Modificación Médica del Empleado

Modificación Médica del Empleado
Para mi comodidad, con el fin de no tener que rellenar una Declaración de Elegibilidad del Empleado para
nuevos grupos que inscriban 50 o menos empleados elegibles en planes de beneficios médicos para el
cuidado de la salud (T401-17_50 o menos), estoy consciente de que mis respuestas en la Modificación
Médica del Empleado y en la Declaración de Elegibilidad del Empleado para nuevos grupos que inscriban
51 o más empleados elegibles en planes de beneficios médicos para el cuidado de la salud (T401-16_51+)
serán tomadas como base para el aseguramiento de la cobertura de seguro limitador de pérdidas de mi
empleador y para establecer las contribuciones del plan autofinanciado de mi empleador. Estoy consciente
de que, si así lo decido, podré rellenar una Declaración de Elegibilidad del Empleado para nuevos grupos
que inscriban 50 o menos empleados elegibles en planes de beneficios médicos para el cuidado de la
salud (T401-17_50 o menos) en lugar de firmar esta modificación.
Estoy consciente de que la compañía de seguros limitadora de pérdidas está en su derecho de revisar
las tarifas (ya sea retroactiva o prospectivamente), o bien de rescindir o terminar el contrato de seguro
limitador de pérdidas de mi empleador, si yo introdujera en estos formularios información falsa, incompleta
o engañosa. El plan o mi empleador pueden rescindir mi cobertura o la de mis familiares dependientes si yo
introdujera en estos formularios información falsa, incompleta o engañosa. Estoy consciente de que en este
momento tengo la oportunidad de modificar la información que introduje, mediante la divulgación de dicha
información en la Declaración de Elegibilidad del Empleado.
He leído y estoy de acuerdo con la autorización adjunta.
Firma del empleado________________________________________________ Fecha _____________________
Nombre en letra de imprenta _______________________________________________________
Nombre del grupo ______________________________________________________
T401-19_SP
1
(9-15)
¿Durante los últimos cuatro años, usted o alguno de sus familiares dependientes que solicitan cobertura ha recibido o se le ha indicado
tratamiento y/o medicamentos, ha consultado a un médico o a otro profesional de la medicina, o se le han practicado exámenes en relación con
alguno de los siguientes trastornos o afecciones?
1. Uso de alcohol o drogas
Sí
¿Usted o alguno de sus familiares dependientes ha usado medicamentos no recetados por un médico, ha recibido tratamiento
o recomendación de tratamiento por abuso de drogas o alcoholismo, o ha sido miembro de Alcohólicos Anónimos?.................................o
En caso negativo, pase a la pregunta 2.
En caso afirmativo, indique el nombre de la persona con la afección: ________________________________________________
Indique los nombres de las drogas/alcohol que se usaron: ________________________________________________________
Indique la cantidad (por día/semana) de las drogas/alcohol que se usaron: ___________________________________________
Cuánto tiempo se usaron: _____________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha participado en un programa de rehabilitación y/o en un programa de dependencia de drogas/química?...........................o
En caso afirmativo, indique la fecha de tratamiento:_______________________ ¿Paciente interno o ambulatorio? ___________
Longitud/duración del programa: _______________________ ¿Se ordenó el tratamiento?........................................................................o
¿Está bajo tratamiento actualmente? ..............................................................................................................................................................o
En caso afirmativo, indique la frecuencia: __________________________
¿Ha habido alguna recaída? ............................................................................................................................................................................o
En caso afirmativo, indique las fechas: ______________________________
Sí
2. Espalda/cuello
¿Usted o alguno de sus familiares dependientes ha recibido tratamiento o medicamento por un trastorno de espalda o cuello?................o
En caso negativo, pase a la pregunta 3...................
