influencia de la implicación familiar en la mejora de la calidad de

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
INFLUENCIA DE LA IMPLICACIÓN
FAMILIAR EN LA MEJORA DE LA CALIDAD
DE VIDA DE NIÑOS CON IMPLANTE
COCLEAR
Doctoranda: Ana Carolina Camacho Castro
Tutor del período de investigación: D. Manuel Sainz Quevedo
Departamento de Cirugía y sus Especialidades
Facultad de Medicina
Universidad de Granada
Septiembre 2005
1
Investigación desarrollada gracias al Convenio suscrito entre la Universidad de
Granada y la Empresa MED-EL España, dentro del programa de Becas Predoctorales
en colaboración con empresas
2
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. D. Manuel Sainz y a D. Julio Rodrigo por haberme dado la oportunidad de
formar parte de su equipo, tanto en el hospital como en MED-EL España.
A todas las personas que trabajan en el programa de implantes cocleares en el Hospital
Clínico San Cecilio por haberme enseñado todo lo que se acerca de los implantes
cocleares.
Al Dr. D. José Luis Padilla sin el que hubiera sido imposible llevar a cabo este trabajo.
3
INDICE
pags
INTRODUCCIÓN
7
CAPÍTULO 1. LA DEFICIENCIA AUDITIVA Y EL IMPLANTE COCLEAR 8
Anatomíadelsistema auditivo
10
Fisiología de la audición
21
Clasificación de la hipoacusia
26
El implante coclear
34
CAPÍTULO 2: INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN NIÑOS CON IMPLANTE
COCLEAR
47
Habilitación y Rehabilitación auditiva
50
Etapas de la rehabilitación logopédica en el deficiente auditivo
64
Metodologías de rehabilitación en el deficiente auditivo
67
Factores que afectan a la evolución de los beneficios obtenidos por los niños
implantados
CAPÍTULO
87
3:
OBJETIVOS
Y
METODO
DEL
TRABAJO
DE
INVESTIGACIÓN
107
Objetivo general
108
Objetivos específicos
109
Variables
110
Método
111
Fuente de datos
119
CAPÍTULO 4: INDICADORES DE CALIDAD DE VIDA
122
Indicadores de calidad de vida
123
Conclusiones
129
4
CAPÍTULO 5. VARIABLES ANTECEDENTES A LA IMPLANTACIÓN
COCLEAR Y BENEFICIOS EN CALIDAD DE VIDA
130
Descripción de las variables preimplante
132
Análisis de la relación entre las variables pre e indicadores calidad de vida
133
Conclusiones
141
CAPÍTULO 6: VARIABLES CONSECUENTES A LA IMPLANTACIÓN
COCLEAR Y BENEFICIOS EN CALIDAD DE VIDA
142
Descripción de las variables postimplante
142
Análisis de la relación entre las variables post e indicadores de calidad de vida 142
Conclusiones
162
CONCLUSIONES
163
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
170
5
INTRODUCCIÓN
6
La pérdida auditiva es una incapacidad sensorial, que afecta al desarrollo
comunicativo, educativo y social del individuo. Los niños que padecen una hipoacusia
(dependiendo del grado de severidad), pueden ver alterado el desarrollo de estas áreas
en mayor o menor medida, afectando de esta forma a su calidad de vida.
Según el Informe del Centro de Estadística para la salud mental (USA), citado
por Hruby en 1995, el 8´6% de la población general tiene algún problema de audición.
En la Comunidad Europea el 16% de la población tiene algún tipo de hipoacusia, aunque
en la mayoría de los casos no sea grave y pueda ser paliada mediante prótesis auditivas
convencionales.
Un estudio realizado por la OMS dice que 1 por 1000 de la población mundial
padecerá hipoacusia severa- profunda, 3 por mil de la población padecerá hipoacusia
moderada, 5 por mil alguna deficiencia auditiva y el 0´4 por mil sordera total.
Un estudio multicéntrico realizado en España en 1991 en cinco centros
hospitalarios, detectó una incidencia de hipoacusia bilateral de grado severo o
profundo en recién nacidos con factores de riesgo de 2´13 por mil, que supone
alrededor de un 0´77 por mil de la población general de recién nacidos (Manrique y
cols. 1994).
Según datos actuales del I.N.E. se sabe que el 2´28 por mil de los niños
españoles, tendrán problemas de audición antes de los 6 años y el 0,39 por mil
padecerán sordera total (cofosis) y serán candidatos a implante coclear.
Dos son los factores más influyentes en la importancia de la hipoacusia: el
grado de la misma y la edad de instauración. Cuanto más severa y precoz es la
hipoacusia, mayores son las alteraciones que se producen en el desarrollo del sujeto,
sobre todo si se produce antes de la adquisición del lenguaje (Hayes, Northern, 1996).
7
Dada la relevancia de estos datos, es importante conocer qué soluciones pueden
tomar las personas con esta afectación y cómo puede ser su evolución, dependiendo de
las características de su hipoacusia y de otros factores, para que su desarrollo sea lo más
completo posible (en el caso de los niños) y puedan integrarse en la sociedad de la
mejor forma posible.
Este trabajo se va a centrar en el estudio de niños que padecen hipoacusia severa
y profunda y son tratados con un implante coclear. Los beneficios obtenidos con el
implante no dependen únicamente del éxito de la cirugía, hay una serie de factores de
diferente naturaleza, que pueden influir en los resultados obtenidos y en la calidad de
vida de estos niños, y que están presentes tanto antes como después de la implantación.
Dado que la población que ha participado en este estudio es de corta edad,
consideramos fundamental la influencia e implicación de los padres durante todo el
proceso, desde la sospecha de la pérdida auditiva de su hijo hasta la etapa actual después
de la cirugía.
El objetivo de este trabajo es conocer en qué medida influye la implicación
familiar en los beneficios obtenidos por los niños con implante coclear y en la mejora de
su calidad de vida. Para ello hemos analizado una serie de variables preimplante y
postimplante relacionadas con la implicación familiar, relacionando cada una de ellas
con una serie de indicadores de calidad de vida.
8
CAPÍTULO 1. LA DEFICIENCIA AUDITIVA Y EL
IMPLANTE COCLEAR
9
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
En este capítulo, se va a realizar una descripción de la anatomía y fisiología del
sistema auditivo, para hablar posteriormente de la deficiencia auditiva. A lo largo del
trabajo, nos vamos a referir a la deficiencia auditiva utilizando el término de”
hipoacusia”.
La hipoacusia se clasifica atendiendo a diferentes criterios. La mayoría de los
sistemas de clasificación utilizan los siguientes: grado o intensidad, localización de la
lesión, edad de instauración,
y etiología. Estos criterios van a afectar tanto al
tratamiento médico como al tipo de intervención logopédica que se va a utilizar con la
persona afectada. Entre los diferentes tipos de hipoacusia, nos vamos a centrar en la
hipoacusia severa-profunda, y en su tratamiento médico que es el implante coclear.
Veremos lo que es el implante, el tipo de pacientes para los que está indicado, sus
beneficios y limitaciones.
Anatomía del sistema auditivo
A continuación se va a realizar una descripción de las partes que forman el
oído. Esta descripción aparece en el Manual del Residente de O.R.L. y Patología
Cervico-Facial de 2002.
Anatomía del oído Externo
El oído es un órgano funcionalmente único, y en él se pueden distinguir tres
porciones diferenciadas: oído externo, oído medio y oído interno.
El oído externo está formado por una serie de elementos anatómicos cuya
misión es captar las variedades de presión sonora transmitidas por el aire y conducirlas
hacia el oído medio. En él se distinguen clásicamente dos constituyentes: el pabellón
auricular u oreja y el conducto auditivo externo.
10
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Pabellón auricular
Se llama pabellón auricular (PA) al conjunto de elementos fibrocartilaginosos,
fusionados entre sí o unidos por ligamentos que se sitúan alrededor del meato auditivo
externo. Estos elementos recubiertos de tejido celulo-adiposo y piel van a configurar
una serie de relieves y surcos. Sólo el lóbulo carece de esqueleto cartilaginoso. Los
distintos elementos que constituyen el pabellón auditivo se disponen a modo de
embudo confluyendo hacia el meato auditivo externo, facilitando la transmisión de los
sonidos. En el oído externo se potencian unas frecuencias según su frecuencia de
resonancia. En experimentos en los que se elimina en pabellón se produce una pérdida
media de 6 B 10 db HL en el umbral de audición.
Conducto auditivo externo
El
conducto
auditivo
externo
(CAE)
es
una
estructura
tuburlar
osteocartilaginosa dispuesta entre la concha del pabellón y la membrana timpánica.
Conduce el estímulo sonoro desde el pabellón auricular hasta el sistema timpanoosicular y protege al oído medio de la entrada de cuerpos extraños. El tercio más
externo del CAE está formado por un esqueleto cartilaginoso, continuación del
fibrocartílago de la oreja. En su parte anterior, donde se relaciona con la glándula
parótida, presenta unas fisuras (llamadas de Santorini) que comunican directamente el
CAE con la celda parotídea. Este tercio externo presenta un revestimiento cutáneo
continuación de la piel del pabellón, rico en folículos pilosos y en glándulas
ceruminosas. Éstas últimas son las responsables de la secreción del cerumen. La
misión de esta secreción es proteger al conducto de la entrada de partículas, así como
mantener unas condiciones microambientales (ph, grado de humedad, etc) que
dificulten la colonización del CAE por agentes patógenos.
La longitud total del CAE oscila entre 20 y 30 mm determinando con ello la
frecuencia de resonancia que posee (entre 2 y 3 kHz). Su volumen oscila entre 1 cc
para los niños y 3 cc en los adultos.
11
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Anatomía del oído medio
El oído medio está formado por un conjunto de cavidades aéreas labradas en el
hueso temporal, a excepción del segmento fibrocartilaginoso de la trompa de
Eustaquio. Todo este sistema cavitario está recubierto de un epitelio mucoso
pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio. Los elementos ciliados van
desapareciendo a medida que nos alejamos del orificio timpánico de la trompa de
Eustaquio y nos acercamos hacia la mastoides.
El oído medio se divide entres porciones diferenciadas para su estudio: caja
timpánica, sistema neumático del temporal y trompa de Eustaquio.
Caja timpánica
Es una cavidad comprendida entre la membrana timpánica por fuera y la pared
lateral del oído interno que lo limita en profundidad. En la caja se pueden distinguir
tres niveles que, de arriba abajo, se denominan: epitímpano o ático, mesotímpano o
atrio e hipotímpano o receso hipotimpánico.
Las descripciones clásicas comparan la caja timpánica con un paralelepípedo,
delimitado por seis paredes, dentro de la cual se alberga una cadena de huesecillos
anclada a las paredes por distintos ligamentos y músculos. A continuación se van a
describir las paredes de la caja timpánica y el contenido de la caja.
Pared externa o timpánica
12
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
En la cara externa del tímpano se distinguen dos porciones: la pars flácida o
membrana de Shrapnell y la pars tensa.
La pars flácida se sitúa en la parte superior del tímpano. Está separada de la
pars tensa por los ligamentos tímpanomaleolares anterior y posterior. La pars tensa está
situada por debajo de estos ligamentos constituyendo la mayor parte de la membrana
timpánica.
La pars tensa en su mitad superior está cruzada de arriba abajo y de delante
atrás por un relieve óseo blanquecino: el mango del martillo.
Pared interna, medial o laberíntica
Es la estructura que separa el oído medio del interno. Casi centrado en esta
pared se encuentra el promontorio. El promontorio es una elevación ósea, lisa y
redondeada que se corresponde con la proyección de la espira basal de la cóclea.
Por encima y detrás del promontorio se encuentra la fosa oval. Es una depresión
limitada superiormente por el segundo codo del nervio facial y en cuyo fondo se
encuentra la ventana oval. Esta ventana es la apertura hacia el oído medio del vestíbulo
del laberinto y está cerrada por la platina del estribo.
La fosa de la ventana redonda se encuentra por debajo y detrás del promontorio.
Esta ventana se encuentra cerrada por una membrana denominada tímpano secundario,
y se corresponde con la apertura de la rampa timpánica de la cóclea en el oído medio.
Contenido de la caja timpánica
La caja timpánica está formada por la cadena de huesecillos y los ligamentos y
músculos del oído medio.
La cadena de huesecillos está formada por tres huesecillos que de situación
lateral a medial son el martillo, el yunque y el estribo. Forman un sistema mecánico de
palancas encargados de transmitir la vibración, iniciada en la membrana timpánica
hasta la ventana oval para poner en movimiento la lámina basilar.
13
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Los ligamentos anclan los huesecillos a las paredes de la caja haciendo de
elemento sustentador y participando en la organización de los movimientos de la
cadena y de la transmisión sonora. Los músculos al contraerse aumentan la impedancia
acústica del oído medio, limitando el paso de energía sonora hacia el oído interno. La
contracción muscular también actúa como filtro de frecuencias dificultando sobre todo
el paso de bajas frecuencias.
Sistema neumático del temporal
Está formado por un complejo de cavidades excavadas en el hueso temporal,
desarrollado principalmente en la apófisis mastoides, aunque puede extenderse hacia el
peñasco o la apófisis cigomática. Está constituido por una serie de celdas de distintos
tamaños intercomunicadas. A la de mayor tamaño se la denomina antro mastoideo. El
proceso neumatizador, aunque se inicia en el período perinatal, no culmina hasta el
quinto año de vida o más y está muy relacionado con la funcionalidad tubárica y el
padecimiento de otopatías infecciosas.
Trompa de Eustaquio
Es un conducto con un esqueleto osteo-condro-membranoso que comunica la
pared anterior de la caja del tímpano con la pared lateral de la rinofaringe,
inmediatamente por delante de la fosa de Rosenmüller. La apertura activa (por
contracción muscular) de la trompa permite el paso del aire desde la rinofaringe hacia
el oído medio equilibrándose así el gradiente de presiones entre el interior y el exterior
del tímpano.
La trompa de Eustaquio presenta dos porciones bien diferenciadas según su
esqueleto: una porción ósea y otra cartilaginosa.
14
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Anatomía del oído interno
El oído interno está constituído por un continente óseo o cápsula laberíntica
formado por osificación endocondral y un contenido formado por un sistema de
túbulos denominado laberinto membranoso. La cápsula laberíntica está formada por
tres láminas (periostal, encondral y endostal de superficie a profundidad), de las cuáles
la intermedia no se osifica (en condiciones no patológicas). El sistema de túbulos
contiene un líquido llamado endolinfa (rico en K+). Entre él y el estuche óseo de la
cápsula laberíntica se sitúa la perilinfa (rica en Na+). Esta diferencia de carga eléctrica
es la responsable de mantener el gradiente eléctrico necesario para generar el potencial
de reposo de las células neuroepiteliales. El origen de la perilinfa parece ser el líquido
cefalorraquídeo (para la perilinfa coclear) y el plasma sanguíneo (para la perilinfa
vestibular). La endolinfa se forma, a partir de la perilinfa en el laberinto posterior y en
la estría vascular (en la cóclea).
Dentro del laberinto distinguimos una porción anterior formada por el sáculo y la
cóclea y otra posterior formada por el utrículo y los tres conductos semicirculares. La
cóclea se enrolla sobre un eje óseo central o modiolo (en el que se alberga el ganglio
espiral o de Corti), mientras que los conductos semicirculares se disponen en los tres
planos del espacio casi perpendiculares entre sí.
Las cavidades que contienen perilinfa se abren al espacio subaracnoideo por
medio del acueducto coclear. Las cavidades rellenas de endolinfa se continúan con un
tubo (ductus endolinfático) hasta una dilatación denominada saco endolinfático donde
la endolinfa es reabsorbida.
En el laberinto membranoso se alojan una serie de estructuras formadas por
células neuroepitetiales que se estimulan por variaciones de presión en su porción
apical. Cuando esto ocurre se producen en ellas variaciones en la permeabilidad de
entrada de distintos iones alterándose así el potencial de reposo y generándose un
potencial de acción. Estas estructuras neuroepiteliales son el órgano de Corti en el
laberinto anterior y las máculas (del utrículo y del sáculo) y las crestas ampulares en el
laberinto posterior (en las ampollas de cada conducto semicircular).
15
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Anatomía de la cóclea. Órgano de Corti
La cóclea es el órgano sensorial de la audición y forma parte del oído interno.
Es la parte anterior del laberinto y consta de dos partes: la cóclea ósea y la membrana
encargada de la función sensorial.
La cóclea ósea tiene forma de caracol formado por un tubo cónico que describe
dos vueltas y media alrededor de un eje denominado columela o modiolo. Este tubo
cónico se denomina conducto espiral y su pared externa lámina de los contornos.
El conducto espiral está dividido en dos rampas por la lámina espiral que
asciende adherida a la columela a modo de hélice, una es la rampa vestibular en la
parte superior y otra la rampa timpánica en la parte inferior. La rampa timpánica llega
hasta la ventana redonda, y la rampa vestibular se abre en el suelo del vestíbulo. Las
dos rampas se encuentran comunicadas en el extremo apical de la cóclea por un
orificio denominado helicotrema. La columela presenta una serie de canalículos en su
interior (habénula perforata), para recibir las fibras del nervio coclear.
Dentro de la cóclea se podemos distinguir la cóclea membranosa, del órgano de Corti y
de los líquidos cocleares.
Cóclea membranosa
La cóclea membranosa sigue el conducto espiral del caracol óseo en toda su
extensión, su sección tiene forma triangular, al estar situada entre la lámina espiral y la
cara interna de la lámina de los contornos, divide el conducto espiral en varios
compartimentos.
La membrana basilar se extiende desde el límite externo de la lámina espiral
ósea hasta el ligamento espiral situado en la cara interna de la lámina de los contornos,
está formada por fibras colágenas y elásticas. Su grosor decrece desde la porción basal
a la apical y su amplitud aumenta en el mismo sentido. Apoyado sobre la membrana
basilar se encuentra el órgano de Corti.
16
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
La membrana de Reissner se extiende desde el límite externo de la membrana
de los contornos hasta la lámina espiral ósea, ésta es una estructura mucho más delgada
que la membrana basilar.
Por encima del ligamento espiral, entre las inserciones de la membrana Basilar
y de Reissner se encuentra la estría vascular, único epitelio vascular del organismo
encargado de formar la endolinfa coclear a partir de la perilinfa.
Estas dos membranas delimitan entre ellas el conducto coclear o rampa media
que limita superiormente con la rampa vestibular e inferiormente con la rampa
timpánica.
Órgano de Corti
El órgano de Corti es el órgano sensorial periférico que la corteza auditiva (con
la que realmente oímos) utiliza para asomarse al exterior y ser informada de los
estímulos sonoros que llegan a ella. Está formado por un conjunto de células
neuroepiteliales, de células de soporte y fibras nerviosas apoyadas todas ellas sobre la
membrana basilar. Sobre los elementos neurosensoriales se extiende la membrana
tectoria.
El sistema de soporte está formado por las células de los pilares- externo e
internos- y las células de Deiters, Hensen y Claudius. Las células de los pilares son
células de forma piramidal colocadas en dos filas que, unidas en su parte superior,
delimitan el túnel de Corti. Las células de Deiters se colocan en cuatro filas, una
interna y tres externas sobre la membran basilar formando receptáculos para las células
ciliadas. Las células de Hensen y de Claudius se sitúan exteriormente a las de Deiters.
Las células de sostén van a contribuir a formar la membrana reticular que se encuentra
en la parte superior del Órgano de Corti ocupando los espacios existentes entre las
porciones apicales de las células ciliadas externas.
La células ciliadas se dividen en internas (filogenéticamente más antiguas) y
externas. Las células ciliadas internas tienen forma de botella y son unas 3.500.
17
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Las células ciliadas externas se encuentran lateralmente a los pilares formando
habitualmente de tres a cinco filas paralelas. Su número es aproximadamente de
20.000. Ambos tipos de células ciliadas presentan únicamente estereocilios.
La membrana tectoria es una estructura gelatinosa situada por encima del
órgano de Corti desde la lámina espiral hasta la zona de las células de Hensen,
adheridas a esta membrana se encuentran los estereocilios más largos de las células
ciliadas externas (no así los de las células ciliadas internas) formando parte de la
membrana reticular. Al contraerse las células ciliadas externas por sus propiedades
contráctiles, traccionan de la membrana reticular desplazando consigo la membrana
tectoria facilitando o dificultando de este modo la génesis de un potencial de acción
por las células ciliadas externas.
Líquidos cocleares
Los líquidos cocleares son la endolinfa, perilinfa y cortilinfa. La endolinfa está
en el interior del conducto coclear, la perilinfa en el interior de las rampas vestibular y
timpánica y la cortilinfa en el túnel de Corti.
El laberinto posterior
Es el órgano sensorial periférico con un complejo sistema llamado vestibular
que participa en el mantenimiento del equilibrio y junto a otros sistemas sensoriales
(visual) y neurales (cerebelo, haces motoras, etc). Está formado por grupos de
receptores neuroepiteliales muy especializados y alojados en el sistema de túbulos que
constituyen el laberinto membranoso y que van a informar tanto de la posición de la
cabeza en el espacio como de las aceleraciones lineales y angulares. Este frágil sistema
membranoso está protegido por un sólido estuche óseo.
18
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
El laberinto posterior óseo está formado por el vestíbulo y los tres conductos
semicirculares. El vestíbulo es una cavidad de aspecto rectangular situada entre el
conducto auditivo interno y el oído medio donde desembocan los conductos
semicirculares. Los conductos semicirculares son tres, tienen forma de semicírculo,
desembocan en el vestíbulo y en su interior alojan a sus homónimos membranosos.
Cada uno de ellos posee dos aberturas al vestíbulo, la exterminad ampular y la simple.
Vía auditiva o vía acústica
El estímulo físico sonoro, convertido en fenómeno eléctrico por las células
ciliadas del órgano de Corti, debe ser llevado hasta los centros analizadores superiores
del sistema nervioso central y, en definitiva, hasta la propia corteza cerebral auditiva,
con la que discriminamos los sonidos, los integramos y adquieren significado (GilCarcedo 1995).
El conocimiento de los puntos básicos de esta vía de conducción de la señal
eléctrica auditiva, es necesario para entender determinadas áreas de la patología
auditiva y para comprender e interpretar los datos que suministran determinadas
pruebas complementarias (Abelló y Traserra 1992) tales como los potenciales
auditivos del tronco cerebral.
Vía acústica aferente
Básicamente la vía acústica presenta tres estaciones sinápticas principales
situadas en el tallo encefálico, en el mesencéfalo y en el córtex auditivo. En esta vía
existen multitud de interconexiones en los distintos niveles y con otras áreas
relacionadas con el sistema nervioso central (Gil-Carcedo, 1995).
19
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
En la primera estación, situada en el órgano de Corti, asienta la primera
neurona. El cuerpo de esta neurona recibe las conexiones dendríticas que recogen los
estímulos de las células ciliadas (Spoedlin, 1969); el propio ganglio se halla en el
interior del conducto de Rosenthal, a lo largo de toda la longitud del caracol, y de él
parten los ramos axonales de estas neuronas para constituir el nervio coclear.
Al igual que existen tonotopía receptiva a nivel coclear, existe tonotopía a nivel
del nervio coclear, de manera que las fibras correspondientes a las frecuencias graves
se encuentran en la zona medial del nervio.
Posteriormente el nervio coclear recorre el conducto auditivo interno y una vez
que sale por el poro acústico interno y tras un breve recorrido por el ángulo
pontocerebeloso, penetra en el surco bulboprotuberencial del tallo encefálico (Guirado
1999).
Estos axones se dirigen para hacer sinapsis con la segunda neurona de la vía
acústica localizada en los núcleos auditivos o cocleares ventral y dorsal del troncoencéfalo. Las poblaciones neuronales de este complejo coclear son muy variadas y
diferentes, según se trate del núcleo ventral o dorsal.
La estructuración arquitectónica celular de estos núcleos es compleja, pero se
puede afirmar que en ellos se sigue presentando la tonotopía que ya existía en la cóclea
( Gordon 1994).
La estación mesencefálica del tálamo, es donde se encuentra la tercera neurona.
En este núcleo sigue existiendo la distribución tonotópica típica de toda la vía acústica.
Las neuronas del tálamo no sólo tienen función sináptica, además tienen funciones
integradoras auditivas.
20
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Vía acústica eferente
Desde el sistema nervioso central se dirige a formar sinapsis fundamentalmente
con las células ciliadas externas del órgano de Corti. Esta vía está constituida por el
denominado haz olivo-coclear de Rasmussen (Morrison y cols.1975).
Fisiología de la audición
El oído externo y el oído medio se encargan exclusivamente de la función
auditiva, mientras que el interno contiene estructuras no sólo destinadas a la audición,
sino también a la regulación del equilibrio.
El oído externo y el oído medio transmiten mecánicamente el sonido al oído
interno, el cuál se encarga de la percepción del sonido.
Oído externo
Está constituido por el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo. El
primero participa en la percepción y amplificación de la onda sonora, actuando cómo
una antena acústica y el segundo conduce las ondas recibidas hasta el tímpano.
La peculiar anatomía del pabellón auditivo, permite que éste actúe como un
amplificador del sonido. En el hombre, el oído externo realiza el papel del localizador,
al interpretar las diferencias entre intensidad y tiempo de percepción del sonido,
características que dependen de la distancia entre la fuente sonora y el pabellón
auditivo. La forma de concha abierta hacia delante del pabellón, permite diferenciar los
sonidos procedentes de delante y detrás del individuo (Gil-Loyzaga, Pujol, 1993).
21
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Cuando escuchamos por un oído, el máximo de amplificación acústica se
consigue cuando el eje mayor del conducto auditivo externo se dirige directamente
hacia la fuente sonora. Los tubos huecos cerrados por un extremo (como sucede con e
conducto auditivo externo), modifican la características del sonido que incide sobre
ellos, provocando la aparición de resonancias cuyas frecuencias varían en función del
calibre, longitud y forma del tubo. La resonancia acústica significa que para
determinada frecuencia, la intensidad del sonido incidente se ve amplificada.
Oído medio
Las funciones del oído medio son:
1) Transformar las ondas acústicas que alcanzan el tímpano en vibraciones
mecánicas que se transmitirán a la perilinfa del oído interno a través de la ventana oval.
De ello se ocupa el complejo tímpano-osicular (función de transmisión).
2) Amplificar la energía recibida desde el oído externo al adaptar la impedancia
entre el medio aéreo en el que viaja la onda hasta llegar al oído medio y el medio
líquido en el que se encuentran los elementos sensoriales del oído interno. De ello se
ocupa el complejo tímpano-osicular (función de amplificación).
3) Proteger al oído interno ante sonidos de gran intensidad. De ello se ocupa
fundamentalmente el músculo del estribo (función de protección).
Las vibraciones sonoras que alcanzan el tímpano se transmiten a la cadena de
huesecillos, la cual posee un sistema de fijación a la caja timpánica mediante músculos
y ligamentos que, por un lado participan en los movimientos y por otro lado lo limitan.
22
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Finalmente la platina del estribo se mueve sobre la ventana oval de modo que la
perilinfa del oído interno sufre unas variaciones de presión, origen de los procesos
fisiológicos que determinan la transducción (paso de la energía mecánica del sonido en
energía eléctrica).
La actividad del complejo tímpano-osicular del oído medio se realiza en un
medio aéreo (la caja del tímpano). Dicha actividad depende de que exista un adecuado
equilibrio de presiones a ambos lados de la membrana timpánica y de que el medio esté
limpio de secreciones mucosas. De estos se encarga la Trompa de Eustaquio.
Oído Interno
Mientras que en el oído externo y medio se produce una conducción de la onda
sonora, en el oído interno se realiza la transducción mecano-eléctrica (paso de la
energía mecánica del sonido a energía eléctrica en las células ciliadas, tanto internas
como externas). Este proceso permite la conversión de la onda sonora en mensaje
neural que será transmitido por las fibras nerviosas de la vía auditiva hasta la corteza
cerebral.
Los líquidos laberínticos tienen las siguientes funciones:
- Permiten la transmisión de la presión sonora que recibe la ventana oval a las
células sensoriales.
- Establecen un ambiente iónico adecuado (rico en potasio) en las zonas de
transducción de las células sensoriales.
- Generan un potencial estático (potencial endococlear) que participa en los
intercambios sonoros durante la activación sonora.
- Contribuyen al transporte de nutrientes y gases desde la sangre a los distintos
tipos celulares de la cóclea.
23
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
La cóclea
Las vibraciones sonoras alcanzan el oído interno a través de la cadena osicular
gracias al movimiento del estribo sobre la ventana oval, movimiento que causa una
onda de presión en la perilinfa de la rampa vestibular. Como el medio líquido no se
puede comprimir, esta onda se transmite desde el vestíbulo a la punta del caracol, y a
través del helicotrema hasta la ventana redonda, la cual realizará un movimiento
opuesto al realizado por la platina del estribo sobre la ventana oval.
Cuando un sonido alcanza la membrana basilar, se inicia una onda viajera en la
base coclear que recorre la membrana hasta el ápex. La amplitud de la onda aumenta
lentamente hasta que se alcanza el máximo desplazamiento de la membrana en una
región característica para cada frecuencia (tonotopia), para luego disminuir
bruscamente. Así la membrana basilar actúa como un primer filtro analizador de las
frecuencias del sonido (Crovetto de la torre y cols., 1995).
Las células ciliadas
En las células ciliadas encontramos potenciales eléctricos negativos (variable
según se trate de célula ciliada externa o interna). A uno y otro lado de la superficie
apical de las células ciliadas y en situación de reposo, existe una diferencia de
potencial entre 110 y 150 mv. Esta diferencia es generada por la estría vascular
(responsable del potencial positivo endococlear) y las propias células ciliadas
(responsables del potencial negativo intracelular), las cuáles funcionan gracias a una
actividad bioquímica importante relacionada con las bombas se sodio-potasio (GilLoyzaga, 1993).
