Litiasis de la Vía Urinaria II

La Litiasis de la Vía Urinaria (2):
Sintomatología:
1.- Ausencia de síntomas (una litiasis puede crecer silente).
2.- Dolor en fosa renal ipsilateral: Sordo.
Agudo irradiado.
Hematuria.
Infección.
*El cuadro mas frecuente es el dolor agudo en F.R. irradiado conocido como
Cólico Nefrítico o Crísis Renoureteral (CRU)
Crisis renoureteral (C.R.U.):
Cuadro clínico:
Dolor cólico en región lumbar (Fosa Renal) de aparición brusca irradiado
a F.I. (Fosa iliaca o trayecto ureteral) y a genitales.
El riesgo de padecer este cuadro a lo largo de la vida es del 1-10%.
Casi siempre se debe a un cálculo o arenillas que provocan una
obstrucción aguda (parcial o total).
En un 5% de los casos la CRU se debe a alteraciones en la vía urinaria
no relacionadas con la litiasis:
Infección parénquima renal (PNAg)
Isquemia “
“
“
Expulsión de coágulos
Hasta un 10% pueden deberse a procesos externos que producen
compresión extrínseca.
Este dolor puede o no ir acompañado de:
1.- Síndrome miccional:
disuria, polaquiuria.
2.- Cortejo vegetativo:
náuseas, vómitos, mareos.
Para que se produzca el dolor es necesario:
1.- Que la litiasis sea capaz de caer al ureter, es decir que mida no
más de 5-6 mm o se trate de arenillas.
2.- Que se obstruya total o parcialmente el ureter y se genere una
hiperpresión retrógrada:
a.- De 0 a 1’5h: Aumentan FSR y PU (de 15 a 90 mmHg).
b.- De 1’5 a 5h: Disminuye FSR y PU sigue alta.
c.- > 5h: Disminuyen FSR y PU. (reflujo pielovenoso,
linfático).
Como consecuencia de lo anterior puede existir un alivio de la
sintomatología de forma espontánea a partir de 5h.
*FSR: Flujo sanguíneo renal.
*PU : Presión ureteral
1
La irradiación del dolor da una idea sobre la localización del cálculo:
Hombres
Mujeres
Ureter lumbar
Testículo
Vulva
Ureter sacroiliaco
F.I.
F.I.
Ureter pelviano
Glande
Uretra
Diagnóstico diferencial:
Procesos A. Digestivo:
Apendicitis aguda.
Cólico biliar.
Ileítis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Perforación de Aneurisma de Aorta
Procesos Ginecológicos:
Embarazo Ectópico
Anexitis
Torsión Q. Ovárico
Lumbalgias (s/t si existe ITU asociada).
Dolor sordo en F.R.D.:
Suelen provocarlo las litiasis de gran tamaño sin posibilidad de
impactación ureteral, pero que producen obstrucción de un grupo calicial o infección.
No hay irradiación a trayecto ureteral.
Dificil de distinguir de lumbalgias o procesos degenerativos óseos, si
bien es cierto que no es postural.
Hematuria:
Casi siempre microhematuria (> 3 hematíes por c.g.a.).
Se debe a la erosión que provocan los cálculos en la mucosa.
*c.g.a.: campo de gran aumento
Infección urinaria:
A veces es la causa de la litiasis (gérmenes desdobladores de la urea).
En la mayoría de los casos es la consecuencia de la obstrución.
Si se produce el binomio obstrucción-infección se requiere una actuación
urgente para control de la sepsis y shock séptico.
Pueden en este contexto darse abscesos perinefríticos, parenquimatosos,
pionefrosis total o de un grupo calicial e incluso pielonefritis enfisematosa.
2
Grados de importancia de una CRU:
1.- No complicada:
No fiebre, no oligoanuria.
A.- Debutante
B.- Recidivante
2.- Complicada:
Fiebre y/o oliguria y/o dolor incohercible.
A.- Debutante
B.- Recidivante
Diagnóstico:
Pruebas diagnósticas según el grado de importancia:
A.- CRU no complicada y debutante:
Se podría plantear poner simplemente un tratamiento sintomático
y según evolución hacer o no un estudio básico diferido. Nosotros preferimos realizar
ese estudio de forma inmediata.
Estudio Básico: Rx simple abdomen y A. de O.
1.- No se ve la litiasis. Sedimento normal.
¿Es seguro una CRU?
¿Litasis úrica, marco óseo?
Tratamiento sintomático.
2.- No se ve litiasis. Microhematuria.
¿Ac. úrico, arenillas, oculta en el marco óseo?.
Tto sintomático y estudio complementario diferido.
3.- Litiasis < 5 mm:
Tratamiento expulsivo-sintomático, seguimiento y
estudio complementario diferido.
Consejo preventivo siempre (beber agua y hacer dieta variada).
B.- CRU no complicada y recidivante:
Los mismos pasos que en la anterior, pero habría que valorar la
realización de un estudio metabólico (bioquímica en sangre y orina de 24 horas).
C.- Complicada:
Enviad a un Servicio de Urgencias hospitalario.
Se pide Rx simple, analítica (hemograma, hemostasia,
bioquímica, A. de O.) y ECO renal.
1.- No se ve la litiasis y la Eco es normal.
¿Es seguro una CRU?. Probablemente sea una PNag.
3
Trat.: - Sintomático + Antibioterapia.
- Precisará ingreso o no dependiendo de la alteración analítica.
2.- No se ve litiasis en Rx. Uropatía obstructiva en ECO.
