Medicalización del envejecimiento y síndrome por déficit de

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resumen n
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra
Objetivo: realizar un análisis del Síndrome por Déficit de Testosterona
(SDT), su diagnóstico y su tratamiento desde el punto de vista del
médico de cabecera y de sus pacientes. Material y método: realizamos búsquedas bibliográficas en Tripdatabase y Pubmed con las
palabras clave “testosterone deficiency”, “Late-onset hypogonadism”,
“male andropause” y “Androgen Deficiency in Aging Males”, filtrados
por tipo de estudio (guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas,
metanálisis o ensayos clínicos). Los datos de consumo y de ventas
se obtuvieron a partir de las recetas facturadas en Navarra desde
2001 hasta 2011. Resultados: muchos de los signos y síntomas
que definen este síndrome se solapan con los producidos por otros
problemas de salud o son fisiológicos. Los cuestionarios de autodiagnóstico tienen una escasa validez predictiva y no se recomiendan
para el cribado. Tampoco hay certeza de qué parámetro bioquímico
sea el clínicamente apropiado y la variabilidad interpersonal es alta.
Los puntos de corte para determinar la normalidad en los niveles de
testosterona oscilan según la guía que se utilice. Los suplementos de
testosterona no modifican el peso total, ni suponen mejoría evidente
de la fuerza muscular. No hay estudios que confirmen su efectividad
sobre la incidencia de fracturas. Su efecto sobre la densidad ósea es
muy discreto. Faltan pruebas de que el tratamiento mejore de forma
significativa los síntomas y la calidad de vida de los pacientes en
la esfera sexual. Lejos de reducir el riesgo cardiovascular, como se
postuló inicialmente, hay resultados que demuestran su incremento.
Otros riesgos asociados a esta terapia son la morbilidad prostática, el
incremento del hematocrito, la retención hídrica, infertilidad y feminización. Conclusiones: No se justifica el tratamiento con testosterona en
pacientes con SDT, ya que no hay resultados consistentes respecto a
su beneficio en variables clínicas relevantes y hay resultados alarmantes sobre sus posibles riesgos. Su consumo creciente responde al éxito
de las campañas de sensibilización. El SDT constituye un claro ejemplo
de disease mongering. Palabras clave: Testosterona. Hipogonadismo.
Síndrome por déficit de testosterona. Andropausia. Disease mongering.
VOLUMEN 20, Nº 4 JULIO-SEPTIEMBRE 2012
Medicalización
del envejecimiento
y síndrome
por déficit de
testosterona
Juan Gérvas
Médico general. Equipo CESCA, Madrid
Enrique Gavilán
Médico de Familia. Centro de Salud Montehermoso, Cáceres
Javier Gorricho
Servicio de Prestaciones Farmacéuticas. SNS-O
2
BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA
Introducción
Llamamos método de Brown-Séquard al tratamiento consistente en la administración del mismo
órgano (o un extracto) que falta o falla; por ejemplo,
suplementos de insulina cuando falla el páncreas. A
los 72 años el propio Charles Brown-Séquard (181794) se sometió a su método mediante la inyección
subcutánea del “elixir de vida”, un extracto de
testículo de animales. Tal elixir se hizo famoso pues
Brown-Séquard le atribuyó poderes como aumentar
la fortaleza, controlar el estreñimiento y aumentar la
potencia sexual y urinaria.
También se hizo famosa la vasectomía de Sigmund
Freud, ya en los años veinte del pasado siglo. Freud
creía en la teoría espermática del envejecimiento,
que atribuía este proceso a la “pérdida” de esperma. Como en el caso de Charles Brown-Séquard,
fueron miles los convencidos imitadores, médicos,
científicos y legos.
En ambos casos se ligó el envejecimiento varonil a
la sexualidad en una relación biunívoca que podría
revertirse mediante una simple intervención. Hemos
cambiado de siglos y sobrevuela la misma idea,
ahora mediante el tratamiento con suplementos de
testosterona.
