Medición del grado de satisfacción del paciente tratado en una

MEDICIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE TRATADO EN UNA UNIDAD DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
endourología y ewsl
1.117
10
Arch. Esp. Urol., 56, 10 (1.117-1.126), 2003
Medición del grado de satisfacción del paciente tratado en una Unidad de Litotricia
Extracorpórea.
JUAN ALBERTO LANCINA MARTÍN, JAVIER RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, SERAFÍN NOVÁS CASTRO,
ENRIQUE FERNÁNDEZ ROSADO, ANTONIO BLANCO DÍEZ, ALFONSO BARBAGELATA LÓPEZ Y
MARCELINO GONZÁLEZ MARTÍN.
Unidad de Litiasis y Litotricia Renal. Servicio de Urología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Conocer el grado de satisfacción de los pacientes diagnosticados de litiasis urinaria
tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque
(LEOC) en nuestra Unidad de Litotricia Renal mediante
la aplicación de cuestionarios.
MÉTODOS: Un total de 100 pacientes con litiasis
urinaria, 54 varones y 46 mujeres con una edad media de
50 años, tratados con LEOC, responden a un cuestionario
de 6 preguntas con formato de respuesta tipo Lickert (de
1 a 5) para evaluar la satisfacción del paciente respecto
al tratamiento recibido. Las respuestas registradas en
cada cuestión se relacionan con las características clínicas de cada paciente aplicando los test de chi-cuadrado y
regresión lineal para comprobar el grado de significación
de estas relaciones.
RESULTADOS: El grado de satisfacción general fue
elevado con una puntuación media de 4,33 entre las 6
cuestiones planteadas. La cuestión mejor valorada fue la
que hacía referencia al grado de cumplimiento de la
asistencia recibida respecto a la que estaba planificada.
También tuvieron una buena valoración las cuestiones
que hacían referencia a la idoneidad del tratamiento, el
tiempo de duración esperado y la ausencia de complejidad del mismo. La cuestión peor valorada fue la referida
al grado de dolor durante el tratamiento que, si bien
algunos pacientes refirieron tener más dolor del esperado, la puntuación media (3,81) se mantuvo en niveles de
buena aceptación.
CONCLUSIONES: La LEOC tuvo un alto grado de
satisfacción en los pacientes tratados por litiasis urinaria
que se manifiesta tanto por su idoneidad, fácil planificación y desarrollo como asimismo bajo grado de complejidad. El grado de dolor experimentado por los pacientes
durante el tratamiento es bien tolerado por lo que no se
hace necesario el uso general e indiscriminado de la
anestesia.
Palabras clave: Litiasis urinaria. Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Satisfacción.
Correspondencia
Juan Alberto Lancina Martín
Avenida General Sanjurjo 24 - 5º
15006 La Coruña.
España.
e-mail: [email protected]
Trabajo recibido el 7 de marzo de 2003.
Summary.- OBJECTIVES: To determine by
questionnaires the level of satisfaction of patients diagnosed
of urinary lithiasis treated by extracorporeal shock wave
lithotripsy (ESWL) in our Renal Stone Centre.
METHODS: A total of 100 patients with urinary lithiasis
who underwent ESWL, 54 males and 46 females with an
average age of 50 years, answered a Lickert type
questionnaire (score 1 to 5) consisting of 6 questions to
1.118
J.A. LANCINA MARTÍN, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, S. NOVÁS CASTRO Y COLS.
evaluate the patient satisfaction regarding the treatment
received. The relationship between answers to each
question and patient's clinical characteristics were
analyzed applying chi-square and linear regression to
determine the level of significance of these relationships.
RESULTS: General satisfaction level was high, with a
mean score of 4.33 for the six questions. The most valued
question was the one referred to assistance received in
relation to the planned medical one. Questions referred to
treatment suitability, expected timing, and absence of
complexity were also highly valued. The least valued
question was the one referred to pain level during treatment,
which level was kept in a good approval degree with a
mean score of 3.81 despite the fact that some patients said
they suffered more pain than expected.
CONCLUSIONS: ESWL resulted in a high level of
satisfaction among patients treated for urinary lithiasis,
revealed not only by its suitability, easy planning and
performance, but also by its low level of complexity. Pain
experienced by these patients during treatment was welltolerated, so that general use of anesthesia was not
required.
Keywords: Urinary lithiasis. Extracorporeal shock
wave lithotripsy. Satisfaction.
