Tratamiento de la litiasis coraliforme.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
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artículo especial
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Arch. Esp. Urol., 57, 1 (9-24), 2004
Tratamiento de la litiasis coraliforme.
MIGUEL ARRABAL MARTÍN, FRANCISCO GUTIÉRREZ TEJERO, CAROLINA OCETE MARTÍN, HERNANDO ESTEBAN DE VERA, JOSÉ LUIS MIJÁN ORTIZ Y ARMANDO ZULUAGA GÓMEZ.
Servicio de Urología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España.
Resumen.- OBJETIVO: En los últimos 15 años, se han
publicado al menos 200 artículos sobre el tratamiento
de la litiasis coraliforme, y observamos una tendencia
progresiva a la combinación e indicación electiva de los
métodos terapéuticos. Recientemente con el desarrollo de
la ureteroscopia flexible y litotricia endoscópica con láser
de Holmio-YAG, se esta aplicando un nuevo método de
tratamiento combinado en la litiasis coraliforme: ureteroscopia retrógrada y litotricia extracorpórea.
Este trabajo analiza los resultados e indicaciones de
diversos métodos terapéuticos en relación con la complejidad de los grupos de litiasis coraliforme.
MÉTODOS/RESULTADOS: Se analizan los resultados
de la cirugía abierta, litotricia extracorpórea, nefroscopia
percutánea o peroperatoria y ureteroscopia retrógrada, en
litiasis coraliforme del Grupo 1 (Cálculos de superficie
< 700 mm2 de consistencia blanda y distribución pielocalicial homogénea), coraliforme del Grupo 2 (Cálculos
de superficie < 700 mm2, distribución pielocalicial de
predominio central o de consistencia dura, infundíbulos
amplios y cálices poco ramificados), coraliforme del Grupo
3 (Cálculos de superficie > 700 mm2, distribución pielocalicial de predominio central u homogéneo, ausencia de
estenosis infundibulares o cálices aislados) y coraliforme
Correspondencia
Miguel Arrabal Martín
Prof. Agustín Escribano, 3 -3º B1
18004 Granada.
España.
Trabajo recibido el 25 de junio de 2003.
del Grupo 4 (Cálculos de gran masa litiásica de predominio
homogéneo o periférico, infundíbulos estrechos o estenosis
infundibulares múltiples y/o fenómenos de secuestro litiásico
en cálices aislados).
CONCLUSIONES: En la litiasis coraliforme del grupo
1, la litotricia extracorpórea con ondas de choque (Catéter
doble Jota y LEOC) obtiene un 62,5% – 72,5% de buenos
resultados con una media de 3,2-3,6 sesiones. La combinación de litotricia de contacto por ureteroscopia retrógrada
y LEOC puede ser una alternativa terapéutica. En el grupo
2, la cirugía renal percutánea puede considerarse como
técnica de elección, si persisten fragmentos residuales se
tratan con litotricia extracorpórea. El grupo 3, se constituye
por cálculos con indicación de terapia combinada, cirugía
renal percutánea y litotricia extracorpórea. La monoterapia
con LEOC no esta indicada, puede considerarse como
opción la cirugía abierta por vía sinusal combinada con
nefroscopia pielocalicial intraoperatoria. En los cálculos
del grupo 4, se recomienda cirugía abierta, preferentemente
por vía sinusal, con extracción mecánica de fragmentos
caliciales y/o con apoyo de nefroscopia pielocalicial.
Palabras clave: Litiasis coraliforme. Litotricia extracorpórea. Cirugía abierta. Nefroscopia. Ureteroscopia.
Litotricia endoscópica.
Summary.- OBJECTIVES: More than 200 articles
about treatment of staghorn calculi have been published
over the last 15 years; we observe a progressive tendency
to the elective indication of a combination of therapeutic
methods. Recent development of flexible ureteroscopy and
endoscopical holmium-YAG laser lithotripsy has prompted
the application of a new method of combined treatment for
staghorn calculi: retrograde ureteroscopy and external
shock wave lithotripsy.
The objective of this work is to analyze indications and
10
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
results of various therapeutic methods in relation to staghorn calculi complexity.
METHODS and RESULTS: We analyze the results of
open surgery, extracorporeal shock wave lithotripsy, percutaneous nephrostomy and retrograde ureteroscopy in the
treatment of staghorn calculi Group 1 (soft calculi < 700
mm2 of area and homogeneous pyelocalyceal distribution),
Group 2 (calculi < 700 mm2 hard or with predominantly
central pyelocalyceal distribution, wide infundibula and
calyces with few branches), Group 3 (calculi > 700 mm2
with predominantly central or homogeneous distribution,
absence of infundibular stenosis or excluded calyces) and
Group 4 (great lithiasic mass predominantly homogeneous
or peripheral, narrow infundibula or multiple infundibular
stenosis and/or lithiasis within excluded calyces).
CONCLUSIONS: In Group 1 staghorn calculi ESWL (JJ
catheter + ESWL) has good results in 62.5% - 72.5% of
the patients after an average of 3.2-3.6 sessions. The combination of contact lithotripsy by retrograde ureteroscopy
and ESWL may be a therapeutic alternative.
In group 2, percutaneous renal surgery may be considered the technique of choice; persisting residual fragments
are treated by ESWL. Group 3 calculi are indication for
combined therapy, percutaneous renal surgery and ESWL.
ESWL therapy only is not indicated; open surgery through a
sinus approach combined with intraoperative pyelocalyceal
nephroscopy may be considered an option. Open surgery is
recommended for Group 4 calculi —sinus approach is preferred— with mechanical extraction of caliceal fragments
and/or pyelocalyceal nephroscopy support.
Keywords: Staghorn calculi. Extracorporeal lithotripsy.
Open surgery. Nephroscopy. Ureteroscopy. Endoscopic
lithotripsy.
INTRODUCCIÓN
La litiasis coraliforme, según el volumen y distribución pielocalicial, se denomina coraliforme completo,
incompleto o simple. Los coraliformes completos ocupan
la pelvis y los tres grupos infundibulocaliciales con un
volumen superior al 80% de la vía excretora intrarrenal.
Los cálculos incompletos o pseudocoraliformes se extienden por la pelvis y dos grupos infundibulocaliciales
o por los tres con un volumen inferior al 80% de las
cavidades renales. Los cálculos coraliformes simples
son los que ocupan la pelvis y solamente un grupo
infundibulocalicial, también conocidos como cálculos
pielocaliciales. Su composición, en la mayoría de los
casos, es de fosfato amónico magnésico (struvita) con
variadas proporciones de materia orgánica, fosfato cálcico (carbonato apatita) o urato amónico, formándose
generalmente en presencia de infecciones urinarias por
gérmenes ureolíticos. También existen cálculos coraliformes mixtos de struvita y oxalato cálcico; oxalato y
fosfato cálcico; cistina y ácido úrico.