El cizallamiento de los cilios de las células sensoriales produce la apertura de
los canales iónicos de la membrana celular. El paso de iones causa una súbita variación
del potencial de reposo que provoca la despolarización de estas células.
24
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Células ciliadas externas
Cuando estas células se despolarizan se contraen, realizando movimientos
contráctiles que pueden ser de dos tipos; lentos o rápidos.
Las contracciones rápidas se producen cuando se somete a las células aisladas a
estímulos eléctricos. Estas contracciones duran microsegundos y no requieren consumo
energético. Estos acortamientos rápidos y de escasa amplitud producirían
aproximaciones muy breves de la membrana tectoria a la superficie del receptor
auditivo, permitiendo la amplificación de los sonidos de muy baja intensidad y el
incremento de la selectividad frecuencial del receptor.
Las contracciones lentas pueden ser inducidas aplicando acetilcolina o K+ a las
células aisladas. Cada contracción, similar a la muscular, se debe a la activación de
proteínas contráctiles (activa y miosina) de las caras laterales de las células cuando se
produce una liberación de Ca++ (con consumo de energía) de las cisternas laminares.
Estas contracciones parecen mantener un tono mecánico basal del receptor auditivo
(similar a lo que sucede en el músculo), que estaría bajo el control del sistema eferente
medial. También podría actuar como sistema defensivo frente a los sonidos de alta
intensidad, facilitando (contracciones rápidas) o bloqueando (contracciones lentas) la
transmisión del estímulo hacia las células ciliadas internas.
25
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Clasificación de la hipoacusia
La mayoría de los sistemas de clasificación de la hipoacusia, utilizan los
siguientes criterios:
- Localización de la zona lesionada:
- Intensidad o grado de la pérdida auditiva
- Etiología
- Momento de aparición de la hipoacusia desde el punto de vista de la adquisición del
lenguaje.
Estos criterios están interrelacionados dando lugar a diferentes tipos de
hipoacusia con sus propias características. Esto va a condicionar el tipo de tratamiento
e intervención logopédica que se va a llevar a cabo. La edad en la que se produce la
pérdida es muy importante para valorar las repercusiones de ésta sobre el desarrollo del
lenguaje oral. No va a ser igual el lenguaje que presenta un niño con hipoacusia
congénita o cuya sordera apareció antes del desarrollo del lenguaje, que otro en el que
la sordera se haya manifestado después de la adquisición del lenguaje. Del mismo
modo, el grado de severidad va a tener una gran repercusión en el tratamiento e
intervención.
26
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Localización de la zona lesionada
En función de la localización de la lesión que origina la hipoacusia
(Abramovich, Hyde, Riko y Alberti, 1987), se clasifican en:
Hipoacusias de transmisión o conductivas. Son debidas a una deficiencia en la
transmisión del sonido en el oído medio. La hipoacusia está asociada a problemas en el
conducto auditivo, el tímpano o la cadena de huesecillos. La onda acústica puede
propagarse a través de los huesos de la cabeza, llegando hasta la cóclea con energía
suficiente para proporcionar un estímulo perceptible. Permiten soluciones basadas en la
reconstrucción o reparación del órgano dañado o en la utilización de prótesis auditivas.
Hipoacusias
neurosensoriales:
estas
hipoacusias
están
asociadas
a
malformaciones en la cóclea o, más frecuentemente, a una degeneración de las células
ciliadas. Las células ciliadas son extremadamente sensibles y pueden quedar dañadas
debido al consumo de determinados medicamentos u otras sustancias (denominadas
por este motivo “ototóxicas”), como consecuencia de determinados procesos
infecciosos etc. Existen algunas patologías (meningitis, otoesclerosis, etc), que
desencadenan un proceso de osificación de la cóclea que provoca la muerte de las
células ciliadas. Hay un conjunto de síndromes que llevan o pueden llevar asociados
daños cocleares.
En el caso de haber una lesión de las células ciliadas, aún siendo funcional el
oído medio, se presenta una pérdida auditiva debido a la ineficacia de la transducción
auditiva. En una cóclea con las células ciliadas dañadas, aún en el caso de transmitirse
correctamente la vibración mecánica de la perilinfa, la percepción auditiva se va a ver
disminuida debido a que no es eficaz la conversión de la vibración mecánica en
potenciales de acción del nervio auditivo. En el caso de daño severo de las células
ciliadas, la transducción auditiva desaparece totalmente y no es posible la percepción
auditiva ni aún en el caso de amplificar la señal de audio mediante prótesis auditivas.
El tratamiento médico quirúrgico utilizado es el implante coclear.
27
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Hipoacusias mixtas: son las que están localizadas en el oído medio y en el
interno. Suelen ser hipoacusias de transmisión antiguas en las que se suma un
componente neurosensorial.
Intensidad de la pérdida auditiva
Diferentes autores sistematizan la hipoacusia en función de su intensidad
(Dennos y Nelly, 1991). La ANSI (American Nacional Standard Institute, 1969),
subdivide las hipoacusias en cuatro grupos:
Leve (21-40 dB HL)
En la mayoría de los casos son hipoacusias de transmisión. Cuando se trata de
hipoacusias neurosensoriales suelen camuflarse bajo apariencia de falta de atención,
desinterés por las tareas escolares, e incluso se puede decir que el niño tiene un
carácter introvertido.
Con este tipo de pérdidas se suele perder hasta el 50% del habla del entorno.
Resulta difícil seguir una conversación y se suelen presentar fallos en la articulación y
agramatismos. Pueden utilizar prótesis auditivas. Suele ser conveniente la intervención
logopédica.
Moderada (41-70 dB HL)
Las personas con este grado de perdida, pierden mucho el habla coloquial,
incluso estando próximos a la fuente del sonido y se apoyan en la lectura labial. En
cuanto a la producción oral presentan dislalias. Necesitan rehabilitación logopédica y
prótesis auditivas.
28
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Severa (71-90 dB HL)
Necesitan utilizar prótesis auditivas en todo momento, ya que sin ellas no
perciben el habla coloquial. Tienen problemas tanto a nivel comprensivo como
expresivo y necesitan rehabilitación logopédica. Tienen alterados los aspectos
suprasegmentales del habla (intensidad, tono, timbre, tiempo y pausa).
Profunda (mayor de 90 dB HL).
En este tipo de hipoacusia se utiliza el implante coclear. Es necesario un
programa exhaustivo de entrenamiento auditivo.
Según un estudio multicéntrico sobre “Evaluación de la efectividad terapeútica
del tratamiento de las hipoacusias severas y profundas en niños: Implante coclear
versus audífono. Costes, beneficios y mejora en la calidad de vida, Sainz Quevedo y
cols. 2005, el grado de pérdida y la pendiente de la curva audiométrica, determinan la
modalidad de tratamiento elegida para cada persona. La identificación de la pendiente
de la curva auditiva, permite un análisis más preciso de la relación entre el grado de
pérdida y la asignación de una modalidad u otra de tratamiento médico. Según los
resultados no hay pacientes implantados para pendientes menores de -5dB/octava y a
medida que aumenta la pendiente de la curva audiométrica, aumenta la pérdida
promedio.
29
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Momento de aparición (nivel de lenguaje)
El momento de aparición de la hipoacusia es un factor determinante en el
pronóstico de la misma, ya que la existencia de memoria auditiva y la instauración del
lenguaje previa a la hipoacusia dan una gran ventaja a estos pacientes, frente aquellos
en los que el déficit se produjo antes del desarrollo del lenguaje (Saiz Monfort,
Ramírez Llorens y Morera Pérez, 2002). Según la fecha de aparición de la hipoacusia
respecto al desarrollo del lenguaje se pueden dividir en:
Hipoacusias prelocutivas o prelinguales
La pérdida auditiva se produce entre los 0 y 2 antes de la adquisición del
lenguaje. Los niños disponen de una gran capacidad de aprendizaje, gracias a la
plasticidad cerebral, por lo que incluso en el caso de hipoacusias profundas congénitas,
la audición proporcionada por el implante coclear les permite un desarrollo muy
adecuado de las habilidades auditivas y lingüísticas.
Hipoacusias perilocutivas
La hipoacusia se ha instaurado entre los 2 y 5 años, durante la adquisición del
lenguaje. Aunque hay cierto desarrollo lingüístico, pero no es suficiente para que
queden fijadas las estructuras gramaticales. El grado de desarrollo lingüístico es un
factor favorable siempre que no se retrase el tratamiento.
30
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Hipoacusias poslocutivas o poslinguales
Son las que se producen a partir de los 5 años, una vez que se ha adquirido el
lenguaje. Los pacientes que en el momento de instauración de la hipoacusia presentan
un desarrollo lingüístico adecuado, generalmente obtienen muy buenos resultados de la
implantación coclear, desarrollando rápidamente las habilidades auditivas y
comunicativas a partir del primer encendido del procesador.
pacientes,
las
limitaciones
en
los
beneficios
van
a
En este grupo de
estar
condicionadas
fundamentalmente por el grado de desarrollo lingüístico, por la duración, grado y
evolución de la hipoacusia, y por las lesiones del nervio auditivo, bien debidas a la
degeneración retrógrada asociada a la deprivación auditiva o bien debidas a otros
factores.
Etiología
Más del 80 por 100 de las hipoacusias infantiles aparecen durante el primer año
de vida (Moro, Almenar, Sánchez, 1997). Las causas son muy diversas y difíciles de
establecer, sobre todo en los casos en los que puede ser responsable más de un factor.
En función de la etiología se puede hablar de hipoacusias congénitas, hereditarias y no
hereditarias e hipoacusias adquiridas.
Hipoacusias congénitas
La causa más frecuente de hipoacusia congénita sigue siendo desconocida
(Morera, 1999), representando cerca de la mitad de los casos, aunque numerosos
estudios de niños sordos muestran que las hipoacusias hereditarias o genéticas podrían
representar cerca del 50 por 100 de las hipoacusias neurosensoriales profundas
infantiles. Con el actual desarrollo en el campo de la genética, estas cifras varían
constantemente.
31
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Las hipoacusias congénitas pueden ser hereditarias o no hereditarias
Hipoacusias congénitas hereditarias
Un 10 a 20 por 100 han recibido la transmisión por herencia autonómica
dominante, un 75 por 100 recesiva y un 1 por 100 ligada al cromosoma X. Este tipo de
hipoacusia puede presentarse de forma aislada, hipoacusia genética no sindrómica, o en
el contexto de otras malformaciones, hipoacusia genética sindrómica. La lista de
causas congénitas y hereditarias de pérdida de audición asociadas a anomalías
genéticas aumenta cada año. Los tipos de hipoacusia no sindrómica son los tipos
dominantes de sordera congénita grave, la sordera unilateral, la pérdida de audición de
bajas frecuencias y la pérdida de audición de frecuencias medias.
Hipoacusias congénitas no hereditarias
El factor causal de estas hipoacusias puede aparecer en el período prenatal o en
el neonatal o bien ser de causa desconocida. Las causas más frecuentes van a ser las
infecciones, el sufrimiento durante el parto y la hiperbilirrubinemia importante.
Dentro de las causas prenatales cabe destacar las infecciones congénitas, donde
el control de la embarazada debe identificar infecciones activas por citomegalovirus,
toxoplasmosis, sífilis o rubéola (Guerina, Hsu, Meissner, 1994).
Dentro de las causas neonatales destacan la hiperbilirrubinemia y la
prematuridad.
Otro de los factores a tener en cuenta son las malformaciones de oído interno,
ya que hasta un 20 por 100 de los niños con hipoacusia neurosensorial congénita
presentan algún tipo de anomalía del oído interno (Ramírez, Arellano, 1998).
32
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Hipoacusias adquiridas
Hay formas de hipoacusia hereditaria que se manifiesta en etapas posteriores al
período neonatal, como la sordera nerviosa progresiva (Schuller, Schleuning, 1995). El
grupo mayor de hipoacusias infantiles no congénitas son adquiridas.
Las hipoacusias leves y moderadas son tratadas eficazmente con prótesis
auditivas, en estos casos la amplificación es suficiente para paliar la pérdida auditiva.,
y los niños muestran generalmente un desarrollo normal de las habilidades
preceptúales y comunicativas, cuando coinciden las circunstancias de una detección
temprana y un tratamiento adecuado. En el caso de las hipoacusias profundas el
audífono resulta insuficiente, y hasta la aparición del implante coclear como
tratamiento alternativo, estos casos presentaban unos resultados muy limitados.
La hipoacusia parcial o total, es una de las enfermedades más incapacitantes
que existe, no sólo por la alta prevalencia sino por el estigma social que conlleva
(Maniglia, 1996); así como la incompetencia para la comunicación y el aislamiento del
entorno. Cuando la causa de esta dificultad para la audición no se puede solucionar
mediante medios médicos y/o quirúgicos, el otorrino debe valorar la indicación de una
prótesis auditiva (Traserra, Abello). Según el grado de pérdida, si esta es leve (3040dB) y de transmisión debe intentarse la corrección médico-quirúrgica, y si es de
percepción una adaptación protésica. Si es de grado moderado (pérdida superior a 40
dB e inferior a 60dB de media en las frecuencias de 250 a 4000 Hz), se intentará una
adaptación protésica. Si es severa (superior a 60 dBHL-90dBHL), se debe proceder a
un cuidadoso ajuste de criterios de adaptación protésica con entrenamiento auditivo y
valoración de otras posibles terapias (implante de oído medio o implante coclear).
33
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
El implante coclear
Historia de los implante cocleares
Los implantes cocleares han supuesto una revolución en el tratamiento de las
hipoacusias severas y profundas (Wilson, Finley, Lawson, Woldford , Eddington y
Rabinowitz, 1991). Durante las últimas décadas, y especialmente en los últimos 10
años los implantes cocleares han evolucionado considerablemente, convirtiéndose en
una solución eficaz para numerosos casos de sordera.
En Noviembre de 1984 Food and Drug Administration aprobó el implante
coclear 3M/House para su comercialización. Fue presentado como el primer
dispositivo para el reemplazo de un sentido humano. A pesar de esto, sólo en los
últimos dos o tres años los implantes parecen haber sido realmente aceptados, y su
desarrollo, en contraste con las expectativas, ha sido lento. Numerosos factores han
detenido este rápido avance, incluyendo ciertas barreras tecnológicas que no han sido
superadas hasta hace poco.
En los años sesenta tuvieron lugar numerosos avances que tuvieron un impacto
significativo en la evolución de los implantes. El microscopio quirúrgico abrió
posibilidades nuevas. La timpanoplastia de Wullstein y Zolner, la movilización del
estribo de Rosen y la estapedectomía de Shea fueron muy novedosas. Durante
procedimientos en el oído medio, se pudo observar la percepción de los pacientes al
introducirse pequeñas corrientes eléctricas en el promontorio.
A principios de los 70, se implantaron diversos dispositivos, en paciente
voluntarios con sordera total. Estos fueron rechazados debido a la falta de
biocompatibilidad en el material aislante. Durante el corto período de tiempo en el que
funcionaron estos dispositivos, resultó evidente que constituían un primer disparo en la
conquista de la sordera sensoneural.
Uno de los adelantos más afortunados en la evolución de los implantes, se
produjo cuando Jack Urban, ingeniero, hizo que los implantes cocleares se convirtieran
en una realidad clínica.
34
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Al principio se creyó necesario estimular por separado toda la cóclea, para
imitar su función natural. En un oído de forma natural, a lo largo de la cóclea, los
sonidos se clasifican según su frecuencia (con las frecuencias más altas más cercanas a
la ventana redonda), las fibras nerviosas aparentemente responsable de una frecuencia
dada se encuentran en un mismo sitio. Esto se conoce como la teoría tonotópica (o a
veces la teoría de la onda viajera).
Se intentaron diferentes sistemas de estimulación,
aunque se comenzó con la idea de que era necesario separar la señal sonora en bandas
de frecuencia y presentar cada una de las diferentes partes de la cóclea. Se enfrentaron
con la necesidad de desprenderse de la teoría tonotópica. Hasta entonces sólo se había
utilizado un dispositivo con un solo electrodo, hasta que el Dr. Nelson Kiang,
neurofisiólogo de la Universidad de Harvard, expresó la creencia que este dispositivo
produciría un sonido intermitente, como el código Morse. Posteriormente se hicieron
los implantes con múltiples electrodos, volviendo a la teoría tonotópica. De esta forma
se fue avanzando hasta llegar a los implantes actuales (House, 2002).
Definición del implante coclear
Los implantes cocleares son dispositivos electrónicos de avanzada tecnología,
capaces de sustituir el sistema de transducción de las células ciliadas no funcionales del
oído interno, convirtiendo la energía mecánica sonora en señales eléctricas que serán
suministradas al nervio auditivo en los pacientes con sordera neurosensorial de origen
coclear (Ramírez Camacho, 1998).
35
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Partes y funcionamiento del implante coclear
Los implantes cocleares constan de un elemento interno, colocado mediante
cirugía, y de un procesador externo.
La parte externa del equipo consta de un micrófono, el procesador de la señal (o
procesador de voz), la unidad de baterías y el transmisor de radio-frecuencia. La parte
interna consta de un receptor estimulador, de una guía de electrodos, alojada en el
interior de la cóclea, y en la mayoría de los modelos actuales un electrodo de referencia
extracoclear.
El papel de cada elemento del implante coclear se puede comprender fácilmente
siguiendo el camino que sigue la señal de audio desde la adquisición hasta la
estimulación del nervio auditivo. La señal de audio, una vez adquirida por el micrófono
es amplificada y analizada por el procesador. El conjunto de operaciones analizadas
por el procesador depende de la estrategia de codificación, y varía bastante de unos
modelos a otros, si bien todos los procesadores tienen en común la separación de la
señal de audio en distintas bandas de frecuencia, con el objeto de asociar cada banda
espectral a un electrodo y por tanto a una región de la cóclea. El procesador, calcula
con qué intensidad de corriente deberá ser estimulado cada uno de los electrodos en
cada instante de tiempo. Esta información es codificada y transmitida junto con la
energía eléctrica necesaria para la estimulación eléctrica mediante una transmisión de
radiofrecuencia, a través de la piel del paciente, hacia la parte interna implantada.
Tanto el transmisor como el receptor-emisor de estímulos disponen de sendas antenas
de radio que permiten esta transmisión. El receptor-emisor de estímulos recibe la señal
de radio, la decodifica obteniendo los niveles de estimulación eléctrica en cada
electrodo y en cada instante de tiempo, y genera los estímulos cocleares, estableciendo
una diferencia potencial entre el electrodo de referencia y cada uno de los electrodos
alojados en la cóclea. Los estímulos eléctricos producidos en la cóclea dan lugar a la
generación de potenciales de acción en el nervio auditivo, que son transmitidos al
cerebro y percibidos e interpretados como sensaciones auditivas o sonidos (Loizou
1998).
36
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
La unidad de baterías juega un papel fundamental en todo el proceso, pues debe
proporcionar la energía eléctrica necesaria para el procesamiento de señal, la
transmisión de radiofrecuencia entre las partes interna y externa y la estimulación
eléctrica del nervio auditivo.
Modelos de implantes cocleares
Existen diferentes modelos de implantes cocleares con características comunes
y con otras que los diferencian. Estos aspectos no influyen en la intervención
logopédica que se vaya a llevar a cabo, aunque sí pueden influir en los resultados
obtenidos por el paciente.
Algunas de las características que diferencian a unos modelos de otros son las
siguientes:
Número de electrodos.
Los implantes fabricados actualmente tienen un número muy reducido de
electrodos (entre 8 y 24 según modelos) en comparación con las cerca de 4000 células
ciliadas y alrededor de 40.000 terminaciones que hay en la cóclea. Hay varias razones
por las que no tiene sentido aumentar excesivamente el número de electrodos:
Se han realizado numerosos estudios comparativos sobre el rendimiento
auditivo en función del número de electrodos. Estos estudios concluyen que a partir tan
sólo de cuatro electrodos se puede obtener un rendimiento aceptable (el implante
proporciona calidad suficiente como para que el paciente mantenga una conversación
fluida en el caso que tenga desarrolladas habilidades auditivas y lingüísticas). Al
aumentar el número de electrodos se aprecia una mejora progresiva en el rendimiento
auditivo. Esta mejora se satura al llegar a 7 u 8 electrodos, no observándose mejoras
por el hecho de utilizar mayor número de electrodos.
37
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
La utilización de un número elevado de electrodos supone un consumo
importante de recursos del sistema (aumenta el número de operaciones de
procesamiento de señal, y por tanto el consumo del sistema, el tamaño dedicado a
circuitos, el tamaño dedicado a baterías y el peso).
Debido al efecto de suma de campos, no se pueden estimular simultáneamente
dos electrodos (si se hiciera se produciría una interferencia entre electrodos).
Por esta razón la utilización de un número elevado de electrodos, supone
repartir la tasa total de estimulación entre muchos electrodos, lo que da lugar a una tasa
de estimulación por electrodo excesivamente baja.
La tasa de estimulación.
Se denomina tasa de estimulación al número de descargas que realiza cada
electrodo por unidad de tiempo. Para obtener una correcta representación de la señal de
audio es importante que la tasa de estimulación sea muy superior a la tasa de disparo
de las neuronas (que está situada en torno a 400 ó 500 disparos por segundo). Algunos
estudios recomiendan que la tasa de estimulación por electrodo sea entre 2 y 4 veces la
tasa de disparo para evitar la sincronización de los disparos con la tasa de estimulación.
Los pacientes que han utilizado procesadores o estrategias con tasas bajas de
estimulación muestran frecuentemente un escaso control del tono en el habla, si han
desarrollado habilidades lingüísticas después de ser implantados, o se quejan de
percibir una voz muy desnaturalizada si tenían desarrolladas las habilidades
lingüísticas antes de la sordera. En la actualidad, las tendencias en el diseño de los
implantes cocleares y procesadores se orientan a proporcionar una alta tasa de
estimulación.
El uso clínico de alta velocidad de estimulación con niveles de intensidad
aceptable es generalmente seguro (Sheperd y cols 1997). Sin embargo el empleo de
altas tasas de estimulación podría dañar las neuronas auditivas con niveles de corriente
y densidad de carga por encima de los niveles de uso clínico (Huang y cols 1998).
38
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Configuración de la estimulación.
Es la disposición de los electrodos utilizados para la estimulación. La
estimulación monopolar utiliza un electrodo de referencia común, situado fuera de la
cóclea, usualmente bajo el músculo temporal, y un electrodo activo dentro de la cóclea
por cada canal. La configuración bipolar utiliza por cada canal una pareja de electrodos
situados muy próximos entre sí. La pequeña distancia entre electrodos en la
configuración bipolar hace que el campo eléctrico quede confinado en una región muy
pequeña, lo que permite realizar una estimulación selectiva de una región reducida de
la cóclea. Sin embargo, esto hace que el número de fibras estimuladas por la pareja de
electrodos sea reducido, de modo que para obtener una sensación de estimulación se
requieren niveles de corriente muy altos en comparación con la estimulación
monopolar. La configuración bipolar requiere una aproximación de los electrodos al
modiolo (el eje de la cóclea, hacia donde se encuentran las fibras nerviosas), ya que si
los electrodos quedan muy lejos de las terminaciones nerviosas, las producción de
potenciales de acción es muy ineficaz. La aplicación de estimulación bipolar está
contraindicada en los casos de cóclea osificada debido a la imposibilidad de aproximar
los electrodos a las fibras nerviosas. La estimulación monopolar tiene el inconveniente
de requerir un electrodo adicional de referencia. La estimulación monopolar hace que
los campos de corriente se distribuyan en una región amplia de la cóclea, permitiendo
la estimulación de un gran número de fibras nerviosas y una producción más eficaz de
potenciales de acción en el nervio auditivo con menor consumo de corriente.
Gantz y cols. 1987 en Iowa realizaron un estudio comparativo con implantes
monocanales por un lado y sistemas multicanales. Los resultados en percepción del
habla fueron mejores para los sistemas multicanales que para los dispositivos
monocanales.
39
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Estrategias de codificación
Es el conjunto de operaciones que se realiza con la señal de audio desde su
adquisición por el micrófono hasta la determinación de los estímulos a generar en cada
uno de los electrodos en cada instante de tiempo. Las primeras estrategias de
codificación que se aplicaron fueron las analógicas. Con estas estrategias, cada
electrodo es estimulado con una intensidad proporcional a la señal de voz, filtrada con
el filtro paso-banda que caracteriza al canal asociado a dicho electrodo. Estas
estrategias tienen la ventaja de requerir muy poco cálculo en el procesamiento de la
señal. El inconveniente es que se produce la suma de campos dando lugar a una fuerte
interacción entre canales. En un principio se diseñó esta estrategia pensando que en el
proceso de transducción auditiva, las células ciliadas proporcionaban al nervio auditivo
una señal eléctrica proporcional al movimiento de la membrana basilar en el punto en
el que se encuentra la célula.
Más adelante se descubrió que las células ciliadas producen pulsos mediante
procesos de polarización y despolarización y se desarrollaron las estrategias de
estimulación pulsátiles que se han impuesto en la actualidad. Entre este tipo de
estrategias se puede establecer una clasificación atendiendo a las operaciones de
procesamiento que se realizan: las estrategias de extracción de características, las
estrategias de forma de onda (aquí están las estrategias CIS y CIS+).
Indicaciones y contraindicaciones de la implantación coclear
El implante coclear es un tratamiento indicado en pacientes que sufren
hipoacusia neurosensorial profunda bilateral de origen coclear, con beneficio
insuficiente de la amplificación auditiva (Sainz Quevedo, De la Torre Vega, 2005). Se
consideran los siguientes criterios audiométricos para la implantación coclear:
40
Capítulo 1
•
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Para ambos oídos umbrales auditivos a 90 dB en promedio para las frecuencias
de 500 Hz, 1kHz y 2 kHz.
•
Umbrales auditivos en campo libre con amplificación (con el mejor ajuste
posible de los audífonos) superiores a 55 dB en promedio para las frecuencias
de 500 Hz, 1 kHz y 2kHz.
•
Porcentaje de aciertos inferior al 40% en test de discriminación con listas
abiertas de palabras usando amplificación (con el mejor ajuste posible de los
audífonos) y sin apoyo visual.
La experiencia en la implantación de determinados casos, muestra que algunos
pacientes con sorderas severas (con umbrales promedio superiores a 70 dB) y que
obtienen beneficios muy limitados de la amplificación, obtienen beneficios muy
significativos de la implantación coclear. Por ellos, los criterios audiométricos tienden
a extenderse, no existiendo en la actualidad unanimidad entre los especialistas en
cuanto al límite audiométrico que puede considerarse como criterio de inclusión para la
implantación coclear.
Se consideran contraindicaciones aquellos factores que pueden comprometer el
éxito de la implantación, entre los que se encuentran los siguientes:
•
Malformaciones congénitas con aplasia coclear bilateral.
•
Ausencia de funcionalidad de la vía auditiva.
•
Enfermedades que originen hipoacusia de tipo central.
•
Enfermedades psiquiátricas severas.
•
Enfermedades que contraindiquen la cirugía con anestesia general.
•
Ausencia de motivación hacia la implantación
•
Incumplimiento de los criterios audilógicos.
41
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
La valoración de criterios audiológicos y posibles contraindicaciones debe
incluir exploraciones Otorrinolaringológicas, Audiológica, Logopédica, PsicológicaPsiquiátrica. El estudio es necesario además para realizar la selección de pacientes
candidatos a implantación coclear. En el caso de adultos postlocutivos la valoración de
los criterios audiológicos anteriormente descritos es generalmente fácil de llevar a
cabo. Sin embargo en el caso de los niños, la posibilidad de realizar audiometría vocal
está condicionada al desarrollo lingüístico, de modo que la valoración logopédica debe
estar ajustada a la edad y desarrollo lingüístico del niño. Por otra parte los umbrales
audiométricos en niños deberán valorarse mediante audiometría conductual, y su
medida se ve afectada por la capacidad de condicionamiento del niño. Es conveniente
la realización de registros electrofisiológicos objetivos como otoemisiones acústicas y
potenciales evocados del tronco cerebral auditivo.
Si bien el uso del implante coclear está claramente indicado en algunos casos,
es importante el porcentaje de pacientes en los que la decisión de implantar puede
resultar difícil. Una muestra clara de esta afirmación la encontramos en la evolución de
las indicaciones y contraindicaciones aceptadas por la comunidad científica para el
tratamiento con implante coclear. Existe un criterio poco definido en cuanto a los
criterios audiométricos de inclusión, de modo que en el caso de hipoacusias severas, a
veces puede resultar difícil decidir si la opción de implante coclear es o no más
adecuada que la opción de prótesis auditiva. La disparidad que a veces se observa entre
la audiometría vocal y la tonal hace evidente que un criterio estrictamente
audiométrico resulta inadecuado. Otra situación, bastante común, que dificulta la
decisión de implantación es la coincidencia en el paciente hipoacúsico de alteraciones
conductuales o psíquicas, generalmente derivadas de la pérdida auditiva y de su
impacto en las habilidades comunicativas y sociales. Excluir sistemáticamente a estos
pacientes resultaría inadecuado ya que, como ha demostrado la experiencia, el uso del
implante mejora las habilidades comunicativas y gracias a ello se controlan muchas de
estas alteraciones. También los casos en los que hay discapacidades múltiples, y
además de la hipoacusia nos encontramos con discapacidad visual o retraso
psicomotor, puede resultar difícil la decisión del implante coclear (Kiefer 1998,
Baumgarther 2000).
42
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Beneficios de la implantación coclear
Los implantes cocleares constituyen una solución eficaz para la mayoría de las
sorderas severas y profundas que no obtienen suficiente beneficio mediante el
audífono. El desarrollo tecnológico actual del implante coclear, proporciona al paciente
una representación de las principales características del sonido. (Sainz Quevedo, De la
Torre Vega, 2005).
