Tesis - Dirección General de Servicios Telemáticos

FACULTAD DE MEDICINA
PRUEBA DIAGNÓSTICA PARA LA DETECCIÓN Y EVALUACIÓN
CLÍNICA DE DEFORMIDADES EN RODILLAS
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS
Presenta
MCM BERTHA ALICIA OLMEDO BUENROSTRO
ASESORES
CLÍNICO: Doctor en Ciencias BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ.
BÁSICO: Doctor en Ciencias MIGUEL HUERTA VIERA. ASESORES
COASESORA
BÁSICA: Doctora en Ciencias XOCHITL A. ROSIO TRUJILLO TRUJILLO
Colima, Col. Abril de 2005.
2
MI AGRADECIMIENTO A TODAS Y CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE ME HAN APOYADO PARA HACER POSIBLE LOGRAR ESTA META
¡Nadie… pero nadie llega al éxito solo!
Nuestro éxito cuesta el amor y sacrificio de alguien en nuestra vida
MI AGRADECIMIENTO A LOS
SIGUIENTES CONSULTORES EXTERNOS
POR SU GENEROSA Y PROFESIONAL PARTICIPACIÓN.
La presente tesis doctoral se realizó con la consultoría técnica y la participación
directa y estrecha del siguiente equipo de profesionistas, sin su ayuda, no hubiese
sido posible llevarlo a cabo y concluirlo en feliz término.
Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia Carlos Jímenez Herrera Servicio
de Traumatología y Ortopedia de la Clínica Hospital “Dr. Miguel Trejo Ochoa” del
ISSTE, Colima, Colima.
Medico Radiólogo Vicente Rafael Díaz Giner, Laboratorio de Rayos “X” de la
Unidad de Especialidades Medicas, Colima, Colima.
Ingeniero en Telemática Rafael Valadez Meneses, Oficial Administrativo de la
Universidad de Colima y
Docente de la Facultad de Telemática de la propia
Institución.
MI AGRADECIMIENTO AL
CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
(CONACYT)
Por otorgarme el apoyo mediante una beca para la realización de mis estudios de
posgrado
MI AGRADECIMIENTO
POR SU CONFIANZA A CADA UNO DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES
3
MI AGRADECIMIENTO A LOS
ASESORES Y SINODALES
Por
sus
acertadas
y
valiosas
observaciones,
sugerencias
y
excelentes
recomendaciones, tanto en las asesorías como en las evaluaciones en busca de
mejorar el presente trabajo doctoral, por dedicarme generosamente su tiempo.
D en C. Benjamín Trujillo Hernández
D en C. Miguel Huerta Viera
D en C. Xochitl A. Rosio Trujillo Trujillo
D en C. José Clemente Vásquez Jiménez
D en C. Elena Castro Rodríguez
D en C. Sergio Adrián Montero Cruz
MI AGRADECIMIENTO A LA
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Por el apoyo recibido a través del
FONDO RAMÓN ÁLVAREZ-BUYLLA DE ALDANA
Este trabajo de tesis fue apoyado parcialmente durante el año 2004.
MI AGRADECIMIENTO a los alumnos participantes
Laura Arceo Asma
Xochilt Melania Arias Coutiño
Adriana Becerra Núñez
María Guadalupe Guerrero Méndez
Araceli Gutiérrez Torres
José Candelario Castillo Ponce
Así como a las secretarias y personal administrativo del CUIB, de las Facultades
de Medicina y Enfermería, de Intercambio Académico y Becas, de la
Coordinación de Investigación Científica, de Propiedad Intelectual y de
Publicaciones de la Universidad de Colima.
4
MI AGRADECIMIENTO
A cada una de las personas que de una u otra manera me han apoyado dándome
sus conocimientos, su tiempo, sugerencias, su espacio y su afecto.
Lic. Marío Alberto Olmedo Buenrostro
MC. Carlos Enrique Tene Pérez
MC. Elva Huerta Viera
Dr. Armando Velazco Villa
DC. Carlos Moisés Hernández
DC. Mauro F. Pacheco Carrasco†
DC. Rebeca O. Millán Guerrero
MC. Eduardo López Gil
Lic. Alfredo Mendoza Vergara
DC. Homero Mireles Rocha
Dr. Jaime S. Luna Martínez
Dr. Héctor Olea Coria
Técnico radiólogo Filemon Bautista Ortiz
Secretaria Olivia Alcaraz Andrade
DC Marío Enrique Rendón Macías
DC Concepción Huesca Jiménez
Lic. Yul Edgar Ceballos Vargas
Lic. Rosa Zamora Vuelvas
Dra. Ma. Magdalena Gutiérrez González
MC Hugo Barreto Solis
Ing. Katya García Velasco
Ing. Edgar Araiza Rivera
Lic. Dario del Villar
MC Oscar Javier Solorio Pérez
MC Laura Sofía Gómez Madrigal
Lic. Guillermina Araiza Torres
5
MI AGRADECIMIENTO POR TODO EL AMOR RECIBIDO
Y MI DEDICACIÓN A
MIS AMADOS
PADRES
María del Rosario Buenrostro de Olmedo y Ramón Olmedo Gómez.
HERMANOS
Marío Alberto, Jorge Luis, Ramón Fernando, Ana Esther y José Antonio
SOBRINOS
Ana Emmanuelle, Christian Doris, Minerva Michela, Ma. Anaid, Edna Alejandra,
Jorge Ramón, Laura Elizabeth, Ma. Fernanda, Mariana del Rocío, José Alberto,
Alejandro y Alfonso.
A MI ESPOSO
MIGUEL RIOS TRUJILLO
Y SOBRE TODO
POR TODO A DIOS
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INDICE
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
MARCO TEÓRICO
Anatomía de la rodilla
Biomecánica de las rodillas
Evolución anatómica de la alineación de las rodillas
Deformidades de las rodillas
Repercusiones de las deformidades en rodillas
Análisis radiográfico del eje mecánico
Consideraciones radiológicas
Interpretación del eje mecánico
Influencia de la posición anatómica en la proyección radiográfica
Premisas del eje mecánico
Fundamentos teóricos de la prueba diagnóstica “software”
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
JUSTIFICACIÓN
HIPÓTESIS
OBJETIVOS
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Universo de trabajo
Tamaño de muestra
Definición de las unidades de observación
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Criterios de eliminación
Variables
Variable independiente
Variable dependiente
Operalización de variables
Descripción y presentación de la prueba diagnóstica “software”
Análisis estadístico
Consideraciones éticas
Descripción del estudio
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
PERSPECTIVAS
Algoritmo diagnóstico
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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TABLA DE CUADROS Y FIGURAS
Figura 1. Posición anatómica
Figura 2. Vista anterior corte coronal de la articulación de la rodilla
Figura 3. Vista lateral de corte sagital de la articulación de la rodilla
Figura 4. Eje mecánico del miembro pélvico
Figura 5. Lactante de 18 meses con genu varo bilateral
Figura 6. Niña con genu valgo bilateral
Figura 7. Pacientes con genu varum bilateral
Figura 8. Pacientes con genu valgum bilateral
Figura 9. Trazos para obtener el eje mecánico del miembro pélvico
Figura 10. Método de círculos de Mose y de la triangulación
Figura 11. Métodos par determinar el centro de rodilla y tobillo
Figura 12. Representación gráfica de tipo exponencial
Figura 13. Eje mecánico de miembros inferiores con ambos métodos
Cuadro 1. Comparación de los promedios y desviaciones estándar de los
ángulos entre los métodos
Figura 14. Coordenadas. Eje de las ordenadas y abscisas
Figura 15. Coordenadas. Eje de las ordenadas y abscisas
Figura 16. Paciente femenino de 45 años en la que se traza primer vector
Figura 17. Paciente femenino en la que se miden los grados del ángulo
Figura 18. Esquema para obtener radiográficamente el centro de la cabeza
femoral
Figura 19. Placa radiográfica con rejilla metálica para identificación del
centro de la cabeza femoral
Figura 20. Punto de proyección del centro de la cabeza femoral
Figura 21. Portada del software
Figura 22. Equipo utilizado para la estandarización de la distancia para la
toma de fotografías
Cuadro 2. Tipo de deformidad por miembro pélvico y por sexo
Figura 23.Tipo de deformidad en MPD en relación con constitución física
Figura 24. Tipo de deformidad en MPI en relación con constitución física
Cuadro 3. Distribución de casos por grados de desviación
Cuadro 4. Sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica en MPD
Cuadro 5. Sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica en MPI
Cuadro 6. Valores predictivos positivo y negativo en MPD
Cuadro 7. Valores predictivos positivo y negativo en MPI
Cuadro 8. Razón de probabilidad de la prueba en MPD
Cuadro 9. Razón de probabilidad de la prueba en MPI
Cuadro 10. Exactitud de la prueba diagnóstica
Figura 25. Diagrama de dispersión eje mecánico y la prueba dx. en MPD
Figura 26. Diagrama de dispersión eje mecánico y la prueba dx. en MPI
Figura 27. Curva ROC para genu varo en MPD
Figura 28. Curva ROC para genu varo en MPI
Figura 29. Curva ROC para genu valgo en MPD
Figura 30. Curva ROC para genu valgo en MPI
Figura 31. Algoritmo diagnóstico propuesto
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8
RESUMEN
Objetivo. Evaluar un software (que procesa fotografías digitalizadas) como prueba
diagnóstica para medir el eje mecánico en genu varum y valgum.
Material y métodos. A 100 pacientes se les midió el eje mecánico de ambas rodillas
con radiografías (prueba de oro) y el software propuesto. Se llamó anormalidad del
eje mecánico cuando el ángulo fue ≥ 4°. Se determinó sensibilidad, especificidad,
valores predictivos positivos y negativos. La variación interobservador fue evaluada
con Kappa.
Resultados. Para genu varum rodilla derecha la sensibibilidad, especificidad,
valores predictivos positivo y negativo fueron de 0.84, 0.87, 0.84 y 0.87, en rodilla
izquierda los valores fueron así 0.86, 0.87, 0.84 y 0.89. Para genu valgum en rodilla
derecha sensibibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo fueron:
0.78, 0.98, 0.95, 0.92 y en rodilla izquierda 0.88, 0.95, 0.88 y 0.95. Kappa de rodillas
derecha e izquierda fue de 0.9 y 0.8.
Conclusión. El software demostró ser útil para el diagnóstico de deformidades de
rodillas.
Palabras claves: Prueba diagnóstica, software, genu valgum, genu varum,
sensibilidad, especificidad.
9
ABSTRACT
Objective. To evaluate a software (that processes digitized pictures) like diagnostic
test to measure the mechanical axis in genu varum and valgum.
Material and methods. To 100 patients the mechanical axis of both knees with xrays (gold standard) and the proposed software were measured. Abnormality of the
mechanical axis was determined when the angle was ≥ 4°. Sensibility, specificity,
positive
and
negative
predictive
values.
Were
determined
the
variation
interobservador it was evaluated with Kappa.
Results. For genu varum right knee the sensibility, specificity, positive and negative
predictive values were of 0.84, 0.87, 0.84 and 0.87, in left knee were this way 0.86,
0.87, 0.84 and 0.89. For genu valgum in knee right sensibility, specificity, positive and
negative predictive values were: 0.78, 0.98, 0.95, 0.92 and in left knee 0.88, 0.95,
0.88 and 0.95. Kappa index of right and left knees were of 0.9 and 0.8.
Conclusion. The software demonstrated to be useful for the diagnosis of deformities
of knees.
Key words: It proves diagnostic, software, genu valgum, genu varum, sensibility,
and specificity.
10
INTRODUCCIÓN
Existen padecimientos del sistema musculoesquelético que se acompañan en
frecuentes ocasiones de deformidades posturales o desalineamiento del mismo. Las
deformidades posturales son uno de los motivos de consulta externa otorgadas en
primer nivel de atención tanto por médicos generales como por los médicos
familiares, quienes generalmente derivan a los pacientes a un segundo nivel de
atención donde el especialista en traumatología y ortopedia realiza el manejo
específico del caso.
En los registros del Departamento de Estadística de la Clínica del ISSSTE, Colima
“Dr. Miguel Trejo Ochoa” se obtuvieron las siguientes cifras del año 2001: de un total
de 142717 consultas, fueron otorgadas en consulta externa general 93830,
consultas odontológicas 9703 y por médicos especialistas 39184; siendo un total de
5061 consultas atendidas en el Servicio de Traumatología y Ortopedia; de éstas 794
fueron por afecciones localizadas en rodillas, equivalentes al 15.68%. Los
principales diagnósticos fueron: gonartrosis, gonalgia, artrosis femoropatelar,
condromalacia, meniscopatía, genu valgo y genu varo, (Genu, del latín, significa
rodilla), sin incluir las afecciones de tipo traumático. Atendiéndose por afecciones
localizadas
en
columna
vertebral
391
consultas,
equivalentes
al
7.72%,
presentándose en éstos como principal manifestación la lumbalgia. En 341 consultas
(6.73%) la afección se localizó en pies, en quienes se estableció principalmente el
diagnóstico de pie plano. Con respecto a la edad y genero de los pacientes con
afecciones en las rodillas 408 pertenecieron al sexo femenino de las cuales por
orden de frecuencia 152 fueron adultas mayores, 101 adultas maduras, 98 adultas
jóvenes, 40 niñas, 11 adolescentes y 6 jóvenes. Del sexo masculino 386 fueron
atendidos, siendo 120 adultos mayores, 112 adultos maduros, 98 adultos jóvenes,
41 niños, 13 adolescentes y 2 jóvenes.
Para establecer los anteriores diagnósticos se contó con la evaluación clínica del
paciente así como con los estudios radiológicos correspondientes, existiendo para
11
dichas valoraciones diferentes métodos, en los cuales existe una importante
subjetividad y variabilidad, sin un consenso general para los mismos.
Dada la prevalencia de afecciones en rodilla, las cuales en frecuentes ocasiones se
asocian con desalineamiento de los miembros pélvicos, manifestándose como
deformidades posturales de las mismas (genu valgo o genu varo), es de nuestro
interés
proporcionar
una
prueba
diagnóstica
clínica
que
nos
ayude
al
establecimiento de los parámetros de medición de una manera más objetiva, inocua
y económica.
La prueba diagnóstica que proponemos consiste en un programa de cómputo
(software), el cual calcula los ángulos de normalidad o deformidad de la zona de
estudio, mediante el procesamiento y análisis de fotografías digitalizadas de los
pacientes.
12
MARCO TEÓRICO.
El conocimiento del cuerpo humano desde el punto de vista anatómico y funcional
nos ayuda a establecer los diagnósticos de normalidad o anormalidad.
Siendo la Anatomía la ciencia que estudia las formas y estructuras del cuerpo
humano “se debe considerar como fundamento y elemento esencial de todo el arte
de la medicina”, como lo escribió Andrés Vesalio en el prefacio de su “De Fabrica”
(1543). Los estudios radiológicos facilitan el logro de “una comprensión de la
anatomía y la fisiología del ser vivo” debiendo tenerse en mente la importancia de
las variaciones anatómicas.
Todas las descripciones en anatomía humana se hacen con relación a la posición
anatómica, es decir, la posición convencional para este propósito que consiste:
cuerpo erecto, la cabeza, los ojos y los dedos de los pies dirigidos hacia delante.1
(Figura 1).
Fig. 1. Posición Anatómica. Tomado de
Moore (1993)2
13
Para la descripción anatómica, Leo Testut (1884) utilizó comparaciones
geométricas de formas: cilindros, prismas, cubos, caras, ángulos, circunferencias y
diámetros. El cuerpo humano está formado por dos porciones, una derecha y una
izquierda, asimétricas internamente puesto que numerosos órganos son impares,
no todos son medios y algunos de ellos están desplazados hacia uno de los
lados.3
La postura erecta en el hombre, es producto de su desarrollo filogenético y
ontogenético. El Homo sapiens u Homo erectus, desde la era pliocénica, hace
aproximadamente 12 millones de años, inició la posición bípeda, dando libertad a
las manos para realizar movimientos, dejando a un lado el apoyo en sus cuatro
extremidades, sin duda alguna, esta posición ha resultado a lo largo de su vida en
deformidades atribuibles a la carga de peso, a los hábitos posturales y a las
costumbres y culturas de las diferentes regiones.4
Anatomía de la rodilla.
La rodilla está formada por los siguientes huesos, la extremidad inferior del fémur,
la extremidad superior de la tibia y la cara posterior de la rótula o patela. La
articulación de la rodilla desde el punto de vista de su movilidad pertenece a las
diartrosis ya que tiene importantes rangos de movimiento. Esta constituida por dos
articulaciones: la articulación entre el fémur y la tibia y entre el fémur y la rótula,
las cuales tomando en cuenta la forma de sus superficies articulares pertenecen:
la articulación femorotibial a las bicondíleas, ya que con respecto al fémur sus
superficies articulares corresponden a ambos cóndilos, los cuales se articulan con
las cavidades glenoideas de la tibia (Figura 2); la articulación femororotuliana es
una trocleartrosis puesto que el fémur en su extremidad inferior presenta como
superficie articular, la tróclea femoral constituida por dos superficies que
convergen formando un surco o garganta de la tróclea lugar donde se articula la
cara posterior de la rótula por medio de la cresta rotuliana, mientras que las
superficies laterales excavadas se adaptan a las vertientes interna y externa de la
misma (Figura 3).
14
Fig. 2. Vista anterior de corte coronal de la articulación de la rodilla.
Tomado de Moore (1993).2
Fig. 3. Vista lateral de corte sagital de la articulación de la rodilla.
Tomado de Latarjet – Ruíz (1988).3
15
Superficies articulares. La extremidad inferior del fémur presenta los cóndilos, la
extremidad superior de la tibia presenta como superficies articulares las cavidades
glenoideas, todas estas cubiertas por cartílago hialino, que es más grueso en el
centro que en la periferia. Los cóndilos del fémur se corresponden con las
cavidades glenoideas de la tibia, y el espacio intercondíleo con el espacio
interglenoideo. La rótula, intermedia presenta en su cara posterior una superficie
articular que ocupa los tres cuartos superiores de dicha cara para articularse con
el fémur formando así la articulación femororotuliana.
Meniscos interarticulares. Constituidos por fibrocartílago en forma de semianillo,
más grueso en la periferia que en el centro, los meniscos se confunden con la
cápsula articular. Los meniscos se llaman cartílagos semilunares o falciformes,
siendo el externo casi circular, en tanto que el interno tiene la forma de la letra C.
Ambos fibrocartílagos se hallan unidos por el ligamento transverso o ligamento
yugal, que en forma de cinta fibrosa se extiende de la extremidad anterior del
interno al borde anterior del externo, pasando por delante del ligamento cruzado
anterior. Dicho ligamento transverso se halla cubierto por la masa adiposa anterior
de la rodilla.