Estas definiciones clásicas, al final del siglo XX
pierden interés clínico con la llegada de nuevos métodos
terapéuticos: cirugía endoscópica y litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC), y surgen nuevas
clasificaciones clínico-terapéuticas (1).
En los últimos 15 años, se han publicado al menos 200
artículos sobre el tratamiento de la litiasis coraliforme, y
observamos una tendencia progresiva a la combinación
e indicación electiva de los métodos terapéuticos, en
función de las características del cálculo; se mantienen
no obstante indicaciones de monoterapia con litotricia
extracorpórea y aumentan las indicaciones de cirugía
renal percutánea, sola o asociada a LEOC. Recientemente con el desarrollo de la ureteroscopia flexible y
litotricia endoscópica con laser de Holmio-YAG, se esta
aplicando un nuevo método de tratamiento combinado
en la litiasis coraliforme: ureteroscopia retrógrada (URS)
y LEOC (2), (Tabla I).
El metaanálisis de estos trabajos, no permite obtener
conclusiones definitivas (3), pues existen notables diferencias en los criterios de inclusión y en la valoración de
los métodos; por ejemplo, Yamaguchi, A.(4), refiere un
70% de buenos resultados, con monoterapia de litotricia
extracorpórea en cálculos coraliformes de superficie
media equivalente a 1.290 mm2, permitiéndose fragmentos residuales de 100 mm2, cuando realmente sólo
el 30% de las unidades renales quedan libres de litiasis;
sin embargo Oshima, S. (5), admite el tratamiento con
litotricia extracorpórea en los cálculos renales, excepto
en los cálculos coraliformes. Murray, M. (6), refiere
un 27% global de buenos resultados en monoterapia
con LEOC; con un 60% de unidades libres de litiasis,
cuando el cálculo coraliforme tratado es menor de 500
mm2 y sólo un 8% de unidades renales libres de litiasis,
en cálculos mayores de 1000 mm2 , no tratan cálculos
de cistina y sí de ácido úrico, donde obtienen un 80%
de éxitos. Estos autores recomiendan la nefrolitotomía
percutánea (NLP) como primera opción terapéutica en
los grandes cálculos coraliformes.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
Konya, E. (7) recomienda terapia combinada NLP +
LEOC, en grandes cálculos coraliformes o con dilatación calicial, y obtiene resultados similares a los de la
cirugía abierta (8), en una línea similar se manifiestan
Lingeman, JE. (9) y Gleeson (10).
Delaney, CP. (11) considera que la monoterapia con
LEOC, no está indicada en la mayoría de los cálculos
coraliformes, Di Silverio, F. y cols. (12), en 1990 trataban
11
el 28% de sus pacientes con NLP + LEOC y en el 16%
recurren a la cirugía abierta.
En 1992, Lam, HS. (13) publica un interesante artículo, en el que analiza los resultados de dos modalidades
terapéuticas: NLP + LEOC o sólo LEOC, sobre grupos
de litiasis seleccionados de menor a mayor masa litiásica, observando una clara superioridad del tratamiento
combinado (NLP + LEOC) sobre la monoterapia con
TABLA I
TRATAMIENTO LITIASIS CORALIFORME
BIBLIOGRAFÍA: 1,986 - 2003................200 Artículos
< 1990 = 30 Art.
LEOC
NLP
NLP + LEOC
Multimétodos
Cirugía ± LEOC
URS + LEOC
1990 – 96 = 70 Art.
29%
26%
32%
0%
13%
0%
>1996 = 100 Art.
31,5%
13 %
29,5%
21,5%
4,5%
0%
19%
30%
18%
10%
10%
13%
TABLA II
CRITERIOS CLASIFICACIÓN CLÍNICA (CEP/LTS-X) LTS CORALIFORME
C: Características del Cálculo
L: Localización (Pielocalicial Central / Periférica / Homogénea)
T: Tamaño (Superficie Litiásica <450 mm2 / 450-700 mm2 / >700 mm2)
S: Consistencia (Blanda / Intermedia / Dura)
X: Número (Monobloque / Articulado)
E: Morfología de la Vía Excretora
Pelvis (Extra / Intrasinusal. Voluminosa / Reducida. Modificada)
Infundíbulos (Anchos / Estrechos. Dilatados / Estenóticos)
Cálices (Amplios/Reducidos. Poco/Muy Ramificados. Modificados)
P: Estado del Parénquima / Función Renal
Parénquima / Función Renal Conservada
Atrofia Parenquimatosa Leve / Déficit Funcional Moderado
Atrofia Parenquimatosa Intensa / Déficit Funcional Manifiesto
M. Arrabal, J.A. Lancina, M. García. LV Congreso Asociación Española de Urología. 1990.
12
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
LEOC, que sólo la recomienda en cálculos < 500 mm2
sin dilatación de la vía excretora.
El panel de expertos de la Asociación Americana
de Urología, recomienda cuatro modalidades terapéuticas, publicadas en 1994 por Segura, JW. y cols, en
The J. of Urology (3), que coinciden exactamente con
las conclusiones de la Ponencia Oficial sobre Litiasis,
presentada en el LV Congreso de la Asociación Española
de Urología. (Vigo, 1990) (1), integradas posteriormente
en un artículo sobre clasificación clínico-terapéutica de
la litiasis urinaria, publicado en Arch Esp Urol. en 1992,
en el que se clasifica la litiasis coraliforme en cuatro
grupos (14) y en cada uno se recomienda una modalidad
terapéutica (Tabla II).
CLASIFICACIÓN CLÍNICOTERAPÉUTICA DE LA LITIASIS
CORALIFORME
Fig. 1-a: Litiasis coraliforme de ácido úrico, riñón izquierdo.
Fig. 1-b: Nefrostomía percutánea y sesión de LEOC sobre riñón
izquierdo.
La litiasis coraliforme constituye un tipo especial de
litiasis renal, que se caracteriza por su mayor complejidad
Fig. 1-c: Litolisis local con bicarbonato sódico a través sonda de
nefrostomía.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
en la resolución terapéutica, fundamentalmente en base
al gran volumen de masa litiásica que pueden alcanzar,
y por la posibilidad de desarrollar complicaciones
severas (sepsis, pérdida función renal, obstrucción).