La representación del sonido proporcionada por el implante coclear, permite en
la mayoría de los casos, una calidad de audición suficiente para el reconocimiento de la
voz, pero para que el paciente sea capaz de explotar esta calidad, es necesario que haya
desarrollado previamente habilidades auditivas y lingüísticas. Por ello, los beneficios
que proporciona el implante coclear están más condicionados por factores tales como
la edad de implantación o el desarrollo lingüístico en el momento de instauración de la
hipoacusia que por los factores tecnológicos, al igual que la intervención. De este
modo, se puede clasificar a los pacientes en grandes grupos en cuanto al beneficio que
pueden obtener del implante:
Adultos pos-locutivos
Los pacientes que en el momento de instauración de la hipoacusia presentan un
desarrollo lingüístico adecuado, generalmente obtienen muy buenos resultados de la
implantación coclear, desarrollando rápidamente las habilidades auditivas y
comunicativas a partir del primer encendido del procesador. La razón de esta rápida
evolución es que los pacientes conocen el sonido, tienen una imagen auditiva de los
sonidos del lenguaje, y puesto que el implante coclear les presenta un sonido con una
calidad aceptable y una representación acústica bastante similar a la de la audición
normal, en poco tiempo son capaces de asociar la nueva forma de percibir los sonidos a
los sonidos que ellos recuerdan.
43
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
En muchos casos bastan algunas semanas para que estos pacientes sean
capaces de tener una comunicación oral sin apoyo visual y un alto porcentaje son
capaces incluso de mantener conversaciones telefónicas (según algunos estudios
alrededor del 60% de estos pacientes). En este grupo de pacientes, las limitaciones en
los beneficios van a estar condicionadas fundamentalmente por el grado de desarrollo
lingüístico, por la duración, grado y evolución de la hipoacusia, y por las lesiones del
nervio auditivo, bien debidas a la degeneración retrógrada asociada a la deprivación
auditiva o bien debidas a otros factores.
Niños pre y perilocutivos
Los niños disponen de una gran capacidad de aprendizaje, gracias a la
plasticidad cerebral, por lo que incluso en el caso de hipoacusias profundas congénitas
la audición proporcionada por el implante coclear les permite un desarrollo muy
adecuado de las habilidades auditivas y lingüísticas. En estos casos la aparición de
resultados es más lenta que en caso de los adultos poslocutivos, debido a que es
necesario un proceso de aprendizaje para el desarrollo de las mismas. Sin embargo, si
se ha realizado una intervención temprana (mínimo tiempo de deprivación auditiva),
estos pacientes pueden seguir un desarrollo lingüístico y educativo prácticamente
normalizado y frecuentemente los resultados a largo plazo son superiores a los de los
adultos. En el caso de niños que sufren sorderas congénitas, la edad de implantación va
a condicionar los beneficios que pueden obtenerse del implante coclear, ya que a
medida de crece el niño, disminuye la plasticidad cerebral y con esta la capacidad de
aprendizaje. La mayoría de los autores sitúan en torno a 4 ó 5 años la edad crítica a
partir de la cual el desarrollo de habilidades lingüísticas se ve dificultado, siendo esta
dificultad más acusada cuando más tardía es la implantación. La existencia de restos
auditivos, o la experiencia auditiva (cuando la hipoacusia tiene un carácter progresivo
o ha sido adquirida a una determinada edad) son condicionantes que mejoran los
beneficios de la implantación.
44
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
Si la hipoacusia se ha instaurado a una edad en la que hay cierto desarrollo
lingüístico aunque no suficiente para que queden fijadas las estructuras gramaticales
(entre los 3-6 años de vida), se habla de hipoacusias perilocutivas y en este caso el
grado de desarrollo lingüísitico es un factor favorable siempre que no se retrase el
tratamiento. En cualquier caso el principal factor que condiciona los beneficios de la
implantación es el momento de la implantación en relación con el momento de
aparición de la hipoacusia y con la edad. En estos casos debe tenerse en cuenta que un
retraso en el tratamiento puede limitar de forma irreversible los beneficios potenciales
de la implantación.
Adultos prelocutivos
Los pacientes adultos, por su edad, presentan una limitación en la capacidad de
aprendizaje. Si además presentan una hipoacusia congénita o esta ha aparecido antes
del desarrollo del lenguaje, nos encontramos con pacientes con escasa o nula
experiencia auditiva, generalmente con escaso desarrollo lingüístico y con importantes
dificultades para el desarrollo de habilidades auditivas o lingüísticas. En estos casos los
beneficios de la implantación, son muy limitados en cuanto a las posibilidades de
desarrollo de habilidades comunicativas y en general el beneficio de la implantación
coclear se limita a la identificación de sonidos ambiente. No obstante la presencia de
restos auditivos o el desarrollo educativo en metodologías oralistas, son factores
favorables con respecto a los beneficios de la implantación para estos pacientes. Es
significativo el hecho de que los pacientes adultos prelocutivos oralistas (que presentan
una buena funcionalidad en lectura labial) obtienen un mayor beneficio de la
implantación coclear, resultándole éste un apoyo importante para la lectura labial. Ello
es debido a que este grupo de pacientes disponen de una imagen visual (a través de la
lectura labial) y motora (a través de la producción oral) de los sonidos del lenguaje con
la que pueden conectar la imagen auditiva que proporciona el implante coclear.
45
Capítulo 1
La deficiencia auditiva y el implante coclear
De este modo, una vez asociado el sonido, tal y como es percibido a través del
implante coclear, con el fonema (que es conocido a través de las imágenes visual y
motora) resulta mucho más fácil el desarrollo de habilidades auditivas a pesar de la
ausencia de experiencia auditiva.
Para entender el beneficio que proporciona el implante coclear hay que tener en
cuenta, que por una parte el implante coclear soluciona de forma muy eficiente
(aunque con limitaciones) un problema periférico (la pérdida sensorial), pero por otra
parte, la audición es un proceso que involucra al sistema nervioso central, y habilidades
tales como la comunicación oral o el reconocimiento de voz sin apoyo visual requieren
de un aprendizaje previo. Aquellos pacientes que han desarrollado las habilidades
necesarias (adultos poslocutivos) o que están en condiciones de desarrollarlas (niños),
en general obtienen un beneficio importante de la implantación coclear, ya que su
discapacidad se debe fundamentalmente a los aspectos periféricos de la hipoacusia.
Los pacientes para los que el desarrollo de las habilidades es más difícil (adultos
prelocutivos) van a obtener un beneficio limitado del implante coclear debido a que el
tratamiento únicamente tiene efecto sobre la pérdida sensorial.
En todo caso y con las limitaciones anteriormente señaladas, en la actualidad,
los beneficios del implante coclear están fuera de toda discusión (Sainz 2003, Franz
2002, Gstöttner 2000) y en los últimos 15 años se ha observado un importante
crecimiento tanto en el número de implantes solicitados por los pacientes como en el
número de implantes ofertados por los Sistemas Públicos de Salud. Asimismo, es
creciente el número de centros sanitarios en los que se realiza este tratamiento y cada
vez están más preparados los equipos de profesionales que integran conocimientos
multidisciplinares de distintas áreas como son Medicina, Audiología, Psicología,
Logopedia, Pedagogía, Electrónica, Procesamiento de Señales, Física, etc.
46
CAPITULO 2. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN
NIÑOS CON IMPLANTE COCLEAR.
47
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Es importante conocer los factores pronóstico que afectan a los resultados con
el implante coclear, para poder prever de forma realista los beneficios que se esperan
del tratamiento en cada caso. Esta información ayudará a fijar objetivos (con criterios
médicos, psicológicos, logopédicos y educativos) y a planificar adecuadamente el
proceso de habilitación o rehabilitación posterior a la cirugía. Un aspecto que dificulta
el estudio de los factores pronóstico y la evaluación de los resultados es el elevado
número de variables involucradas en el proceso de implantación coclear, así como el
grado de multidisciplinaridad en la actuación profesional. En el resultado de un
paciente implantado van a influir aspectos médicos (anatómicos, fisiológicos,
quirúrgicos, audiológicos), nivel de lenguaje (nivel de lenguaje previo a la
implantación, momento de instauración de la hipoacusia en relación con la edad
lingüística), aspectos técnicos (tipo de dispositivo implantado, programación del
procesador, asistencia técnica), así como aspectos específicos del paciente (edad de
implantación, motivación respecto al proceso de rehabilitación, situación social, etc)
(Sainz 2002).
En el caso de los niños, el proceso de implantación coclear, debe evaluarse no
cómo una actuación puntual, sino como un proceso largo en el tiempo, analizando la
evolución de aspectos auditivos, lingüísticos, educativos y sociales, ya que el beneficio
del tratamiento requiere, además de la corrección del déficit auditivo, el desarrollo y
aprendizaje de habilidades varias. El seguimiento a largo plazo del paciente
implantado, y particularmente del niño implantado, resulta, por tanto, esencial para
valorar el resultado de la actuación (Sainz 2003, Baumgartner 2002).
Tanto para mejorar las previsiones de evolución de un paciente implantado,
como para ayudar en la toma de decisión sobre la implantación, resulta de gran
importancia un análisis detallado de las variables que van a determinar el éxito o el
fracaso de la intervención, así como los costes asociados. Dicho análisis debe
contemplar el tratamiento no como una intervención quirúrgica, sino como la actuación
de un equipo multidisciplinar, donde además del personal sanitario participan técnicos,
logopedas, psicólogos, profesores, etc. Un aspecto esencial a tener en cuenta respecto
al tratamiento en los niños, es que las decisiones tienen consecuencias mucho más
irreversibles que en el caso de los adultos.
48
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Un retraso en el tratamiento con implante coclear en el niño, altera de forma
irreversible su desarrollo lingüístico y educativo, ya que la reducción de la plasticidad
cerebral con la edad hace que el aprendizaje se vea limitado cuando aumenta el
intervalo de tiempo entre la instauración de la hipoacusia y la aplicación del
tratamiento. La decisión adoptada va a tener consecuencias respecto al beneficio
obtenido por el paciente, con respecto a su calidad de vida, y con respecto a los costes
derivados de su situación, y que no deben evaluarse únicamente en términos de costes
sanitarios, sino que deben considerar también costes educativos, costes de
rehabilitación, etc. (Allum 2000, Marinen 2001).
Este estudio está centrado en pacientes de menor edad (niños menores de 16
años en el momento de la implantación). Vamos a hablar del proceso de intervención
logopédica y sus fases, los resultados auditivos y lingüísticos obtenidos por niños
implantados agrupados en diferentes grupos de edad (están agrupados de acuerdo a una
serie de características comunes) y se verá como influyen algunos factores pronóstico
en los resultados obtenidos por estos niños, centrándonos sobre todo en la implicación
familiar, como uno de los principales factores influyentes en los beneficios obtenidos
por loso niños implantados.
Después de la colocación del implante coclear, viene el período de intervención
logopédica. Ésta intervención será diferente en función de una serie de factores como
la edad de la persona sorda, el nivel lingüístico, la motivación, pero los dos factores
más determinantes para diseñar un programa de intervención son la edad de aparición
de la sordera y el tiempo transcurrido entre la aparición de está y el momento de la
implantación. Atendiendo a dos factores como la edad en el momento de aparición de
la hipoacusia y el nivel de lenguaje obtenido hasta ese momento, vamos a hablar de
habilitación o rehabilitación auditiva.
49
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Habilitación y rehabilitación auditiva
El término rehabilitación auditiva hace referencia a la recuperación de una
capacidad que ya se tenía y de adaptar la información acumulada en la corteza auditiva
a las nuevas características del input proporcionado por el implante. Es lo que sucede
en el caso de las personas con hipoacusia postlocutiva, es decir la sordera se ha
producido después de la adquisición del lenguaje oral (aproximadamente a partir de los
6 años). Estas personas tienen una corteza auditiva que ha sido bien estimulada en el
período en el que ésta se encuentra más receptiva. Las habilidades expresivas que ya
habían conseguido no tienen por qué desaparecer después de la aparición de la sordera
y con una estimulación adecuada, pueden seguir un proceso de desarrollo normal. La
mayor parte del entrenamiento se centrará en la audición, salvo en los casos en los que
el tiempo de sordera haya sido muy largo. La mejoría de la audición, tendrá
consecuencias directas sobre la calidad de la voz, la prosodia y la articulación. La
duración del programa de rehabilitación va a depender de varios factores como la edad,
la motivación el nivel de dominio lingüístico anterior, pero el aspecto más decisivo va
a ser el tiempo transcurrido entre la aparición de la sordera y la edad de implantación.
Cuanto menor sea el espacio de tiempo entre la aparición de la sordera y la hipoacusia,
más breve será la rehabilitación.
Hay una gran variabilidad individual respecto a los resultados finales obtenidos.
En general, se considera que se necesita un año para terminar el proceso principal y
esto es lo que dura el programa de rehabilitación, cuya intensidad va disminuyendo a
media que se consiguen mejores respuestas. Hay autores que señalan que se producen
mejoras después de este primer año (Spivak y Waltzman, 1990), pero se trata casi
siempre de habilidades más sofisticadas como los aspectos suprasegmentales del habla
como la entonación, reconocimiento de los interlocutores por su voz, la percepción de
la música, y se suelen obtener a través de la estimulación natural más que a través de
ejercicios específicos.
50
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En los casos de hipoacusia prelocutiva (presente al nacer o antes de los dos
años), no se habla de rehabilitación, sino de habilitación auditiva ya que se instaura una
capacidad que antes no existía.
Si el implante se realiza durante la primera infancia, el programa postimplante
se inscribe en el programa educativo, que abarca no sólo la audición, el lenguaje y el
habla, sino el conjunto del desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño sordo
(Manrique 2002).
En este grupo se establecen algunas distinciones según la edad de implantación
que va a tener repercusión en el programa de intervención y en los resultados
obtenidos. Estos grupos están agrupados de esta forma por una serie de características
comunes que pueden obtener en sus resultados.
Niños que han sido implantados entre los 0 y 3 años
Estos niños se encuentran dentro del período crítico para el desarrollo del
lenguaje y aprovechan la plasticidad cerebral de su sistema nervioso central para
aprender a utilizar de manera efectiva los sonidos del habla que reciben a través del
implante coclear, para la comunicación. La intervención logopédica se va a centrar
tanto en los aspectos auditivos como lingüísticos.
En esta etapa, la familia va a tener un papel primordial dentro del programa de
intervención logopédica, ya que el papel de los padres como estimuladores de la
audición y el lenguaje va a ser fundamental. A estas edades el niño pasa la mayor parte
del tiempo con su familia, por lo que su ambiente natural va a ser el mejor contexto
para realizar los aprendizajes. Los padres necesitan apoyo y orientación por parte de
los especialistas para llevar a cabo la estimulación auditiva de forma adecuada.
Los niños pequeños, en condiciones óptimas de intervención, pueden utilizar la
información acústica de los sonidos del habla proporcionada por el implante coclear,
para la adquisición del lenguaje de una manera muy natural. La mayoría de estos niños
pueden utilizar el canal auditivo como primer receptor de los sonidos del habla.
51
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Atraviesan etapas similares en el desarrollo del lenguaje a las de un niño con
audición normal, pero con desfase cronológico. Comparativamente, pueden terminar
de construir su sistema fonológico y los aspectos morfosintácticos de la lengua más
tarde, el nivel de vocabulario es inferior al de un niño con la misma edad cronológica
con audición normal. El ritmo de crecimiento del lenguaje puede ser por lo menos
equivalente al de un niño con audición normal en el promedio de los niños (Kira,
Pisoni y Miyamoto, 2000). Esto posibilitaría que la brecha entre la edad cronológica y
la edad lingüística se vaya cerrando, lo cual sería esperable que suceda más
rápidamente cuanto antes se inicie la intervención.
La vía principal de acceso a la información del habla y el lenguaje es su
audición con el implante coclear. Utilizan la lectura labial, pero con frecuencia lo
hacen como complemento y sin recibir un entrenamiento específico. Pueden obtener,
en general, niveles de lenguaje muy buenos, su habla es inteligible y las características
de la voz son muy naturales.
En un estudio realizado por Camacho, Maroto y cols en 2004, se estudió a un
grupo de niños con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, que habían recibido
un implante coclear entre los 18 y 36 meses, que no tenían otras patologías asociadas a
la hipoacusia y llevaban un período de evolución de 36 meses. Se estudiaron los
resultados obtenidos a nivel lingüístico y auditivo, comparando los resultados
obtenidos en la situación preimplante con diferentes intervalos de la situación
postimplante (1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses y 36 meses).
Los resultados obtenidos tanto en las habilidades auditivas como lingüísticas en cada
uno de los intervalos fueron los siguientes:
52
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Habilidades auditivas preimplante.
En la mayoría de los casos la funcionalidad auditiva con audífono era muy baja
en la situación preimplante.
Habilidades lingüísticas preimplante.
El 97% del grupo se encontraba en la etapa preverbal. Sólo había un caso que
había alcanzado la etapa verbal con la emisión de alguna palabra aislada y en general el
grupo carecía de una modalidad comunicativa eficaz. El balbuceo no tenía ritmo ni
melodía y no había control del tono ni de la intensidad. No tenía intención
comunicativa.
Habilidades auditivas observadas a los 3 meses post -. I.C
Tras el período de adaptación, discriminaban los parámetros básicos del sonido,
reaccionaban consistentemente ante la presencia de sonidos cotidianos y detectaban
cambios en la entonación vocal.
Habilidades lingüísticas a los 3 meses post-I.C.
Se produjo un enriquecimiento de los sonidos del balbuceo, comenzaron a tener
conciencia de sus propias producciones orales, el balbuceo tenía intención
comunicativa. También apareció el juego vocal sonoro, a la vez que se producía la
imitación del modelo lingüístico materno y del entorno rehabilitador. (Aguado 2000)
53
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Habilidades auditivas a los 6 meses post-I.C
Eran capaces de reconocer sonidos ambientales, comprender frases simples
cotidianas apoyadas en el contexto y asociar sonidos onomatopéyicos con sonidos.
Habilidades lingüísticas a los 6 meses post-I.C.
Producían con facilidad sonidos vocálicos y consonánticos con intención
comunicativa. Mejoraron la atención auditiva, la voz era más normal en todos sus
parámetros, aumentaron la interacción comunicativa con el entorno familiar y
rehabilitador.
Habilidades auditivas a los 12 meses post- I.C.
Eran capaces de identificar palabras de diferente longitud, su propio nombre a
diferentes distancias, de reconocer canciones por su melodía.
Habilidades lingüísticas a los 12 meses post i- I.C.
El 100% del grupo inició la etapa verbal, con la emisión de las primeras
palabras con valor representativo, presentaban las mismas alteraciones fonológicas que
en los niños oyentes y eran capaces de comprender palabras clave en la frase, apoyadas
en el contexto.
Habilidades auditivas a los 18 meses post I.C.
Mejoraron la discriminación fonológica, comenzaron a reconocer y
comprender palabras aisladas en contexto abierto y comprendían frases simples fuera
de contexto.
54
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Habilidades lingüísticas a los 18 meses post I.C.
Incrementaron la producción de palabras aisladas y se inició la etapa
gramatical comenzando a unir dos palabras.
Habilidades auditivas a los 24 meses post I.C.
Comprendían y reconocían palabras y frases cotidianas en open-set, sin apoyo
visual y eran capaces de hablar por teléfono con personas conocidas.
Habilidades lingüísticas 24 meses post I.C.
Utilizaban frases cortas de tres elementos, eran capaces de mantener diálogos
cortos con su entorno social y familiar y su habla era telegráfica.
Habilidades auditivas a los 36 meses post I.C.
Reconocían un mayor número de palabras y frases en listas abiertas, pero aún
necesitaban centrar el tema de conversación.
Habilidades lingüísticas a los 36 meses post I.C.
Comenzaron el desarrollo del discurso narrativo, argumentativo y explicativo,
se expresaban con frases más complejas, empezaban a autocorregir sus producciones
orales, ajustándose al modelo oral que percibían. Mejoraron las competencias
conversacionales, no sólo con el entorno familiar sino también con el escolar y social y
su habla era más inteligible.
55
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Las conclusiones obtenidas en este estudio fueron las siguientes:
•
La adquisición del lenguaje se produce durante el período crítico, en el que
hay mayor plasticidad neuronal. Este período está comprendido entre los 0-6 años y en
este intervalo hay momentos críticos para el aprendizaje de determinados aspectos del
lenguaje, ya que posteriormente esta capacidad decrece. Los primeros meses son muy
importantes para el desarrollo de la fonología. Entre los 2-4 años se produce una
adquisición incesante de vocabulario. Entre 2,5 y 5 años abarca la construcción de
frases.
•
El desarrollo lingüístico de este grupo de niños sigue las mismas etapas
evolutivas que un niño con audición normal pero con retraso cronológico.
•
Es muy importante tener en cuenta que la adquisición del lenguaje y la
comunicación mejoran cuando el niño tiene unas condiciones normales en lo que
respecta a:
-
Factores cognitivos, es decir no presenta ningún tipo de retraso
ni patologías asociadas a la sordera.
-
Factores técnicos, haciendo referencia a posibles fallos técnicos
que se puedan producir en el dispositivo. Este aspecto es muy
importante a tener en cuenta, ya que el tiempo que pueda estar
sin escuchar va a influir, sobre todo en este período, en la
rapidez con la puede adquirir las habilidades auditivas y
lingüísticas.
-
Factores ambientales. A estas edades el niño pasa la mayor parte
del tiempo en su entorno familiar, por tanto el papel de los
padres es decisivo para el desarrollo del niño.
56
Capítulo 2
•
Intervención logopédica en niños con i.c
La estimulación proporcionada por los padres desde el núcleo familiar es
fundamental para el desarrollo de la competencia lingüística y comunicativa de estos
niños. Para que esta estimulación sea adecuada, los padres deben conocer las pautas
evolutivas de desarrollo esperables en sus hijos, dependiendo del tiempo transcurrido
desde la implantación y las estrategias de interacción comunicativas apropiadas para
relacionarse con ellos (Ling, Moheno, 2002). Para que esto sea posible, los padres
deben recibir asesoramiento y trabajar en estrecha colaboración con los logopedas de
sus hijos.
•
La comunicación en la familia es más natural, en el caso del que el niño
implantado desarrolle el lenguaje oral, ya que así todos sus miembros utilizan el mismo
código lingüístico.
•
Con la implantación precoz y la estimulación adecuada en el entorno
familiar, el niño comienza a hablar de forma espontánea, dejando a un lado su mutismo
e integrándose en el mundo oralista.
•
La implantación precoz facilita el desarrollo de las habilidades perceptivo-
auditivas, lingüísticas y comunicativas, potencia el desarrollo cognitivo y afectivo
favoreciendo de esta forma el desarrollo social y escolar del niño.
57
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Niños que han sido implantados entre los 4 y 6 años.
En este caso la estimulación proporcionada por el implante se inscribe sobre
estructuras establecidas previamente. Es muy importante la calidad e intensidad del
programa de estimulación auditiva y del lenguaje oral llevado a cabo antes de la
implantación y también la precocidad y calidad de la adaptación protésica anterior
A esta edad los niños ya disponen de una base importante en las habilidades
comunicativas y lingüísticas, adquiridas fundamentalmente mediante sistemas visuales
(signos, lectura labial, palabra complementada).
En estas edades el programa de entrenamiento auditivo es más específico que
en la etapa anterior, ya que se trabaja sobre la base de unas estructuras previamente
establecidas. Logran muchas adquisiciones en forma natural pero necesitan de la
enseñanza formal para ciertos aspectos del lenguaje.
Según diversos autores (Manrique Rodríguez, Huarte Irujo y Molina Hurtado
2002), estos niños se encuentran dentro del período crítico auditivo, ubicado en los 6
primeros años de vida. Teniendo en cuenta la edad de implantación, según diversos
estudios a menor edad de implantación mejores resultados, por lo que este grupo
obtendría peores resultados que el grupo anterior.
Los niños implantados entre los 4 y 6 años muestran una progresión a lo largo
de los primeros años de evolución. La población prelocutiva implantada antes de los 6
años de edad, a medida que transcurre el tiempo de utilización del implante coclear, se
produce una progresión en su evolución. Miyamoto y cols. 1994, en un estudio de
regresión múltiple, señalaron que el tiempo de empleo de un implante coclear, de entre
otros, es uno de los factores que influye de forma significativa en la evolución
postimplante. Esta misma progresión no es apreciable cuando se toman como
referencia los resultados de las pruebas en un contexto abierto, en los sujetos
prelocutivo implantados por encima de los seis años de edad.
58
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Dentro del período crítico auditivo ubicado en los primeros 6 años de vida, la
comparación entre los subgrupos implantados entre los 0-3 años y los 4-6 años, en los
tests utilizados, demuestran que la evolución es más rápida y se obtienen mejores
resultados en la medida que la implantación se realiza con mayor precocidad
(Manrique 2002).
Niños implantados después de los 6 años.
A esta edad, la plasticidad cerebral es menor, sus estructuras comunicativas y
lingüísticas ya presentan características muy peculiares y el beneficio que pueden
obtener del implante es significativamente menor.
Este grupo cuenta con un sistema de comunicación ya establecido a partir de
otro canal que no es la audición (aunque no es así en todos los casos), ya sea porque
decodifican la lengua oral por medio de la lectura labial o porque utilizan la lengua de
signos. (Furmanski 2003).
En esta edad hay que tener en cuenta una serie de características como el
conocimiento del lenguaje oral antes de la implantación, la estimulación y educación
recibidas en el plano auditivo y lingüístico, tipo y tiempo de la hipoacusia y si han
utilizado prótesis auditivas anteriormente, es decir a medida que aumenta la edad, hay
que tener en cuenta más factores que pueden estar implicados en los resultados
obtenidos.
Se debe diseñar un programa específico de estimulación y desarrollo de sus
capacidades auditivas que debe ser paralelo al resto de su programa educativo.
Las expectativas de esta población son significativamente menores que en los
niños implantados a edades inferiores y deben ser expuestas con claridad tanto a los
interesados como a sus familias. La programación de objetivos y actividades debe
realizarse con un cuidado muy especial, en la mayoría de los casos y deben definirse
claramente:
59
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
- Mejor inserción en el ambiente sonoro de la vida cotidiana.
- Mejora de la comprensión verbal, utilizando la audición como
medio complementario a la lectura labial.
- Mejora de su calidad de voz y de su habla.
En la comunicación oral, sólo podrán alcanzar un nivel que les ayude
comprender mejor a los demás, sin poder renunciar a la comunicación visual.
Pueden mejorar la lectura labial gracias a la información provista por el
implante coclear, que les aporta pistas acerca de los sonidos que se visualizan de
manera similar; el implante coclear les permite mejorar las características de su voz y
la inteligibilidad de su habla a largo plazo pero siguen siendo dependientes de la
lectura labial para la decodificación y la comprensión de los mensajes.
Este grupo va a utilizar la información acústica de los sonidos del habla
provista por el implante coclear como complemento para la comunicación.
La implantación a esta edad deber plantearse con una persona muy motivada,
bien informada dispuesta a realizar un trabajo largo y difícil. La apreciación de si unos
resultados son buenos, malos o regulares tiene su dimensión subjetiva y está en
relación directa con las expectativas realistas de cada uno.
Dentro de este grupo se pueden hacer subgrupos: niños implantados de 7-10
años, 10-14 años y mayores de 14, siendo mejores los resultados a medida que la
implantación se realice lo antes posible (Manrique 2002).
60
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En un estudio realizado por Camacho, Maroto y cols. 2004 se quería conocer
cómo influyen determinadas características en los resultados obtenidos en habilidades
auditivas y lingüísticas postimplante en niños de edades comprendidas entre los 11 y
14 años. En los seguimientos realizados en los adolescentes con hipoacusia profunda
pre y perilocutiva en el Hospital Clínico San Cecilio, se observa que los resultados
obtenidos en habilidades auditivas y lingüísticas difieren de unos sujetos a otros. Esto
parece estar en relación con la presencia de algunas características presentes, tanto
antes como después de la implantación que pueden estar influyendo en el ritmo de las
adquisiciones perceptivas postimplante y como consecuencia afectar a otros aspectos
relevantes en la vida de estos individuos como pueden ser, el rendimiento escolar, la
integración y la comunicación social.
La muestra estaba formada por un grupo de
19 sujetos, de edades
comprendidas entre 11 y 14 años, todos padecían una hipoacusia neurosensorial
profunda bilateral de origen coclear prelocutiva, diagnosticada a través de potenciales
evocados del tronco cerebral y de audiometrías. A todos les fue colocado un implante
coclear, tipo COMBI 40+ (MED-EL) en nuestro servicio de otorrinolaringología del
Hospital Universitario San Cecilio de Granada. El nivel medio cultural de las familias
era medio-bajo. No presentaban patologías cognitivas asociadas a su hipoacusia.
Todos habían llevado audífono hasta el momento de la implantación. Todos estaban
escolarizados con apoyo escolar y logopédico continuado.
61
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
ƒ
Todos los adolescentes de nuestra muestra mejoraron sus habilidades
perceptivo-auditivas en el período postimplantación, no sólo en la reacción e
identificación de los diferentes sonidos ambientales, sino también consiguieron utilizar
de una forma más efectiva el canal auditivo como fuente de información
complementaria en la comunicación oral y como apoyo a la lectura labial.
ƒ
Los sujetos con mayores puntuaciones preimplante en las distintas pruebas
evaluadas, evolucionan con mayor rapidez que el resto del grupo.
ƒ
La implantación en adolescentes prelocutivos, no es sinónimo de pobres
resultados en percepción auditiva. Existen características diferenciadoras de unos
sujetos a otros que deben considerarse en las valoraciones preimplante y postimplante
como influyentes en la evolución. Por lo tanto, el factor edad, no es el único factor
pronóstico cómo se refleja en la literatura existente, para poder decir que los sujetos
prelocutivos implantados por encima de los seis años de edad obtendrán pobre
resultados en tareas perceptivas de contexto abierto (Huarte y Manrique, 1999).
ƒ
La adolescentes que tanto preimplante como postimplante, habían seguido
una escolaridad en integración con grupos de iguales oyentes presentan una
predisposición a usar el canal auditivo como apoyo en la comunicación y así obtienen
mayor beneficio en cuanto a integración social y rendimientos escolares.