Medios de unión. Comprende una cápsula articular, cuatro ligamentos periféricos
y dos ligamentos cruzados. La cápsula se inserta a uno o dos centímetros del
reborde cartilaginoso. Esta se halla perforada en su parte anterior por una amplia
abertura que corresponde a la cara posterior de la rótula. La cápsula se adhiere
igualmente a la circunferencia externa de los meniscos interarticulares, constituida
por fibras longitudinales que van del fémur a la tibia, del fémur a la rótula y de ésta
a la tibia, entrecruzadas con fibras oblicuas de procedencias diversas. El
Ligamento Anterior o Rotuliano, se insertan sus fibras en el vértice de la rótula y se
confunden con las que proceden del tendón del cuadríceps y descienden por la
cara anterior de la rótula. Por abajo, se inserta en el tercio inferior de la
tuberosidad anterior de la tibia. La cara anterior o cutánea de este ligamento se
halla cubierta por la aponeurosis femoral y por la piel. La cara posterior está en
relación con la bolsa serosa pretibial y el paquete adiposo anterior de la rodilla. El
Ligamento Posterior consta de dos partes laterales formadas por las llamadas
16
conchas fibrosas y una parte media formada por dos haces el Ligamento Poplíteo
Oblicuo y el Ligamento Poplíteo Arqueado. Existen dos ligamentos laterales, el
Lateral Interno que se inserta en la tuberosidad del cóndilo interno y el Lateral
Externo que se inserta en la tuberosidad del cóndilo externo y por abajo en la
apófisis estiloides del peroné. Existen dos Ligamentos Cruzados, el Ligamento
Cruzado Anterior que se inserta por abajo en la parte anterior e interna de la
espina tibial y en la superficie preespinal; por arriba lo hace en la parte más
posterior de la cara interna del cóndilo externo. El ligamento Cruzado Posterior se
inserta en la superficie retroespinal y en la parte anterior de la cara intercondilea
del cóndilo interno.
La sinovial es la más amplia y complicada de todas. Por delante comienza en el
borde del cartílago troclear del fémur; asciende revistiendo la cavidad
supratroclear y la cara anterior del fémur hasta cinco o seis centímetros por
encima del borde articular; se refleja después hacia delante para cubrir la cara
posterior del cuadríceps, donde forma la bolsa subcrural o subcuadricipital.5
17
Biomecánica de las rodillas.
La rodilla es una articulación biomecánicamente compleja. Requiere una gran
solidez para transmitir el peso del cuerpo a la superficie; a la vez, debe contar con
suficiente movilidad bajo carga para que ese peso corporal se pueda desplazar.
En el piso irregular, la rodilla requiere una adaptación para mantener esa
movilidad bajo carga en situaciones límite, valiéndose de potentes estabilizadores
que son los músculos que la dirigen, los cuales poseen grandes brazos de
palanca. Esto permite al individuo equilibrar el peso de su cuerpo sobre la rodilla
en el desplazamiento, pero se originan altas presiones de contacto.6
La articulación de la rodilla corresponde a una articulación bicondílea, cuyas
superficies se caracterizan por su gran tamaño y sus formas complicadas e
incongruentes, factor de importancia para los movimientos de esta articulación. El
fémur se inclina hacia adentro, en tanto que la tibia es casi vertical. En condiciones
normales el ángulo formado por los ejes mayores del fémur y la tibia es
aproximadamente de 10 a 12°. Cuando es más acentuado, las rodillas chocan
entre sí originando una anormalidad denominada genu valgo en tanto, que en el
caso contrario el genu varo se origina cuando las piernas se presentan arqueadas
y las rodillas quedan separadas.1 Busto-Villareal (1998) menciona que la rodilla
posee un eje de 5 a 7° de valgo donde los compartimentos de ésta reparten las
cargas, si se altera ocurre un desequilibrio de cargas.7
La articulación de la rodilla realiza movimientos de flexión y extensión que pueden
asociarse a movimientos de rotación interna y externa.
Los movimientos de flexión se realizan entre los cóndilos del fémur y los meniscos,
los cuales a su vez deslizan sobre la meseta tibial, dadas estas características de
movimiento de la rodilla algunos autores la consideran como una articulación
femoromeniscotibial. En la flexión la pierna se aproxima a la cara posterior del
muslo realizando el movimiento alrededor de un eje transversal que pasa por los
tubérculos condíleos. En contraste, en la extensión se coloca la pierna en
dirección del muslo, los cóndilos ruedan de atrás adelante a la vez que deslizan de
18
adelante atrás sobre la cavidad glenoidea, produciendo en el fémur ligera rotación
interna, colocando a la rótula en la tróclea femoral, elevándola y desplazándola
hacia fuera por la contracción del cuadríceps. La rotación de la rodilla se realiza
hacia dentro durante la flexión y hacia fuera durante la extensión, haciendo que la
punta del pie se dirija hacia dentro en la flexión y hacia fuera en la extensión. En
estos movimientos intervienen en la flexión el bíceps crural y el semimembranoso
como principales, y como accesorios el semitendinoso, los gemelos de la pierna,
plantar delgado, poplíteo, el sartorio y el recto interno. En la extensión, el
cuadríceps crural y el tensor de la fascia lata. En la rotación externa intervienen el
bíceps crural y en la rotación interna el semimembranoso, el poplíteo y dos de la
pata de ganso recto interno y semitendinoso.5
Desde el punto de vista estático, el alineamiento femorotibial y femoropatelar
juegan un papel de suma importancia en el mantenimiento adecuado de la postura
ya que la sobrecarga primordial de la rodilla surge debido a la posición monopodal
o bípeda. Con la persona de pie, en bipedestación, se observa cómo se transmite
el peso corporal al suelo a través de las dos rodillas. En extensión completa, ésta
transmisión se reparte entre las dos articulaciones femorotibiales, medial y lateral.
Sin embargo, la femoropatelar no soporta carga, la contracción del cuadríceps
transmite carga a la rótula, en la cual su carga es mínima en la extensión y
aumenta durante la flexión.
El estudio estático permite observar la transmisión de cargas en los tres planos del
espacio, sin embargo es más útil el estudio en el plano frontal, donde la referencia
es el eje vertical que parte desde el centro de gravedad al suelo, en posición
bípeda. Si calculamos el eje de transmisión de la carga (peso corporal) a lo largo
del miembro inferior, en bipedestación con los pies juntos, obtenemos el llamado
eje mecánico, el cual se traza desde el centro de la cabeza femoral al centro de la
mortaja tibioperonea en el tobillo. Los ejes más evidentes son los anatómicos,
definidos como ejes diafisarios del fémur y de la tibia.
Las desviaciones en los ejes del miembro inferior se observan en plano frontal
respecto a la línea media. Cuando el pie se aleja de la línea media y la rodilla se
aproxima, simulando una “X”, ocurre una desviación en valgo de la rodilla; en
19
contraste cuando el pie se aproxima a la línea media y la rodilla se aleja simulando
un “paréntesis”, ocurre una desviación de la rodilla en varo.8
Las desviaciones en el eje mecánico son normales cuando estas son de hasta 3°
respecto a la vertical. El eje mecánico suele ser menor que el eje diafisario femoral
el cual suele tener de 5 a 7° de desviación en valgo respecto al eje mecánico;
(Figura 4). Existen diferentes criterios según los autores, así se tiene una media de
5.4° de valgo de acuerdo a Yoshioka (1987), esta es de 5.8 + 0.7 para Moreland
(1987). De la misma manera, el eje diafisario tibial que lleva el eje mecánico hacia
la vertical, queda entre 2.5 y 3.5° en varo.6,9 Los cambios en la distribución de la
carga de contacto a través de las superficies articulares deben lograrse mediante
una ligera angulación en varo de la rodilla. Esta angulación resulta del aumento de
la fuerza compresiva sobre el cóndilo interno y de la reducción de dicha fuerza
sobre el cóndilo externo.10
Fig.4. Eje mecánico del miembro pélvico y sus relaciones con otros ejes. Tomado
de Muñoz (1999).11
20
Las mediciones de la alineación radiológica se modifican según la angulación
diafisaria femoral. La apariencia radiológica de la diáfisis femoral puede ser vara o
valga, según la rotación interna o externa del miembro inferior en la proyección
anteroposterior. Aunque la diferencia entre los ejes mecánico y anatómico en el
hueso seco no se modifica por la rotación, sí ocurre en la radiología, lo que puede
inducir a errores en su apreciación.
Estos ejes pueden sufrir severas alteraciones en la degeneración articular,
complicando la reconstrucción en caso de llevarse a cabo. El genu varo produce
un desplazamiento medial del eje mecánico. Este desplazamiento, es proporcional
a la angulación femorotibial en varo, la cual sobrecarga predominantemente el
compartimiento femorotibial medial y precipita su degeneración, intensificando la
deformidad. El genu valgo desplaza lateralmente el eje mecánico, lo que
sobrecarga la región lateral hasta en un 80% y propicia su afectación
degenerativa, artrosis y dolor. Al desequilibrarse el sistema mecánico, la carga
conlleva a una afectación progresiva.
La articulación patelofemoral se encuentra alineada con el surco patelofemoral. Su
centraje depende de la morfología de la rótula, de su altura en el seno del aparato
extensor cuadricipital, de las partes blandas estabilizadoras y del ángulo de flexión
de la rodilla en un momento dado.
El alineamiento rotuliano también viene condicionado por el de la tibia proximal (al
anclarse en la tuberosidad tibial anterior por el ligamiento rotuliano) y por el del
fémur distal (que le proporciona el surco de deslizamiento). El ángulo de
orientación patelar o ángulo Q (del aparato cuadricipital) se traza entre el eje del
ligamento rotuliano y el tendón cuadricipital. Existen diferencias significativas en
las mediciones, 17° del ángulo Q entre hombre (15.6°+ 3,5°) y mujeres (18.8° +
4.6°), y también se encuentra aumentado en el genu valgo.7,12
De la misma manera que con la alineación, debemos pensar en la movilidad de la
rodilla en los tres planos del espacio, es decir, con 6° de libertad. La movilidad
principal de la rodilla ocurre en el plano sagital. En la rodilla normal, oscila entre
10° de extensión y 130° de flexión. La movilidad funcional para caminar oscila
21
entre 66° y 74°; para subir escaleras 82°; y para bajarlas 90°, para levantarse de
una silla se precisan 77° de flexión de rodilla.10
En el miembro inferior se admite la existencia de dos ejes: uno anatómico y otro
funcional. El eje anatómico es el que corresponde al eje de la diáfisis femoral con
la vertical. Se orienta hacia abajo, adentro y algo hacia atrás y se extiende desde
el trocánter mayor hasta el centro del espacio intercondíleo, mide 9°. Por su parte,
el llamado eje funcional se forma con el eje diafisiario del fémur, el cual al unirse
por debajo con el de la pierna, origina un ángulo abierto hacia fuera (genu valgum
fisiológico) algo mayor en la mujer que en el hombre, medido por muchos autores
mediante el ángulo complementario (5°), de 170° a 175°.11
La observación de estos ejes en el paciente visto de perfil, muestra que entre
muslo y pantorrilla hay un ángulo abierto hacia delante, en estos casos la rodilla se
desplaza hacia atrás y determina una sapiencia a nivel del hueco poplíteo, que
origina un genu recurvatum fisiológico no mayor de 15 a 25°.11,13
Evolución anatómica de la alineación de las rodillas en la infancia.
Sabemos que el recién nacido generalmente presente rodillas en varo,
aproximadamente a los 2 años de edad se encuentra en valgo, el cual se
incrementa hasta los 10° en promedio a la edad de 3 años y medio. El ángulo
tibiofemoral fisiológico disminuye hasta los valores normales del adulto entre 5 a
9° en la mujer y 4 a 7° en el hombre. Después de los 7 años de edad, solo el 2 %
de los niños presentan genu valgo significativo. Tanto el genu varum en los
lactantes como el genu valgum en los niños de unos 4 años son fenómenos tan
frecuentes que se consideran como estadios normales del desarrollo.10,11,14 Se
corrigen casi invariablemente de manera espontánea al cabo de pocos años. Si la
deformidad sigue siendo acentuada hacia los 10 años de edad, puede corregirse
mediante grapas, para retardar el crecimiento epifisario, o por osteotomía.15
(Figuras 5 y 6).
22
Fig.5. Lactante de 18 meses con genu varo bilateral.
Tomado de Nelson (2001).16
Fig.6. Niña con genu valgo bilateral.
Tomado de Apley (1997).15
23
Deformidades de las rodillas.
Las deformidades más comunes en las rodillas reciben denominaciones
especiales: varo, varu o varus y valgo, valgum o valgus.
Valgus significa que la parte situada distalmente con respecto a la articulación se
encuentra desplazada hacia la línea media.
Varus que se aleja de dicha línea.15,16
La palabra “deformidad” puede aplicarse a una persona, a un hueso o a una
articulación. La talla pequeña es una clase de deformidad; puede deberse a
cortedad de las extremidades, del tronco o de ambos. Un hueso determinado
puede ser también anormalmente corto, lo que raras veces es importante en las
extremidades superiores, pero sí en las inferiores. Cuando una extremidad se
encuentra curvada, es importante averiguar si la deformidad se produce en el
hueso o en la articulación. Una articulación puede mantenerse en una posición
anormal por el hecho de que su alineación sea defectuosa o porque carezca de
una movilidad completa.
Las deformidades más frecuentes se hallan descritas bajo los términos de
hombros redondeados, curvatura espinal, rodillas entrechocantes, piernas
arqueadas, dedos de los pies en garra y pies planos. Algunas “deformidades” son
simplemente variantes de la normalidad (talla corta o caderas anchas); otras
desaparecen espontáneamente con el crecimiento (pies planos o piernas
arqueadas en el lactante), pudiendo existir deformidades progresivas que pueden
ser graves si no son corregidas a tiempo.
A las deformidades corporales, por afectar a la postura, se les llaman
deformidades posturales; estas pueden manifestarse en diferentes partes del
cuerpo. A nivel de la columna vertebral podemos encontrar en un plano frontal a la
escoliosis (desviación lateral de la columna vertebral a la derecha o izquierda), en
un plano lateral a la cifosis (incremento de la curvatura “convexidad” a nivel dorsal
de la columna) e hiperlordosis o postura lordótica lumbar (incremento de la
curvatura “concavidad” a nivel lumbar de la columna). En las rodillas podemos
observar en una vista frontal al genu valgo o valgus y genu varo o varus y en la
lateral al genu recurvatum, en los pies podemos observar en una vista lateral al pie
24
plano (cuando los arcos longitudinales del pie están caídos) o al pie cavo (cuando
los arcos longitudinales del pie están incrementados). El término deformidad “fija”
no significa que la articulación sea incapaz de moverse, sino que no puede
completarse o está restringido un determinado movimiento. Así, por ejemplo, es
posible que la rodilla se flexione totalmente, pero que no pueda extenderse del
todo. Es decir, el límite de su extensión se halla todavía “fija” en cierto grado de
flexión. En la columna, una deformidad fija recibe la nominación de deformidad
estructural, la cual difiere de la deformidad postural o funcional, puesto que en
ésta el paciente puede corregirla por su propio esfuerzo muscular, si se le dan las
debidas instrucciones.
Puede observarse genu varum o genu valgum en una serie de trastornos que
alteran los extremos óseos o la articulación propiamente dicha. La deformidad
metafisaria es frecuente en el raquitismo, en ciertas displasias óseas como en la
(discondroplasia), en la enfermedad de Paget y después de fracturas. La
deformidad articular se observa en la artritis reumatoidea (habitualmente en valgo)
y en la artrosis (en general en varo).
Podemos encontrar diferentes causas de deformidad ósea como:
Trastornos congénitos (seudoartrosis), reblandamiento óseo (raquitismo, osteomalacia), displasia (exostosis múltiple), lesiones del cartílago de crecimiento (despren
dimiento epifisario), defectos de consolidación de las fracturas y Enfermedad de
Paget entre otras.
De igual manera existen diferentes causas de deformidad articular como:
Contractura de la piel (quemaduras), contractura de la aponeurosis (Enfermedad
de Dupuytren), contractura del músculo (de Volkmann), desequilibrio muscular
(parálisis asimétrica), inestabilidad articular (desgarro ligamentoso o luxación) así
como destrucción articular (artritis).
25
Genu varo
La desviación de la rodilla hacia afuera, produce una deformación interna en arco,
de concavidad interna, conocida con el nombre de genu varum. En los casos
bilaterales los miembros inferiores adoptan una forma conjunta de O. Las formas
anatomoclínicas las podemos encontrar en la primera y segunda infancia. La
etiología puede ser congénita o adquirida: por raquitismo, procesos infecciosos, en
el anciano encontramos frecuentemente las artrosis.13
Con el paciente de pie se mide la deformación con un goniómetro, tomando como
referencias a la espina iliaca anterosuperior (EIAS), el centro de la rótula y el punto
medio de la articulación del tobillo, la intersección de ambos ejes determinan el
ángulo clínico tibiofemoral o fisiológico; también podemos hacer la medición
tomando la distancia que separa a ambos cóndilos internos del fémur cuando los
maléolos tibiales están en contacto. La flexión de las rodillas corrige la
deformación. Esta deformidad se caracteriza por acortamiento o retracción de las
estructuras mediales y la elongación o laxitud de los laterales.14 (Figura 7).
Fig. 7. Pacientes con genu varum bilateral.
Tomado del archivo de pacientes en estudio, 2003.
26
Considerando el estado evolutivo de la gonartrosis y el enfoque terapéutico más
conveniente, diferenciamos los siguientes grados de deformidad según Dorr:
Grado l. Deformidad menor de 15°, parcialmente corregible, afección mínima del
ligamento lateral interno.
Grado ll. Varo entre 15 y 25°, presenta rígidez parcial de estructuras mediales,
ligamento cruzado posterior comprometido.
Grado lll (A). Deformidad vara superior a 25° con retracción medial y laxitud lateral,
ambos ligamentos cruzados comprometidos. Grado lll (B) además deformidad
severa con subluxación medial, laxitud medial y lateral, ligamento cruzado anterior
ausente, cruzado posterior de muy mala calidad, defecto óseo frecuente.
Grado lV deformidad en varo de origen extraarticular (congénito, secuelas de
fracturas).
Grado V deformidad en varo consecutiva a enfermedad o displasia.6,17
En un estudio realizado en 1989, por Bergenudd H. Nilsson B y Lindgarde F, sobre
dolor de rodilla en la edad madura y su relación a la carga de trabajo profesional y
factores psicosociales efectuado en Malmo, Suecia con una muestra de 574
personas de 55 años de edad, encontraron un predominio de dolor de las rodillas
en un 10%. Las mujeres con dolor de rodilla tenían más a menudo rodillas en
varus, los hombres con dolor de las rodillas estaban en promedio más pesados
que aquéllos sin dolor. Hombres y mujeres con dolor en las rodillas tenían menor
escolaridad y tenían trabajos con demandas físicas más pesadas.18
Genu Valgum
El valgo de rodilla, entraña una desviación angular en el plano frontal, con la
concavidad en el lado lateral y la convexidad en el medial.