INTRODUCCIÓN
La introducción de la litotricia extracorpórea por
ondas de choque (LEOC) para el tratamiento de la
litiasis urinaria hace dieciocho años supuso un cambio
cualitativo espectacular en el modo de tratar a nuestros
pacientes. En la actualidad sobre un 85-90% de los
pacientes con litiasis renal y un 75-85% con litiasis
ureteral son tratados con este procedimiento. La facilidad en su aplicación, el bajo número de complicaciones
y la falta de necesidad del uso de la anestesia y de
ingreso hospitalario, en la mayoría de los pacientes, ha
motivado su rápida aceptación generalizando sus indicaciones para un gran número de pacientes. El estudio
comparativo de costes de este procedimiento respecto a
la cirugía abierta convencional e incluso a la cirugía
endoscópica también le ha sido favorable en la mayoría
de los estudios realizados.
No obstante, la LEOC también ha supuesto una serie
deinconvenientes.Elcosteinicialdelequipodelitotricia,
así como las instalaciones necesarias y su mantenimiento, son elevados a pesar de la disminución de los costes
con los equipos de última generación. Esto ha condicionado que solamente unos pocos hospitales puedan disponer de este servicio. En un 20-30% de los pacientes
con litiasis renal tratados con LEOC y un 30-40% con
litiasis ureteral precisan de más de una sesión de LEOC,
lo que encarece el coste por proceso y además prolonga
en el tiempo la resolución del caso. Por otra parte, en el
18-30% de los pacientes con litiasis renal tratados con
LEOC presentan fragmentos litiásicos residuales permanentes con una tasa de fracaso del tratamiento del 36% para la litiasis renal y del 5-8% para la litiasis
ureteral. No obstante, a pesar de todos estos inconvenientes, la LEOC sigue siendo considerado el tratamiento de elección inicial para casi el 90% de los
pacientes en los servicios que disponen de todas las
técnicas para resolución de la litiasis urinaria.
Si bien los facultativos que atendemos a los pacientes
con litiasis urinaria tenemos la apreciación de la buena
aceptación de la LEOC por parte de los pacientes, sin
embargo no han sido realizados estudios que determinen el grado de satisfacción sobre el procedimiento.
En la actualidad, existe una conciencia creciente de
la importancia de conocer la satisfacción del paciente
como determinante de aceptación de un tratamiento y
asistencia de buena calidad. El paciente o consumidor
de salud cada vez es más exigente en la solicitud de
tratamientos que reduzcan al mínimo el sufrimiento y
que no conlleven un menoscabo de su calidad de vida,
permitiendo el menor número posible de estancias
hospitalarias como también la rápida reincorporación a
su vida familiar, profesional y social. La Organización
Mundial de la Salud ha reconocido el principio de
participación del consumidor y paralelamente se ha
desarrollado un interés creciente hacia la satisfacción
de los mismos como componente de la calidad. Algunos
estudios han mostrado que los consumidores tienen
criterios cualitativos cada vez más sofisticados con
respecto a la asistencia que reciben que incluso los
facultativos pueden juzgar como no importantes o irrelevantes para la asistencia de calidad. Esto es comprensible puesto que facultativos y consumidores tienen
objetivos implícitos y explícitos que no necesariamente
son simétricos o recíprocos, aunque a menudo son
coincidentes.
La finalidad de este estudio es conocer el grado de
satisfacción de los pacientes diagnosticados de litiasis
MEDICIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE TRATADO EN UNA UNIDAD DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
TABLA I
TABLA II
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN
FORMATO DE RESPUESTA ESCALA DE
LIKERT
Cuestión nº 1
El tratamiento fue menos complejo
de lo esperado.
Cuestión nº 2
La duración del tratamiento fue el
esperado.
Cuestión nº 3
El tratamiento fue menos doloroso
de lo esperado.
Cuestión nº 4
La asistencia recibida se corresponde con la que estaba planificada.
Cuestión nº 5
La litotricia extracorpórea parece el
mejor tratamiento para los cálculos.
Cuestión nº 6
No dudaría en aconsejar la litotricia
extracorpórea a otro paciente.
1
Estoy en total desacuerdo
2
Estoy en desacuerdo
3
No estoy en acuerdo ni en desacuerdo
4
Estoy de acuerdo
5
Estoy en total acuerdo
1.119
MATERIAL Y MÉTODOS
planteada mientras que la mayor puntuación representa
la respuesta más positiva (Tabla II).
