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HISTORIA CLÍNICA
Ana Hoyos Castaño, 64 años de edad, sexo femenino, cédula de ciudadanía
31213846. Natural de Quindío, residente desde hace 21 años en Medellín. Casada, 3
hijos. Cristiana protestante. Ama de casa, anteriormente trabajó en artes gráficas.
Afiliada a EPS Comfama.
Fuente la historia: paciente. Confiable.
MC: “Tos y pecho cerrado”.
EA: Paciente femenina de 64 años de edad que ingresa al hospital San Vicente
Fundación el día 23 de Mayo con un cuadro clínico de 12 días de evolución
consistente en tos seca de aparición gradual, presentación ocasional, patrón
persistente y que empeora en decúbito, no se relaciona con las horas del día ni la
alimentación, se asocia con fiebre subjetiva que se presentó durante dos días y se
trató eficazmente con acetaminofén. Además presenta disnea que ha progresado de
moderados a pequeños esfuerzos y ortopnea (uso de 2 almohadas), refiere que
relaciona este cuadro con haber recibido durante tiempo prolongado el aire
acondicionado del servicio de urgencias en el cual estuvo el día 11 de Mayo por
debilidad, fatiga y mareo. En esa ocasión se le encontró hipotensa y con Hb de
5g/dl, se le inicio tratamiento con: Norepinefrina (0.06ug/kg/min), solución salina al 3%
para mejorar la presión arterial y trasfusión sanguínea usando dos unidades de
glóbulos rojos, se le dio de alta cuando estuvo estable. La paciente refiere que desde
hace 5 días hay mayor disnea y se presenta con pequeños esfuerzos, no refiere haber
tratado estos síntomas de manera diferente a lo que se le ha indicado para el manejo
de sus enfermedades. El cuadro se acompaña de fatiga, edema de miembros
inferiores, ascitis, mareo y leve edema palpebral. Niega dolor torácico, disnea
paroxística nocturna y palpitaciones.
Al ingreso al hospital no se encuentra inestabilidad hemodinámica, pero refiere que se
le encuentra hipotensa. Se le inició tratamiento con: Norepinefrina (0.06ug/kg/min) y
solución
salina
al
3%
para
mejorar
la
presión
arterial.
Durante la estancia hospitalaria refiere que ha mejorado satisfactoriamente la disnea, el
edema en miembros inferiores, el edema palpebral, y la fatiga, pero la tos y la ascitis
persisten. Ahora la tos es húmeda y productiva menos frecuente y de predominio
nocturno, esputo de color blanquecino. No ha presentado fiebre. No presenta disnea en
reposo, ni con pequeños esfuerzos pero continúa presentando disnea de esfuerzo
moderado y durmiendo con la cabecera levanta. Se siente más activa. Además fue
necesario hacer ajuste de sus medicamentos puesto que las mediciones del control de
glicemia se alteraron, se agregó al esquema de insulina, el uso de cristalina además de
la NPH que manejaba la paciente en su hogar.
Ahora la tos es húmeda y productiva, menos frecuente y de predominio nocturno,
esputo de color blanquecino. No ha presentado fiebre. No presenta disnea en reposo,
ni con pequeños esfuerzos pero continúa presentando disnea de esfuerzo moderado y
continúa durmiendo con la cabecera levantada. Se siente más activa.
Actualmente con tratamiento con: Carvedilol 6,25mg/día, Espironolactona 25mgx1,
Losartan 50mg/día, Sulfato ferroso 300mg/día, Ácido fólico, Metformina 850mg x 2,
Furosemida 40mg, Levotiroxina 70mg/día, Esomeprazol 40mg x 1, Atorvastatina 20mg
x1, Warfarina 5mg interdiarios, Insulina NPH 14U mañana y 10 U noche, Amiodarona
200mg/día.
Antecedentes Patológicos:
 Catarata bilateral diagnosticada en el 2006.
 Sindrome de tunel del carpo bilatersal diagnosticado en 2006.
 Insuficiencia cardiaca crónica de etiología por aclarar diagnosticado en 2006.
 Diabetes Mellitus II insulino requiriente diagnosticado en 2006.
 Hipotiroidismo diagnosticado en 2006.