En caso afirmativo, indique el nombre de la persona con la afección: _________________________________________________
Diagnóstico (p. ej., disco herniado, escoliosis, distensión, etc.): ______________________________________________________
Fecha en que comenzó el tratamiento: _________________ Fecha en que terminó el tratamiento: _________________________
Tratamiento recibido: _______________________________________________________________________________________
Medicamento(s) actual(es): nombre, dosis y frecuencia: ___________________________________________________________
¿Estaba relacionado con el trabajo?................................................................................................................................................... o
En caso afirmativo, ¿hay un tercero que pague por la reclamación? ................................................................................................................o
¿Se debió a un accidente en el que estuvo involucrado un vehículo en movimiento (MVA)?...........................................................................o
En caso afirmativo, ¿hay un tercero que pague por la reclamación?.................................................................................................................o
En caso afirmativo, ¿se llegó a un arreglo en el caso?.......................................................................................................................................o
¿Se le ha recomendado alguna prueba o tratamiento futuro? ..........................................................................................................................o
En caso afirmativo, ¿qué tipo de tratamiento o prueba se recomendó? _______________________________________________
Fecha(s) prevista(s) del tratamiento o la prueba: _________________________________________________________________
No
o
o
o
o
o
No
o
o
o
o
o
o
o
Sí
No
3. Diabetes o prediabetes
¿A usted o a alguno de sus familiares dependientes le han diagnosticado diabetes o prediabetes?............................................. ................. o o
En caso negativo, pase a la pregunta 4.
En caso afirmativo, indique el nombre de la persona con la afección: _______________________________________________
Fecha del diagnóstico: _____________________________
Medicamento(s) actual(es): nombre, dosis y frecuencia: _________________________________________________________
¿Tiene una bomba de insulina ya instalada?..................................................................................................................................... ................. o o
¿Se le ha recomendado una bomba de insulina?.............................................................................................................................. ................. o o
Última prueba de azúcar en sangre: ___________________ Fecha: ___________________
Última prueba de A1C: ________________________ Fecha: ___________________
¿Sufre usted de algún trastorno relacionado con la diabetes (p. ej., úlceras, enfermedad renal, retinopatía, etc?........................ ................. o o
En caso afirmativo, proporcione detalles: _____________________________________________________________________
¿Se le ha recomendado alguna prueba o tratamiento futuro? ......................................................................................................... ................. o o
En caso afirmativo, ¿qué tipo de tratamiento o prueba se le ha recomendado? ________________________________________
Fecha(s) prevista(s) del tratamiento o la prueba: ________________________________________________________________
POR FAVOR PASE A LA PÁGINA SIGUIENTE
T401-19_SP
2 (9-15)
Sí No
4. Cálculos en los riñones
¿A usted o a alguno de sus familiares dependientes se le ha diagnosticado cálculos en los riñones?.......................................................... o o
En caso negativo, pase a la pregunta 5.
En caso afirmativo, ¿fue su primer episodio o es recurrente?........................................................................................................................... o o
Si ha sido recurrente, indique las fechas de todos los episodios: _________________________________________________
b) ¿Cuál fue el tratamiento? o Se expulsó espontáneamente o Extracción quirúrgica
o Litotricia
c) Indique los métodos de tratamiento de todos los episodios, si ocurrió más de uno: ________________________________
d) ¿Queda algún cálculo en los riñones? ....................................................................................................................................................... o o
Sí No
5. Trastorno mental o nervioso
¿A usted o a alguno de sus familiares dependientes le han diagnosticado un trastorno mental o nervioso?.................................................o o
En caso negativo, pase a la página siguiente.