Se ha propuesto diferentes escalas para cuantificar el valgo y establecer la
equivalencia entre grado de deformidad y técnica de corrección, Krackow y cols.
Distinguen tres tipos: el grado l, más leve, afecta del 90 al 95% de sus casos.
Manteniendo un criterio paralelo al que hemos seguido en la deformidad en varo,
consideramos los siguientes tipos de acuerdo a Ranawat:
27
Grado l (casos leves) valgo de 5 a 20° presentan discreto defecto óseo.
Grado ll (casos moderados) con deformidad fija en valgo de 20 a 35°, con
estructuras laterales y ligamento cruzado posterior contraído, laxitud medial leve,
defecto óseo más acentuado.
Grado lll (casos graves y complejos) deformidad fija de 35 o más grados de valgo,
hay severa retracción lateral, laxitud medial franca, defecto óseo pronunciado.
Grado lV. Deformidad en valgo de origen extraarticular.
Grado V deformidad en valgo consecutiva a enfermedad o displasia.
El genu valgo está caracterizado por la desviación de la rodilla hacia adentro con
dirección de las piernas hacia fuera en relación al muslo. En condiciones
normales, el eje del muslo y el de la pierna determinan el ángulo, abierto hacia
fuera, de aproximadamente 170° (genu valgum fisiológico). Cuando este ángulo es
menor el genu valgum es patológico. Con el paciente de pie, sus rodillas y caderas
en extensión y rotación neutra de piernas (la rótula debe apuntar al frente) la
deformación se produce a nivel de la rodilla; podrá verse entonces que el cóndilo
interno femoral hace una pronunciada saliencia fácil de observar y palpar. La
medida del genu valgum se hace con goniómetro, colocando las ramas del mismo
en el muslo y en la pierna, y el vértice en la interlínea de la rodilla. Otra forma
práctica de determinarlo es medir la distancia entre el maléolo interno y la línea
media, ó midiendo la distancia intermaleolar en centímetros, estando los cóndilos
internos del fémur en contacto, está medida no debe ser mayor de 10 cm.14,19
El genu valgum unilateral ocasiona un acortamiento del miembro proporcional a su
angulación. Al efectuar el movimiento de flexión de la rodilla se corrige la
deformación. En el genu valgum bilateral los miembros inferiores presentan en
conjunto una forma de X. Frecuentemente aparecen actitudes de compensación:
rotación externa de la pierna, pie plano, etc. Que tienden a hacer más tolerable
esta actitud patológica.13 (Figura 8).
28
Fig. 8. Pacientes con Genu valgum bilateral.
Tomado del archivo de pacientes en estudio 2003
Formas anatomoclínicas
1°. De la infancia. Se observa entre los 2 y 3 años de edad; poco después del
comienzo de la deambulación. Puede deberse a factores estáticos (estación y
marcha precoz), obesidad y raquitismo, etc.
Anatomía patológica. Las deformaciones son metafisarias, pues a esta edad las
epífisis son aún en gran parte cartilaginosas. La metáfisis tibial es la más
frecuentemente afectada. Esta incurvación consiste en una angulación brusca de
vértice interno, que se hace a nivel de la región yuxtaepifisaria.
2°. De la adolescencia. Se observa entre jóvenes de 13 y 16 años, y más
frecuentemente en el sexo masculino. Son jóvenes de gran talla, muchas veces
con pie plano y escoliosis. No son raros los trastornos endocrinos de estos
pacientes (Síndrome adiposogenital). La estación de pie prolongada parece ser un
factor predisponente.
29
Anatomía patológica. Se produce por un trastorno en el desarrollo epifisario de la
rodilla, que trae como consecuencia un desequilibrio en el desarrollo de ambos
cóndilos femorales, descendiendo más el interno; debido a la mayor osteogénesis
del cartílago interno, aquél se hace más voluminoso; la interlínea articular
desciende más de ese lado, tornándose oblicua ( descendente interna).
3°. Compensador. En ciertas actitudes viciosas de la cadera y del pie en sujetos
jóvenes se podrá apreciar un genu valgum compensador. En la osteoartritis de la
cadera, coxalgia, coxa vara, anquilosis, artrodesis, pie equino varo, etc. que llevan
a la cadera a la aducción, el genu valgum compensa esta actitud patológica.
4°. Sintomático. Como consecuencia de lesiones traumáticas de la rodilla como:
fractura de los cóndilos femorales, la de los platillos tibiales, lesiones de los
ligamentos laterales de la rodilla, etc. En la poliomielitis, como consecuencia de la
parálisis de los flexores internos de la rodilla (pata de ganso) y el predominio de
los flexores externos y tensor de la fascia lata, se tendrá constituido el genu
valgum poliomielítico. La destrucción de los cóndilos femorales o de los platillos
tibiales en ciertas artropatías de origen nervioso (tabes), frecuentemente trae
como consecuencia un genu valgum.12
Repercusiones de las deformidades de alineamiento de las rodillas en la
movilidad y estabilidad. Las rodillas son articulaciones vulnerables a cambios de
su alineamiento normal y a la pérdida de estabilidad intrínseca. Estas alteraciones
modifican el patrón de carga y favorecen la presentación de problemas
degenerativos. El desalineamiento altera la distribución de fuerzas a través de la
extremidad inferior, particularmente de la rodilla. La asociación entre desviación
angular y artrosis es admitida. Es difícil prospectivamente explicar la historia
natural del desalineamiento de la rodilla, pero estudios retrospectivos han
documentado su curso clínico hacia una evolución gradual que determina,
finalmente, una artropatía degenerativa.
El equilibrio articular está condicionado tanto a la propia congruencia, que
permiten la geometría de las estructuras óseas y cartilaginosas, como a la
estabilidad que proporcionan los tejidos blandos que envuelven la articulación,
30
representados por la cápsula, ligamentos y porciones musculares o tendinosas. El
dolor supone un factor de desequilibrio biomecánico que, a su vez, favorece el
deterioro articular e incapacidad funcional.
Antes de considerar las modalidades y el patrón de deformidad, es preciso
establecer los límites del alineamiento normal o fisiológico. Este se halla
determinado por el eje mecánico del miembro inferior, representado por una línea
que une el centro de la cabeza femoral con el punto medio de la articulación
tibioperoneastragalina. Conceptualmente, consideramos que, en el plano frontal,
existe desalineamiento cuando este vector no pasa por el centro de la rodilla. En la
tibia el eje mecánico pasa por la línea que va del centro de la rodilla al centro del
tobillo. En el fémur este eje lo forma la línea que une el centro de la cabeza del
fémur y el centro de la rodilla. Por lo tanto a nivel de la tibia los ejes mecánico y
anatómico o diafisario son prácticamente coincidentes (con leves variaciones
apreciadas en algunas observaciones), mientras que en el fémur ambos ejes
forman un ángulo de 6 grados. En la desviación angular se produce un
desplazamiento medial o lateral del eje mecánico de la extremidad inferior con
respecto al centro de la rodilla. El grado de desplazamiento determina el
incremento de la carga sobre el compartimiento articular afectado. A esta
traslación del eje en uno u otro sentido se oponen las estructuras estabilizadoras
del lado contrario, que pierden competencia conforme la traslación progresa.
Cuando el eje de carga sobrepasa la tangente al borde articular, a la desviación
angular frontal se añaden otras fuerzas rotacionales en el plano axial y surge una
deformidad en dos planos. En desviaciones extraarticulares, el grado de
deformidad es mayor cuanto más próximo de la rodilla se encuentre el vértice de
la curva.
Para cuantificar la deformidad correspondiente a cada segmento óseo articular
deben ser evaluados, separadamente, los ejes mecánicos de fémur y tibia, la
intersección de los mismos con el eje transversal o transcondilar define la
orientación del fémur distal y tibia proximal. Además se evidencia la magnitud del
defecto óseo, si lo hay, en ambos niveles. En el estudio realizado por Testworth y
Apley (1997)15 el eje mecánico del fémur presentaba 87° de valgo (para Mckie y
31
cols. 87,8°, Chao y cols. 88,6° y Cook y cols. 86°). Basado en la misma fuente de
información la relación entre la línea articular de la tibia proximal y el eje mecánico
mantenía 87° de varo para la tibia. En observaciones de Krackow, sobre
telerradiografías, el eje diafisario tibial forma con la línea articular un ángulo de 3°
de varo en proyección frontal y 7° de inclinación posterior en la visión lateral. Hsu y
cols en un análisis de 120 individuos normales apreciaron que el eje mecánico
discurre ligeramente medial al centro de la rodilla. Estas variaciones sobre la
interpretación clásica, que considera como alineamiento normal el eje mecánico
discurriendo a través del punto medio de la articulación, han suscitado un pequeño
debate.20
Las variaciones anatómicas en el fémur humano también han sido estudiadas por
Yoshioka y col, en 32 cadáveres estos autores apreciaron una diferencia entre los
ejes anatómico y funcional del fémur de 5° (±2°). Así mismo, el ángulo distal del
fémur, formado por la superficie articular (o línea transcondilar) y el eje epicondilar,
era de 4° (±2°). Este ángulo para Krackow es de 3 grados. En el análisis de
Yoshioka se observó que el cóndilo posteromedial del fémur se proyecta hacia
atrás 5 mm más que el cóndilo posterolateral, definiendo un ángulo de rotación
con el eje epicondilar de 4° (±2°). Aunque estos estudios han sido documentados
radiográficamente, las consideraciones estáticas respecto al desalineamiento
adquieren mayor complejidad cuando son trasladados a la clínica. Las actividades
de la vida diaria, junto con el grado de inestabilidad, función muscular e
idiosincrasia de la propia marcha del individuo, crean especiales condiciones
dinámicas que también pueden ser valoradas.
La deformidad puede presentarse en un plano y hablamos de deformidad pura o
en varios planos, generando las deformidades combinadas o asociadas. Cuando
la concavidad de la curva está en el lado medial de la rodilla existe deformidad en
varo. La concavidad localizada en el lado lateral conforma la deformidad en valgo.
Es importante delimitar el varo real del varo funcional, Krackow menciona que se
produce cuando hay una rotación interna compensadora de la tibia. En este caso y
para que el paciente pueda caminar con los pies hacia delante gira las rodillas, la
rótula mira hacia fuera y el muslo rota externamente. Acentuándose la actitud de
32
varo, generando una deformidad añadida que permite adaptarse funcionalmente a
la rotación interna de la tibia. Este varo “funcional” habría que deducirlo del varo
“real”, que requiere corrección integral a nivel de la rodilla. Con el valgo
acompañado de rotación externa de la tibia, el pie intenta adaptarse
funcionalmente y se acentúa el valgo apreciablemente.6
Repercusiones de las deformidades en rodillas en la salud y actividades de
la vida diaria.
Las deformidades en rodillas conllevan sin duda a molestias y deformidades en
otras partes del cuerpo como lo es la columna vertebral y los pies, modificándose
además el centro de gravedad del organismo que la padece. A la larga pueden
llevar estas deformidades a la incapacidad física, ocasionando daños en
estructuras anatómicas incrementando su deformidad. O puede ser que las
múltiples afecciones en rodillas produzcan modificaciones estructurales las cuales
se traduzcan en deformidades posturales como genu varo o genu valgo y el grado
de estas nos hablen de la progresión de la enfermedad subyacente.
Con el paso del tiempo la persona puede llegar a padecer afecciones en rodillas
que se manifiestan en muchas ocasiones con deformidades en valgo o en varo,
estas deformidades angulares de rodilla pueden ser tan severas e incapacitantes
que requieren manejo quirúrgico, con las consiguientes repercusiones como:
riesgo quirúrgico, molestias propias de la intervención, gastos, entre otras.17,19
33
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO DEL EJE MÉCANICO
Consideraciones radiológicas.
El ángulo valgum fisiológico o ángulo femorotibial está formado por la intersección
del eje longitudinal del fémur y la tibia, mide de 170 a 175°, si mide menos de 170°
se denomina genu valgum; si mide más de 175° es llamado genu varum. El eje del
fémur forma, con la línea articular de la rodilla, un ángulo de 77° llamado ángulo
femoral. El eje longitudinal de la tibia forma, con la superficie articular (o con el
plano horizontal) de la rodilla, un ángulo de 93° llamado ángulo tibial.11
Para evaluar radiológicamente el eje mecánico, se toma una placa anteroposterior
en bipedestación y sin calzado, solicitando al paciente coloque sus piernas
paralelas al eje longitudinal del cuerpo, sin forzar la posición de los pies, los
talones distan uno de otro unos 4 centímetros, la placa puede ser bipodal o
monopodal dependiendo de la complexión física del paciente y ésta se divide en
tres tercios, comprendiendo en el tercio superior de la película desde la porción
inferior de cresta ilíaca hasta tercio proximal del fémur, en el tercio medio de la
película otra toma a nivel de rodillas y en el tercio inferior de la película una toma
más a nivel de los tobillos.21
Interpretación del eje mecánico:
con intención de obtener el centro de la
cabeza del componente femoral necesario para la interpretación del eje mecánico,
se aplica el método de la triangulación útil para localizar el centro de un círculo, el
cual consiste en situar tres puntos en la circunferencia de la cabeza del hueso,
para formar un triángulo, para lo cual trazamos una línea de 4 centímetros en
borde interno (a) y otra en borde superior de la cabeza del fémur (b), cada una se
marca a la mitad o sea a los 2 centímetros y se traza una perpendicular en cada
una de ellas y en el punto de intersección (c) encontramos el centro geométrico
aproximado (a nivel de la cadera); Una vez que se tiene localizado el centro de la
cabeza femoral: A) se traza una línea de este punto al centro de la superficie
34
interior del fémur (a nivel de la rodilla), posteriormente se traza otra línea B) del
centro de la cabeza femoral al centro de la superficie inferior de la tibia en la
articulación tibioastragalina (a nivel del tobillo), trazándose una tercera línea C) del
centro de la articulación tibioastragalina en el borde inferior de la tibia a la
superficie inferior del fémur (en la rodilla); El ángulo que resulte de las líneas A y C
nos da el varo o el valgo de rodilla, se consideran normales hasta 3° para uno y
otro y patológicos si son mayores a 3°.11 (Figura 9).
Fig.9. Trazos para obtener el eje mecánico del miembro pélvico.11
Influencia de la posición anatómica en la proyección radiográfica de los
ángulos.
La posición anatómica de un segmento corporal influye en la proyección
radiográfica de los ángulos óseos. El ejemplo más conocido es el ángulo
cervicodiafisario del fémur. En la posición neutra (con la rodilla al cenit), el ángulo
cervicodiafisario mide 130°. Este ángulo aumenta con la rotación medial o lateral
del fémur. La rotación lateral del fémur puede aumentar el ángulo cervicodiafisario
desde 120 hasta 141 grados, mientras que con la rotación medial puede disminuir
desde 120 hasta 116 grados. Las rotaciones alteran el ángulo cervicodiafisario
pero no la distancia cefalotrocantérica. La alteración o distorsión de los ángulos se
35
debe a que los ejes que forman el ángulo no son paralelos al plano de la placa
radiográfica. Cuando los ejes que forman un ángulo se acercan o se alejan del
plano de placas, es decir, cuando pierden su paralelismo con dicho plano, la
proyección del ángulo se altera y da así un valor más alto que el real. Si los ejes
quedaran completamente perpendiculares al plano de la placa, se proyectaría una
línea continua con un ángulo de 360°.
Con diferentes grados de rotación del fémur, el ángulo cervicodiafisario aumenta
hasta llegar a perderse.
Concluyendo: El haz de rayos X debe ser perpendicular al plano de la placa
radiográfica. Los ejes del ángulo deber ser paralelos al plano de la placa
radiográfica. Los ejes del ángulo deben ser perpendiculares al haz de rayos X.
Cualquier divergencia o convergencia de los ejes del ángulo (pérdida del
paralelismo o de la perpendicular con la placa radiográfica o el haz de rayos X,
respectivamente) altera el valor del ángulo proyectado.
La deformación debe estar en un solo plano.
Cuando el paciente es obeso, se requiere de una técnica radiográfica adecuada
para no obscurecer los elementos anatómicos.
Cuando se trata de radiografías de huesos largos, en ocasiones se requiere de
dos proyecciones oblicuas además de las proyecciones axial y frontal.
Desde el punto de vista clínico, dichas relaciones se alteran con las rotaciones del
eje longitudinal de un hueso, con las contracturas en flexión de las articulaciones,
en las angulaciones en el plano frontal (en varo o valgo), en las angulaciones en
plano sagital (en antecurvatum o retrocurvatum) y en combinaciones de varias de
las condiciones mencionadas. Cabe mencionar que en geometría y matemáticas
es costumbre utilizar el alfabeto griego para marcar en forma progresiva los
ángulos que se generan en determinado modelo.11,22
Premisas eje mecánico del miembro pélvico.
Se denomina eje mecánico, a la línea imaginaria que une las tres articulaciones
del miembro pélvico, partiendo del centro de la cabeza femoral, hasta el centro de
la articulación de tobillo, en condiciones normales, el centro de la rodilla, debe
36
quedar inscrito en dicho eje mecánico. El eje mecánico forma, con la vertical un
ángulo de 3° y con eje longitudinal del fémur forma un ángulo de 6°, al nivel de la
pierna se continúa con el eje longitudinal de la tibia.11,23,24
A continuación mencionamos el método para la toma de la radiografía. Se coloca
una regla de 1 metro de largo, con el 0 a nivel de los talones, en la línea media de
la mesa de Rayos X, y se fija, para evitar movimientos en las tomas. Paciente de
pie, en posición sedente natural, sin forzar la posición de los pies. Se divide una
placa 14 x 17 pulgadas a lo largo o bien a lo ancho si es muy pronunciado el varo
o el valgo para que no se corte ningún elemento a explorar. Obteniendo tres
campos, Superior, Medio e Inferior. Tratando de ubicar en cada segmento, la parte
central de la articulación de los tobillos, rodillas y caderas, de acuerdo a los
lineamientos anatómicos, para la toma de dichas radiografías. Se toma la primera
exposición en el campo inferior de la placa con el rayo central en articulación tibioastragalina, colimando el campo inferior. La segunda toma en el campo medio,
con rayo central en articulación femoro-tibial colimando el campo medio. La
tercera toma, en el campo superior, con foco central en articulación coxofemoral
colimando el campo superior.
Trazos para la medición.
Una vez obtenida una radiografía de buena calidad con los segmentos anatómicos
en la parte central de cada segmento de la radiografía, se procede a realizar los
trazos:
Se ubican los centros de las articulaciones de cadera, rodilla y tobillos y se marca
con una “X”, con lápiz graso sobre la radiografía.
