Series de Especialidad Clínica Anticonceptivos Reversibles de

Series de Especialidad Clínica Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción Dispositivos Intrauterinos e Implante Anticonceptivo Eve Espey, MD, MPH, y Tony Ogburn, MD __________________________________________________________________
Proporcionar anticoncepción efectiva es fundamental en la práctica de la atención a la salud de la mujer. Los métodos reversibles más efectivos de anticoncepción son los llamados anticonceptivos reversibles de larga acción: dispositivos intrauterinos e implantes. Éstos tienen múltiples ventajas sobre otros métodos reversibles; sobre todo porque una vez en su sitio no requieren mantenimiento y la duración de su acción es prolongada, con un rango que va de 3 a 10 años. A pesar de las ventajas de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción, en los Estados Unidos se utilizan con poca frecuencia. Los métodos de acción corta, específicamente los anticonceptivos orales y los condones, son de lejos los métodos reversibles más comúnmente usados. Un cambio en el uso de métodos de acción corta a métodos anticonceptivos reversibles de larga acción podría ayudar a reducir la alta tasa de embarazos no deseados en los Estados Unidos. En esta revisión acerca de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción examinamos los dispositivos intrauterinos y el implante anticonceptivo, disponibles en los Estados Unidos y describimos las candidatas para cada método, beneficios no anticonceptivos, y manejo de complicaciones. (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) DOI: 10.1097/AOG.0b013e31820ce2f0 ________________________________________________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Nuevo México, Albuquerque, Nuevo México. Existe educación médica continua disponible, relacionada con este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A228. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Eve Espey, MD, MPH, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico, Albuquerque, NM 87131;e­mail: [email protected]. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no reportaron conflicto potencial de interés alguno. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029‐7844/10 __________________________________________________________________
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nticonceptivos reversibles de larga acción es el nombre que se da a los métodos de larga duración sin la necesidad de adherencia activa una vez iniciados. Los métodos disponibles de este tipo en los Estados Unidos incluyen dos dispositivos intrauterinos (DIU) y un implante anticonceptivo (Fig. 1). Un término menos común que se usa, pero que es más descriptivo, es el de anticonceptivos olvidables, que se definen como aquéllos métodos que no requieren atención más frecuente que cada 3 años, y que incluyen los DIU, los implantes, y la esterilización.1 Comparados con otros métodos dependientes del usuario, incluyendo pastillas, parches, anillos, condones, e inyecciones, los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción sólo requieren intervención para descontinuarlos. Se caracterizan por bajos índices de falla y altos índices de continuidad, lo que les da una posición en un nivel más alto entre los métodos anticonceptivos, junto a la esterilización.2 Los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción representan una gran promesa dentro de los Estados Unidos y globalmente para reducir los embarazos no deseados. En los Estados Unidos, los anticonceptivos orales y los condones son los métodos reversibles más comúnmente utilizados.3 La efectividad de estos métodos se encuentra limitada por su sus tasas relativamente altas de falla y baja continuidad en su uso común.4 Muchos embarazos no deseados ocurren en mujeres que usan los métodos inconsistentemente, de forma incorrecta, o ambos; problemas que son obviados con el uso de los anticonceptivos reversibles de larga acción (Fig. 2). En los países desarrollados donde los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción comprenden una proporción mayor del conjunto de métodos Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
utilizados, las tasas de embarazo no deseado son a menudo más bajas.5 El Instituto de Medicina ha hecho un llamado, como prioridad nacional, para aumentar el uso de los anticonceptivos reversibles de larga acción entre las mujeres jóvenes.6 La década pasada ha sido testigo de un alentador aumento en el uso del DIU en los Estados Unidos; en 2002, sólo 2% de las mujeres estadounidenses en edad reproductiva lo utilizaba, en comparación con 5.5% en 2008.3 Un implante anticonceptivo de una sola barra de etonogestrel, fue aprobado por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) en julio de 2006 y se ha comercializado en los Estados Unidos desde el otoño de ese año. Su prevalencia de uso aún se desconoce. Fig. 1. Dispositivos intrauterinos e implante disponibles en Los Estados Unidos. A. Dispositivo intrauterino de cobre (DIU). B. DIU liberador de levonorgestrel. C. Implante de etonogestrel. Ilustración por John Yanson. Espey. Long‐Acting Reversible Contraceptives. Obstet Gynecol 2011. A pesar de los datos positivos acerca del uso creciente de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción, la persistente e inaceptable alta incidencia de embarazos no deseados en los Estados Unidos continúa siendo un reto, oscilando alrededor del 50% de todos los embarazos en las últimas dos décadas.7 Aunque son muchos los elementos que podrían ayudar a reducir los embarazos no deseados, el factor que los médicos clínicos pueden influenciar directamente es aquél de ayudar a las mujeres a mejorar el uso de los anticonceptivos. Un cambio filosófico de rumbo ‐en el cual el embarazo no deseado se considera una emergencia de salud pública que requiere acción urgente y vigorosa‐ podría generar una mayor orientación hacia la anticoncepción en cada visita, citas más expeditas para las mujeres que desearan anticoncepción, trabajo para reducir aún más las barreras para la iniciación del uso de anticonceptivos y su continuidad, y, simplemente aumentar el uso de métodos reversibles de larga acción. Métodos Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción El DIU de cobre (Cu‐T380A), el sistema intrauterino de levonorgestrel, y el implante de etonogestrel son los tres métodos anticonceptivos reversibles de larga acción que actualmente se comercializan en los Estados Unidos. El Cu‐T380A es un dispositivo plástico en forma de T con 380 mm de alambre de cobre enrollado alrededor del tronco y los brazos. Está aprobado por la FDA para hasta 10 años de uso continuo. El sistema intrauterino de levonorgestrel tiene un marco de polietileno con una forma similar, provisto de un reservorio de 52 mg de levonorgestrel, de los cuales se liberan diariamente 20 microgramos a través de la membrana de restricción de velocidad. El sistema intrauterino de levonorgestrel está aprobado por hasta 5 años de uso. El implante de etonogestrel es un dispositivo de una sola barra de 4 cm de largo por 2 mm de diámetro. Contiene 68 mg de la progestina etonogestrel, el metabolito biológicamente activo del desogestrel, alojada en un núcleo sólido de etilvinilacetato, que se libera a una velocidad de 60–70 microgramos/día en las primeras semanas después de la inserción y de 25–30 microgramos/día hacia el final del tercer año de uso. Está aprobado por hasta 3 años de uso y se coloca utilizando un aplicador estéril pre empacado que se encuentra ya cargado con el dispositivo. Tanto los DIU como los implantes tienen una historia de altibajos en los Estados Unidos. Luego de las inquietudes acerca de la inocuidad, y los litigios que rodearon a los DIU en la década de 1980, ocurrió un virtual vacío en su uso hasta la aprobación del Cu‐T380A en 1989 y la aprobación del sistema intrauterino de levonorgestrel en el 2000. Se ha acumulado una gran cantidad de datos alentadores sobre inocuidad acerca de estos métodos intrauterinos durante las últimas dos décadas. El implante anticonceptivo de seis barras, Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
Norplant (Wyeth Pharmaceuticals), estuvo disponible en los Estados Unidos de 1991hasta 2002, cuando su fabricante descontinuó la producción, según se indicó, por problemas de abastecimiento de los componentes del producto. A pesar de la alta eficacia y excelentes tasas de continuidad, las extirpaciones difíciles de Norplant llevaron a litigios contra el fabricante, que pueden haber sido un factor que contribuyó a su descontinuación. El actual implante de etonogestrel, comercializado mundialmente desde 1998, y en los Estados Unidos desde 2006, también se encuentra respaldado por un gran conjunto de datos de inocuidad.8 –
10 Una nueva versión del implante de etonogestrel, con un aplicador mejorado y un dispositivo radio‐opaco para hacer más fácil su detección, se encuentra actualmente en estudio.11 Uso correcto; método falló.