62
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Tras este estudio se nos presentaron otras nuevas hipótesis de trabajo como
estudiar más profundamente aspectos como la memoria auditiva, la comprensión del
lenguaje tanto en sus aspectos léxicos como sintácticos y las habilidades sociales que
desarrollan estos sujetos tras la implantación. También se pretende aumentar, en una
revisión posterior a este trabajo, el número de sujetos incluidos en el mismo.
Tanto los resultados que se pueden esperar como el tiempo que tardarán en
alcanzarlos y la metodología de rehabilitación son muy diferentes en estos tres grupos
(Tye-Murray y cols, 1995).
La intervención con los niños más pequeños es más global, mientras que la que
se sigue con los niños mayores es más analítica. Los niños mayores requieren de una
frecuencia de sesiones mayor que los niños pequeños y es necesario que no pasen
períodos prolongados sin tratamiento, sobre todo durante los primeros años después de
la realización del implante, ya que corren el riesgo de perder algunas de las habilidades
auditivas alcanzadas al espaciar el ritmo de entrenamiento (Monfort, Juárez 2002).
No existe un programa de intervención universal, cada niño debe tener un
programa individualizado adaptado a sus características y necesidades, en el que
progresen de habilidades auditivas más simples a más complejas y aprendan a utilizar
la información que reciben de la forma más productiva posible (Furmanski 2003).
Aunque no existe un programa universal, sí que todos ellos tienen unas etapas
comunes. Estas etapas no son excluyentes y pueden solaparse entre sí. Alcanzar una
fase u otra con mayor o menor rapidez dependerá de las características del niño como
la edad de implantación, el tiempo de sordera. Las actividades realizadas en cada una
de ellas, estarán adaptadas a la edad del niño.
63
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Etapas de rehabilitación logopédica en deficientes auditivos
Las etapas de rehabilitación son las mismas en todos lo niños con déficit
auditivo, incluyendo a los niños tanto portadores de audífono como de implante coclear
(Furmanski, 2003). Las etapas son las siguientes:
Detección
Consiste básicamente en captar la presencia del sonido. Esta habilidad permite
saber que el sonido está presente o ausente.
La conciencia al sonido es el comienzo para el aprendizaje auditivo, de ella
dependen los niveles más altos de procesamiento (Laaughton y Hasenstad, 1993). Un
niño con implante tiene potencialmente la capacidad para detectar todos los sonidos del
habla, la detección de los mismos depende también de su atención al sonido. En los
niños implantados más tardíamente y sobre todo sin ninguna experiencia auditiva
previa, su sistema nervioso central no ha atendido a estímulos acústicos sino sobretodo
a señales visuales, con lo cual los sonidos no despiertan su atención hasta después de
un tiempo de entrenamiento específico.
Si el niño ha sido condicionado previamente al sonido, antes de la
implantación, está tarea resultará más fácil que si por el contrario no ha recibido
condicionamiento previo.
La prueba de los seis sonidos de Ling es una tarea para detectar seis sonidos del
habla /a/, /u/, /i/, /m/, /sh/ y /s/, presentados en un nivel de conversación normal (Ling,
1976, 1989). Si el niño detecta todos los sonidos, tiene el potencial para escuchar
completamente el rango del espectro del habla (250 y 2000 Hz).
64
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Discriminación.
Consiste en poder comparar dos estímulos y determinar si son iguales o
diferentes. Se presentan conjuntos de dos estímulos seguidos, alternando de forma más
o menos aleatoria parejas de estímulos iguales y parejas de estímulos diferentes. Se
pueden mezclar parejas de estímulos sonoros tales como instrumentos musicales o
estímulos vocales. La progresión se basará en pasar de oposiciones más contrastadas
(al principio), a oposiciones menos contrastadas. La discriminación se puede realizar
basándose en diferencias de duración (corto/largo), longitud (número de elementos), e
intensidad (fuerte/flojo).
Identificación
La tarea consiste en elegir un estímulo de entre varios, que se presentan al niño
(formato cerrado). El grado de dificultad aumenta a medida que el número de
elementos presentados es mayor.
Reconocimiento
Las opciones se presentan en formato abierto, es decir cuando el niño no tiene
las opciones presentes para seleccionar o no sabe cuáles son los estímulos que se le van
a presentar. En este último caso se trata de una habilidad muy superior a la de
identificación, dado que el niño no tiene referente alguno y tiene que valerse de su
conocimiento, del contexto acústico y lingüístico y de la información almacenada en su
memoria auditiva para responder.
65
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Comprensión.
Esta habilidad permite procesar la información que se recibe con el implante
coclear para construir el significado de las palabras y para decodificar los mensajes. La
comprensión no es una habilidad estrictamente auditiva, ninguna de las habilidades
descrita hasta ahora es una habilidad estrictamente auditiva, pero en el caso de la
comprensión es más evidente de que entran en juego otras áreas de procesamiento más
complejas. La comprensión auditiva es el mecanismo por el cual un niño puede utilizar
la audición no sólo para la decodificación de los mensajes, sino para el desarrollo
semántico, gramatical, morfológico y fonológico del lenguaje. Un niño que tiene la
habilidad para comprender el lenguaje auditivamente, puede adquirir información
nueva a través de la audición sin necesidad de acceder a ella a través de otro sentido.
La comprensión auditiva es un requisito para que el niño emplee el canal auditivo
como vía principal para la adquisición del lenguaje y esto se puede conseguir en niños
cuyo canal auditivo se habilita tempranamente, siempre y cuando no presenten un
problema específico para el procesamiento de las señales auditivas o un trastorno para
la comprensión del lenguaje concomitante con la sordera. Se debe reconocer un ítem
verbal sin ayuda previa y participar en una conversación. Es la etapa que permite
mayor versatilidad de situaciones.
Como se apuntaba anteriormente, no existe un programa universal de
intervención logopédica. Existen diferentes metodologías de intervención. El método
de rehabilitación seguido por los niños implantados, puede influir sobre los beneficios
del tratamiento y sobre su calidad de vida.
66
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Metodologías de rehabilitación
La elección del método o modalidad de comunicación para llevar a cabo la
intervención logopédica temprana (anterior a la etapa escolar), es una decisión
fundamental que va a condicionar el futuro académico y social del niño sordo. La
elección del método debe estar en función de una serie de factores como el tipo y
grado de sordera, edad de aparición de la sordera, la funcionalidad auditiva del niño, si
tiene o no otras patologías asociadas a la sordera. Ante todo, lo más importante es optar
por un método que sea funcional para el niño y le permita comunicarse (Torres 1988).
Es muy importante que los padres conozcan las diferentes metodologías para
poder elegir la más adecuada para su hijo.
En rehabilitación de niños sordos hay dos corrientes o tendencias: oral y
gestual. Dentro de cada una de estas tendencias hay diferentes enfoques, según la
importancia dada a los distintos aspectos interesados en la rehabilitación del lenguaje.
Cuantitativamente, al menos en lo que al pasado se refiere, ha habido más seguidores
del oralismo que del gestualismo, por lógica natural, pues somos muchos más los que
usamos el lenguaje hablado en nuestra comunicación que los que emplean el gesto o la
mímica, y porque cuando no se domina ningún sistema se dice ser oralista.
Un repaso a la situación actual pone en evidencia la necesidad del oralismo y al
mismo tiempo sus limitaciones. Esto hace que se busquen sistemas de apoyo manuales,
preferentemente. Lo que no está muy claro para muchos profesionales es donde están
los límites del oralismo. La mayoría de los profesionales, están de acuerdo en
introducir algún sistema de signos o gestos en la adquisición verbal del niño sordo, sin
abandonar, el oralismo. Las ideas generales pueden resumirse en los siguientes puntos
(Marchesi 1987):
67
Capítulo 2
-
Intervención logopédica en niños con i.c
Aceptación del bimodal (lengua oral+lengua de signos) desde los primeros
años, y conveniencia de que tanto padres como profesores dominen este
sistema, con preferencia sobre la mímica.
-
Rechazo a que la rehabilitación sea de signo oralista exclusivamente, máxime
en los primeros años.
-
Se acepta como conveniente y positivo dentro de la escuela integradora, la
introducción de un sistema combinado oral-gestual.
-
La comunicación total (todo es válido, lo que importa es la comunicación), se
encuentra en un lugar preferente, entre los métodos de comunicación viables en
la escuela integradora, según opinión de los maestros.
En cuanto a los resultados obtenidos se pueden resumir en los postulados
siguientes:
ƒ
Importancia de un sistema temprano de comunicación, que evite el vacío
comunicativo. Es el caso de los niños sordos hijos de padres sordos y el
caso de los niños oyentes (Marchesi 1987).
ƒ
Importancia de la comunicación bimodal en los primeros años con niños
sordos hijos de padres oyentes (Pèrier 1987).
ƒ
Importancia de la comunicación total con niños en edad escolar y mayores
(Pèrier 1987).
68
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Las aproximaciones metodológicas que se ofrecen son tres: oralismo, signos y
mixta. Cada aproximación se propone objetivos diferentes.
El oralismo tiene como objetivo la adquisición del lenguaje hablado, poniendo
énfasis en el entrenamiento auditivo para desarrollar la percepción, producción y
comprensión del habla.
La metodología gestual se propone restablecer lo antes posible la interacción
comunicativa, que se concretará en la adquisición de un sistema lingüístico alternativo
al oral. En este caso, lo prioritario es la comunicación.
La mixta es la que utiliza las dos y el objetivo principal es el de reestablecer la
comunicación.
Vamos a ver una clasificación del las diferentes metodologías (Torres 1988).
Dentro del oralismo destacan los siguientes enfoques:
-
Los unisensoriales, dentro del cuál destaca el método verbotonal.
-
Los multisensoriales, entre los que se pueden destacar el Sistema fonológico de
Ling, el Sistema Multisensorial de Calvert y Silverman y el Método Maternal
Reflexivo de Van Uden (1977).
-
Los audiorales basados en la labiolectura como los siguientes: el Abecedario
Manual Silábico de Li Hongtai y Shen Jiyain, el Mund-Hand System del danés
Forchhammer (1920), el AKA (alfabeto de kinemas asistidos) Wouts
1972/Cerise 1981 y la Palabra Complementada (Cued Speech) de Cornett
1967.
69
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Los audiorales con representación manual de fonemas entre ellos destacan los
Ritmos corporales del Método Verbotonal, el PMS de Schulte (Phoneme
Transmitting Manual System), el Método de Borel-Maisonny, el Método
fonomímico de Grosselin
(1913) y el Método de Simbolización fonética de
Zaliouk.
- Los audiorales con dactilología como el Neoralismo ruso y e Método
Rochester (EE.UU.).
Entre los métodos gestuales destacan los siguientes:
-
La dactilología pura.
-
La mímica pura
-
El lenguaje de signos seguido de aprendizaje de la lengua oral y escrita
-
Lenguaje de signos seguido del aprendizaje de la lengua escrita antes que oral
Entre los métodos mixtos destacan los siguientes:
-
Comunicación bimodal unilingüe (Lengua oral y signos en simultaneidad)
-
Comunicación
bimodal
bilingüe
(Lengua
oral
y
signada
usada
alternativamente)
-
Comunicación total (entendida como una filosofía de la comunicación)
70
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Ahora se van a citar los sistemas de apoyo a los métodos orales:
-
Claves y organigramas: Fitzgerald, Montessori, Perdoncini, Delgado, Barry,
-
Sistemas táctiles entre los que destacan varios: el verbotonal (en su fase primera
o
-
vibrotáctil), A.V.K. (articulador vibrotáctil Kanievsky), D.I.T. (doble
inf. Táctil),
MEST (método de estimulación sonoro-táctil), Mini-Fonator y
Disvitactor
(dispositivo vibrotáctil).
Sistemas visuales como Indicadores luminosos (MEST), Indicadores gráficos
(Sistema VCO/VCOP) e Indicadores Pictóricos (Letovisim).
-
Sistemas computerizados: Proyecto IBM para el tratamiento de la palabra,
AUTOCUER
(complementos
Complementada),
visuales
automáticos
de
la
Palabra
VIDVOX (transcripción fonética del habla en display),
AVEL (analizador de voz
educación del lenguaje), ISOTON (analizador de
Intensidad, Sonoridad y Tono).
Se van a describir los métodos más utilizados en la actualidad con los niños
sordos, empezando por los métodos orales, siguiendo por los mixtos y terminando con
los gestuales.
Dentro de los métodos orales destacan dos: el método verbo-tonal, la terapia
auditivo-verbal y la Palabra Complementada.
71
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Método verbo-tonal
Su autor fue Peter Guberina. Este método fue presentado por primera vez en el
Congreso Internacional de Sordos de París (1953). Tiene una metodología y filosofía
de trabajo bien diseñadas, y se utilizan aparatos amplificadores (SUVAG), que
modifican y amplifican la señal acústica. Estos sistemas de amplificación constan de
un sistema de filtros pasa-bajos y pasa-altos cuya finalidad es presentar los estímulos
del habla a través de sus zonas frecuenciales óptimas para favorecer la percepción,
dependiendo de los restos auditivos de cada sujeto. Los procedimientos del método
verbo tonal para la intervención son los siguientes:
- Diagnóstico verbo tonal
- Audiometría verbo tonal
- Búsqueda del campo óptimo de la audición
- Los ritmos fonéticos
- Ritmos corporales
- Ritmos musicales
- La clase verbotonal con sus cuatro componentes básicos
- Apoyo audiovisual
- Trabajo estructruro-global
- Dramtización
- Afectividad
- El tratamiento individual
- Conocimiento de los parámetros del habla
- Corrección de la producción verbal
72
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Los postulados de este método son los siguientes:
- Cada fonema tiene su octava optimal.
- Los fonemas, fuera de su octava optimal, se deforman
- La intensidad está en función de la zona optimal
- La discontinuidad favorece la percepción y discriminación
- El cuerpo es receptor y transmisor de la palabra
- La pausa representa actividad
- El cuerpo es especialmente sensible a las bajas frecuencias
- El método verbotonal, ha dado buenos resultados, al menos en producción del
habla, cuando se ha practicado con rigor.
La terapia que se va a describir a continuación, no aparecen en la clasificación
anterior, pero actualmente es una de las terapias que tiene más auge, por ello que se
proceda a su descripción.
Terapia auditiva-verbal
La Auditory Verbal Internacional (AVI) es una organización establecida en
1987 que apoya con el método auditivo-verbal a sus miembros: personas con
impedimento auditivo, padres de familia y profesionales relacionados con esta área. En
octubre de 1991 el consejo directivo de la AVI adoptó los siguientes estatutos (Ling
2002):
La filosofía auditivo-verbal es un conjunto lógico y crítico de principios. Estos
principios subrayan los requerimientos esenciales para realizar la expectativa de que
los niños pequeños con déficit auditivo puedan ser educados para utilizar incluso
cantidades pequeñas de audición residual con amplificación. A su vez, el uso de
audición residual amplificada permite que los niños con déficit auditivo aprendan a
escuchar, a procesar lenguaje verbal y a hablar.
73
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
La meta de la práctica auditivo verbal es que los niños con déficit auditivo,
puedan crecer en ambientes de vida y de aprendizaje comunes, que los capaciten para
llegar a ser independientes, participativos y ciudadanos útiles en la sociedad en pleno.
La filosofía auditivo-verbal señala el derecho humano básico de que los niños, con
cualquier grado de impedimento auditivo, merecen una oportunidad para desarrollar su
habilidad para escuchar y usar la comunicación verbal dentro de su propia familia y su
entorno.
Los principios de la práctica auditivo-verbal apoyan y promueven:
ƒ
La detección temprana e identificación de déficits auditivos en bebés y niños.
ƒ
La tecnología apropiada de amplificación para obtener beneficios máximos de
aprender a través de escuchar.
ƒ
La creación de ambientes favorables de aprendizaje auditivo para la adquisición
del lenguaje hablado, incluyendo la terapia individual.
ƒ
La integración de la escucha de todos los ámbitos de la vida del niño, de
manera que
ƒ
escuchar sea una forma de vida.
Seguimiento, evaluación y pronóstico del desarrollo de la audición, del habla,
del
lenguaje y de la cognición que son integrados a la experiencia auditivo-
verbal.
ƒ
La integración de los niños con déficit auditivo en clases de educación regular,
con
ƒ
los servicios de apoyo apropiados.
La participación activa de los padres para aumentar la comunicación hablada
entre el niño y los miembros de su familia.
ƒ
La afirmación de los padres como modelos primarios que ayuden al niño a
escuchar su propia voz, las voces de los demás y los sonidos ambiente.
ƒ
La integración del habla, del lenguaje, de la audición y de la cognición en
respuesta a
las necesidades psicológicas sociales y educacionales del niño y
de su familia (adaptado de Pollack 1985).
74
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En resumen, esta terapia tiene como objetivo la comunicación, empleando la
audición como vía principal de percepción de los estímulos del habla y del lenguaje, y
a los padres como principales modelos para el lenguaje. La dirección del tratamiento
está puesta en la adquisición del lenguaje, por lo que el objetivo principal desde el
inicio del tratamiento es la comprensión auditiva del lenguaje.
La filosofía del programa auditivo verbal para desarrollar el lenguaje hablado
en los niños con hipoacusia, es seguir, tanto como sea posible la secuencia de
desarrollo normal. Para ello se utilizan diversas estrategias que se han desarrollado
como resultado del conocimiento que se tiene sobre la interacción niño-adulto, sobre
pragmática y desarrollo del habla en niños oyentes, además de los avances
tecnológicos como los implantes cocleares.
Los primeros años son esenciales para el desarrollo natural del habla y el
lenguaje, por ello es muy importante el diagnóstico, la confirmación y la adaptación de
prótesis o implante coclear, y la guía que deben recibir los padres, todo lo cual debe
empezar sin titubeos. Los padres deben conocer bien el sistema y convertirse en
facilitadotes activos del desarrollo de la comunicación de sus hijos.
Uno de los principios es que la mayoría de los niños con hipoacusia pueden
aprender a usar un lenguaje claro. El niño debe tener necesidad de comunicarse y para
ello se le proporcionan juegos naturales y experiencias escolares.
Sin embargo se reconoce que no todos los niños desarrollan los fundamentos
del lenguaje oral a un rimo que los capacite para integrarse en una escuela regular
donde puedan utilizar el lenguaje como medio para la comunicación. A través de
evaluaciones continuas se comprueba qué niños pueden tener más dificultad y se les
aclara a los padres sobre las expectativas que pueden tener con ellos.
75
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
El papel de los padres es fundamental como educadores primarios. En el nivel
de preescolar la participación de los padres es una parte fundamental del programa. Las
sesiones son una guía que debe programarse para que los padres tengan orientaciones
para trabajar en casa.
Palabra complementada: oralismo complementado con claves manuales
La palabra complementada o (LPC o Cued Speech) es un sistema ideado en
1967 por el Prof. Cornett de la Universidad de Washington. Es un sistema de apoyo a
la lectura labiofacial, que elimina las confusiones orofaciales y hace totalmente
inteligible el discurso hablado (Cornett 1967). En la Palabra Complementada todo
sonido debe ser leído en los labios, pues los complementos visuales han sido asignados
de tal manera que por sí solos no aporten información capaz de descifrar ningún sonido
del habla con absoluta certeza. Esto hace de la Palabra Complementada un sistema
oral. Las indicaciones manuales (kinemas o complementos), complementan la
información de los labios sin reemplazarla. El sistema consta de tres posiciones de la
mano para las vocales y ocho figuras de la mano para las consonantes.
El objetivo de la Palabra Complementada, es hacer visible en su totalidad el
habla al sordo, pues si los sordos percibieran con precisión todos los fonemas en los
labios podrían desarrollar lenguaje igual que los oyentes, sólo que a través de la vista
en lugar del oído. La percepción en los labios es de un 35% y las ambigüedades son
muchas. Es un sistema compuesto de dos fuentes de información, ambas visuales, que
logran elevar al 100% la percepción del habla a nivel visual. Estas fuentes son:
- Lectura labial que tiene valor lingüístico
- Claves manuales sin valor lingüístico.
76
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
La palabra complementada se define como un sistema compuesto de lectura
labial sincronizada con claves manuales o complementos, que logran hacer visible el
habla al sordo.
El sistema exige leer siempre los labios, ya que los complementos manuales por
sí solos no dan información precisa; un mismo complemento puede significar distintos
sonidos o grupos fonológicos.
La palabra complementada pretende aprovechar los primeros años del niño
sordo para desarrollar el lenguaje. Permite la comunicación en el marco familiar sin
que los adultos tengan que modificar su lenguaje al dirigirse al niño sordo. Basta con
complementar todo cuanto se diga al niño. Este método no ha sido diseñado para
ayudar al sordo profundo a producir los sonidos del habla, aunque contribuye a ello al
hacer que el sordo se forme una imagen fonológica de los sonidos del habla.
Basado en la Palabra Complementada se ha diseñado el MOC, para la
intervención con niños sordos. Pretende conseguir el desarrollo cognitivo-lingüístico
del niño sordo en los mismos períodos que lo consigue el niño oyente.
Los instrumentos del MOC son tres:
- La Palabra Complementada
- El Método Verbotonal
- La Intervención Cognitiva
Los candidatos ideales del MOC son:
- Sordos profundos menores de tres años de edad
- Sin deficiencias asociadas que impidan el habla
- Compromiso familiar de usar Palabra complementada siempre ante el
niño
- Un familiar asistente a la sesiones de intervención.
77
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Entre los métodos gestuales destacan la dactilología y la lengua de signos
Lengua de Signos
Los trabajos de Stokoe (1960, 1978, 1987) sobre la lengua de signos americana
(en adelante ASL), fueron decisivos para demostrar que la lengua de signos es una
verdadera lengua, natural y autónoma, que no puede reducirse a una traducción o
complemento de la lengua oral del entorno. Sin embargo la lengua de signos sigue
siendo una lengua minoritaria de los sordos y escasamente compartida por los oyentes.
Desde hace siglos los sordos se han comunicado mediante la lengua de signos y
hoy esta tendencia va en aumento. Las distintas lenguas de signos tienen más
características comunes entre sí en relación a la lengua oral de su entorno.
Linda Acredolo y Susan Doodwin (1996) descubrieron que el hecho de que los
padres hablaran en lengua de signos a sus hijos sordos antes de los tres años de edad,
producía mejor desarrollo verbal, que se mantenía posteriormente. Investigaciones
como está han hecho cambiar la idea de que la lengua de signos perjudicaba el
posterior desarrollo del lenguaje oral.
La lengua de signos tiene que ver poco con la lengua oral, pero las
investigaciones apuntan que la lengua de signos, como cualquier otra lengua, puede ser
la base para el aprendizaje de otras lenguas. Michael Strong de la Universidad de
California y Philip Pinz de la Universidad de San Francisco, encontraron una fuerte
relación entre el conocimiento de la lengua de signos y la capacidad lectorescritora en
140 alumnos de un colegio de sordos. Por encima de tres años de aprendizaje de la
lengua de signos, se apreciaban ventajas en lectoescritura.
En investigaciones realizadas en EE.UU. demuestran que niños sordos hijos de
padres sordos adquieren la lengua de signos como primera lengua, y sólo después serán
introducidos en la lengua oral. Ha sido estudiado por Maxwell (1977), Newport (1981),
Meier (1982). También se ha estudiado el desarrollo de la lengua de signos en niños
oyentes hijos de padres sordos (Prinz y Prinz, 1979 y 81). Este campo es nuevo y
aunque hay datos quedan aspectos por precisar.
78
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Petitto y Marentette (1991) estudiaron dos bebés sordos hijos de padres sordos
en tres momentos distintos, 10, 12 y 14 meses. Comparados con tres niños oyentes de
igual edad concluyeron que una buena parte de sus actividades manuales eran
equivalentes al laleo vocal de sus pares oyentes, por tanto sus etapas eran similares en
ambas lenguas.
La lengua de signos que los padres oyentes dirigen al niño sordo tiene una serie
de matices que los distinguen de la lengua de signos de los padres sordos. En unos
casos, los padres oyentes tienden hacer al bebé sordo signos miniaturizados (Mather
1989). En otros casos la tendencia es hacer signos gigantes, repetición y exageración
del signo con intención de llamar la atención del niño (Lauer 1982).
En cuanto a la lengua de signos en el entorno familiar sordo Harris y cols
(1988) encontraron las siguientes peculiaridades:
-
Menos mensajes y mas simplificados que sus pares oyentes
-
Solo signan cuando el niño puede ver el signo o cuando puede captar
simultáneamente los elementos contextuales designados
-
Cuando las madres tienen en cuenta los intereses del niño y creen en su
capacidad
para comprender mensajes más complejos, los niños desarrollan
más lenguaje
-
Menor cantidad de vocabulario que las madres oyentes
-
Más nominaciones que preguntas
-
Frases más cortas que las dirigidas a los oyentes
-
Recurso a enseñar signos, modelización del signo recurriendo a agrandar el
signo, ralentizarlo, tomar la mano del niño para que lo haga.
-
79
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
- Cuando los padres sordos se dirigen al hijo sordo en lengua de signos, lo
hacen en silencio, mientras que si lo hacen en lengua de signos al hijo oyente
suelen vocalizar al mismo tiempo, creándose una especie de bimodal donde no
se sabe bien si la palabra está sobre el signo o viceversa
-
En el caso de dos hermanos gemelos, sordo y oyente, hijos de padres sordos, al
oyente le hablan en bimodal y al sordo en lengua de signos (Gaustad 1988).
Dactilología
La dactilología data de los primeros intentos para rehabilitar sordos en el siglo
XVI. En un principio es un sistema gestual distinto de la lengua de signos (Wilbur,
1982) y equivale a deletrear con la mano en el aire. Tiene que ser enseñada
formalmente y se aprende pasado el período crítico para la adquisición del lenguaje.
Esto hace que no sea un sistema aumentativo/alternativo muy adecuado. No es un
método de rehabilitación propiamente dicho, se utiliza dentro de la lengua de signos,
para deletrear nombres propios.
Entre los métodos mixtos destaca el bimodal
El bimodal: oralismo complementado con signos gestuales
Se llama comunicación bimodal al uso simultáneo de la lengua oral y de signos
gestuales tomados de la lengua de signos de los sordos. Esta combinación intenta hacer
visibles las estructuras semánticas y sintácticas del lenguaje oral (Schlesinger, 1978).
Sirve tanto para comunicar, en tal caso no se signan palabras como los artículos,
algunas preposicones, formas copulativas, etc, como para desarrollar el lenguaje en
cuyo caso es más estricto ya que para cada palabra se hace un signo gestual.
80
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En el bimodal se pueden dar distintos tipos de ajuste entre palabras y gestos
articulados.
Esto da lugar a dos tipos de bimodal:
Bimodal para comunicar. Consiste en signar las palabras de contenidos
semántico (sustantivos, adjetivos, verbos y adverbios) manteniendo la sintaxis de la
lengua oral.
Bimodal para desarrollar el lenguaje. Consiste en signar todo lo que se habla,
inventando recursos para expresar partículas o matices verbales cuando no existen los
correspondientes en la lengua de signos.
El objetivo principal del bimodal en la intervención logopédica es el desarrollo
del lenguaje oral. Su uso está justificado por dos razones:
-
Ofrece al niño pequeño un sistema fácil de comunicación, hasta que pueda
expresarse
-
por otros medios.
Favorece el desarrollo del lenguaje interior.
Los educadores y padres deben utilizar el sistema bimodal como un apoyo a la
comunicación, que facilitará las interacciones y el aprendizaje verbal.
La función de los signos gestuales con valor lingüístico tienen en el bimodal un
uso aumentativo. Sirven para aumentar la información vista en los labios. El uso
aumentativo del bimodal tiene las siguientes ventajas:
-
Facilita la percepción de la lengua oral en sujetos dependientes de la lectura
labial.
-
Facilita la comunicación en casos de escasa inteligibilidad de la expresión oral.
-
Mejora la estructuración del habla, funcionando como claves para el desarrollo
sintáctico.
81
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
La gran desventaja del bimodal, y en general de todos los lenguajes de signos
es la falta de fonología y la incompletez morfológica que aporta.
En la intervención con niños sordos, se utiliza como sistema aumentativo,
siempre acompañado de la expresión oral, contribuyendo a visualiza sus estructuras
básicas.
Todavía no están justificados los beneficios del bimodal. Jenny Singleton, de la
Universidad de Illinois, encuentra que el bimodal es una mala base para aprender un
idioma. Exige mucho tiempo y memoria y no es una verdadera lengua, no refleja bien
la gramática de la lengua oral ni de la lengua de signos.
Bilingüísmo
El bilingüismo está compuesto por la lengua oral+la lengua de signos. Por
bilingüismo se suele entender la competencia de los niños a recurrir a una u otra lengua
sea oral o de signos, en función de su interlocutor.
Locke (1991), señala las diferencias existentes entre el bilingüísmo del sordo y
el del oyente. El oyente dispone de un acceso sensorial completo a las dos lenguas.
Para el niño sordo, el input para la lengua oral es muy pobre.
En conjunto, los trabajos empíricos disponibles no permiten sacar conclusiones
definitivas respecto al bilingüismo lengua oral+lengua de signos en los sordos. La
construcción del bilingüismo precoz sigue siendo un tema a estudiar, ya se trate de
oyentes o de sordos. Hay que concretar más los criterios mínimos que deben
satisfacerse para que los niños lleguen a ser bilingües reales.
82
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Según Torres en el 94, el método de intervención deber contribuir a:
-
Establecer un sistema de comunicación eficaz entre el niño sordo y su entorno
familiar.
-
Debe establecerse un programa de trabajo riguroso con el niño y su familia.
-
El desarrollo lingüístico debe ser considerado una parte del programa de
intervención, la estimulación temprana debe abarcar a todo el sistema cognitivo
mediante ejercicios
de atención, percepción en todas las modalidades sensoriales,
memoria, formación de conceptos, solución de problemas…
Desde la primera etapa de intervención el niño debe estar abierto a todo tipo de
estimulaciones, especialmente las que tienen lugar en contacto con niños de su edad en
guarderías y escuelas infantiles.
