crisis epilépticas
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CRISIS EPILÉPTICAS Ane Monasterio Garde MIR MFyC H. Galdakao 2/4/2012 DEFINICIONES Crisis epiléptica 9 Episodio limitado de alteración de la función cerebral, causado por una actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas corticales, que produce descargas eléctricas sincrónicas. 9 Expresión clínica: depende de la función del córtex implicado 9 Incidencia: 50 casos por 100.000 habitantes y año. Epilepsia 9 Crisis epilépticas repetidas debido a un proceso crónico subyacente. 9 Prev.: 5/1000 Síndromes epilépticos 9 Síndromes neurológicos más amplios que entre sus múltiples manifestaciones neurológicas (retraso mental…) también producen crisis epilépticas. FISIOPATOLOGÍA • Mayor excitación neuronal, que ocurre por la acción de Ntexcitadores (aspartato, glutamato) y canales iónicos. • Menor inhibición neuronal que ocurre por daño e inhibición de Ntinhibidores (GABA). • Factores extraneuronales que cambian concentraciones iónicas extracelulares. • Conexiones aberrantes que producen hiperrexcitabilidad ETIOLOGIA A) PRIMARIA/IDIOPÁTICA – Disfunción cerebral epileptogénica hereditaria. B) SINTOMÁTICA/ADQUIRIDA – Anomalías metabólico‐estructurales específicas, pueden ser genéticas (esclerosis tuberosa) o adquiridas. C) CRIPTOGÉNICA – Cuando se cree que es sintomática pero todavía no se ha descubierto el sustrato anapatológico específico. Algunas de las causas… • • • • • • • • • • • • Abstinencia o intoxicaciones: alcohol, cocaína TCE Meningoencefalitis ACV y sus secuelas Lesiones expansivas intracerebrales Fiebre Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia, hipocalcemia Hipoglucemia, coma hiperosmolar Insuficiencia respiratoria grave Encefalopatía hepática Hipotiroidismo Sobredosis de fármacos: teofilinas, antidepresivos tricíclicos, isoniazida, litio… Etiología más frecuente según la edad EDAD CAUSAS MÁS PROBABLES Neonatos Hipoxia e isquemia cerebral Infecciones agudas del SNC TCE Trastornos genéticos Trastornos metabólicos Abstinencia drogas Lactantes y niños Crisis febriles Trastornos genéticos Idiopáticos Adolescentes Idiopáticas Traumatismos Abstinencia drogas Adultos jóvenes (18‐35 a) TCE Intoxicaciones Adultos (35‐50 a) Tumor cerebral ACV Alcoholismo, abstinencia alcohólica Trastornos metabólicos >50a ACV Tumor cerebral Trastornos metabólicos Alcoholismo Trastornos degenerativos CRISIS EPILÉPTICAS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL 1.CRISIS PARCIALES Comienzo focal 1. SIMPLES: No alteración del nivel de conciencia – Síntomas motores, sensitivos, autónomos, psíquicos. – Marcha Jacsoniana – Parálisis de Todd – EEG: descargas anormales en una región delimitada 2. COMPLEJAS: Alteración del nivel de conciencia. – 1º Aura: olfatorias… – 2º Interrupción brusca de la actividad del paciente. – 3º Automatismos: masticación, chupeteo, deglución… – 4º Confusión, amnesia, deja vu – Origen: lóbulo temporal medial (2/3) y frontal inferior (1/3) – EEG: “normal” o puntas epileptiformes. 3. CRISIS PARCIALES CON GENERALIZACIÓN SECUNDARIA Carbamacepina, difenilhidantoína, oxcarbamacepina, Levetiracetam 2.CRISIS GENERALIZADAS Afecta a la totalidad de la corteza 1. AUSENCIAS • • Ausencias típicas (pequeño mal): – Infancia – Disminución de la conciencia sin pérdida del tono postural, con desconexión del medio. – Signos motores sutiles (parpadeo, muecas faciales…). – Inicio y fin bruscos – La conciencia se recupera rápido, no hay confusión postictal – Desencadenantes: hiperventilación, hipoglucemia – EEG: complejos Punta‐onda a 3hz – Etosuximida, Valproico Ausencias atípicas: – mayor duración, – Niños con disfunción neurológica de base – signos