Uso incorrecto o inconsistente No se usó Fig. 2. El potencial de los anticonceptivos reversibles de larga acción para prevenir el embarazo no deseado. Causas de embarazos no deseados por uso de método durante el mes de la concepción. Los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción podrían afectar el 43% de mujeres en la categoría de uso inconsistente o incorrecto. Fuente: Guttmacher Institute, Community health centers and family planning. Improving contraceptive use. In Brief 2008 Series, No. 1. New York (NY): Guttmacher; 2008. Disponible en: http://www.guttmacher.org/pubs/2008/05/09/ImprovingContraceptiveUse.pdf. Descargado el 30 de Noviembre de, 2010. Espey. Long‐Acting Reversible Contraceptives. Obstet Gynecol 2011. En general, los DIU y el implante anticonceptivo poseen muchas ventajas y pocas desventajas (Tabla 1). Existen diversos lineamientos clínicos basados en evidencia para ayudar a los médicos clínicos con los pormenores del uso de los anticonceptivos reversibles de larga acción, incluyendo la identificación de las candidatas adecuadas y el manejo de complicaciones o de circunstancias médicas singulares. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha publicado tanto Opiniones de Comité12,13 como Boletines de Práctica14–16 que abordan el tema de los anticonceptivos reversibles de larga acción. La Sociedad de Planificación Familiar publica lineamientos basados en evidencia, disponibles en su sitio Web (Societyfp.org), sobre temas de interés o controversia en planificación familiar, incluyendo el uso del DIU en mujeres nulíparas. Más recientemente, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades emitió en 2010 sus Criterios Médicos de Elegibilidad (CME) para los EE.UU. en cuanto al uso de anticonceptivos.10 Los criterios CME son útiles para la toma de decisiones acerca de los anticonceptivos apropiados para mujeres con características o condiciones médicas específicas. Utilizan una escala de calificación de 4 puntos: la Categoría 1 se da para una condición en la cual no hay restricción para el uso del método anticonceptivo; la Categoría 2 se otorga a una condición en la cual las ventajas de utilizar el método por lo general superan a los riesgos teóricos o comprobados; la Categoría 3 se da a una condición en la cual los riesgos teóricos o comprobados por lo general superan a las ventajas de utilizar el método; y la Categoría 4 se le da a una condición que representa un riesgo inaceptable para la salud si se utiliza el método anticonceptivo. La tabla 2 es un extracto del cuadro resumen de los CME de los EE.UU. de 2010 para el uso de anticonceptivos, que enumera aquellas condiciones para las cuales el uso de un DIU o un implante se considera categoría 3 o 4. Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
Tabla 1. Comparación de las Características del Dispositivo Intrauterino de Cobre, el Sistema Intrauterino de Levonorgestrel, y el Implante de Etonogestrel Cobre Sistema Intrauterino Implante de Levonorgestrel Anticonceptivo Embarazo 0.243 Duración de efectividad Hasta 10 años
aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. Mecanismo de acción Espermicida85,86
Inhibición de migración de esperma y óvulo85,86 0.342
Hasta 5 años
0.1%9,65,75 Hasta 3 años Espermicida85,86
Inhibición de migración de esperma y óvulo85,86 Engrosamiento de moco cervical85,86 Comienzo de la efectividad Retorno a la fertilidad después de la remoción Cuándo iniciar Inmediato Inmediato* Inmediato
Inmediato*
Inhibición de ovulación87,88 Engrosamiento de moco cervical85,86 Engrosamiento del endometrio87,88 24–48 h87 Inmediato*89 En cualquier momento durante el ciclo.* Inmediatamente después de dilatación y legrado por aborto inducido o espontáneo. Postparto inmediato $440 En cualquier momento durante el ciclo.* Inmediatamente después de dilatación y legrado por aborto inducido o espontáneo. Postparto inmediato $703
En cualquier momento durante el ciclo.* Inmediatamente después de dilatación y legrado por aborto inducido o espontáneo. Postparto inmediato $625.04 Costo de venta al por menor * La ovulación regresa de 10 días a 2 semanas después.90 DIU Candidatas para el DIU La mayoría de las mujeres son buenas candidatas para el uso del DIU. Un obstáculo importante y persistente para extender su uso a más mujeres es la aplicación de criterios restrictivos para definir a las pacientes para las cuales el método es adecuado. Las mujeres monógamas que ya han tenido un parto se han considerado tradicionalmente las únicas candidatas ideales, mientras que los datos respaldan un espectro más amplio de candidatas apropiadas. Este espectro comprende a mujeres que buscan anticoncepción efectiva y a largo plazo, e incluye las siguientes clases de mujeres. Mujeres Nulíparas Los datos refuerzan que los DIU son efectivos, aceptables, y que tienen excelentes tasas de continuidad en mujeres nulíparas, aunque la evidencia es limitada dada la exclusión de estas mujeres en muchos estudios.17 Los datos disponibles sugieren que el DIU no aumenta el riesgo de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en mujeres nulíparas, más allá del pequeño aumento de riesgo presente para todas la mujeres en los primeros 20 días después de la inserción.18,19 Adicionalmente, el DIU no parece causar infertilidad tubárica.20 A pesar de estos estudios alentadores, muchos médicos clínicos continúan limitando el uso del DIU. Aunque la información dentro del empaque del sistema intrauterino de levonorgestrel desalienta a los médicos clínicos el uso de este dispositivo en mujeres nulíparas, ese texto se retiró de la información en el empaque del Cu‐
T380A en 2005. Los mismos datos presentados a la FDA para modificar la literatura incluida con el Cu‐T380A se aplicarían para el sistema intrauterino de levonorgestrel, pero el fabricante no ha solicitado su actualización. Aunque el sistema intrauterino de levonorgestrel para mujeres nulíparas es un uso no indicado Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
en la etiqueta (off­label), estas mujeres se pueden considerar buenas candidatas para utilizarlo.17 Los CME para los EE.UU. otorgan una calificación Categoría 2 al uso del DIU en mujeres nulíparas, tanto para el CuT380A como para el sistema intrauterino de levonorgestrel, indicando que las ventajas por lo general superan a los riesgos teóricos o comprobados. Los médicos clínicos y las pacientes pueden tener inquietudes en cuanto a que la inserción del DIU pueda ser más dolorosa o difícil en mujeres nulíparas, pero aunque estas mujeres puedan experimentar más dolor, las calificaciones generales de dolor para la inserción de un DIU son bajas tanto para mujeres nulíparas como multíparas,21 y la inserción se puede abordar de manera similar para ambas. Los pocos estudios que han examinado el uso de misoprostol previo a la inserción no muestran consistentemente diferencias en la facilidad de la inserción, sino que confirman que ésta tiene éxito en la mayoría de mujeres nulíparas, ya sea que se utilice o no el misoprostol.22,23 Tabla 2. Condiciones para las cuales los Dispositivos Intrauterinos y el Implante Anticonceptivo No se Recomiendan en General o Nunca (Categoría 3 ó 4) Condición Sub condición Anormalidades anatómicas Cáncer de mama* Cavidad uterina deformada Otras anormalidades Actual Previo (sin evidencia de enfermedad actual por 5 años) Esperando tratamiento Moderada (compensada) Severa (descompensada)* Cáncer cervical Cirrosis Cáncer endometrial* Enfermedad trofoblástica gestacional Implante