 Hiperlipidemia diagnosticado en 2006.
 Hipertensión arterial diagnosticado en 2006.
 Infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. BRIHH. 6 de diciembre de 2012.
 Insuficiencia y estenosis aórtica, insuficiencia y estenosis mitral e insuficiencia
triuspídea 6 de diciembre de 2012.
 Anemia microcítica hipocrómica 10 de diciembre de 2012.
 Antritis eritematosa 10 de diciembre de 2012
 Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST 30 enero de 2013.
 Arteroesclerosis y trombosis de la ADA 1 de febrero de 2013.
 Gastritis crónica y erosiva aguda hemorrágica y duodenitis ulcerativa aguda
diagnosticadad el 1 de abril de 2013.
 Hipertensión pulmonar diagnosticada 18 de abril de 2013.
 Endocarditis por Staphylococcus epidermidis meticilino resistente demostrado sólo
en cultivo de las suturas retiradas POP 26 de abril de 2013
 Epistaxis resuelta con taponamiento anterior en 2 oportunidades abril de 2013
 Taquicardia supraventricular paroxística que aparece en noviembre 2013.
 Fibrilación atrial en diciembre de 2013??
 Hipertensión pulmonar PSAP 60.
 Síndrome anémico crónico de etiología mixta (hemólisis valvular y digestiva
(duodenitis erosiva aguda))??
Quirúrgicos:
 Cirugía Túnel del carpo bilateral
 Faquectomía
 Histerectomía realizada en 1988.
 Prótesis mecánica aórtica y mitral hecha en 13 de diciembre de 2012.
 Angioplastia coronaria con implante directo de un stent coronario convencional en
ADA Y D2 lesión crítica en tercio medio ADA y ostial D2 realizada el 1 de febrero de
2012.
 Fijación de válvula aortica dehiscente abril 26/2013

Ablación electrofisiológica de haz anómalo en noviembre 2013.
Obstétricos: Gestaciones: 3 Partos: 2 última gestación en 1988. Cesáreas: 1
Alérgicos: Ninguno conocido.
Transfusionales: Múltiples transfusiones; en los últimos 3 meses con 6 bolsas de
glóbulos rojos empacados. Mas una unidad de hierro intravenoso en el 2013.
Toxicológicos: Ex fumadora de 20 paquetes/años.
Tratamiento ambulatorio:
Carvedilol 6,25mg/día
Espironolactona 25mgx1
Losartan 50mg/día
Sulfato ferroso 300mg/día
Ácido fólico
Metformina 850mg x 2
Furosemida 40mg
Levotiroxina 70mg/día
Esomeprazol 40mg x 1
Atorvastatina 20mg x1
Warfarina 5mg día, viernes 10mg
Insulina NPH 14U mañana y 10 U noche
Amiodarona 200mg/día
Ha requerido una transfusión de sangre mensual en los últimos 2 meses.
Tratamiento hospitalario: Además de la medicación ambulatoria está
recibiendo:
Insulina cristalina
Inhaladores de:
Bromuro de Ipratropio
Dipropionato de beclometasona
Salbutamol
Antecedentes Familiares: Una hija con asma. Desconoce enfermedades en sus
padres y hermanos.
Examen Físico: Paciente en buenas condiciones generales, colaboradora, hidratada,
alerta, orientada, posición indiferente.
Signos Vitales:
Pulso: 90 ppm rítmico
PA: 105/mmHg
FR: 16 rpm
Cabeza y Cuello: Leve edema palpebral, conjuntivas palpebrales pálidas, Ingurgitación
yugular a 90°, bilateral con predominio del lado derecho, se observan ondas V. En el
reborde supraesternal se observa dilatación vascular que pulsa simultáneamente con la
sístole ventricular de aproximadamente 2,5 cm de diámetro; a la auscultación se
escucha irradiación de los ruidos cardiacos, sin soplos. Tiroides no palpable.
Tórax: cicatriz en línea medio esternal de aproximadamente 12 cm. Se palpa PMI en 5°
espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular. Hay latido epigástrico. Se
ausculta murmullo vesicular conservado, con ruidos sobreagregados crepitantes en la
base pulmonar izquierda, ruidos cardiacos rítmicos, soplo grado III/VI en foco mitral
sistólico, clic valvular.