Los padres deben estar informados para elegir y formados para actuar
convenientemente en el sistema de comunicación elegido. Sólo así se conseguirá que
los intercambios comunicativos en la familia contribuyan al desarrollo cognitivolingüístico del niño sordo.
83
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Algunas consideraciones respecto a metodología de rehabilitación utilizada con niños
implantados
La familia debe saber que la modalidad de comunicación que tiene el niño,
debe ser respetada y modificada gradualmente en la medida que el niño vaya teniendo
nuevos recursos (Furmanski 2003).
Esta premisa es especialmente importante para los niños implantados a edades
avanzadas y sin respuesta auditiva previa. En estos casos no es posible pensar que un
niño recién implantado pueda comprender el lenguaje haciendo uso exclusivo de su
audición. Por lo tanto se deben emplear la lectura labial, la lengua de signos o
cualquier otra modalidad de comunicación o estrategias para facilitar la comprensión
de las tareas a realizar hasta que las habilidades auditivas del niño crezcan.
El implante coclear se realiza con el objetivo de que la comunicación oral del
niño mejore, pero no es razonable que a partir del encendido del implante, el niño
automáticamente utilice el canal auditivo para la decodificación del lenguaje, menos
aún si su modalidad de comunicación previa al implante no incluía la audición para la
recepción de información.
Si bien es cierto que el niño tiene acceso a la detección de muchos sonidos del
habla casi inmediatamente después del encendido del implante, el empleo de dichas
señales sonoras para la comprensión requiere de tiempo y trabajo con el niño.
Gradualmente y en la medida que el niño vaya desarrollando su capacidad
auditiva, se pueden reducir y hasta excluir en algunos casos por completo, algunas
pistas visuales para la comunicación.
Si el niño se comunicaba antes del implante, sólo a través de la lengua de
signos, es esperable que el paso a la comunicación oral, sea también paulatino.
En los niños en edad preescolar, si cuentan con los estímulos adecuados en el
tiempo óptimo, la modalidad de comunicación esperable es la auditiva-verbal. Esta
modalidad implica que el niño comprende el lenguaje utilizando la audición como
canal principal para la recepción de información y para la realimentación de sus
producciones.
84
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En los niños en edad escolar, las modalidades de comunicación esperables a
partir de la utilización del implante coclear pueden ser oral-auditiva, oral o gestualoral, dependiendo también de la modalidad utilizada antes de la implantación. En
cualquiera de estas modalidades, la audición aporta información suplementaria, pero el
niño emplea el canal visual como el más importante para la decodificación.
Algunos niños que se comunicaban solamente a través de la lengua de signos
en el período preimplante, comienzan a incorporar la lengua oral como segunda lengua
a partir de la habilitación del canal auditivo para la recepción de información y por lo
tanto la modalidad gestual puede transformarse en gestual-oral; otros niños que ya
reencontraban realizando un programa de enseñanza formal de la lengua oral, a partir
del implante incorporan una vía más de recepción de información, lo cual puede
conducir al niño a complementar la recepción visual con la auditiva y convertir su
modalidad de comunicación oral en oral-auditiva cuando la audición funcione como
complemento indispensable para la comunicación.
Gunilla Preisler, Anna-Lena Tvingstedt y Margarita Ahiström, de la
Universidad de Estocolmo, realizaron un estudio longitudinal y cualitativo para
explorar los modelos de comunicación existentes entre 22 niños con implantes
cocleares, y sus padres, profesores y compañeros en interacciones naturales durante un
período de dos años. Los niños recibieron sus implantes en edades comprendidas entre
los 2 y 5 años y lo estuvieron usando desde 1 a 3 años y medio antes de la finalización
del estudio. Los niños asistieron a diferentes jardines de infancia; Algunos usaban
predominantemente la lengua de signos (8), en otros la lengua oral se acompañaba de
signos (10) y otros usaban sólo la lengua oral (4). Los resultados de este estudio
mostraron que todos los niños podían percibir sonidos ambientales y del habla después
del implante, y algunos de ellos podían tomar parte en conversaciones orales simples
en un contexto bien conocido con padres y profesores. La comunicación oral con
sentido se obtuvo más fácilmente en el entorno del hogar que en el entorno del jardín
de infancia.
85
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Había diferencias entre los niños respecto a sus habilidades orales/auditivas.
No se pudo observar que algunas variables, usadas a menudo como predictores del
éxito del implante, tales como el tiempo y la causa de la sordera, el tiempo que se ha
llevado el implante o la edad de la operación, influyeran en la habilidad del niño para
percibir y producir el lenguaje oral. Los resultados del estudio indican que otras
variables también deben considerarse para predecir el resultado de los implantes
cocleares en el desarrollo del niño como los modelos de comunicación entre padres e
hijos, contenido y complejidad de los diálogos, calidad de las interacciones con los
compañeros, estilos comunicativos de los adultos, pero sobre todo el uso de la lengua
de signos en la comunicación. Los niños con las mejores habilidades orales también
eran muy buenos signando.
Factores que afectan a la evolución del tratamiento de los niños con implante
coclear
El rendimiento de los niños con implante coclear está condicionado por una
serie de variables que van a influir en los resultados obtenidos con el implante coclear.
Entre ellas destacan la edad en que se inició la sordera, duración de la sordera, edad en
el momento de la implantación, las habilidades auditivas previas, el desarrollo
cognitivo y lingüístico, la dinámica y participación de la familia en el tratamiento, las
expectativas, la disponibilidad de servicios de asistencia, el ambiente educacional, la
presencia de otras patologías y los resultados de los estudios médicos y radiológicos
(Waltzman, 2000). Estas variables deben ser consideradas en el momento de pensar en
la candidatura del niño para el implante, durante el período de evaluación y para el
tratamiento específico que el niño tendrá una vez implantado.
En este apartado se va a tratar sobre variables relacionadas con el niño
implantado, los profesionales y la familia, destacando principalmente el papel de está
última y cómo su implicación influye en los resultados obtenidos por el niño con
implante coclear (Furmanski 2003)
86
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Variables relacionadas con el niño
Edad cronológica
La edad a la que se realiza el implante es una variable muy importante para los
niños con sordera prelocutiva. Los niños implantados tempranamente obtienen
mayores beneficios en términos de percepción del habla, inteligibilidad y niveles de
lenguaje comprensivo y expresivo (Hammes, Novak, Rotz, Willis y Edmondson,
2002). Como se vio anteriormente cuanto menor es la edad de implantación, mejores
son los resultados obtenidos, ya que si el niño se encuentra en el período crítico, la
plasticidad cerebral es mayor, lo que va a favorecer la adquisición de nuevos
aprendizajes.
Cuando un niño es pequeño, su sistema nervioso central tiene gran plasticidad y
puede utilizar de forma muy efectiva las señales que recibe con el implante, en función
de la adquisición del lenguaje aprovechando los períodos críticos.
Los niños implantados a partir de los seis años, tienen unos resultados muy
variables dependientes de factores tales como el tiempo de sordera, la edad en el
momento del implante, habilidades cognitivas, lingüísticas y auditivas. El implante
funciona en estos niños como complemento a la lectura labial. El progreso es más lento
que en los niños más pequeños. Hasta antes de los ocho años de edad, pueden verse
cambios sorprendentes en la comunicación dada la plasticidad del sistema nervioso
central (Sharma, Dorman y Spahr, 2002). Para los niños de más edad, las expectativas
decrecen en cuanto a las posibilidades de utilización efectiva de la audición provista
por el implante para la comunicación.
87
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Tiempo de sordera
El tiempo de sordera es el período transcurrido entre la instalación de la pérdida
auditiva neurosensorial bilateral profunda y el momento del encendido del implante.
A medida que la duración de la sordera aumenta, los beneficios con el
dispositivo pueden disminuir. El período de deprivación es importante a la hora de
definir las expectativas con el implante para un niño (Tyler, 1993). Lo ideal es que el
tiempo de sordera sea breve, tanto para niños con sorderas prelocutivas como
poslocutivas.
Algunos autores como hablan de años de sordera y años de escuchar. Se ha
investigado la relación entre los años de sordera y el rendimiento de los niños con
implante coclear. Una variable más reveladora puede ser los años de haber escuchado.
Más que considerar por cuánto tiempo un niño ha sido sordo, se debería tener en
cuenta cuánto tiempo ha utilizado el niño la audición y el lenguaje hablado como modo
de vida (Ling D, Moheno de Manrique C. 2002).
Resultados radiológicos
El objetivo del cirujano es insertar el conjunto de electrodos completo en la
cóclea del niño. Sin embargo hay ciertas condiciones que pueden impedir que se logre
la inserción completa. Cuando el número de electrodos está severamente restringido, el
desempeño de un niño con implante coclear puede verse limitado (Parisier y Chute,
1993).
Algunos hallazgos radiológicos como la malformación de Mondini y la cavidad
común no impiden que se efectúe la cirugía, sin embargo otros hallazgos como la
aplasia total del laberinto o la ausencia de nervio auditivo, son causas de
contraindicación para el implante coclear. La meningitis está muchas veces asociada a
la osificación parcial o total de la cóclea y a la reducción en la población de células
ganglionares (Fishman y Holliday, 2000).
88
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Discapacidad múltiple
La existencia de alguna otra deficiencia o discapacidad sumada a la hipoacusia,
puede a veces condicionar la evolución del niño con implante coclear (Waltzman,
Scalchunes y Cohen, 2000).
Independientemente
de
la
patología
concomitante,
si
el
niño
es
audiológicamente candidato a implante coclear, desde el punto de vista auditivo el
implante le ofrecerá mejor información si no la está recibiendo con el equipamiento
convencional. Si el niño tiene problemas neurológicos, trastornos severos para el
aprendizaje o problemas específicos del lenguaje que limitan sus posibilidades de
decodificación e integración de la información sonora y/o de la expresión, el implante
no va a actuar de forma directa sobre dichas patologías. El implante coclear puede
ofrecer al niño el acceso al sonido, pero el uso efectivo de la información sonora no
depende más que en pequeña proporción del funcionamiento adecuado del dispositivo.
Habilidades auditivas
En el momento de recibir un implante coclear, los niños pueden tener desde
capacidad auditiva nula, sin poder detectar el habla ni con amplificación, hasta un
desarrollo auditivo tal que les permita obtener información del lenguaje en formato
abierto.
Las habilidades auditivas previas al implante pueden favorecer el proceso de
intervención logopédica del niño con implante y pueden dificultar la decisión de
implantar a un niño cuando la capacidad auditiva del mismo es bastante buena.
Los niños con implante tienen niveles de audición promedio entre 20 y 40 dB
HL con el dispositivo implantado. Esto asegura la accesibilidad a la detección de
prácticamente la totalidad de los sonidos del habla, pero a partir de los umbrales
auditivos no se puede inferir el modo en que el niño puede aprender a decodificar la
información.
89
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Hay niños que llegan al implante con una capacidad auditiva nula, dada la
severidad de su pérdida auditiva y las limitaciones del equipamiento convencional.
Muchas veces se implantan niños muy pequeños sin respuesta auditiva previa y se
observan dificultades para el procesamiento de las señales sonoras provistas por el
implante una vez que el niño ha comenzado a recibir la estimulación.
La situación es diferente cuando el niño ha desarrollado ciertas habilidades
auditivas previas a la realización del implante. El hecho de conocer que el niño puede
realizar distinciones auditivas y utilizarlas para la decodificación del lenguaje es
información de gran valor, dado que eso garantiza en alguna medida, su capacidad para
el procesamiento de las señales sonoras una vez implantado, sobre todo si logra
percibir contrastes fonológicos.
En los niños más pequeños que utilizan de una manera muy efectiva las señales
transmitidas por el implante para la adquisición del lenguaje, las habilidades auditivas
previas en muchos casos son muy pobres. Dado el alcance del dispositivo sumado a la
plasticidad de su sistema nervioso central, se valen de la información que les
proporciona el implante coclear para decodificar el lenguaje, aún sin haber tenido
acceso al sonido previamente con los audífonos.
En los niños implantados tardíamente, las habilidades auditivas previas afectan
su progreso con implante. Si han tenido la posibilidad de desarrollar alguna capacidad
auditiva previa, pueden hacer uso más rápidamente de las señales suministradas por el
dispositivo implantado. De lo contrario el avance puede ser más lento.
Habilidades comunicativas
Hay niños que llegan al momento del implante con niveles de lenguaje muy
aceptables para la edad, mientras que otros no han comenzado siquiera a establecer un
sistema formal de comunicación y no logran comunicarse más que de una manera muy
rudimentaria y sólo con las personas más familiares.
90
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Evaluar las habilidades del habla y del lenguaje de los niños que son
considerados candidatos a implante coclear es fundamental para definir el tratamiento a
seguir una vez realizada la cirugía y para pronosticar el desempeño del niño con el
implante.
Cuando se evalúa a un niño que aspira a ser implantado se deben considerar no
solamente los resultados de las evaluaciones lingüísticas suministradas en la situación
preimplante, sino todo el proceso evolutivo con relación a la comunicación, dado que
todos estos datos pueden ofrecer pistas sobre el uso que el niño pueda eventualmente
hacer de las señales del habla que el implante pondrá a su disposición.
Los niños más pequeños llegan al implante con habilidades de habla limitadas
por la edad. Es importante, aún en los niños más pequeños, establecer conductas
comunicativas antes del implante. Cuando el niño no tiene ningún acceso al sonido, se
debe utilizar el canal de entrada que sea más adecuado para recibir información..
En niños más grandes es fundamental considerar el desarrollo del lenguaje que
el niño ha tenido antes del implante. Si el niño ha asistido a un colegio especial o si ha
realizado algún tipo de tratamiento y no ha logrado desarrollar ningún sistema de
comunicación previo al implante, nada garantiza que pueda lograrlo después del
mismo. El dispositivo implantado le permite tener acceso a la detección de los sonidos
del habla, pero el uso que haga de las señales, depende de su capacidad para
procesarlas. Las posibilidades de interpretar las señales del habla no resultan del
análisis de las señales del habla que el implante realiza, sino de los procesos cerebrales
superiores que involucran otras áreas de gran complejidad que exceden la audición.
Es preciso contar con un diagnóstico claro acerca de las habilidades para el
habla y el lenguaje antes del implante.
Independientemente de la modalidad de comunicación del niño, cuanto más
sofisticado sea su lenguaje y cuanto más fluida su comunicación, mejor base tendrá el
niño en edad escolar (de seis años en adelante) para el aprovechamiento de las señales
suministradas por el implante.
91
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En los niños implantados a edades más avanzadas, el implante coclear se realiza
fundamentalmente, con el objetivo de mejorar la comunicación que el niño ha
establecido ya a través del canal visual. Si bien en algunas ocasiones un niño mayor
puede llegar, después de mucho entrenamiento con el implante a tomar información en
formato abierto, su sistema básico de comunicación se ha establecido previamente al
implante con el soporte del canal visual.
El implante coclear va a influir sobre la lengua oral, ortogándole mayor fluidez
al incorporar el sonido como complemento para la decodificación. A veces se cree
erróneamente, que porque un niño se comunique oralmente, aunque conozca pocas
palabras, está en ventaja para la utilización del implante coclear. Esto puede resultar
favorable únicamente cuando el nivel de lengua oral desarrollada por el niño se
acerque al nivel de lenguaje esperable para su edad y cuente con buena capacidad de
aprendizaje. Es imprescindible considerar la diferencia entre la edad cronológica del
niño y su edad de lenguaje. Si la diferencia es muy importante, se encuentra en
desventaja para el aprovechamiento del dispositivo. En cambio, si ha desarrollado un
lenguaje muy sofisticado, oral o gestual que le permite comunicarse en un nivel
esperado para la edad, se encuentra en una situación más ventajosa.
A medida que la distancia entre la edad cronológica y la edad de lenguaje se
incrementa, es más difícil saber si el niño podrá ser capaz de interpretar los sonidos del
habla que recibe a través del implante. En estos casos, los niños una vez implantados
son en general capaces de detectar la presencia de sonidos del habla, discriminar los
patrones suprasegmentales del habla, identificar sonidos ambientales, sin embargo no
hay indicios claros acerca de que el implante pueda funcionar como sustento para el
desarrollo del lenguaje que no ha emergido utilizando metodologías de enseñanza
tradicionales para los niños sordos (Nevins y Chute, 1996).
Del mismo modo que para las habilidades auditivas, el hecho de conocer que el
niño puede interpretar señales y utilizarlas para la decodificación del lenguaje es
información de gran valor dado que eso garantiza, en alguna medida, su capacidad para
el procesamiento de información para la comunicación.
92
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Profesional
Dentro de las variables vinculadas a los profesionales, se puede evaluar la
disponibilidad de servicios, la capacitación y el tipo de tratamiento a implementar con
el niño que va a ser implantado.
Disponibilidad de servicios
Es fundamental que el niño cuente con la posibilidad de asistencia profesional
en todo momento. Antes y después de la realización del implante coclear debe tener a
disposición servicios en las áreas de otología, audiología, habla, lenguaje con
profesionales especializados y experimentados en el tratamiento de las patologías
auditivas en la infancia y en el uso de los dispositivos de ayuda auditiva.
El servicio técnico para el dispositivo también es importante, dado que el
implante coclear que el niño utiliza puede dañarse, puede requerir el recambio de
alguno de sus componentes, algo puede estar funcionando de manera impropia y por lo
tanto será esperable poder tener acceso directo y sin demoras a los controles, las
reparaciones y reemplazo de componentes necesarios. El tiempo que el niño pueda
estar sin escuchar debido a un fallo técnico, va a afectar a la su evolución auditiva y a
los resultados obtenidos con el implante (Furmanski 2003).
93
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Capacitación
La experiencia y la seguridad del profesional condicionan en gran medida el
progreso del niño. Un profesional que trabaje con niños con implante coclear tiene que
tener una formación específica en (re)habilitación auditiva infantil. Debe conocer la
acústica de la lengua del entorno del niño, el desarrollo del comportamiento auditivo y
su relación con el desarrollo del habla y del lenguaje. Tiene que dominar el manejo del
dispositivo que el niño utiliza y estar al tanto de su alcance. Debe contar con recursos
para poder transmitir información a la familia, al audiólogo y a los maestros del niño
acerca de sus respuestas auditivas, sus habilidades comunicativas, y las estrategias
necesarias para favorecer el desempeño del niño.
Tipo de tratamiento
Los niños con implante coclear necesitan recibir un tratamiento específico que
les permita aprovechar la información que el implante coclear les ofrece.
Para los niños más pequeños, si reúnen las condiciones necesarias, la terapia
auditivo-verbal es un tipo de abordaje muy recomendable.
Para los niños más grandes, si asisten a colegios especiales, deben contar con
adaptaciones especiales y flexibilidad por parte de los docentes para incorporar la
audición como canal para la percepción y como vía para mejorar la producción del
habla. Además de la escolaridad especial, los niños implantados en edad avanzada,
requieren tiempo extra semanal de trabajo específico en habilitación auditiva con un
profesional especializado.
Como se ha hablado antes, existen diferentes modalidades y utilizar una u otra
es una decisión que deben tomar los padres, asesorados por los profesionales.
94
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En un estudio llevado a cabo por J.C. Calvo Prieto y M. Maggio De M aggi en
2004 para conocer la valoración que hacen los padres de niño con diferentes tipos de
discapacidad auditiva sobre los servicios que reciben sus hijos en el ámbito referente a
la adaptación audioprotésica en el ámbito nacional se obtuvieron los siguientes
resultados: la muestra estaba compuesta por 210 individuos de edades comprendidas
entre 0 y 16 años con pérdida auditiva. La modalidad de comunicación elegida por los
padres en esta encuesta fue la oral 74% frente a la modalidad bilingüe 13%. El tipo de
hipoacusia que más se dio fue la de grado profundo 54,41%, pérdida de grado severo
12,55%, pérdida de grado moderado. El 88,37%
eran pérdidas neurosensoriales,
5,11% eran hipoacusias de conducción y el 0,47% eran mixtas. Respecto al momento
de aparición del la sordera el mayor número de casos (N=149) aparece en la etapa
prelocutiva, sólo 12 casos ser refieren como poslocutivos.
La detección sistemática auditiva neonatal, sospecha, confirmación y adptación
protésica, se analizó la muestra en cuatro grupos:
Grupo 1: 0-4 años (51 casos)
Grupo 2 :2-4 años (69 casos)
Grupo 3: 8-12 años (61 casos)
Grupo 4: 12-16 años (21 casos)
Coincidiendo en con estudios realizados en otros países (Bamford y cols.,
2000) los padres españoles de niños con deficiencias auditivas indicaron una rotunda
preferencia (68,1%) por la identificación de la pérdida auditiva en el momento de
nacer, siendo significativo el porcentaje de padres que no responden a la pregunta
referida a cuándo hubieran preferido que le hubieran dicho que su hijo presentaba una
deficiencia auditiva. (22,9%).
95
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Diversos autores (Weichbold, Welzl-Mueller y Mussbacher, 2001) han
estudiado el impacto emocional en las madres cuyos bebés han sido sometidos a la
detección sistemática neonatal, comprobando que entre el 84 y 97% de las madres
tiene actitudes positivas ante la realización de la prueba, disminuyendo la ansiedad
cuando se proporciona la información adecuada acerca de los procedimientos y
resultados de las pruebas. La edad media de sospecha de pérdida auditiva del niño ha
sido referida por los padres a los 13,6 meses, la edad de confirmación del diagnóstico y
protetización ha sido de 20,4 meses y 27,7 meses. Ante la pregunta quién sospechó en
primer lugar la deficiencia auditiva del niño en más del 66% de los casos la respuesta
incluyó a los padres y el porcentaje se eleva al 71,89% si se consideran las respuestas
que incluyen a los padres y los abuelos. Como ya se demostraba en estudios anteriores
(Harrison y Roush, 1996), los eventos de identificación, diagnóstico y adaptación
protésica han sido influenciados por el grado de pérdida auditiva. A mayor grado de
pérdida auditiva menor es el tiempo de sospecha de la sordera, el tiempo en que se
confirma la pérdida y la edad a la que se adaptan las prótesis. En pérdidas menores el
diagnóstico se demora aún más.
De las 210 familias, 62,69% portaban audífonos, 26,97% implante coclear y
6,04% disponía de ambos dispositivos. La protetización oportuna y adecuada, junto
con la utilización de otras ayudas técnicas es un factor fundamental en el desarrollo de
la modalidad oral. Quienes continúan descubriendo la pérdida auditiva de los niños son
sus propios padres
La información que necesitan los padres es muy diversa y cambia a lo largo del
tiempo. La afectación emocional es importante, especialmente en el momento de
efectuar el diagnóstico. El bienestar psicológico se estabiliza en el curso de la
rehabilitación. El grado de información que tienen los padres acerca discapacidad de su
hijo, las prótesis y las ayudas técnicas es insuficiente.
96
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Otro aspecto es el desconocimiento de la causa de la deficiencia auditiva, lo que
evidencia que es necesaria la aplicación sistemática de protocolos para el diagnóstico
etiológico. El conocimiento de estos factores puede favorecer el desarrollo de medidas
preventivas y terapéuticas no sólo en el ámbito de la audición, sino de la salud en
general.
Familiar
La dinámica familiar, el grado de participación y las expectativas de la familia,
deben contemplarse cuando se evalúa la posibilidad de implantar a un niño. La
implicación familiar va a ser uno de los factores pronóstico que más va a influir en los
resultados que pueda obtener el niño implantado.
Los padres desempeñan un papel fundamental como educadores primarios de
sus hijos y deben convertirse en facilitadotes activos del desarrollo de la comunicación
de sus hijos.
Dinámica y participación
Las posiciones que los padres adoptan frente al pronóstico y diagnóstico de la
sordera tienen diferentes caracteres y se pueden resumir en cuatro (Luterman 1985):
- Negación de la sordera de su hijo, evitando la realidad.
- El llanto como símbolo de la descarga afectiva.
- Reacción de indiferencia ante el diagnóstico o identificación de la sordera.
- Incapacidad para enfrentarse a esa realidad.
A medida que los padres son capaces de comprender la situación en la que se
encuentran, abandonan la inseguridad, y comienza el proceso de adaptación y
aceptación del problema, en la que renacen las relaciones primitivas de comunicación
con el niño.
97
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
El compromiso de la familia en todo el proceso relacionado con el implante
coclear, es crítico para que el grupo de implante admita la realización del mismo en un
niño.
La importancia que tienen los padres en la interacción con los profesionales es
fundamental, en el intercambio de conocimientos e intereses para buscar lo mejor para
el niño.
Hay que tener en cuenta, que antes de la identificación de la sordera, los
padres normalmente carecen de conocimientos previos sobre ella. El asesoramiento de
los profesionales en este momento es fundamental y es muy importante ofrecer unas
expectativas realistas (Calvo Prieto 1999). Hay padres que creen que el implante
coclear por sí solo, podrá darle al niño la audición que nunca tuvo y que el niño
comenzará a comunicarse automáticamente. Los padres deben recibir un asesoramiento
especial en cuanto a los requerimientos necesarios para que el niño pueda entrar en un
programa de implante.
La opción que tomen los padres respecto a la modalidad de comunicación y
educación seguida por su hijo, dependerá del conocimiento que tengan de la sordera y
las implicaciones pedagógicas que implica. De ahí la necesidad de que conozcan la
existencia de las corrientes dentro de la educación de los niños sordos. El oralismo
supone la integración del niño sordo en la escuela ordinaria con un tratamiento
específico de logopedia, en el que se incluyen diferentes medios complementarios para
su audición y complementos de utilización visual para la adquisición de conocimientos
y comprensión del lenguaje oral. Respondiendo a esta metodología, la responsabilidad
familiar es fundamental en la educación del niño sordo.
El signalismo, dentro del él, el bilingüísmo. Hace hincapié en el aprendizaje de
la lengua de signos y el lenguaje oral de formas diferenciadas, dando prioridad al
lenguaje signado frente a la opción de la segunda lengua que es el lenguaje oral.
Cualquier metodología es válida si se rige por un compromiso familiar y
profesional.
El tipo de comunicación que la familia ha establecido con el niño, cualquiera
que sea la modalidad que haya sido elegida, es muy importante. Los padres deben estar
involucrados activamente en el tratamiento del niño y deben darle oportunidades para
utilizar las habilidades adquiridas.
98
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Deben ocuparse en cuidar y controlar el funcionamiento del dispositivo
diariamente, procurar repararlo de forma inmediata cuando no funciona y asegurarse
que el niño tenga pilas de repuesto en el lugar en el que se encuentre.
Para lograr la cooperación de la familia del niño a implantar, es indispensable
que los profesionales del equipo informen adecuadamente a la familia del niño acerca
de todo lo que implica el proceso del implante coclear. (Furmanski 2003).
Las interacciones comunicativas del niño sordo y los estilos comunicativos que
los padres
utilizan con sus hijos, son fundamentales para el desarrollo del la
comunicación. La conexión entre las miradas de los niños y sus madres contribuyen al
establecimiento de la referencia del objeto (Bruner 1975). Los niños miran la mirada
de los ojos de su madre y la orientación de la cabeza como si estuvieran intentando
descubrir en qué pueden estar pensando (Locke 1995). Estas acciones son precursores
tempranos del lenguaje. Durante los primeros años de vida, cuando la visión juega un
papel importantísimo en la comunicación, los niños sordos pueden comunicarse con
otros niños oyentes, casi tanto como los niños oyentes (Preisler 1990). La pérdida
auditiva raramente se convierte en un obstáculo serio para la comunicación hasta la
edad en que los niños oyentes empiezan normalmente a hablar. Si la rehabilitación del
niño sordo se centra en el uso de señales comunicativas auditivas que son
extremadamente difíciles de interpretar visualmente, la comprensión mutua se
obstaculiza a menudo, y las rupturas en la comunicación se convierten en la regla y no
en la excepción, haciendo que se detenga el desarrollo del lenguaje (Heiling 1995).
Varios estudios de niños menores de dos años y medio muestran que los padres
oyentes que usan un enfoque oralista en la comunicación, usan más directrices y
diferentes técnicas de control en su interacción con sus hijos sordos (Meadow-Orlans
1987).
Los estudios de las dos últimas décadas, han mostrado claramente los efectos
positivos de la lengua de signos por parte de los niños sordos para su desarrollo
comunicativo, social, emocional y para el aprendizaje lingüístico en general (Heiling
1995).
99
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
A medida que los niños adquieren el lenguaje interactuando con las personas
que les cuidan, es fundamental considerar la parte de interacción que corresponde a los
padres, es decir el modo en que las personas que cuidan del niño satisfacen sus
necesidades además de la reciprocidad de la interacción. Cuando se analiza el modo en
que los padres hablan a sus hijos, se pueden distinguir dos modelos principales, un
estilo centrado en el adulto y basado en directrices y un estilo centrado en el niño y
basado en el apoyo (Moseley 1990). Los estudios muestran que los padres de niños con
dificultades en el aprendizaje del lenguaje, tienden a usar un modo de comunicación de
mayor control y con más directrices que los padres de niños que no tienen estas
dificultades (Konstantareas y cols. 1988). Los adultos piensan que este estilo
comunicativo facilita el aprendizaje del lenguaje por parte del niño, pero parece que es
al contrario, cuanto más quiera el adulto evocar respuestas en el niño, menos
responderá el niño y aumentará la cantidad de perturbaciones comunicativas (Seifer y
cols 1991).
En 1981, la lengua de signos fue reconocida como la lengua oficial de los
sordos en Suecia. El objetivo de este reconocimiento ha sido facilitar que los niños
sordos sean competentes y que los padres sean competentes en su papel de padres de
hijos sordos. Hoy hay un consenso oficial que determina que para que un niño sea
candidato a un implante coclear, la familia debe haber establecido la lengua de signos
como lengua de comunicación con su hijo, al menos hasta cierto punto. La situación es
bastante diferente al resto de países en los que se adopta un enfoque oralista en el
aprendizaje del lenguaje por parte de niños sordos.