Dispositivo Intrauterino Liberador de Levonorgestrel Iniciación Continuación
4 3 2 1 3 1 4 4 Dispositivo Intrauterino de Cobre Iniciación Continuació
n 4
2 4
3 1
3 2 4 2 4 4
2 1
1 1
1 2 2 Niveles disminuidos o no 1 3
3
detectables de β‐hCG Niveles persistentemente 1 4 4 elevados de β‐hCG ó enfermedad maligna* 2 2 2 2 1 Virus de inmuno‐ En alto riesgo o infectada con inmunodeficiencia humana* deficiencia humana Síndrome de inmuno‐ deficiencia adquirida (ver 3 2 † 3 2 † interacción de fármacos)* ‡ 1 † Categoría 1, No hay restricción (el método se puede usar); Categoría 2, Las ventajas por lo general superan a los riesgos teóricos o comprobados; Categoría 3, Los riesgos teóricos o comprobados por lo general superan a las ventajas; Categoría 4, riesgo a la salud inaceptable (el método no se debe usar). * Condición que expone a la mujer a un mayor riesgo como resultado del embarazo no deseado. † Ver los lineamientos completos para aclaración de esta clasificación. Disponibles en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a1.htm. ‡ Favor de consultar los lineamientos de los Criterios Médicos de Elegibilidad de los EE.UU. relacionados con interacción de fármacos. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a1.htm. Modificado de Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Tabla Resumen de los Criterios Médicos de Elegibilidad de los EE.UU. para Uso de Anticonceptivos, 2010. Disponible en http://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/Docs/USMEC‐Color‐final.doc. Descargado el 30 de noviembre de 2010. Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
Mujeres Adolescentes El embarazo en adolescentes es un problema mayor de salud pública. Las tasas son altas, la mayoría de los embarazos en adolescentes son no deseados y pueden terminar en aborto.7 Para las adolescentes que no optan por el aborto, el efecto de la maternidad a corta edad puede ser profundo. El patrón típico de actividad sexual episódica y esporádica en las adolescentes las pone en un riesgo particularmente alto de hacer uso inconsistente de anticonceptivos y de descontinuar los métodos de corto plazo, de manera que un mayor uso de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción en estas mujeres podría contribuir a disminuir las tasas de embarazos no deseados. Por otro lado, las adolescentes se encuentran también en un riesgo más alto de adquirir una enfermedad de transmisión sexual y deberían ser aconsejadas acerca del uso tanto de un anticonceptivo altamente efectivo, como del condón. Aunque hay menos evidencia disponible respecto al uso del DIU en adolescentes, la que existe es alentadora23 y el beneficio es alto, particularmente para aquellas adolescentes que ya han tenido un hijo y cuyo riesgo de un pronto embarazo repetido es significativo. En un estudio reciente sobre actitudes y creencias de las adolescentes en la consulta de una clínica de planificación familiar, 55% no había escuchado de los DIU.24 Aquellas que habían oído sobre ellos de un profesional de la salud tenían casi el triple de posibilidad de estar interesadas en usarlo. Estos hallazgos refuerzan la idea de que los médicos pueden crear demanda por el DIU simplemente incluyéndolo dentro de su orientación rutinaria sobre anticoncepción. Los CME de los EE.UU. otorgan una clasificación Categoría 2 al uso del DIU en mujeres adolescentes, encontrando que las ventajas por lo general superan a los riesgos teóricos o comprobados. Uso en Mujeres Inmediatamente Después de Aspiración Uterina por Aborto Espontáneo o Electivo A menudo se descuida la orientación y la iniciación de un método anticonceptivo para las mujeres que experimentan un aborto, aunque la mitad de esos embarazos son no deseados. Adicionalmente, alrededor de la mitad de las mujeres que han tenido un aborto electivo ya han tenido un aborto previo.25 La tasa de ausentismo a las visitas de seguimiento son altas y pueden llevar a perder la oportunidad de ofrecer anticoncepción efectiva. La inserción del DIU inmediatamente después de la aspiración tiene varias ventajas, incluyendo la motivación y conveniencia para la paciente, y hay evidencia que la respalda.26 Las mujeres que se someten a una inserción inmediata del DIU después de una aspiración uterina en el primer trimestre no tienen mayores posibilidades de expulsarlo o de experimentar otras complicaciones, que las mujeres a quienes se les coloca después de un intervalo.27 En un estudio prospectivo comparativo, las mujeres que recibieron un DIU inmediatamente después del aborto tuvieron tres veces menos posibilidades de tener un aborto repetido en los siguientes 3 años, que las mujeres que recibieron otro método anticonceptivo.28 Los estudios en otros países muestran reducciones similares en los abortos repetidos.29,30 Los CME de los EE.UU. otorgan una clasificación Categoría 1 a la inserción inmediata del DIU después de una aspiración uterina en el primer trimestre, indicando que no hay restricción para su uso en esta situación clínica. Mujeres en el Postparto Inmediato Una evidencia considerable respalda la práctica de la inserción del DIU dentro de los 10 minutos posteriores al alumbramiento.31 Aunque no es común en los Estados Unidos, la inserción del DIU inmediata al alumbramiento es rutinaria en varios países, incluyendo México y Egipto.32 El DIU se puede colocar manualmente, con una pinza de anillos o con el aplicador estándar. La guía mediante ultrasonografía puede ser útil, particularmente durante la fase de aprendizaje, con el fin de asegurar la colocación del DIU en el fondo uterino. La inserción inmediata al alumbramiento tiene varios beneficios, similares a los de la inserción del DIU en la post‐aspiración, donde la motivación es a menudo alta y el ambiente hospitalario es conveniente tanto para la paciente como para el profesional. Aunque la tasa de expulsión del DIU en la inserción post‐
alumbramiento puede ser hasta dos veces más alta que en la de la inserción después de un intervalo, los beneficios de una anticoncepción de efecto inmediato pueden valer más que la desventaja de una tasa de expulsión más alta.31 Por otra parte, los índices de ausentismo a la consulta postparto pueden ser altos, las pacientes pueden llegar a embarazarse antes de la visita, y la cobertura de seguros se puede perder por 6 semanas, lo cual subraya la ventaja de la toma de medidas inmediatas de anticoncepción.33 Al igual que con todos los métodos hormonales, surgen preguntas acerca de la compatibilidad de la lactancia materna y el uso del sistema intrauterino de levonorgestrel; sin embargo, ningún estudio ha examinado esta situación. Los CME de los EE.UU. otorgan una clasificación Categoría 1 a la inserción post‐
