Prima mensual del Plan para personas que reciben ayuda adicional

Prima mensual del Plan para personas que reciben ayuda adicional de Medicare
como ayuda para pagar el costo de sus medicamentos recetados
Si usted recibe ayuda adicional de Medicare como ayuda para pagar sus costos del plan de medicamentos
recetados de Medicare, su prima mensual del plan será menor de lo que sería si no recibe ayuda adicional de
Medicare. El monto de ayuda adicional que reciba determinará su prima total mensual del plan como miembro
de nuestro Plan.
Esta tabla le muestra cuál será su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.
Su nivel de ayuda adicional
100%
75%
50%
25%
Prima mensual de
Medicare Choice
HMO SNP $ 31.30*
$ 0.00
$ 7.80
$15.60
$23.50
Prima mensual de
Medicare Select HMO
$31.30*
$ 0.00
$7.80
$15.60
$23.50
*Esto no incluye ninguna prima de la Parte B de Medicare que usted podría tener que pagar.
La prima de Denver Health Medical Plan Inc. incluye la cobertura tanto de servicios médicos como la cobertura
de medicamentos recetados.
Si no está recibiendo ayuda adicional, puede consultar si califica para hacerlo. Para esto, puede llamar:
• al 1-800-Medicare. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 (24 horas del día, los 7 días de la semana), • a su oficina estatal de Medicaid, o
• a la administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778 entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes.
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-877-956-2111. Los usuarios de TTY pueden
llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana.
Horario de la montaña.
Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
La información sobre los beneficios que se proporciona aquí constituye un breve resumen, no una descripción
completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el Plan. Se pueden aplicar
limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, la
red de proveedores, la prima o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
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Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare y tiene un contrato con el Colorado
Medicaid Program. La inscripción en Denver Health Medical Plan, Inc. depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener más información, llame a
nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 303-602-2111 o al teléfono gratuito 1-877-956-2111. Los
usuarios de TTY pueden llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la
semana.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services department at
303-602-2111 or toll free at 1-877-956-2111 for more information. TTY users call 711. Our hours of operation
are 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week.
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