motores más evidentes – responde mal a anticonvulsivos – EEG: punta onda a 2hz 2. Tónico clónicas (Grand Mal): – Crisis predominante en el 10% de las epilepsias, y la más frecuente como consecuencia de trastornos metabólicos – Síntomas premonitorios vagos – 1º Contracción tónica: Grito ictal, alteraciones en la respiración, secreciones en orofaringe, cianosis – 2º Fase clónica – 3º Fase postictal: amnesia, ausencia de respuesta, flacidez muscular, salivación excesiva, estridor, obstrucción parcial vía aérea. Incontinencia vesical, intestinal. – Recuperación gradual de la conciencia – Valproico 3. Mioclonias: – Contracción muscular bilateral breve y repentina – No alteración perceptible de la conciencia 4. Atónicas: – Pérdida brusca de la conciencia, con pérdida postural y caída. – No hay contracciones musculares – Encefalopatías infantiles 5. Tónicas: – Contracción muscular bilateral mantenida – Conciencia↓, trastornos vegetativos 6. Clónicas: – Actividad clónica – Conciencia↓ SÍNDROMES EPILÉPTICOS Y DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LAS CRISIS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL SÍNDROMES EPILÉPTICOS ACTITUD EN LA URGENCIA DIAGNÓSTICO 1. ANAMNESIS: ¿Se trata de una crisis epiléptica? Dx: Migraña con Aura Síncope Crisis psicógena Delirium 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: General y neurológica (¿focalidad neurológica?) 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A) LABORATORIO: – Alteración electrolitos, función renal y hepática, glucemia – Tóxicos en orina – GAB – Niveles de anticomiciales (niveles infraterapéuticos, tóxicos) B) C) ECG TAC URGENTE, indicaciones: 1. Paciente no epiléptico conocido SIEMPRE, salvo; certeza otra causa (tóxico metabólica, crisis febril típica). 2. Paciente epiléptico ya estudiado ‐ TCE severo ‐ Focalidad neurológica no conocida previamente ‐ Sospecha de infección del SNC ‐ Sospecha de HSA ‐ Estado epiléptico D) PUNCIÓN LUMBAR: – Sospecha de infección del SNC – Sospecha de HSA – Paciente que sigue confuso tras una crisis E) EEG ‐ Ayuda al diagnóstico y a la clasificación: 1. Periodo ictal: actividad convulsiva electroencefalográfica 2. Periodo interictal: puede haber actividad epileptiforme ‐ ‐ Limitaciones: • No siempre se puede ver actividad ictal • Algunos patrones son difíciles de reconocer • La actividad epileptiforme no sólo aparece en epilepsia No de forma urgente, salvo: ‐ status epiléptico convulsivo ‐ status no convulsivo (Dx. Sdr. confusional) ‐ encefalitis A) Normal, 8‐13Hz. (adulto, acostado, ojos cerrados) B) Convulsión tónica C) Convulsión parcial compleja (temporal) D) Ausencia (Ondas 3Hz, sincrónico, ambos hemisferios.) Punta Potencial transitorio puntiagudo diferente de la actividad de base Onda aguda Potencial transitorio diferente de la actividad de base Punta‐ onda Poli punta Poli punta‐ onda Punta seguida de onda lenta ‐ Focales, en epilepsia parcial infantil con paroxismos rolándicos ‐ Generalizadas, tienen frecuencias distintas según el tipo de epilepsia (Ausencias…) sucesión de ≥ 2 puntas Secuencia de ≥ 2 puntas asociadas a ≥ 1 ondas lentas ‐ Característica de la Epilepsia Mioclónica Juvenil. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES – Vía aérea permeable – Vía venosa – Constantes habituales + glucemia • Si hipoglucemia: suero glucosado + 100mg tiamina i.m. – Oxigenoterapia si convulsiones o hipoxia – Evitar complicaciones, proteger al paciente: quitar cuerpos extraños – Fármacos anticomiciales, indicaciones: • Convulsión > 1min: BDZ. – Diazepam 8ml/min i.v. de la disolución precargada (5mg diazepam en 19ml SSF). Max. 20mg. También rectal. • Estado epiléptico • NO EN PACIENTES POSTCRÍTICOS MEDIDAS ESPECÍFICAS: ‐ Tratar patología de base. ‐ Actitud y tratamiento específico: 1. Epiléptico no conocido: a) Crisis generalizada, única, exp. Neurológica normal, una vez descartado que sea secundaria a procesos metabólicos, infecciones SNC, traumatismos o lesiones estructurales o vasculares ‐ Observación, si todo bien ALTA y CITA para CCEE de Neurología. ‐ No tratamiento salvo trabajo de riesgo: Valproato 300‐500mg/8h v.o. b) Crisis generalizada con alteraciones en exp. Neurológica o crisis focal: INGRESO HOSPITALARIO. Iniciar tto. con Valproato (alternativa difenilhidantoína). c) Crisis secundarias a otros procesos: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, lesiones ocupantes de espacio… INGRESO HOSPITALARIO. No se tratan si se puede solucionar causa desencadenante. 2. Epiléptico conocido: a) Episodio igual a previos + exp. Neurológica normal + recuperación completa: Dejarle unas horas en OBSERVACIÓN Y ALTA. b) Episodio diferente, crisis reiteradas de difícil control, o exp. Neurológica anormal, secundario a otro proceso. INGRESO HOSPITALARIO con tratamiento de base. CRITERIOS INGRESO • • • • Estado epiléptico Crisis reiteradas de difícil control Crisis focales no conocidas Focalidad neurológica después de una crisis generalizada • No recuperación completa tras la crisis • Crisis secundarias a otros procesos: infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, lesiones ocupantes de espacio. ESTADO EPILÉPTICO • Definición: – Clásica: Repetición sucesiva de crisis epilépticas, sin recuperación del estado de conciencia entre ellas, o crisis > 30min. – • Pero si CRISIS >10MIN, ya se maneja como estado epiléptico. Tanto crisis parciales como generalizadas, cualquier expresión clínica (las no‐motoras infradiagnosticadas). • Etiología – Mala adherencia al tto. – Alt. Metabólicas, intoxicaciones – Patología SNC: tumores, hemorragias, infecciones – Recurrencia 30% • Urgencia médica: – Estrés metabólico debido a las convulsiones: Rabdomiolisis, fallo renal, acidosis láctica – Neumonía por aspiración, fallo respiratorio – Disfunción cardiaca por elevación masiva de las catecolaminas – Lesión neuronal TRATAMIENTO ESTADO EPILÉPTICO 1. Medidas generales: a) Vía aérea y oxigenación. b) Valoración cardiopulmonar y neurológica. c) Vía con salino 0.9% (extraer analíticas) d) Si dudas hipoglucemia, glucosmon y tiamina. e) Constantes y ECG, mejor monitorización. 2. BDZ para cortar la crisis. a) Diazepam (i.v. y rectal): acción más rápida (30‐60sg), pero menos duradera (<20min). b) Midazolam (i.v. e i.m.): Pico en 20min. Ventaja: en infusión contínua para prevenir nuevo episodio, menos efectos cardiovasculares que otros. c) Lorazepam: más lento (2min), pero acción más duradera (hasta 6 horas). 3. Antiepilépticos a) Difenilhidantoína (Fenitoína): ‐ 18mg/kg en 200cc de fisiológico a pasar en 30min. ‐ Monitorización: si aparecen arritmias, bloqueos, hipoTA, disminuir el ritmo de goteo. ‐ Puede repetirse dosis de 10mg/kg (diluido en SF). Dosis de mantenimiento: 5mg/kg/día. B) Valproato sódico (Depakine): ‐ 15mg/kg i.v. en 3‐5min. Puede repetirse 10mg/kg (diluido en SF). Dosis mantenimiento, 30 min después, perfusión i.v. contínua: 1mg/kg/h. Hepatotóxico. C) Levetiracetam (KEPPRA): ‐ No indicado como fármaco inicial, faltan estudios ‐ Administrar una dosis inicial de carga de 1000 mg (2 viales) diluidos en 100 ml de suero salino 0.9% a pasar en 15‐30 min. Mantenimiento 500‐1500 mg/12 h. No precisa perfusión continua. Ajustar según aclaramiento renal. 4. Si no cede 30‐60min: ESTATUS ESTABLECIDO→ TRASLADO A UCI ‐ Fenobarbital (precisa intubación) ‐ Anestésicos: Tiopental, propofol, midazolam ‐ Monitorización EEG. ESKERRIK ASKO!