parto inmediata del Cu‐T380A, indicando que no hay restricción sobre su uso; y una clasificación Categoría 2 Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
para el sistema intrauterino de levonorgestrel, indicando que las ventajas por lo general tienen un mayor peso que los riesgos teóricos o comprobados. Quienes participan en la preparación de los CME de los EE.UU. han identificado el efecto de los anticonceptivos hormonales sobre la lactancia como un área de alta prioridad para investigación adicional.34 Mujeres con Problemas Médicos Coexistentes Con frecuencia los DIU son la elección ideal de anticoncepción para mujeres con problemas médicos, particularmente aquellas para las cuales están contraindicados los estrógenos. Los CME de los EE.UU. otorgan una calificación de 1 ó 2 puntos al DIU para una variedad de condiciones que incluyen fumar, obesidad, desórdenes convulsivos, y enfermedad vesicular.10,15 Mujeres que Buscan Anticoncepción de Emergencia El DIU de cobre se subutiliza como método para anticoncepción de emergencia, a pesar de su alta efectividad. Un reciente estudio prospectivo de cohorte documentó ausencia de embarazo en 1,963 mujeres con inserción de DIU de cobre dentro de un periodo de 120 horas posteriores a una relación sexual no protegida. Los índices de continuidad para la anticoncepción a largo plazo fueron altos en esta muestra de mujeres chinas, a razón de 94 por 100 mujeres‐año.35 Si bien los médicos clínicos podrían jugar un papel preponderante en incrementar el uso de los DIU, los criterios restrictivos siguen siendo la norma. Aunque el uso del DIU ha incrementado a lo largo de los últimos años, mediante una encuesta a gineco obstetras se encontró que 20% de los encuestados no había colocado un DIU en el año anterior; y entre aquellos que sí lo habían hecho, la mayoría (79%) reportó haber colocado 10 o menos.36 En una encuesta a médicos clínicos de planificación familiar en California, 40% no ofreció el DIU a pacientes de anticoncepción.37 Aunque muchos médicos clínicos citan una falta de demanda por parte de los pacientes como razón para no ofrecer una mayor cantidad de DIU, un estudio reciente demostró un gran aumento de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción cuando éstos se incluyeron en la orientación a los pacientes y se pusieron a su disposición sin obstáculos financieros. En una muestra de 2,500 mujeres, 67% escogieron ya fuera un DIU (56%) o el implante anticonceptivo de una sola barra (11%).38 Beneficios No Anticonceptivos de los DIU Los beneficios no anticonceptivos de los DIU se están volviendo cada vez más conocidos, particularmente aquellos que se derivan del sistema intrauterino de levonorgestrel; al punto que algunas personas comentan que con un espéculo vaginal y un sistema intrauterino de levonorgestrel puede funcionar una clínica de ginecología. El sistema intrauterino de levonorgestrel está aprobado por la FDA para las indicaciones de anticoncepción y sangrado abundante, y se está acumulando evidencia sobre su utilidad en otras condiciones ginecológicas, tales como leiomiomas, adenomiosis, endometriosis, y como componente de progestina para terapia hormonal. Adicionalmente, el Cu‐T380A ha mostrado tener un efecto protector contra el cáncer endometrial,39 y los datos preliminares de series de casos sugieren que el sistema intrauterino de levonorgestrel puede ser efectivo en el tratamiento de la hiperplasia endometrial.40 Varios exámenes y meta análisis describen los beneficios no anticonceptivos de los DIU.39,41,16 Sangrado Menstrual Abundante Una sólida evidencia confirma la utilidad del sistema intrauterino de levonorgestrel para el tratamiento del sangrado vaginal profuso. En las usuarias de este sistema, sin síntomas de menorragia, los estudios prospectivos han documentado un aumento en la hemoglobina, dentro de un rango de 0.5 a 1.6 g/dL, así como una disminución en la dismenorrea.42 En mujeres que sufren menorragia, el uso de un sistema intrauterino de levonorgestrel es a menudo terapéutico. Los resultados acumulados de numerosos estudios heterogéneos prospectivos muestran una disminución en la medición de pérdida estimada de sangre menstrual, estimada en 74%, a 97%; y una reducción en el número de días de sangrado en 50%.41 Los índices de satisfacción con el sistema intrauterino de levonorgestrel fueron altos en estos estudios (72%–94%), y las tasas generales de continuidad fueron excelentes (65%–88%). Una revisión de Cochrane concluye que el uso del sistema intrauterino de levonorgestrel está asociado a una alta satisfacción y disposición de la paciente para continuar el método, aunque con más efectos secundarios progestogénicos que la cirugía.43 Un estudio único pequeño al azar (N=39) comparó el sistema intrauterino de levonorgestrel con anticonceptivos orales Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
combinados, la terapia de primera línea más común para sangrado abundante, y encontró reducciones en el sangrado con ambos; pero una mayor reducción en el grupo del sistema intrauterino de levonorgestrel.44 Los meta análisis sugieren que 50%–60% de las mujeres pueden evitar la histerectomía con el uso de un sistema intrauterino de levonorgestrel, y aunque algunas de ellas finalmente se someten a la histerectomía cuando este sistema no tiene éxito en controlar el sangrado, una prueba del sistema intrauterino de levonorgestrel sigue teniendo un mayor costo‐efectividad que la cirugía inmediata.45 El sistema intrauterino de levonorgestrel se compara favorablemente con la cirugía en mejorar la calidad de vida en las mujeres con sangrado abundante.43 La cirugía, en particular la histerectomía, es más efectiva en reducir el sangrado, pero está asociada a complicaciones más graves.46 Leiomiomas Uterinos Varios estudios pequeños sugieren que el sistema intrauterino de levonorgestrel puede mejorar la menorragia en mujeres con leiomiomas. Una revisión sistemática de 11 estudios en que las mujeres con leiomiomas usaron el sistema intrauterino de levonorgestrel, encontró que el sangrado menstrual disminuyó y que la hemoglobina y el hematocrito amentaron entre las usuarias continuas.47 La evidencia de estos hallazgos es favorable, tomando en cuenta el diseño no comparativo del estudio y el pequeño número de mujeres estudiadas. En mujeres con menorragia y leiomiomas que no distorsionan la cavidad uterina, en particular en aquellas que desean evitar la cirugía, los médicos clínicos pueden recomendar una prueba del sistema intrauterino de levonorgestrel como alternativa a la ablación o histerectomía. Las usuarias, ya sea del sistema intrauterino de levonorgestrel, o del Cu‐T380A, a quienes subsiguientemente se les diagnostican leiomiomas pueden continuar usando el DIU. Los CME de los EE.UU. otorgan una clasificación de 2 puntos tanto para el uso del sistema intrauterino de levonorgestrel como para el DIU Cu‐T380A en mujeres con leiomiomas uterinos, indicando que las ventajas por lo general superan a los riesgos teóricos o comprobados. Endometriosis Dos pruebas controladas al azar y tres estudios observacionales con un pequeño número de mujeres han examinado el efecto del sistema intrauterino de levonorgestrel