El tratamiento de estos cálculos supone un reto para
el urólogo que debe estar entrenado en la aplicación
TABLA III
CLASIFICACIÓN CLÍNICO-TERAPÉUTICA
LITIASIS CORALIFORME
LITIASIS CORALIFORME GRUPO 1
Superficie litiásica <700 mm2 (blandos) / <450 mm2
(duros)
Distribución pielocalicial con distribución homogénea
Infundíbulos poco modificados
Cálices poco modificados / poco ramificados
Parénquima / Función renal conservada
LITIASIS CORALIFORME GRUPO 2
Superficie litiásica <700 mm2
Distribución pielocalicial con claro predominio central
Infundíbulos anchos / dilatados
Cálices amplios / dilatados / poco ramificados
Parénquima / Función renal conservada
LITIASIS CORALIFORME GRUPO 3
Superficie litiásica >700 mm2 (blandos) / >450 mm2
(duros)
Distribución pielocalicial con predominio central /
homogénea
Infundíbulos anchos / dilatados
Cálices amplios / dilatados / muy ramificados
Atrofia parenquimatosa / Déficit funcional renal
LITIASIS CORALIFORME GRUPO 4
Superficie litiásica >700 mm2 de cualquier consistencia
Distribución pielocalicial con predominio periférico
Infundíbulos estrechos / estenóticos
Cálices dilatados / secuestrados / muy ramificados
Atrofia parenquimatosa / Déficit funcional renal
13
de las distintas técnicas existentes y debe contar con
un completo arsenal terapéutico para poder resolver
el problema con garantías suficientes, de la forma
más rápida y menos invasiva posible. Las alternativas
potenciales para tratar a estos pacientes son: litotricia
extracorpórea por ondas de choque (LEOC), nefrolitotomía percutánea (NLP), combinación de NLP o URS
con LEOC y cirugía abierta (2, 15, 16). La quimiolisis
local por catéter (Renacidin, solución G de Suby, ácido
cítrico) en fragmentos litiásicos residuales de naturaleza
infectiva también es una opción terapéutica válida,
aunque tiene el inconveniente de que su aplicación se
prolonga excesivamente en el tiempo con riesgo de
toxicidad local y sistémica (17), Tiselius, HG. defiende
la litotricia extracorpórea e irrigación con Renacidin en
pacientes de alto riesgo quirúrgico o imposibilidad de
aplicar otros procedimientos, con una estancia media
de 32 días obtiene un 60% de unidades renales libres de
litiasis frente al 77% obtenido con otros métodos (18).
La quimiolisis local con bicarbonato o N-acetilcisteina
también puede ser útil como tratamiento complementario en fragmentos residuales de ácido úrico o cistina
(Fig. 1a-c).
Los criterios a emplear para categorizar a todos estos
cálculos deben ser determinantes, objetivos y reproducibles (Tabla II), en base a estas consideraciones se
clasifica la litiasis coraliforme en cuatro grupos:
Litiasis coraliforme del Grupo 1: En este grupo se
incluyen todos los cálculos con una superficie inferior a
700 mm2 de consistencia blanda o menores de 450 mm2 de
consistencia dura o intermedia. La distribución pielocalicial del cálculo debe tener una tendencia de predominio
homogénea. Morfología infundibulocalicial normal, con
mínimas modificaciones y con escasa ramificación. La
función renal estará conservada (Tabla III).
Litiasis coraliforme del Grupo 2: La litiasis
coraliforme del grupo 2, corresponde a cálculos de
superficie inferior a 700 mm2, distribución pielocalicial de predominio central (piélico) o de consistencia
dura. Infundíbulos amplios y cálices poco ramificados.
Función renal conservada.
Litiasis coraliforme del Grupo 3: En este grupo
se incluyen todos los cálculos de superficie superior a
700 mm2 de consistencia blanda o superior a 450 mm2
de consistencia dura. Distribución pielocalicial de predominio central u homogéneo. Ausencia de estenosis
infundibulares o cálices aislados. Generalmente existe
cierto grado de atrofia del parenquima renal con función
renal conservada.
14
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
Litiasis coraliforme del Grupo 4: La litiasis coraliforme del grupo 4, está constituida por cálculos de gran
masa litiásica de predominio homogéneo o periférico,
infundíbulos estrechos o estenosis infundibulares múltiples y/o fenómenos de secuestro litiásico en cálices
aislados. Puede existir atrofia parenquimatosa y déficit
función renal.
TRATAMIENTO LITIASIS
CORALIFORME
1/ CIRUGÍA ABIERTA:
La cirugía abierta de la litiasis coraliforme adquiere
su máximo desarrollo al final del siglo XX, distintas
técnicas quirúrgicas compiten por eliminar la mayor
masa litiásica, con preservación de la función renal. Los
procedimientos endourológicos, nefrolitotomía percutánea (NLP) y sobre todo, la litotricia extracorpórea por
ondas de choque (LEOC), suponen un cambio radical
en la estrategia terapéutica de la litiasis.
Aparece un nuevo concepto, el término de "Cirugía
Litorreductora", bien sea por nefrolitotomía percutánea
o por cirugía abierta, que implica la aceptación de restos
conocidos en aras de preservar el parénquima renal,
para ulterior tratamiento complementario con LEOC.
Se puede admitir el procedimiento, si con una "mínima" agresión quirúrgica, disminuimos notablemente el
número de sesiones de LEOC, pero no, si después del
acto quirúrgico, debemos someter al paciente a reiteradas
sesiones de LEOC.
Por tanto, la decisión de cirugía abierta debe implicar
la posibilidad de dejar al paciente libre de cálculos, con
el menor daño renal y el menor número de manipulaciones y riesgos posibles. La técnica más adecuada es
la vía intrasinusal de Gil Vernet, en riñones con pelvis
amplias, infundíbulos y caliciales normales y parénquima
conservado, evitar nefrotomías, siempre que los restos
voluntarios no nos hagan presumir un número superior
a tres sesiones de litotricia extracorpórea como tratamiento complementario. La Nefrotomía "Anatrófica",
preconizada por Boyce y Smith, aun siguiendo las pautas
aconsejadas por estos autores, conlleva importante daño
renal (16).
2/ LITOTRICIA EXTRACORPÓREA:
Tras el éxito de la litotricia extracorpórea por ondas
de choque en el tratamiento de las litiasis renales de
pequeño tamaño, se introduce esta terapéutica en el
tratamiento de la litiasis coraliforme y pseudocoraliforme
en un intento de dar solución a esta patología, huyendo
de técnicas más invasivas.
Al tratarse de cálculos de gran masa litiásica, se
requiere un elevado número de ondas de choque y de
sesiones de tratamiento, aumentan las complicaciones
y la necesidad de técnicas auxiliares. Por tanto, la monoterapia con ondas de choque, puede recomendarse en
cálculos coraliformes de baja masa litiásica (16).
3/ CIRUGÍA RENAL PERCUTÁNEA:
La cirugía renal percutánea se consolida como técnica
quirúrgica en 1981, cuando Alken y cols. presentan el
set telescópico de dilatación fascial, el nefroscopio y
el sonotrodo, instrumentos que permiten en un acto
quirúrgico: acceder al riñón, fragmentar el cálculo y
extraer sus fragmentos (19). En el tratamiento de la
litiasis coraliforme, se deben elegir correctamente las
puertas de entrada mediante estudios radiológicos, TAC
helicoidal tridimensional (20, 21).
