Departamento de Servicios Humanos de Georgia FORMULARIO DE INFORME SEMESTRAL POR REVISIÓN MEDICAID / CUPONES DE ALIMENTO Solo para uso oficial: Fecha de recepción _________ Carga Nº ________________ Escriba en IMPRENTA su nombre, dirección e información de contacto en los espacios que se encuentran a continuación: Nombre: Fecha de nacimiento: Número de seguro social: Domicilio: Ciudad: Estado: Teléfono: Código postal: Dirección de correo electrónico: Recuerde adjuntar comprobantes de todos los ingresos brutos (monto antes de deducciones), provenientes o no de su actividad laboral, de todos los miembros de su grupo familiar. Si no proporciona esta información, su caso podrá cerrarse. GRUPO FAMILIAR: Enumere a todas las personas que viven con usted Primer nombre In. Apellido Raza Sexo Fecha de Parentesco M/F nacimiento Número de seguro social ¿Es ciudadano de EE.UU.? ¿La madre de este menor vive en la casa? ¿El padre de este menor vive en la casa? ¿Necesita Medicaid? EMBARAZO: Solo para Medicaid - ¿Hay alguna embarazada en su grupo familiar? Sí No En caso afirmativo: Nombre_________________________ Nombre del padre _________________________ Fecha de parto_____________________ Adjunte a este formulario un certificado que acredite el embarazo. ¿Alguien en el grupo familiar tiene facturas médicas impagas? Sí No En caso afirmativo, envíe las facturas que actualmente están pendientes. ¿Tiene algún otro seguro médico? Sí No En caso afirmativo, adjunte copia de su tarjeta de seguro. GASTOS MÉDICOS: Indicar si se modificaron sus primas de Medicare, costo de medicamentos recetados o facturas de hospitalización. Sí No En caso afirmativo, enumere los gastos en este. Adjunte facturas y recetas de los últimos meses. Persona que tiene la factura Formulario 222SP (Rev. 06/09) Tipo de gasto (médico, hospital, receta) Monto adeudado Fecha de la factura ¿Lo pagará el seguro? Sí/No Página 1 de 4 RECURSOS: ¿Alguien en su grupo familiar cuenta con alguno de los siguientes recursos? Sí No (En caso afirmativo, complete esta información. Si tiene Medicaid para un ADULTO, o persona ciega o discapacitada, debe presentar comprobante.) Cuenta / póliza número Tipo de recurso Nombre del banco, compañía de seguros, etc. Valor Efectivo Cuenta corriente/caja de ahorros Cooperativa de crédito Anualidad Acciones o bonos Caja de seguridad Cuenta de retiro Vehículos Certificados de depósito Planes prepagos para funerales Parcelas en cementerios Fondos fiduciarios Bienes raíces además de su casa Propiedad de su casa Seguro de vida Otros ¿Ha transferido o regalado recursos durante los últimos 60 meses? Sí No En caso afirmativo, aclare: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ EMPLEO: 1. ¿Alguien en su familia trabaja? Sí No (En caso afirmativo, detalle los pagos recibidos, por ejemplo jornales, bonificaciones y propinas, y adjunte los talones de los cheques de TODOS los ingresos recibidos durante las 4 últimas semanas.) Nombre Pago por hora Empleador Horas por semana Frecuencia de pago Monto por propinas 2. ¿Alguien ha dejado de trabajar? Sí No (En caso afirmativo, complete y adjunte comprobantes:) Nombre del miembro del grupo familiar: Fecha de cese de pago: Fecha del ultimo cheque: Monto del pago final: 3. ¿Alguien ha comenzado a trabajar? Sí No (En caso afirmativo, complete y adjunte comprobantes:) Nombre del miembro del grupo familiar: Fecha de inicio: Pago por hora: Fecha estimada del primer Salario mensual bruto: cheque: Horas p/ semana: Frecuencia de pago: Formulario 222SP (Rev. 06/09) Empleador: Página 2 de 4 AUTÓNOMO: ¿Alguien trabaja por cuenta propia? Sí No (En caso afirmativo, indique quién) _____________________________________ (En caso afirmativo, adjuntar comprobantes de ingresos como autónomo: documentos tributarios, registros comerciales, recibos, facturas, o declaraciones de clientes de empresas reconocidas). Indicar si esa persona tiene gastos por su condición de trabajador autónomo. Sí No MANUTENCIÓN INFANTIL: Solo para Cupones de alimento – ¿Usted o alguien de su grupo familiar paga manutención infantil a alguien que vive fuera del hogar? Sí No ¿Variaron los montos? Sí No (En caso afirmativo, incluir prueba de la obligación legal del pago y la suma pagada el mes pasado). COSTOS POR CUIDADO DE MENORES: ¿paga por el cuidado de menores o de adulto discapacitado en su grupo familiar? Sí No ¿Variaron los montos? Sí No (En caso afirmativo, complete este cuadro) Persona a la que el cuidador atiende: Persona que paga al cuidador: Suma que se le paga al cuidador: Frecuencia del pago: INGRESOS NO PROVENIENTES DE LA ACTIVIDAD LABORAL: ¿Alguien en