sobre el dolor en las pacientes con diferentes grados de endometriosis.41 Los resultados sugieren reducción en la dismenorrea y el dolor pélvico, señalando la necesidad de estudios mayores. Aunque los datos son escasos, las mujeres que desean anticoncepción y que tienen dolor por endometriosis pueden ser candidatas razonables para una prueba del sistema intrauterino de levonorgestrel. Componente de Progestina en Terapia Hormonal Varias pruebas controladas al azar, así como estudios de cohorte y observacionales, han examinado el uso del sistema intrauterino de levonorgestrel como componente de progestina en la terapia hormonal combinada y su utilidad para proteger el endometrio de hiperplasia durante el uso de estrógeno exógeno.41 El sistema intrauterino de levonorgestrel protege contra el cáncer uterino en el marco de la terapia hormonal. En estos estudios heterogéneos, la supresión endometrial fue confirmada con histología, medición del endometrio mediante ultrasonido o ambos. Adicionalmente, el uso del sistema intrauterino de levonorgestrel reduce el número de días de sangrado y manchado en comparación con la progestina oral. En el Reino Unido, el sistema intrauterino de levonorgestrel está aprobado para proporcionar protección endometrial a las mujeres que están utilizando terapia estrogénica. Complicaciones del DIU Perforación del Útero La tasa de perforación uterina en el momento de la colocación del DIU se estima entre 0.8 y 2.2 por 1,000 inserciones.42 Aunque las perforaciones con el DIU hacia la cavidad abdominal pueden ser diagnosticadas poco después de la colocación, también pueden serlo años después, por ejemplo, como hallazgo incidental mediante rayos X de abdomen. Con más frecuencia se sospecha inicialmente de las perforaciones cuando no se encuentran los hilos en la examinación bimanual o con el espéculo. En revisiones que se han llevado a cabo sobre las perforaciones por DIU en los registros nacionales, tanto el dolor severo durante la inserción, como un embarazo inesperado se asociaron a perforación con DIU.48 Los hilos no encontrados deben generar la búsqueda de la ubicación del DIU. Si la ultrasonografía no lo revela, debe obtenerse una placa de rayos X de abdomen para descartar la expulsión y confirmar un diagnóstico de perforación. El sistema intrauterino de Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
levonorgestrel puede ser más difícil de visualizar mediante ultrasonografía que el Cu‐T380A. La colocación de una sonda en el útero durante el estudio con rayos X puede facilitar la localización del DIU. Una vez que se conoce que el DIU está en el abdomen, debe ser retirado. Aunque algunos investigadores consideran la remoción como una opción,49 la Organización Mundial de la Salud y otras autoridades la recomiendan.2 Las preocupaciones respecto a los DIU intraabdominales retenidos incluyen la formación de adherencias, infección, casos raros de lesión a órganos intraabdominales, y ansiedad de la paciente. La mayoría de los DIU intraabdominales pueden retirarse laparoscópicamente y con frecuencia se encuentran rodeados por epiplón o en el saco de Douglas. Una cuidadosa búsqueda con el laparoscopio con frecuencia revelará un hilo delator o una pequeña porción de plástico expuesto que lleva al cirujano a localizar el dispositivo (Fig. 3). En casos difíciles en los que el DIU no se puede visualizar, pueden ser útiles la fluoroscopía o los rayos X transoperatorios. En una serie reciente de 10 DIU intraabdominales, ocho fueron retirados laparoscópicamente y dos requirieron laparotomía.50 Aunque la perforación es poco común, con frecuencia se considera una complicación mayor y puede disuadir a los profesionales de ofrecer la colocación de un DIU Sin embargo, el número de embarazos no deseados y abortos prevenidos por el uso de los DIU supera la desventaja de la inusual perforación causada por estos dispositivos. Fig. 3. Un dispositivo intrauterino (DIU) perdido, identificado por rayos X de abdomen (A) y laparoscopía (B) fue localizado en el fondo de saco. A. Placa de rayos X mostrando el DIU. B. Vista laparoscópica del DIU. También se muestran el fondo de saco posterior y el ligamento úterosacro. Fotografías cortesía de la Dra. Stephanie Teal. Espey. Long‐Acting Reversible Contraceptives. Obstet Gynecol2011. DIU y Embarazo A pesar de la alta eficacia de los DIU, los médicos que rutinariamente los colocan pueden enfrentar la situación de la mujer que se embaraza con un DIU colocado en su sitio. Es necesario orientar a las mujeres para que busquen atención médica inmediata si sospechan que se han embarazado mientras están utilizando el DIU, dado el riesgo de un embarazo ectópico. Aunque es erróneo el concepto de que los DIU aumenten el riesgo de embarazo ectópico, es cierto que el pequeño porcentaje de mujeres que se embaraza mientras está utilizando un DIU tiene mayor posibilidad de tener un embarazo de este tipo.51,52 En el caso de una mujer que esté utilizando un DIU con un resultado positivo de prueba de embarazo, la primera responsabilidad del médico clínico es determinar si el embarazo es intrauterino. Las mujeres con embarazo ectópico pueden ser tratadas médica o quirúrgicamente, según esté indicado, y aunque el DIU, si está colocado adecuadamente no Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
necesita ser retirado y sigue proporcionando anticoncepción, muchas mujeres en esta situación solicitan que se les extraiga, ya que encuentran difícil confiar en un método que no ha tenido éxito. Las mujeres con un embarazo uterino viable podrían desear un aborto inducido, en cuyo caso el DIU debe ser retirado, y podrá ofrecerse aborto médico o quirúrgico dependiendo de la situación clínica individual. Para las mujeres que desean continuar el embarazo, tanto la FDA como la Organización Mundial de la Salud recomiendan la remoción del DIU cuando los hilos son visibles,53,54 aunque estas recomendaciones se basan en datos escasos. Las complicaciones asociadas a un DIU retenido en el embarazo incluyen aborto séptico y parto prematuro; mientras que las complicaciones asociadas a la remoción del DIU incluyen aborto espontáneo.55 Enfermedad Inflamatoria Pélvica A pesar de un leve incremento de riesgo de EIP en los primeros 20 días después de la inserción del DIU, la EIP sigue siendo inusual en cualquier periodo de tiempo.19 El tratamiento óptimo para la mujer en la que se desarrolla EIP con un DIU colocado no está claro. La limitada evidencia sugiere que el grado de inflamación visto en mujeres con diagnóstico de EIP, ya sea con un DIU en su sitio o sin él, es similar. Un estudio pequeño sugiere que no hay diferencias entre los resultados en mujeres con diagnóstico de EIP tratadas con antibióticos y estudiadas al azar comparando retención de DIU y su remoción.19 Las decisiones acerca de retirar un DIU, en comparación con retenerlo en estas condiciones, frecuentemente se basan en la severidad de la enfermedad, la respuesta a la antibioticoterapia, y la paridad de la mujer. Protocolo de Inserción del DIU Los protocolos complejos para la colocación del DIU que requieren varias visitas pueden