En caso afirmativo, indique el nombre de la persona con la afección: _______________________________________________
Diagnóstico (p. ej., depresión, ansiedad, trastorno bipolar, etc.) ___________________________________________________
Fecha del diagnóstico: _______________________________________
Medicamento(s) actual(es): nombre, dosis y frecuencia: _________________________________________________________
Tratamiento, fechas y frecuencia de la(s) consulta(s) ambulatoria(s) (si corresponde):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Ha estado hospitalizado a causa de ese trastorno?.........................................................................................................................................o o
En caso afirmativo, fecha(s) en que estuvo hospitalizado para tratamiento: ___________________________________________
¿Ha habido intento o amenaza de suicidio?.......................................................................................................................................................o o
Fecha(s): ___________________________________________________________________________________________
¿Se ha recomendado alguna prueba o tratamiento futuro? .............................................................................................................................o o
En caso afirmativo, ¿qué tipo de tratamiento o prueba se recomendó? ______________________________________________
Fecha(s) prevista(s) del tratamiento o la prueba: ________________________________________________________________
T401-19_SP
3 (9-15)
Acuerdo de inscripción para la cobertura
AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Instrucciones: lea detenidamente este formulario de autorización antes de firmar. Su solicitud de inscripción para la cobertura no puede ser
procesada sin su firma. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario después de firmar.
I. Información de salud protegida
Starmark está comprometida a resguardar la privacidad de su información de salud protegida (PHI) y de su información personal, y ha exigido a todos sus
proveedores y asociados comerciales que se comprometan por escrito a ofrecer esas mismas protecciones. A pesar de estos esfuerzos, estamos obligados por
ley a informarle que su información podría en algún momento caer fuera de estas protecciones, volver a ser divulgada y dejar de estar protegida.
Esta autorización comprende la información que se considera información de salud protegida y/o información personal. La información de salud protegida (PHI)
incluye información de salud identificable individualmente que es creada o recibida por su proveedor, plan de salud o compañía de seguros, centro de intercambio
de datos, autoridad de salud, empleador, escuela o universidad.
La PHI y la información personal se relacionan con el estado pasado, presente o futuro de su salud física o mental, así como con los servicios de salud prestados
a usted o con el pago de los servicios de salud prestados a usted. La PHI y la información personal no incluyen información de salud resumida o información que
ha sido desidentificada según las normas de desidentificación previstas en la Regla de Privacidad de la Ley de Portabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance
Portability Act Privacy Rule).
Al firmar este formulario, autorizo a ciertas entidades identificadas a continuación para que usen o divulguen mi información de salud protegida. La información de
salud protegida incluye, aunque no limitativamente, registros hospitalarios, registros médicos, resultados de exámenes de laboratorio, registros de salud mental
y alcohol y/o registros de abuso de drogas. La información de salud protegida puede ser obtenida, mantenida o transmitida en cualquier forma o medio, incluido
el medio escrito, oral o electrónico.
II. Propósito del formulario de autorización
Al firmar este formulario, autorizo el uso con los siguientes propósitos con los siguientes propósitos: determinar la elegibilidad para inscripción o beneficios bajo un
plan de salud; determinar la elegibilidad y/o la clasificación de riesgo de la cobertura de seguro limitador de pérdidas de mi empleador, o permitir que la persona
designada por el plan lleve a cabo actividades de revisión de utilización y de mejora de la calidad ("Propósito").
III. Entidades autorizadas para usar y divulgar mi información de salud protegida
Por la presente autorizo a las siguientes entidades, sus reaseguradoras u otras organizaciones que presten servicios comerciales o jurídicos en relación con el
Propósito antes mencionado y sus respectivos representantes legales ("Entidades") a recibir, usar y divulgar mi información de salud protegida con el Propósito
arriba mencionado:
Star Marketing and Administration, Inc.
Trustmark Life Insurance Company
Autorizo a las Entidades a que divulguen mi PHI entre ellos y a sus compañías afiliadas, a compañías reaseguradoras, al administrador del plan o al patrocinador
del plan.
Además, autorizo a todo médico con la debida licencia, profesional practicante de la medicina, proveedor de servicios de salud, hospital, clínica u otra instalación
médica o relacionada con la medicina, compañía de seguros o reaseguradora, y a cualquier otra organización que tenga cualquier registro o conocimiento de mi
persona, a que suministren a las Entidades toda la PHI acerca de mi persona en lo que respecta al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de cualquier trastorno
físico o mental, incluido, aunque no limitativamente, todos los registros médicos y del cuidado de la salud.