Las células de Leydig del testículo producen la
testosterona, aunque también se sintetiza en el
ovario y en la corteza suprarrenal. Se transporta en
sangre a través de la globulina fijadora de hormonas
sexuales, la albúmina y como testosterona en forma
libre. En las células se metaboliza a dehidroandrosterona, su forma más activa, gracias a la acción
de la enzima alfa-reductasa. Actúa ligándose a
receptores nucleares y tiene efectos androgénicos y
anabólicos. En su catabolismo se produce estradiol.
La testosterona se segrega por el feto masculino a partir
de la octava semana de la concepción (concentración
en sangre de unos 250 ng/dl) y con ello se desarrollan
y maduran los genitales internos y externos. En la
infancia su secreción es mínima y, al llegar la pubertad,
el varón se masculiniza cuando la testosterona se segrega en grandes cantidades (concentración en sangre
entre 500 y 700 ng/dl) por estímulo de la hormona luteinizante (LH), con un ritmo circadiano de pico máximo
a las ocho de la mañana. La secreción hipotalámica de
LH depende de los pulsos de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) del hipotálamo. Con los años,
la secreción de testosterona decae, aproximadamente
un 1% anual, hasta niveles de unos 300 ng/dl en los
varones ancianos1.
El hipogonadismo clásico es una enfermedad documentada, ya sea provocada por entidades como el
síndrome de Klinefelter o por lesiones testiculares,
en el que existe una alteración hipotálamo-hipofisaria constatable y cuyas consecuencias sobre la
salud son graves. Por ello, la suplementación de
testosterona en estos casos estaría justificada.
Sin embargo, en los últimos años se ha propuesto
que el simple hecho de tener niveles de testosterona
por debajo de los “normales”, por efecto del paso de
los años, provoca en los varones una constelación
de trastornos que revierten con la administración
de la hormona. Es lo que se ha dado en llamar el
síndrome por déficit de testosterona (SDT). En este
artículo realizaremos un análisis crítico del SDT,
incluyendo su diagnóstico y tratamiento.
El controvertido diagnóstico del SDT
Como hemos comentado, el SDT se caracteriza por
unas determinaciones bioquímicas (valores bajos
de testosterona) y una serie de trastornos, en teoría
debidos a estos niveles bajos de la hormona.
Características clínicas
Los síntomas y signos que caracterizan el SDT
son muy inespecíficos. Entre ellos se encuentran
algunas alteraciones sexuales (pérdida del pelo
púbico, disfunción eréctil, disminución de la líbido),
fisiológicas (fatiga, depósito de grasa, disminución
de la masa muscular) y psicológicas (desánimo,
astenia, modificaciones del sueño). Muchos de ellos
se solapan con los producidos por problemas tan
dispares como artrosis, depresión, fragilidad senil
y desnutrición. Otros se consideran asociados al
proceso normal de envejecimiento.
Para el diagnóstico del SDT se han propuestos varios cuestionarios de estos síntomas inespecíficos.
El instrumento de cribado más utilizado y reproducido en muchas campañas de sensibilización es el
ADAM (Androgen Deficiency in Aging Males), de
escasa sensibilidad y bajo valor predictivo positivo,
por lo que no puede suplir a la medición de niveles
de testosterona y no sirve como variable subrogada
del SDT2. Otros cuestionarios más complejos, como
el Aging Male Symptoms (AMS) tampoco predicen
el nivel hormonal3,4.
Se relacionan con niveles bajos de testosterona sólo
6 de los 32 ítems incluidos en estos cuestionarios:
tres de la esfera sexual (disminución del deseo
sexual, erecciones matutinas menos frecuentes y
disfunción eréctil), dos psicológicos (tristeza y fatiga)
y uno físico (incapacidad para realizar actividades
vigorosas)5. Por otra parte, el tratamiento con testosterona en pacientes con SDT no se correlaciona con
cambios en las respuestas a los cuestionarios6. Por
tanto, su utilidad es escasa, si es que tiene alguna.