100
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Expectativas
Los padres de los niños que van a ser implantados, tienen derecho a recibir
información apropiada acerca de las expectativas que pueden tener para sus hijos.
Es muy útil poner a las familias de un niño a implantar en contacto con otras
familias de niños en condiciones similares que ya han sido implantados, para que los
padres del niño a implantar se puedan familiarizar con las experiencias de otros y
puedan tener una visión más apropiada acerca de las perspectivas para el futuro de su
hijo.
Dadas las enormes diferencias observadas en términos de percepción y
producción del habla y desarrollo del lenguaje de los niños implantados a edades
diferentes, es imprescindible considerar esta variable en el momento de poner a las
familias en contacto entre sí, para ayudar a que las expectativas sean las adecuadas.
En todos los niños a implantar, las expectativas de la familia deben ser
debidamente valoradas. En el caso de los adolescentes, se debe tener especial cuidado,
sobre todo si la capacidad auditiva previa al implante es pobre y si el niño no se
comunica de forma oral. Es posible que las habilidades auditivas que se originen en un
principio puedan estar limitadas a la detección, pero no a la discriminación del habla.
A tal punto esto es así que, que el beneficio de los adolescentes con sordera prelocutiva
congénita con implante coclear puede estar limitado al procesamiento de la
información suprasegmental del habla y al reconocimiento de sonidos ambientales.
Aunque muchos padres indican que ellos están interesados en hacer que su hijo pueda
estar alerta al claxon del coche o a alguna otra señal que puede prevenirlo de una
situación peligrosa, en general las expectativas que tienen son mucho más elevadas.
El implante coclear no va a restaurar la audición normal ni aún en un niño
implantado muy tempranamente.
En un niño con hipoacusia profunda prelocutiva que va a ser implantado, no
solamente se va a ver afectada su calidad de vida, sino también la de toda su familia.
101
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
En un estudio realizado por Thomas P Nikolopoulus, Hazle Lloyd, Sue
Archbold y Gerad M O´Donoghue en 2001 en Gran Bretaña cuyo objetivo era analizar
el punto de vista de los padres sobre el implante coclear antes y tres años después de la
implantación para comprobar si los resultados de la intervención coincidían con sus
expectativas. Se tomó una muestra de 43 niños con hipoacusia profunda, 20 niñas y 23
niños, con edades comprendidas entre los dos años y medio y los once. El cuestionario
para la evaluación se aplicó antes de la implantación 1, 2, y 3 años después, para
comparar si las expectativas preimplante coincidían con las posimplante. Se valoraron
los siguientes aspectos: el área de comunicación, la capacidad para entender sin leer los
labios y el desarrollo del habla y del lenguaje. Los resultados obtenidos en este estudio
demostraron que la implantación coclear supera las expectativas de los padres en estas
tres áreas.
En un estudio realizado por John B. Christiansen, Irene W. Leigh en 2004 cuyo
objetivo fue conocer los cambios en las perspectivas de los padres de niños
implantados y de la comunidad sorda. Se estudió cómo viven los padres la fase del
diagnóstico, el proceso de decisión de implantar al niño, los resultados después de la
implantación
incluyendo
comunicación,
educación
y
aspectos
psicosociales,
percepciones de los padres e interacciones con la comunidad sorda y cómo las
expectativas iniciales se modifican con las experiencias posteriores. La muestra estaba
formada por niños entre 2 y 20 años con rango de edad de implantación entre 15 meses
y 17 años. Aunque el niño típico había recibido el implante a la edad de 4 años y tenía
un tiempo de uso de 4 años también. La mayoría de ellos tenían el diagnóstico de la
sordera de sus hijos entre los 12 y 24 meses. El problema estaba, que en ocasiones no
recibían la información necesaria por parte de los profesionales. De los 26 padres
entrevistados, 15 dijeron que recibieron información contradictoria acerca de la
modalidad de comunicación preimplante (oral o signada) que debían utilizar, al igual
que sucedió con la modalidad de educación a elegir (específica o de integración).
102
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Para la mayoría de los padres entrevistados, la comunicación preimplante era
muy importante y los primeros pasos una vez diagnosticada la sordera eran conseguir
las ayudas auditivas y aprender a signar. Según el estudio, el 76% de los niños
utilizaban los audífonos todo el día antes de la implantación y el 52% utilizaba algún
signo (no la palabra complementada). Entre las razones que dan los padres para
implantar a sus hijos destacan: el desarrollo y uso de la lengua oral y ser conscientes de
los sonidos ambientales. Una vez deciden implantar, los padres tienen que volver a
tomar decisiones sobre la modalidad de comunicación. Aproximadamente el 50% signa
después de implantarse, en casa y en el colegio,. El 47% de los niños utiliza signos, o
signos con lenguaje oral, en el colegio.
Aunque la mayoría de estos niños pueden
dejar de signar eventualmente, cuando la habilidad para comprender el lenguaje oral de
los miembros de su familia aumenta, los padres de los niños signantes consideran que
signar es una parte vital de las necesidades comunicativas del niño (a lo largo de la
terapia del habla y del lenguaje). Otra decisión importante después de la implantación
es la modalidad de educación. Los resultados muestran que la modalidad de
integración con niños oyentes es la opción más elegida.
Muchos de los niños implantados necesitan de los apoyos escolares el 59% en
lectura, el 37% en matemáticas antes de implantarse. Según los resultados obtenidos,
los padres reciben información. La mayoría de los padres decía que continuaban
viendo a sus hijos como sordos después de la implantación. La mayoría estaban
contentos con las relaciones sociales de sus hijos tanto con niños sordos como con
oyentes, el 32% tenían sólo compañeros sordos y el 30% compañeros oyentes, el 38%
tenía oyentes y sordos. La satisfacción con los resultados están relacionadas con las
expectativas iniciales y con lo que ellos definen posteriormente cómo éxito con el
dispositivo. El 50% de los padres no habían tenido contacto con la comunicad sorda
antes de decidir implantar a sus hijos, el 29 % se habían tenido contacto con adultos
sordos que se oponían a la implantación, el 24% habían tenido contactos con adultos
sordos que la apoyaban, 16% de había encontrado con adultos sordos que eran
neutrales.
103
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
La mayoría de los estudios, se han centrado en conocer las percepciones
subjetivas de los padres respecto a los resultados obtenidos por sus hijos después de la
implantación, pero pocos estudios se han centrado en conocer la percepción de los
propios niños sobre los beneficios y problemas de la implantación coclear. En un
estudio realizado por Rose Chmiel, Lois Sutton y Hrman Jenkins en el año 2000, se
estudió las percepciones sobre la calidad de vida, tanto de los padres como de los
propios niños implantados. Participaron 21 familias de niños con implante coclear
Todos habían sido implantados con el mismo tipo de implante, sólo dos de ellos
utilizaban implantes con diferente estrategia de codificación. El grupo A incluía 21
niños, 10 niñas y 11 niños, de edades comprendidas entre los 3 y 20 años. 16 niños
habían utilizado como primera forma de comunicación la oral, otros 4 habían utilizado
la comunicación total y 1 la palabra complementada. Tenían un tiempo promedio de 4
años de uso con el implante coclear.
En el grupo B participaron 11 niños, 8 niñas y 3 niños de edades comprendidas
entre los 6 y los 20 años con un tiempo promedio de uso del implante de cuatro años.
Se administró unos cuestionarios sobre calidad de vida tanto a los niños como a
los padres. El análisis de las respuestas de los 21 padres demostró que el 80% de ellos
encontraba algún beneficio en cada una de las 20 áreas evaluadas, excepto con el uso
del teléfono. Los mayores beneficios se obtuvieron en la percepción de los sonidos
ambiente (4.71), la percepción del habla (4.62), y la producción verbal (4.25). Los
padres también encontraron mejoras en la sensación de seguridad del niño, la
autoestima (4.05), las habilidades lingüísticas y el vocabulario (4.00), la relación con la
familia (4.00) y las habilidades comunicativas (4.00). Esta puntuaciones indican que
los padres creen que los niños obtienen un alto beneficio del uso del implante.
Los principales problemas que encontraron los padres fueron los siguientes,
problemas relacionados con la parte interna del dispositivo (3.52), el equipo (2.52),
limitaciones que se presentan para participar en deportes (2.35), las perspectivas poco
realistas por parte de otros (2.33), la parte quirúrgica es la que presenta menos
problemas (1.30). Los padres creen que sus hijos tienen pocos problemas con el uso del
implante.
104
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Comparando las respuestas de los padres e hijos, ambos coinciden en que los
mayores beneficios se obtienen en la percepción de sonidos ambiente. La mayor
discrepancia se produce en la producción del habla (padres segundo puesto, hijos
séptimo). El mayor problema para los niños es que algunos sonidos fuertes les
molestan. A la pregunta de ¿qué es lo que más te gusta del implante?, los niños
respondieron “ahora puedo oir”. A la pregunta ¿qué es lo que menos te gusta?, las
respuestas fueron: es grande, no se adapta a los movimientos del cuerpo.
Ambos encontraron beneficios similares y problemas diferentes.
La mayoría de los padres implantan a sus hijos para que adquieran el lenguaje
oral, pero no hay que olvidar que el interés por la comunicación, sobrepasa al lenguaje,
por lo que es fundamental la implicación familiar en todo el proceso, además de la
intervención multidisciplinar de diferentes especialistas (médicos, audiólogos,
logopedas, maestros, psicólogos, etc).
Existen pocos estudios en los que se analicen cómo influyen determinadas
variables relacionadas con los padres en los beneficios obtenidos en los niños con
implante coclear. A continuación se va a citar un estudio en que se analizaron algunas
de estas variables.
En un estudio realizado por Ann Geers en 2002 en la Universidad de Texas, se
estudió cómo influyen determinadas características de los padres en los resultados
obtenidos en niños con hipoacusia prelocutiva, implantados a los cinco años con un
período de evolución de tres años. Las variables estudiadas fueron si los padres eran
oyentes o sordos, la raza a la que pertenecían, el estatus socioeconómico, implicación
en el proceso de rehabilitación.
105
Capítulo 2
Intervención logopédica en niños con i.c
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: los hijos de padres sordos
obtienen mejores resultados en el aprendizaje de la lectura, ya que están expuestos
desde edades muy tempranas a la lengua de signos (Kampfe y Turecheck, 1987), las
minorías étnicas tienen peores resultados que sus pares de raza blanca, estudiando
varios tipos de terapias de intervención logopédica en preescolar, se vio que los niños
que estaban en terapia auditivo-verbal tenían un estado económico más favorable, los
niños cuyos padres participan en su programa logopédico y educacional, obtienen
mejores resultados que los que no participan. Muchos equipos de implantes cocleares,
consideran la participación de los padres en los programas de rehabilitación como un
prerrequisito para que el niño sea candidato a implante. Este estudio demuestra que los
resultados obtenidos por estos niños están muy influenciados por el estatus económico,
la implicación de los padres en el proceso de rehabilitación y la etnia a la que se
pertenece (siendo en este caso la de raza blanca la que obtiene mejores resultados).
106
CAPITULO 3. OBJETIVOS Y MÉTODO DEL TRABAJO
DE INVESTIGACIÓN
107
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
En este capítulo se presenta el objetivo general y los objetivos específicos del
trabajo de investigación. A continuación, se detalla la metodología utilizada y se
especifican las variables objeto de análisis de estudio.
Objetivo general
Con este estudio se pretende conocer cómo afectan determinadas variables,
relacionadas con la implicación familiar, en los beneficios obtenidos por el niño con
implante coclear. De esta forma podremos saber cómo influyen estas variables para
poder mejorar el tratamiento de los niños implantados.
En el estudio de estas variables, se han tenido en cuenta tanto las variables que
influyen antes de la implantación (variables preimplante) como las que están presentes
después de la implantación (variables postimplante), analizando en qué medida afectan
a los resultados obtenidos por los niños con implante coclear. Algunas de estas
variables están directamente relacionadas con la implicación familiar, mientras que
otras se relacionan de forma indirecta.
Objetivos específicos
El objetivo general expuesto en el apartado anterior se desglosa en una serie de
objetivos específicos. Para agrupar estos objetivos se utiliza el criterio del momento
temporal en relación con la implantación al que se refieren las variables analizadas.
Así, los objetivos específicos serían los siguientes:
108
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Objetivos específicos ( preimplante)
1. Analizar si recibir rehabilitación logopédica o no en las situación
preimplante, influye en los beneficios obtenidos y en la calidad de vida después de la
implantación.
2. Analizar cómo influye la metodología de rehabilitación en la calidad de vida
de los niños implantados, en la situación.
Objetivos específicos( postimplante)
3. Analizar cómo influye el modo de comunicación utilizado por los padres
para interactuar con su hijo, en los beneficios obtenidos por éste con el implante.
4. Conocer la relación entre la frecuencia de contacto de los padres con los
rehabilitadores de sus hijos y
los beneficios obtenidos por ellos después de la
implantación.
5. Analizar si recibir rehabilitación logopédica privada influye en los beneficios
obtenidos y en la mejora de la calidad de vida del niño implantado en la situación
postimplante.
6. Analizar si el tiempo de uso del implante durante el día influye en los
beneficios obtenidos.
109
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Variables
Los objetivos específicos anteriores hacen referencia a un conjunto de variables
pre y postimplante. Las variables se han dividido teniendo en cuenta dos criterios, la
implicación familiar y las variables indicadoras de los beneficios. A continuación, se
detallan cada una de estas variables.
Entre las variables indicadoras de la implicación familiar se han destacado
las siguientes:
- Recibir rehabilitación en la situación preimplante
- Metodología de rehabilitación preimplante
- Tiempo que lleva puesto el niño el implante durante el día.
- Modo de comunicación utilizado por los padres en las situación postimplante
- Frecuencia con la que los padres se comunican con los profesionales
encargados de la rehabilitación de su hijo después de la implantación.
- Recibir rehabilitación privada en la situación postimplante.
Variables indicadoras de los beneficios
- Indicadores de calidad de vida
Responder al teléfono
Realizar llamadas
Hablar con desconocidos
Hacer nuevos amigos
Escuchar música
110
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Método
Participantes
Se han analizado una serie de variables, que hemos considerado relevantes para
el objetivo del estudio y nos han servido para valorar las características de la muestra
utilizada y para la posterior interpretación de los resultados. Los valores de los
estadísticos descriptivos para estas variables, se han agrupado en los siguientes
apartados:
Total de participantes y centros de procedencia
El total de participantes en el estudio ha sido de 283 pacientes, procedentes de
diferentes centros hospitalarios, de los cuáles se ha obtenido información sobre las
variables analizadas. Los centros de procedencia han sido los siguientes:
- Hospital Clínico San Cecilio de Granada
- Hospital La Paz de Madrid
- Hospital Ramón y Cajal de Madrid
- Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca
El número de pacientes aportados por cada centro y el porcentaje que
representa respecto de la muestra total es el siguiente: Hospital Universitario San
Cecilio (n = 219; porcentaje = 77.4); La Paz (n = 12; porcentaje = 4.2); Hospital
Ramón y Cajal (n = 30; porcentaje = 10.6); y Hospital Son Dureta (n = 22; porcentaje
= 7.8).
111
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Tabla 1: Descripción del número de pacientes implantados de cada uno de los
hospitales que han participado en el estudio
HOSPITAL
FRECUENCIA PORCENTAJE
San Cecilio
Son Dureta
Ramón y Cajal
La Paz
Total
219
22
30
12
283
77,4
7,8
10,6
4,2
100,0
Edad de la prótesis
Una de las variables más relevantes para el estudio es la edad en la que los
pacientes recibieron la prótesis, por su valor para determinar los efectos diferenciales
de los tratamientos sobre los costes y beneficios para la calidad de vida.
Tabla 2: Descripción de la edad de implantación en años
MEDIA
San
Cecilio
Ramón
y Cajal
Son
Dureta
La Paz
MÁXIMO
5.91
MÍNIM
O
1.34
4.87
1.00
13.00
3.26
2.14
1.39
4.13
1.01
2.02
0.75
7.67
2.00
15.62
DESVIACIÓN
TÍPICA
3.80
El 25% de los pacientes reciben el implante antes de los 30.07 meses y el 75%
antes de los 98.99 meses.
112
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Además de la información para el conjunto de la muestra puede resultar útil
analizar la distribución de esta variable para ambos grupos de pacientes por centros. La
Tabla 2 presenta los valores de los estadísticos necesarios para analizar por centros la
distribución de la variable “edad de implantación” en la submuestra de pacientes
portadores de implante.
Tal y como muestra la Tabla 2, la media de edad más alta corresponde a los
pacientes del Hospital Universitario San Cecilio y la más baja a la Paz. No obstante, la
variabilidad es mucho mayor en el primero que en el segundo
Sexo de los participantes
Tabla 3: Descripción del sexo de los pacientes de todos de los centros hospitalarios
SEXO
Hombre
Mujer
Total
FRECUENCIA PORCENTAJE
138
48,8
103
36,4
241
85,2
El número de pacientes de sexo masculino es superior al de sexo femenino,
siendo 138 (48,8%) el número de hombres y 103 (36,4%) el de mujeres.
Nivel educativo de los padres
El nivel educativo de los padres es una variable importante, que puede influir
en el grado de implicación de los padres en el proceso de rehabilitación de sus hijos.
Esta información, se obtuvo a partir de la encuesta telefónica. Las tablas, presentan la
distribución de los niveles educativos del padre y de la madre para la muestra total de
pacientes.
113
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Tabla 4:Descripción del nivel de estudios del padre
NIVEL
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Sin estudios
Primarios
Secundarios básicos
Secundarios
obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
11
52
61
30
35
50
3,9
18,4
21,6
10,6
12,4
17,7
239
84,5
PORCENTAJE
ACUMULADO
4,6
26,4
51,9
64,4
79,1
100,00
Tabla 5: Descripción de nivel del estudios de la madre
NIVEL
Sin estudios
Primarios
Secundarios Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
FRECUENCIA
PORCENTAJE
8
48
87
27
30
40
2,8
17,0
30,7
9,5
10,6
14,1
240
84,8
PORCENTAJE
ACUMULADO
3,3
23,3
36,3
70,8
83,3
100,0
La mayoría de los padres tienen un nivel de estudios secundario obligatorio
(21,6%), sin embargo el nivel de estudios alcanzado por la mayoría de las madres es el
secundario básico (30,7%). El 3,9% y el 2,8% de los padres y madres, no tienen
estudios.
114
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
A continuación, se presentan las distribuciones de los niveles educativos de los
padres de los pacientes en función del hospital donde han recibido tratamiento.
Tabla 6: Descripción de los estudios del padre por centros
GRANADA
NIVEL DE
ESTUDIOS
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
RAMON Y
CAJAL
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
SON
DURETA
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
LA PAZ
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
FRECUENCIA
PORCENTAJE
8
44
52
3,7
20,1
23,7
PORCENTAJE
ACUMULADO
4,4
28,7
57,5
27
12,3
72,4
19
31
181
FRECUENCIA
8,7
14,2
82,6
PORCENTAJE
82,9
100,0
1
3
3
3,3
10,0
10,0
PORCENTAJE
ACUMULADO
3,3
13,3
23,3
1
3,3
26,7
9
13
30
FRECUENCIA
30,0
43,3
100,0
PORCENTAJE
56,7
100,0
2
3
4
9,1
13,6
18,2
PORCENTAJE
ACUMULADO
12,5
31,3
56,3
1
4,5
62,5
3
3
16
FRECUENCIA
13,6
13,6
72,7
PORCENTAJE
81,3
100,0
2
2
16,7
16,7
PORCENTAJE
ACUMULADO
16,7
33,3
1
8,3
41,7
4
3
12
33,3
25,0
100,0
75,0
100,0
115
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
La distribución de niveles educativos de los padres de los pacientes entre los
diferentes centros presenta importantes diferencias. Los porcentajes de padres sin
estudios varían entre el 3.3% del Hospital Ramón y Cajal y el 9,1% del Hospital Son
Dureta. La Paz no registra padres que no hayan completado los estudios primarios. Las
mayores diferencias aparecen en los niveles de estudios superiores y universitarios.
Así, mientras que en el Hospital Ramón y Cajal el porcentaje de padres con estudios
superiores o universitarios es del 73.3%, en el Hospital Universitario San Cecilio este
porcentaje es del 22,9%.
116
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Tabla 7: Descripción de los estudios de la madre por centros
HOSPITALES
GRANADA
RAMON
CAJAL
NIVEL
DE
ESTUDIOS
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
FRECUENCI
A
7
42
75
PORCENTAJ
E
3,2
19,2
34,2
PORCENTAJE
ACUMULADO
3,8
26,
67,8
20
9,1
78,7
17
22
183
7,8
10,0
83,6
88,0
100,0
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
2
6
6,7
20,0
6,7
26,7
3
10,0
36,7
7
12
30
23,3
40,0
100,0
60,0
100,0
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
1
2
3
4,5
9,1
13,6
6,7
20,0
40,0
3
13,6
60,0
2
4
15
9,1
18,2
68,2
73,3
100,0
Primarios
Secundarios
Básicos
Secundarios
Obligatorios
Superiores
Universitarios
Total
1
4
8,3
33,3
8,3
41,7
1
8,3
50,0
4
2
12
33,3
16,7
100,0
83,3
100,0
Y
SON DURETA
LA PAZ
117
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Respecto de las madres de los pacientes, las diferencias en las distribuciones de
niveles educativos siguen un patrón no tan marcado como en el caso de los padres. Los
porcentajes de madres sin estudios varía entre el 3.2% del Hospital San Cecilio y el
4,5% del Son Dureta. En la Paz y el Ramón y Cajal no hay madres sin estudios. Los
porcentajes de madres con estudios superiores o universitarios varía entre el 63,3% del
Ramón y Cajal La Paz y el 17,8% del Hospital Universitario San Cecilio.
Provincia y ciudad de residencia
El Hospital Universitario San Cecilio es un centro de referencia en Andalucía
para el tratamiento de las hipoacusias. Los pacientes tratados en el hospital presentan
una gran dispersión geográfica. Así, la Tabla 8 muestra la distribución de la variable
provincia de residencia de los pacientes tratados en el Hospital San Cecilio.
Tabla 8: Distribución de pacientes del Hospital Universitario San Cecilio
Total
219
FRECUENCIA
100,0
PORCENTAJE
Alicante
1
0,5
Almería
17
7,8
Cádiz
11
5,0
Ceuta
1
0,5
Córdoba
18
8,2
Granada
39
17,8
Huelva
22
10,0
Jaén
21
9,6
Lérida-Granada
1
0,5
Málaga
42
19,2
Melilla
1
0,5
Murcia
1
1,4
Sevilla
42
19,2
118
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
Dado que el Hospital Universitario San Cecilio, es el centro de referencia de
Andalucía en la realización de implantes cocleares, hay una gran cantidad de pacientes
que acuden de todas las provincias de Andalucía y algunos de fuera de nuestra región.
Fuentes de datos
Para el estudio de las variables analizadas, se ha recurrido a diferentes fuentes
de datos. Entre estas fuentes destacan una encuesta telefónica. Estas variables proceden
de una investigación más amplia desarrollada en el proyecto “Evaluación de la
efectividad terapeútica del tratamiento de hipoacusias severas y profundas en niños:
implante coclear versus audífono. Costes, beneficios y mejora en la calidad de vida,
Marzo 2005.
Encuesta telefónica
Se realizó una encuesta telefónica a los padres de los pacientes para completar
la información disponible en las historias clínicas. Las variables globales de las que se
ha obtenido información mediante la encuesta son: nivel educativo de los padres; edad
del paciente en la que se detecto el problema auditivo (sospecha y diagnóstico);
escolarización; práctica de rehabilitación logopédica; modalidad de comunicación;
costes asociados a la rehabilitación y mantenimiento de la prótesis; tiempo de
utilización de la prótesis; implicación de los padres; indicadores de calidad de vida pre
y post tratamiento (responder al teléfono, llamar por teléfono, hablar con desconocidos
y escuchar música); y cumplimiento de expectativas sobre la mejora auditiva de los
pacientes.
Para obtener información sobre dichas variables, se elaboró un cuestionario
formado por 29 preguntas. Las preguntas eran cerradas salvo las diseñadas para
obtener información sobre las variables relacionadas con los costes y edades de los
pacientes en el momento de detección de la hipoacusia.
119
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
El método de administración de la encuesta fue telefónico mediante entrevista
personal. Los entrevistadores fueron miembros del equipo de investigación o
colaboradores entrenados para la realización de la encuesta. Las entrevistas se
realizaron entre los meses de noviembre y diciembre de 2004 y enero de 2005.
Se controló la realización de las entrevistas mediante un supervisor en cada uno
de los centros. Además, los entrevistadores debían rellenar una hoja de seguimiento
donde registraban cualquier tipo de incidencia. Por ejemplo, se registró el número de la
llamada en la que se lograba contactar con los padres o responsables legales del
paciente. El número máximo establecido de intentos eran de 4, la mayoría de las
entrevistas se realizaron antes del 3 intento. Además, los entrevistadores tenían
instrucciones para informar a los pacientes sobre los responsables de la encuesta, sus
objetivos y las garantías establecidas para salvaguardar la confidencialidad de la
información.
La encuesta telefónica responde a un diseño transversal. Se obtiene información
de los pacientes en un momento temporal definido por el periodo del trabajo de campo.
Las preguntas de la encuesta están diseñadas para obtener información sobre la
situación actual del paciente pero también información retrospectiva sobre situaciones
y eventos pasados. No obstante, la principal cuestión para valorar la información
obtenida es que la entrevista se realiza a un “informante indirecto” o “Proxy”, que
responde a las preguntas pensando en la “persona objetivo”, en este caso, el paciente.
Utilizar informantes indirectos puede contaminar la precisión de la información.
Además, no se debe ignorar la presencia de otras fuentes inevitables de sesgo en el
estudios mediante encuestas como son la “deseabilidad social” u otras tendencias de
respuesta.
120
Capítulo 3
Objetivos y método del trabajo de investigación
No resulta fácil establecer la validez interna del estudio. La estrategia de
análisis empleada se asemeja a la propia de los diseños retrospectivos “ex post facto”,
ya que se trata de buscar los antecedentes o variables independientes de las variables
“consecuentes” o “dependientes” (costes y beneficios). Obviamente, dados los
objetivos del estudio, las modalidades de la variable independiente son el tipo de
prótesis (audífono frente a implante). Sin embargo, la covariación entre la variable
independiente y las dependientes está mediatizada por un amplio conjunto de variables
que condicionan la relación entre variables antecedentes y actuales: nivel y tipo de
pérdida, edad de intervención, modalidad de rehabilitación, etc. De ahí, la necesidad de
extremar la cautela a la hora de elaborar interpretaciones sobre relaciones entre
variables a la luz de los resultados del estudio.
En definitiva, a la consideración obvia de que no resulta posible establecer
relaciones causales entre las variables estudiadas dada la imposibilidad de llevar a cabo
estudios experimentales, se debe unir las limitaciones procedentes de las fuentes de
recogida de información: no respuesta, imprecisión, tendencias de respuestas, etc., en
el caso de la encuesta; y ausencia de datos, imprecisión, etc., en el caso de las historias
clínicas.
Por otro lado, la generalidad de los resultados debe limitarse a los grupos de
pacientes con características semejantes a los que han formado la muestra del estudio.
La muestra no representa una hipotética población de pacientes hipoacúsicos ya que no
ha sido formada mediante procedimientos de muestreo aleatorio.
121
CAPÍTULO 4. INDICADORES DE CALIDAD DE VIDA
122
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
En este capítulo se presentan los indicadores de calidad de vida que servirán
como “variables criterio” de los indicadores de implicación familiar. Estos indicadores
de calidad han sido seleccionados por ser representativos de los utilizados
habitualmente en las investigaciones sobre el tema (Faber, 2000; Grontved, 2000).
Los indicadores a los que hacemos referencia son los siguientes:
-
Responder al teléfono.
-
Realizar llamadas telefónicas.
-
Hablar con personas desconocidas.
-
Hacer nuevos amigos
-
Escuchar música
La obtención de datos sobre estos indicadores de calidad de vida se realizó
mediante la encuesta telefónica. El cuestionario utilizado por los entrevistadores
contenía una pregunta para cada uno de los indicadores. Se preguntaba a los padres por
la frecuencia de estas conductas antes y después de la implantación coclear.
Indicadores de calidad de vida
A continuación se presenta la distribución de frecuencias conjunta para cada
uno de estos indicadores en la situación pre y post implante. Dicha distribución permite
identificar la distribución de frecuencia univariada (marginales de la tabla), y la
frecuencia conjunta para cada modalidad temporal. Este análisis también permite
estimar estadísticos que cuantifiquen el grado de relación entre las dos variables. Estos
estadísticos informan de la magnitud de la relación entre ambas variables.
123
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
La Tabla 9 presenta la distribución de frecuencias conjunta para el indicador
“responder al teléfono” antes y después de la implantación.”
Tabla 9: Responder al teléfono antes y después de la implantación coclear
LLAMADAS TELF
PREIMPLANTE
Nunca
Nunca
En muy
rara
ocasión
A veces
La
mayoría
de
las
veces
Siempre
Total
23
10,8%
0
,0%
RESPONDER AL TELÉFONO
POSTIMPLANTE
En muy A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de
las
veces
8
19
27
135
3,8%
9,0%
12,7%
63,7%
0
0
0
4
,0%
,0%
,0%
100,0%
Total
212
100,0%
4
100,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
1
12,5%
3
21,4%
0
,0%
11
78,6%
7
87,5%
14
100,0%
8
100,0%
0
,0%
23
9,5%
0
,0%
8
3,3%
0
,0%
20
8,3%
0
,0%
30
12,4%
4
100,0%
161
66,5%
4
100,0%
242
100,0%
La correlación de Spearman sobre las variables analizadas mostró una relación
significativa (Rs=,173; p=,007). Aunque la correlación es significativa, su magnitud no
es elevada. Sin embargo se aprecia un cambio notable de la situación pre a la
postimplante. Así, el 63,7% (135) de los participantes en el estudio que antes no
respondían al teléfono, sí lo hacen después de la implantación.