En la descripción inicial de esta técnica, el paciente
se coloca en decúbito prono (19, 22, 23). Posteriormente
se han descrito otras posiciones, como la de Valdivia, en
la que el paciente se coloca en decúbito supino con un
rodillo en el flanco. Para completar el posicionamiento
del paciente, el brazo del lado de la punción se cruza
por delante girando ligeramente el tórax (24).
La posición de decúbito supino o de Valdivia tiene
las siguientes ventajas:
- No hay que movilizar al paciente de la posición de
litotomía para colocar el catéter ureteral a la de decúbito
prono para realizar la punción renal.
- La respiración y monitorización del paciente en
decúbito supino es mejor que en decúbito prono.
- En esta posición el acceso transuretral a la vía
urinaria es posible durante toda la intervención, pudiéndose colocar al paciente en posición de litotomía
en cualquier momento.
- La punción ecodirigida es igual de sencilla que
en el decúbito prono, controlándose perfectamente las
estructuras interpuestas entre piel y riñón.
4/ URETEROSCOPIA RETRÓGRADA:
La ureteroscopia retrógrada con instrumental semirrígido o flexible permite realizar litotricia de contacto
y destrucción total o parcial de cálculos renales (2),
mediante energía ultrasónica, electrohidráulica o láser
de Holmio-YAG (25-27), (Fig. 2a-c).
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
Fig. 2-a: Litiasis coraliforme parcial riñón izquierdo, urograma.
Fig. 2-b: Ureteroscopia retrograda, litotricia ultrasónica y catéter
doble jota.
La litotricia ultrasónica sólo puede realizarse a través
de un ureteroscopio semirígido, es muy útil en cálculos
de consistencia blanda o intermedia, estos cálculos se
fragmentan con facilidad y son aspirados por el sonotrodo, también se puede aplicar energía electrohidráulica
o láser de Holmio con fibras de 500 micras. Con el
ureteroscopio semirígido, se puede tratar la porción
piélica, cáliz superior y a veces el cáliz medio, no se
puede tratar el cáliz inferior.
El ureteroscopio flexible conducido por una guía o
a través de una vaina de acceso al uréter, nos permite
tratar la porción litiásica del cáliz inferior con fibras
flexibles de 200-360 micras, se puede aplicar energía
electrohidráulica o láser de Holmio. Este método puede
ser combinado con litotricia extracorpórea por ondas
de choque (28).
5/ NEFROSCOPIA PEROPERATORIA:
La cirugía abierta puede estar indicada en casos de
litiasis coraliforme de gran masa o graves alteraciones
de la vía urinaria (29). La cirugía abierta de la litiasis
coraliforme debe ser radical. Para evitar la litiasis
residual, se pueden realizar estudios radiológicos o
15
Fig. 2-c: Urograma tras una sesión de LEOC.
16
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
ecográficos intraoperatorios. La nefroscopia intraoperatoria es el mejor complemento de la cirugía abierta
para localización de la litiasis residual y tratamiento
de la misma, extracción directa de los fragmentos o
litotricia de contacto.
La nefroscopia intraoperatoria se realiza con el nefroscopio rígido o flexible y el ureteroscopio semirígido
o flexible y las fuentes de energía utilizadas en la cirugía
renal percutánea o ureteroscopia retrógrada (16). El
nefroscopio flexible es el endoscopio más adecuado
para explorar a través de la pelvis renal las cavidades
infundibulocaliciales, con el inconveniente de que sólo
se puede utilizar material flexible.
COMENTARIOS
El tratamiento del cálculo coraliforme constituye un
reto permanente para el urólogo por la complejidad de
cualquier método que se quiera utilizar para resolver
estos cálculos de gran tamaño, así como por la alta tasa
de recurrencia de litiasis en este tipo de patología (30)
.Entre los tres métodos clásicos de tratamiento de la
litiasis renal: cirugía, LEOC y NLP no existe ninguno
exento de complicaciones o con una tasa de litiasis
residual apreciable.
La Cirugía Abierta, ha sido el método más utilizado
en el tratamiento de la litiasis coraliforme hasta la aparición de la cirugía percutánea y litotricia con ondas de
choque, y aún hoy algunos grupos la mantienen como
primera opción terapéutica (29), a pesar de que se observa
un 15% de complicaciones importantes (hemorragia,
anulación funcional, etc.) y una incidencia elevada de
litiasis residual (31). Las técnicas más utilizadas han
sido la pielotomía, la pielotomía más nefrotomías, la
pielotomía ampliada y la nefrotomía anatrófica, con la
idea de limpiar todas las cavidades renales (32).
Boronat y cols., analizan los resultados obtenidos
en 16 litiasis coraliformes tratadas inicialmente con
cirugía y obtienen un 31% de unidades renales libres
de litiasis con una media de 2,5 actos terapéuticos por
paciente (cirugía y técnicas complementarias, LEOC)
(33). Goel, defiende la cirugía abierta, 66% de unidades
renales libres de litiasis, frente a la NLP + LEOC, 60%
de unidades renales libres de litiasis, con una estancia
media similar y fragmentos residuales > 16 mm2, en
cirugía abierta, 21%, y en NLP + LEOC, 38% (34).
Coincidimos con Lovaco, en que la decisión de
cirugía abierta debe implicar un intento de resolución
completa del cálculo, no somos partidarios del concepto
de cirugía litoreductora con litiasis residual voluntaria,
de presumible fácil resolución por LEOC (16).
Siguiendo esta línea, en la litiasis coraliforme indicaremos la cirugía abierta vía intrasinusal, descrita por
Gil Vernet, evitar nefrotomías que implican lesión parenquimatosa, siempre que los restos voluntarios no hagan
presumir un número superior a tres sesiones de litotricia
extracorpórea como tratamiento complementario. En
estos casos, la nefroscopia por vía retrógrada es un
buen complemento de la vía sinusal, para tratamiento
más radical de la litiasis coraliforme compleja, la nefroscopia permite localizar cálculos residuales, dilatar
TABLA IV
RESULTADOS MONOTERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE EN LTS CORALIFORME
(BORONAT Y COLS.) (33)
LTS Coraliforme
Nº de casos
Nº de sesiones
Éxito completo
Fracasos
Grupo 1
51
3,6
72,5%
5,8%
Grupo 2
62
4,2
50%
16,2%
Grupo 3
116
4,9
29,3%
36,2%
Grupo 4
28
5,7
10,7%
67,8%
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
17
TABLA V
RESULTADOS MONOTERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE EN LTS CORALIFORME
(HCU "SAN CECILIO")
LTS Coraliforme
Nº de casos
Nº de sesiones
Éxito completo
Fracasos
Grupo 1
144
3,2
62,5%
12,5%
Grupo 2
94
4
44,7%
13%
Grupo 3
24
4,7
25%
42%
infundíbulos, realizar litotricia de contacto, extraer
fragmentos con pinzas por visión directa y lavar las
cavidades infundibulocaliciales.