Diagnóstico bioquímico
No hay certeza de qué parámetro es el clínicamente
apropiado, aunque se suele utilizar la determinación
de la testosterona total (cuyos resultados son muy
variables según la técnica, el individuo y el día y la
Medicalización del envejecimiento y síndrome por déficit de testosterona
hora). Tampoco hay consenso acerca de los niveles
“normales” (y patológicos). Unas sociedades científicas proponen el punto de corte para la testosterona total sérica basal en los 300 ng/dl (10,4 nmol/L)7
y otras suben la cifra a los 350 ng/dl (12 nmol/L)8.
La discrepancia explica en parte las dispares cifras
publicadas sobre prevalencia del SDT, entre un 2 y
un 39% en varones mayores de 40 años.
En puridad, el diagnóstico del SDT debería exigir la
presencia de síntomas y signos definidos y niveles
bajos de testosterona libre en ausencia de causas
secundarias que justifiquen ambos criterios, además de la respuesta favorable al tratamiento9. El
hecho de que gran parte de la mejoría se atribuya
al efecto placebo añade más dudas aún al proceso
diagnóstico y terapéutico del SDT.
Eficacia de la suplementación con testosterona
en pacientes con SDT
La testosterona se ha utilizado para múltiples fines
con fundamento científico variable. Entre ellos destaca el tratamiento de los síntomas asociados al hipogonadismo, la mejora de la capacidad atlética de
los deportistas y su uso como “milagroso” producto
antienvejecimiento. En el SDT se pretende mejorar
la calidad de vida y prevenir la morbilidad asociada,
aceptando que la testosterona podría aumentar la
fuerza muscular y la movilidad, disminuir las fracturas óseas, mejorar la función sexual y la calidad de
vida, reduciendo, además, el riesgo cardiovascular.
¿Qué hay de verdad en esas creencias?
Peso y composición corporal
En los ensayos clínicos aleatorios la testosterona
modifica ligeramente la proporción grasa/no grasa
del cuerpo sin modificar el peso total10. Así, disminuye la masa grasa y se incrementa la masa no grasa.
Estos efectos no son persistentes y desaparecen a
los seis meses de retirar el tratamiento11.
Fuerza muscular y movilidad
El discreto incremento de la proporción de masa no
grasa en el organismo no se refleja en una mejoría
evidente de la fuerza muscular. Tan sólo se ha objetivado una muy modesta mejora de la fuerza de
extensión de la rodilla y de la prensión de la mano,
ambas de dudoso significado clínico. En las pruebas
de función física y en la movilidad no se encontraron
diferencias entre los grupos12,13.
Densidad ósea y fracturas
No hay ningún ensayo clínico acerca de la incidencia de fracturas óseas. Hay dos metanálisis10,14 en
los que se demuestra un incremento de la densidad
3
El Síndrome de
Déficit de Testosterona
(SDT) no es una patología
mineral ósea del 8% en la región lumbar con la
testosterona intramuscular (sin ser significativa con
la transdérmica) y ninguna de las presentaciones
provocó mejoras en la densidad mineral ósea en la
cadera.
Función sexual
Para valorar la eficacia de los suplementos de
testosterona en la función sexual de los varones
contamos con dos metanálisis15,16 en los que se
obtienen resultados inconsistentes al evaluar diferentes variables, los datos son divergentes cuando
se comparan los estudios y existe un alto riesgo
de sesgo de publicación. Los autores concluyen
que no hay evidencia clara de su eficacia 15 y que
se requieren más ensayos clínicos aleatorizados16.
Posteriormente se publicó un ensayo clínico frente
a placebo17 en 237 pacientes (edad, 60-80 años),
en el que se evaluó la eficacia del undecanato de
testosterona 40 mg/12 h durante 6 meses en la
mejora de la función sexual. No se encontró eficacia
alguna. Faltan, pues, pruebas de que el tratamiento
mejore la calidad de vida de los pacientes en la
esfera sexual.