Para localizar el centro de la cabeza femoral, se puede utilizar el método de Mose
que consiste en efectuar círculos concéntricos con incrementos de 2 mm útil para
medir y determinar el tamaño y forma de la cabeza femoral. O bien con el método
de la triangulación, que fue el que nosotros utilizamos, el cual consiste en ubicar
tres puntos en la circunferencia de la cabeza femoral para formar un triángulo. Es
suficiente señalar tres puntos arbitrariamente y unirlos mediante sólo dos líneas.
Enseguida, se localiza el sitio medio de cada una de las líneas y se trazan líneas
37
perpendiculares a ellas, el sitio de intersección de dichas perpendiculares es el
centro geométrico aproximado en donde trazamos una “X” (Figura 10 A, B).11
A
B
Fig. 10. A) Método de círculos de Mose y B) de la triangulación.11
El centro de la rodilla, se obtiene por los cinco métodos de Moreland et. al (1987)
en los que se traza una “X” y son: 1) Fondo del surco intercondíleo (utilizado); 2)
mitad de la anchura de los cóndilos femorales; 3) centro de las espinas tibiales; 4)
mitad de la anchura total de la rodilla (con partes blandas) y 5) mitad de la anchura
de la tibia (Figura 11-A) El centro del tobillo, se obtiene mediante los tres métodos
de Moreland en los que trazamos una “X” (el medio fue el que utilizamos) (Figura
11-B) 11, 24
A
B
38
Fig. 11. A) Métodos para determinar el centro de rodilla y B) tobillo de Moreland.
11,24
Posteriormente, se traza una línea paralela a la base de la placa en los puntos
centrales de caderas, rodillas y tobillos (tres para cada miembro pélvico) a nivel de
las “X” trazadas, previamente.
Se traza una línea perpendicular sobre el punto central de cada rodilla, hacia las
líneas previas de las caderas y los tobillos de cada lado, el punto de cruce lo
marcamos como punto “C”.
Mediciones aparentes:
Se mide en cada lado la distancia en la radiografía de la cabeza femoral a la línea
de la articulación de la rodilla y entre rodillas y tobillos y se anotan como medición
radiográfica de fémures y piernas y se anotan los datos en las radiografías como
datos “B” en cada segmento.
Mediciones reales:
El dato A, o medición real, lo obtenemos de restar la medición del tobillo en la
regla metálica a la medición de la rodilla en la misma regla, o sea lo que realmente
mide.
El dato B, o medición radiográfica es la medida tomada de la radiografía en la
distancia del tobillo a la rodilla.
El punto C, se obtiene del punto de cruce de una perpendicular trazada del punto
central de la rodilla hacia el tobillo y hacia la cadera respectivamente.
La medición de éste punto al punto central de cadera o tobillo trazado en la
radiografía es el dato C.
Método de corrección:
Para poder resolver el problema del estándar de oro y contar con un criterio más
confiable, se propone este nuevo método para la medición, ya que se identificó
con el empleo del método tradicional un error que semeja un comportamiento de
tipo exponencial en el cual no existe un factor constante y guarda relación con la
talla del paciente: más alto más grande la diferencia en grados (más alejado del
39
real = + error). Así tenemos el comportamiento exponencial que mostramos en las
Figuras 12 a, b, c)
30.00
80
25.00
70
60
20.00
50
15.00
40
30
10.00
20
5.00
10
0
0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
a
1
3
5
7
9
11
13
15
b
c
Figuras 12. a) Representación gráfica de tipo exponencial, b) datos de las
mediciones de los estudios radiográficos donde se aprecia como semeja un
comportamiento de tipo exponencial con la diferencia entre los dos métodos y en
c) se muestran ambas gráficas superpuestas donde se aprecia el comportamiento.
40
17
Para evitar este tipo de error se propuso la utilización de una regla que se marque
en la placa radiográfica para utilizarla durante la interpretación.
A : B : : C : D. ó sea (A es a B como C es a D).
Al obtener el dato D, lo marcamos midiendo la distancia que nos dio entre el punto
C, y la marca central de cadera o tobillo y obtenemos el punto D.
Una vez establecida la corrección de la ampliación ó magnificación,22 procedemos
a la medición del ángulo que se obtenga entre la línea D del tobillo al centro de la
rodilla (llevando el trazo más allá de la rodilla para poder medir el ángulo), y el
punto D de la cadera al centro de la rodilla, realizando esto en cada miembro
pélvico para obtener el varo o valgo real en cada miembro pélvico.
1. En la radiografía se trazan los puntos centrales de caderas, rodillas y tobillos.
2. Se trazan unas líneas horizontales tomando como referencia los puntos
anteriores de manera que crucen las marcas de la regla metálica en la
radiografía.
3. Se anotan las medidas correspondientes a cada punto de acuerdo a las
marcas de la regla metálica de la radiografía.
4. Una vez que se tienen las medidas procedemos a calcular la distancia vertical
real que hay entre los puntos centrales de la rodilla y el tobillo y la distancia
entre los puntos centrales de la cadera y la rodilla.
5. El siguiente paso es calcular la distancia proporcional que hay entre los puntos,
para esto se traza una línea vertical del punto central de la rodilla hacia las
líneas horizontales de los puntos centrales de cadera y tobillo.
6. Apoyándonos en la línea vertical hay que medir la distancia entre las líneas
horizontales de la rodilla hacia el tobillo y de la rodilla hacia la cadera.
7. Para obtener la distancia horizontal real que hay entre los puntos centrales de
la rodilla y el tobillo y la distancia horizontal real entre los puntos centrales de la
cadera y la rodilla medimos sobre las líneas horizontales correspondientes
desde el punto de cruce de la línea vertical hasta el punto central de cada uno.
41
8. Ya que se han tomado las medidas de entre los puntos de manera horizontal y
vertical
procedemos
a
calcular
la
distancia
horizontal
proporcional
correspondiente para cada punto de tobillo y cadera, utilizando una regla de 3.
Para hacer el cálculo se multiplica la medida real horizontal por la medida
proporcional vertical y el resultado se divide entre la medida real vertical. El
procedimiento anterior se repite para cada uno de los puntos de cadera y
tobillo.
9. Una vez obtenidas las medidas horizontales proporcionales se procede a hacer
la corrección sobre la radiografía, para esto se señalan los puntos sobre la
misma de la siguiente manera:
10. Una vez realizada la corrección se mide el ángulo en grados de varo o valgo
con un goniómetro (Figura 13).
Fig. 13. Eje mecánico de miembros inferiores con método tradicional (líneas
verdes) y el nuevo método de medición que proponemos (líneas rojas), fotografía
tomada del archivo de los ejes mecánicos de pacientes en estudio
42
De los 100 ejes mecánicos efectuados que fueron evaluados con el método
tradicional y con el método de corrección que proponemos obtuvimos los
siguientes resultados: para miembro pélvico derecho geno varo 59 vs. 47, geno
valgo 36 vs. 28, miembros pélvicos alineados 5 vs. 25, para miembro pélvico
izquierdo geno varo 56 vs.46, geno valgo 40 vs. 25 y alineados 4 vs. 29. Dichos
resultados fueron sometidos al programa SPSS efectuándose la prueba
estadística t de Student para muestras independientes obteniendo un valor de p
de 0.001 (Cuadro 1). Con respecto a la variabilidad intraobservador es decir el
valor de Kappa en las mediciones de ambos miembros pélvicos fue de 1.0,
existiendo una alta correlación entre ellas. La variabilidad interobservador en la
medición del miembro pélvico derecho, es decir el valor de Kappa fue de 0.979, y
para el izquierdo de 0.898 existiendo una alta correlación en las mediciones.25,26
Cuadro 1. Comparación de los promedios y las desviaciones estándar de los
ángulos entre los métodos en grados.
Valores de los
ángulos
Método
tradicional
Método de
Corrección
P
Varo miembro
Pélvico derecho
21° ±16° (n = 59)
7° ± 6° (n = 47)
0.001
Varo miembro
Pélvico izquierdo
22° ± 17° (n = 56)
8° ± 5° (n = 46)
0.001
Valgo miembro
Pélvico derecho
21° ± 15° (n = 36)
8° ± 6° (n = 28)
0.001
Valgo miembro
Pélvico izquierdo
16° ± 11° (n = 40)
6° ± 5° (n = 25)
0.001
(n = 5)
(n = 4)
(n = 25)
(n = 29)
Nota:
MPD alineados
MPI alineados
43
Conclusiones de los resultados de las mediciones del eje mecánico de
miembro pélvico.
Existen diferencias significativas entre los ángulos obtenidos con el método
radiológico tradicional y el nuevo método de medición (“corrección”) que
proponemos. Con nuestra propuesta observamos una corrección adecuada del
error en la medición realizada con el método tradicional, mientras mayor sea el
ángulo con el método tradicional mayor es la corrección con el nuevo método de
corrección, ó sea, a mayor deformidad detectada con el primer método mayor es
la corrección con el método propuesto.
Con una adecuada capacitación para la utilización de esta propuesta de medición
se puede obtener resultados más confiables, ya que se reduce el grado de
magnificación.22
44
FUNDAMENTOS TEÓRICOS USADOS EN LA ELABORACIÓN DE
LA PRUEBA DIAGNÓSTICA “SOFTWARE” PARA LA DETECCIÓN
Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE DEFORMIDADES EN RODILLAS
Fundamentos.
Para la creación del programa de cómputo (software) propuesto como prueba
diagnóstica de apoyo para la detección y evaluación clínica de deformidades en
rodillas, se empleo el lenguaje de programación Visual Basic 6.0, utilizando una
computadora con las siguientes características: Procesador Intel Pentium lll de
650 MHz, 320 MB de Memoria del Sistema Total, Unidad de Disco Duro de 30.0
GB, pero la intención es que se pueda trabajar con una computadora de
características menores, pensando en el acceso a mayor número de personas
para su uso.
Conceptos básicos.
Ángulo. Se genera al hacer girar un eje alrededor de un punto fijo llamado polo,
perteneciente al eje que rota. Los ángulos se miden en grados o radiantes.
Vértice. Punto en el que las líneas que forman un ángulo se cortan.
Bisectriz. Línea que pasa por el vértice de un ángulo y lo divide en dos partes
iguales.
Grado. Cada una de las 360 partes en que se divide la circunferencia y el círculo.
Se requiere de un transportador, los transportadores pueden ser circulares o
semicirculares. Al medir un ángulo es importante saber si éste es positivo o
negativo. Se dice que un ángulo es positivo si la recta que genera se hace girar en
sentido contrario a las manecillas del reloj y negativo si el giro es en el mismo
sentido que las manecillas del reloj.
Incertidumbre. Al tomar medidas es posible que exista cierto grado de
incertidumbre. Los resultados de las mediciones en física o en ingeniería
comúnmente se expresan por medio de una cantidad que refleja el factor de
incertidumbre, por ejemplo, 23.5 centímetros ± 0.05 de centímetro, esto debe
entenderse como la medida con que puede juzgarse la calidad del proceso de
45
medición. Es fácil determinar la incertidumbre de un instrumento de medición si se
considera la mínima escala de medición y se divide entre dos, para así obtener el
valor medio. En el ejemplo anterior, la mínima distancia que se puede medir es un
milímetro, por tanto, la incertidumbre es de un milímetro dividido entre dos, es
decir: Incertidumbre = 0.1 cm /2 = ± 0.05 cm. Hay que tener presente que al tomar
varias mediciones de un mismo objeto conviene calcular el promedio aritmético de
estas cantidades, el cual se obtiene al sumar las cantidades y dividir el resultado
entre el número de sumandos. Este cociente revela el promedio de las mediciones
tomadas.
Sistema de referencia. Lugar geométrico sobre el plano de trabajo en el cual se
propone un punto como origen de este sistema. Se trazan dos líneas
perpendiculares (que formen 90° una con respecto de la otra); casi siempre una de
ellas es horizontal y la otra vertical. Por lo general no importa la inclinación del
sistema de referencia, lo que importa es que sea perpendicular; a estos sistemas
se les llama cartesianos, a las distancias sobre el eje horizontal se les llama
abscisas y a las distancias sobre el eje vertical se les llama ordenadas. Es
necesario proponer alguna unidad de medida, preferentemente alguna unidad del
sistema internacional, es decir, milímetros, centímetros o metros.
Trazo. Son líneas y ejes que pasan de un punto a otro. Es necesario mencionar lo
siguiente:
a) Dado un punto, se puede trazar un número infinito de rectas que pasen por
éste.
b) Dados dos puntos, sólo se puede trazar una y sólo una recta que pase por
estos puntos.
c) Dados tres puntos, se puede hacer pasar una curva por ellos, como una
circunferencia o una parábola.
Al efectuar trazos sobre una radiografía u otro instrumento es importante utilizar un
lápiz con punta afilada y dura para obtener una línea definida y delgada, ya que si
se usa un lápiz tipo crayón, la línea trazada resultará muy gruesa, lo que afecta la
medición de ángulos, pues el trazo con crayón mide por lo menos 2 o 3°. Dado
que no sólo se efectúa un trazo en el estudio de una radiografía, se empiezan a
46
acumular errores en las mediciones (llamados errores sistemáticos) que son
difíciles de evaluar y corregir.27
Instrumentos de medición. En el caso de la ortopedia, las reglas y transportadores
que se utilizan son generalmente de plástico, el cual se deforma muy fácilmente
con el calor debido al bajo punto de fusión que tiene este polímero.12
Hasta el momento no existen pruebas diagnósticas alternativas accesibles que
nos permitan evaluar objetivamente las desviaciones a nivel de la rodilla, por lo
que nos propusimos elaborar y presentar a la comunidad un instrumento que nos
apoye para obtener estos diagnósticos de manera fidedigna.
Es uno de los fundamentos principales para la creación de esté instrumento la
utilización del plano cartesiano, el cual nos marca las coordenadas X – Y,
necesarias para el trazo de vectores los cuales serán utilizados en la invención de
este programa. Un vector bidimensional es una pareja ordenada de números (x,
y), donde los números x, y son los componentes del vector (Figura 14).
Fig.14. Coordenadas. Eje de las ordenadas (Y), eje de las abscisas (X).
Este programa esta diseñado para el cálculo de ángulos; para efectuar éstos se
usan vectores. El sistema trabaja sobre el cuarto cuadrante del plano cartesiano,
47
con una modificación, el sentido del eje “Y” se invierte ya que en la computadora el
punto de origen se encuentra en la esquina superior izquierda del monitor, y el eje
“Y” se incrementa hacia abajo y no hacia arriba como normalmente se usa en el
plano cartesiano (Figura 15).
Fig. 15. Coordenadas. Ejes de las ordenadas (Y), eje de las abscisas (X)
Zona de trabajo a utilizar en el programa propuesto señalado con líneas
discontinuas.
Definición de los vectores.
Los vectores tienen una magnitud, una dirección y un sentido, para poder ser
comprendidos totalmente se representan por medio de una flecha (
), donde
la longitud de la recta representa la magnitud del vector, hacia donde apunta la
flecha el sentido del vector y el ángulo que se forme con respecto a el eje
horizontal, determinará la dirección que está directamente relacionada con el
sentido. La nomenclatura de vectores se expresa con la letra mayúscula y una
pequeña flecha encima.28
Procedimiento para el cálculo del ángulo.
El procedimiento para el cálculo del ángulo en deformidades de rodilla en vista
frontal es el siguiente:
Sobre una imagen frontal de miembros pélvicos incluyendo cadera del paciente,
se trazan 2 líneas tomando como base los puntos anatómicos de referencia (a
48
nivel del pliegue inguinal, trazando a la mitad del mismo una línea imaginaria, al
centro de la rodilla y otra del centro de la rodilla al centro de la articulación del
tobillo) (Figura 16).
Fig. 16. Paciente femenino de 45 años de edad en la que se traza el primer vector
y segundo vector. Tomado del archivo de pacientes en estudio, 2003.
A partir de estas 2 líneas se forma una x; para que las líneas formen una x es
necesario prolongarlas. La prolongación de las líneas se lleva a cabo utilizando el
método de producto de un vector por un escalar. El cual se obtiene al multiplicar o
dividir un vector por un escalar, multiplicar o dividir su magnitud sin cambiar la
dirección, por lo tanto el nuevo vector es paralelo al vector original.28
Ejemplo:
A
2A
-2A
B
-2B
3B
49
O sea: A (2,3) 2 A (2·2,2·3) = (4,6)
Supongamos que tenemos un vector A (2,3) y al multiplicarlo por un escalar
(cualquier cantidad o valor) como 2. Tenemos entonces 2 A (2·2,2·3)= (4,6). Para
ambos vectores (líneas).
Una vez que se han prolongado las líneas y se ha formado la x, tomamos los
vectores cuyo origen esta en el centro de la X.
Para calcular el ángulo entre los dos vectores utilizamos la siguiente fórmula:
= Cos-1 (A · B l A l l B l), como se puede apreciar, en la fórmula existen 2
operaciones con vectores, el producto punto A · B y la magnitud de un vector l A l
l B l. (Figura17).
Fig. 17. Paciente femenino de 45 años de edad en la que se miden los grados del
ángulo. Tomado del archivo de pacientes en estudio, 2003.
El producto escalar también recibe el nombre de Producto punto. Se simboliza A ·
B. Para su definición se debe tener en cuenta el concepto de proyección de un
vector B dado que conforma entre sí un ángulo.28
50
Ejemplo:
A
B
A
B
Donde A · B = (AxBx) + (AyBy)
Ejemplo: A = (3,5)
A · B = (3 ·2)+(5 · 8) = 6+40 = 46
B = (2.8)
Para obtener la magnitud o norma de un vector se simboliza colocándolo entre
barras así: I A I, se lee norma del vector A y se calcula:
IAI =
(Ax)2 + (Ay)2
Ejemplo: calcular la magnitud del vector C (6,4)27
ICI=
Cx2 +Cy2
2
Y
2
ICI=
(6) + (4)
ICI=
36+16
ICI=
52
ICI=
7,2 Unidades
4
C
6
X
Con base en este tipo de fundamentos se procedió a la creación del CÓDIGO
FUENTE con el que posteriormente se dio origen al PROGRAMA EJECUTABLE.
51
El código fuente cuenta con dos partes fundamentales, una primera donde se
introducen los datos del paciente y la segunda en la que se inserta la fotografía del
mismo para efectuar las mediciones correspondientes en relación a la alineación
de los miembros pélvicos la cual es guardada en el expediente correspondiente a
cada paciente.
El código fuente fue programado para que al introducir los datos de peso y talla
nos proporcione el Índice de Quetelet o Índice de masa corporal (IMC) y de esta
manera poder obtener la constitución física de cada paciente evaluado de acuerdo
a los siguientes puntos de corte: muy bajo peso <18.5, bajo peso de 18.6 a 20.0,
normal 20.1 a 25.0, sobrepeso 25.1 a 30.0, obesidad > 30.1.29
Y así asignar la tipología para lo cual utilizamos la nomenclatura de Sheldon y
Stevens los cuales distinguen tres tipos corporales: endomórficos de baja estatura
y obesidad, mesomórficos de físico pesado, atlético y ectomórficos altos delgados.