Los criterios para inclusión en el estudio son:
1) Pacientes, varones o mujeres de cualquier edad,
diagnosticados de litiasis urinaria, con cálculos de cualquier tamaño, composición y localización en el aparato
urinario, que han sido tratados mediante LEOC en la
Unidad de Litotricia Renal del Hospital "Juan Canalejo"
de La Coruña, y
2) Pacientes que han sido tratados durante el período
correspondiente a los 12 meses previos al comienzo de
la recogida de datos para el estudio.
Un total de 100 pacientes con litiasis urinaria, 54
varones y 46 mujeres con una edad media de 50 años
(rango 20-77 años), responden a un cuestionario de 24
preguntas con el fin de medir el grado de satisfacción
por la asistencia recibida en nuestra Unidad de Litotricia
Renal. Estas cuestiones están formuladas en varios
apartados que reflejan la disponibilidad, capacidad de
reacción, puntualidad, integridad, profesionalidad y
satisfacción general, pero solamente hemos seleccionado seis preguntas en este estudio porque son las que, de
forma más adecuada, permiten evaluar la satisfacción
del paciente respecto al tratamiento recibido con LEOC
(Tabla I).
El formato de respuesta seleccionado del cuestionario fue tipo Likert que está diseñado para permitir una
respuesta gradual (de 1 a 5) donde la menor puntuación
representa la respuesta más negativa a la cuestión
Los cuestionarios se entregan de forma consecutiva
a todos los pacientes que acuden a revisión a la consulta
de la Unidad de Litotricia Renal, y que cumplen los
criterios reseñados, desde el tiempo establecido como
comienzo del estudio hasta completar un número válido
de 100 cuestionarios. Se tuvieron que entregar un total
de 102 cuestionarios a otros tantos pacientes, siendo
invalidados dos. Un paciente no devuelve contestado el
cuestionario entregado y otro paciente rehúsa cubrirlo
por falta de comprensión.
Para evitar sesgos que condicionen las respuestas de
los pacientes se toman las siguientes medidas: 1) el
formato de cuestionario omite toda referencia a la
identidad del paciente para preservar su anonimato, 2)
el cuestionario le es entregado por un auxiliar en la
consulta de Litotricia Renal y, posteriormente a su
relleno, es recogido por otro auxiliar en la secretaría
urinaria tratados mediante litotricia extracorpórea por
ondas de choque (LEOC) en nuestra Unidad de Litotricia
Renal mediante la aplicación de cuestionarios.
1.120
J.A. LANCINA MARTÍN, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, S. NOVÁS CASTRO Y COLS.
TABLA III
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES (N=100)
Edad
Media 50,73, Rango 77-20 años
Sexo
Hombre 54, Mujer 46
Antecedentes por litiasis
No 36, Sí 64
Tratamiento previo por litiasis
No 36, Conservador 35, LEOC 23, Quirúrgico 6
Lateralidad del cálculo/s
Derecho 29, Izquierdo 50, Bilateral 21
Número de cálculos
Uno 79, Dos 12, Múltiple 9
Tamaño del cálculo/s
<10 mm 53, 10-20 mm 39, >20 mm 8
Localización del cálculo/s
Riñón 61, Uréter 39
Número sesiones LEOC
Una 50, Dos 23, Tres 12, Cuatro o más 15
Nª total de ondas de choque
Media 6128, Rango 21300-2000
Sintomatología durante LEOC
Ninguna 69, Dolor 28, Otra 3
Endourología de apoyo a LEOC
No 91, Catéter doble-J 6, Catéter NPC 3
Complicaciones post-LEOC
No 72, Dolor 26, Infección 2
Litiasis residual post-LEOC
No 76, Sí 24
para evitar su identificación, 3) se exige que el cuestionario sea rellenado fuera de las instalaciones de la
Unidad de Litotricia Renal para evitar cualquier influencia del personal clínico en las respuestas, y 4) se
pide que el cuestionario sea cubierto por el mismo
paciente sin que existan influencias de familiares, acompañantes u otro tipo de personas.
Las respuestas registradas en cada cuestión se relacionan con las características clínicas de los pacientes
(Tabla III) para comprobar si estas respuestas están
condicionadas por la situación clínica de cada paciente.
Se aplican los tests estadísticos de chi-cuadrado y
regresión lineal para medir el grado de significación de
estas relaciones.