124
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
La Tabla 10 presenta la distribución de frecuencias conjunta para el indicador
“hacer llamadas telefónicas” antes y después de la implantación.”
Tabla 10: Realizar llamadas telefónicas antes y después de la implantación coclear
LLAMADAS TELF
PREIMPLANTE
Nunca
Nunca
En muy
rara
ocasión
A veces
La
mayoría
de
las
veces
Siempre
Total
LLAMADAS TELF POSTIMPLANTE
En muy
rara
ocasión
A veces
91
40,1%
0
,0%
22
9,7%
2
33,3%
36
15,9%
1
16,7%
La
mayoría
de
las
veces
27
11,9%
1
16,7%
1
25,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
92
38,2%
1
50,0%
25
10,4%
0
,0%
37
15,4%
Siempre
Total
51
22,5%
2
33,3%
227
100,0%
6
100,0%
2
50,0%
0
,0%
1
25,0%
2
100,0%
4
100,0%
2
100,0%
0
,0%
30
12,4%
1
50,0%
57
23,7%
2
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman sobre las variables analizadas en el estudio, mostró
una relación significativa (Rs=,157; p=,014). Aunque la correlación es significativa su
magnitud no es demasiado elevada. De esta forma, el 22,5% (51) de los participantes
que antes no realizaban llamadas telefónicas en la situación pre, sí las realizan en la
situación postimplante. El valor es reducido, ya que la edad de los participantes es
corta para llevar a cabo esta tarea.
125
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
La Tabla 11 presenta la distribución de frecuencias conjunta para el indicador
“hablar con desconocidos” antes y después de la implantación.
Tabla 11: Hablar con desconocidos en la antes y después de la implantación
HABLAR CON
DESCONOCIDOS
PREIMPLANTE
Nunca
Nunca
En muy
rara
ocasión
A veces
La
mayoría
de
las
veces
Siempre
Total
HABLAR CON DESCONOCIDOS POSTIMPLANTE
En muy
rara
ocasión
A veces
34
21,3%
0
,0%
16
10,0%
0
,0%
27
16,9%
5
41,7%
La
mayoría
de
las
veces
32
20,0%
1
8,3%
0
,0%
0
,0%
1
4,2%
0
,0%
3
12,5%
0
,0%
0
,0%
34
14,1%
0
,0%
17
7,1%
1
3,8%
36
14,9%
Siempre
Total
51
31,9%
6
50,0%
160
100,0%
12
100,0%
7
29,2%
3
15,8%
13
54,2%
16
84,2%
24
100,0%
19
100,0%
1
3,8%
44
18,3%
24
92,3%
110
45,6%
26
100,0%
241
100,0%
Los indicadores analizados en el estudio mediante la correlación de Spearman,
mostró una relación significativa (Rs=,451; p=,000). La correlación es significativa, y
la magnitud es más elevada que en los dos casos anteriores. En este caso el 31,9% (51)
de los participantes que en la situación pre no hablaban con desconocidos, sí lo hacen
después de la implantación. El 50% (6) de los participantes que en la situación
preimplante hablaban con desconocidos en muy rara ocasión, en la situación post lo
hacen siempre. El 54,2% (13) de los participantes que hablaban con desconocidos a
veces en la situación preimplante, ahora lo hace siempre. El 84,2% (16) de los
participantes que hablaban con desconocidos la mayoría de las veces antes de la
implantación, lo hacen siempre después de la implantación.
126
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
La Tabla 12 presenta la distribución de frecuencias conjunta para el indicador “hacer
amigos” antes y después de la implantación.”
Tabla 12: Hacer amigos antes y después de la implantación coclear
HACER AMIGOS
PREIMPLANTE
Nunca
Nunca
En muy
rara
ocasión
A veces
La
mayoría
de
las
veces
Siempre
Total
HACER AMIGOS SITUACIÓN POSTIMPLANTE
En muy
rara
ocasión
A veces
Siempre
Total
17
20,2%
8
27,6%
La
mayoría
de las
veces
19
22,6%
6
20,7%
5
6,0%
1
3,4%
5
6,0%
4
13,8%
38
45,2%
10
34,5%
84
100,0%
29
100,0%
0
,0%
0
,0%
1
2,2%
0
,0%
11
24,4%
1
2,6%
15
33,3%
8
21,1%
18
40,0%
29
76,3%
45
100,0%
38
100,0%
0
,0%
6
2,5%
0
,0%
10
4,1%
0
,0%
37
15,4%
2
4,4%
50
20,7%
43
95,6%
138
57,3%
45
100,0%
241
100,0%
Según el estudio de las variables analizadas, la correlación de Spearman
muestra una relación significativa (Rs=,389; p=,000). La correlación es significativa y
su magnitud es elevada. Así el 45,2% (38) de los participantes que antes no hacían
amigos en la situación pre, los hacen siempre después de la implantación. El 34,5%
(10) de los participantes que en la situación pre hacían amigos en muy rara ocasión,
siempre los hacen después de la implantación. El 40,0% (18) que a veces hacían
amigos en la situación antes de la implantación coclear, en la situación postimplante
siempre los hacen. El 95,6% (43) de los participantes que antes de la implantación
hacía amigos, siempre los hacen en la situación postimplante.
127
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
La Tabla 13 presenta la distribución de frecuencias conjunta para el indicador
“escuchar música antes y después de la implantación.”
Tabla 13: Escuchar música antes y después de la implantación coclear
ESCUCHAR MÚSICA ESCUCHAR MÚSICA SITUACIÓN POSTIMPLANTE
PREIMPLANTE
Nunca
En muy
A veces
La
Siempre
Total
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
Nunca
10
12
37
27
102
188
5,3%
6,4%
19,7%
14,4%
54,3%
100,0%
En muy
1
1
1
5
7
15
rara
6,7%
6,7%
6,7%
33,3%
46,7%
100,0%
ocasión
A veces
La
mayoría
de
las
veces
Siempre
Total
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
3
21,4%
0
,0%
1
7,1%
2
22,2%
10
71,4%
7
77,8%
14
100,0%
9
100,0%
0
,0%
11
4,6%
0
,0%
13
5,4%
1
6,7%
42
17,4%
1
6,7%
36
14,9%
13
86,7%
139
57,7%
15
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman entre las dos variables analizadas, mostró una
relación significativa (Rs=,172; p=,008). Aunque la correlación es significativa, su
magnitud no es demasiado elevada. Así el 54,3% (102) de los participantes que en la
situación pre no escuchaban música, lo hacen siempre después de la implantación.
128
Capítulo 4
Indicadores de calidad de vida
Conclusiones
En este capítulo se han presentado los indicadores de calidad de vida que han
servido como “variables criterio” de los indicadores de implicación familiar.
El indicador de calidad de vida en el que se ha obtenido el valor más bajo ha sido
“hacer llamadas telefónicas”, posiblemente debido a la corta edad de los participantes.
Para el resto de los indicadores, los valores obtenidos indican una importante mejora
en la realización de éstos comportamientos después de la implantación coclear.
129
CAPITULO 5. VARIABLES ANTECEDENTES AL
IMPLANTE COCLEAR Y BENEFICIOS EN CALIDAD DE
VIDA
130
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
El objetivo de este capítulo es describir las variables preimplante, es decir las
variables relacionadas con la implicación familiar, y relacionarlas con las variables
indicadoras de calidad de vida analizadas en el capítulo anterior.
Las variables preimplante son las siguientes:
- Recibir rehabilitación logopédica o no
- Metodología de rehabilitación utilizada.
Descripción de las variables Pre-implante
A continuación se va a presentar la frecuencia y el porcentaje de cada una de
estas variables preimplante
Descripción de la variable recibir rehabilitación logopédica antes de la implantación
coclear.
En la situación preimplante, el 67,1% (190) de los participantes, recibieron
rehabilitación logopédica, mientras que el 18,4% (52) de los participante no recibieron
rehabilitación. La mayoría de los participantes recibieron rehabilitación preimplante.
Para obtener esta información se utilizó la siguiente pregunta procedente de la
encuesta telefónica realizada a los padres: “¿Había recibido su hijo rehabilitación
logopédica antes de la colocación del implante?”
131
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Descripción de la metodología de rehabilitación utilizada en la situación preimplante
La metodología de rehabilitación más utilizada en la situación preimplante era
la oral, utilizándola el 40,3% (114) de los participantes. La lengua de signos la
utilizaron el 9,9% (28). El bilingüísmo lo utilizaron el 28,6% (81).El 4,9% (19) de los
participantes no tuvieron rehabilitación preimplante.
La metodología más utilizada en la situación preimplante fue la oral y la menos
utilizada la lengua de signos.
Para obtener esta información se utilizó la siguiente pregunta, procedente de la
encuesta telefónica realizada a los padres: “¿Qué metodología de rehabilitación
seguían con su hijo antes de la colocación del implante?”.
Análisis de la relación entre las variables preimplante y los indicadores de calidad
de vida
A continuación se va a presentar la relación existente entre cada una de las
variables preimplante con cada uno de los indicadores de calidad de vida
Recibir rehabilitación logopédica preimplante y cada uno de los indicadores de
calidad de vida
132
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 14 presenta los valores de la correlación de Spearman de la variable “recibir
rehabilitación preimplante” con cada uno de los indicadores de calidad de vida.
Tabla 14: Correlación de la variable rehabilitación preimplante con los indicadores de
calidad de vida
REHABILITACIÓN PREIMPLANTE
RS
P
Respuesta al teléfono post
-,054
,404
Hacer llamadas telefónicas
-,037
,575
Hablar con desconocidos
-,071
,275
Hacer amigos
-,125
,053
Escuchar música
-,032
,625
La correlación de Spearman para las dos variables analizadas (rehabilitación
pre , responder al teléfono) mostró que no existe una relación (Rs=-,054; p=,404).
Recibir rehabilitación preimplante o no, no influye en la variable “responder al
teléfono”.
La correlación de Spearman para las variables “recibir rehabilitación
preimplante” y “hacer llamadas telefónicas”, mostró que no existe una relación entre
ellas (Rs=-,037; p=,575). Recibir rehabilitación preimplante, no influye en la variable
“realizar llamadas telefónicas”.
La correlación de Spearman para las variables “recibir rehabilitación
preimplante” y “hablar con desconocidos”, mostró que no existe una relación (Rs=,071; p=,275). La variable “recibir rehabilitación preimplante”, no influye en la
frecuencia con la que hablan con desconocidos.
La relación entre las variables “recibir rehabilitación preimplante” y “hacer
amigos”, no es significativa, según la correlación de Spearman (Rs=-,125; p=,053).
Recibir rehabilitación preimplante, no influye en la variable “hacer amigos”.
133
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La correlación de Spearman para las variables “recibir rehabilitación
preimplante” y “escuchar música”, mostró que no existe una relación significativa
(Rs=-,032; p=,625). Recibir rehabilitación preimplante, no influye en la variable
“escuchar música”
Relación entre la variable metodología de rehabilitación preimplante con cada uno de
los indicadores de calidad de vida después de la implantación.
La Tabla 15 presenta la relación entre la variable “metodología de rehabilitación
preimplante” y el indicador de calidad de vida “responder al teléfono”
Tabla 15: Relación entre la metodología de rehabilitación preimplante y responder al
teléfono
METODOLOGÍA DE
REHABILITACIÓN PRE
RESPUESTAS TELEFÓNICAS POST
Nunca
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
Oral
9
2
11
14
77
8,0%
1,8%
9,7%
12,4%
68,1%
Signos
1
3
1
3
20
3,6%
10,7%
3,6%
10,7%
71,4%
Bilingüísmo
11
3
6
10
51
13,6%
3,7%
7,4%
12,3%
63,0%
No
tenía
2
0
2
3
7
rehabilitación
14,3%
,0%
14,3%
21,4%
50,0%
Total
23
8
20
30
155
9,7%
3,4%
8,5%
12,7%
65,7%
Total
113
100,0%
28
100,0%
81
100,0%
14
100,0%
236
100,0%
134
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La correlación de Spearman entre las dos variables analizadas muestra que no
existe relación entre ambas (Rs=-,085; p=,192). El 68,1%(77) de los participantes en el
estudio que utilizaron la metodología oral, siempre responden al teléfono. El 71,4%
(21) que utilizaron la metodología de signos, siempre responden al teléfono en la
situación postimplante. El 63,0% (51) que utilizaron el bilingüísmo, siempre
respondían al teléfono. El 50% (7) no tuvo rehabilitación.
135
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 16 presenta la relación entre la variable “metodología de rehabilitación
preimplante” y el indicador de calidad de vida “realizar llamadas telefónicas”
Tabla 16: Relación metodología preimplante y realizar llamadas telefónicas
METODOLOGÍA DE
REHABILITACIÓN PRE
LLAMADAS TELEFÓNICAS POST
Nunca
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
Oral
32
11
19
17
33
28,6%
9,8%
17,0%
15,2%
29,5%
Signos
13
2
5
3
5
46,4%
7,1%
17,9%
10,7%
17,9%
Bilingüísmo
39
9
11
6
16
48,1%
11,1%
13,6%
7,4%
19,8%
No
tenía
8
2
0
2
2
rehabilitación
57,1%
14,3%
,0%
14,3%
14,3%
Total
92
24
35
28
56
39,1%
10,2%
14,9%
11,9%
23,8%
Total
112
100,0%
28
100,0%
81
100,0%
14
100,0%
235
100,0%
La correlación de Spearman para las variables analizadas mostró que existe
relación significativa (Rs=-,212; p=,001). Aunque la correlación es significativa, su
magnitud no es demasiado elevada. Así el 29,5%(33) de los participantes que
utilizaron la metodología oral en la situación pre, siempre realizan llamadas
telefónicas. El 17,9% (5) de los que utilizaron la lengua de signos, siempre realizan
llamadas después de la implantación. El 19,8%(16) de los participantes que utilizaron
el bilingüísmo como metodología pre siempre realizan llamadas telefónicas.
136
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 17 presenta la relación entre la variable “metodología de rehabilitación
preimplante” y el indicador de calidad de vida “hablar con desconocidos”
Tabla 17: Relación metodología rehabilitación preimplante y hablar con desconocidos
METODOLOGÍA DE
REHABILITACIÓN PRE HABLAR CON DESCONOCIDOS POST
Nunca
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
Oral
13
4
13
17
65
11,6%
3,6%
11,6%
15,2%
58,0%
Signos
6
5
6
2
9
21,4%
17,9%
21,4%
7,1%
32,1%
Bilingüísmo
11
8
15
18
29
13,6%
9,9%
18,5%
22,2%
35,8%
No
tenía
4
0
1
5
4
rehabilitación
28,6%
,0%
7,1%
35,7%
28,6%
Total
34
17
35
42
107
14,5%
7,2%
14,9%
17,9%
45,5%
Total
112
100,0%
28
100,0%
81
100,0%
14
100,0%
235
100,0%
El análisis de las variables a través de la correlación de Spearman, muestra que
hay relación significativa entre ellas (Rs=-,201; p=,002). Aunque existe relación, su
magnitud es pequeña. Los pacientes que utilizaron la metodología oral en la
rehabilitación preimplante siempre hablaban con desconocidos 58% (65) de ellos
después de la implantación, los que utilizaron la lengua de signos siempre hablaban
con desconocidos el 32,1% (29), los que utilizaron el bilingüísmo siempre hablaban
con desconocidos el 35,8% (4). Los pacientes que no tuvieron rehabilitación pre
siempre hablaban con desconocidos en la situación post el 28,6% (4) del total de la
muestra.
137
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 18 presenta la relación entre la variable “metodología de rehabilitación
preimplante” y el indicador de calidad de vida “hablar con desconocidos”
Tabla 18: Relación metodología rehabilitación pre y hacer amigos
METODOLOGÍA DE
REHABILITACIÓN PRE
Nunca
En muy
rara
ocasión
Oral
Signos
Bilingüísmo
No
tenía
rehabilitación
Total
3
2,7%
1
3,6%
2
2,5%
0
,0%
6
2,6%
3
2,7%
1
3,6%
6
7,4%
0
,0%
10
4,3%
HACER AMIGOS POST
A veces
La
Siempre
mayoría
de las
veces
9
24
73
8,0%
21,4%
65,2%
7
2
17
25,0%
7,1%
60,7%
16
18
39
19,8%
22,2%
48,1%
4
4
6
28,6%
28,6%
42,9%
36
48
135
15,3%
20,4
57,4%
Total
112
100,0%
28
100,0%
81
100,0%
14
100,0%
235
100,0%
La correlación de Spearman entre las dos variables analizadas mostró que
existe relación significativa entre ellas (Rs=-,182; p=,005). Los pacientes que
utilizaron la metodología oral como método de rehabilitación, el 65,2% (73) siempre
hacían amigos en la situación postimplante, los que utilizaron la metodología de signos
en la situación pre el 60,7% (17) siempre hacían amigos en la situación postimplante,
los que utilizaron el bilingüísmo como metodología de rehabilitación preimplante el
48,1% (39) siempre hacían amigos en la situación postimplante. Los pacientes que no
tuvieron rehabilitación en la situación preimplante el 42,9% (6) siempre hacían amigos
en la situación postimplante.
138
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 19 presenta la relación entre la variable “metodología de rehabilitación
preimplante” y el indicador de calidad de vida “escuchar música”
Tabla 19: Relación metodología de rehabilitación preimplante y escuchar música
METODOLOGÍA DE
REHABILITACIÓN PRE
ESCUCHAR MÚSICA POST
Nunca
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
Oral
4
2
18
15
74
3,5%
1,8%
15,9%
13,3%
65,5%
Signos
0
0
4
7
17
,0%
,0%
14,3%
25,0%
60,7%
Bilingüísmo
6
10
15
9
41
7,4%
12,3%
18,5%
11,1%
50,6%
No
tenía
1
1
5
3
4
rehabilitación
7,1%
7,1%
35,7%
21,4%
28,6%
Total
11
13
42
34
136
4,7%
5,5%
17,8%
14,4%
57,6%
Total
113
100,0%
28
100,0%
81
100,0%
14
100,0%
236
100,0%
La correlación de Spearman mostró que entre las dos variables analizadas
existe relación significativa (Rs=-,212; p=,001). Los pacientes que utilizaron la
metodología oral como método de rehabilitación preimplante, el 65,5% (74) siempre
escuchaban música en la situación postimplante, los que utilizaban la metodología de
signos el 60,7% (17) siempre escuchaba música en la situación post, los que utilizaron
el bilingüísmo el 50,6% (41) siempre escuchaban música después de la implantación,
de los que no tuvieron rehabiliación 28,6% (4), siempre escuchaban música en la
situación post.
139
Capítulo 5 Variables antecedentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Conclusiones
La mayoría de los niños que participaron en el estudio, tuvieron rehabilitación
antes de la implantación, siendo la metodología oral la más utilizada en este caso.
La metodología de rehabilitación utilizada en la situación preimplante, influye
en la situación postimplante, mejorando la calidad de vida de los niños implantados.
Los resultados obtenidos favorecen a la metodología oral, aunque en algunos
indicadores las diferencias no son muy notables respecto a la utilización de la
metodología de signos o el bilingüísmo.
140
CAPITULO 6. VARIABLES CONSECUENTES A LA
IMPLANTACIÓN COCLEAR Y BENEFICIOS EN
CALIDAD DE VIDA
141
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
En el capítulo anterior, se han analizado las variables preimplante y se han
relacionado con los indicadores de calidad de vida. En este capítulo se van a ver las
variables postimplante y las vamos a relacionar con las variables indicadoras de la
calidad de vida.
Las variables postimplante que han sido analizadas son las siguientes:
- Modo de comunicación de los padres.
- Frecuencia con la que los padres mantienen contacto con los profesionales
encargados de la rehabilitación logopédica de sus hijos.
- Si los niños reciben o no rehabilitación logopédica de forma privada.
- Tiempo que llevan puesto el implante durante el día.
Descripción de las variables postimplante
A continuación se va a presentar la frecuencia y porcentaje de cada una de estas
variables postimplante
Descripción de la variable “modo de comunicación utilizado por los padres”
El modo de comunicación oral es utilizado por 69,3% (169) de los padres de los
participantes. La lengua de signos la utilizan el 2,1% (6) de los padres de los
participantes. El bilingüísmo lo utilizan el 14,1% de los participantes.
El modo de comunicación más utilizado por los padres en casa es el oral y el
menos utilizado es el de signos.
Para obtener esta información se utilizó la siguiente pregunta, procedente de la
encuesta telefónica realizada a los padres: “¿Con qué modo de comunicación hablan
habitualmente con su hijo?”.
142
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Descripción de la variable “contacto de los padres con las personas encargadas de la
rehabilitación logopédica de sus hijos”
La frecuencia de contacto que mantiene los padres con los rehabilitadotes de
sus hijos es la siguiente:
El 2,8% (8) de los participantes no mantienen contacto, 15,9% (45) tienen
contacto una vez al mes, El 3’9% (11) mantienen contacto dos veces al mes, el 1,1%
(3) tienen contacto tres veces al mes, el 48,8% (138) mantienen contacto todas las
semanas, el 4,9% (14)tiene contacto todos los días, el 3,9% (11) tienen contacto una
vez al trimestre, el 0,7% (2) una vez cada seis meses, el 0,4% (1) una vez al año, el
1,4% (4) una vez cada dos meses, el 1,4% (4) no tienen rehabilitación por tanto no
tienen contacto.
La mayoría de los padres 48,8% (138), mantienen contacto con las personas
encargadas de la rehabilitación logopédica de sus hijos todas las semanas.
Para obtener esta información se utilizó la siguiente pregunta, procedente de la
encuesta telefónica realizada a los padres: “¿Con qué frecuencia hablan con los
profesionales encargados de la rehabilitación de su hijo?”.
Descripción de la variable “recibir rehabilitación logopédica de forma privada”
El 48,8% (138) de los pacientes de la muestra, reciben rehabilitación
logopédica de forma privada y el 37,1% (105) no la recibe.
Son más los niños que reciben rehabilitación privada que los que no la reciben.
Para obtener esta información se utilizó la siguiente pregunta, procedente de la
encuesta telefónica realizada a los padres: “¿Recibe rehabilitación su hijo de forma
privada?”.
143
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Descripción de la variable “tiempo de uso del implante durante el día”
La frecuencia con la que utilizan el implante coclear los participantes de la
muestra es la siguiente: el 3,9% (11) de los participantes lo utilizan horas sueltas, el
1,1% (3) de los participantes lo utilizan sólo por la mañana y el 80,6% (228) lo utilizan
durante todo el día,
La mayoría de los niños de la muestra el lleva el implante puesto durante todo
el día.
Para obtener esta información se utilizó la siguiente pregunta, procedente de la
encuesta telefónica realizada a los padres: “¿Cuánto tiempo lleva puesto habitualmente
su hijo el implante?”.
Análisis de la relación entre las variables postimplante y los indicadores de
calidad de vida
Vamos a analizar la relación entre cada una de las variables postimplante con
cada uno de los indicadores de calidad de vida.
144
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Relación de la variable “Modo de comunicación de los padres” con cada uno de los
“indicadores de calidad de vida”
La Tabla 20 presenta la relación entre la variable “modo de comunicación de los
padres” y el indicador de calidad de vida “responder al teléfono”
Tabla 20: Relación entre el modo de comunicación utilizado por los padres
postimplantación y la variable responder al teléfono
MODO
COMUNICACIÓN
PADRES
Nunca
Oral
Signos
Bilingüísmo
Total
7
3,6%
5
83,3%
11
27,5%
23
9,5%
RESPONDER AL TELÉFONO POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
2
15
26
145
1,0%
7,7%
13,3%
74,4%
0
0
1
0
,0%
,0%
16,7%
,0%
6
4
3
16
15,0%
10,0%
7,5%
40,0%
8
19
30
161
3,3%
7,9%
12,4%
66,8%
Total
195
100,0%
6
100,0%
40
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman para el análisis de estas dos variables muestra hay
una relación significativa (Rs=-,389; p=,000). Los padres que utilizan como modo de
comunicación la lengua oral, el 74,4% (145) de sus hijos siempre responden al
teléfono. De los que utilizan como modo de comunicación el bilingüísmo, el 40,0%
(16) siempre responden al teléfono. Los que utilizan la lengua de signos no utilizan el
teléfono.
El modo de comunicación está relacionado con la frecuencia con la que los niños
responden al teléfono. Se ven favorecidos los que utilizan la comunicación oral.
145
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 21 presenta la relación entre la variable “modo de comunicación de los
padres” y el indicador de calidad de vida “realizar llamadas telefónicas.
Tabla 21: Relación entre el modo de comunicación utilizado por los padres y la
variable realizar llamadas telefónicas
COMUNICACIÓN
PADRES
REALIZAR LLAMADAS TELEFÓNICAS POST
Nunca
En muy
rara
ocasión
A veces
Siempre
Total
35
17,9%
La
mayoría
de las
veces
29
14,9%
Oral
58
29,7%
20
10,3%
53
27,2%
195
100,0%
Signos
6
100,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
0
,0%
6
100,0%
Bilingüísmo
28
70,0%
5
12,5%
2
2,0%
1
2,5%
4
10,0%
40
100,0%
Total
92
38,2%
25
10,4%
37
15,4%
30
12,4%
57
23,7%
241
100,0%
En el análisis de estas dos variables a través de la correlación de Spearman, se
muestra que hay relación significativa (Rs=-,336; p=,000). Los que utilizan como
modo de comunicación la lengua oral, realizan llamadas telefónicas el 27,2%, (53)de
los participantes, los que utilizan el bilingüísmo 10,0% (4). Los que utilizan la lengua
de signos no realizan llamadas.
El modo de comunicación utilizado por padres, influye en la frecuencia con la
que los niños con implante coclear realizan llamadas telefónicas. Los padres que
utilizan como modo de comunicación la lengua oral, favorece que sus hijos realicen
llamadas telefónicas con más frecuencia.
146
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 22 presenta la relación entre la variable “modo de comunicación de los
padres” y el indicador de calidad de vida “hablar con desconocidos”
Tabla 22: Relación entre el modo de comunicación de los padres y hablar con
desconocidos
MODO
COMUNICACIÓN
PADRES
Nunca
Oral
Signos
Bilingüísmo
Total
18
9,2%
4
66,7%
12
30,0%
34
14,1%
HABLAR CON DESCONOCIDOS POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
13
26
43
95
6,7%
13,3%
22,1
48,7%
0
2
0
0
,0%
33,3%
,0%
,0%
4
8
1
15
10,0%
20,0%
2,5%
37,5%
17
36
44
110
7,1%
14,9%
18,3%
45,6%
Total
195
100,0%
6
100,0%
40
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman para las dos variables analizadas, mostró una
relación significativa (Rs=-,233; p=,000). Así el 48,7% (95) de los padres que utilizan
el modo de comunicación oral, sus hijos siempre hablan con desconocidos en la
situación postimplante, el 37,5% (15) de los que utilizan el bilingüísmo, siempre
hablan con desconocidos en la situación postimplante. Los que utilizan la lengua de
signos, nunca hablan por teléfono.
El modo de comunicación que utilizan los padres influye en la frecuencia con la
que los niños implantados hablan con desconocidos. Utilizar la comunicación oral en
casa, favorece que los niños implantados hablen con desconocidos.
147
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 23 presenta la relación entre la variable “modo de comunicación de los
padres” y el indicador de calidad de vida “hacer amigos”.
Tabla 23: Relación modo de comunicación y hacer amigos
MODO
COMUNICACIÓN
PADRES
Nunca
Oral
Signos
Bilingüísmo
Total
5
2,6
0
,0%
1
2,5%
6
2,5%
HACER AMIGOS POST
En muy
A veces
La
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
5
27
45
2,6%
13,8%
23,1%
1
2
1
16,7%
33,3%
16,7%
4
8
4
10,0%
20,0%
10,0%
10
37
50
4,1%
15,4%
20,7%
Siempre
Total
113
57,9%
2
33,3%
23
57,5%
138
57,3%
195
100,0%
6
100,0%
40
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman para el análisis de estas dos variables, muestra que
no existe relación entre ellas (Rs=-,071; p=,273). El 57,9% (113) de los padres que
utilizan el modo de comunicación oral, sus hijos siempre hacen amigos en la situación
postimplante. El 33,3% (2) de los que utilizan la lengua de signos siempre hacen
amigos en la situación postimplante, y el 57,5% (23) de los que utilizan el bilingüísmo
siempre hacen amigos en la situación postimplante.
El modo de comunicación que utilizan los padres en casa en la situación
postimplante no está relacionado con la frecuencia con la que sus hijos hacen amigos
en la situación postimplante.
148
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 24 presenta la relación entre la variable “modo de comunicación de los
padres” y el indicador de calidad de vida “escuchar música”.
Tabla 24: Relación entre el modo de comunicación de los padres y escuchar música
MODO
COMUNICACIÓN
PADRES
Nunca
Oral
Signos
Bilingüísmo
Total
5
2,6
1
16,7%
5
12,5%
11
4,6%
ESCUCHAR MÚSICA POST
En muy
A veces
La
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
8
31
31
4,1%
15,9%
15,9%
0
4
0
,0%
66,7%
,0%
5
7
5
12,5%
17,5%
12,5%
13
42
36
5,4%
17,4%
14,9%
Siempre
Total
120
61,5%
1
16,7%
18
45,0%
139
57,7%
195
100,0%
6
100,0%
40
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman mostró que entre las dos variables analizadas
existe relación significativa (Rs=-,205; p=,001). El 61,5% (120) de los padres que
utilizan la comunicación oral, sus hijos siempre escuchan música en la situación
postimplante. El 6,7% (1) de los padres que utilizan la lengua de signos, sus hijos
siempre escuchan música en la situación postimplante. El 45,0% (18) de los padres que
utilizan el bilingüísmo, sus hijos siempre escuchan música en la situación
postimplante.