Estoy consciente de que tengo derecho a inspeccionar y copiar mi propia información de salud protegida (PHI) e información personal que será usada o
divulgada.
Estoy consciente de que si no firmo esta autorización, mi solicitud no será considerada.
Estoy consciente de que mi representante personal o yo tenemos derecho a recibir una copia del formulario de autorización.
Una imagen simulada, fax o copia de esta autorización será tan válida como el original.
IV. Plazo de la autorización
Estoy también de acuerdo en que esta autorización será válida durante el menor de los siguientes lapsos: hasta que Starmark haya completado su determinación
de mi elegibilidad para la cobertura, o durante los 12 meses contados a partir de la fecha de la firma.
V. Derecho a revocar
Estoy consciente de que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación escrita previa a las entidades antes mencionadas. La
revocación de este formulario de autorización no afectará las acciones que las Entidades hayan tomado de conformidad con este formulario con anterioridad a la
recepción de la notificación de revocación escrita.
T401-19_SP 4
(9-15)
AVISO IMPORTANTE: POR FAVOR SEPARE Y LEA
Inscripciones especiales
Si usted declina la oferta de inscripción para usted o para sus familiares dependientes (inclusive para su cónyuge) porque ya
están cubiertos por otra póliza de seguro de salud, en el futuro podrá inscribirse en este plan tanto usted como sus familiares
dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 31 días siguientes a la terminación de la otra cobertura como
resultado de la pérdida de la elegibilidad para la cobertura o la terminación de la contribución del empleador (60 días para los
afiliados especiales que han perdido su cobertura de Medicaid o del Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños (SCHIP).
Además, si su cobertura actual cambia o si ocurre algún cambio en su vida como, por ejemplo, su matrimonio o un nacimiento,
adopción o colocación en adopción, usted podría inscribirse o inscribir a sus familiares dependientes, siempre y cuando solicite la
inscripción dentro de los 31 días posteriores al cambio que motive esa solicitud. La cobertura entrará en vigencia en la fecha en
que ocurra el cambio que motive tal solicitud.
Condiciones preexistentes
De conformidad con la Ley del Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act), los planes cuya cobertura entre en vigencia
el 1ro. de enero de 2014 o en una fecha posterior, no podrán excluir ni limitar la cobertura de condiciones preexistentes. Esto
significa que los planes deberán cubrir los gastos elegibles relacionados con condiciones preexistentes a partir de la fecha de
entrada en vigencia del plan.
Período de inscripción abierta anual
Los empleados elegibles podrán inscribirse, ya sea individualmente o con sus familiares dependientes elegibles, durante el período
de inscripción abierta anual, que es el mes anterior al comienzo del nuevo año plan.
Ley de derechos sobre la salud y el cáncer de la mujer (Women’s Health and Cancer Rights Act)
Si usted se ha sometido o va a someterse a una mastectomía, podría tener derecho a ciertos beneficios según la Ley de derechos
sobre la salud y el cáncer de la mujer (Women’s Health and Cancer Rights Act) de 1998 (WHCRA). Para las personas que reciban
beneficios relacionados con la mastectomía, la cobertura le será proporcionada de una manera determinada en consulta con el
médico tratante y con la paciente, para:
• Todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;
•
Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica;
•
Prótesis; y
•
Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedema.
Estos beneficios serán proporcionados sujetos a los mismos deducibles y coaseguro aplicables a otros beneficios médicos y
quirúrgicos.
El siguiente aviso se aplica a la cobertura de cuidado preventivo:
Este plan no ofrece cobertura integral de gastos médicos mayores. Los beneficios son limitados. Este plan de beneficios de cuidado
preventivo cumple el requisito individual para mantener la cobertura esencial mínima según la Ley de Cuidado de Salud Asequible,
sujeto a la revisión de la ley, reglamentos e interpretación reglamentaria aplicables.
UW105SFSP
(8-15)