Riesgo cardiovascular
Algunos autores18 han teorizado sobre un posible
beneficio al preservar la “integridad de la salud cardiovascular” en ancianos. En los ensayos clínicos
tal teoría no se confirma, sino la contraria. En un
metanálisis19 en el que se evaluó específicamente el
efecto de los suplementos de testosterona y la seguridad cardiovascular, se observó una tendencia,
no estadísticamente significativa, a un incremento
de los episodios en el grupo tratado con testosterona, OR 1,82 (IC 95%; 0,8-4,2).
Un posterior ensayo clínico se tuvo que detener
prematuramente pues el grupo tratado con testosterona tenía mayor incidencia de eventos adversos
cardiovasculares20. El estudio, financiado por el NIH
estadounidense, se realizó en 209 varones (edad
media, 74 años) con numerosos factores de riesgo
(diabetes, hipertensión, obesidad). Se observó un
OR ajustado de 5,8 (IC 95%; 2,0-16,8) para los epi-
4
BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA
Utilizar testosterona
para el SDT tiene riesgos
y no aporta nada
sodios cardiovasculares y de 7,2 (IC 95%; 0,9-59,7)
para los aterotrombóticos.
Calidad de vida
No se han demostrado diferencias en la calidad
de vida de los pacientes, medida con diferentes
escalas, incluidas las específicas como la ADAM y
la AMS.
Por todo ello, actualmente, la testosterona en el
SDT no ha demostrado ningún beneficio claro en
variables importantes para los pacientes.
La seguridad del tratamiento del SDT
Se desconoce la seguridad a largo plazo del tratamiento del SDT pues los únicos datos proceden de
estudios a corto plazo y de baja calidad. En muchos
casos es un tratamiento “de por vida” pero los ensayos clínicos sólo duran como mucho seis meses.
En un metanálisis 21 se observó, como efectos
adversos, un incremento del hematocrito y de la
hemoglobina. Posteriormente se publicó un ensayo clínico20, ya comentado, que fue suspendido
debido a un incremento de los efectos adversos
cardiovasculares. La terapia con testosterona se
ha relacionado también con retenciones hídricas,
edemas, agravamiento de la insuficiencia cardiaca,
ginecomastia, infertilidad y feminización.
En otro metanálisis22 se identificó un incremento de
episodios adversos prostáticos, OR = 1,78 (IC 95%;
1,07-2,95) asociado al uso de testosterona en ancianos. En la ficha técnica de estos medicamentos
se avisa que “los andrógenos pueden acelerar la
progresión de un cáncer prostático subclínico y de
la hiperplasia prostática benigna”. Sin embargo, no
hay ningún ensayo clínico publicado que permita
determinar el incremento del riesgo de cáncer de
próstata asociado al tratamiento.
El ensayo Women’s Health Initiative23 sobre la terapia hormonal sustitutiva (THS) en mujeres demostró
el peligro de asumir que existe una correlación
entre estrógenos y riesgo cardiovascular, y que el
tratamiento con THS podría disminuir dicho riesgo.
De hecho se observó un aumento del riesgo cardiovascular asociado al uso de THS.
Del mismo modo, el conocimiento cierto sobre
el balance entre beneficios y daños del uso de la
testosterona en el SDT depende de la realización
de ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados
con un tamaño suficiente y una duración adecuada.
Con los datos que tenemos no se justifica el tratamiento con testosterona en pacientes con SDT,
ya que no hay resultados consistentes respecto a
su beneficio en variables clínicas relevantes y hay
resultados alarmantes sobre sus posibles efectos
adversos.
Por todo ello, se entiende que en las fichas técnicas de los medicamentos con testosterona su
indicación se restrinja al hipogonadismo masculino
cuando el cuadro clínico y las pruebas bioquímicas
confirman el déficit de testosterona. Se insiste en
que no deben utilizarse para tratar síntomas inespecíficos sugestivos de hipogonadismo si no se
ha demostrado la existencia de una deficiencia de
testosterona ni se han descartado otras posibles
causas de los síntomas.