RESULTADOS
La puntuación media para el total de las seis cuestiones planteadas fue de 4,33 lo que supone un grado de
satisfacción general alto hacia el tratamiento con LEOC
de los pacientes litiásicos (rango entre 4 y 5, Estoy de
acuerdo y Estoy en total acuerdo) (Tabla IV).
La cuestión nº 4 (La asistencia recibida se corresponde con la que estaba planificada) fue la mejor
valorada, con una puntuación media de 4.65. Las respuestas más positivas tuvieron relación estadísticamente
significativa (p <0,05) con los pacientes con cálculos
localizados en el uréter y los que manifestaron
sintomatología dolorosa durante el tratamiento.
La cuestión nº 5 (La litotricia extracorpórea parece
el mejor tratamiento para los cálculos) también fue
muy bien valorada, con una puntuación media de 4,47.
Los que otorgaron las mayores puntuaciones estaban
relacionados, de forma estadísticamente significativa
(p<0,05), con los pacientes que tenían los cálculos de
menor tamaño.
Las cuestiones nº 2 (La duración del tratamiento fue
el esperado) y nº 6 (No dudaría en aconsejar la litotricia
extracorpórea a otro paciente) también obtienen unas
MEDICIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE TRATADO EN UNA UNIDAD DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
respuestas muy positivas, con una puntuación media de
4,44 y, por tanto, ambas cuestiones están valoradas por
encima de la puntuación media total. Asimismo, estas
dos cuestiones fueron mejor puntuadas, de forma estadísticamente significativa (p<0,05), por los pacientes
que habían recibido tratamientos intervencionistas previos por litiasis.
La cuestión nº 1 (El tratamiento fue menos complejo
de lo esperado) tuvo también una buena valoración, con
puntuación media de 4,19, aunque por debajo de la
puntuación media total. Las respuestas otorgadas por
los pacientes, en este caso, no tuvieron ninguna relación
estadísticamente significativa con la situación clínica
de cada paciente.
La cuestión nº 3 (El tratamiento fue menos doloroso
de lo esperado) tuvo la valoración más baja de todas las
cuestiones planteadas, con una puntuación media de
3,81, y, por tanto, entre el rango de respuestas de 3 a 4
(No estoy en acuerdo ni en desacuerdo y Estoy de
1.121
acuerdo). Las mejores puntuaciones en esta cuestión se
dieron, de forma estadísticamente significativas
(p<0,00), entre los pacientes con mayor edad.
DISCUSIÓN
La preocupación por la calidad en el sector sanitario
existe desde antiguo. Sin embargo, lo que hoy se conoce
como gestión de la calidad está en una fase de desarrollo. En la asistencia sanitaria, como los errores son
irreparables, el objetivo debe ser garantizar una asistencia de buena calidad a cada individuo. No se ha llegado
a un concepto unánimemente aceptado para definir la
calidad en la atención sanitaria. La definición más
aceptada actualmente sería la que entiende la calidad
como "el grado en el cual los servicios de salud para un
individuo o una población son capaces de incrementar
u obtener los resultados deseados y estos son consisten-
TABLA IV
RESULTADOS. RESPUESTAS Y RELACIONES
CUESTIÓN
RESPUESTA
RELACIÓN
P
Media
Mín
Máx
Nº 4: La asistencia recibida se
corresponde con la planificada
4,65
2
5
Cálculos en uréter y
Dolor durante LEOC
<0,05
Nº 5: La LEOC parece el mejor
tratamiento para los cálculos
4,47
2
5
Tamaño del cálculo
<10 mm
<0,05
Nº 2: La duración del
tratamiento fue el esperado
4,44
1
5
Tratamiento previo
por litiasis
<0,05
Nº 6: No dudaría en aconsejar
la LEOC a otro paciente
4,44
1
5
Tratamiento previo
por litiasis
<0,05
Nº 1: El tratamiento fue menos
complejo de lo esperado
4,19
1
5
Sin relación
Nº 3: El tratamiento fue menos
doloroso de lo esperado
3,81
1
5
Paciente de edad >50
años
NS
<0,001
1.122
J.A. LANCINA MARTÍN, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, S. NOVÁS CASTRO Y COLS.
tes con los conocimientos actuales de la ciencia y los
recursos que la sociedad ha decidido destinar a ello"
(1). Los usuarios se interesan por la accesibilidad y la
adecuación de la asistencia, el cuerpo administrativo
por la eficacia y eficiencia mientras que los profesionales sanitarios fijan su atención en la efectividad y la
competencia. Por tanto, el concepto de calidad varía en
función de la persona que emite el juicio.
