Historia del Paciente y Detección de Seguridad (Patient History and

Study Date: (Fecha de Estudio):
Acct. # (# de Cuenta):
74-B Centennial Loop, Eugene OR 97401
Oficina: 541-686-3791 • Fax: 541-686-3795
HISTORIA DEL PACIENTE Y DETECCIÓN DE SEGURIDAD
(Patient History and Safety Screening - MRI Form)
/
NOMBRE DE PILA
INICIAL DEL SEGUNDO
APELLIDO
PESO:
/
FECHA DE
NACIMIENTO
PROCEDIMIENTO
ALTURA:
Describa brevemente los síntomas actuales y la primera vez que se
produjeron:
Liste todas las demás pruebas que ha tenido para esta parte de su
cuerpo:
Liste cualquier cirugía que ha tenido para esta parte de su cuerpo:
Qué
Cuando
Dónde
EN EL DIAGRAMA DE ARRIBA, FAVOR DE ENSOMBRECER
TODAS LAS ÁREAS QUE SON AFECTADOS POR SU
PROBLEMA ACTUAL
TECH COMMENTS:
Los siguientes artículos pueden interferir con la resonancia magnética y algunos pueden ser peligrosos para su seguridad.
FAVOR DE ENCERRAR LAS SIGUIENTES:
Marcapasos / Desfibrilador
Sí
No
Articulación / Miembro Artificial
Sí
No
Clip de Cerebro
Sí
No
¿Alguna vez ha sido un Trabajador del Metal?
Sí
No
Bomba Implantada
Sí
No
¿Ha recibido tratamiento para Metal en la cara o los ojos? Sí
No
Neuroestimulador (Unidad de TENS)
Sí
No
Bala / Metralla
Sí
No
Audífonos / Implantes del Oído
Sí
No
Dentaduras / Implante Dental
Sí
No
Implante Ocular / Ojo Artificial
Sí
No
Perforación del Cuerpo
Sí
No
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Cálvulas del Corazón
Sí
No
Cateterización de Swan-Ganz
Sí
No
Bobina / Filtro / Stent
Sí
No
Puerto de Acceso Vascular
Sí
No
Parche en la Piel para Medicamentos
Sí
No
Cualquier Implante Magnético
Sí
No
Cualquier Varillas, Tornillos, Pernos en los Huesos
Sí
No
Alergias:
Implante de Pene
Sí
No
Cualquier Historia Personal de Cáncer
Sí
No
Sí
No
¿Estás Embarazada?
Sí
No
¿Claustrofóbico?
SÓLO PARA MUJERES
Tipo de Cáncer:
¿Es usted Diabético?
Sí
No
¿Eres Lactancia Materna?
Sí
No
¿Tiene Anemia de Células Falciformes?
Sí
No
¿D.I.U. o Diafragma?
Sí
No
Cualquier Enfermedad Renal
Sí
No
¿Cualquier Expansor de Tejido Mamario?
Sí
No
Cualquier Enfermedad del Hígado (Hepatitis)
Sí
No
Fecha de la última Menstruación:
Cualquier Enfermedades de la Sangre
Sí
No
Ubicación de la Perforación del Cuerpo:
Firma del Paciente:
Fecha:
Firma del Padre o Tutor:
Surgeon’s Preliminary Reading Symptoms:
Technologist Confirmation:
NeuroSpine Institute - updated June 2015
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