La Nefrotomía Anatrófica, preconizada por Boyce y
Smith, aun siguiendo las pautas aconsejadas por estos
autores conlleva importante daño renal. En nuestra opinión, de reducidas indicaciones en el momento actual
salvo en casos excepcionales (35-36).
La Litotricia Extracorpórea, no sólo ha pretendido
ser el complemento de la cirugía en el tratamiento de
la litiasis coraliforme, sino también la alternativa como
monoterapia generalmente con el apoyo de un catéter
ureteral en doble jota (37), Orsola y cols, defienden la
LEOC como opción en niños con litiasis coraliforme
(38), pues tratan 11 de 15 casos con ondas de choque y
7 quedan libres de litiasis con 1 caso de sepsis, 2 casos
requieren cirugía y en dos quedan restos litiásicos, al
final realizan cirugía en 6 casos de 15. Ashida, refiere un
63% de éxitos en 97 casos de litiasis coraliforme tratados
con LEOC, con menos de 10 sesiones por paciente y
complicaciones graves en el 10% (Anulación funcional,
HTA, atrofia renal..) (39). Otros autores consideran
que la monoterapia con ondas de choque en la litiasis
coraliforme requiere de reiteradas sesiones y técnicas
complementarias, se acompaña de alta morbilidad y
complicaciones graves como sepsis por liberación de
endotoxinas y por tanto no recomiendan la LEOC en
este tipo de cálculos (40-41) . Boronat y cols, analizan
los resultados obtenidos en 257 litiasis coraliformes
(Grupos 1-2-3-4) tratadas con ondas de choque y obtienen un 40,8% de éxitos, con una media de 4,6 sesiones
por paciente, frente al 80,5% de éxitos obtenidos en
una seria de 36 pacientes tratados con cirugía renal
percutánea y 1,38 sesiones de LEOC complementaria
por caso (34) Tabla IV.
Fig. 3 : Litiasis coraliforme grupo 1 tratada con catéter DJ y tres
sesiones de LEOC. Resultados, tras 1ª sesión de LEOC.
18
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
Fig. 4-a: Litiasis coraliforme bilateral, fracaso LEOC en riñón
derecho.
En nuestra serie de 384 litiasis coraliformes, hemos tratado 262 casos (Grupo 1-2-3) con LEOC, con
un 52,6% de éxitos y una media de 3,7 sesiones, no
hemos incluido litiasis coraliformes del grupo 4, (Fig.
3). En 44 casos, se ha realizado cirugía renal percutánea
con un 66% de riñones libres de litiasis y 2,1 sesiones
de LEOC complementaria, frente al 44% de éxitos en
78 casos tratados con cirugía abierta y 2,2 sesiones de
LEOC, (Tabla V) (Fig. 4a-c).
Si analizamos los resultados referidos por Boronat
y los obtenidos en nuestras series con los tres métodos
evaluados, observamos que la litotricia extracorpórea
globalmente limpia el 40,8-52,6% de los riñones con
litiasis coraliforme, la litotricia percutánea asociada a la
LEOC consigue un 66- 80,5% de limpiezas y la cirugía
asociada a LEOC sólo limpia un 31-44% de las litiasis
Fig. 4-c: Resultados inmediatos NLP.
Nefrostomía y catéter doble jota RD.
Fig. 4-b: NLP en riñón derecho tras fracaso LEOC.
Nefrostograma.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
coraliformes (34).
La litotricia extracorpórea como monoterapia obtiene
buenos resultados en el 72,5% de las litiasis coraliformes
Grupo 1, disminuyendo este porcentaje al 50% en el
Grupo 2 y no resolviendo en los Grupos 3 y 4.
La litotricia percutánea asociada a ondas de choque
ha resuelto el 100% de los coraliformes del Grupo 1,
78% del Grupo 2, y 81% del Grupo 3, (Fig. 5a-d).
La cirugía se ha reservado para los cálculos más
complejos (todos los Grupos 3 y 4).
La Litotricia Percutánea, como tratamiento de la
litiasis renal tuvo un auge efímero en la década de 1980,
ante la pronta generalización de las ondas de choque.
Actualmente la indicación más frecuente de litotricia
renal percutánea, está representada por el cálculo coraliforme ya sea como monoterapia, o lo más habitual,
para reducir masa litiásica, eliminando una porción
importante de la litiasis (piélica más calicial inferior)
con la finalidad de disminuir el número de sesiones de
ondas de choque y obtener la completa limpieza renal
(42). No es aconsejable defender la nefrolitotomía percutánea como monoterapia del cálculo coraliforme por
la alta tasa de litiasis residual que precisa posteriormente
tratamiento con ondas de choque (34).
Preferimos una vía de abordaje única por cáliz
posterioinferior, algunos autores defienden el abordaje supracostal por cáliz superior en cálculos con
gran masa de cáliz superior, cálculos con prolongación
pieloureteral o en riñones en herradura, Gupta, en 62
casos refiere un 90% de éxitos con una punción en el
63% de los casos (43) y Wong, en 49 casos realiza 35
abordajes supracostales con un 95% de éxitos utilizando
nefroscopio flexible y láser de Holmio–YAG, en ambos
grupos se produce hidrotórax en 2-3% de los casos (44),
Kekre, obtiene un 79,5% de éxitos con lesión pleural
en el 10% de los casos (45). El abordaje supracostal
es criticado por otros autores (46), Munver, refiere un
16,3% de complicaciones frente al 4,5% en el abordaje
subcostal (47).
Pearle, en 236 casos de litiasis coraliforme incluyendo
pacientes obesos y con alteraciones de la vía urinaria,
refiere un 84,2% de éxitos y 8,8% de complicaciones
(infección urinaria, hemorragias, etc..) (48). Mor, en
25 niños de 3-16 años con litiasis coraliforme obtiene
éxito en el 92% de los casos, en 8 casos realiza LEOC
complementaria (49). La litotricia de contacto con
lithoclast y ultrasonidos ha sido efectiva en el 80%
19
de los cálculos de consistencia dura (Oxalato cálcico
monohidratado, Úrico..) (50).
Ruiz Marcellán y cols, tratan 66 litiasis coraliformes
con un área media de 1900 mm2, en 6 casos (9%) se
practicó como procedimiento aislado consiguiéndose
la extracción completa del cálculo y en los 60 (91%)
restantes con fines litorreductores para completar la
fragmentación de los restos litiásicos mediante LEOC.
En todos los casos se colocó después de la nefrolitotomía
percutánea, sonda de nefrostomía que se mantuvo un
promedio de 4,5 días con valores comprendidos entre
1 y 30 días. En 28 casos se colocó catéter ureteral en
doble J para LEOC posterior con una media de 55
días de entorno terapéutico (5-120 días). El nº medio
de sesiones de LEOC posterior fue de 1,97. El estado
renal post-tratamiento fue normal en 37 riñones (56%),
pielonefritis crónica en 20 casos (33,3%) y anulaciones
renales en 2 casos (3%) (42).