30
Para la elaboración del programa de cómputo en la parte esencial del mismo se
tomo el criterio de Damian McCormack, quien considera alineados al medir el eje
mecánico de los miembros pélvicos hasta 3° y considerando la presencia ya sea
de genu valgo o genu varo un ángulo mayor a este.11,23
Para la aplicación de nuestra prueba diagnóstica (software) tuvimos que
resolver primordialmente la localización clínica de los puntos de la manera más fiel
posible para lo cual:
Primeramente efectuamos pruebas apoyándonos de los rayos “X” para la
identificación más fidedigna del centro de la cabeza femoral, la cual se encuentra
a la mitad de una línea imaginaria que va de la espina iliaca anterosuperior a la
sínfisis del pubis, 2 cm. abajo (Figuras 18 y 19).11,31
52
Fig. 18. Esquema que muestra como obtener radiográficamente el centro de la
cabeza femoral. Clark (1973).31
Fig. 19. Placa radiográfica con rejilla metálica y tornillos para identificación del
centro ce la cabeza femoral. Tomada del archivo de la investigación.
53
Una vez resuelta la proyección de la localización anatómica del centro de la
cabeza femoral, los otros dos puntos fueron más sencillos de localizar sobre todo
el centro de la articulación del tobillo, ya que por otra parte el centro de la
articulación de la rodilla fue un tanto complicada por las diferentes morfologías
encontradas en esta región.
Ya contando con el programa de cómputo cada una de las fotografías de los
pacientes que fueron archivadas fue sometida a medición para obtener los grados
de desviación de cada miembro pélvico. Tomando en cada uno de ellos por tres
ocasiones las mediciones y obteniendo el promedio de las mismas con la intención
de que estas sean más confiables y reducir en lo más posible la variabilidad por el
aspecto subjetivo del analizador.
Se efectuaron pruebas del software para localizar los puntos anatómicos de
referencia más apegados a lo real, pues son un aspecto fundamental y relevante
del éxito del programa, para lo cual se efectuaron varias pruebas para identificar
sobre todo el centro de la cabeza femoral, en donde hemos marcado con una
moneda como lo mostramos en la siguiente figura el sitio de proyección de la
misma (Figura 20).
Fig.20. Punto de proyección del centro de la cabeza femoral. Clark (1973).31
54
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica para la detección
y evaluación clínica de las deformidades en rodillas como genu valgum y genu
varum?
JUSTIFICACIÓN
Con la intención de apoyar el quehacer médico y proporcionar otra alternativa
diagnóstica para los pacientes, decidimos construir la presente prueba
diagnóstica, la cual sea a la vez inocua, accesible y confiable para el diagnóstico
de deformidades de rodillas dada la prevalencia de patologías que afectan esta
zona anatómica y que en frecuentes ocasiones se manifiesta por desalineamiento
de este segmento corporal como son el genu valgo y genu varo.
Es necesario contar con un instrumento de apoyo tanto para diagnóstico como
para seguimiento de los casos, ya que en frecuentes ocasiones son progresivas y
con el tiempo estas deformidades traen importantes repercusiones en las
personas que las padecen, en quienes merman su calidad de vida. Así mismo, es
de nuestro interés proponer este instrumento para ayudar a la unificación en el
criterio para establecimientos de los mismos, los cuales de manera sistematizada
nos ayuden a establecer un diagnóstico de manera confiable, ya que tanto desde
el punto de vista clínico como radiológico, encontramos diferentes criterios, los
cuales lejos de aclarar y simplificar, esta diversidad nos resulta confusa.
Confiamos que nuestra propuesta resulte más económica tanto para diagnóstico
como para seguimiento en la evolución clínica de los pacientes, a la vez que sea
más accesible para todo tipo de personas, sobre todo las que se encuentran en
lugares más distantes a los centros hospitalarios de segundo nivel donde no
cuentan con equipo de rayos X.
55
A la vez, consideramos que puede llegar a ser un excelente instrumento para
escrutinio de dichas deformidades en los planteles de educación superior, por
igual tendría utilidad en las empresas como auxiliar en las evaluaciones médicas
de ingreso y periódicas. En pacientes adultos y adultos mayores sería de utilidad
en su control y seguimiento de sus deformidades, para evitar en lo más posible
llegar al tratamiento quirúrgico que muchos de estos pacientes requieren, con las
repercusiones que este conlleva para el propio paciente, así como el importante
incremento de costos para las instituciones.
Consideramos que sería un importante recurso de apoyo para los médicos
pasantes en servicio social, médicos generales y familiares quienes son el primer
contacto con la población, los cuales de manera más temprana pudieran
diagnosticar de manera más objetiva la deformidad, pudiendo efectuar una
derivación al especialista de manera precoz.
HIPÓTESIS
La prueba diagnóstica propuesta es igualmente sensible y específica para el
diagnóstico de las deformidades posturales de rodilla como genu valgum y genu
varum y es más económica e inocua que los estudios radiológicos (estándar de
oro).
OBJETIVOS
Objetivo general.
Elaborar una prueba diagnóstica; programa de cómputo (software), para el
diagnóstico clínico de deformidades posturales a nivel de rodillas genu valgum y
genu varum y evaluar de dicha prueba su efectividad por medio de sensibilidad y
especificidad.32,33,34
56
Objetivos específicos.
*Elaborar un programa de cómputo (software), el cual contenga: Ficha de
identificación al paciente, diagnóstico clínico de deformidades en rodillas genu
valgum y genu varum, en el que se midan los grados de deformidad en cada una
de ellas.
*Programar en el software la obtención de los índices matemáticos corporales con
relación a la complexión física de acuerdo a edad, sexo, peso, talla e IMC.
*Obtener las mediciones en grados de los ángulos tanto con el estudio radiográfico
“estándar de oro” (eje mecánico) como con la prueba diagnóstica propuesta.
*Determinar la sensibilidad del programa de cómputo propuesto como prueba
diagnóstica para las deformidades de alineación en rodilla en un plano frontal.
*Evaluar la especificidad de la prueba diagnóstica para las deformidades citadas.
*Determinar el valor predictivo positivo (VPP) del programa de cómputo propuesto
como prueba diagnóstica.
*Obtener el valor predictivo negativo (VPN) del programa de cómputo propuesto
como prueba diagnóstica.
*Obtener la exactitud de la prueba para cada punto de corte.
*Calcular el índice de concordancia Kappa.
*Obtener y graficar el coeficiente de correlación de Pearson.
*Determinar la razón de probabilidad.
*Construir curvas ROC para cada miembro pélvico y cada patología en estudio.
MATERIAL Y METODOS
DISEÑO: Prueba Diagnóstica.33,34,35,36,37,38
UNIVERSO DE TRABAJO.
Pacientes de ambos sexos, adultos, derechohabientes de la Clínica del ISSSTE
Colima, “Dr. Miguel Trejo Ochoa”, que acudieron a consulta al servicio de
Traumatología y Ortopedia, cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron
participar en el estudio.
57
TAMAÑO DE MUESTRA:
Se sometió a 100 pacientes a la evaluación tanto radiológica como a la prueba
diagnóstica que proponemos.31
DEFINICÓIN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN:
Criterios de inclusión.
Pacientes adultos maduros y adultos mayores, de ambos sexos, que acudieron a
consulta de Traumatología y Ortopedia del ISSSTE, con afecciones en rodillas
tanto con deformidad como sin ella y que aceptaron participar en el estudio.
Criterios de exclusión.
Pacientes que presentaron patologías subyacentes que no permitían una
adecuada evaluación clínica o radiológica o que presentaron alguna discapacidad
como: parálisis cerebral, paraplejía, amputación de miembros inferiores.
Criterios de eliminación.
Pacientes que no se sometieron a las valoraciones clínicas y radiológicas
solicitadas, pacientes que retiraron su consentimiento ó aquellos cuyas hojas de
registro estuvieron incompletas.
VARIABLES:
Variable Independiente:
Ángulo en grados obtenido en la placa radiográfica “eje mecánico” (estándar de
oro), con el método de corrección. (Figura 13).
Definición conceptual.
Se denomina eje mecánico a la línea imaginaria que une las tres articulaciones del
miembro pélvico, partiendo del centro de la cabeza femoral, hasta el centro de la
articulación del tobillo, en condiciones normales el centro de la rodilla, debe
quedar inscrito en dicho eje mecánico, el eje mecánico forma con la vertical un
ángulo hasta de 3° como normal.11,22,23,38
58
Definición operativa.
En una placa radiográfica en proyección anteroposterior, que comprende tres
articulaciones cadera, rodilla y tobillo, se trazan dos líneas: una que va del centro
de la cabeza femoral al centro de la rodilla y otra del centro de la rodilla al centro
de la articulación del tobillo, el ángulo que se forma como resultante de la
intersección de estas líneas es normal hasta de 3° ya sea en un sentido medial o
lateralmente.
Indicador de cada una de las variables.
Grados de ángulo obtenido en el estudio radiológico “eje mecánico”. Un ángulo ≤
3° se considera miembro pélvico alineado, ≥ 4° presencia de varo o valgo.
Clasificación de la variable por su naturaleza y escala de medición.
Cuantitativa, de razón.
Variable Dependiente:
Ángulos en grados obtenidos con la prueba diagnóstica propuesta (Software)
(Figura 21)
Definición conceptual.
Ángulos que se obtienen al utilizar el programa de cómputo diseñado como prueba
diagnóstica, al señalar en una fotografía digital los puntos anatómicos
correspondientes a la superficie corporal de la proyección del centro de la cabeza
femoral, centro de la articulación de la rodilla y centro de la articulación
tibioastragalina a nivel del tobillo.
Definición operativa.
Ángulo que se obtiene al señalar en una fotografía digital los puntos anatómicos
correspondientes a la proyección del centro de la cabeza femoral, centro de la
articulación de la rodilla y centro de la articulación a nivel del tobillo.
Indicador de cada una de las variables.
Grados de ángulos mecánicos a través de prueba diagnóstica propuesta. Un
ángulo ≤ 3° se considera miembro pélvico alineado, ≥ 4° presencia de varo o
valgo.
59
Clasificación de la variable por su naturaleza y escala de medición.
Cuantitativa, de razón.
Operalización de variables
VARIABLE
NATURALEZA
NIVEL
DE INTERRELACIÓN
MEDICIÓN
UNIDAD DE ANÁLISIS
MEDIDA
o ESTADÍSTICO
INDICADOR
Ángulo
en Cuantitativa
Razón
grados
obtenido
eje
por
mecánico
(estándar
oro)
de
Variable
MP alineados Sensibilidad
independiente
≤ 3°
Especificidad
Genu varo
VPP
≥ 4°
VPN
Genu valgo
Kappa
≥ 4°
para
evaluación de
genu
varo
y
genu valgo
Ángulo
en Cuantitativa
Razón
Variable dependiente MP alineados
Sensibilidad
grados
≤ 3°
Especificidad
obtenido por la
Genu varo
VPP
prueba
≥ 4°
VPN
diagnostica
Genu valgo
Kappa
que
≥ 4°
proponemos
para
evaluación de
genu
varo
y
genu valgo
60
DESCRIPCIÓN DEL SOFTWARE PROPUESTO CREADO PARA LA
EVALUACIÓN DE DEFORMIDADES DE RODILLAS *
Fig. 21. Portada del software
PRESENTACIÓN
El presente es un software desarrollado al interior de la Institución, el cual surge
como iniciativa de uno de sus docentes médico quién encontró apoyo con otro
maestro de la Facultad de Telemática de está noble Institución, la propuesta fue
sometida a evaluación por docentes de posgrado quienes dieron su aprobación a
dicho proyecto, por tal motivo se integro un equipo de trabajo siendo apoyados por
personal médico ajeno a esta Institución pero comprometidos con el bienestar de
los pacientes, creándose este instrumento y enriqueciéndose con todas las
valiosas aportaciones, de cada uno de los involucrados en dicho proyecto, el cual
hoy les presentamos. Esperamos que por medio de este recurso el personal
médico cuente con un apoyo más para las evaluaciones clínicas de desviaciones
de las rodillas de sus pacientes.
* Derechos de autor en trámite.
61
GUÍA PARA LA UTILIZACIÓN DEL SOFTWARE
ACCESO AL SISTEMA
El presente manual considera en forma rápida y sencilla la manera de operar del
mismo.
Pasos a seguir:
Encienda el equipo de cómputo.
Dentro del escritorio (pantalla principal) elija el icono de Posturología.
Haga doble clic o presione <Enter>
De no encontrarlo realice con el mouse los siguientes clics:
Menú inicio
Programas
y por último Posturología
REQUERIMIENTOS DE OPERACIÓN
Cada máquina en la que se va a instalar el programa, cuente con lo siguiente:
Equipo de cómputo Pentium II o superior
300 Mb disponibles en disco duro
64 Mb en RAM
Unidad de disco compacto
Sistema operativo WINDOWS 95 o superior.
Software para descargar imágenes de cámara digital
INSTALACIÓN DE CÁMARA FOTOGRÁFICA
Siga las instrucciones del manual de usuarios de la cámara digital.
SELECCIÓN DE IMPRESORA
Toda impresión que se haga a través del sistema, se hará sobre la impresora que
tenga predeterminada en Windows.
Cómo establecer la impresora predeterminada:
1. En el menú Inicio de Windows, señale Configuración y, haga clic en Impresoras.
62
2. Haga clic con el botón secundario del mouse en el icono de la impresora que
desee utilizar como impresora predeterminada y, haga clic en Configuración como
predeterminada en el menú contextual. Si hay una marca de verificación cerca del
comando, la impresora ya está definida como impresora predeterminada.
USUARIOS
Los médicos usuarios son responsables del contenido médico de los registros, en
ellos cae la responsabilidad de mantener la confidencialidad de los datos de sus
pacientes.
COMO DESPLAZARSE POR LOS MENÚS
Las opciones se muestran a manera de pestañas, las cuales permiten el acceso a
la ejecución de un proceso. El usuario podrá desplazarse directamente con el
mouse.
CONSULTAS DE LOS DATOS DE LOS PACIENTES
Por medio del nombre o del número de registro que se le asignó a cada paciente
se pueden consultar sus datos.
MODIFICACIONES DE LOS DATOS DE LOS PACIENTES
Si desea hacer modificaciones en los datos de un paciente, en la primer pantalla
aparece disponible un icono de modificar para que pueda cambiar uno o más
datos. Para efectuar los cambios deseados, haga clic en guardar para actualizar la
base de datos o haga clic en cancelar, para no realizar cambio alguno.
INFORMACIÓN REQUERIDA DE CADA PACIENTE
Al capturar y darle guardar quedaran los registros con las fechas que usted vaya
ingresando en el programa, al igual cuando usted efectúe las mediciones de las
fotografías de los pacientes quedaran guardados con la fecha en que efectuó
dicha medición.
63
OPCIONES DE BÚSQUEDA
En esta opción el usuario podrá hacer búsquedas de los pacientes de manera
directa por medio del expediente o el nombre de la persona. El usuario debe
seleccionar la opción por la cual buscará al paciente, si selecciona la opción de
expediente debe introducir tal cual el número del expediente.
Si selecciona la opción de nombre; bastará con introducir el nombre o el apellido
del paciente. Si el sistema encuentra alguna incidencia en la búsqueda; mostrará
los nombres de los pacientes en la parte inferior de la ventana;
Nota: Los datos que a continuación se muestran son ficticios, con el propósito de
mantener en anonimato a los pacientes participantes.
64
Ya que se haya ubicado al paciente al cual deseamos consultarle su expediente
bastará con dar doble clic sobre el nombre.
PROCEDIMIENTO PARA CAPTURA DE REGISTROS Y EVALUACIONES
CLÍNICAS
Una vez que el usuario tiene acceso al programa aparecen en la primera pantalla
en su parte superior diferentes botones, para poder realizar diferentes funciones
con respecto al registro de los pacientes, estos botones son:
Nuevo. Modificar (este icono nos permite hacer modificaciones de lo registrado
anteriormente en el caso particular del paciente en donde estamos accesando, útil
para hacer correcciones o para agregar registros subsecuentes. Grabar. Cancelar
(útil cuando no deseamos guardar lo anotado o evaluado de ese paciente) y
Cerrar.
Este programa consta de dos apartados fundamentales: a) Primer apartado,
comprende desde la página principal así como las 3 páginas siguientes útiles para
el registro de los datos del interrogatorio de cada paciente, para acceder a cada
una de estas se tiene acceso al señalar con el mouse y dar un clic en las
65
diferentes pestañas. b) Segundo apartado comprende la evaluación del paciente a
través de la fotografía.
En la primer página o página principal inicia el registro, esta contiene datos
generales del paciente. Se captura la fecha de consulta, no. de expediente y de
registro. Ficha de identificación del paciente como: teléfono, localidad, domicilio,
nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil y ocupación, como
podemos apreciar en la siguiente figura.
66
En la segunda hoja se capturan antecedentes de fracturas, sí las hubo se captura
la región anatómica afectada, si requirió aparato ortésico, si requirió tratamiento
quirúrgico. Antecedentes de traumatismos en columna, gonalgia, gonartrosis, en la
cejilla de antecedentes existe un espacio para anotar datos relevantes para el
manejo del paciente. Así como si presenta Hallux valgus, en ambos pies o en uno
de ellos, si el paciente no presenta el dato que se solicita se deja en blanco dicho
espacio dándose por entendido que el paciente no lo presenta; ver siguiente
figura:
67
En la tercera hoja se registran datos de exploración clínica, así como datos del
inicio del padecimiento actual. Peso y talla, con estos dos datos el programa nos
proporciona el índice de masa corporal y su correspondiente constitución física;
capturando el usuario el somatotipo, registro de asimetría o descenso de hombros,
simetría o asimetría del triángulo del talle, presencia de cifosis dorsal, presencia
de postura lordótica lumbar y de abdomen prominente, ver siguiente figura:
68
En la cuarta hoja continuamos registrando más datos de la exploración clínica
como presencia o ausencia de genu varum o la presencia del mismo en uno de los
miembros pélvicos, y así para genu valgum, genu recurvatum, pliegues poplíteos
simétricos o descenso de uno de los dos. Resultados de nuestra observación de
plantoscopia para ambos pies, pie normal, cavo o plano, tipo de calzado que más
frecuentemente usa y si está sintomático o no, ver siguiente figura:
69
En el segundo apartado que corresponde a la quinta página se encuentra el
acceso a la Evaluación del paciente, en la cual aparecen tres componentes, uno
de ellos es Mostrar el cual solo es de utilidad cuando ya se ha guardado
previamente la fotografía con las mediciones del paciente y este funciona
seleccionando con el mouse la fecha que aparece en el recuadro misma con la
que se guardo cuando se efectuaron las mediciones. Un segundo componente el
cual es propiamente para Evaluar con el cual al accionarlo nos permite entrar a
una sexta página, ver siguiente figura.