Promoción del diagnóstico y tratamiento del SDT
La aprobación en 2000 por la FDA de la primera
testosterona en forma de gel se asoció a la extensión del tratamiento, hasta entonces restringido a
situaciones muy concretas. La cómoda forma de
aplicación se sumó a incesantes campañas de
publicidad directa y de iniciativas de sensibilización
(disease awareness) de T-low (testosterona baja),
dirigidas tanto a ciudadanos como a profesionales.
En los EEUU la propaganda incitaba a los varones de
mediana edad a recuperar la masculinidad perdida
por el paso del tiempo. En una sociedad altamente
competitiva ha encajado perfectamente el mensaje
de un tratamiento que revierte la “decrepitud”, como
si el varón fuera una máquina “reparable”, cuanto
más fuerte mejor, con una actividad personal, laboral y sexual increíble en el envejecer24.
En España la propaganda ha llegado más tarde y se
ha centrado primordialmente en la asociación del
SDT con problemas cardiovasculares y metabólicos. La imagen típica del afectado de SDT utilizada
es muy diferente a la de los países angloparlantes
y refleja las diferencias socioculturales. En España
y en los países mediterráneos, la diana de los mensajes publicitarios es el típico cincuentón “normal”,
“con un poco de tripa por exceso de comida, o de
cerveza”, que sin saberlo puede tener “detrás un
problema importante: una enfermedad, un riesgo
cardiovascular y un riesgo de muerte”25. Es habitual
hacer alusión al contraste con la mujer al promover
“el derecho a la salud del hombre”26, y la mención a
la “cultura preventiva” para iniciar el proceso medicalizador. La participación activa de profesionales
sanitarios sirve de coartada para lograr una mayor
legitimidad social. Vale de ejemplo de campaña de
Medicalización del envejecimiento y síndrome por déficit de testosterona
sensibilización ciudadana del SDT realizada por
Bayer “Tenemos una edad”27.
La promoción a los médicos se lleva a cabo a través
de encuentros con líderes de opinión, cursos y congresos, artículos de revistas científicas y de prensa
especializada. En algunas ocasiones, la mención
directa de las marcas permite calificar este tipo de
actividades como puramente comerciales28.
Finalmente se logra el objetivo y las cifras de ventas
de preparados testosterónicos crecen sin fundamento epidemiológico. En Estados Unidos en 2011
las ventas superaron los 1.600 millones de dólares29.
En Australia cada nueva modificación de la presentación de la testosterona se ha acompañado del
incremento en prescripciones, hasta el cuádruple
entre 1992 y 201030, fenómeno que también podemos observar en nuestro país (figuras 1 y 2).
Figura 1. Evolución del consumo de testosterona en Navarra en DHD.
DHD
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2008
2009
2010
2011
Figura 2. Evolución del consumo de testosterona en Navarra en importe (e).
PVP
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Evolución del consumo en Navarra de la testosterona en los últimos 11 años:
En la Figura 1 la unidad de medida es la DHD (dosis diaria definida por mil habitantes y día) y se observa un incremento
del 237% en el periodo. En la Figura 2, la unidad de medida PVP (precio de venta al público, en euros) y el incremento
del 620% en el mismo periodo. La pendiente de ambas gráficas incrementa su inclinación en 2004. Hay que recordar
que es a partir de ese año cuando comienzan a comercializarse en España los primeros preparados de testosterona
en gel: Testogel (2004, Bayer), Testim (2005, Ferring) e Itnogen (2007, Prostrakan). En 2008, además, se sumaron otros
dos preparados en forma de parches transdérmicos: Intrinsa (2008, Warner Chilcott) y Testopatch (2008, Pierre Fabre).
5
6
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No deben utilizarse los
métodos diagnósticos
propuestos ya que sólo
sirven para medicalizar
un proceso natural
El SDT como ejemplo de medicalización (disease
mongering)
El método de Brown-Séquard es de uso rutinario en
la diabetes insulino-dependiente y en el hipotiroidismo, por ejemplo. De la misma manera, la administración de testosterona permite alcanzar niveles
óptimos en situaciones como el síndrome de Klineffelter (la causa más frecuente de hipogonadismo).