Nguyen, en 140 coraliformes tratados con NLP +
LEOC obtiene un 91% de unidades renales libres de
litiasis con mínimas complicaciones (51), Bianchi y cols,
obtienen 93,2% (55 de 59) de éxitos en coraliformes
parciales y 60% (9 de 15) en coraliformes totales, con
NLP y LEOC adicional en fragmentos residuales (52).
Meretyks y cols, recomiendan la terapia combinada
NLP + LEOC en el cálculo coraliforme, tras analizar
los resultados de dos grupos tratados con LEOC o NLP
+ LEOC, obteniendo mejores resultados y menos complicaciones con el tratamiento combinado (53), en casos
seleccionados puede ser útil una segunda nefroscopia
para lavar los fragmentos residuales post-LEOC (54)
o terapia "sandwich", NLP + LEOC + NLP. Según el
estudio de coste / efectividad realizado por Chandhoke,
en cálculos menores de 500 mm2 los resultados de la
monoterapia con LEOC son similares a la terapia combinada y en cálculos mayores de 500 mm2 la terapia
combinada es superior a la LEOC (55).
En el cálculo coraliforme completo o con cálices
inferiores ocupados, el abordaje para cirugía renal
percutánea es complejo y comporta un elevado riesgo
de fracasos o de complicaciones (Fig. 6a-b). Su realización precisa distender el espacio virtual que queda
entre la papila y el cálculo, por lo que algunos autores
(Lovaco y cols) sólo recomiendan este método si existe
un cáliz libre de masa litiásica y que por su localización
permita una aceptable estrategia de acceso y posterior
manipulación del cálculo (16), en el mismo artículo en
este tipo de cálculos Banus, recomienda un tratamiento
20
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
Fig. 5-a: Litiasis coraliforme grupo 2 en riñón izquierdo.
Fig. 5-b: Litiasis coraliforme grupo 2 en riñón izquierdo con
derivación cutánea transileal (Bricker).
Fig. 5-c: Resultados NLP, sonda de nefrostomía, litiasis residual
tratada con una sesión de LEOC.
Fig. 5-d: Nefrostograma de control previo a la retirada de la
sonda de nefrostomía.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
21
combinado invertido, LEOC sobre el cáliz de abordaje
y cálices de difícil acceso endoscópico y posterior NLP,
en 26 casos el porcentaje de buenos resultados es del
80%, en el momento del alta hospitalaria (16). Esta
modalidad de tratamiento como programación inicial
tiene el inconveniente del riesgo potencial de bacteriemia
y sepsis pero indudablemente facilita la nefrolitotomía,
pues encontramos buena vía de acceso y la porción
calicial del cálculo fragmentada. Es un buen método
cuando fracasa la monoterapia con LEOC.
Las complicaciones de la NLP en la litiasis coraliforme oscilan del 4,5 al 16% dependiendo de si se
realiza abordaje único o múltiple (hemorragia, fístula
reno-cólica, infección, fístula arteriovenosa) (56, 57),
descienden en los casos con trayecto único por cáliz
inferior y LEOC complementaria, aumentan en los
casos de abordaje supracostal (neumotórax, hidrotórax),
siempre inferiores a las de la monoterapia con ondas de
choque (39) o cirugía abierta (31).
Fig. 6-a: Litiasis coraliforme grupo 3 en riñón derecho.
Fig. 6-b: Resultados NLP, litiasis residual tratada con dos
sesiones de LEOC.
En 1996 Hem, propone como alternativa a la
nefrolitotomía percutánea en cálculos renales > 2,5
cm, la litotricia electrohidráulica a través del ureterorrenoscopio flexible (26), Robert y cols, tratan 18
cálculos renales entre ellos 7 coraliformes con lithoclast
y energía electrohidráulica a través de un ureteroscopio
semirrígido y/o flexible, en los fragmentos residuales
aplican ondas de choque extracorpóreas, el 47% quedan
libres de litiasis, en 3 casos se produce bacteriemia y en
1 caso realizan NLP secundaria por litiasis residual no
expulsable (58). Landman y cols obtienen un 78% de
éxitos en 9 cálculos coraliformes tratados simultáneamente con NLP y ureteroscopia retrógrada (59).
La Ureteroscopia Retrógrada, adquiere mayor
protagonismo en el tratamiento de la litiasis renal y
22
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
coraliforme con la aplicación del laser de Holmio
(2) a partir de 1998. Maes, trata con éxito un cálculo
coraliforme de cistina en una mujer de 32 años con un
ureteroscopio flexible y laser de Holmio (60), Cadeddu
y Jarrett, tratan un enfermo parapléjico con litiasis coraliforme bilateral mediante ureteroscopia retrógrada
y aspiración de los fragmentos y materia orgánica con
una sonda nasogástrica (61) y Clayman, realiza tratamiento combinado con ureteroscopia flexible y ondas de
choque (62). Con esta combinación terapéutica, Grasso
refiere un 76% de éxitos en litiasis coraliforme, es un
buen método para el tratamiento de la litiasis residual
o primaria del cáliz inferior (2, 63).
CONCLUSIONES
1/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 1: En
este grupo de cálculos la litotricia extracorpórea con
ondas de choque (Catéter doble jota y LEOC) obtiene
un 62,5% – 72,5% de buenos resultados con una media
de 3,2-3,6 sesiones. La combinación de litotricia de
contacto por ureteroscopia retrógrada y LEOC puede ser
una alternativa terapéutica. La cirugía renal percutánea,
esta indicada cuando persisten fragmentos residuales
sintomáticos.
2/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 2: En
estos cálculos la cirugía renal percutánea puede considerarse como técnica de elección, si persisten fragmentos
residuales se tratan con litotricia extracorpórea. La
combinación de NLP + LEOC obtiene un 66% - 80%
de buenos resultados con una media de 2,4 – 3 sesiones
(NLP+LEOC) frente al 44,7% - 50% de éxitos obtenidos
con Doble J + LEOC en 4-4,2 sesiones.
3/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 3: Se
trata de cálculos con indicación de terapia combinada,
cirugía renal percutánea y litotricia extracorpórea.
La asociación de ambas técnicas puede ser inversa,
litotricia extracorpórea y posteriormente cirugía renal
percutánea. La combinación de ambos métodos debe
realizarse de forma que no sea necesaria la aplicación
triple o en modalidad de sándwich. La monoterapia
con LEOC no esta indicada, puede considerarse como
opción la cirugía abierta por vía sinusal combinada con
nefroscopia pielocalicial intraoperatoria.
4/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 4: En
estos casos de litiasis de gran masa litiásica > 1250
mm2 o graves alteraciones de la vía excretora, se indica
cirugía abierta con criterios de radicalidad, preferentemente por vía sinusal, con extracción mecánica de
fragmentos caliciales y/o con apoyo de nefroscopia
pielocalicial. Indicación opcional de nefrotomías o
litotricia extracorpórea en fragmentos residuales. La
nefrolitotomía anatrófica puede estar indicada en casos
excepcionales.