representar un obstáculo para las mujeres que buscan utilizar un DIU. Con el fin de estar en consistencia con el enfoque de reducir las barreras para la anticoncepción e iniciar el método con prontitud una vez escogido, la colocación del DIU podría llevarse a cabo durante una sola visita. Asumiendo que el embarazo puede ser razonablemente excluido, sería posible colocar un DIU en cualquier día del ciclo de la mujer. Si se encuentra dificultad durante la inserción, puede administrarse un narcótico vía oral o un bloqueo paracervical. Las mujeres en alto riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual deben someterse a detección de acuerdo a los lineamientos basados en evidencia.56,57 Estos estudios de detección se pueden llevar a cabo en el momento de la colocación del DIU, sin que haya que retrasar la inserción hasta que se obtengan los resultados. Si los exámenes para Chlamydia o gonorrea resultan positivos, la mujer podrá ser tratada por la enfermedad de transmisión sexual de acuerdo al protocolo estándar. No existe evidencia de que el DIU deba ser retirado antes o durante el tratamiento.58,59 IMPLANTE ANTICONCEPTIVO Candidatas para Implante Anticonceptivo El implante de etonogestrel es una opción anticonceptiva apropiada para la mayoría de las mujeres, con una Categoría 1 CME de los EE.UU. para mujeres de todas las edades y paridad. Las contraindicaciones son muy poco comunes (Tabla 2). Mujeres Adolescentes El implante puede ser una opción particularmente atractiva para adolescentes. La experiencia en el pasado con Norplant sugiere que los implantes son un anticonceptivo aceptable y efectivo para muchas adolescentes. Un estudio de adolescentes en postparto reportó que luego de 2 años, las usuarias de implantes tenían más posibilidades de continuar con el método que las usuarias de anticonceptivos orales o del acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, por sus siglas en inglés).60 El intervalo promedio entre el embarazo de referencia y un embarazo repetido fue de 24.8 meses para las usuarias de implante, comparadas con 18.1 meses para las usuarias de anticonceptivos orales o DMPA. El estudio subrayó la necesidad de anticoncepción inmediata y efectiva para adolescentes, ya que 47% de las madres en el estudio reanudaron las relaciones sexuales dentro de un período de 6 semanas después del parto. En otro estudio de madres adolescentes, que participaron en un programa amplio de prevención de embarazo, el único factor correlacionado con un Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
aumento en el intervalo de tiempo hasta un embarazo repetido fue la iniciación de un implante anticonceptivo.61 Desde que la FDA colocó una advertencia de recuadro negro o black box warning en el DMPA por sus efectos sobre la densidad mineral ósea, han surgido inquietudes acerca del efecto de otros métodos que sólo utilizan progestina sobre este mismo aspecto, especialmente en mujeres jóvenes. La densidad mineral ósea es sólo un marcador substituto, y no debe llegarse a conclusiones sobre el riesgo real de una fractura basándose en el efecto de los anticonceptivos sobre la densidad mineral ósea. Es alentador que el examen de densitometría en usuarias de implante, comparado con usuarias del DIU de cobre no haya demostrado diferencias en la densidad de la columna lumbar, el fémur proximal, o el radio distal.62 Además, los niveles de estradiol fueron similares en ambos grupos. Los CME de los EE.UU. otorgan una clasificación categoría 1 al uso del implante en adolescentes, indicando que no hay restricciones en su uso. Mujeres Obesas Han surgido inquietudes respecto a que el sobrepeso y la obesidad pueden tener un impacto negativo en la efectividad de los anticonceptivos hormonales. Existe poca evidencia disponible para guiar la toma de decisiones acerca del uso del implante de etonogestrel en mujeres obesas porque la mayoría de los estudios han excluido a mujeres que pesan más de 130% del peso corporal ideal;9,63 sin embargo, en un estudio que incluyó mujeres de todos los pesos, 19.4% se definieron por índice de masa corporal como con sobrepeso y 8.9% como obesas. No ocurrieron embarazos ni en las mujeres con sobre peso ni en las mujeres obesas que estaban utilizando el implante.64 Por otra parte, en un análisis de post‐mercadeo, los pocos embarazos reportados se encontraban igualmente distribuidos en todas las categorías de peso.65 La efectividad del uso típico del implante es tan alta que aun si las tasas de embarazo en mujeres obesas fueran dos a tres veces más altas que en aquellas con peso normal, el implante seguiría siendo altamente efectivo. Actualmente está registrado un estudio con ClinicalTrials.gov que investiga la farmacoquinética del implante en mujeres obesas. Puesto que hace falta mayor investigación, el implante debe ser ofrecido a las mujeres obesas orientándolas adecuadamente acerca de la falta de datos definitivos que prueben su efectividad. Mujeres en Postparto y Lactancia La inserción del implante antes del alta hospitalaria tiene las mismas ventajas que la colocación del DIU en el postparto inmediato. Un estudio reciente de mujeres en el postparto que utilizaron el implante no reportó efectos adversos en medidas que incluyeron presión arterial, biometría hemática, perfil de lípidos, y marcadores inflamatorios.66 Los CME de los EE.UU. otorgan clasificación categoría 1 al implante para las mujeres en el postparto que no estén amamantando. En las mujeres lactando, una cantidad limitada de datos indica que el uso del implante no afecta los resultados de la lactancia. Un estudio de mujeres lactantes que compara al azar el implante y un DIU de cobre, ambos iniciados por lo menos en la semana 4 del postparto, no encontró diferencias en la composición ni cantidad de la leche.67 Se dio seguimiento a las mismas pacientes del estudio y sus hijos por hasta 3 años y no se notaron diferencias en la duración de la lactancia, peso y longitud corporal del bebé, diámetro biparietal, ni desarrollo psicomotor.68 En otro estudio, se tomaron al azar mujeres lactando exclusivamente para inserción de implante o DMPA, ambos administrados entre 24–48 horas postparto. Se les dio seguimiento por hasta 12 semanas, sin encontrar diferencias en la continuidad de la lactancia entre los dos grupos.66 Los CME de los EE.UU. otorgan una clasificación categoría 2 al uso del implante por parte de mujeres lactando. Los factores que pueden influenciar la inserción inmediata del implante comparada con la inserción postergada del mismo incluyen la cobertura de seguros y el acceso a la atención con un profesional capacitado para insertar el implante. Beneficios No Anticonceptivos El implante anticonceptivo está aprobado por la FDA sólo para uso como anticonceptivo. Sin embargo, al igual que con otros anticonceptivos hormonales, los beneficios no anticonceptivos se agregan al atractivo del método. Los hormonales, tales como los agonistas GnRh, el DPMA, y el Norplant han sido utilizados con éxito para tratar los síndromes de dolor,pélvico. Los estudios actuales, aunque limitados en número, son alentadores en cuanto a que el implante de etonogestrel pueda ofrecer otra opción para el tratamiento de los síndromes de dolor. En un estudio de 315 pacientes, las tasas de dismenorrea disminuyeron de una línea base Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