70
En esta sexta página encontramos las siguientes opciones en la parte superior
izquierda: Cargar, Editar y Marcar, así como la de Rotar la fotografía, Reducir de
tamaño, Seleccionar y Cortar. Una vez que hemos efectuado las tres mediciones
correspondientes en cada miembro pélvico nos da de cada uno de ellos el ángulo,
su promedio y su desviación estándar. En la parte inferior izquierda se encuentran
las opciones de Limpiar Valores: útil cuando cometemos un error en la medición o
en el señalamiento de los puntos para efectuar las lecturas, una opción más de
Limpiar la cual se utiliza una vez que hemos hecho los señalamientos en cada
miembro pélvico, para poder a tener acceso a hacer una segunda y una tercera
medición. Y finalmente la opción guardar con la cual queda esa lectura guardada
en la página previa y en la cual podemos posteriormente observar los resultados
cuando le demos la indicación mostrar guardándose dicha fotografía y sus
resultados con la fecha del día de la evaluación. Finalmente se encuentra un
tercer componente que es un espacio para hacer las anotaciones pertinentes con
respecto a: Observaciones.
71
Una vez que estamos en esta página de evaluación, se da un clic en la opción
Cargar (jalando el programa la fotografía del sitio (archivo) donde previamente se
ha guardado). Posteriormente se da Editar para poder manipular la fotografía,
activándose los iconos de: Rotar, Minimizar para ajustar la fotografía a la pantalla
de lectura. Seleccionar la parte en estudio y Recortar, mismos que se encuentran
en la parte superior izquierda de la pantalla. Con botón izquierdo se selecciona.
Posteriormente se procede a Marcar los sitios para que el programa haga las
lecturas. Indicando en primer lugar Evaluar Miembro Pélvico (derecho) y
efectuando los señalamientos anatómicos de la manera más precisa posible.
Dando el primer clic en espina iliaca anterosuperior (EIAS) y el segundo clic en
sínfisis del pubis. El software nos señalará el punto medio en la línea que se
trazara de color azul (que corresponde aproximadamente a la proyección del
centro de la cabeza femoral) ver la siguiente figura.
72
El siguiente clic se da en el centro de la rodilla como se muestra en la siguiente
figura y el programa trazara una línea de color verde que va del centro de la línea
previa que corresponde aproximadamente a la proyección del centro de la cabeza
femoral al centro de la rodilla.
73
Posteriormente se da un clic en el centro de la articulación del tobillo y el programa
trazara una línea de color rojo la cual va a cruzarse con la línea previa de color
verde que va del centro de la cabeza femoral al centro de la rodilla y nos dará
automáticamente los grados del ángulo, así como su interpretación (normal, varo,
valgo, alineado), su promedio y su respectiva desviación estándar.
74
Posteriormente sin limpiar los registros antes descritos, accionamos Evaluar
Miembro Pélvico Izquierdo y hacemos lo propio, obteniendo las mediciones
respectivas, siguiendo cada paso de la misma manera como se describió para el
miembro pélvico derecho, primeramente dando el clic en EIAS izquierda y sínfisis
del pubis, como se muestra en la siguiente figura.
75
El siguiente clic se da en el centro de la rodilla como se muestra en la siguiente
figura y el programa trazara una línea de color verde que va del centro de la línea
previa que corresponde aproximadamente a la proyección del centro de la cabeza
femoral al centro de la rodilla.
76
Posteriormente se da un clic en el centro de la articulación del tobillo y el programa
trazara una línea de color rojo la cual va a cruzarse con la línea previa de color
verde que va del centro de la cabeza femoral al centro de la rodilla y nos dará
automáticamente los grados del ángulo, así como su interpretación (normal, varo ó
valgo), su promedio y su respectiva desviación estándar.
77
Es recomendable hacer este procedimiento por 3 ocasiones con el propósito de
tener una medición lo más cercano a lo real. Para lo cual cada vez que se haga lo
descrito anteriormente se le da limpiar para volver a marcar conservándose la
lectura previa y así al final de las tres lecturas tendremos el promedio de las
mismas. Recuerde seleccionar el miembro pélvico que va a evaluar para que
pueda marcar, de lo contrario no le permitirá el programa hacer el marcado, es
muy conveniente que todos estos pasos los haga sistemáticamente para evitar en
lo más posible errores en la medición.
Si ya efectuó la primera medición puede dejar señalado el miembro pélvico
izquierdo e iniciar esa segunda medición sistemáticamente como ya se ha descrito
en ese lado, como se muestra en la siguiente figura.
78
Y así sucesivamente como lo muestran todas las siguientes figuras.
79
Si por algún motivo se equivoca en el marcado o señalamiento en la fotografía de
un clic en limpiar valor y vuelva a señalar.
80
Para guardar la fotografía con sus respectivas mediciones de en guardar, cierre la
ventana y en la página que aparecerá déle grabar. Si desea ver los resultados de
las mediciones señale la fecha de la fotografía y déle mostrar.
81
IMPRESIÓN DE RESULTADOS DE EVALUACIONES
Este proceso es útil para impresión de la imagen fotográfica con los resultados de
las mediciones, lo cual permite en un momento dado contar con una imagen y
datos los cuales se pueden comparar para valorar la evolución del paciente.
Si desea imprimir el reporte, haga clic en la opción Imprimir, para lo cual
previamente deberá estar lista la impresora.
Con esta prueba diagnóstica es posible que el médico tratante tenga el expediente
de cada paciente, con el cual puede dar seguimiento a la evolución de los
pacientes ya que puede ir guardando la imagen con las mediciones
correspondientes de los mismos.
Aquí se muestran dos casos provenientes del archivo de pacientes en estudio
postoperados de prótesis total de rodilla derecha:
Antes de la cirugía
Después de la cirugía
Paciente masculino de 51 años de edad
Fecha 26 feb. 03.
Fecha 8 sep. 03.
MPD 6.06° Valgo
MPD 1.38° Valgo normal
MPI 4.20° Varo
MPI 4.96° Varo
82
Antes de la cirugía
Después de la cirugía
Paciente femenino de 71 años de edad
Fecha 12 mar.03.
Fecha 4 feb. 04.
MPD 18.04° Valgo
MPD 1.68° Varo normal
MPI
MPI
7.47° Valgo
1.30° Valgo
83
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Se determinaron los índices para cada una de las variables en estudio, (genu
varum y genu valgum) considerándose como normal un ángulo de hasta 3 grados
en el alineamiento de los miembros pélvicos (derecho e izquierdo).
Para evaluar la validez de la prueba, se determinó la sensibilidad y especificidad
de la prueba diagnóstica para cada una de las deformidades posturales en estudio
y para cada miembro pélvico, utilizándose las siguientes formulas:
s = VP / VP + FN,
e = VN / VN +FP.
Para evaluar la seguridad de la prueba diagnostica, se determinó el valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo de la prueba, para cada una de las
deformidades posturales en estudio y para cada miembro pélvico, aplicando las
siguientes formulas:
VPP = VP / VP + FP,
VPN = VN / FN + VN.
Se determinaron las razones de probabilidad positiva y negativa (Razón de
verosimilitudes o Coeficiente de Probabilidades) para cada una de las
deformidades en estudio y en cada uno de los miembros pélvicos (derecho e
izquierdo), utilizando las siguientes formulas:
RPP = S / 1- Especificidad,
RPN = 1-S / Especificidad.
Se obtuvo la exactitud de la prueba para cada una de las deformidades en estudio
y para cada miembro pélvico, utilizando la siguiente formula:
Exactitud = VP + VN / Total.
Se obtuvo la variabilidad intraobservador e interobservador tanto del estándar de
oro como con la prueba diagnóstica propuesta con el índice de concordancia
Kappa.25,26,33,34,35,36,39,40,41
Se obtuvo el coeficiente de correlación de Pearson (asociación lineal entre dos
variables.
84
El manejo estadístico para todos los estadísticos antes mencionados se efectuó
de manera manual, utilizando el programa EXCEL y el programa estadístico SPSS
versión 10.0, así como el software creado por el Dr. Mario Enrique Rendón-Macias
2003.
CONSIDERACIONES ÉTICAS.
De acuerdo a la Declaración de Helsinki, Finlandia (Junio 1964), enmendada en
52° Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.42 y del Reglamento
de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud, 1988. Título
segundo. Capítulo l y de acuerdo al artículo 17 la presente investigación se
clasifica en la categoría lll, investigación con riesgo mayor que el mínimo por la
exposición a los rayos X. En conformidad con el artículo 16, se protegió la
privacidad de los sujetos de investigación; atendiendo al artículo 20, se solicitó
consentimiento informado de los pacientes43 (Anexo No. 4)
Este proyecto fue aprobado por la Comisión de Bioética y Bioseguridad del Centro
Universitario de Investigaciones Biomédicas y la Facultad de Medicina de la
Universidad de Colima, con registro 1/2003, el día 30 de enero de 2003 (Anexo
No. 1). Así mismo fue solicitado (Anexo No.2) y autorizado por la Dirección,
Subdirección Médica y Departamento de Enseñanza del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Clínica Hospital “Dr. Miguel
Trejo Ochoa” con oficio No. CMTO/032/03, el día enero 20 de 2003. (Anexos No.
3).
85
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:
Gestión y planeación.
Una vez que se aprobó el anteproyecto por los asesores y comité de admisión al
Doctorado en Ciencias Médicas de la Universidad de Colima, se efectuaron las
gestiones necesarias para poder contar con el apoyo del personal de
Traumatología y Ortopedia, solicitando la aprobación por la dirección y
departamento de enseñanza de la Clínica Hospital del ISSSTE de la Ciudad de
Colima. Se trabajo con el programa de cómputo para el diagnóstico de
deformidades posturales en rodillas, obteniéndose los grados de sus ángulos, se
utilizó una computadora Compaq Presario con procesador Intel Pentium lll de 650
MHz, 320 MB de Memoria del Sistema Total, Unidad de Disco Duro de 30.0 GB, a
la vez que se trabajo en la elaboración de los formatos para capturar los datos de
los participantes para integrar los expedientes de los mismos (Anexos No. 5 y 6).
Fase de ejecución, evaluación clínica y radiológica.
Una vez hecho lo anterior se asistió un día por semana con el Médico Especialista
para invitar a los pacientes a participar en el estudio, atendiéndose a 109
pacientes, solo sometiéndose a ambas pruebas a 100 sujetos de ambos sexos
que cumplieron los criterios de selección, siendo estos adultos con afecciones de
rodilla, a quienes se les explicó en que consistiría su participación, riesgos y
beneficios de la misma, una vez hecho lo anterior se les solicitó firmar la carta de
consentimiento informado.
Estas personas fueron evaluadas clínicamente por el especialista del servicio de
Traumatología y Ortopedia de la Clínica del ISSSTE, quien efectuó la evaluación
clínica correspondiente, solicitándoles el eje mecánico de miembros pélvicos de
pie y sin calzado. Se enviaron los participantes al gabinete de radiología en donde
les efectuaron sus estudios radiológicos de manera sistematizada, tomándoseles
su eje mecánico de miembros pélvicos, el cual fue valorado tanto por el médico
radiólogo como por el traumatólogo. Se trabajo de manera coordinada con el
responsable de la investigación para la correspondiente evaluación clínica y toma
de fotografías, para lo cual los pacientes vestirán con ropa interior, con la intención
de tener lo más visible su alineación corporal y poder marcar los puntos
86
anatómicos de referencia: espina iliaca antero-superior, punto medio de línea
imaginaria de espina iliaca a sínfisis de pubis, centro del polo inferior de la rótula y
parte media de la articulación del tobillo. Para lo toma de las fotografías se colocó
como fondo una pantalla color azul, se estandarizo la distancia para la toma de las
fotografías a 1.5 mts entre la cámara y el sujeto en observación con el fin de evitar
en lo más posible la distorsión para lo cual se tomo la experiencia de un estudio
previo en relación a la toma de fotografías (Figura 22).44 se tomaron las fotografías
de los participantes con una cámara digital marca Kodak DX 3600 compatible, la
cual se apoyó en un tripie movible marca Vanta y se tomaron las fotografías de
cada participante en las siguientes proyecciones frontal, lateral, dorsal, con el fin
de posteriormente someterlas al procesamiento matemático para establecer los
índices de desviación de cada una de las deformidades corporales en estudio
genu varo y genu valgum.
Fig. 22. Equipo utilizado para la estandarización de la distancia para la toma de
fotografías, tomado de Míreles (2002).44
87
Cabe mencionar que durante las evaluaciones clínicas y radiológicas al estar
evaluando la prueba diagnóstica propuesta se identificó un error en las mediciones
del eje mecánico de miembro pélvico (estándar de oro). Este hallazgo accidental
(serendipia). Nos obligo a resolver esta problemática de la prueba de oro. Se
observó una magnificación de los grados de los ángulos al momento de su lectura.
Dada la no unificación de un criterio radiológico nosotros decidimos utilizar el
método de Herrera, método radiológico más utilizado en la práctica médica en
México, aplicado desde hace aproximadamente 30 años.11
En una placa de 14 x 17” con tres tomas en la misma radiografía, en la cual
estamos acortando la distancia entre rodillas y caderas aumentando con ello en
forma muy importante el ángulo obtenido, produciendo así una distorsión en el
tamaño del mismo o magnificación, según lo observamos en los pacientes
estudiados, dando una variante muy importante que puede inducir a error al
cirujano en la realización de osteotomía valguizante o varizante o la colocación de
una prótesis en rodilla, al no tener las mediciones reales de los segmentos
anatómicos. Por tal motivo con el propósito de disminuir en lo más posible el
efecto de magnificación en la medición de los grados se propuso un nuevo método
para la medición de los desejes de los miembros pélvicos con el doble propósito
de contar con un estándar de oro más confiable, dedicando un importante tiempo
de nuestra investigación a encontrar la solución más confiable, posterior a varias
propuestas e identificar errores en las mismas, se encontró una propuesta la cual
fue sometida a evaluación, para lo cual se tomaron 100 ejes mecánicos de
pacientes de ambos sexos 61 mujeres y 39 hombres, con y sin deformidades de
rodillas. Siendo sometidos a evaluación los ejes mecánicos con ambos métodos el
tradicional de Herrera y el nuevo método de corrección que propusimos. Los ejes
mecánicos fueron tomados por el mismo técnico radiólogo a quien se le instruyó
para que cuidase los criterios de estandarización al momento de la toma del eje
mecánico de cada paciente, dichos estudios se tomaron en una placa de 14 x 17
pulgadas dividida en tres campos iguales, en sentido longitudinal en el mayor
número de pacientes o transversal, según el paciente (si es muy acentuado el
valgo o varo, se coloca en sentido transversal para que no se salga de la placa).
88
Siendo nuestra propuesta para la toma de la radiografía utilizar una regla de
madera con marcas metálicas cada cm. y la numeración a cada 10 cm. También
con marcas metálicas, para que se impresionen en la radiografía y éstas nos
sirvan de referencia para la posterior corrección de acuerdo a cada paciente
disminuyendo así la magnificación.45 Las placas radiográficas fueron evaluadas
con ambos métodos por el mismo radiólogo a quien se le pedía que registrase los
datos en una hoja de registro para posteriormente volverse a evaluar la placa con
ambos métodos.
Procesamiento de la información.
Se sometieron los resultados obtenidos a manejo y análisis estadístico para
valorar la efectividad de dicha prueba para el diagnóstico de genu varo y genu
valgum.
Se efectuó la contrastación de nuestra prueba diagnóstica con la prueba de oro.
Comparando los resultados obtenidos de las valoraciones fotográficas efectuadas
con la prueba propuesta, con las valoraciones radiológicas correspondientes “eje
mecánico” de miembros inferiores (estándar de oro). Empleando el programa
estadístico SPSS versión 10.0, EXCEL y un programa elaborado por Rendón
Macias.35
89
RESULTADOS
Los pacientes se evaluaron tanto con el estándar de oro, como con la prueba
diagnóstica “software”, el rango de edad de los participantes fue de 20 a 84 años,
en quienes se obtuvieron los siguientes resultados:
Con el eje mecánico en miembro pélvico derecho se encontraron 47 casos de
varo, 28 de valgo y 25 alineados, en el miembro pélvico izquierdo fueron
detectados 46 casos de varo, 25 de valgo y 29 alineados.
Con la prueba diagnóstica “software” en miembro pélvico derecho se identificaron
45 pacientes con varo, 20 con valgo y 35 alineados, en miembro pélvico izquierdo
varo 44, 29 valgos y 27 alineados.
En relación al sexo, de un total de 62 mujeres y 38 hombres que fueron evaluados
con la prueba diagnóstica “software” se detectaron por cada miembro pélvico el
siguiente número de casos, en el sexo femenino en el miembro pélvico derecho:
16 casos de varo, 18 valgos y 28 alineados, en miembro pélvico izquierdo,
respectivamente 17, 26 y 19; en el sexo masculino en el miembro pélvico derecho:
29 casos de varo, 2 de valgo y 7 alineados, en miembro pélvico izquierdo 27, 3 y 8
casos respectivamente (Cuadro 2).
Cuadro 2. Tipo de deformidad por miembro pélvico y por sexo
n mujeres 62, n hombres 38
Sexo
Varo
Valgo
Alineado
Totales
Femenino MPD
16
18
28
62
Masculino MPD
29
2
7
38
Femenino MPI
17
26
19
62
Masculino MPI
27
3
8
38
Con el software también obtuvimos la constitución física de los pacientes
participantes en quienes se encontró la siguiente relación:
En miembro pélvico derecho de acuerdo a constitución física. Geno varo en 1
paciente con bajo peso, 4 con peso normal, 23 con sobrepeso, 14 con obesidad
de primer grado, y 3 con obesidad de tercer grado. Geno valgo en 7 pacientes con
90
sobrepeso, 8 con obesidad de primer grado, 3 con obesidad de segundo grado y 2
con obesidad tercer grado.
En miembro pélvico izquierdo y constitución física se encontró. Geno varo en 1
caso con bajo peso, 4 peso normal, 23 con sobrepeso, 12 con obesidad de primer
grado, 2 con obesidad de segundo grado y 2 con obesidad de tercer grado. Geno
valgo en 12 con sobrepeso, 13 con obesidad de primer grado, 2 con obesidad de
segundo grado y 2 con obesidad de tercer grado.
Se encontraron los miembros pélvicos derechos alineados en: 1 paciente con peso
normal, 13 con sobrepeso, 16 con obesidad de primer grado, 3 con obesidad de
segundo grado y 2 con obesidad de tercer grado. En miembro pélvico izquierdo un
caso con peso normal, 8 con sobrepeso, 13 con obesidad de primer grado y 5 con
obesidad de segundo grado (Figuras 23 y 24).