Abdomen: globoso, sin circulación colateral, se observan 3 cicatrices circulares en la
región epigástrica de aproximadamente 1 cm de diámetro. Se encuentra matidez
desplazable, onda ascítica presente. Hígado palpable por debajo del reborde costal
derecho a 4,5 cm. No se observan masas pulsátiles, ni protuberancias.
Extremidades: hay cambios pigmentarios distales en extremidades inferiores, piel
xerótica, color ocre, edema grado II simétrico con fóvea sin dolor a la palpación, se
observan varices en zona maleolar interna, sin úlceras, ni limitación al movimiento.
Miembros superiores sin alteraciones. Además de los signos de insuficiencia venosa se
observa en dorso de ambos pies punteado rojo compatible con venulectasias.
Neurológicos:
● Nivel de conciencia: la paciente se encuentra alerta con adecuada reactividad.
● Orientación: orientada en persona, tiempo y espacio
● Lenguaje: claro, coherente, fluido.
● Memoria: reciente conservada
● Lateralidad: Derecha
Piel y anexos: se observa palidez generalizada, sin diaforesis, adecuada implantación
del cabello, sin otras alteraciones dermatológicas.
Paraclínicos preingreso actual
Coronariografía prequirúrgica Abril 25/13: Stent ADA media y ramo diagonal con
restenosis leve a moderada, excursión normal de hemidiscos de ambas prótesis,
dehisciencia de sutura de prótesis en posición aórtica.
Holter Abril 24/13: ritmo sinusal de base, conducción AV normal, ocasionales pausas
sinusales cortas menores de 1500 ms. Alteración en la conducción intraventricular, se
observa en ocasiones ectopias supraventriculares con periodos cortos de taquicardia
atril. Ocasionales ectopias ventriculares aisladas monomorfas y, los cambios basales
del segmento ST no se modificaron, QTc prolongado, disminución de la variabilidad de
la FC, no experimentó síntomas.
Ecocardiografía mayo 21/13: Cardiopatía de origen valvular y probablemente
hipertensiva, disfunción sistólica, severa hipertensión pulmonar 60, prótesis mecánica
en posición aórtica y mitral normofuncionantes, severa insuficiencia tricuspídea FE
40%.
Endoscopia mayo 17/13: sin evidencia de sangrado
Colonoscopia total
lesiones
junio 4/13: Hemorroides grado II, edematizadas demás sin
Ecocardiograma nov 5/13: Ventrículo izquierdo de tamaño normal con hipertrofia
excéntrica, con trastornos difusos de la contractibilidad segmentaria en forma global y
moderada disminución de la función sistólica y de la fracción de eyección 42%. Prótesis
mecánicas en posición mitral y aórtica no disfuncionantes, moderada insuficiencia
tricuspídea , dilatación de cavidades derechas, moderada hipertensión pulmonar,
severa dilatación de aurícula izquierda.
Electrofisiología Dic 26/13: pruebas de función sinusal normal, intervalos de
conducción AV normales, ausencia de vía accesoria oculta en ritmo sinusal, protocolo
de estimulación eléctrica programado basal, con isoproterenol y atropina negativo para
inducción de taquiarritmias.
Examen de sangre 13 de noviembre 2013:
Creatinina: 0.9
INR: 2.3
TSH: 5.5
LDL: 67
Troponina negativa
Hb: 7.6
Laboratorio Agosto 2013:
Hb: 8.4
INR: 3.3
Resultados de laboratorio hospitalización Actual
25 mayo:
Ácido láctico: 6.7
Hb: 7,2
Hcto: 21,9
Blancos: 5900
Neutrofilos: 4300
K: 4,9
Na: 137
Albúmina: 3,2
BUN: 62
Corti sol: 11,1
TSH: 16,69
Calcio corregido: 8,6
TP: 26,5
INR: 2,39
26 mayo:
K: 3,9
BUN: 49
TP: 23,4
Na: 138
Creatinina: 1,87
INR: 2,11
Linfocitos: 700
Creatinina: 2,72
Mg: 2,3