La calidad tiene dos componentes, uno intrínseco
que consiste en devolver la salud al paciente de acuerdo
con el avance de la ciencia y los medios técnicos, y otro
aparente que es aquel que el individuo siente como
usuario y persona. La calidad, en definitiva, se puede
considerar como la suma de ambos.
Para medir la calidad, primeramente ha de establecerse el nivel que quiere alcanzarse. Para ello ha que
valorar tres grandes determinantes: la adecuación de la
asistencia, la excelencia de la misma y la satisfacción
del paciente que recibe esa atención. El desarrollo de
indicadores que permitan conocer con fiabilidad el
nivel de cada centro en cada uno de estos aspectos
constituye en la actualidad un auténtico desafío.
En relación con el grado de adecuación de los diferentes procedimientos que se aplican a los pacientes
existen un gran número de estudios que demuestran la
variabilidad entre centros en la aplicación de los mismos. Esta variabilidad de la práctica clínica resulta
desconcertante pues incluso se manifiesta entre hospitales de un mismo país con igual sistema de financiación
y similares recursos.
La excelencia de nuestro trabajo se logra cuando se
busca la efectividad. Cuando un procedimiento se ha
demostrado que es eficaz, es decir, que resulta útil para
resolver un problema de salud y bajo condiciones ideales de actuación, el siguiente paso es hacer que sea
efectivo. Es entonces cuando es útil en condiciones
reales de actuación. El objetivo de calidad hospitalaria
promueve la efectividad y, con mayor ambición, también la eficiencia, pues la demanda ilimitada de necesidades conlleva a elegir la alternativa menos costosa de
todas las efectivas (1).
La satisfacción del paciente con la atención recibida
es una de las obligaciones más importantes de quienes
trabajamos en la sanidad, por ellos debemos ofrecerle
toda la información sobre su proceso, de forma comprensible, para que pueda participar activamente en la
toma de decisiones, y para mantener el comportamiento
ético que exige la relación médico-enfermo asegurando
que el médico actúa solo en interés del paciente.
De acuerdo a estos tres determinantes, el propio
hospital establece el nivel de calidad mediante la aplicación de normas externas, normas de acreditación
(estructura física, personal, equipamiento y organización) y el desarrollo de normas internas (instrucciones
permanentes, protocolos e índices).
Para evaluar la calidad el primer paso será decidir
qué es lo que queremos medir (criterios), qué escala de
medición utilizaremos y qué valores consideraremos
como aceptables (estándares). En segundo lugar, buscaremos aquellas fuentes de datos que consideramos
más fiables. Una vez recogidos y analizados estos datos,
tendremos en nuestras manos una información que nos
permitirá conocer hasta qué punto estamos dentro del
nivel que habíamos fijado como aceptable. Los métodos
que más frecuentemente se emplean para identificar
problemas son a través de indicadores, de encuestas de
opinión o de métodos de consenso (1).
La gestión de la calidad supone una necesidad de
búsqueda de la satisfacción del cliente y la participación
de todos los trabajadores. No supone una meta sino una
actitud que nos lleva a cuestionarnos cotidianamente si
podemos mejorar nuestro trabajo. El modelo de la
mejora continua de la calidad (CQI) supone un esfuerzo
continuado de todos los miembros de la organización
para cubrir las necesidades y expectativas de los consumidores (1).
Existe una conciencia creciente sobre la importancia
que tiene evaluar la satisfacción del paciente como
determinante de la asistencia de buena calidad. Esta
tendencia se refuerza por la participación e interés de la
población en la provisión de servicios mientras están
sanos. Estudios recientes demuestran que los consumidores son cada vez más críticos y exigentes con respecto
a la asistencia que reciben, y esto contrasta abiertamente con la opinión de algunos profesionales al considerar
este aspecto como no determinante para una asistencia
de calidad. Esto puede ser explicado en parte porque los
profesionales y consumidores pueden tener criterios
que nos son necesariamente simétricos o recíprocos
aunque el objetivo final común sea el restablecimiento
del estado de salud del paciente. Actualmente se considera que la satisfacción del paciente es un criterio
cualitativo esencial del acto médico. Este criterio se
refuerza aún más cuando no es posible la curación o
cuando no se puede realizar una intervención determinada (2).
MEDICIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE TRATADO EN UNA UNIDAD DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
La calidad percibida por los pacientes proviene tanto
de la asistencia recibida por los mismos como al entorno
en que se desarrolla esa asistencia. Los criterios de
evaluación que mejor definen la asistencia recibida son
la accesibilidad del paciente al hospital y sus servicios,
la satisfacción que tiene de los servicios prestados y los
profesionales implicados en la asistencia, como asimismo de la competencia de estos profesionales y el valor
de los servicios que ofrecen, ya sean sus referencias, sus
calificaciones o su rendimiento (3). Es importante insistir en el hecho de que la satisfacción del paciente no
garantiza necesariamente un alto nivel de calidad de
esos servicios. Es bien sabido que los pacientes pueden
sentirse insatisfechos con la asistencia recibida de profesionales muy competentes o quedar satisfechos con
servicios prestados por profesionales incompetentes.
Así pues, nuestro doble objetivo consiste en proporcionar servicios de alta calidad y satisfacer al paciente en
todo lo posible.
En cuanto al entorno, los criterios de evaluación más
comunes son la calidad de los terrenos, las construcciones y el mobiliario, de los equipos médicos especializados y de los equipos no médicos como asimismo la
calidad de los materiales médicos y no médicos. Con
ello se evalúa la idoneidad, seguridad, control y confort
del entorno de los centros donde se desarrolla esta
asistencia (3).
El método usual para recoger las opiniones de los
pacientes es la encuesta, pero también pueden estudiarse las quejas presentadas por ellos. Con este fin han sido
creadas las oficinas de sugerencias y reclamaciones en
la red de los hospitales públicos españoles.
Para la elaboración del cuestionario de la satisfacción del consumidor se deben seguir cuatro fases: la
determinación de las preguntas, la selección del formato de respuesta, la redacción de la introducción del
cuestionario y la determinación del contenido del cuestionario final (4).
Cuando se desarrollan cuestionarios para valorar la
satisfacción de los consumidores con el servicio prestado se debe evitar la ambigüedad. La utilización de
enunciados concretos intensificará la información obtenida ya que las respuestas de los consumidores significan lo mismo para todos ellos y proporcionarán un
feedback más concreto sobre las maneras de mejorar la
prestación.
El formato de respuesta determina el modo en que los
consumidores pueden contestar a las preguntas del
1.123
cuestionario. La elección del formato es de extraordinaria importancia pues condiciona la información disponible para evaluación. Entre los formatos más utilizados
se encuentran el formato de checklist y el formato de
tipo Likert. En el primero, a los consumidores se les pide
que contesten "sí" o "no" a cada una de las preguntas
formuladas. El segundo formato está diseñado para
permitir que los consumidores contesten en grado variable a cada pregunta. Este procedimiento de escalado
representa un continuum bipolar donde el extremo bajo
supone una respuesta negativa, mientras que el extremo
alto supone una respuesta positiva. La ventaja de utilizar este formato viene reflejada por la variabilidad de
las puntuaciones resultantes, permitiendo a los consumidores que expresen el grado de su opinión sobre el
servicio recibido, en lugar de restringirlos a una respuesta si/no, aunque este último formato sea más fácil
de aplicar. Desde una perspectiva estadística, el checklist
posee menos fiabilidad que las escalas con 5 opciones
de respuesta. Otra ventaja del formato tipo Likert es que
también permite el porcentaje de respuestas positivas y
negativas de una pregunta dada combinado las respuestas de los extremos de la escala.
La introducción del cuestionario ha de ser breve,
debe explicar el propósito del mismo y proporcionar las
instrucciones necesarias para que pueda ser completado. También puede incluir explicaciones de como se
utilizará la información.
Para seleccionar las preguntas del cuestionario se
recomienda seguir dos procedimientos: 1) el procedimiento a través del juicio personal que puede se útil
cuando las preguntas iniciales son todas buenas, y 2) el
enfoque matemático donde se debe consultar a alguien
que esté versado en esto procedimientos matemáticos y
está diseñado para seleccionar preguntas que sean estadísticamente seguras (4).
Son muy escasos los estudios de satisfacción del
paciente que se han hecho, en general, con algún tipo
determinado de procedimiento en el mundo de la sanidad. En general, estos estudios suelen estar dirigidos
para comparar varios procedimientos que sirven para
tratar un mismo problema que, aunque normalmente se
valora el más eficiente (el resultado al menor coste
posible), también se valora en la actualidad la opinión
del propio usuario (su grado de satisfacción a cada
procedimiento).