¿Ac. úrico? ¿oculta por el marco óseo?
Trat.: - Antibioterapia.
- Desobstrucción o UIV/TAC previo.
3.- Se ve la litiasis < o > de 5 mm:
Trat.: - Antibioterapia.
-
Desobstrucción.
Sedimento urinario: (orina reciente)
Normal:
Cristales:
Fosfato Ca amorfo.
Bipiramidales de Ox-Ca.
*Si no son repetitivos.
Anormal:
Cristales:
Cistina.
Fosf. Amónico Magnésico.
A. Úrico.
Microhematuria.
Bacteriuria y leucocituria.
*Si el riñón está obstruido el sedimento podría ser normal.
Rx simple de abdomen:
Depende de la radiodensidad de los diferentes tipos de cálculos,
teniendo el siguiente orden de mayor a menor : 1) PCa+OxCa, 2) OxCa, 3) Estruvita,
4) Cistina y 5) A.Úrico (este último es radiotransparente).
El 90% contienen Ca y por lo tanto son radiopacos.
Calcificaciones renales o de vía no litiásicas:
Caverna tuberculosa
Q. Hidatídico calcif.
Calc. Prostáticas.
Aneurismas calcif.
Ateromas
Hipernefromas.
Hematomas
Abscesos.
Cistitis incrustante.
T. uroteliales
Calcificaciones fuera de la vía urinaria:
Cartílagos costales.
Litiasis biliar y panc.
Flebolitos.
Calcific. Arteriales.
Ganglios mesentéricos.
Conducto deferente.
Vesículas seminales.
4
Ecografía renal y vesical:
Los cálculos se aprecian como zonas hiperecoicas con halo anecoico
posterior, se pueden medir y definir su localización independientemente de su
composición.
Se aprecian las repercusiones sobre la unidad renoureteral como la
hidronefrosis. Diagnostica abscesos y zonas de nefronía lobar.
Pueden localizarse cálculos en ureter pelviano a través de la ventana
vesical.
Urografía intravenosa (UIV):
Nos muestra la captación, concentración y eliminación del contraste
dándonos información sobre la función y morfología de ambos sistemas renoureterales.
Localiza la litiasis y nos muestra su repercusión.
Los cálculos de Ácido Úrico se aprecian como un defecto de replección.
Esta contraindicada en alergia al yodo y en la I.R.
TAC Helicoidal:
Sensibilidad del 97% y especificidad del 96% para el diagnóstico de la
CRU. Es una exploración rápida, no precisa de contraste y de baja radiación.
Requiere experiencia y una considerable curva de aprendizaje.
La presencia del signo “del reborde” confirma cálculo ureteral. Una
atenuación media > 311 UH descarta se trate de un flebolito.
Tratamiento:
Sintomático:
De choque para aliviar de inmediato el dolor: (siempre i.v. o i.m.)
1.- Analgésicos:
Ejemplos:
Metamizol Mg (Nolotil).
Cloruro mórfico.
Petidina (Dolantina).
2.- Antiinflamatorios:
Ejemplo:
Diclofenac.
3.- Espasmolíticos:
Ejemplo:
Butilescopolamina (Buscapina).
4.- Antiheméticos:
Ejemplo:
Metoclopramida (Primperam).
5
De mantenimiento para su domicilio:
Oral o rectal y de rescate i.m..
Ejemplo:
1 sup / 6h alternando Diclofenac 1 sup / 12h y
Butilescopolamina 1 sup / 12h durante 4 - días, si con eso persiste el dolor 1 amp de
Metamizol Magnésicol i.m.
•Los cálculos < de 5 mm se eliminan de forma espontánea entre el 29 –98
% según los distintos autores. Los de 5 – 10 mm entre 10 – 53 %.
De la obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
Cateterismo ureteral: Cateter ureteral clásico.
Cateter en doble J.
Si no es posible colocarlo:
Nefrostomía percutánea.
Si esto último no fuera posible:
Cirugía urgente.
Si no existe infección admite otros tratamientos pero de forma
prioritaria:
L.E.O.C. in situ (s/t para ureter lumbar).
La onda de choque es una onda acústica de alta energía.
Cuando entra en contacto con una interfase, hay un cambio en la impedancia acústica y
se produce una tensión que a su vez crea un elevado gradiente de presión que excede la
fuerza de cohesión de los cristales del cálculo.
El primer Litofragmentador extracorpóreo utilizado el la
clínica fue el HM3 de Dornier (1986).
Extracción endoscópica ciega (en desuso):
Cistoscopia mas: Cestilla de Dormia
Lazo Zeiss
Balón de Rutner
Ureteroscopia (rígida o flexible):
Cateterismo
Extracción:
Pinzas
Dormia
Litotricia con láser, ultrasonica, neumática etc.
Laparoscopia o retroperineoscopia.
Cirugía abierta : Ureterolitectomía.
Litiasis Renal no complicada:
Vía urinaria normal:
Si la litiasis es > 2 cm:
1º Cirugía litorreductora: Percutánea.
Abierta.
6
2º LEOC.
Si es < a 2 cm  LEOC.
Vía urinaria anormal:
1º Cirugía correctora + extracción de la litiasis.
2º LEOC de la litiasis residual.
De las recidivas:
Aumento de la ingesta de agua ( 2 l orina / 24 h ).
Dieta variada (comer de todo sin abusar de nada).
Tratamiento médico de la alteración metabólica demostrada.
Inhibidores de la cristalización (Ci – K).
7