La nefrectomía puede ser la solución definitiva en
unidades renales sépticas o no funcionantes.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
1. ARRABAL MARTIN, M.; LANCINA MARTIN, J.A.;
GARCIA PEREZ, M.: "Criterios clínicos Y tratamiento
actual de la litiasis urinaria." Ene Ediciones. Madrid.
1990.
*2. GRASSO, M.; CONLIN, M.; BAGLEY, D.: "Retrograde
ureteropyeloscopic treatment of 2 cm. or greater upper and
minor staghorn calculi." J. Urol., 160: 346, 1998.
*3. SEGURA, J.W.; PREMINGER, G.M.; ASSIMOS, D.G. y
cols.: "Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary
report on the management of staghorn calculi." J. Urol.,
151: 1648, 1994.
4. YAMAGUCHI, A.: "Extracorporeal shock wave lithotripsy
monotherapy for staghorn calculi." Eur. Urol., 25: 110,
1994.
5. OHSHIMA, S.; ONO, Y.; SAHASHI, M. y cols.: "Extracorporeal shock wave lithotripsy using the Dornier MPL
9000 lithotriptor." Urol. Int., 52: 17, 1994.
6. MURRAY, M.J.; CHANDHOKE, P.S.; BERMAN, C.J. y
cols.: "Outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy
monotherapy for large renal calculi: Effect of stone and
collecting system surface areas and cost-effectiveness of
treatment." J. Endourol., 9: 9, 1995.
7. KONYA, E.; UMEKAWA, T.; KAJIKAWA, H. y cols.:
"The significance of extracorporeal shock wave lithotripsy
monotherapy and percutaneous nophrlithotomy combined
therapy for staghorn calculi." Nishinihon J. Urol., 58: 111,
1996.
*8. STREEM, S.B.; LAMMERT, G.: "Long-term efficacy of
combination therapy for struvite staghorn calculi." J. Urol.,
147: 563, 1992.
9. LINGEMAN, J.E.: "Staghorn calculi: Percutaneous versus
ESWL treatment." Probl. Urol., 6: 346, 1992.
10. GLEESON, M.; LERNER, S.P.; GRIFFITH, D.P.: "Treatment of staghorn calculi with extracorporeal shock-wave
lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy." Urology,
38:. 145, 1991.
11. DELANEY, C.P.; CREAGH, T.A.; SMITH, J.M. y cols.:
"Do not treat staghorn calculi by extracorporeal shockwave
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME
lithotripsy alone!." Eur. Urol., 24: 355, 1993.
*12. DI-SILVERIO, F.; GALLUCCI, M.; ALPI, G.: "Staghorn
calculi of the kidney: Classification and therapy." Br. J.
Urol., 65: 449, 1990.
**13. LAM, H.S., LINGEMAN, J.E., BARRON, M. y cols.:
"Staghorn calculi: Analysis of treatment results between
initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal
shock wave lithotripsy monotherapy with reference to
surface area." J. Urol., 147: 1219, 1992.
**14. ARRABAL MARTIN, M.; REINARUIZ, M.C.; LANCINA
MARTIN, J.A. y cols.: "Clasificación clínico-terapéutica
de la litiasis urinaria." Arch. Esp. Urol., 45: 661, 1992.
*15. IBARLUCEA GONZÁLEZ, G.; GAMARRA QUINTANILLA, M.; GALLEGO SÁNCHEZ, JA. y cols.: "Litotricia
renal percutánea. Evolución, indicaciones y metodología
actual en nuestra Unidad de Litotricia." Arch. Esp. Urol.,
54: 951, 2001.
*16. ARRABAL MARTÍN, M.; BANUS GASSOL, J.M.;
BORONAT TORMO, F. y cols.: "Tratamiento actual de
la litiasis coraliforme. Valoración de la cirugía, técnicas
percutáneas y litotricia por ondas de choque." Actas Urol.
Esp., 21: 1027, 1997.
17. JOSHI, H.B.; KUMAR, P.V.; TIMONEY, A.G.: "Citric
acid (solution R) irrigation in the treatment of refractory
(struvite) stone disease: is it useful?". Eur. Urol., 39: 586,
2001.
18. TISELIUS, H.G.; HELLGREN, E.; ANDERSSON, A. y
cols.: "Minimally invasive treatment of infection staghorn
stones with shock lithotripsy and chemolysis." Scand. J.
Urol. Nephrol., 33: 286, 1999.
19. ALKEN, P.; HUTSCHENREITER, R.; GUNTHER, R. y
cols.: "Percutaneous stone manipulation." J. Urol., 125:
463, 1981.
20. BUCHHOLZ, N.P.: "Three-dimensional CT scan stone
reconstruction for the planning of surgery in a morbidly
obese patient." Urol. Int., 65: 46, 2000
21. HUBERT, J.; BLUM, A.; CORMIER, L. y cols.: "Threedimensional CT-scan reconstruction of renal calculi. A
new to mapping-out staghorn calculi and follow-up of
radiolucent stones." Eur. Urol., 31: 297, 1997.
22. WICKHAM, J.E.A.; MILLER, R.A.: "Percutaneous renal
surgery." Churchill Livingstone. London.1983.
23. BANUS GASSOL, J.M.; PALOU REDORTA, J.; MOROTE ROBLES, J. y cols.: "Nefrolitotomía percutánea:
Técnica y resultados." Arch. Esp. Urol., 39 (Supl. 2): 161,
1986.
*24. VALDIVIA URIA, J.G.; LANCHARES, E.; VILLARROYA, S.y cols.: "Nefrolitectomía percutánea: Técnica
simplificada." Arch. Esp. Urol., 40: 177, 1987.
**25. IGLESIAS PRIETO, J.I.; PÉREZ-CASTRO ELLENDT,
E.: "Litotricia por contacto. Ventajas e inconvenientes."
Arch. Esp. Urol., 54: 885, 2001.
26. HEM, E.: "Endoscopic techniques in the treatment of
calculi in the upper urinary." Tidsskr. Nor. Laegeforen.,
116: 2893, 1996.
27. GOULD, D.L.: "Retrograde flexible ureterorenoscopic
holmium-YAG laser lithotripsy gold standard." Tech. Urol.,
4: 22, 1998
28. MUGIYA, S.; SUSUKI, K.; USHIYAMA, T. y cols.:
"Combined treatment of staghorn calculi by fiberoptic
29.
30.
31.
32.
*33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
23
transurethral nephrolithotripsy and extracorporeal shock
wave lithotripsy." Int. J. Urol., 5: 129, 1998.
BENCHEKROUN, A.; LACHKAR, A.; IKEN, A. y cols.:
"Staghorn lithiasis. Report of 98 cases." Ann. Urol., 34:
370, 2000.
PARAMJIT, S.C.: "Cost-effectiveness of different treatment
options for staghorn calculi." J. Urol., 156: 1567, 1996.