En el campo de la LEOC para tratamiento de la
litiasis urinaria no se han realizado muchos estudios de
1.124
J.A. LANCINA MARTÍN, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, S. NOVÁS CASTRO Y COLS.
satisfacción el paciente. Unos pocos que se han publicado se han relacionado con el grado de analgesia (de
determinadas técnicas) y comparativamente con otros
procedimientos terapéuticos (cirugía abierta clásica y
cirugía endoscópica, nefrolitotomía percutánea y
ureteroscopia).
Varios estudios documentan que los pacientes que
son tratados con sistemas de analgesia intensa y/o
continua (dispositivos para analgesia controlada, bombas de infusión, anestesia raquídea) tienen un mayor
grado de satisfacción, por tener menos dolor, que con
sistemas de analgesia simple (5-9).
Bashkoff y cols. (10) en Mount Sinai Medical Center
de Nueva York (EE.UU.) comparan un grupo de pacientes con litiasis urinaria tratados con LEOC con otro
tratados con cirugía abierta. El grupo tratado con LEOC
mostraba mayor satisfacción por tener menos dolor
posterior, necesitar menos analgésicos y menor ansiedad si era preciso repetir el procedimiento. Además
tenían menor estancia hospitalaria, menor tiempo de
incorporación a su actividad laboral y menor limitación
física después de realizar el procedimiento.
Wolf y cols. (11) en un estudio que compara la LEOC
y la ureteroscopia para el tratamiento de la litiasis de
uréter distal, aunque inicialmente el paciente prefiere la
LEOC en términos de satisfacción, una vez realizado
cada procedimiento algunos pacientes se mostraron
más satisfechos con la ureteroscopia.
Strohmaier y cols (12) del Kinikum Coburg (Alemania) comparan la LEOC con la ureteroscopia con relación a las preferencias de 146 pacientes con litiasis
ureteral concluyendo que la LEOC fue elegida por el
66,4% de los pacientes.
Pearle y cols (13) en el Texas Southwestern Medical
Center de Texas (EE.UU.) en un minucioso estudio
multicéntrico que compara la LEOC con la ureteroscopia
en pacientes con litiasis en uréter distal encuentran un
grado de satisfacción alto, 94% para LEOC y 87% para
ureteroscopia, sin diferencias estadísticamente significativas.
Murray y Jeffrey (14) es un estudio de calidad y
satisfacción de los pacientes en un programa provincial
de litotricia extracorpórea en el oeste de Ontario (Canadá) encuentran un grado alto de satisfacción de pacientes y familiares con este procedimiento.
Levy y McGregor (15) en un estudio realizado en
Québec (Canadá) encuentran un incremento hasta un
59% del número de pacientes tratados por litiasis urinaria desde 1984 hasta 1992 que, aunque no acaban de
explicar cuáles son las causa últimas, se puede interpretar como debido a la gran aceptación de los pacientes (y
los profesionales) por la LEOC como método poco
invasivo de tratamiento. A conclusiones muy similares
llegan Holman y cols. (16) en un estudio realizado en el
oeste de Australia, entre los años 1980 y 1997, concluyendo que ello es debido a la mejor aceptación de la
LEOC al ser una técnica menos invasiva, con una baja
necesidad de estancias hospitalarias a pesar de un
mayor número de reingresos.
Mahmood y cols. (17) del Princess Royal Hospital
Hull (R.U.) evaluaron los resultados conseguidos usando analgesia simple en un programa de LEOC
ambulatoria mediante un cuestionario de satisfacción
que se envió a 200 pacientes tratados. El 15% de los
pacientes opinaron que le habían suministrado una
analgesia insuficiente, el 25% consideró el tratamiento
como doloroso, el 6,8% tuvo efectos secundarios con la
analgesia, el 18% tuvo retraso en incorporarse a su vida
habitual y el 33% precisó contactar con su médico
dentro de la semana posterior a la LEOC por algún
problema relacionado con ella. Estos autores concluyen
que se subestima la necesidad de una buena analgesia en
los pacientes tratados con LEOC que podría ser evitada
por una indicación individualizada y mejor comunicación con el paciente.
En nuestro estudio la cuestión mejor valorada fue la
nº 4 (La asistencia recibida se corresponde con la que
estaba planificada) y la respuesta más favorable fue
entre aquellos pacientes que tenían el cálculo localizado
en el uréter y tenían sintomatología dolorosa durante el
tratamiento. Posiblemente los pacientes con cálculos en
uréter, frecuentemente con clínica muy dolorosa y
curso recurrente, tengan una mayor diligencia a ser
asistidos y una mayor sensibilidad a recibir y cumplir las
instrucciones que el médico le dicta. Asimismo, los
pacientes son debidamente advertidos de la posibilidad
de que pueden experimentar dolor durante el procedimiento procediendo a individualización de la analgesia
cuando sea preciso. Por tanto, estos pacientes serán más
proclives a reconocer el grado de cumplimiento de esta
asistencia.