de 59% a 21% con el tratamiento.69 De las 187 pacientes con dismenorrea en la línea base, 81% reportó mejoría y sólo 10% informó de un aumento en los síntomas. Un estudio piloto que comparó el implante de etonogestrel con el DMPA, en mujeres con endometriosis laparoscópicamente comprobada, reportó que ambos métodos estaban asociados a una disminución en las puntuaciones de dolor. En el grupo del implante de etonogestrel, las puntuaciones de intensidad del dolor disminuyeron en 68%, comparadas con 53% en el grupo de DMPA.70 Una serie de casos de cinco mujeres con dolor severo por endometriosis reportó que cuatro de las cinco tuvieron excelente alivio de los síntomas con el implante.71 Una prueba al azar de 23 mujeres con dolor pélvico y síndrome de congestión pélvica comparó el tratamiento con implante de etonogestrel y con no dar tratamiento. Las mujeres con el implante tuvieron calificaciones de dolor significativamente más bajas después de un año, disminución de la severidad de la dismenorrea, menos pérdida mensual de sangre, y menos días de dolor que los casos de control sin tratamiento.72 Inserción y Remoción Los profesionales deben llevar a cabo una sesión de capacitación de 3 horas, que ordena la FDA, antes de comenzar a realizar inserción de implantes. La sesión de capacitación incluye una visión general del método, así como entrenamiento práctico con un brazo simulado y dispositivos placebo. El entrenamiento debe ser coordinado por un representante de la compañía que distribuya el implante. Desde 2006, la empresa ha cambiado dos veces de propietarios, lo que ha obstaculizado la disponibilidad de la capacitación. La información sobre las sesiones de capacitación está disponible en http://www.implanon‐usa.com. Los requisitos para capacitarse son complejos, pero su propósito es promover la orientación adecuada y evitar inserciones profundas que puedan dificultar la remoción. La inserción y remoción del implante son procedimientos simples con pocas complicaciones.73 Un estudio de 330 pacientes en 16 sitios de los EE.UU. reportó un promedio de tiempo de inserción de menos de 1 minuto, y de tiempo de remoción de 3.6 minutos.74 En un resumen de pruebas internacionales, 1% de mujeres experimentó complicaciones en la inserción, ninguna de las cuales fue mayor.9 Las complicaciones incluyeron hematoma y sangrado leve en el sitio de la inserción. En el mismo resumen, 1.7% de las mujeres experimentó complicaciones en la remoción y ninguna fue mayor.9 Las complicaciones de extirpación se asociaron con más frecuencia a cicatrización fibrosa o a ubicación profunda del implante. El efecto de contusión, que es un efecto secundario menor y común se puede limitar vendando la parte superior del brazo con gaza compresiva por 24 horas. Implantes No Palpables La causa más común de embarazo en usuarias de implantes es la no inserción del dispositivo. Aunque los estudios de anticoncepción no mostraron embarazos en usuarias de implantes, un análisis de post‐
comercialización de desempeño real documentó una tasa de embarazo de aproximadamente 1 por cada 1,000 implantes.65,75 La razón más común de embarazo fue la no inserción:65 aunque la mujer se hubiera sometido al procedimiento de inserción, el implante no se había colocado, o se había insertado un implante placebo. La no inserción fue confirmada por la ausencia de niveles detectables de etonogestrel, lo cual fue responsable de 50.3% de los embarazos reportados. Antes de la inserción, el implante debe visualizarse en el aplicador y debe tenerse cuidado de sostener el aplicador en una posición vertical una vez que el protector de la aguja haya sido retirado y antes de colocar el implante en el brazo. Sostener el aplicador verticalmente evita que el implante caiga y salga inadvertidamente. El implante debe ser palpado en su posición bajo la piel del brazo, tanto por la mujer como por el médico clínico, inmediatamente después de la inserción. Si el implante no es palpable, debe llevarse a cabo una mayor evaluación, normalmente una ultrasonografía, para asegurar si realmente fue colocado y dónde. Antes de iniciar un intento de remoción, el dispositivo debe ser palpado. La mayoría de los dispositivos no palpables son resultado de una inserción profunda, en la que puede ocurrir migración del implante desde el sitio de inserción inicial. La localización de un implante no palpable se aborda con ultrasonografía, usando un transductor de 10–14 MHz. Los transductores normalmente usados en obstetricia son de solamente 3.5–5.0 MHz y no proporcionan consistentemente una imagen adecuada.76 Los profesionales deben transmitir la historia clínica de implantación profunda al radiólogo consultado y asegurarse de que el radiólogo tenga el equipo y destreza adecuados para localizar implantes no palpables. En el caso de que la palpación o la ultrasonografía no localicen el implante, puede ser de ayuda un estudio de Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
resonancia magnética. El implante actualmente disponible no es radio‐opaco y no puede ser visto con una placa de rayos X ni con tomografía computarizada. Si los estudios de imagen no logran localizar el implante, deben entonces obtenerse los niveles de etonogestrel para verificar que el implante esté en el cuerpo de la mujer. Sólo el fabricante puede obtener un nivel de etonogestrel, por lo que se recomienda consultarlo para ayudar a asegurar si la mujer es candidata apropiada para obtener un nivel de etonogestrel y cómo obtener y correr la muestra (http://www.implanon‐usa.com). La remoción de implantes profundos en el consultorio de radiología se ha realizado utilizando técnica estéril y lidocaína como anestésico. El ultrasonografista o radiólogo ubica el implante con un transductor de ultrasonido envuelto en una cubierta estéril; y puede ser útil marcar el sitio con una pluma estéril para identificar el lugar apropiado para la incisión. La ultrasonografía puede identificar el hemostato y guiarlo hacia el implante. Luego de la remoción y aplicación de una cinta estéril o steri­strip, un vendaje puede limitar la aparición de señales de contusión en el brazo. Los implantes colocados profundamente deben ser retirados por profesionales familiarizados con la anatomía del brazo. Efectos Secundarios del Implante Anticonceptivo El efecto secundario más común del implante de etonogestrel es el sangrado impredecible. Un análisis integrado de 11 ensayos internacionales que incluyó 942 mujeres y 24,679 ciclos reportó que 11.3% de las pacientes descontinuaron el implante de etonogestrel prematuramente por anormalidades de sangrado.8 En promedio, el número de días de sangrado por periodo de referencia de 90 días fue de 17.5. El sangrado poco frecuente (33.6%) o la amenorrea (22.6%) caracterizaron más de la mitad de todos los periodos de referencia de 90 días, mientras que aproximadamente una cuarta parte de las mujeres reportó