JIMENEZ CRUZ, J.F.; BORONAT TORMO, F.; GONZALEZ MARTÍN, M. y cols.: "Endourología del tramo
urinario superior." Ponencia Oficial del LI Congreso de
la Asociación Española de Urología. ENE ed. Madrid,
1986.
MOREY, A.F.; NITAHARA, K.S.; MACNINCH, J.N.:
"Modified anatrophic nephrolithotomy for management
of staghorn calculi function preserved." J. Urol., 16: 670,
1999
BORONAT TORMO, F.; PONTONES MORENO, J.L.;
BROSETA RICO, E. y cols.: "Tratamiento de la litiasis
renal cálcica. LEOC, NLP, cirugía abierta." Arch. Esp.
Urol., 54: 909, 2001.
GOEL, M.C.; AHLAWAT, R.; BHANDARI, M.: "Management of staghorn calculus: analysis of combination
therapy and surgery." Urol. Int., 63: 228, 1999.
ASSIMOS, DG.: "Anatrophic nephrolithotomy." Urology,
57: 161, 2001.
JOUAL, A.; DASSOULI, B.; HAFIANI, M. y cols.: "Bivalve anatrophic nepholithotomy." Ann. Urol., 34: 402,
2000.
ZOGOVIC, J.; MLADENOVIC, L.J.: "Removal of staghorn calculi from the urinary tract with extracorporeal
wave lithotripsy and endourologic treatment methods."
Srp. Arch. Celok. Lek., 124: 323, 1996.
ORSOLA, A.; DIAZ, I.; CAFFARATTI, J. y cols.: "Staghorn calculi in children: treatment with monotherapy extracorporeal wave lithotripsy." J. Urol., 162: 1229, 1999.
ASHIDA, S.; YAMAMOTO, A.; OKA, N. y cols.: "Longtern clinical outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for staghorn calculi." Hinyokika Kiyo, 44: 541,
1998.
BUCHHOLZ, NP.; RHABAR, MH.; TALATI, J.: "Is
measurement of stone surface area necessary for SWL
treatment of calculi?". J. Urol., 16: 215, 2002.
LI, L.; SHEN, Z.; WANG, H. y cols.: "Investigation
of infection risk and the value of urine endotoxin d'
extracorporeal shock wave lithotripsy." Chin. Med. J.
(Engl.), 114: 510, 2001.
RUIZ MARCELLÁN, F.J.; IBARZ SERVIO, L.; SALINAS DUFFO, D.: "Litiasis infecciosa. Tratamiento y
complicaciones." Arch. Esp. Urol., 54: 937, 2001.
GUPTA, R.; KUMAR, A.; KAPOOR, R.; y cols.: "Prospective evaluation of safety and efficacy of the supracostal percutaneous nephrolithotomy." BJU Int., 90: 809,
2002.
WONG, C.; LEVEILLEE, R.J.: "Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or = 5 cm branched
staghorn calculi: is shockwave lithotripsy necessary?". J.
Endourol., 16: 477, 2002.
KEKRE, N.S.; GOPALAKRISHNAN, G.G.; GUPTA,
G.G. y cols.: "Supracostal approach in percutaneous ne-
24
M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.
phrolithotomy." J. Endourol., 15: 789, 2001.
46. GOLIJANIN, D.; KATZ, R.; VERSTANDIG, A. y cols.:
"The supracostal percutaneous nephrostomy for treatment
of staghorn kidney stones." J. Endourol., 12: 403, 1998.
47. MUNVER, R.; DELVECCHIO, F.C.; NEWMAN, G.E. y
cols.: "Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery." J. Urol., 166: 1242, 2001.
*48. PEARLE, M.S.; NAKADA, S.Y.; WOMACK. y cols.:
"Outcomes of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbid patients." J. Urol., 169: 669, 1998.
49. MOR, Y.; ELMASRY, Y.E.; KELLETT, M.J. y cols.: "The
role of percutaneous nephrolithotomy in the management
of pediatric calculi." J. Urol., 158: 1319, 1997.
50. HOFMANN, R.; OLBER, P.; WEBER, J. y cols.: "Clinical
experience with a new ultrasonic and LithoClast combination percutaneous litholapaxy." BJU Int., 90: 16, 2002.
51. NGUYEN, H.C.; TAN, Y.H.; WONG, M.Y.: "Percutaneous
nephrolithotomy in the management of complex upper urinary calculi. The Singapore General Hospital experience."
Ann. Acad. Med. Singapore, 31: 516, 2002.
52. BIANCHI, G.; MALOSSINI, G.; BELTRAMI, P. y cols.:
"Renal staghorn calculosis: our experience with the percutaneous or without extracorporeal shock wave lithotripsy."
Urology, 51: 306, 1998.
*53. MERETYK, S., GOFRIT, O.N.; GAFNI, O. y cols.: "Complete staghorn calculi: random prospective comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy
and combined with percutaneous nephrostolithotomy." J.
Urol., 157: 780, 1997.
54. GERBER, G.S.: "Combination therapy in the treatment of
patiens with staghorn calculi." Tech. Urol., 5: 155, 1999.
**55. CHANDHOKE, P.S.: "Cost-effectiveness of different
treatment options for staghorn calculi." J. Urol., 156: 1579,
1996.
56. BUCHHOLZ, N.P.: "Double infundibular obliteration with
abscess formation after percutaneous nephrolithotomy."
Urol. Int., 66: 46, 2001.
57. TSUJIMOTO, Y.; OKA, T.; ARAI, H. y cols.: "Renocolic
fistula: a case report." Hinyokika Kiyo, 46: 409, 2000.
58. ROBERT, M., DRIANO, N.; MAROTTA, J. y cols.: "The
value of retrograde ureterorenoscopy in the treatment of
bulky calculi." Prog. Urol., 7: 35, 1997.
59. LANDMAN, J.; VENKATESH, R.; LEE, D.I. y cols.:
"Combined percutaneous and retrograde approach to staghorn calculi with application of the ureteral access sheath
to facilitate percutaneous nephrolithotomy." J. Urol., 169:
64, 2003.
60. MAES, K.; GOETHUYS, H., BAERT, L.: "A cystine lower pole renal calculus treated with holmium: YAG laser
flexible 9.5F transurethral ureteroscope." Acta Urol. Belg.,
66: 29, 1998.
61. CADEDDU, J.A.; JARRET, T.: "Use of a nasogastric tube
to evacuate stone debris after ureteroscopy lithotripsy."
Urology, 52: 882, 1998.
*62. CLAYMAN, RV.: "Combined treatment of staghorn calculi
by fiberoptic transurethral nephrolithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy." J. Urol., 161: 730, 1999.
**63. GRASSO, M.; FICAZZOLA, M.: "Retrograde ureterospyeloscopy for lower pole caliceal calculi." J. Urol., 162:
1904, 1999.