Fig. 23. Tipo de deformidad en miembro pélvico derecho en relación a constitución
física identificada con la prueba diagnóstica
25
23
20
No. de pacientes
16
14
15
13
10
8
7
4
5
3
3
1
2
3
1
2
0
varo
valgo
alineados
tipo constitucional Bajo peso
tipo constitucional Normal
tipo constitucional Sobrepeso
tipo constitucional Obesidad 1°
tipo constitucional Obesidad 2°
tipo constitucional Obesidad 3°
91
Fig. 24. Tipo de deformidad en miembro pélvico izquierdo en relación a
constitución física identificada con la prueba diagnóstica
23
No. de pacientes
25
20
15
12
12
13
13
8
10
5
4
5
2 2
1
2
2
1
0
varo
valgo
alineados
tipo constitucional Bajo peso
tipo constitucional Normal
tipo constitucional Sobrepeso
tipo constitucional Obesidad 1°
tipo constitucional Obesidad 2°
tipo constitucional Obesidad 3°
Se llamó anormalidad del eje mecánico cuando el ángulo de cada uno de los
miembros pélvicos fue mayor de 3 grados, por lo tanto se tomo el punto de corte
de 3 como normal y 4 como genu varum o genu valgum, estando distribuidos de la
siguiente manera (Cuadro 3).
Cuadro 3. Distribución de casos por grados de desviación.
Grados
Miembro pélvico derecho
Miembro pélvico izquierdo
Varo
Valgo
Varo
Valgo
4°
38
22
38
23
5°
30
20
35
16
6°
24
15
29
12
7°
20
12
21
11
8°
14
9
13
8
Siendo la sensibilidad de la prueba diagnóstica propuesta “software” para genu
varum en rodilla derecha con punto de corte de 4° de 84.4, la especificidad de
87.3; para rodilla izquierda sensibilidad de 86.4, especificidad 87.5. La sensibilidad
92
de la prueba para genu valgum en rodilla derecha fue de 78.6, especificidad 98.6,
para rodilla izquierda sensibilidad de 88.5, especificidad 95.9 (Cuadro 4 y 5).
Cuadro 4. Sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica “software” para
cada una de las deformidades en estudio en miembro pélvico derecho.
Punto
de
corte Miembro
pélvico
derecho
4°
5°
6°
7°
8°
Sensibilidad
VARO
VALGO
Especificidad
VARO
VALGO
84.4
76.9
80.0
78.6
83.3
75.0
87.3
86.9
85.7
98.6
97.4
97.5
74.1
70.0
63.2
52.9
90.4
95.0
98.8
97.6
Con respecto a MPD podemos observar para varo, la mayor sensibilidad en los
puntos de corte de 4, 6 y 5° comprendiendo desde 76.9 hasta 84.4 siendo inferior
la sensibilidad en los puntos de corte de 7 y 8° siendo estos de 70 a 74.1, por igual
podemos observar para valgo la mayor sensibilidad en los puntos de corte de 5, 4
y 6° con valores de 75 a 83.3, presentando una sensibilidad menor en los puntos
de corte de 7 y 8° de 52.9 a 63.2. En relación a la especificidad tanto para varo
como para valgo observamos valores elevados ya que todos se encuentran por
arriba de 85.7 llegando a ser hasta de 98.8. Lo que significa que puede detectar
significativamente los pacientes que no tienen las deformidades en estudio.
Cuadro 5. Sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica “software” para
cada una de las deformidades en estudio en miembro pélvico izquierdo.
Punto
de
corte Miembro
pélvico
izquierdo
4°
5°
6°
7°
8°
Sensibilidad
VARO
VALGO
86.4
94.6
87.9
67.7
52.0
88.5
84.2
63.2
61.1
47.1
Especificidad
VARO
VALGO
87.5
88.9
89.6
89.9
88.0
95.9
95.1
96.3
96.3
96.4
93
Para MPI podemos observar para varo, la mayor sensibilidad en los puntos de
corte de 5, 6 y 4° comprendiendo desde 86.4 hasta 94.6 siendo inferior la
sensibilidad en los puntos de corte de 7 y 8° siendo estos de 52 a 67.7; por igual
podemos observar para valgo la mayor sensibilidad en los puntos de corte de 4, 5
y 6° con valores de 63.2 a 88.5, presentando una sensibilidad menor en los puntos
de corte de 7 y 8° de 47.1 a 61.1. En relación a la especificidad tanto para varo
como para valgo observamos valores elevados ya que todos se encuentran por
arriba de 87.5 llegando a ser hasta de 96.4. Lo que significa que puede detectar
importantemente los pacientes que no tienen las deformidades.
Los valores predictivo positivo y negativo de la prueba diagnostica
propuesta “software” para el mismo punto de corte fueron para genu varum en
rodilla derecha de 84.4 y 87.3, en rodilla izquierda fueron de 84.4 y 89.1; para
genu valgum en rodilla derecha los valores predictivos positivo y negativo fueron
95.7 y 92.2, en rodilla izquierda 88.5 y 95.9 (Cuadro 6 y 7).
Cuadro 6. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la prueba
diagnóstica “software” para cada una de las deformidades en estudio en miembro
pélvico derecho.
Punto
de
corte
Miembro
pélvico
derecho
4°
5°
6°
7°
8°
Valor predictivo positivo
VARO
VALGO
84.4
78.9
70.6
74.1
77.8
95.7
90.4
88.2
92.3
81.8
Valor predictivo negativo
VARO
VALGO
87.3
85.5
90.9
90.4
92.7
92.2
94.9
94.0
92.0
91.0
Los VPP más altos en MPD para genu varo los observamos en el punto de corte
de 4 y 5°, mientras que para genu valgo observamos valores elevados en los 5
puntos de corte siendo estos todos elevados ya que van del 81.8 hasta 95.7. Los
VPN son elevados tanto para genu varo como para valgo en todos los puntos de
corte, comprendidos de 85.5 hasta 94.9.
94
Cuadro 7. Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la prueba
diagnóstica “software” para cada una de las deformidades en estudio en miembro
pélvico izquierdo
Punto
de
corte
Miembro
pélvico
izquierdo
4°
5°
6°
7°
8°
Valor predictivo positivo
VARO
VALGO
84.4
83.3
80.6
75.0
59.1
88.5
80.0
80.0
78.6
72.7
Valor predictivo negativo
VARO
VALGO
89.1
96.6
93.8
86.1
84.6
95.9
96.3
91.8
91.9
89.9
Los VPP más altos en MPI para genu varo así como para genu valgo los
observamos en los puntos de corte de 4, 5 y 6° con valores de 80 hasta 88.5, por
igual encontramos valores elevados en los VPN para ambas deformidades en
todos los puntos de corte siendo estos desde 84.6 hasta 96.6. Lo que nos indica
que la prueba es muy buena para identificar los casos que no desarrollara la
enfermedad.
La razón de probabilidad ó razón de verosimilitud mide cuánto más probable es un
resultado concreto ya sea positivo o negativo según la presencia o ausencia de la
enfermedad, la cual no varía con la prevalencia (Cuadro 8 y 9).
Cuadro 8. Razón de Probabilidad de la prueba diagnóstica “software” para cada
una de las deformidades en estudio en miembro pélvico derecho.
Punto
de Razón de Probabilidad positiva
corte
Miembro
VARO
VALGO
pélvico
derecho
4°
6.63
56.57
5°
5.87
31.67
6°
5.60
30.00
7°
7.72
51.16
8°
14.00
21.97
Razón de Probabilidad
negativa
VARO
VALGO
0.18
0.26
0.23
0.29
0.32
0.22
0.17
0.26
0.37
0.48
95
En relación a la razón de probabilidad positiva podemos apreciar en MPD que hay
más probabilidades en general que se detecten los casos de genu valgo ya que en
los diferentes puntos de corte se observan cifras muy importantes que van desde
21.97 hasta 56.57, que difieren por mucho de los valores observados en el genu
varo ya que observamos cifras desde 5.60 hasta 14. La razón de probabilidad
negativa en cambio para ambas patologías es muy baja siendo en ambas inferior
al 0.50.
Cuadro 9. Razón de Probabilidad de la prueba diagnóstica “software” para cada
una de las deformidades en estudio en miembro pélvico izquierdo.
Punto
de Razón de Probabilidad positiva
corte Miembro
pélvico
VARO
VALGO
izquierdo
4°
6.91
21.82
5°
8.51
17.05
6°
8.41
17.05
7°
6.68
16.70
8°
4.33
13.02
Razón de Probabilidad
negativa
VARO
VALGO
0.16
0.06
0.14
0.36
0.55
0.12
0.17
0.38
0.40
0.55
En relación a la razón de probabilidad positiva podemos apreciar en MPI que hay
más probabilidades en general que se detecten los casos de genu valgo ya que en
los diferentes puntos de corte se observan cifras importantes que van desde 13.02
hasta 21.82, que difieren por mucho de los valores observados en el genu varo ya
que observamos cifras desde 4.33 hasta 8.51. La razón de probabilidad negativa
en cambio para ambas patologías es muy baja siendo en ambas inferior al 0.55.
Para evaluar que tan cerca se encuentran los datos del valor real se evalúa la
exactitud de la prueba, determinando el grado de concordancia de las mediciones
con el valor verdadero de la característica que estamos midiendo, y así podemos
apreciar los valores para cada punto de corte del grado de exactitud (Cuadro 10).
96
Cuadro 10. Exactitud de la prueba diagnóstica “software” para cada una de las
deformidades en estudio en ambos miembro pélvicos.
Puntos de
corte
4°
5°
6°
7°
8°
Exactitud MPD
VARO
VALGO
86
93
83
94
84
93
86
92
90
90
Exactitud MPI
VARO
VALGO
87
94
91
93
89
90
83
90
79
88
La exactitud de la prueba diagnóstica para el diagnostico de genu varo y genu
valgo en ambos miembros pélvicos es muy buena ya que como podemos observar
en los diferentes puntos de corte encontramos cifras que van desde el 83 hasta 94
en la mayoría de los casos solamente encontramos una sola medición igual a 79
que corresponde a varo en MPI en el punto de corte de 8°.
El índice de Kappa en las evaluaciones con la prueba diagnóstica propuesta
“software” en la variabilidad intraobservador, en la medición del miembro pélvico
derecho fue de 1.0 y para el miembro pélvico izquierdo fue de 0.978, existiendo
entre estas muy buena correlación en las mediciones.
La variabilidad interobservador en la medición del miembro pélvico derecho el
valor de Kappa fue de 0.919 y el izquierdo de 0.879 existiendo entre estas muy
buena correlación en las mediciones.25,26
Con respecto al coeficiente de correlación de Pearson el cual evalúa el nivel de
concordancia entre los valores de las dos variables; obtuvimos para miembro
pélvico un valor de r = 0.667 (correlación positiva considerable), p < 0.001 y para
miembro pélvico izquierdo r = 0.448 (correlación positiva media), p < 0.001.41
(Figura 25 y 26).
97
Fig. 25. Diagrama de dispersión entre Eje mecánico y la Prueba diagnóstica
propuesta “software” en MPD
40
30
Eje
Mecánico
MPD
resultados
en grados
20
10
r = 0.667
p< 0.001
0
-10
-10
0
10
20
30
Prueba diagnóstica miembro pélvico derecho resultados en grados
Describe la relación entre las 2 variables (mediciones en grados de miembro
pélvico derecho con la prueba de oro y con la prueba diagnóstica propuesta) y el
análisis de la correlación con r de Pearson de 0.667, p < 0.001. Nótese la buena
correlación de las variables. La línea que une a los puntos fue trazada a ojo.
98
Fig. 26. Diagrama de dispersión entre Eje mecánico y la Prueba diagnóstica
propuesta “software” en MPI
40
Eje
Mecánico
MPI
resultados
en grados 20
10
0
r = 0.448
p < 0.001
-10
-10
0
10
20
30
Prueba diagnóstica miembro pélvico izquierdo resultados en grados
Describe la relación entre las 2 variables (mediciones en grados de miembro
pélvico izquierdo con la prueba de oro y con la prueba diagnóstica propuesta) y el
análisis de la correlación con r de Pearson de 0.44, p < 0.001. Nótese la buena
correlación de las variables. La línea que une a los puntos fue trazada a ojo.
99
La Curva ROC es útil para mostrar la eficacia discriminativa diagnóstica de una
prueba ya que muestra la relación entre sensibilidad y especificidad a diferentes
puntos de corte.47,48 Podemos apreciar las Curvas ROC de acuerdo a cada
miembro pélvico y las dos deformidades en estudio genu varo y genu valgo,
tomando en cuenta puntos de corte de 4 a 8 grados (Figuras 27, 28, 29 y 30).
Fig. 27. Curva ROC Varo en MPD
100
90
80
Sensibilidad
70
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
1-especificidad
En está curva podemos observar como los puntos de corte de 8 y 7 presentan los
valores de sensibilidad más bajos, siendo estos de 70 (1-e = 5) y 74 (1-e = 10),
formando la parte inferior de la curva, de manera ascendente se continúan los
puntos de corte de 5, 6 y 4 siendo los valores de sensibilidad de 76 (1-e = 14), 80
(1-e = 15) y 84 (1-e =13) respectivamente, constituyendo el sitio más cercano al
extremo superior izquierdo de la curva. La curva es útil para decidir si se desea
detectar con más exactitud la presencia o no de la enfermedad, ya sea con fines
diagnósticos o de escrutinio.
100
Fig. 28 Curva ROC Varo en MPI
100
90
80
Sensibilidad
70
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
1-especificidad
En la presente curva podemos observar igualmente los puntos de corte de 8 y 7
presentando los valores de sensibilidad más bajos, siendo estos de 52 (1-e = 2) y
67 (1-e =1), formando la parte inferior de la curva, de manera ascendente se
continúan los puntos de corte de 4, 6 y 5 siendo sus valores de sensibilidad
respectivamente de 86 (1-e =3), 87 (1-e = 1) y 94 (1-e = 2), constituyendo el sitio
más cercano al extremo superior izquierdo de la curva, lo que nos sugiere ser muy
buena la prueba diagnóstica para varo en MPI.
101
Fig. 29 Curva ROC Valgo en MPD
100
90
80
Sensibilidad
70
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
1-especificidad
En este caso la curva ROC para valgo en MPD nos muestra igualmente los
puntos de corte de 8 y 7 presentando los valores de sensibilidad más bajos,
siendo estos de 52 (1-e = 3) y 63 (1-e =2), formando la parte inferior de la curva,
de manera ascendente se continúan los puntos de corte de 6, 4 y 5 siendo sus
valores de sensibilidad respectivamente de 75 (1-e =3), 78 (1-e = 2) y 83 (1-e = 3),
constituyendo el sitio más cercano al extremo superior izquierdo de la curva, lo
que nos sugiere ser muy buena la prueba diagnóstica para detectar esta patología.
102
Fig. 30 Curva ROC Valgo en MPI
100
90
80
Sensibilidad
70
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
1-especificidad
Para valgo en MPI la curva ROC nos muestra nuevamente los puntos de corte con
los valores de sensibilidad más bajos en 8 y 7, sumándosele el punto de corte de 6
para esta patología, siendo sus valores respectivamente de 47 (1-e = 4), 61 (1-e =
4) y 63 (1-e = 4), formando la parte inferior de la curva, de manera ascendente se
continúan los puntos de corte de 5 y 4, siendo sus valores de sensibilidad
respectivamente de 84 (1-e = 5), 88 (1-e = 5), constituyendo el sitio donde da
vuelta la curva y más cercano al extremo superior izquierdo de la misma, lo que
nos sugiere ser muy buena la prueba diagnóstica para detectar esta patología.
Todas estas graficas son muy semejantes, en las que podemos apreciar una
tendencia buena de las mismas, sabemos que mientras más cerca este del
extremo superior izquierdo de la gráfica más precisa es, además nos ayuda a
103
conocer la bondad global de la prueba a través del área bajo la curva y es de
utilidad para elegir el punto de corte para un determinado paciente.
DISCUSIÓN
Se consideraron los índices para cada una de las variables en estudio geno varo y
geno valgo de acuerdo a Muñoz (1999)11, McCormack (2004)23 y Limbird (2004)46,
tomando el criterio de ángulos de hasta 3° como miembros pélvicos alineados y
ángulos mayores de 3° como geno varo o valgo, Los resultados de este trabajo
realizado con pacientes adultos, nos muestran una prevalencia de genu varo de
45%, mientras que de genu valgo oscila entre el 20 y 29%, ambas siendo cifras
altas, de acuerdo a lo esperado, puesto que Insall (1986)10 menciona que después
de los 7 años de edad, solo el 21% de los niños presentan genu valgo significativo.
Valverde y Godoy (1972)49, mencionan que las desviaciones axiales en la infancia
son un trastorno funcional con base físico-mecánica-biológica, evitable y corregible
y no es permisible dejarla que persista hasta la edad adulta pues estas llevan a la
gonartrosis. De acuerdo a Apley (1997)15, si cualquiera de las deformidades sigue
siendo acentuada hacia los 10 años de edad puede corregirse mediante grapas o
por osteotomía, lo que pudiera disminuir su prevalencia en el estado adulto.
Aguilera-Zepeda et al (1998)50 refieren que la rodilla valga representa el 21% de
los casos operados por gonartrosis en el servicio de cirugía articular del Instituto
Nacional de Ortopedia a los que se les ha colocado una prótesis total de rodilla, de
estos todos los casos fueron del sexo femenino entre 64 y 84 años de edad, con
un valgo promedio de 20. 28°. Pons, et al (2003)51, reportan en 30 pacientes con
valgo marcado a quienes se les realizó artroplastia total de rodilla, el 80% fueron
mujeres, rango de edad de 62 a 83 años y con un eje anatómico de 9 a 34°. En
nuestros resultados, encontramos más frecuentemente estas afecciones en la
mujer en una proporción de 2:1. Siendo más frecuentes los casos de genu varo en
el hombre y más frecuente el genu valgo en la mujer. En cuanto a la asociación de
genu varo y genu varo y la constitución física se encontró predominio en los
pacientes con obesidad de primer grado y sobrepeso, incluso en los pacientes con
miembros pélvicos alineados. De acuerdo con está asociación, Bergenudd, et al
104
(1989)18 en un estudio sobre dolor de rodilla en la edad madura y su relación a la
carga de trabajo profesional efectuado en Malmo, Suecia encontraron un
predominio de dolor de las rodillas en un 10%, siendo las mujeres las que tenían
más a menudo rodillas en varus, mientras que los hombres estaban en promedio
más pesados que los que no tenían dolor. Consejero y Madrigal (2002)52 señalan
que el valgo es responsable de dolor en la cara anterointerna de la rodilla por
distensión capsular, influido por cambios endocrinos, por “síndrome de retensión
hídrica premenstrual”, por inflamación de la grasa Hoffa de la rodilla, así como por
el sobrepeso.