También fue muy valorada la cuestión nº 5 (La LEOC
parece el mejor tratamiento para los cálculos), con
mejor aceptación entre los pacientes con cálculos de
MEDICIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE TRATADO EN UNA UNIDAD DE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
menos de 10 mm. Efectivamente, la LEOC es un tratamiento idóneo para los cálculos de pequeño tamaño, sea
cual fuere su localización en el aparato urinario, porque
se consigue una alta tasa de éxitos, no suelen requerir
más de una sesión y porque la duración, el número de
ondas de choque, la intensidad de la onda de choque y
la frecuencia de complicaciones suelen ser menores que
en los pacientes con cálculos de mayor tamaño.
Otras cuestiones que tuvieron buena valoración fue
la nº 2 (La duración del tratamiento fue el esperado) y
la nº 6 (No dudaría en aconsejar la LEOC a otro
paciente). Ambas cuestiones tuvieron una respuesta
más favorable entre aquellos que habían tenido tratamientos intervensionistas previos por litiasis (LEOC,
cirugía endoscópica, cirugía abierta) lo que supone un
respaldo muy notable de la LEOC con relación a otros
procedimientos terapéuticos.
La cuestión nº 1 (El tratamiento fue menos complejo
de lo esperado) tuvo una valoración más discreta, no
guardando ninguna relación las respuestas con la situación clínica de cada paciente. A pesar de la información
detallada que en nuestra Unidad de Litotricia se les
suministra a todos los pacientes, muchos tienden a
minimizar el grado de complejidad del mismo posiblemente bajo la consideración de que no sea necesaria la
hospitalización ni siquiera el uso de anestesia en la
mayoría de los casos. También es posible que se haya
creado una cultura social, e incluso médica, de considerar a la LEOC como un tratamiento banal y muy poco
invasivo. Ciertamente, la LEOC es un tratamiento menos invasivo que otras terapias de intervención sobre la
litiasis, pero de ningún modo puede considerarse un
tratamiento banal pues precisa de analgesia o anestesia
en muchos casos y no está exento de complicaciones,
algunas de ellas severas.
La cuestión peor valorada fue la nº 3 (El tratamiento
fue menos doloroso de lo esperado). En nuestra Unidad
no se anestesia con carácter general a los pacientes,
aunque se les administra sedo-analgesia intravenosa
(100 mg de meperidina y 10 mg de metoclorpramida en
perfusión) que no consigue en muchos casos la total
analgesia. Un 28% de los pacientes manifestaron algún
grado de dolor durante el tratamiento. No obstante,
según se deriva de la respuesta a esta pregunta, la
mayoría de los pacientes esperaban tener más dolor del
que realmente sintieron durante el tratamiento, lo que
supone un dato no excesivamente negativo y que no
obliga necesariamente al uso universal e indiscriminado de la anestesia.
1.125
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
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1.126
J.A. LANCINA MARTÍN, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, S. NOVÁS CASTRO Y COLS.
COMENTARIO EDITORIAL
Mi felicitación para los autores de este estupendo
artículo, tan poco "científico" pero tan importante para
la Ciencia. Esta felicitación, lógicamente debe ser extendida a todo el personal de la Unidad de Litotricia que
son los verdaderos artífices de los resultados.
¡La litotricia extracorpórea por ondas de choque ha
eliminado tantos sufrimientos al paciente litiásico, que
en ocasiones y en mala comparación con otros tiempos,
se nos olvida el sufrimiento del paciente de hoy día!
Para todos aquellos pacientes que han sido tratados
con los "métodos antiguos" y con los "actuales" no hay
duda en cuanto al grado de satisfacción; es en los
pacientes mas noveles en los que este tipo de encuestas
son mas ilustrativas.
En nuestra Unidad, en pleno proceso de
autovaloración (estudio de seis meses de duración),
deseamos obtener el mismo, cuando menos, grado de
aceptación y satisfacción.
Una vez más, mi más sincera felicitación.
Dr. José Ignacio Iglesias Prieto.
Unidad de Urología.
Clínica La Luz.
Madrid.