣ Ɣ Ɣ 6-17 Cuando obtiene la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su administración. Después puede pedir al plan que pague de ese medicamento la parte del costo que le corresponde siguiendo los pasos descritos en el Capítulo 7 de esta guía (Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago o coaseguro normales por la vacuna (incluida la administración) menos la diferencia entre la cantidad que cobra el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. Si está recibiendo asistencia del programa Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia. Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego va al consultorio médico donde le aplican la inyección de la vacuna. Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago o coaseguro por la vacuna misma. Ɣ Cuando su médico le aplica la inyección de la vacuna, usted pagará el costo completo de este servicio. Después podrá pedir al plan que le reembolse el pago de nuestra parte de costo compartido de acuerdo con el procedimiento descrito en el Capítulo 7 de esta guía. Ɣ Usted recibirá un reembolso por la cantidad que cobrada por el médico por administrar la vacuna. (Si recibe el programa Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia.) Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna Las reglas de cobertura de las vacunas son complejas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse. (los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Le podemos indicar hasta qué punto su vacuna está cubierta por nuestro plan y le explicaremos su parte del costo. Ɣ Podemos indicarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias de nuestra red. Ɣ Si no puede acudir a un proveedor o farmacia de la red, podemos darle instrucciones para que le pedirnos el reintegro de nuestra parte del costo. SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscripción tardía” en la Parte D? 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 10.1 6-18 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? Nota: Usted no pagará una multa por inscripción tardía si recibe asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados. Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa por inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro. La multa por inscripción tardía se añade a su prima de la Parte D. Deberá pagar la multa por inscripción tardía si en cualquier momento después del término del período de incripción inicial, hay un intervalo de 63 días o más consecutivos que usted no tuvo cobertura de la Parte D ni ninguna otra cobertura acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable de medicamentos recetados” es cobertura que cumpla con las normas mínimas de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) La cantidad de la multa depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan con cobertura acreditable de medicamentos recetados, en cualquier momento después del término del período de inscripción inicial o de cuántos meses calendario completos pasó sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Tendrá que pagar esta multa durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D. La multa por inscripción tardía se añade a la prima mensual. Cuando usted se inscribe en nuestro plan por primera vez, le indicamos la cantidad de la multa. La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan. Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D? Medicare determina la cantidad de la multa, de la forma siguiente: Ɣ Primero cuente la cantidad de meses completos que retrasó inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de que reuniera los requisitos para hacerlo. O cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted continúa 14 meses sin cobertura, su multa será 14%. Ɣ Entonces Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos de Medicare en el país basado en el año anterior. Para 2016, esta cantidad de prima promedio es de $34.10. Ɣ Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la cantidad promedio de la prima y redondéela a los 10 centavos más próximos. En nuestro ejemplo, sería 14% x $34.10, que equivale a $4.77. Esta suma se redondea a $4.80. Esta cantidad se sumaría a la prima mensual del en el caso de un miembro que tenga que pagar la multa por inscripción tardía. Hay tres cosas importantes que debe saber sobre esta multa mensual por inscripción tardía: Ɣ Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según la determinación de Medicare) aumenta, su 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-19 multa aumentará. Ɣ Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes mientras esté inscrito en un plan con beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. Ɣ Tercero, si usted tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla los 65 años. Después de cumplir los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solamente en los meses que no tenga cobertura, una vez pasado el período de inscripción de transición a Medicare. Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa Incluso si ha retrasado su inscripción en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare desde que reunió los requisitos por primera vez, a veces no debe pagar la multa por inscripción tardía. No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en una de estas situaciones: Ɣ Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Medicare la considera “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga presente lo siguiente: ż La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o su departamento de recursos humanos le indicará cada año si su plan de cobertura de medicamentos es acreditable. Recibirá esta información por carta o en alguna publicación del plan. Mantenga esta información, porque tal vez la necesite si se inscribe más adelante en un plan de medicamentos de Medicare. Ɣ Tenga presente lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando la cobertura de su plan de salud termina, tal vez no signifique que su plan de cobertura de medicamentos recetados no era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados que pagaría tanto como el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare. ż Los siguientes recursos no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratis y sitios de internet con descuentos para medicamentos. ż Consulte la información adicional sobre coberturas acreditables en el manual Medicare y Usted de 2016 o llame a Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ɣ Si está sin cobertura acreditable, pero fue durante in período inferior a los 63 días seguidos. Ɣ Si recibe asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare. Ɣ Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa por inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 10.4 6-20 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden pedirnos que revisemos la decisión sobre dicha multa. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de 60 días desde la fecha en que recibió la carta de aviso para pagar la multa por inscripción tardía. Llame al Servicio al Cliente para averiguar los pasos a seguir (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía). SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos? Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos? La mayoría de la gente paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o más en caso de ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o $170,000 o más en el caso de las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno para recibir cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le mandará una carta indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenida de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Beneficios de Administración del Personal, no importa de qué manera usted paga su prima del plan, a no ser que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que se debe. Si su cheque de beneficios no alcanza a cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe pagar la cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan. Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) según su declaración de impuestos reportada al IRS es mayor que una cantidad determinada, usted pagará una cantidad adicional además de su prima mensual del plan. La tabla siguiente muestra la cantidad adicional basada en sus ingresos. Si declara individualmente y sus ingresos en 2014 fueron: Si es casado pero declara por separado y sus ingresos en 2014 fueron: Si declara impuestos en forma conjunta y sus ingresos en 2014 fueron: Igual o menos de $85,000 Igual o menos de $85,000 Igual o menos de $170,000 Este es el costo mensual de su cantidad adicional de la Parte D (a pagar además de la prima del plan) $0 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Más de $85,000 y menos o igual a $107,000 Más de $107,000 y menos o igual a $160,000 Más de $160,000 y menos o igual a $214,000 Más de $214,000 Sección 11.3 Más de $85,000 y menos o igual a $129,000 Más de $129,000 Más de $170,000 y menos o igual a $214,000 Más de $214,000 y menos o igual a $320,000 Más de $320,000 y menos o igual a $428,000 Más de $428,000 6-21 $12.70 $32.80 $52.80 $72.90 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D? Si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D? La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del plan. Seguirá recibiendo cobertura de Parte D siempre que reciba asistencia del programa Ayuda Adicional para costearse los medicamentos recetados, pero no en nuestro plan. CAPÍTULO 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos 7-1 CAPÍTULO 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de sus servicios cubiertos o medicamentos...................................................................................................... 2 Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios cubiertos o por sus medicamentos, o si recibe una factura, puede pedirnos el pago correspondiente.......................................................................... 2 SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida....................................... 4 Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.........................................................4 SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ................................5 Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y cuál es la parte que nos corresponde pagar......................................................................................5 Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado médico o del medicamento, puede presentar una apelación. ...........................................5 SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos copias..................................................................................................................... 6 Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos................................................6 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de sus servicios cubiertos o medicamentos Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios cubiertos o por sus medicamentos, o si recibe una factura, puede pedirnos el pago correspondiente. 7-2 Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos. Si recibe una factura por el costo total del cuidado médico o los medicamentos que ha recibido, debe enviarnos dicha factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura pagaremos al proveedor directamente. Si ya ha pagado servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan cuando haya pagado más de lo que le correspondía por los servicios médicos o medicamentos que tienen cobertura de nuestro plan. Cuando nos envíe la factura que ya ha pagado, la revisaremos y decidiremos si los servicios o medicamentos deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura, le devolveremos el pago de dichos servicios o medicamentos. Estos son ejemplos de situaciones en las que puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago o el pago de una factura recibida: 1. Si ha recibido cuidados médicos de emergencia o requeridos de urgencia de un proveedor no incluido en la red de nuestro plan. Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no parte de nuestra red. Cada vez que reciba servicios de emergencia o requeridos de urgencia atención de un proveedor no incluido en la red, pídale que facture al plan. Ɣ Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que haya hecho. Ɣ A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de un servicio que usted piensa que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que usted ya haya hecho. ż Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente. ż Si ya ha pagado más de lo que le corresponde por el costo del servicio, determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo. 2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de su parte del costo. Ɣ Usted solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los añadan cargos adicionales por 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos 7-3 separado, procedimiento llamado “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validez incluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobre la “facturación del saldo” en la sección 1.3 del capítulo 4. Ɣ Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidad mayor a la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación. Ɣ Si ya pagó la factura a un proveedor de la red pero piensa que ha pagado demasiado, envíenos la factura así como la documentación de los pagos que haya hecho. Debería pedirnos el reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan. 3. Inscripción retroactiva en nuestro plan. A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (La frase “de manera retroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha de inscripción puede haber ocurrido el año pasado.) Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para pagar algunos de los servicios o medicamentos con cobertura después de la fecha de inscripción, puede pedirnos el reembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos la documentación para tramitar el reembolso. Contacte al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y para que le informen los plazos de presentación de su pedido. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) 4. Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de identificación de miembro para surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros. Cuando esto suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos las recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en algunas situaciones especiales. Consulte la información adicional en la sección 2.5 del capítulo 5.) Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los costos compartidos. 5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan Si no lleva consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan, puede pedir a la farmacia que llamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted tenga que pagar por su cuenta el costo total de la receta. Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los costos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos 7-4 compartidos. 6. Cuando usted paga el costo total de la receta en situaciones distintas Tal vez deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no está cubierto. Ɣ Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o que usted cree que no es aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, tal vez tenga que pagar el costo total del mismo. Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En ciertas ocasiones, tal vez tengamos que obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento. “Cuando nos envía una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio o el medicamento deben tener cobertura. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que ha de cubrirse, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o el medicamento. Si negamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El capítulo 9 de esta guía, titulado Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas), tiene más instrucciones para presentar una apelación. SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago Envíe su solicitud de pago junto con la factura y la documentación de los pagos que haya realizado. Recuerde guardar una copia de la factura y de los recibos. Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección: Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D UnitedHealthcare PO Box 31350 Salt Lake City, UT 84131-0350 Solicitudes de pago de reclamos médicos UnitedHealthcare PO Box 31350 Salt Lake City, UT 84131-0350 Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o el medicamento de la Parte B. Debe enviarnos su reclamo (de medicamento recetado) de la Parte D dentro de 36 meses a partir de la fecha en que haya recibido el servicio, artículo o medicamento. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos 7-5 Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado. SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y cuál es la parte que nos corresponde pagar Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura. Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento tiene cobertura y si usted cumplió todas las normas para conseguir el cuidado o el medicamento, pagaremos lo que nos corresponde del costo del servicio. Si usted ya ha pagado los servicios o medicamentos, le reembolsaremos por correo la parte correspondiente a nuestro costo compartido. Si no ha pagado todavía el costo del servicio o medicamento , enviaremos el pago directamente al proveedor. El capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que usted debe seguir para recibir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no tiene cobertura o si no cumplió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo del cuidado o del medicamento. En lugar de ello, le enviaremos una carta explicándole las razones por las que no se le está enviando el pago que solicitó y su derecho de apelar esa decisión. Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado médico o del medicamento, puede presentar una apelación. Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la cantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago. Consulte los detalles para efectuar esta apelación en Capítulo 9 de esta guía, titulada Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es la primera vez que va a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la sección 5 of Capítulo 9. La sección 5 contiene una introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura y apelaciones. También se incluyen definiciones de términos como “apelación” Después de haber leído la sección 5, puede consultar las instrucciones aplicables a su situación en la sección correspondiente del capítulo 9: Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un servicio médico, pase a la sección 6.3 del capítulo 9. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos 7-6 Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un medicamento, consulte la sección 7.5 del capítulo 9. SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos copias Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos En algunos casos, debe notificarnos sobre los pagos que haya hecho para cubrir el costo de sus medicamentos. En estas situaciones, usted no nos está solicitando un reembolso. Más bien, nos está informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. De esta manera, puede calificar más rápidamente para participar en la etapa de cobertura de gastos médicos mayores. A continuación, tiene un ejemplo de una situación en la que debería enviarnos copias de los comprobantes para saber qué pagos hizo por sus medicamentos: Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por una compañía farmacéutica Algunos miembros están inscritos en programas de asistencia al paciente, ofrecidos por compañías farmacéuticas, que están fuera de los beneficios del plan. Si recibe algún medicamento a través de un programa ofrecido por una compañía farmacéutica, es posible que pague un copago al programa de asistencia al paciente. Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar los gastos directos de su bolsillo y determinar si reúne los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Ɣ Tenga presente lo siguiente: Debido a que usted obtiene su medicamento a través de un programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero si nos envía una copia del comprobante, podemos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. De esta manera, usted podría reunir más pronto los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Puesto que usted no solicita pago en el caso expuesto anteriormente, esta situación no se considera como una decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-1 CAPÍTULO 8: Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan....................................2 Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos y las responsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información de manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formato de letras grandes o en otros formatos alternativos , etc.)................................................................................ 2 Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo............................................................................. 2 Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos.......................................................................................................................... 2 Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal..................... 3 Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores..................15 Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones de salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.................. 16 Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado......................................................... 18 Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos?...........................................................................18 Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener más información sobre sus derechos.............................................................................. 19 SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan................................ 19 Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?................................................................................ 19 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-2 SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos y las responsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información de manera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formato de letras grandes o en otros formatos alternativos , etc.) Nuestro plan tcuenta con personal y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Se ofrece esta información gratis en otros idiomas. También podemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en formatos alternativos si es necesario. Si reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que le brindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y apropiada para usted. Para obtener información de nuestra parte en una forma que le resulte conveniente, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o con discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos tratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo Nuestro plan debe acatar las leyes que protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. No discriminamos según raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, historial de reclamos de pago, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si quiere más información o si tiene alguna duda sobre trato discriminatorio o desigual, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Si tiene una queja, como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarlo. Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a seleccionar un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider [PCP]) de la red del plan para que provea y coordine sus servicios cubiertos (el capítulo 3 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-3 explica más al respecto). Llame al Servicio al Cliente para saber qué médicos están aceptando clientes nuevos (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). No es necesario obtener referencias para consultar proveedores de la red. Como miembro del plan, tiene derecho a acceder a citas y servicios cubiertos de la red de proveedores de dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de manera oportuna cuando necesite dicho cuidado. También tiene derecho a surtir o renovar sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin esperas prolongadas. Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atención Si desea hablar o ver a su proveedor de cuidado primario después de que el consultorio haya cerrado al cabo de la jornada laboral, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario. Cuando el médico de guardia le devuelva la llamada, le avisará cómo debe proceder. Si usted cree que no recibe los cuidados médicos o medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, Capítulo 9, la Sección 11, de esta guía encontrará instrucciones para proceder. (Si le hemos negado la cobertura para sus cuidados médicos o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, Capítulo 9, la Sección 5 le indica cómo proceder.) Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes. Ɣ Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información sobre la salud y de la salud. Ɣ Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito, llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que describe estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Cómo protegemos la privacidad de su información de salud Ɣ Nos aseguramos que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros. Ɣ En la mayoría de los casos, antes de proporcionar su información de salud a terceros, de quienes no recibe cuidado médico ni realizan el pago del cuidado a nombre suyo, tenemos la obligación de pedir primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted o su representante legal autorizado para tomar decisiones por usted. Ɣ Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley. ż Por ejemplo, se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico. ż Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar a Medicare su información sobre la salud que incluye la información acerca de los medicamentos de la Parte D que se le han recetado. Si Medicare divulga su información para 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-4 una investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales. Puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros. Tiene derecho a ver su historial médico que se mantiene en el plan y a obtener una copia del mismo. Tenemos permiso para cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si pide que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse los cambios. Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para fines que no son de rutina. Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información sobre la salud personal, llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE. En vigencia a partir del 1 de enero de 2015 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-5 Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información sobre la salud. También se nos exige que le enviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o “divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su información médica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso. 1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientes planes de salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association, Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.; Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-6 Los términos “información” o “información sobre la salud” en este aviso incluyen cualquier información en nuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con su condición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago por dicho cuidado de la salud. Cumpliremos con los requisitos de las leyes de privacidad aplicables relacionados con la notificación en caso de una filtración de información sobre su salud. Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos un cambio importante a nuestras prácticas de privacidad, le proporcionaremos en nuestra próxima difusión de información, ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio importante y las instrucciones para obtener un aviso revisado. Le proveeremos esta información por correo directo o electrónicamente, de conformidad con la ley pertinente. En todo caso, publicaremos el aviso actualizado en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com. Nos reservamos el derecho a poner en vigencia cualquier aviso revisado o cambiado de información que ya tenemos o de información que recibamos en el futuro. UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin de administrar nuestro negocio y ofrecer productos, servicios e información importante para nuestros miembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo y mantenimiento de la información de nuestros miembros, de conformidad con las normas estatales y federales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgos tales como pérdida, destrucción o uso indebido. Cómo usamos o divulgamos la información Debemos usar y divulgar su información sobre la salud para dar dicha información: Ɣ A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con el fin de administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y Ɣ Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurar que su privacidad está protegida. Tenemos derecho a usar y divulgar la información sobre la salud de su tratamiento, a pagar su cuidado de la salud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información sobre la salud: Ɣ Para el pago de las primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar los reclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluida la subrogación o coordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médico si reúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto. Ɣ Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para ayudar en su tratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgar información a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico que usted requiere. Ɣ Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información sobre la salud según sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadas con la provisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamos hablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o manejo de enfermedades que podría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-7 Ɣ Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud tales como tratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con la salud, sujeto a los límites impuestos por la ley. Ɣ Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupal patrocinado por un empleador, podemos compartir información sobre la salud resumida e información de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otra información sobre la salud con el patrocinador del plan para la administración del plan, si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de la información de acuerdo con la ley federal. Ɣ Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para fines de suscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para dicho fin. Ɣ Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información sobre la salud para enviarle recordatorios sobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga con sus proveedores de cuidado médico. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para los siguientes fines en circunstancias limitadas: Ɣ Según lo exigido por la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo. Ɣ A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud a una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a un miembro de la familia, cuando está incapacitado o en una emergencia, o cuando usted acepta o no pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede poner objeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor para usted. Se aplican reglas especiales en caso de que divulguemos información sobre la salud a familiares y terceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgar información sobre la salud a cualquier persona involucrada, antes de la defunción, en el cuidado o el pago del cuidado médico del difunto, a menos que estemos informados que hacer esto sería incongruente con una preferencia expresada con anterioridad por el difunto. Ɣ Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a una autoridad de salud pública. Ɣ Para informar de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridades del gobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un servicio social o una agencia de servicio de protección. Ɣ Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno e investigaciones de fraude y abuso. Ɣ Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden de la corte, orden de allanamiento o citación judicial. Ɣ Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información de salud a un agente del orden público para propósitos oficiales como proveer información limitada para ubicar a una persona perdida o para informar acerca de un delito. Ɣ Para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad para usted, terceros o el público, como en el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden público, 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 8-8 o en el caso de una emergencia o fuerza mayor. Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares y veteranos, actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del Presidente y otros. Para la Compensación para los Trabajadores según lo autoricen las leyes estatales del seguro de compensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades laborales, o hasta el grado necesario para cumplirlas. Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertos tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigación cumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad. Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médico forense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte, o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según sea necesario, para que lleven a cabo sus deberes. Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades que manejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar la donación y el proceso de trasplante. A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un interno de una institución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero solo si es necesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institución correccional. A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si la información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen la obligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, de proteger la privacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera distinta a la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal. Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden exigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de cierta información sobre la salud, incluida la información altamente confidencial sobre usted. La “información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las leyes federales que regulan la información genética y la información sobre el abuso de alcohol y drogas, al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos de información: 1. VIH o sida; 2. Salud mental; 3. Pruebas genéticas; 4. Abuso de alcohol y drogas; 5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y 6. Abuso o negligencia de menores o adultos, que incluye el abuso sexual. Si el uso o divulgación de la información sobre la salud descrita anteriormente en este aviso está prohibido o está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención es satisfacer los requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento “Enmiendas federales y estatales”. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-9 Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos y divulgaremos su información sobre la salud solamente con una autorización escrita de usted. Esto incluye, excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizar ni divulgar notas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros, o usar o divulgar dicha información para fines de comunicaciones promocionales que son comunicaciones prohibidas de marketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos dé autorización para divulgar su información sobre la salud, no podemos garantizar que el destinatario a quien se le entrega la información no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” su autorización escrita en cualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en su autorización. Para averiguar a dónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, llame al número de teléfono impreso en el dorso de su tarjeta de identificación. Cuáles son sus derechos Los siguientes son sus derechos con respecto a su información sobre la salud: Ɣ Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información de tratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que se restrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que estén involucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglas sobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones. Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que permitiremos solicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que nos comprometamos con ninguna restricción. Ɣ Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información de manera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información a una casilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatas donde la divulgación de todo o parte de su información sobre la salud de otra manera pudiera ponerlo en peligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicación confidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme su solicitud por escrito. Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial previa debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. Ɣ Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemos sobre usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso. Si mantenemos su información sobre la salud en formato electrónico, usted tiene el derecho de solicitar que le enviemos una copia de dicha información en formato electrónico. También puede solicitar que le proporcionemos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunos casos podría recibir un resumen de esta información sobre la salud. Debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y copiar su información sobre la salud o pedir que se la envíen a un tercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertas circunstancias limitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su información sobre la salud. Si denegamos su solicitud, puede tener derecho a hacer que se revise la negación. Podemos cobrar una tarifa razonable por las copias. Ɣ Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información sobre la salud que mantenemos de usted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso, si cree que su 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-10 información sobre la salud es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debe contener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de su desacuerdo a su información sobre la salud. Ɣ Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemos hecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones de información hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii) a usted o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del orden público; y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de una explicación. Ɣ Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formato electrónico, igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obtener una copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com. Cómo ejercer sus derechos Ɣ Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratis para miembros impreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puede comunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-877-702-5110. Ɣ Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito para ejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar una comunicación confidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguiente dirección: UnitedHealthcare Privacy Office PO Box 1459 Minneapolis, MN 55440 Ɣ Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente. También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haber presentado una queja. AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE. En vigencia a partir del 1 de enero de 2015 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-11 Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A los efectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado o un solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general no está a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación de cuidado de la salud a la persona. 2 A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “de nosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en la primera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientes compañías afiliadas de UnitedHealthcare AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la Información Financiera tiene validez únicamente donde lo exija la ley. Específicamente, no tiene validez en el caso de (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la ley HIPAA. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-12 La información que conseguimos Según el producto o servicio que usted tenga con nosotros puede ser que solicitemos información financiera personal acerca de usted de las siguientes fuentes: Ɣ Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre, dirección, edad, información sobre la salud y número de Seguro Social; Ɣ Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras afiliadas o terceros, como el pago de primas y el historial de reclamos. Ɣ Datos provenientes de una agencia de información acerca de la solvencia de los consumidores. Divulgación de la información No divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo si la ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemos divulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitar autorización suya y según lo permite la ley, a las instituciones siguientes: Ɣ Nuestras afiliadas corporativas, que incluye los proveedores de servicios financieros, como otras aseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos; Ɣ Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sus transacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigaciones judiciales. Ɣ Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre. Confidencialidad y seguridad Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con las normas estatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgos tales como la pérdida, destrucción o abuso. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas, archivos y edificios seguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su información financiera personal. Preguntas sobre este aviso Si tiene preguntas sobre este aviso, llame al teléfono gratis para miembros impreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al 1-877-702-5110. UNITEDHEALTH GROUP AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD: ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES Revisado: 1 de enero de 2015 La primera parte de este aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la información sobre la salud, describe cómo podemos usar y divulgar su información sobre la salud bajo las reglas federales de privacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información sobre la salud más allá de lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de las tablas siguientes es: 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-13 1. Mostrar las categorías de información sobre la salud que están sujetas a estas leyes más restrictivas. 2. Darle un resumen general de los casos en los que podemos usar y divulgar su información de salud sin su consentimiento. Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacer las reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente. Resumen de las leyes federales Información de abuso de alcohol y drogas Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de alcohol y drogas que está protegida por la ley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) a destinatarios específicos. Información genética No se nos permite usar información genética para fines de suscripción. Resumen de las leyes estatales Información médica general Se nos permite divulgar la información sobre la salud general solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatarios específicos. Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidad para aprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertas excepciones. Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas de tal información sobre la salud. No se nos permite usar la información sobre la salud para ciertos propósitos. No usaremos ni divulgaremos la información sobre determinados programas de asistencia pública, salvo con fines específicos Tenemos que cumplir con ciertas condiciones adicionales antes de divulgar su información de salud para ciertos fines. Recetas Se nos permite divulgar la información relativa a las recetas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o (2) a destinatarios específicos. Enfermedades contagiosas Se nos permite divulgar la información de enfermedades contagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatarios específicos. CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI KY NC, NV CA, IA KY, MO, NJ, SD KS ID, NH, NV AZ, IN, KS, MI, NV, OK 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-14 Resumen de las leyes estatales Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductiva Se nos permite divulgar la información de enfermedades transmitidas sexualmente o de salud reproductiva solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatarios específicos. Abuso de alcohol y drogas Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de alcohol y drogas 1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente 2) a destinatarios específicos. Las divulgaciones de la información de abuso de alcohol y drogas pueden ser restringidas por la persona que es sujeto de la información. Información genética No se nos permite divulgar la información genética sin su consentimiento escrito. Se nos permite divulgar la información genética solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatarios específicos. Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención de la información genética. VIH o sida Se nos permite divulgar la información relativa al VIH o sida solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatarios específicos. Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la información relativa al VIH o sida. Obtendremos cierta información relacionada con el VIH Y SIDA únicamente con su consentimiento escrito. Salud Mental Se nos permite divulgar la información de salud mental solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatarios específicos. Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona que es el sujeto de la información. Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de la información relativa a la salud mental. Se aplican ciertas restricciones al uso de la información relativa a la salud mental. CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI WA CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY CT, FL OR CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI WA CT ME 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-15 Resumen de las leyes estatales Abuso de menores o adultos Se nos permite usar y divulgar la información de abuso de AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, menores o adultos únicamente 1) en ciertas circunstancias NM, RI, TN, TX, UT, WI limitadas, o divulgarla solamente 2) a destinatarios específicos. Copyright 2014 United HealthCare Services, Inc. Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de una forma que sea adecuada para usted. Esto incluye obtener información en otros idiomas además del inglés así como también en letras grandes y formatos alternativos.) Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía): Ɣ Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadas por los miembros y las evaluaciones del desempeño del plan, incluidas las evaluaciones de los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de Medicare de salud. Ɣ Información sobre nuestra red de proveedores incluidas nuestras farmacias de la red. ż Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las credenciales de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red. ż Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de proveedores. ż Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, vea el Directorio de Farmacias. ż Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. Ɣ Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su cobertura. ż En los capítulos 3 y 4 de esta guía se explica qué servicios médicos están cubiertos en su caso, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. ż Para obtener información detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, refiérase a los Capítulos 5 y 6 de esta guía, así como también a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le indican los medicamentos que están cubiertos y explican las normas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos. ż Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-16 Ɣ Información relativa a los servicios que no están cubiertos y lo que puede hacer al respecto. ż Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no cuenta con cobertura en su caso, o si su cobertura tiene algún límite, puede pedirnos una explicación por escrito al respecto. Usted tiene este derecho a una explicación aún si recibiera el servicio médico o medicamento de un proveedor fuera de la red o una farmacia fuera de la red. ż Si no está conforme o de acuerdo con una decisión que hayamos tomado acerca de qué cuidado médico o medicamento de la Parte D tiene cobertura en su caso, usted tiene el derecho de pedirnos que modifiquemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión con una apelación. Para obtener más información sobre qué debe hacer si algo no cuenta con la cobertura que usted cree que debería tener, refiérase a Capítulo 9 de esta guía. Este capítulo indica los detalles para presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestra decisión. (Capítulo 9 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los períodos de espera y otras dudas.) ż Si desea pedirle al plan el pago de nuestra parte de de una factura que ha recibido por cuidados médicos o un medicamento recetado de la Parte D, vea el Capítulo 7 de esta guía. Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condiciones de salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura. Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones relativas a su cuidado médico Usted tiene derecho a obtener una información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle su condición de salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender. También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Ɣ Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o si están cubiertas o no por nuestro plan. También significa que se le informe acerca de los programas que ofrece nuestro plan que pueden ayudarles a los miembros a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera segura. Ɣ Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucrados en su cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado médico o algún tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental. Ɣ El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientos recomendados. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Desde luego, 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-17 si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento, usted asume plena responsabilidad de lo que le suceda a su organismo como resultado de su decisión. Ɣ Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico que usted cree que tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión de cobertura. Capítulo 9 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura. Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisiones médicas por sí mismo A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellos mismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si usted lo desea, puede: Ɣ Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia. Ɣ Proporcionar a sus médicos instrucciones escritas sobre el manejo de sus cuidados médicos si usted llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia. Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se llaman “Instrucciones por anticipado.” Hay diferentes instrucciones por anticipado y diferentes nombres para ellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legal para cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones por anticipado. Si desea usar el formulario de instrucciones por anticipado para dar instrucciones por escrito, siga estos pasos: Ɣ Adquiera el formulario de directivas. Si desea dar instrucciones por escrito, puede obtener el formulario de un abogado, trabajador social o en cualquier tienda de artículos de oficina. En ocasiones, las organizaciones que proporcionan información sobre Medicare se lo pueden proporcionar.O si lo prefiere, comuníquese con el Servicio al Cliente del plan para solicitarlo (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Complete y firme el documento. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presente que es un documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a llenar el formulario. Ɣ Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como aquella que tomará decisiones por usted si usted no lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o a miembros de la familia. Asegúrese de guardar una copia en su casa. Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las Instrucciones por anticipado, lleve una copia consigo al hospital. Ɣ Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado y si lo trajo con usted. Ɣ Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntarán si quiere firmar uno. Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso si quiere 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-18 firmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle cuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las instrucciones por anticipado. ¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido, puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Salud de su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la sección 3 del capítulo 2. Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, el Capítulo 9 de esta guía contiene instrucciones para proceder. Le brinda detalles acerca de cómo manejar todo tipo de problemas y quejas. Lo que debe hacer para un seguimiento del problema o duda dependerá de la situación. Tal vez quiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su caso, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar que timemos una decisión de cobertura, presentar una apelación o una queja, tenemos la obligación de tratarle de una manera justa. Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. ¿Su problema es acerca de algo más? Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y esta cuestión no tiene que ver con discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguiente manera: Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Puede llamar al SHIP. Para detalles sobre esta organización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3. Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-19 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varios lugares donde puede obtener más información con respecto a sus derechos: Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Si desea información sobre el Programa para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a un plan de salud específico, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente indicado en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. También puede conseguir esta información en el sitio web (https://www.aarpmedicareplans.com/health-plans/medicare-advantage-plans/mamedicare-forms). Escoja el enlace “Commitment to Quality” (Compromiso con la calidad). Ɣ Puede llamar al SHIP. Para detalles sobre esta organización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3. Ɣ Puede ponerse en contacto con Medicare. ż Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y Protecciones en Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en: http://www.medicare.gov/ Pubs/pdf/11534.pdf.) ż O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Estamos para ayudarlo. Ɣ Familiarícese con su cobertura de servicios y con las reglas que debe cumplir para recibir los servicios cubiertos. Use esta guía de Evidencia de Cobertura para averiguar qué se cubre en su caso y qué reglas debe cumplir para recibir los servicios cubiertos. ż Los capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluido lo que tiene cobertura, lo que no tiene cobertura, las reglas a seguir y lo que usted paga. ż Los capítulos 5 y 6 contienen los detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D. Ɣ Si tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud cobertura de medicamentos recetados además de los que ofrece nuestro plan, usted tiene la obligación de informarnos. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 8-20 ż Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para verificar el uso de su cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de los beneficios” porque supone la coordinación de la salud y los medicamentos los beneficios que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y de medicamentos que están a su disponibilidad. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de los beneficios, vaya al capítulo 1, sección 7.) Informe a su médico y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro y tarjeta de Medicaid cuando reciba su cuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D. Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, deles la información correspondiente, haga preguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico. ż Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado, entérese tanto como pueda de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médico han convenido. ż Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, que incluye los medicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos. ż Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la salud deben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta , vuelva a preguntar. Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buen funcionamiento del consultorio médico, de los hospitales y de otras oficinas. Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: ż Para participar en nuestro plan, debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros del plan, Medicaid paga las primas de la Parte A (en caso de no reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando dichas primas para seguir siendo miembro del plan. ż Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar lo que le corresponde del costo al momento de recibir dicho servicio o medicamento. Este será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El capítulo 4 le indica lo que debe pagar para recibir servicios médicos. El capítulo 6 le indica lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D. ż Si obtiene cualquier servicio médico o medicamento sin cobertura de nuestro plan ni de otro seguro adicional que pudiera tener, usted debe pagar el costo total. Ɣ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Refiérase a Capítulo 9 de esta guía para obtener información acerca de cómo hacer una apelación. ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, debe hacerlo para continuar siendo miembro del plan. Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos avise 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-21 inmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). ż Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar a averiguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área de servicio, dispondrá de un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su área nueva. ż Si se muda a nuestra área de servicio, también necesitamos saber esta información para mantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo. ż Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación Ferroviaria). Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto de dichas organizaciones en el capítulo 2. Ɣ Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. También agradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. ż los teléfonos y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía. ż Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección de correo postal, vea el capítulo 2. CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-1 CAPÍTULO 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................................ 4 Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda...................................................................4 Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?...............................................................................4 SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna conexión con nosotros........................................................................................... 5 Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada.......................................... 5 SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?................................................ 5 Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? 6 PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare......................................6 Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas?........................................................................................6 SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la presentación de apelaciones....................................................................................................... 7 Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global........... 7 Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación........................................................................................................................ 8 Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?........................................................ 9 SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.............................................................................................................. 9 Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener cobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte del costo de su cuidado...................................................................................................... 10 Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado médico deseado)...........................................................................................................11 Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestro plan)..........................................................................................................14 Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2...................... 17 Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos paguemos nuestra parte de una factura que recibió por cuidado médico?...................................................................... 18 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-2 SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación...................................................................... 19 Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pago por un medicamento de la Parte D......................................................................20 Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?............................................................................................... 22 Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones...........22 Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción......................................................................................................................23 Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)......26 Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2.......................... 28 SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente ... 30 Sección 8.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos............................................. 31 Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital.............................................................................................. 32 Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital.............................................................................................. 35 Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 36 SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto.....................................................39 Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios...............................................39 Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura.................39 Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 40 Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 42 Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 44 SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores....................................................46 Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos...........46 Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de la Parte D........................................................................................................................ 48 SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras dudas.............................................................. 49 Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?..................................... 49 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-3 Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”............... 51 Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja................................................. 51 Sección 11.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.......................................................52 Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja................................................... 52 PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid................................... 53 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-4 ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda Este capítulo explica los procesos para tratar problemas y dudas. El procedimiento que use para tratar su problema depende de dos aspectos: 1. El problema supone los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, o ambos, comuníquese con el Servicio al Cliente. (Los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía.) 2. El tipo de problema que tenga: ż Para ciertos problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. ż Para otro tipo de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar una queja. Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar imparcialidad y un tratamiento oportuno de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límites que deben ser cumplidas por nosotros y por usted. ¿Cuál proceso debe utilizar? La guía en la sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar. Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales? Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y fechas límites que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender. Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras más comunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice presentar una queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente.” También emplea abreviaturas en la menor medida posible. Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctos para la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos los detalles para tratar situaciones específicas. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ninguna conexión con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada 9-5 A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Estamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones también quiera contar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede ponerse en contacto con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debe utilizar para tratar un problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer. Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los teléfonos en la sección 3 del capítulo 2 de esta guía. También puede obtener ayuda e información a través de Medicare Para obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente a través de Medicare: Ɣ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Ɣ Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede obtener ayuda e información a través de Washington State Health Care Authority (Medicaid) Si desea obtener más información y ayuda para tratar un problema, también puede comunicarse con Washington State Health Care Authority (Medicaid). A continuación encontrará dos formas de obtener información directamente a través de Washington State Health Care Authority (Medicaid): Ɣ Puede llamar al 1-800-562-3022. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Ɣ Puede visitar Washington State Health Care Authority (Medicaid) o el sitio web (http://www.hca.wa.gov/medicaid/Pages/index.aspx). SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar? 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Sección 3.1 9-6 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? Puesto que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede seguir procesos diferentes para resolver el problema o la queja. El proceso que use dependerá de la naturaleza del problema, si es sobre beneficios de Medicare o beneficios de Medicaid. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por Medicare, use el proceso de Medicare. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por Medicaid, use el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. (Los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía.) Los procesos de Medicare y Medicaid se describen en secciones diferentes de este capítulo. Consulte el siguiente cuadro para averiguar cuál sección debería leer. Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda en particular, COMIENCE AQUÍ ¿Se relaciona su problema con los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? (Si necesita ayuda para decidir si su problema tiene que ver con los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid, comuníquese con Servicio al Cliente. Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicare. Pase a la sección 4 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare”. Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicaid. Pase a la sección 12 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid”. PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas? Si tiene algún problema o duda, solamente necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a su situación. Si necesita ayuda con los problemas o las quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare, guíese por el siguiente cuadro para encontrar la sección correcta de este capítulo. Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda en 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-7 particular, COMIENCE AQUÍ ¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura? Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular están cubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidado médico o de los medicamentos recetados. Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o con cobertura. Consulte la siguiente sección de este capítulo, la sección 5, titulada “Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y apelaciones”. No. Mi problema no tiene que ver con beneficios ni con cobertura. Proceda a la sección 11 al final de este capítulo: Cómo presentar una queja con respecto a calidad del cuidado, tiempo de espera, servicio al cliente u otras dudas. SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la presentación de apelaciones Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global El proceso para preguntar sobre decisiones de cobertura y apelaciones relacionados con sus beneficios y con la cobertura, incluidos los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado para resolver casos en los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura. Cómo solicitar decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto en su caso y cuánto pagamos por ello. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre que usted reciba cuidado de dicho médico, o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a prestarle cuidado médico que usted considera necesario. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura en su caso. En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no tiene cobertura o que ya no está cubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelar la decisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-8 de cobertura que hemos tomado. Si apela una decisión por primera vez, está realizando una apelación de nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si seguimos todas las reglas debidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damos nuestra decisión. En ciertos casos que explicaremos más adelante, usted puede pedir una “decisión de cobertura rápida” o bien la apelación rápida de una decisión de cobertura. Si decimos no a todo o parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación de nivel 2. La apelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para realizar una apelación de nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitará pedir una apelación de nivel 2.) Si no está conforme con la decisión tomada en el nivel 2, es posible seguir insistiendo a través de niveles de apelación adicionales. Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o si apela una decisión: Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Consulte la sección 2 de este capítulo. Ɣ Su médico puede hacer una solicitud por usted. ż Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una apelación de nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el nivel 1, se enviará automáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro profesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante. ż Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que receta puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación al nivel 1 o 2 en nombre suyo. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro profesional que receta debe estar designado como su representante. Ɣ Puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. ż Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley del Estado. ż Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su representante, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-9 de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”. También puede conseguir el formulario en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/ downloads/cms1696.pdf. El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar en nombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actúe en nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan una copia del formulario firmado. Ɣ Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo. Puede contactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación local de abogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios jurídicos gratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión. Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación? Hay cuatro diferentes situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puesto que se aplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una sección aparte: Ɣ Sección 6 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación” Ɣ Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación” Ɣ Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitar cobertura para una estadía en hospital como paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente Ɣ Sección 9 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Solamente en el caso de estos servicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios) Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los teléfonos de este programa). SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo leyera antes de empezar esta sección. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Sección 6.1 9-10 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtener cobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte del costo de su cuidado Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para no complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de cuidado médico” o “cuidado médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o servicios médicos” todo el tiempo. Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes: 1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubierto por nuestro plan. 2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y usted cree que este cuidado está cubierto por el plan. 3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos indicado que no pagaremos por dichos cuidados. 4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por dichos cuidados. 5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estado recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de dicho cuidado podría perjudicar su salud. Ɣ NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una sección aparte de este capítulo que contiene las reglas especiales que se aplican a estos cuidados. Esto es lo que tiene que leer en dichas situaciones: ż La sección 8 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de alta prematuramente. ż La sección 9 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto. Esta sección solamente cubre tres tipos de servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados en un centro de enfermería especializada y servicios en centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF). Ɣ Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que el cuidado médico que ha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (sección 6) como su guía para saber qué hacer. ¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted? 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Si se encuentra en esta situación: 9-11 Esto es lo que puede hacer: ¿Desea averiguar si cubriremos el cuidado médico o los servicios que usted quiere? Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. ¿Ya le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la forma que usted quiere? Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos la decisión.) Pase a la siguiente sección de este capítulo, sección 6.2. Pase a la sección 6.3 de este capítulo. ¿Quiere pedirnos que le reembolsemos el pago del cuidado médico o de los servicios que ya ha recibido y pagado? Sección 6.2 Pase a la sección 6.5 de este capítulo. Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidado médico deseado) Términos legales Paso 1: Puede enviarnos la factura. Cuando una decisión de cobertura implica su cuidado médico, esta se denomina “determinación de la organización”. Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto al cuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.” Términos La “decisión de cobertura rápida” se denomina legales “determinación de tramitación rápida.” Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiere Ɣ Empiece llamando, escribiendo, o por fax a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para que autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico o su representante puede hacer esto. Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección titulada, Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidado médico. Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-12 Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud. Ɣ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos s de proveedores fuera de la red) que pudiera beneficiarle. Si necesitamos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Ɣ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida Ɣ Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos en un plazo no mayor de 72 horas. ż Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que pudiera beneficiarle, o si usted necesita más tiempo para proporcionarnos información para tomar una decisión. Si necesitamos días adicionales, se lo informaremos por escrito. ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión. Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos: ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para un cuidado médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.) ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos normales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar. Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,” automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida. Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida. ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazos estándar). ż Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida, 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-13 automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida. ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y le daremos nuestra respuesta. Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida” Ɣ Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta dentro de 72 horas. ż Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período de tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones para presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la cobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicación escrita detallada de por qué tomamos tal decisión. Plazos para presentar una decisión de cobertura estándar Ɣ Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. ż Podemos tomar hasta 14 días calendario más (un período prolongado) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito. ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario (o si hay un 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-14 período de tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones para presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las razones de nuestra decisión. Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico, usted decide si quiere presentar una apelación. Ɣ Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez que cambiemos – esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea. Ɣ Si decide presentar una apelación, eso significa que va a pasar al Nivel 1 del proceso de apelación (vea la sección 6.3 a continuación). Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestro plan) Términos legales Paso 1: Una apelación al plan por una decisión de cobertura de cuidado médico se llama “reconsideración” del plan Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una “apelación rápida”. Qué hacer Ɣ Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico. Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito. ż Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir el formulario Designación de Representante, donde autoriza a esta persona para que lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”. También puede conseguirlo en el sitio web de Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque podemos aceptar una 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-15 solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o terminar la revisión hasta que la recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44 días calendario luego de recibir la solicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se rechazará. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito que explica su derecho de solicitar a la Organización de Revisión Independiente que revise nuestra decisión. Ɣ Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al teléfono indicado en la sección 1 del capítulo 2 (Cómo contactarnos si desea presentar una apelación o queja con respecto a su cuidado médico). Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivo para dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar la apelación. Ɣ Puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir más información para respaldar su apelación. ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación. ż Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacerlo con una llamada telefónica) Términos Una “apelación rápida” también se llama Legales “reconsideración acelerada” Ɣ Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aún no ha recibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.” Ɣ Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida.” Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dan anteriormente en esta sección.) Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida,” le daremos una apelación rápida. Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta Ɣ Cuando nuestro plan está revisando su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda la información sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar si seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Ɣ Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted o con su médico para conseguir más información. Plazos para solicitar una apelación “rápida” 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-16 Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud nos lo exige hacerlo así. ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. ż Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamente enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de nivel 2. Plazos para solicitar una apelación “estándar” Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle una respuestaen un plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita que así lo hagamos. ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.) ż Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de nivel 2. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Paso 3: 9-17 Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Ɣ Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelación, que es el nivel 2. Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2 Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos El nombre formal de la Organización de Revisión Legales Independiente es “Entidad de Revisión Independiente.” A veces se la representa con la sigla inglesa “IRE.” Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información corresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente. Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de toda la información relacionada con su apelación. Si tuvo una apelación “rápida” en el nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el nivel 2 Ɣ Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72 horas de haberla recibido. Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más información que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el nivel 2 Ɣ Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-18 el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibida su apelación. Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más información que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta. La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará las razones para ello. Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión. Ɣ Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están de acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidado médico no debe aprobarse. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llama declinación de su apelación.) ż Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valor monetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir con cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del nivel 2 es final. El aviso escrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómo averiguar la cantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel. Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de apelación en total). Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su apelación de nivel 2. Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos paguemos nuestra parte de una factura que recibió por cuidado médico? Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en que quizás necesite pedir un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-19 la documentación que nos pide el pago. Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura de nuestro plan Si nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que usted pagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo que usted paga)). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidado médico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud Ɣ Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud por una decisión de cobertura.) Ɣ Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones detalladas del porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su pedido de decisión de cobertura.) ¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando declinamos su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 6.3 de esta sección. Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente lo siguiente: Ɣ Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago de un cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitar una apelación rápida.) Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago, debemos enviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelación después del nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 días calendario. SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-20 ¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que lo leyera antes de empezar esta sección. Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos un pago por un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para tener cobertura, debe usar el medicamento conforme a una indicación médicamente aceptada. La frase “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la información adicional sobre indicaciones médicamente aceptadas en la sección 5 del capítulo 3.) Ɣ Esta sección es acerca de sus medicamentos de la Parte D solamente. Para no complicar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la Parte D”. Ɣ Para más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura, y la información de los costos, vea el capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D Como se comentó en la sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Términos La decisión de cobertura inicial sobre sus Legales medicamentos de la Parte D se llama “determinación de cobertura”. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D: Ɣ Usted nos pide que hagamos una excepción, incluida: ż Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ż Pedirnos que no se aplique una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (por 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-21 ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener) Ɣ Nos pregunta si un medicamento está cubierto en su caso y si usted reúne los requisitos de cobertura. Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de cubrir el medicamento en su caso. ż Tenga presente lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta tal como está escrita, usted recibirá un aviso por escrito con instrucciones para comunicarse con nosotros y pedirnos una decisión de cobertura. Ɣ Nos pide pagar un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura por un pago. Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tabla siguiente como ayuda para determinar qué parte tiene información para su situación: ¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer: ¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o quiere que no apliquemos una regla o restricción impuesta sobre un medicamento que cubrimos? Puede pedirnos que hagamos una excepción. Este es un tipo de decisión de cobertura. ¿Quiere que cubramos un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos y cree que cumple todas las reglas o restricciones del plan (por ejemplo, aprobación previa) impuestas al medicamento que necesita? Puede pedirnos una decisión de cobertura. ¿Quiere pedirnos que le devolvamos el pago de un medicamento que usted ya recibió y pagó? Puede pedirnos que le devolvamos un pago. (Este es un tipo de decisión de cobertura.) ¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento en la forma en que usted espera? Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos la decisión.) Comience con la sección 7.2 de este capítulo. Pase a la sección 7.4 de este capítulo. Pase a la sección 7.4 de este capítulo. Pase a la sección 7.5 de este capítulo. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Sección 7.2 9-22 ¿Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviera, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otras decisiones de cobertura, si declinamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión. Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional que receta necesitará explicar las razones médicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Aquí hay dos ejemplos de excepciones que su médico u otro profesional que receta podrá pedirnos que hagamos: 1. Que cubramos un medicamento de la Parte D en su caso que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan. (Nosotros simplemente la denominamos Lista de Medicamentos.) Términos Solicitar la cobertura de un medicamento no Legales incluido en la Lista de medicamentos a veces se denomina pedir una “excepción de formulario”. Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, necesitará pagar la cantidad del costo compartido que corresponde a todos los medicamentos . No puede pedir la excepción de la cantidad del copago o coaseguro requerida en el pago del medicamento. 2. Eliminar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento cubierto. Hay reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al capítulo 5 y busque la sección 4). Términos Pedir la eliminación de una restricción en la Legales cobertura de un medicamento a veces se denomina pedir una “excepción de formulario”. Ɣ Entre las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos se incluyen: ż Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de nombre de marca. ż Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento en su caso. Este paso a veces se denomina “autorización previa”. ż Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que pide. (Este procedimiento a veces se llama “terapia escalonada”.) ż Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad de medicamento que puede tener. Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y renunciamos a una restricción en su caso, puede pedir la excepción de la cantidad del copago o coaseguro que requerimos que usted pague por el medicamento. Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-23 Su médico debe explicarnos las razones médicas Su médico u otro profesional que receta debe entregarnos una declaración donde se expliquen las razones médicas para solicitar la excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información de salud de su médico u otro profesional que receta cuando solicite la excepción. Comúnmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que solicita y no causara más efectos colaterales u otros problemas de salud. Nuestro plan puede decir que sí o no a su solicitud Ɣ Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico le continúe recetando el medicamento, y que el medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición. Ɣ Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La sección 7.5 explica cómo presentar una apelación si decimos que no. La siguiente sección explica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción. Sección 7.4 Paso 1: Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre un medicamento(s) o pago que necesita. Si necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedirnos una “decisión de cobertura rápida.” No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago de un medicamento que usted ya compró. Qué hacer Ɣ Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiere. Empiece por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que receta) puede hacer esto. También puede consultar el proceso para decisiones de cobertura a través de nuestro sitio web. Consulte los detalles en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D. Por otra parte, si nos pide el reembolso del pago de un medicamento, consulte la sección titulada, Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte de los costos del cuidado médico o de un medicamento que ha recibido. Ɣ Usted, su médico u otra persona que actúe a nombre suyo pueden solicitar una decisión de cobertura. La sección 5 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-24 para que actúe como su representante. También puede tener a un abogado para que actúe a nombre suyo. Ɣ Si quiere pedir a nuestro plan que le devuelva el pago de un medicamento, empiece por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También explica cómo debe enviarnos la documentación que nos pide que le devolvamos el pago correspondiente a nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado. Ɣ Si solicita una excepción, adjunte la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta debe darnos las razones médicas de la excepción de medicamento que está solicitando. Este paso se llama “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta puede enviar por fax o por correo la declaración a nuestro plan. O su médico u otro profesional que receta puede explicar las razones por teléfono y luego enviar por fax o por correo una declaración escrita si fuere necesario. Vea las secciones 7.2 y 7.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción. Ɣ Tenemos la obligación de aceptar toda solicitud por escrito, incluidas aquellas presentadas en el Formulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS o en el formulario de nuestro plan, que se encuentran disponibles en nuestro sitio web. Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida Términos La “decisión de cobertura rápida” se denomina Legales “determinación de tramitación rápida”. Ɣ Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Por decisión de cobertura rápida se entiende que le daremos una respuesta dentro de 24 horas después de recibir la declaración de su médico. Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos: ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le devolvamos un pago de un medicamento que usted ya ha comprado.) ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazos normales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar. Ɣ Si su médico u otro profesional que receta nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura rápida. Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otro profesional que receta), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida. ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-25 estándar). ż Esta carta indicará que si su médico u otro profesional que receta solicita una decisión de cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida. ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Explica cómo presentar una queja de tramitación rápida, lo que significa que obtendrá una respuesta dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido su queja. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, vea la sección 11 de este capítulo.) Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta. Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida” Ɣ Si usamos plazos rápidos, deberá recibir nuestra respuesta dentro de 24 horas. ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 24 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 24 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos. ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico para respaldar su solicitud. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las razones de nuestra decisión. Nosotros también le informaremos cómo presentar una apelación. Plazos para decisiones de cobertura “estándar” respecto a un medicamento que todavía no ha recibido Ɣ Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72 horas. ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos. ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó – ż Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-26 proveer dentro de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico para respaldar su solicitud. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las razones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación. Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto al pago de un medicamento que ya compró Ɣ Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud. ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que le paguemos dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las razones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación. Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación. Ɣ Si decimos que no, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos. Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) Términos Legales Paso 1: La apelación al plan por una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se llama “redeterminación” del plan. Usted debe contactarnos y presentar su apelación de nivel 1. Si necesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una “apelación rápida”. Qué hacer Ɣ Para empezar su apelación, usted (o su representante, o su médico u otro profesional que receta) debe contactarnos. ż Si desea los detalles para contactarnos por teléfono, por fax, por correo o en nuestro sitio web, por cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2, y busque la sección, Cómo contactarnos, si desea presentar una apelación o una queja con respecto a 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ Ɣ 9-27 sus medicamentos recetados de la Parte D. Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud escrita. Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al teléfono que se indica en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentos de la Parte D). Tenemos la obligación de aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas aquellas presentadas en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS, que se encuentra disponible en nuestro sitio web. Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivo para dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar la apelación. Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información. ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación. ż Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden aportarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” Términos Una “apelación rápida” también se llama Legales “redeterminación de tramitación rápida”. Ɣ Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que receta tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.” Ɣ Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la sección 7.4 de este capítulo. Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta. Ɣ Cuando nuestro plan revisa su apelación, revisamos de manera meticulosa una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura. Revisamos para determinar si seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con su médico u otro profesional que receta para conseguir más información. Plazos para solicitar una apelación “rápida” Ɣ Si usamos plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo requiere. ż Si no le damos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-28 revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las razones de nuestra negativa y los pasos para apelar nuestra decisión. Plazos para solicitar una apelación “estándar” Ɣ En el caso de los plazos estándar, deberá recibir nuestra respuesta dentro de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si no ha recibido el medicamento todavía y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si piensa que su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”. ż Si no le damos una decisión en un plazo no mayor de 7 días calendario, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó – ż Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado proveer tan rápido como lo requiera su salud, pero en un plazo no mayor de 7 días calendario después de recibir su apelación. ż Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró, se nos exige el envío del pago dentro de un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las razones de nuestra negativa y los pasos para apelar nuestra decisión. Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si quiere continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación. Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa y presenta otra apelación. Ɣ Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso de apelación (vea a continuación). Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-29 Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa y presenta otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente evalúa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos El nombre formal de la Organización de Revisión Legales Independiente es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se la representa con la sigla inglesa “IRE.” Paso 1: Para presentar una apelación de nivel 2, usted (o su representante o su médico u otro profesional que receta) deben comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso. Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, el aviso escrito que enviemos incluirá las instrucciones para presentar una apelación de nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones indicarán quiénes pueden acceder a una apelación de nivel 2, qué fechas límites debe seguir y cómo contactar a la organización de revisión. Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información corresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente. Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta. Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan. Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de toda la información relacionada con su apelación. La organización le hará saber su decisión por escrito y le explicará las razones para ello. Fechas límites para una apelación “rápida” de nivel 2 Ɣ Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación rápida”. Ɣ Si la organización de revisión acepta tramitar una apelación rápida, recibirá una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación. Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura de medicamento aprobada por la organización de revisión dentro 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-30 de un plazo de 24 horas desde la fecha de recepción de la decisión de la organización de revisión. Plazos para pedir una apelación “estándar” de nivel 2 Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos dentro de un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación. Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó: ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura de medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos la decisión de la organización de revisión. ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión. ¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no a su apelación? Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llama declinación de su apelación.) Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una apelación de nivel 3. Sin embargo, el valor monetario de la cobertura de medicamento que solicita debe tener un valor mínimo para presentar otra apelación en el nivel 3. Si el valor monetario de la cobertura de medicamento solicitada es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del nivel 2 es final. El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito el valor monetario que debe ser el centro de la disputa para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple el requisito, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel. Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de apelación en total). Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación. Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como paciente hospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-31 que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Durante su estadía cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital consultarán con usted para prepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidado médico que pudiera necesitar después de salir del hospital. Ɣ El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta.” Ɣ Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber. Ɣ Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una estadía en hospital más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer esta solicitud. Sección 8.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos Durante su estadía cubierta en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que se la interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo) debe entregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso, pídeselo a cualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos como paciente del hospital, incluido: Ɣ Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde los puede obtener. Ɣ Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su estadía en hospital y a saber quién pagará por ello. Ɣ Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-32 Ɣ Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiado pronto. Términos El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede Legales “solicitar una revisión inmediata.” La solicitud de una revisión inmediata es un modo formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta. De esta manera, cubriremos su cuidado hospitalario por un tiempo más prolongado. (La sección 8.2 a continuación le explica cómo puede “solicitar una revisión inmediata.) 2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos. Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. La sección 5 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante) Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará su fecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta. 3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico) si fuere necesario. Ɣ Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otra copia antes de su fecha de alta programada. Ɣ Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver una copia en el internet en http://www.cms.gov/Medicare/ Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html. Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestro plan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites. Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación. Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud, una organización 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-33 gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente apropiada en su caso. Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente. Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata.” ¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es financiada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare. ¿Cómo contactar a esta organización? Ɣ El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía) Actúe rápidamente: Ɣ Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (La “fecha de alta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.) ż Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta sin que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a su apelación. ż Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta programada. Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también. Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 8.4. Solicite una revisión rápida: Ɣ Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una“revisión rápida” de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que le pide a la organización que use las fechas límites rápidas para su apelación en lugar de las fechas límites estándar. Términos Una “revisión rápida” también se denomina una Legales “revisión inmediata” o una “revisión de tramitación rápida.” 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Paso 2: 9-34 La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. ¿Qué pasa durante esta revisión? Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero lo puede hacer si lo desea. Ɣ Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico, y revisarán la información que el hospital y nuestro plan le han entregado. Ɣ A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, usted también obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha. Términos Esta explicación escrita se denomina el “Aviso Legales Detallado del Alta.” Puede obtener una muestra de este aviso si llama a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Como alternativa, puede ver un aviso de muestra en el internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/ Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará su respuesta a su apelación. ¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa? Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente necesarios. Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si correspondieran). Además, es posible que haya límites impuestos a sus servicios hospitalarios cubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.). ¿Qué pasa si la respuesta es negativa? Ɣ Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es médicamente apropiada. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación. Ɣ Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado, 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-35 entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado el mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a su apelación. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quiere presentar otra apelación. Ɣ Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación. Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted sigue hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad declina su apelación de nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su estadía en hospital después de la fecha planeada del alta. Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión. Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo no a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de su cobertura de cuidado médico. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisión de su situación. Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisión minuciosa de toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días calendario desde su solicitud para otra revisión, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán su apelación y le darán a conocer su decisión. Si la organización de revisión dice que sí: Ɣ Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-36 Calidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su cuidado para pacientes hospitalizados siempre y cuando sea médicamente necesario. Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites de cobertura. Si la organización de revisión dice que no: Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de nivel 1 y que no la cambiarán. Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado por un juez. Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación al nivel 3 subsiguiente. Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de apelación en total). Si la organización declina su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez. Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1? En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotros Tal como se ha explicado en la sección 8.2, debe actuar rápidamente para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de alta programada.) Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serán diferentes. Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1 Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar. Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también Legales se llama “apelación acelerada” 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Paso 1: 9-37 Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida.” Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico. Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar. Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para ver si la fecha era médicamente apropiada. Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su estadía en hospital. Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa y siguió todas las reglas. Ɣ En esta situación, utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas después que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”). Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, y seguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites de cobertura. Ɣ Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos. ż Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de alta programada. Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas las normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación. Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación Alternativa 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-38 Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelación rápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos El nombre formal de la Organización de Revisión Legales Independiente es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se la representa con la sigla inglesa “IRE.” Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. La sección 11 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.) Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de un plazo de 72 horas. Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital. Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle (devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibido desde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios. Ɣ Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdo con nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada. ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de nivel 3, que es tratada por un juez. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina su apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-39 Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles de apelación en total). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si acepta la decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación. Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios Esta sección abarca los siguientes cuidados solamente: Ɣ Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que está recibiendo. Ɣ El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos que definen un “centro de enfermería especializada” vea el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.) Ɣ El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. Comúnmente, esto significa que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información acerca de este tipo de centro vaya al capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.) Cuando recibe estos cuidados, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos para ese cuidado durante todo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y los límites a la cobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tipos de cuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de ese cuidado termine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado. Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestra decisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección. Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura 1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya a interrumpir la cobertura de sus cuidados, recibirá un aviso. Ɣ El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-40 Ɣ El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie esta decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de dicho cuidado durante un tiempo más prolongado. Términos Las instrucciones del aviso escrito indican cómo Legales puede solicitar una “apelación de tramitación rápida”. La solicitud de una apelación de tramitación rápida es un modo formal y legal de pedir un cambio a nuestra decisión de cobertura con respecto a la terminación de su cuidado. (La sección 9.3 a continuación le explica cómo puede solicitar una apelación de tramitación rápida.) El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión de cobertura de Medicare.” Para obtener una copia de muestra, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O vea una copia en el internet en http://www.cms.hhs.gov/ BNI/ 2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió. Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.) Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que es el momento de interrumpir el cuidado. Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usar el proceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites. Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación. Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y seguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites que nuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puede presentar una queja. La sección 11 de este capítulo explica cómo presentar una queja.) Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-41 Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Como alternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo). Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan. Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente. ¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad del cuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fecha en que se interrumpirá la cobertura de ciertos cuidados médicos. ¿Cómo contactar a esta organización? Ɣ El aviso escrito que recibió indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.) ¿Qué debe solicitar? Ɣ Solicite a esta organización una “apelación rápida” (que haga una revisión independiente) de si es médicamente apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos. La fecha límite para contactar a esta organización. Ɣ Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su apelación en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le indica la fecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado. Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también. Para los detalles acerca de este método alternativo de apelación consulte la sección 9.5. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. ¿Qué pasa durante esta revisión? Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero lo puede hacer si lo desea. Ɣ La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con su médico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-42 Ɣ Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un aviso escrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios de nuestro plan. Términos Esta explicación escrita se denomina “Explicación Legales detallada de Exclusión de Cobertura.” Paso 3: Dentro de un plazo de día entero después de tener toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión. ¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación? Ɣ Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente necesarios. Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si correspondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el capítulo 4 de esta guía). ¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación? Ɣ Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado en la fecha indicada. Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centro de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces tendrá que pagar el costo total de este cuidado. Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quiere presentar otra apelación. Ɣ La primera apelación que presenta es el nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisores dicen que no a la apelación de nivel 1, y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación. Ɣ Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación. Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad declina su apelación de nivel 2, quizás tenga que pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud a domicilio o de cuidado en un centro de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-43 en que dijimos que terminaba su cobertura. Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión. Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelación de su cobertura de cuidado médico. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisión de su situación. Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisión minuciosa de toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días desde haber recibido su solicitud de apelación, los revisores decidirán su apelación y le darán a conocer su decisión. ¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación? Ɣ Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe continuar la cobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario. Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites de cobertura ¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no? Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel 1 y que no la cambiarán. Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado por un juez. Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelación al nivel subsiguiente. Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores declinan su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez. Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Sección 9.5 9-44 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1? Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de eso Tal como se ha explicado anteriormente en la sección 9.3, debe actuar rápidamente para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación (dentro de un plazo de uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serán diferentes. Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1 Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar. Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1: Términos Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) también Legales se llama “apelación acelerada”. Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.” Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico. Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar. Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión que tomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la cobertura de sus servicios. Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso. Hacemos una revisión para determinar si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos la fecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan. Ɣ Utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle la respuesta a esta revisión. Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas después que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”). Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando los servicios cubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-45 ciertos límites de cobertura. Ɣ Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le hemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha. Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centro de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura (según le dijimos), tendrá que pagar el costo total de este cuidado. Paso 4: Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas las normas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación. Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación Alternativa Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente bal siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelación rápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse. Términos El nombre formal de la Organización de Revisión Legales Independiente es Entidad de Revisión Independiente.” A veces se la representa con la sigla inglesa “IRE.” Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamos que hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fecha límite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelación. La sección 11 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.) Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de un plazo de 72 horas. Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-46 la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de toda la información relacionada con su apelación. Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle (devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el cuidado durante todo el tiempo que este sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios. Ɣ Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamos en su primera apelación y que no la cambiará. ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de nivel 3. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina su apelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel. Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez. Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2, y ambas han sido denegadas. Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor que el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3. En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Apelación de nivel 3 9-47 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”. Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación podría o no terminar allí. - Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar al nivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable a usted. ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez. ż Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una apelación de nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta la decisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa. Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelación podría o no terminar allí. ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina. ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará qué hacer si desea continuar con su apelación. Apelación de nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal. Ɣ Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar una decisión favorable de apelación de nivel 3, el proceso de apelación podría o no terminar allí. Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4 que sea favorable a usted. ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones. ż Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito. Ɣ Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, el proceso de apelación podría o no terminar allí. ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina. ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer si elige continuar con su apelación. Apelación de nivel 5: Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-48 Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación administrativa. Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de la Parte D Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2, y ambas han sido denegadas. Si el valor del medicamento que usted ha apelado tiene cierto valor en dólares, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si la cantidad en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3. En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operan casi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”. Ɣ Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones expeditas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar luego de recibir la decisión. Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí. ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina. ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará qué hacer si desea continuar con su apelación. Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal. Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos aprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones rápidas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar, después de recibida la decisión. Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí. ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina. ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o deniega su solicitud de Ɣ 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-49 revisión de la apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer si usted elige continuar con su apelación. Apelación de nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisará su apelación. Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación. SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras dudas Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisiones sobre beneficios, cobertura o pagos. En ese caso debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Proceda a la sección 5 de este capítulo. Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación de quejas se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas. Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja” Queja Ejemplo Calidad de su cuidado médico Ɣ ¿Está insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido (incluido el cuidado en el hospital)? El respeto de su privacidad Ɣ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de la información compartida sobre usted que usted cree que debería ser confidencial? Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas Ɣ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? Ɣ ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha tratado? Ɣ ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan? 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-50 Tiempo de espera Ɣ ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperado demasiado tiempo para obtenerla? Ɣ ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico, farmacéutico, u otro profesional de cuidado de la salud? ¿O lo han hecho esperar el Servicio al Cliente u otro personal de nuestro plan? ż Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta, o en la sala de examen. Limpieza Ɣ ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital o consultorio médico? La información que recibe de nosotros Ɣ ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar? Ɣ ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender? Puntualidad (Todos estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y las apelaciones) El proceso de solicitar una decisión de cobertura y haciendo apelaciones se muestra en las secciones 4-10 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si ha presentado una apelación y cree que no le respondemos de forma suficientemente rápida, también puede presentar una queja por nuestra tardanza. Estos son algunos ejemplos: Ɣ Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una apelación rápida, y le hemos indicado que no se la otorgaremos, puede presentar una queja. Ɣ Si cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechas límites para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja. Ɣ Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican plazos. Si piensa que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja. Ɣ Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige que enviemos su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no hacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar una queja. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal” Términos Legales Sección 11.3 Paso 1: 9-51 Ɣ Lo que esta sección llama “queja”también se denomina “queja formal”. Ɣ Otra frase que indica la acción de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. Ɣ Otra forma de decir “cómo usar el proceso de quejas es cómo usar” el “proceso para presentar una queja formal”. Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito. Ɣ Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que necesita hacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-877-702-5110, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Ɣ Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito. Ɣ La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. La dirección para presentar quejas formales se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómo contactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico o en el caso de presentar una queja medicamentos recetados de la Parte D bajo el título Cómo contactarnos si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D. Debemos atender su queja formal lo más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero en un plazo no mayor de 30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar el margen de tiempo hasta 14 días si nos pide una extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de contar con más información y que la tardanza es para una mayor conveniencia para usted. Ɣ Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. La queja debe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del día del problema por el cual está presentando la queja. Ɣ Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o de una “apelación rápida,” automáticamente le daremos una queja “de tramitación rápida.” Si tiene una queja de tramitación rápida, significa que le daremos una respuesta dentro de un plazo de 24 horas. Términos Las “quejas de tramitación rápida” también se Legales llaman “quejas formales de tramitación rápida” en esta sección. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Paso 2: 9-52 Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta. Ɣ De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de salud nos exige responder rápidamente, haremos eso. Ɣ La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Si necesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su queja. Ɣ Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidad del problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo con la queja o no. Sección 11.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use el proceso paso a paso descrito anteriormente. Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales: Ɣ Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan). ż La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos activos y otros expertos en el cuidado de la salud que son financiados por el gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare. ż Para encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía. Si presenta una queja a esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja. Ɣ Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico a nuestro plan y también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio web www.medicare.gov/ MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorar los servicios del programa de Medicare. Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, llame al 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) 9-53 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid Puede obtener ayuda e información a través de Washington State Health Care Authority (Medicaid) Para obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarse con Washington State Health Care Authority (Medicaid). Si tiene Medicare y Medicaid, algunos de los servicios de su plan pueden tener cobertura del programa de Washington State Health Care Authority (Medicaid) de su estado. Por lo tanto, si usted cree que le negamos por error el servicio o el pago de un servicio, también tendrá el derecho de pedirle al programa de su estado Washington State Health Care Authority (Medicaid) que paguen por el servicio. Usted posiblemente tenga apelaciones y quejas relacionadas con los servicios cubiertos por Medicaid. Consulte su manual de Medicaid para obtener más información, o comuníquese con su agencia estatal Washington State Health Care Authority (Medicaid) en la información listada en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía. CAPÍTULO 10 Cómo terminar su membresía en el plan 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan 10-1 CAPÍTULO 10: Cómo terminar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2 Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan............................... 2 SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?........................................... 2 Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento...........................................2 Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?.................................. 3 SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan.......................................................... 3 Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan........................... 3 SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan........................................5 Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan.................5 SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan.............................. 5 Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?.................................................... 5 Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.................................................................................................................................6 Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan.. 6 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan 10-2 Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (usted no toma la decisión): Ɣ Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que así lo desea. ż Puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La sección 2 describe los planes en los que puede inscribirse y las fechas de inicio de la nueva cobertura. ż El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nueva cobertura que elija. La sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cada situación. Ɣ También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero nos vemos obligados a terminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en que debemos terminar su membresía. Si está a punto de dejar nuestro plan, debe seguir recibiendo cuidados médicos a través de nuestro plan hasta que termine su membresía. SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan? Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento Puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento. Ɣ ¿Cuándo puede terminar su membresía? La mayoría de la gente con Medicare puede terminar su membresía solo durante ciertos períodos del año. Sin embargo, debido a que usted recibe ayuda de Medicaid, puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento. Ɣ ¿A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquiera de los siguientes planes de Medicare: ż Otro plan Medicare de salud. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.) ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. Ɣ Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” quiere decir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan 10-3 menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte la información adicional sobre la multa por inscripción tardía en la sección 10 del capítulo 6. Contacte a la oficina estatal de Medicaid para obtener más información sobre sus opciones de planes de Medicaid (los teléfonos están en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía). Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su inscripción en el nuevo plan también se iniciará ese mismo día. ż Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of Allinclusive Care for the Elderly, PACE). * PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía. Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía? Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar su membresía: Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted2016. ż Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. ż También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare al número siguiente. Ɣ Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan de Medicare. Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro Plan a Medicare Original pero no ha seleccionado un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de baja de nuestro Plan. Puede pedir la baja del plan de dos maneras: Ɣ Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más información para hacerlo (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan Si desea cambiar de nuestro plan a: Ɣ Otro plan de salud de Medicare. 10-4 Esto es lo que debe hacer: Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. Será dado de baja automáticamente de nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Ɣ Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Ɣ Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. ż Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente. ż Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. Consulte el capítulo 6, sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Ɣ Envíe una solicitud por escrito para darse de baja del plan. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita más información para realizar este trámite (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Ɣ También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que lo den de baja del plan. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Ɣ Será dado de baja de nuestro plan cuando comience su cobertura en Medicare Original. Será dado de baja automáticamente de nuestro plan cuando comience la cobertura de su nuevo plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan 10-5 SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendo servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la entrada en vigencia de su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. (Consulte la información sobre el comienzo de su nueva cobertura en la sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médico y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan. Ɣ Para surtir sus recetas debe continuar usando las farmacias de nuestra red hasta que termine su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados solamente se cubren si se surten en una farmacia de la red; se incluyen las farmacias de pedidos por correo. Ɣ Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su estadía normalmente estará cubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de comenzar su nueva cobertura de salud). SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan? Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos: Ɣ Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B de Medicare. Ɣ Si ya no reúne los requisitos de Medicaid. Según lo establecido en la sección 2.1 del capítulo 1, nuestro Plan sirve a las personas que reúnen los requisitos para participar en ambos programas, Medicare y Medicaid. Debemos notificarle por escrito que tiene un período de gracia de 6 meses para recuperar su elegibilidad antes de que lo demos de baja del plan. Para obtener más información sobre el período de gracia y cómo esto podría afectar sus costos bajo este plan, vea la sección 1.1 del capítulo 4. Ɣ Si no paga su deducible médico, si corresponde. Ɣ Si se muda del área de servicio. Ɣ Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses. ż Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el área de nuestro plan. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.) Ɣ Si lo encarcelan (si se encuentra preso). Ɣ Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que le provee cobertura de medicamentos recetados. Ɣ Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. No podemos obligarlo a 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan 10-6 retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare. Ɣ Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidado médico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare. Ɣ Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación de miembro para obtener cuidados médicos. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.) ż Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector General investigue su caso. Ɣ Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual y usted no lo paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. ¿Dónde puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puede terminar su membresía: Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su Sección 5.2 salud. No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud. Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud. ¿Qué debe hacer si esto ocurre? Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía. También puede consultar la sección 11 del capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentar una queja. CAPÍTULO 11 Avisos legales 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales 11-1 CAPÍTULO 11: Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente............................................................................. 2 SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación.............................................................................2 SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.............2 SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros..................................................... 2 SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro.................................................................................. 3 SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y necesario.................................................................................................................4 SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil..............................................4 SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control ..................................................................... 4 SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas independientes........................................................................................................ 5 SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales............................................................................ 5 SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red............. 5 SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías......................................................................................7 SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro....................................................................................7 SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite.............................................................. 7 SECCIÓN 15 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado............................................. 8 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales SECCIÓN 1 11-2 Aviso sobre la legislación vigente Muchas leyes tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen disposiciones adicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que tiene validez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los estatutos creados bajo la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive. SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico, el credo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveen Planes Advantage, de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra la discriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación Laboral debido a la Edad de 1975, la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones que reciben fondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo. SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si Medicare no es el pagador principal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR, nuestro plan, como un una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce bajo las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en las subpartes B a D de la parte 411 del CRF 42 y las reglas establecidas en esta sección sustituyen a cualesquiera leyes estatales. SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros Si sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a un acto u omisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnos oportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece las cantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si recupera cualquier suma de dinero de un tercero, debemos recibir un reembolso de esa recuperación por los pagos 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales 11-3 que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes. 1) Nuestros pagos son menores que la cantidad recuperada. Si nuestros pagos son menores que la cantidad total recuperada de un tercero (la “cantidad recuperada”), entonces nuestro reembolso se calcula de la siguiente manera: a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recuperada (el término “costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridos para una liquidación o un fallo). b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado es nuestra porción de costos de adquisición. c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente es nuestra cantidad de reembolso. 2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recuperada. Si nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recuperada, nuestra cantidad de reembolso es la cantidad total recuperada menos los costos totales de adquisición. 3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemos demandar a una parte que recibió la cantidad recuperada debido a que dicha parte se opuso a nuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente: a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; o b) La cantidad recuperada, menos la cantidad total de adquisición de la parte. Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y una reclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recuperadas mediante una liquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiar los documentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación o el derecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso. SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro Si no reintegramos los cargos de un proveedor de la red para los servicios cubiertos, usted no será responsable de las sumas que adeudamos. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de los servicios, salvo en el caso de estos gastos aprobados: Ɣ Servicios de emergencia Ɣ Servicios requeridos de urgencia Ɣ Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos) Ɣ Servicios de postestabilización Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo de esos servicios. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales SECCIÓN 6 11-4 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y necesario Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, de acuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otra manera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estos casos: Ɣ El servicio es seguro y eficaz. Ɣ El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación. Ɣ El servicio es apropiado, incluida la duración y frecuencia que se considera adecuada para el servicio, en términos de si el servicio es: 1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembro corporal deformado; 2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente; 3. Solicitado y provisto por personal calificado; 4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y 5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente apropiada existente y disponible. SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil Si recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizar cualquier gestión necesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es su deber notificarnos de la existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a los cuales tiene derecho bajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil, podemos solicitar el reembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguros o a su proveedor de cuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal o federal. Proveeremos los beneficios en exceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o de responsabilidad contra terceros si el costo de sus servicios de cuidado de la salud excede dicha cobertura. Usted tiene la obligación de cooperar con nosotros en la obtención del pago de su compañía de seguros de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil. Su falta de cooperación podría resultar en la terminación de su membresía en el plan. SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales 11-5 Si, debido a caso fortuito, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción total o parcial de una instalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental, disputa laboral (cuando dicha disputa salga de nuestro control), o debido a cualquier otra emergencia o acontecimiento similar que se escape a nuestro control, y los proveedores de la red no estuvieran disponibles para concertar o proveer servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información, intentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factible y de acuerdo con nuestro mejor criterio. Ni nosotros ni ningún proveedor tendrán ninguna obligación o responsabilidad por la demora o la imposibilidad de prestar o concertar servicios cubiertos, si dicha demora es el resultado de alguna de las circunstancias ya descritas. SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas independientes La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de contratistas independientes. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red, o sus médicos o empleados, son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas. Un agente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningún empleado de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es empleado o agente de los proveedores u hospitales de la red. SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos y tarifa por servicio descontada. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por mes por cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por día por todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en un centro de enfermería especializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada del proveedor. Tarifa por servicio descontada significa el pago de una tarifa acordada que es menor a la tarifa que usual y habitualmente cobran los proveedores. Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red que pudieran afecatar en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar. SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red: Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombre 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales 11-6 de Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), para prestar servicios médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados/IPAs a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales. La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de tarifa por servicio. Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Compromiso de las decisiones de cobertura Los médicos y el personal de servicios clínicos de UnitedHealthcare toman decisiones respecto a los servicios de cuidado de la salud que usted recibe según la idoneidad del cuidado y los servicios y la existencia de cobertura. Los médicos y el personal clínico que toman estas decisiones: Ɣ No reciben recompensas específicamente por emitir decisiones de no cobertura (negación); Ɣ No ofrecen incentivos a médicos ni a ningún otro profesional de cuidado de la salud para recomendar la subutilización inadecuada de los cuidados o servicios;y Ɣ No contratan, promueven o despiden a médicos ni a otras personas según la probabilidad, o la aparente probabilidad, de que la persona vaya a apoyar o tienda a apoyar la negación de beneficios. La mayoría de los grupos médicos (IPA) contratados/IPAs recibe un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por el grupo médico (IPA) contratado/IPA, y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Algunos de nuestros hospitales de la red reciben pagos mensuales similares a cambio de concertar servicios hospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos mediante una tarifa por servicio descontada o un cargo fijo por día de estadía en hospital. Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de los servicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médico contratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con el presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupo médico (IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico o IPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descrito anteriormente. El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contra pérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento necesario. Ofrecemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitales contratados de la red que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagos por capitación no obtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho seguro de una compañía de seguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional sobre los acuerdos de 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales 11-7 compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA) contratado. Sin embargo, los términos y pagos de compensación específicos son confidenciales y no serán divulgados. SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si son seguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras y eficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en un servicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidad médica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro. Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisar dispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual o mental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de una tecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro individual, uno de nuestros directores médicos toma una determinación médicamente necesaria basada en la documentación médica del miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experiencia en la tecnología. SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro IEn ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y no garantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a esta Evidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada en una solicitud por escrito. SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a: Ɣ Cobertura general e información comparativa del plan Ɣ Utilización de procedimientos de control Ɣ Programas de mejoramiento de la calidad Ɣ Datos estadísticos de quejas formales y apelaciones Ɣ La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías afiliadas 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 11: Avisos legales SECCIÓN 15 11-8 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado Cómo puede combatir el fraude en el cuidado de la salud Nuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas de beneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si identifica un posible caso de fraude, le pedimos que nos avise inmediatamente. Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare: Ɣ Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía de dispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió. Ɣ Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió. Ɣ Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas, suministros o equipos. Ɣ Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto. Ɣ Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido aprobado por Medicare. Ɣ Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare. Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame al UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Servicio al Cliente al 1-877-702-5110 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos los esfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la ley necesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos que sepa que nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted por reportar de buena fe un caso potencial de fraude. Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetados ante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) al teléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente al teléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web es www.medicare.gov. Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificar y denunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía titulada “Protecting Medicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el fraude) llamando al teléfono que aparece anteriormente o visitando la sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) en el sitio webwww.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante del Servicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-1 CAPÍTULO 12: Definiciones de palabras importantes Centro de Cirugía Ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que opera exclusivamente con el fin de suministrar servicios de cirugía para pacientes ambulatorios que no requieren estadía en hospital y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas. Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados o pagos por servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa debería recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación. Período de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y de un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficios empieza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de cuidado para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Medicamento de marca – Medicamento recetado, fabricado y vendido por una compañía farmacéutica que en un principio lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen en la fórmula los mismos principios activos que un medicamento genérico. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles hasta después que haya vencido la patente del medicamento de marca. Etapa de cobertura de gastos médicos mayores – La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un reducido copago o coaseguro por sus medicamentos después de que usted u otras personas calificadas han gastado, en su nombre, $4,850 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) – La agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS. Estudio de investigación clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen los médicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de un medicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios para probar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si el nuevo método funciona y si es seguro. Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar por servicios o medicamentos recetados después de pagar cualquier deducible. El coaseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%). El coaseguro para los servicios dentro de la red se basa en tarifas negociadas contractualmente (cuando 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-2 están disponibles para el servicio cubierto específico para el cual se aplica un coaseguro) o en el costo permitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdo contractual por el servicio. Queja – El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. El proceso de presentación de quejas se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Consulte también “Queja formal” en esta lista de definiciones. Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios – Un centro que principalmente provee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que provee una variedad de servicios, entre ellos, terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y patología del lenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar. Copago – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio o suministro médico, como la consulta, consulta como paciente ambulatorio de un hospital o por un medicamento recetado recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, quizás deba pagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamento recetado. Costo compartido – Las cantidades que el miembro paga luego de recibir los servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga antes de cubrir servicios o medicamentos cubiertos; (2) cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de un medicamento específico o medicamento; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la suma total pagada por un servicio o medicamento, que un plan requiere a cambio de un medicamento específico o medicamento. Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete menos del suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y se requiere que usted haga un copago. Determinación de cobertura – Una decisión con respecto a si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que debe pagar por la receta. Por lo general, si lleva su receta a una farmacia y la farmacia le dice que no hay cobertura para su receta bajo su plan, eso no es determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan y solicitar una decisión formal acerca de su cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de cobertura” en esta guía. En el capítulo 9 se explican los pasos para solicitar una decisión de cobertura. Medicamentos cubiertos – Frase usada para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos – El término general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan. Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando cumplen los requisitos para Medicare, generalmente mantienen esa cobertura, sin tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidados 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-3 paliativos o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado de enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sin experiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellos mismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia. Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntas acerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el capítulo 2 para información acerca de cómo comunicarse con el Servicio al Cliente. Tarifa diaria de costo compartido – Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete menos del suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y se requiere que usted haga un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido entre el número de días de un suministro mensual. Este es un ejemplo: Si su copago por el suministro mensual de un medicamento es de $30, y el suministro para un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa diaria de costo compartido” es de $1 por día. En otras palabras, usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta. El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento está en dosis oral sólida (p. ej. una tableta o cápsula) cuando se despacha por un suministro de menos de 30 días de conformidad con la ley aplicable. Los requisitos del costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes: 1. Dosis orales sólidas de antibióticos. 2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o en su empaque original a fin de ayudar a los pacientes con el cumplimiento. Deducible – Cantidad que usted debe pagar para recibir cuidado de la salud o recetas antes de que nuestro plan empiece a efectuar los pagos. Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal). Cargo de suministro – un cargo que se aplica cada vez que se surte un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como, por ejemplo, el tiempo del farmacéutico para preparar y envasar la receta. Personas con elegibilidad doble: – persona con derecho de recibir cobertura de Medicare y Medicaid. Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por razones médicas. Ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud de emergencia. Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y divulgación de información – Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulas adicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, sus derechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-4 Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador del plan (una excepción del formulario) u obtener un medicamento no preferido a un nivel preferido de costo compartido más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan requiere que trate otro medicamento antes de recibir el que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamentos que está solicitando (una excepción de formulario). Ayuda Adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursos limitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los deducibles y el coaseguro. Medicamento genérico – Medicamento genérico – Medicamento recetado que ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA), ya que contiene los mismos principios activos que un medicamento de marca. Generalmente, un medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca, pero usualmente cuesta menos. Queja formal – Tipo de queja que puede presentar acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores o farmacias, de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad del cuidado recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago. Auxiliar de cuidado de salud a domicilio – Un auxiliar de cuidado de salud a domicilio provee servicios que no necesitan la especialidad de un terapeuta o una enfermera registrada; por ejemplo, ayuda con el cuidado personal (es decir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios recetados). Los asistentes de salud a domicilio no tienen que tener una licencia de enfermero(a) o proveer terapia. Cuidado de la salud a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios de cuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, sección 2.1 bajo el título “Cuidado de la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro plan cubrirá dichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de cobertura de Medicare. Estos cuidados pueden incluir los servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio si los servicios son parte del plan de cuidado de la salud a domicilio para el cuidado de su enfermedad o lesión. No están cubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermería especializada. Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza de la casa, acuerdos de servicios de comidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa. Centro de cuidados paliativos – Un afiliado con una expectativa de vida de 6 meses o menos tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proveerle una lista de centros de cuidados paliativos en su zona geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas, todavía es miembro del plan. Todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesita por su condición. Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y de proveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramiento dados por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privada certificada por 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-5 Medicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro de cuidados paliativos, hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados paliativos tiene el propósito de ayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello bienestar y alivio del dolor. El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener más información acerca de los cuidados paliativos visite www.medicare.gov y bajo “Search Tools” elija “Find a Medicare Publication” (Encontrar una Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación “Medicare Hospice Benefits” (Beneficios de Cuidados Paliativos de Medicare). O bien, llame al (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Estadía como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por una noche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”. Cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income-Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) – Si sus ingresos son mayores que una cantidad determinada, usted pagará una cantidad adicional además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85,000.00 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000.00 deben pagar una prima mayor por la cobertura de la Parte B (seguro médico) y por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta cantidad adicional se llama cantidad de ajuste mensual relacionada con el ingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría no pagará una prima más alta. Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA) – Médicos independientes y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitales contratados para proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales. (Consulte el capítulo 11, sección 10) Límite de cobertura inicial – El límite máximo de cobertura durante la etapa de cobertura inicial. Etapa de cobertura inicial – Esta es la etapa antes de que los gastos totales de medicamentos, incluidas las cantidades que pagó y las que el plan ha pagado en su nombre del año hayan alcanzado $3,310. Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibir Medicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si reúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7 meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años. Plan para personas de necesidades especiales institucional – Un plan para personas con necesidades especiales que inscribe a personas que reúnen los requisitos y residen continuamente o se espera que residan continuamente durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo. Estos centros de cuidado a largo plazo pueden incluir un centro de enfermería especializada; un centro de enfermería; un centro de cuidado intermedio para las personas con retardo mental; o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un plan para personas con necesidades especiales institucional, que atiende a residentes Medicare de centros de cuidado a largo plazo, debe tener un acuerdo contractual con (o ser dueño y operar) el centro de cuidados a largo plazo específico. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-6 Plan Institucional de Necesidades Especiales (Institutional Equivalent Special Needs Plan, SNP) Equivalente – Un plan para personas con necesidades especiales de una institución que inscribe a personas de la comunidad que reúnen los requisitos pero requieren un nivel de cuidado institucional basado en una evaluación del Estado. La evaluación debe hacerse utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidado del Estado respectivo y debe ser administrada por una entidad diferente a la organización que ofrece el plan. Este tipo de plan para personas con necesidades especiales puede restringir la inscripción solamente para personas que residan en un centro de residencia asistida (Assisted Living Facility, ALF) contratado, si fuera necesario asegurar la entrega uniforme de cuidados especializados. Multa por inscripción tardía – Cantidad agregada a su prima mensual de cobertura de medicamentos recetados de Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad mayor mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía. Si en algún momento pierde el subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener cobertura de la parte D o podría estar sujeto a la multa por inscripción tardía si elige inscribirse en la Prte D en el futuro. Lista de medicamentos cubiertos (Formulario, o Lista de medicamentos) – Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye a los medicamentos de marca y genéricos. Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) – Consulte Ayuda Adicional Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo – La cantidad máxima que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red. Las cantidades que usted paga correspondientes a las primas del plan, primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y medicamentos recetados no se consideran parte de la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. (Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen asistencia de Medicaid, rara vez algún miembro alcanza este máximo de gastos directos de su bolsillo.) Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener información sobre su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo. Medicaid (o asistencia médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costos médicos a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si califica para Medicare y Medicaid. Vea el capítulo 2, sección 6, para información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado. Emergencia médica – Se presenta una emergencia médica cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento común de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas que requieren cuidado médico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o una condición de salud que empeora rápidamente. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-7 Indicación médicamente aceptada – Uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. Vea el capítulo 5, sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. Médicamente necesario – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la profesión médica. Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de Medicare Original, un Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) o un plan de Medicare Advantage. Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, Privado de Tarifa por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga la Parte A y la Parte B de Medicare reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto personas con enfermedad renal en etapa final (a no ser que se apliquen ciertas excepciones). Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio para fines de reembolso conforme a Medicare Original. Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare – Un programa que provee descuentos – que abarcan a la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D – a los afiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa sin cobertura y que no reciben el programa Ayuda Adicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertas compañías farmacéuticas. Por esta razón, gran parte, pero no todos, los medicamentos de marca tienen un descuento. Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubren las Partes A y B de Medicare. Plan de salud Medicare – Un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare inscritas en el plan. Esta expresión incluye todos los planes Medicare Advantage, planes Medicare Cost, programas de demostración o piloto y programas de cuidado integral para personas mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE). 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-8 Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare. Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Las pólizas de seguro Medigap solamente son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de seguro Medigap.) Miembro (Miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”) – Persona con Medicare que reúne los requisitos para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveer servicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. (Vea el capítulo 1, sección 3.2) Farmacia de la red – A Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Proveedor de la red – Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de cuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con licencia o certificación de Medicare y del estado para proveer servicios de cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de la red” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunos casos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a los proveedores de la red como proveedores del plan. Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar usted por suministros o los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un suministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro o servicio. Las determinaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura en esta guía. En el capítulo 9 se explican los pasos para solicitar una decisión de cobertura. Original Medicare (“Medicare Tradicional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno ofrece Medicare Original, no un plan de salud privado como planes Medicare Advantage y planes de medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por el Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare, 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-9 y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro de salud) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos. Farmacia fuera de la red – Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a no ser que se apliquen ciertas condiciones. Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red – Un proveedor o centro con el cual no hemos acordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operados por nuestro plan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores o instalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3. Gastos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. El requisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se llama requisito de gasto directo del bolsillo del miembro. Plan PACE – Un Plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos) combina servicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas débiles a mantenerse independientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de convalecencia) el mayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan. PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía). La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”. Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacer más fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados de Medicare como Parte D.) Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de los medicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso y no están cubiertos como medicamentos de la Parte D. Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de cuidado de la salud por cobertura de salud o de medicamentos recetados. Proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) – Su proveedor de cuidado primario es el médico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Se asegura que usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Puede hablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. En muchos planes de salud Medicare, usted debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otro proveedor de cuidado médico. Vea el capítulo 3, sección 2.1, para obtener información sobre los proveedores de cuidado primario. 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-10 Autorización previa – Aprobación adelantada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios médicos en el capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario. Prótesis y ortopedia – Son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas para espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una función o parte del cuerpo, como suministros para ostomía y tratamientos de nutrición enteral y parenteral. Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveer cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalaciones de cuidado médico. Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) – Grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que reciben remuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes de Medicare. Vea el capítulo 2, sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado. Límites de cantidad – Herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por su calidad, seguridad o razón de utilización. Los límites pueden ser en relación a la cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o a un período de tiempo definido. Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen terapia física, terapia del lenguaje, y terapia ocupacional. Área de servicio – Zona geográfica donde recetados acepta miembros si limita la membresía según el lugar de residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que puede visitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan. Cuidado en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Cuidado de enfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un médico o enfermera graduada. Plan para personas con necesidades especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que provee un cuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos que tienen Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Terapia escalonada – Herramienta de utilización con la que usted primero prueba otro medicamento para tratar su condición de salud antes de que reciba cobertura del medicamento recetado inicialmente 2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-11 por su médico. Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI) – Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos, o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de Seguro Social. Servicios requeridos de urgencia – Los servicios requeridos de urgencia son el cuidado prestado para tratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles o inaccesibles. UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Servicio al Cliente: Llame al 1-877-702-5110 Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Escriba a PO Box 29675 Hot Springs, AR 71903-9675 Sitio web www.UHCCommunityPlan.com Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud El Programa Estatal de Ayuda con el Seguro Médico (SHIP) es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los miembros de Medicare. Se puede comunicar con el programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 del capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura. CSWA16HM3703641_001