Superando este uso razonable de la testosterona,
se promueve la ampliación de las indicaciones y se
define el SDT como entidad asimilable a otras que
se asocian a hipogonadismo.
El punto crucial es la “apropiación” de la definición de
“normalidad”, para transformar en “patológico” el proceso natural y saludable de envejecer. El lento declinar
de los niveles de testosterona en sangre se asocia a
deterioro y se promete la reversión de los síntomas
mediante una terapia hormonal de substitución31.
Son los expertos los que determinan mediante biometría la “normalidad” del envejecimiento, de forma
que los varones son “expropiados” de vivir la salud
según la edad y la singularidad de todo ser humano.
Se producen, pues, acuerdos, guías y “consensos”
que definen el SDT según respuestas a cuestionarios y según niveles en sangre de testosterona, a
considerar en los varones mayores de 45 años32.
Por supuesto, se nombran situaciones en las que
es más probable que se dé el SDT (hipertensión,
síndrome metabólico, diabetes, obesidad, uso de
opioides, EPOC y osteoporosis), hasta tal punto que
se “exige” de rutina la búsqueda del diagnóstico en
la mayor parte de los pacientes, citando cifras de
prevalencia que llegan casi al 40%33,34. No se demuestra beneficio ninguno con tal determinación, ni
mecanismos que justifiquen el tratamiento, pero se
siembra la duda y siempre se puede ir más allá como
al proponer su uso en los pacientes con insuficiencia
cardíaca, por ejemplo35 y/o la asociación del SDT y
obesidad a mayor mortalidad cardiovascular36.
En el proceso se implica a los médicos de cabecera
pues tienen el mayor crédito social y se difunde
el nuevo conocimiento también en la población a
través de intervenciones de los expertos y de los
anuncios de “sensibilización”. La idea es simple y
sencilla: se puede diagnosticar y tratar el SDT con
gran facilidad y es esperable la reversión de los síntomas del envejecimiento, lo mismo entre varones
maduros que en ancianos. Se promete “juventud
eterna”, se alude a la potencia sexual perdida o disminuida y se anima también a la pareja insatisfecha a
considerar el SDT37. El sexo se reduce a genitalidad,
la virilidad a erección y el proceso de envejecimiento
a pérdida de los niveles de testosterona. Se asocia la
andropausia a la menopausia y se estimula al varón
para que imite la conducta femenina de búsqueda
de atención médica “preventiva”.
Además, se soslayan cuestiones tan importantes
como la falta de sensibilidad de los cuestionarios,
la artificialidad de la determinación de los valores
“normales”, la escasa reversión de los síntomas con
el tratamiento y los efectos adversos del mismo.
Todo ello constituye un puro ejercicio de medicalización, de disease mongering38-41 que logra el aumento de la utilización de testosterona con inciertos
beneficios y seguros daños para los pacientes (y
mejoras evidentes para los accionistas). Cabe ayudar a decidir a los pacientes explicándoles en qué
consiste la prevención cuaternaria42.
Conclusiones
El SDT es un claro ejemplo de cómo se intenta
medicalizar un proceso fisiológico sin ningún
beneficio para las personas.
El SDT comprende signos y síntomas que se
solapan con los producidos por otros problemas de salud o bien son fisiológicos.
La terapia con testosterona no ha demostrado
ningún beneficio clínicamente significativo en
estos pacientes.
Los suplementos de testosterona se han
asociado a importantes eventos adversos.
Se desconoce la seguridad a largo plazo del
tratamiento del SDT.
La propaganda del SDT en nuestro país se ha
centrado en su supuesta (y falsa) acción favorable sobre los problemas cardiovasculares.
La dura experiencia de los daños ocasionados
por la terapia hormonal substitutiva en las
mujeres debería alertarnos sobre el error de
transformar un cambio hormonal en una enfermedad.
Medicalización del envejecimiento y síndrome por déficit de testosterona
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