sangrado prolongado (16.9%) o frecuente (6.1%). Las pacientes con un patrón más favorable en los primeros 90 días después de la inserción tendieron a continuar con un patrón favorable a lo largo de toda la duración del uso. Más de la mitad de aquellas pacientes con un patrón inicial desfavorable experimentó un patrón que mejoró con el tiempo. En general, el número de días de sangrado en las usuarias de implante fue similar al número de días de sangrado en un ciclo femenino natural, pero con un patrón de sangrado menos predecible. Un estudio de 1,183 mujeres reportó un patrón de sangrado desfavorable en casi una tercera parte de las mujeres. Aproximadamente 15% experimentó sangrado prolongado y 16% experimentó menometrorragia. El sangrado fue la razón más común para la remoción del implante,77 Una orientación detallada a las pacientes antes de la colocación del implante de etonogestrel puede disminuir la remoción por razones del sangrado. Si una usuaria de implante se presenta con irregularidades de sangrado, se le pueden ofrecer varias opciones. Tranquilizar a las mujeres con el hecho de que más de la mitad de las pacientes con patrones desfavorables de sangrado en los primeros 90 días de uso experimentarán una mejoría en el patrón dentro de los siguientes 3–6 meses puede influenciarlas para continuar con el implante. De manera alternativa, las mujeres pueden lograr al menos patrones de sangrado temporalmente mejorados cuando son tratadas con 1–
3 meses de anticonceptivos orales combinados continuos. Aunque la mejoría puede ocurrir simplemente con el paso del tiempo y puede no ser atribuible a los anticonceptivos orales combinados, el resultado final puede ser la continuidad del implante. Un estudio de usuarias de implante que experimentaron un episodio agudo de sangrado comparó al azar a mujeres con diferentes combinaciones de mifepristona, doxiciclina, y etinilestradiol con mujeres con placebo. El estudio encontró que la mifepristona combinada ya fuera con doxiciclina o etinilestradiol fue más efectiva que el placebo en detener un episodio de sangrado agudo, pero no mejoró los patrones subsiguientes de sangrado.78 No se han identificado con claridad tratamientos efectivos para reducir el sangrado irregular en mujeres que usan únicamente anticonceptivos de progestina.79 Otros eventos adversos reportados en pruebas del implante incluyeron dolor de cabeza (15.3%), aumento de peso (11.8%), cambios en acné (11.4%), dolor de mamas (10.2%), y susceptibilidad emocional (5.7%).8 Puesto que los estudios no fueron pruebas controladas al azar, no se ha establecido una relación causa‐efecto entre los efectos adversos reportados y el implante. En general, sólo 13.9% de las pacientes descontinuó el implante debido a eventos adversos percibidos, diferentes a sangrado irregular. Las razones más comunes para la descontinuación fueron susceptibilidad emocional (2.3%), aumento de peso (2.3%), acné (1.3%), dolor de cabeza (1.6%), y depresión (1.0%). En estudios pequeños de corto plazo, el implante de etonogestrel no ha mostrado efectos adversos sobre el metabolismo de lípidos ni la función hepática. Un estudio de control 18 de casos de mujeres a quienes se les dio seguimiento por 12 semanas encontró disminuciones en las lipoproteínas de alta densidad, Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
lipoproteínas de baja densidad, y colesterol.80 Una comparación del implante de etonogestrel y Norplant reportó aumentos en la bilirrubina con ambos métodos, pero los niveles permanecieron dentro del rango normal.81 Otro estudio encontró que no hubo cambios en múltiples parámetros de la función hepática.69 Protocolo de Inserción del Implante Anticonceptivo Al igual que con los DIU, los protocolos complejos de inserción pueden presentar barreras para la colocación del implante de etonogestrel. En la mayor parte de los casos es posible colocar el implante en una sola visita cuando el embarazo puede ser razonablemente descartado. Los servicios preventivos tales como la detección de enfermedades de transmisión sexual y la citología cervical deben promoverse en las pacientes adecuadas pero no son un pre‐requisito para la inserción de implantes. Tampoco hay requerimiento de examen pélvico antes de la colocación del implante de etonogestrel. Costo‐Efectividad de los Métodos Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción Los estudios de Estados Unidos y Europa muestran consistentemente que los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción son los anticonceptivos de mayor costo‐efectividad después de aproximadamente 2 a 3 años de uso.82,83 Un factor que contribuye a una baja demanda de anticonceptivos reversibles de larga acción puede ser el significativo costo inicial asociado a estos métodos, el cual varía dependiendo de las tarifas negociadas con los diferentes entes pagadores de servicios de salud; pero el actual precio de menudeo a nivel nacional es de aproximadamente $700 para el sistema intrauterino de levonorgestrel solamente (Tabla 2). Además del costo del dispositivo, se agrega el pago por la consulta en el consultorio y el procedimiento de colocación. Las clínicas pueden titubear en cuanto a acumular dispositivos en su inventario debido a su alto costo, pero esperar a hacer un pedido de un anticonceptivo reversible de larga acción hasta el momento en que una paciente opta por él representa otra barrera y elimina la conveniencia de la inserción en el mismo día. Algunos entes pagadores no cubren la totalidad de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción, y aun con cobertura de seguro los altos pagos de coaseguro pueden disuadir a las pacientes de escoger estos métodos. CONCLUSIÓN Aunque los determinantes de un embarazo no deseado son complejos y multifactoriales, la promoción de los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción debería ser la piedra angular de una estrategia para disminuir dichos embarazos, tanto en los Estados Unidos como mundialmente. Los tres métodos anticonceptivos reversibles de larga acción disponibles en los Estados Unidos –el Cu‐T380A, el sistema intrauterino de levonorgestrel, y el implante anticonceptivo– son los más efectivos que típicamente se utilizan para evitar el embarazo; los de mayor costo‐efectividad; y están asociados a niveles más altos de satisfacción y continuidad de todos los métodos reversibles. Tradicionalmente, la orientación sobre anticoncepción ha incluido una presentación neutral de todos los métodos; sin embargo, dadas las enormes ventajas de los anticonceptivos reversibles de larga acción, comparadas con las de otros métodos reversibles, es momento de considerar estos métodos como de primera línea y aconsejar a las pacientes, ofreciéndoselos concordantemente. Las mujeres deben estar clara e inequívocamente informadas acerca de que los anticonceptivos reversibles de larga acción son la mejor opción anticonceptiva para la mayoría de las mujeres. Espey y Ogburn Anticonceptivos Reversibles de Larga Acción © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;117:705–19) www.greenjournal.org
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