Dado que en la bibliografía consultada no se encontró un consenso con respecto a
los criterios para considerar genu varo o valgo, nosotros decidimos tomar el
criterio de hasta 3° como miembros pélvicos alineados y 4° o más como miembros
pélvicos con genu varo o genu valgo. 11,23,46
Para evaluar la validez de la prueba se determinó la sensibilidad y especificidad de
cada uno de los puntos de corte de las mediciones obtenidas con la prueba
diagnóstica (“software”); lo que nos permitió observar para ambas deformidades,
que los puntos de corte de 4 y 5° presentaron la mayor sensibilidad, mientras que
los puntos de corte de 7 y 8° mostraron la mayor especificidad. Una de las
utilidades de las curvas ROC es que nos pueden ayudar a tomar la decisión sobre
el punto de corte a elegir de acuerdo a lo que más convenga a cada paciente para
su manejo, ya que de acuerdo a si existe una patología de fondo; como pudiese
ser la enfermedad articular degenerativa, la artritis reumatoide o la osteoporosis
entre otras, las cuales pudieran agravar el pronóstico de los pacientes, estas
curvas nos ayudarán para cada caso específico a seleccionar el punto de corte
que más convenga. Además nos permite apreciar que es una muy buena prueba
para escrutinio ó tamizaje de estas patologías en estudio, ya que el área bajo la
curva es importante.
Para evaluar la seguridad de la prueba se determinaron los valores predictivos,
siendo ambos buenos, identificándose los VPP más elevados en el puntos de
corte de 4° obteniendo valores de 0.84 a 0.95 y para el VPN observándose los
valores más altos en los puntos de corte de 5 y 8° con valores de 0.94 a 0.96.53,54
105
Con la prueba estadística r de Pearson se encontró una correlación positiva entre
el estándar de oro y la prueba diagnóstica propuesta tanto para el miembro pélvico
derecho como para el izquierdo, siendo, ambas significativas.41 Las variabilidades
intra e interobservador se evaluaron con respecto al índice k encontrando muy
buena correlación en las mediciones para ambos miembros pélvicos.24,25 lo que
refleja la no disparidad de medición entre los observadores.
Con respecto al software utilizado como prueba, es de suma utilidad ya que en la
práctica médica nos puede permitir hacer una distinción inicial de paciente con
problemas de desviaciones en las rodillas, obteniendo un diagnóstico temprano
para fines profilácticos o bien para intervenir terapéuticamente en quienes sea
necesario, con el fin de detener dicha desviación o para efectuar una corrección
de la misma.
El escrutinio de genu varo y genu valgo puede ser costoso con estudios
tradicionales sin embargo con esta prueba que proponemos los costos disminuyen
significativamente ya que un eje mecánico de miembros pélvicos en nuestro medio
en la actualidad tiene un costo promedio de $250.00 a diferencia del costo de la
fotografía cuyo costo promedio es de $10.00. Así mismo, esta prueba muestra
como otras más de sus bondades, es decir, se requiere poco tiempo para
realizarla, no se requiere personal especializado para practicarla, el equipo para
aplicarlo no es complejo ni sofisticado y es de fácil traslado, lo cual permite que
nos desplacemos con él a todos los sitios para llegar a los pacientes de
comunidades alejadas a las ciudades, sin necesidad de que los pacientes sean
trasladados a unidades con infraestructura compleja donde se disponga de rayos
X.
Por otra parte, el uso de esta metodología con la prueba propuesta no causa
molestias para el paciente, es inocua y se ha observado buena aceptación entre
quienes se aplicó está prueba. Además presenta facilidad para interpretar los
resultados obtenidos y se obtienen de manera inmediata con la aplicación del
software, lo cual nos puede permitir aplicarla a un número importante de personas,
en poco tiempo.
106
Una vez que se ha procesado la imagen fotográfica nos puede ser de utilidad para
explicarle al paciente su situación diagnóstica.
En nuestra revisión, a la fecha, no encontramos una prueba semejante a la que
estamos proponiendo con la cual pudiéramos hacer constrastaciones. Si bien las
pruebas tradicionales como son los rayos X utilizadas para el diagnóstico de las
deformidades que en este trabajo hemos revisado, hoy por hoy resultan más
costosas, no dejan de ser inocuas sobre todo en los pacientes en los que se les
debe de continuar un seguimiento prolongado, sin embargo, sin ser nuestra
pretensión de decir que haya que utilizarlas, o no, estas pruebas tradicionales son
extremadamente valiosas puesto que nuestra prueba tiene la debilidad de no
poder apreciar con ella las estructuras internas de las articulaciones, cosa que si
es posible con las placas radiográficas, pero en cuanto a la alineación o no de los
miembros pélvicos nuestra prueba puede ser la inicial para continuar con un
algoritmo que proponemos en el apartado de perspectivas.
Si bien encontramos fortalezas en la prueba diagnóstica que estamos
proponiendo, ésta aún se puede mejorar, por ejemplo, agregando otro tipo de
datos y evaluaciones que puedan enriquecer el programa, como serían
evoluciones laterales de miembros pélvicos para evaluar genu recurvatum, o para
evaluación de deformidades en pies en relación con las rodillas, entre otros. Aquí,
sería muy importante contar con el uso por los médicos y tomar su opinión tanto
de especialistas como médicos de primer nivel de atención para que una vez que
conozcan el programa y lo apliquen nos hagan conocer sus comentarios, lo que
sin duda contribuiría a enriquecer su utilidad en beneficio de los pacientes.
107
CONCLUSIONES
1) La prueba diagnostica propuesta es de utilidad para escrutinio y diagnóstico de
genu varo y genu valgo.
2) Se elimina el riesgo por la exposición a los rayos X, no produce molestias.
3) Los costos se reducen para el paciente como para las Instituciones de atención
médica.
4) Se disminuyen los tiempos de atención para el paciente y para el personal
médico.
5) Es de fácil acceso para toda la población, se puede desplazar a diferentes
lugares el equipo para la toma de los estudios.
6) Los requerimientos como son la cámara fotográfica digital, la computadora, el
tripie y el software son una inversión de costos accesibles.
7) No requiere preparación especial del paciente.
8) Su interpretación es fácil y rápida.
9) La prueba solo identifica alineamientos o desalineamientos de las rodillas,
considerando los puntos de corte en la misma de 4 a 6° como los más confiables.
Por todo lo anterior al ser evaluada la prueba diagnóstica propuesta observamos
que cumple los principios básicos: es rápida, segura, simple, no dolorosa, fiable y
económica.
Recomendaciones.
Al momento de la toma de la fotografía se debe de cuidar la forma en que se para
el paciente para obtener los registros más confiables.
Se requiere de una capacitación especial para la utilización del software con
respecto a la identificación de los puntos anatómicos que el médico debe de dar,
pero esta es rápida y sencilla, ya que estos puntos son los que la computadora
utilizará para dar la lectura, los cuales se deben de indicar procurando evitar en lo
más posible la subjetividad del evaluador, dicho entrenamiento requiere de un
corto tiempo.
108
PERSPECTIVAS
Este programa puede ser enriquecido ya que se puede incluir en el mismo la
evaluación clínica de los miembros pélvicos de los pacientes desde una
proyección lateral para realizar evaluaciones de genu recurvatum.
Esta prueba diagnóstica debe ser evaluada para diagnóstico de genu varo y valgo
en niños en quienes es muy importante dar seguimiento ya que aunque éstas
forman parte de la evolución natural del alineamiento de rodillas, existen grados
permisibles de desviación y edades en las que se acepta como parte del
crecimiento normal de los niños, dando un seguimiento a los mismos para en caso
de que no se alineen en las edades cuando estas ya no deben de existir es
importante dar el manejo correspondiente. Gelfman (1998)14, refiere: los estudios
radiológicos presentan el dilema ético de exponer a radiaciones innecesarias a los
niños, con probabilidad de error producto de una mala posición al momento de la
radiografía, pero se puede evaluar esta prueba comparándola con otros métodos
clínicos utilizados entre los cuales se ha observado correlación como son la
medición de la distancia intermaleolar, la distancia intercondilea y la medición del
ángulo tibiofemoral. Esta prueba diagnóstica tiene importancia clínica ya que
brinda apoyo al médico para establecer de manera temprana y oportuna el
diagnóstico de genu varo y genu valgo para establecer su adecuado manejo,
dadas las repercusiones a las cuales estas desviaciones pueden llevar sobre todo
en la edad adulta ya que se encuentran estrechamente relacionadas con
gonartrosis, la cual a su vez constituye una de las principales causas de deterioro
a nivel de la rodilla la cual puede ser motivo de cirugías, pudiendo llegar hasta la
prótesis total de rodilla.
Además puede ser de utilidad como un excelente instrumento de escrutinio, ya
que por su bajo costo, su inocuidad, el corto tiempo utilizado para realizarla, lo
sencillo del equipo y lo fácil para interpretar los resultados, es posible utilizarlo en
grandes poblaciones, no causando detrimento en ningún aspecto ni para el
paciente, ni para las Instituciones de salud.
109
Por todo lo anterior esta prueba puede ser utilizada en las comunidades donde se
otorga el Servicio Social Constitucional, donde se puede llevar a cabo o bien el
tamizaje o intencionalmente el diagnóstico de genu varo y genu valgo, bien para
descartarlo, para su seguimiento o bien para canalizarlo a un segundo nivel de
atención para su manejo integral.
Es importante el diagnóstico de genu varo y genu valgo ya que estos
desalineamientos pueden favorecer las afecciones a nivel de la columna vertebral,
por lo que está prueba llega a ser muy útil para prever afecciones en la columna
derivadas de estos desejes, al intervenirse oportunamente.
Considerando lo que señala Maure (1996)55: las rodillas son elementos que
forman parte de un sistema, por lo que es importante no estudiarlas de forma
aislada, ya que los pies varos y valgos son causantes de la lateralidad de las
extremidades inferiores. Los pies varos favorecen la producción del genu valgo
“besos de las rodillas” y los pies valgos favorecen el genu varo (piernas
arqueadas). Por lo que es conveniente agregar a este software un apartado para
la evaluación clínica de los pies.
Esta prueba en ningún momento sustituye a los rayos X, ya que nuestra prueba
solo nos indicará si los miembros pélvicos están alineados, si presentan genu varo
o genu valgo, si se desea conocer el diagnóstico sobre el estado de la articulación
de la rodilla para ver el grado de lesión de la misma son indispensables los rayos
X, pues con ellos se establece el grado de gonartrosis.
Evitar la enfermedad y preservar la salud, es la razón primordial de la medicina,
que es ciencia, técnica, arte y humanismo.56
110
Se propone seguir el siguiente algoritmo diagnóstico que proponemos (Figura 31).
Prueba diagnóstica para genu varo y genu valgo
“Software”
Tamizaje
Negativa
Positiva
Diagnóstica
Dudosa
Negativa
Vigilancia Eje mecánico
Negativo
Positivo
Positiva
Vigilancia
Dudosa
Eje mecánico
Negativo
Tratamiento
Positivo
Tratamiento
Fig. 28. Algoritmo diagnóstico propuesto.
”La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; es una vocación, no un
negocio; es un llamado durante el cual, se alimenta el corazón al igual que el
cerebro” William Osler, 56
111
ANEXO 1
112
ANEXO 2
113
ANEXO 3
114
ANEXO 4
CARTA DE CONSENTIMIETO INFORMADO
Por medio de la presente, acepto participar en el proyecto de investigación titulado
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA PARA LA
DETECCIÓN Y EVALUACIÓN CLINICA DE DEFORMIDADES POSTURALES
EN RODILLA
Presentado para su evaluación y aprobación a la Comisión de Bioseguridad y Ética de la
Universidad de Colima. El objeto de este estudio es proporcionar a la población general y
médica un instrumento diagnostico para la detección y valoración de deformidades
posturales en rodillas, en personas de ambos sexos, adultos maduros y adultos mayores.
Para lo cual se me ha explicado que mi participación consiste en permitir mi exploración
física corporal vistiendo ropa interior, además autorizo la toma de fotografías portando la
ropa anterior, así como de placas radiográficas para la elaboración del expediente
médico. Esta valoración se llevará a cabo en la Clínica Hospital del ISSSTE. Declaro que
se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes y molestias
derivados de mi participación en el estudio como son la exposición a los rayos “X” y la
incomodidad pasajera de permitir mi exploración y toma de fotografías para archivo. Los
investigadores se han comprometido a informarme
a tiempo sobre cualquier
procedimiento diferente que sea adecuado y ventajoso para mí. También responderán
cualquier pregunta y aclararán cualquier duda que tenga acerca de las acciones que se
llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier asunto relacionado con la investigación
aún cuando esto pudiera decidirme a salir del estudio. Entiendo que conservo el derecho
a salir de este estudio en cualquier momento que lo considere conveniente. Los
investigadores me han dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones
o publicaciones que deriven del estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad
serán manejados en forma confidencial.
______________________________________________ ______________________
Nombre
y
firma del participante
Fecha: ___________________________
Dr. Carlos Jímenez Herrera.
Especialista responsable
MCM. Olmedo Buenrostro Bertha Alicia.
Investigador responsable.
115
ANEXO 5
Registro No._________
“EVALUACIÓN CLÍNICA POSTURAL”
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Expediente:
Fecha: ________________
_______________________ Sector: ______
1.- Nombre: ____________________________________________________________________________
Domicilio:_____________________________________________________ Tel._____________________
2.- Edad cumplida ________ años. 3.- Sexo: ( M ) ( F ), Edo. Civil:______________________________
Escolaridad______________________________________Ocupación______________________________
Hace ejercicio SÍ (
) NO ( ) Cuál?___________________________Tiempo en duración: ____________
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
4.- Traumatismos en columna: si (
)
no (
). Fracturas: si (
__________________ Requirió tratamiento quirúrgico: si (
( ) __________Gonartrosis: si (
) no (
) no (
) no (
): Región anatómica:
) _____. Requirió a. Ortésico si ( ) no
)________. Gonalgia si (
) no (
) ______
PADECIMIENTO ACTUAL:
5.- Conoce la existencia de alguna de las siguientes deformidades:
Pie plano _________ Pie cavo __________ Hallux valgus ________ genu valgo _______ genu varo _______
6.- Ha recibido tratamiento: si (
), no (
). Qx. Ortopédica: _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
2
7.- Peso:_______kg, Talla:_______Cm, IMC______ Kg/ m Corresponde a: _________________________
8.- Constitución física: Delgado ( ). Medio ( ). Robusto ( ).
9.- Proyección ventral y dorsal--- Identificación de descensos corporales:
a) Hombros- simétricos (
), descenso derecho (
b) Triángulo del Talle- Simétricos (
), descenso Izquierdo (
) derecho (
) Izquierdo (
)
). c. Escoliosis si ( ), no ( ).
MIEMBROS PÉLVICOS:
a) Alineados: Der ( ) Izq. ( )
b) Genu varum: bilateral ( ) G varum derecho (
c) Genu valgum: bilateral (
), G varum izquierdo ( )
), G. Valgum derecho (
), G valgum izquierdo ( )
d) Pliegue poplíteo- simétricos ( ), descenso derecho ( ), descenso izquierdo ( )
10.- Proyección lateral izquierda:
a) Presencia de cifosis dorsal
Si (
c) Abdomen prominente Sí (
) No (
)
Plantoscopia: Pie normal: derecho (
Pie cavo:
Tipo de calzado: zapato (
). b) Presencia de postura lordótica lumbar Sí (
) , izquierdo (
derecho (
), tenis (
No (
). d) Genu recurvatum bilateral (
), izquierdo (
), huarache (
). Hallux valgus: derecho (
). Pie plano: derecho (
), sandalia (
) No (
)
) , Derecho ( ), izquierdo ( )
) izquierdo (
), izquierdo (
)
).
).
Reporte radiológico.
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Registro: _____________________________
116
ANEXO 6
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉTICAS
“EVALUACIÓN RADIOLÓGICA”
Av. San Fernando 514.
Colima, Col. ______________________
Tel. 31-2-14-35.
Dr. Vicente Díaz Giner.
Favor de efectuar al paciente: _______________________________________________
Eje mecánico bilateral de pie y sin calzado.
Gracias.
_________________________________
Atte. Dr. Carlos Jímenez Herrera.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE MIEMBROS PÉLVICOS:
Miembro pélvico
Eje mecánico bilateral (de pie y
Discrepancia MsPs.
descalzo)
Varo°
Valgo°
M.P. derecho
M:P. Izquierdo
Observaciones:
_______________________________
Dr. Vicente Díaz Giner.
117
ANEXO 7
Resultados globales de la evaluación de la Prueba diagnóstica
Evaluando MPD
Aspecto
evaluado
Puntos de corte
4°
5°
6°
7°
Varo Valgo Varo Valgo Varo Valgo Varo Valgo
Sensibilidad 84.4 78.6 76.9 83.3 80.0 75.0 74.1 63.2
Especificidad 87.3 98.6 86.9 97.4 85.7 97.5 90.4 98.8
VPP
84.4 95.7 78.9 90.4 70.6 88.2 74.1 92.3
VPN
87.3 92.2 85.5 94.9 90.9 94.0 90.4 92.0
RPP
6.63 56.57 5.87 31.67 5.60 30.0 7.72 51.16
RPN
18
22
26
17
23
26
29
37
Prevalencia
45
28
39
24
30
20
27
19
Exactitud
86
93
83
94
84
93
86
92
8°
Varo Valgo
70.0 52.9
95.0 97.6
77.8 81.8
92.7 91.0
14.0 21.97
32
48
20
17
90
90
VPP = Valor predictivo positivo
VPN = Valor predictivo negativo
RPP = Razón de probabilidad positiva
RPN = Razón de probabilidad negativa
Resultados globales de la evaluación de la Prueba diagnóstica
Evaluando MPI
Aspecto
evaluado
4°
Varo Valgo
Sensibilidad 86.4 88.5
Especificidad 87.5 95.9
VPP
84.4 88.5
VPN
89.1 95.9
RPP
6.91 21.82
RPN
16
12
Prevalencia
44
26
Exactitud
87
94
Puntos de corte
5°
6°
7°
Varo Valgo Varo Valgo Varo Valgo
94.6 84.2 87.9 63.2 67.7 61.1
88.9 95.1 89.6 96.3 89.9 96.3
83.3 80.0 80.6 80.0 75.0 78.6
96.6 96.3 93.8 91.8 86.1 91.9
8.51 17.05 8.41 17.05 6.68 16.70
6
17
14
38
36
40
37
19
33
19
31
18
91
93
89
90
83
90
8°
Varo Valgo
52.0 47.1
88.0 96.4
59.1 72.7
84.6 89.9
4.33 13.02
55
55
25
17
79
88
VPP = Valor predictivo positivo
VPN = Valor predictivo negativo
RPP = Razón de probabilidad positiva
RPN = Razón de probabilidad negativa
118
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