El modo de comunicación utilizado por los padres, influye en la frecuencia con
la que sus hijos escuchan música en la situación postimplante. Utilizar la lengua oral
como forma de comunicación en casa, favorece escuchar música después de la
implantación
149
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Relación de la variable “Contacto con los profesionales” con cada uno de los
“indicadores de calidad de vida”
A continuación se va a relacionar la variable contacto con los profesionales
encargados de la rehabilitación en la situación postimplante con cada uno de los
indicadores de calidad de vida después de la implantación.
Tabla 25: Relación contacto con los profesionales e indicadores de calidad de vida
CONTACTO CON PROFESIONALES
RS
P
Respuesta al teléfono post
-,110
,189
Hacer llamadas telefónicas
-,114
,028
Hablar con desconocidos
,117
,070
Hacer amigos
-,061
,352
Escuchar música
-,027
,675
La correlación de Spearman para las variables contacto con profesionales y
respuesta al teléfono postimplante mostró que no hay relación (Rs=-110; p=,189). La
frecuencia de contacto que los padres mantienen con los profesionales encargados de la
rehabilitación de sus hijos, no influye en la frecuencia con la que los niños implantados
responden al teléfono.
La correlación de Spearman para las variables contacto con los profesionales y
llamadas telefónicas, mostró que existe relación significativa (Rs= -,114; p=,028). La
frecuencia de contacto de los padres con los rehabilitadores de sus hijos influye en la
frecuencia con la que los niños implantados realizan llamadas telefónicas.
150
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La correlación de Spearman para las variables analizadas, contacto con los
profesionales y hablar con desconocidos, mostró que no existe relación (Rs=,117;
p=,070). La frecuencia de contacto con los profesionales no influye en la frecuencia
con la que los niños implantados hablan con desconocidos.
Las variables analizadas mediante la correlación de Spearman, contacto con los
profesionales y hacer amigos, mostraron no tener relación (Rs=-,061; p=,325). La
frecuencia de contacto con los profesionales no influye en la frecuencia con la que los
niños implantados hacen amigos.
La correlación de Spearman para las variables analizadas, contacto con los
profesionales y escuchar música, mostró no tener relación (Rs=-,027; p=,675). La
frecuencia de contacto con los profesionales no influye en la frecuencia con la que los
niños implantados escuchan música.
Relación de la “variable recibir o no rehabilitación privada” con los indicadores de
calidad de vida
A continuación se va a analizar, con la realización de unas tablas de
contingencia, la relación existente entre la variable recibir rehabilitación logopédica de
forma privada en la situación postimplante con cada uno de los indicadores de calidad
de vida.
151
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 26 presenta la relación entre la variable “recibir rehabilitación privada” y el
indicador de calidad de vida “responder al teléfono en la situación post”.
Tabla 26: Relación recibir rehabilitación privada post y responder al teléfono post
REHABILITACIÓN
PRIVADA
Nunca
Sí
No
Total
12
8,8%
11
10,5%
23
9,5%
RESPONDER AL TELÉFONO POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
4
12
19
90
2,9%
8,8%
13,9%
65,7%
4
8
11
71
3,8%
7,6%
10,5%
67,6%
8
20
30
161
3,3%
8,3%
12,4%
66,5%
Total
137
100,0%
105
100,0%
242
100,0%
La correlación de Spearman para las dos variables analizadas muestra que no
existe relación entre ellas (Rs=,007; p=912). El 65,7% (90) de los pacientes que tienen
rehabilitación privada siempre responden al teléfono. El 67,6% (71) de los que no
tienen, siempre responden al teléfono.
La variable recibir rehabilitación privada, no influye en la frecuencia con la que
los niños implantados responden al teléfono.
152
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 27 presenta la relación entre la variable “recibir rehabilitación privada” y el
indicador de calidad de vida “hacer llamadas por teléfono en la situación post”.
Tabla 27: Relación recibir rehabilitación privada post y hacer llamadas telefónicas post
REHABILITACIÓN
PRIVADA POST
Nunca
Sí
No
Total
48
35,0%
44
42,3%
92
38,2%
HACER LLAMADAS TELEFÓNICAS POST
En muy
A veces
La
Siempre
Total
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
12
22
22
33
137
8,8%
16,1%
16,1%
24,1%
100,0%
13
15
8
24
104
12,5%
14,4%
7,7%
23,1%
100,0%
25
37
30
57
241
10,4%
15,4%
12,4%
23,7%
100,0%
La correlación de Spearman muestra que no existe relación significativa entre
las dos variables analizadas (Rs=-,083; p=198). Así el 24,1% (23) de los participantes,
reciben rehabilitación de forma privada y siempre realiza llamadas telefónicas. el
23,1% (24) de ellos no reciben rehabilitación de forma privada y siempre realiza
llamadas telefónicas.
Recibir rehabilitación de forma privada no influye en la frecuencia con la que
los niños implantados realizan llamadas telefónicas.
153
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 28 presenta la relación entre la variable “recibir rehabilitación privada” y el
indicador de calidad de vida “hablar con desconocidos en la situación post”.
Tabla 28: relación recibir rehabilitación privada y hablar con desconocidos
REHABILITACIÓN
PRIVADA POST
Nunca
Sí
No
Total
18
13,1%
16
15,4%
34
14,1%
HABLAR CON DESCONOCIDOS POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
10
23
20
66
7,3%
16,8%
14,6%
48,2%
7
13
24
44
6,7%
12,5%
23,1%
42,3%
17
36
44
110
7,1%
14,9%
18,3%
45,6%
Total
137
100,0%
104
100,0%
241
100,0%
La relación existente entre las dos variables analizadas a través de la
correlación de Spearman muestra que no existe relación entre ellas (Rs=-,034; p=,
601). El 48,2% (66) de los que sí reciben rehabilitación de forma privada siempre
hablan con desconocidos en la situación postimplante. De los que no reciben
rehabilitación de forma privada siempre hablan con desconocidos el 42,3%.(44).
154
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 29 presenta la relación entre la variable “recibir rehabilitación privada” y el
indicador de calidad de vida “hacer amigos en la situación post”.
Tabla 29: relación recibir rehabilitación privada post y hacer amigos en la situación
post
REHABILITACIÓN
PRIVADA POST
Nunca
Sí
3
2,2%
3
2,9%
6
2,5%
No
Total
HACER AMIGOS EN LA SITUACIÓN POST
En muy
A veces
La
Siempre
Total
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
6
20
18
90
137
4,4%
14,6%
13,1%
65,7%
100,0%
4
17
32
48
104
3,8%
16,3%
30,8%
46,2%
100,0%
10
37
50
138
241
4,1%
15,4%
20,7%
57,3%
100,0%
La correlación de Spearman entre las dos variables analizadas muestra que hay
relación entre ellas. (Rs=-,154; p=,017). Aunque existe relación, la magnitud es muy
pequeña. El 65,7% (90) de los pacientes implantados que reciben rehabilitación
privada en la situación postimplante siempre hacen amigos, y el 46,2% (48) de los que
no reciben rehabilitación de forma privada siempre hacen amigos en la situación
postimplante.
Recibir rehabilitación de forma privada influye en la frecuencia para hacer
amigos.
155
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 30 presenta la relación entre la variable “recibir rehabilitación privada” y el
indicador de calidad de vida “escuchar música en la situación post.
Tabla 30: relación recibir rehabilitación y escuchar música postimplante
REHABILITACIÓN
PRIVADA POST
Nunca
Sí
No
Total
5
3,6%
6
5,7%
11
4,5%
ESCUCHAR MÚSICA EN LA SITUACIÓN POST
En muy
A veces
La
Siempre
Total
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
5
22
17
88
137
3,6%
16,1%
12,4%
64,2%
100,0%
8
21
19
51
105
7,6%
20,0%
18,1%
48,6%
100,0%
13
43
36
139
242
5,4%
17,8%
14,9%
57,4%
100,0%
La correlación de Spearman entre las dos variables analizadas mostró que existe
relación significativa (Rs=-,155; p=,016). Aunque existe relación, la magnitud es muy
pequeña. El 64,2% (88) de los pacientes implantados que reciben rehabilitación,
siempre escuchan música en la situación postimplante. El 48,6% (51) de los pacientes
que no reciben rehabilitación siempre escuchan música en la situación postimplante.
Recibir rehabilitación privada influye en la frecuencia para escuchar música.
156
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Relación de la variable tiempo de uso del I.C. durante el día con cada uno de los
indicadores de vida
La Tabla 31 presenta la relación entre la variable “tiempo de uso del i.c. durante el
día” y el indicador de calidad de vida “responder al teléfono”.
Tabla 31: Relación tiempo de uso del I.C. durante el día y responder al teléfono post
TIEMPO DE USO
DEL I.C. DURANTE
EL DÍA
RESPONDER AL TELÉFONO EN LA SITUACIÓN POST
Nunca
En muy
A veces
La
Siempre
Total
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
Horas
3
0
1
0
7
11
sueltas
27,3%
,0%
9,1%
,0%
63,6%
100,0%
Por
las
2
0
0
0
1
3
mañanas
66,7%
,0%
,0%
,0%
33,3%
100,0%
Todo el día
18
8
19
30
153
228
7,9%
3,5%
8,3%
13,2%
67,1%
100,0%
Total
23
8
20
30
161
242
9,5%
3,3%
8,3%
12,4%
66,5%
100,0%
La correlación de Spearman para las variables analizadas mostró que entre las
dos no existe relación (Rs=,090; p=,164). El 63,6% (7) de los pacientes que utilizan el
I.C. horas sueltas, siempre responden al teléfono en la situación postimplante. El
33,3% (1) de los pacientes que lo utilizan sólo por las mañanas, siempre responden al
teléfono en la situación postimplante. El 67,1% (153) de los pacientes que lo utilizan
durante todo el día, siempre responden al teléfono en la situación postimplante.
157
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 32 presenta la relación entre la variable “tiempo de uso del i.c. durante el
día” y el indicador de calidad de vida “llamar por teléfono”.
Tabla 32: Relación tiempo uso del I.C. y llamar por teléfono
TIEMPO DE USO
DEL I.C. DURANTE
EL DÍA
Nunca
Horas
sueltas
Por
las
mañanas
Todo el día
Total
6
54,5%
3
100,0%
83
36,6%
92
38,2%
LLAMAR POR TELÉFONO POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
2
1
1
1
18,2%
9,1%
9,1%
9,1%
0
0
0
0
,0%
,0%
,0%
,0%
23
36
29
56
10,1%
15,9%
12,8%
24,7%
25
37
30
57
10,4%
15,4%
12,4%
23,7%
Total
11
100,0%
3
100,0%
227
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman entre las variables analizadas mostró que hay una
relación significativa (Rs=,143 ; p=,026). El 9,1% (1) de los pacientes que utilizan el
implante durante horas sueltas, siempre realizan llamadas telefónicas en la situación
postimplante. El 0% (0) de los pacientes que sólo lo utilizan por las mañanas siempre
realizan llamadas telefónicas. El 24,7% (56) de los pacientes que lo llevan puesto todo
el día siempre realizan llamadas telefónicas.
La variable tiempo de uso influye en la variable llamadas telefónicas
psotimplante.
158
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 33 presenta la relación entre la variable “tiempo de uso del i.c. durante el
día” y el indicador de calidad de vida “hablar con desconocidos”.
Tabla 33: Relación tiempo de uso del implante y hablar con desconocidos
TIEMPO DE USO
DEL I.C. DURANTE
EL DÍA
Nunca
Horas
sueltas
Por
las
mañanas
Todo el día
Total
2
18,2%
2
66,7%
30
13,2%
34
14,1%
HABLAR CON DESCONOCIDOS POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
0
2
4
3
,0%
18,2%
36,4%
27,3%
0
0
0
1
,0%
,0%
,0%
33,3%
17
34
40
106
7,5%
15,0%
17,6%
46,7%
17
36
44
110
7,1%
14,9%
18,3%
45,6%
Total
11
100,0%
3
100,0%
227
100,0%
241
100,0%
La relación entre las variables analizadas a través de la correlación de
Spearman mostró que no existe relación (Rs=,080; p=,216). El 27,3% (3) de los
pacientes que utilizan el implante durante horas sueltas, siempre hablan con
desconocidos en la situación postimplante. El 33,3% (1) de los pacientes que utilizan el
implante por las mañanas siempre hablan con desconocidos en la situación
postimplante. El 46,7% (106) de los pacientes que utilizan el implante durante todo el
día siempre hablan con desconocidos en la situación postimplante.
159
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 34 presenta la relación entre la variable “tiempo de uso del i.c. durante el
día” y el indicador de calidad de vida “hacer amigos”.
Tabla 34: relación tiempo uso del I.C. y hacer amigos
TIEMPO DE USO
DEL I.C. DURANTE
EL DÍA
Nunca
Horas
sueltas
Por
las
mañanas
Todo el día
Total
0
,0%
1
33,3%
5
2,2%
6
2,5%
HACER AMIGOS EN LA POST
En muy
A veces
La
Siempre
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
1
1
2
7
9,1%
9,1%
18,2%
63,6%
0
1
0
1
,0%
33,3%
,0%
33,3%
9
35
48
130
4,0%
15,4%
21,1%
57,3%
10
37
50
138
4,1%
15,4%
20,7%
57,3%
Total
11
100,0%
3
100,0%
227
100,0%
241
100,0%
La correlación de Spearman en el análisis de las dos variables seleccionadas
mostró que no existe relación (Rs=,018; p=,778). El 63,6% (7) de los pacientes
implantados que utilizan el implante horas sueltas, siempre hacen amigos en la
situación postimplante. El 33,3% (1) de los pacientes que utilizan el implante sólo por
las mañanas, siempre hacen amigos en la situación postimplante. El 57,3% (130) de los
pacientes que utilizan el implante durante todo el día siempre hacen amigos en la
situación postimplante.
160
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
La Tabla 35 presenta la relación entre la variable “tiempo de uso del i.c. durante el
día” y el indicador de calidad de vida “escuchar música”.
Tabla 35: Relación tiempo de uso y escuchar música
TIEMPO DE USO
DEL I.C. DURANTE
EL DÍA
Nunca
Horas
sueltas
Por
las
mañanas
Todo el día
Total
0
,0%
2
66,7%
9
3,9%
11
4,5%
ESCUCHAR MÚSICA POST
En muy
A veces
La
rara
mayoría
ocasión
de las
veces
1
3
2
9,1%
27,3%
18,2%
1
0
0
33,3%
,0%
,0%
11
40
34
4,8%
17,5%
14,9%
13
43
36
5,4%
17,8%
14,9%
Siempre
Total
5
45,5%
0
,0%
134
58,8%
139
57,4%
11
100,0%
3
100,0%
228
100,0%
242
100,0%
La correlación de Spearman para las dos variables analizados mostró que existe
una relación significativa entre ambas (Rs=,135; p=,041). El 45,5% (5) de los pacientes
que utilizan el implante horas sueltas, siempre escuchan música en la situación
postimplante. El 0% (0) utiliza el implante sólo por las mañanas, no escucha música. El
58,8% (134) de los pacientes que lo utilizan durante todo el día siempre escucha
música.
El tiempo de uso del implante, influye en la variable escuchar música.
161
Capítulo 6 Variables consecuentes a la implantación coclear y beneficios en la calidad de vida
Conclusiones
Algunas variables relacionadas con la implicación familiar influyen en los
indicadores de calidad de vida, mientras que otras no como es el caso de la
rehabilitación logopédica privada y la frecuencia de contacto con los profesionales.
162
CONCLUSIONES
163
El objetivo general de este estudio era conocer cómo afectan determinadas
variables relacionadas con la implicación familiar, en los beneficios obtenidos por el
niño con implante coclear. Para ello desglosamos este objetivo en una serie de
objetivos específicos y los agrupamos utilizando el criterio del “momento temporal” en
relación con la implantación (objetivos específicos preimplante y objetivos específicos
postimplante).
Los objetivos específicos anteriores hacen referencia a un conjunto de variables
pre y postimplante. Las variables se dividieron teniendo en cuenta dos criterios, la
implicación familiar y las variables indicadoras de los beneficios. A continuación, se
detallan cada una de estas variables.
Entre las variables indicadoras de la implicación familiar se destacaron las
siguientes:
- Recibir rehabilitación en la situación preimplante
- Metodología de rehabilitación preimplante
- Tiempo que lleva puesto el niño el implante durante el día.
- Modo de comunicación utilizado por los padres en la situación postimplante
- Frecuencia con la que los padres se comunican con los profesionales
encargados de la rehabilitación de su hijo después de la implantación.
- Recibir rehabilitación privada en la situación postimplante.
Variables indicadoras de los beneficios
- Indicadores de calidad de vida
Responder al teléfono
Realizar llamadas
Hablar con desconocidos
Hacer nuevos amigos
Escuchar música
164
Se realizó la distribución de frecuencias conjunta para cada uno de los
indicadores de calidad de vida en la situación pre y post implante. Dicha distribución
nos permitió identificar la distribución de frecuencia univariada (marginales de la
tabla), y la frecuencia conjunta para cada modalidad temporal. Este análisis también
permite estimar estadísticos que cuantifiquen el grado de relación entre las dos
variables. Estos estadísticos informan de la magnitud de la relación entre ambas
variables.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
- Para el “indicador responder al teléfono” en la situación pre y post se encontró
una relación significativa. El 63,7% de los niños que en la situación pre nunca
respondían al teléfono, siempre respondían en la situación post.
- Para el indicador “realizar llamadas telefónicas”, se encontró una relación
significativa entre las dos variables. En este caso la magnitud es pequeña. El
22,5% de los participantes en el estudio que nunca realizaban llamadas en la
situación pre, siempre lo hacían después de la implantación.
-
Respecto al indicador “hablar con desconocidos” también se encontró
una relación significativa entre las dos variables. En este caso los las beneficios
de una situación a otra son bastante notables. El 31,4% que nunca hablaba con
desconocidos en la situación pre lo hace siempre en la post. El 50% que
hablaba con desconocidos en antes de la implantación lo hace siempre después.
-
Con el indicador “hacer amigos” antes y después de la implantación
también se encontró una relación significativa. El 45,2 que nunca hacía amigos
en la situación pre, siempre los hacía en la post. El 34,5% que hacía amigos en
rara ocasión antes de la implantación, los hacía siempre en la situación
postimplante.
-
En el indicador “escuchar música” se encontró relación significativa
entre la situación pre y post. El 54,3% de los niños implantados que nunca
165
escuchaban música en la situación pre, siempre lo hacían después de la
implantación.
Existe una mejoría evidente para los indicadores de calidad de vida, siendo el
beneficio algo más leve en el indicador “realizar llamadas telefónicas” debido a la
corta edad de los participantes en el estudio.
Posteriormente se realizó la distribución de frecuencias de los objetivos
específicos preimplante y se analizó la relación de cada objetivo con cada uno de los
indicadores de calidad de vida postimplante.
Los variable preimplante utilizadas fueron dos:
1)
Analizar si recibir rehabilitación logopédica antes de la implantación,
influye en los beneficios obtenidos y en la mejora de calidad de vida.
2)
Analiza cómo influye la metodología de rehabilitación logopédica
utiliza antes de la implantación, en los beneficios obtenidos y en la
mejora de la calidad de vida de los niños con implante coclear.
En la descripción del objetivo “recibir rehabilitación preimplante” se
comprobó que el 67,7% de los participantes sí habían recibido rehabilitación antes de
implantarse.
Posteriormente esta variable se relacionó con cada uno de los indicadores de
calidad de vida. El análisis de las variables a través de la correlación de Spearman,
mostró que la variable “recibir rehabilitación preimplante” no estaba relacionada con
ninguno de los indicadores de calidad de vida.
El resultado esperado para esta variable es que estuviera relacionada con los
indicadores de calidad de vida, aumentando los beneficios obtenidos por el niño con
implante coclear.
166
Respecto al segundo objetivo específico, la descripción del mismo mostró
que la metodología de rehabilitación preimplante más utilizada era la oral, utilizada por
el 40,3%, la de signos fue utilizada por el 9,9%, el bilingüísmo por el 28,6% y el 4,9%
no tuvo rehabilitación preimplante.
La metodología de rehabilitación dominante fue la oral
La distribución de frecuencias de esta variable con cada uno de los
indicadores de calidad de vida, presentó los siguientes resultados:
- La variable “metodología de rehabilitación preimplante” y el indicador
“responder al teléfono” en la situación postimplante, no están relacionadas. El
tipo de metodología utilizado no influye en los resultados.
- Entre la variable metodología de rehabilitación pre y el resto de los
indicadores, hay relación significativa, indicador llamar por teléfono hay una
relación. En el caso del indicador “llamar por teléfono”, la magnitud no es
demasiado elevada, mostrando pocas diferencias entre una metodología de
rehabilitación u otra. Aunque en todos los casos se ve favorecida la
metodología de rehabilitación oral.
Realizamos el mismo tipo de análisis con las variables postimplante
1) Modo de comunicación de los padres en la situación
2) Frecuencia de contacto con los profesionales
3) Recibir rehabilitación privada
4) Tiempo de uso del implante durante el día
El modo de comunicación más utilizado por los padres a la hora de dirigirse a
sus hijos era el oral (69,3%). El menos utilizado es el de signos (2,1%).
167
Respecto a la relación de esta variable con los indicadores de calidad de vida, el
modo de comunicación que utilizan los padres en casa, está relacionado con todos los
indicadores, obteniendo mejores resultados los padres que utilizan el modo de
comunicación oral para dirigirse a sus hijos después de la implantación. Está variable
no está relacionada con el indicador “hacer amigos”.
Respecto a la variable frecuencia de contacto de los padres con las personas
encargadas de la rehabilitación logopédica de sus hijos, el 48,8% de ellos mantienen
contacto con los profesionales todas las semanas.
El análisis de los resultados obtenidos entre esta variable y cada uno de los
indicadores de calidad de vida, muestra que no están relacionados. Esta variable no
influye en los beneficios obtenidos.
Son más los participantes de la muestra que reciben rehabilitación logopédica
privada en la situación postimplante frente a los que no la reciben. Recibe un 48,8% y
no reciben rehabilitación privada el 37,1%.
Según el análisis estadístico, recibir rehabilitación logopédica privada, no está
relacionado con los indicadores de calidad de vida, por tanto no los beneficia, excepto
en el indicador “escuchar música”.
Al igual que la variable anterior, esperábamos que influyeran en los beneficios
obtenidos.
La mayor parte de los participantes del estudio, el 80,6% llevan puesto el
implante coclear durante todo el día.
La relación de esta variable con los indicadores de calidad de vida ha dado los
siguientes resultados: esta variable está relacionada con los indicadores “llamar por
teléfono” y “escuchar música”. No está relacionada con la frecuencia con la que
responden al teléfono, con la que hablan con desconocidos y con la frecuencia con la
que hacen amigos.
168
Como se puede ver en el estudio, hay variables que están muy relacionadas con
la mejora en calidad de vida de los niños con implante coclear, mientras que otras que
frecuentemente se piensa que están muy relacionadas con la mejora en los beneficios,
como es recibir rehabilitación privada y el contacto que los padres tienen con los
profesionales, no lo muestra así el análisis estadístico.
Las futuras líneas de investigación que se pretenden seguir, es ampliar los datos
recogidos en este estudio para poder estudiar con mayor precisión la influencia de las
variables que en él aparecen, e incluso ampliarlas.
169
Referencias Bibliográficas
De la Torre Vega, A, Sainz Quevedo, M...Evaluación de la efectividad terapéutica del
tratamiento de hipoacusias severas y profundas en niños: implante coclear
versus audífono. Costes, beneficios y mejora en la calidad de vida. Ministerio
de Sanidad y Consumo.2005
Baragaño Río, L. y cols,. Manual del residente de O.R.L. y patología cérvico-facial.
Madrid;IMC.2002.
Acosta Rodríguez, V. M. Un estudio de la sordera como construcción social: visiones
externas versus visiones internas. Revista De Logopedia, Foniatría y Audiología.
2003; 23:178-194.
Barlet, X. Los padres siempre quieren a sus hijos. Revista De Logopedia, Foniatría y
Audiología. 1990; 10:15-21.
Bruno Buqueras, B. El papel del entorno en la adquisición del lenguaje en el niño.
Revista De Logopedia, Foniatría y Audiología. 1984; IV:20-26.
Calvo Prieto, J. C. and Maggio De Maggi, M. Aportes de los padres a las necesidades
audioprotésicas de sus hijos sordos. Revista De Logopedia, Foniatría y
Audiología. 2004; 24:89-99.
Christiansen, J. B. and Leigh, I. W. Children with cochlear implants: Changing parent
and deaf community perspectives. Archives of Otolariyngology-Head and Neck
Surgery. 2004; 130:673-677.
Fernández Viader, M. P. Interacción social y comunicación preverbal en bebés. Revista
De Logopedia, Foniatría y Audiología. 1992; 12:10-18.
Fernández Viader, M. P. Los inicios de la comunicación y la sordera prelocutiva.
Revista De Logopedia, Foniatría y Audiología. 1992; 12:93-103.
170
Fernández Viader, M. P. and Pertusa, E. Primer vocabulario de dos niñas sordas con
diferente modelo lingüístico familiar. Revista De Logopedia, Foniatría y
Audiología. 1995; 15:155-163.
Grácia García, M. and Del Río Pérez, M. J. Intervención naturalista en la comunicación
y el lenguaje para familias de niños pequeños. Revista De Logopedia, Foniatría
y Audiología. 1998; 18:19-30.
Jean, R. and Ling, D. Interacciones verbales adulto-niño y construcción del lenguaje: el
problema del feedbach. Revista De Logopedia, Foniatría y Audiología. 1997;
XVII:11-20.
López Sánchez, P.; González Cuenca, A. M., and Qintana García, I. Interacción madreniño: diferencias atribuibles a la sordera maternal. Revista De Logopedia,
Foniatría y Audiología. 1991; XI:229-236.
Rivero, M. Influencia materna en los inicios de la adquisición del lenguaje: primeras
palabras y primeros enunciados de más de una palabra. Revista De Logopedia,
Foniatría y Audiología. 1994; 14:148-155.
Rodriguez Morejón, A. and Beyeback, M. ¿Familias poco colaboradoras o los
terapeutas poco motivadores?. Técnicas de entrevista familiar en patología del
lenguaje. Revista De Logopedia, Foniatría y Audiología. 1997; XVII:21-37.
Rondal, J. A. El papel del entorno en la adquisición del lenguaje en el niño. Revista De
Logopedia, Foniatría y Audilogía. 1984; IV:20-26.
Valero, J. and Gou, J. La mejora en el rendimiento auditivo y en la producción fonética
de un grupo de niños a partir del uso de prótesis auditivas. Revista De
Logopedia, Foniatría y Audiología. 2003; 23:42-51.
171
Acosta Rodriguez, Víctor M. Las prácticas educativas ante las dificultades del lenguaje.
Una propuesta desde la acción. Barcelona: Ars Médica; 2003.
Archbold, S. Importancia de la información en un programa de implantes cocleares.
Rodriguez Manrique, M. Huarte Irujo A. Implantes cocleares. Barcelona:
Masson; 2002; pp. 191-198.
Barlet, Xana and Gras, Rosa. Atención temprana del bebé sordo: análisis de una
experiencia. Barcelona: Masson; 1995.
Bertram, B. An integrated rehabilitation concept for cochlear implant children . Allum
Dianne J. Cochlear implant rehabilitation in children and adults. San Diego,
California: Singular Publishing Group, Inc.; 1996; pp. 52-64.
Calvo Prieto, Juan Carlos. La sordera: un enfoque sociofamiliar. Salalmanca: Amarú;
1999.
Furmanski, Hilda M. Implantes cocleares en niños: (Re)habilitación auditiva y terapia
auditiva verbal. Barcelona: Ediciones Nexus; 2003.
Grácia, Marta. Comunicación y lenguaje en primeras edades: intervención con
familias. Lleida: Editorial Milenio; 2003.
Huarte Irujo, Alicia; Molina, Maite, and Manrique, Manuel. Auditory pre-training and
its implications for child development: the importance of early stimulation in the
deaf child. Allum, Dianne J. Cochlear implant rehabilitation in children and
adults. San Diego, California: Singular Publishing Group, Inc.; 1996; pp. 131143.
Manrique Rodriguez, M. J. Huarte Irujo A. Molina Hurtado M. Percepción auditiva en
prelinguales. Manrique Rodriguez, M. J. Huarte Irujo A. Implantes cocleares.
Barcelona: Masson; 2002; pp. 313-324.
172
Moog, Jean S. and Geers Ann E. Achieving auditory speech perception skills in
profoundly deaf children with hearing aids and cochlear implants. Allum Dianne
J. Cochlear implants rehabilitation in children and adults. San Diego, California:
Singular Publishing Group, Inc.; 1996; pp. 166-178.
Silvestre, Nuria. Sordera. Comunicación y aprendizaje. Barcelona: Masson; 2000.
Svirsky, M. A. Efecto del implante coclear en el desarrollo lingüístico de niños con
hipoacusia profunda prelocutiva. Manrique Rodriguez, M. Huarte Irujo A.
Implantes cocleares. Barcelona: Masson; 2002; pp. 325-336.
Tye-Murray, Nancy; Spencer, Linda; Witt, Shelley, and Gilbert Bedia, Elizabeth.
Parent-and patient-centred aural rehabilitation. Allum, Dianne J. Cochlear
implant rehabilitation in children and adults. San Diego, California: Singular
Publishing Group, Inc.; 1996; pp. 65-79.
Puyuelo Sanclemente, M. and Garrido Laparte, M. Intervención del lenguaje en el
contexto familiar y escolar: Bases conceptuales; Madrid.
Bruno Buqueras, C. Diagnóstico logopédico del paciente deficiente auditivo. Revista De
Logopedia, Foniatría y Audiología. 1983; II: 153-159.
173