su grupo familiar recibe dinero de amigos u otras fuentes (préstamos o contribuciones), Seguridad Social, Ingreso de Seguridad Complementario (SSI), manutención infantil, desempleo, beneficio por veterano de guerra, indemnización por accidente de trabajo, jubilación, intereses, dividendos, alquileres, u otros ingresos? Sí No (En caso afirmativo, complete esta información e incluya prueba de la carta de notificación más reciente). Nombre Origen Monto Frecuencia COSTOS DE VIVIENDA: Solo para Cupones de alimento – ¿Comenzó a pagar costos de vivienda o se modificó su renta, hipoteca, impuesto, o seguro? Sí No (En caso afirmativo, complete el cuadro). Gasto Monto Frecuencia Nombre de la persona que efectuó el pago Alquiler/hipoteca Impuestos inmobiliarios Seguro de la propiedad Otros DERECHOS Y RESPONSABILIDADES: Acepto brindar al condado y/o representante del Departamento de Recursos Humanos la información necesaria para verificar las declaraciones expuestas en este formulario y por el presente los autorizo a verificar esa información si fuera necesario. Entiendo que debo demostrar que todos los miembros de mi grupo familiar que solicitan los beneficios son ciudadanos estadounidenses o inmigrantes que cumplen con los requisitos. Entiendo que todo individuo que recibe asistencia debe presentar o solicitar un número de Seguro Social. Autorizo el uso de mi (nuestro) número de seguro social para identificación, revisiones de programas o auditorías, y comparación de datos por computadora con otras dependencias como bancos, asociaciones de ahorro y préstamo, organismos de información crediticia y demás dependencias gubernamentales a nivel local, estatal y federal, incluso el Servicio de Rentas Interno (Internal Revenue Service) de Estados Unidos para verificar la aptitud para recibir la asistencia. Entiendo que debo cooperar con el personal estatal y federal que trabaja en Prevención del Fraude o la Oficina de Servicios de Investigación y con los que estén haciendo revisiones de casos especiales. Si no coopero y el organismo no puede determinar si aún cumplo con los requisitos para recibir Cupones de alimento, mi caso puede ser rechazado o cerrado. Entiendo que debo cooperar con los revisores de Control de Calidad cuando me llamen o visiten para preguntarme sobre la información que he proporcionado a mi trabajador social. Si no coopero con ellos, mi caso puede ser rechazado o cerrado. El grupo familiar que recibe Cupones de alimento debe informar cuando el total mensual de su ingreso bruto exceda el nivel fijado para su familia. Todo cambio debe informarse hasta 10 días posteriores del final del mes calendario en el cual se produjo. Formulario 222SP (Rev. 06/09) Página 3 de 4 Entiendo que debo devolver los beneficios de los Cupones de alimento que no debería haber recibido El grupo familiar que recibe Medicaid debe informar todos los cambios en su situación dentro de los 10 días de percibido el cambio. Entiendo que todo pago de una suma fija o “imprevista” que alguna persona incluida en mi caso Medicaid reciba debe ser agregado al presupuesto, junto todo otro ingreso que recibamos, para determinar si se reúnen los requisitos. Como condición de mi aptitud para acceder a Medicaid: Acepto ceder al Estado todos los derechos de ayuda médica así como también los pagos por la atención médica de parte de terceros (hospital y beneficios médicos). Acepto cooperar con el Estado para identificar a terceros que sean responsables del pago de cuidados y servicios y brindar información que ayude al Estado a individualizarlos. Entiendo que debo informar todo pago recibido por atención médica dentro de los diez días. (Si usted está completando este formulario en nombre de otra persona y no está autorizado a efectuar una cesión en nombre de la misma, será necesario que ésta efectúe la cesión de los derechos aquí enunciados como condición para reunir los requisitos para acceder a Medicaid). Acepto otorgar al Estado el derecho de exigir que un padre ausente provea seguro médico, si esto es viable. Entiendo que debo obtener ayuda médica del padre ausente si la misma se encuentra disponible y debo cooperar con la Oficina de Servicios para Manutención Infantil para obtener dicha ayuda. Si no coopero, entiendo que puedo perder mis beneficios Medicaid y que solo mis hijos los recibirán, salvo que se establezca que existió causa justificada. Si no estoy de acuerdo con la decisión sobre mi caso para acceder a Medicaid o los Cupones de alimento, puedo solicitar una audiencia imparcial. Puedo solicitarla llamando a la oficina local de la División de Servicios Familiares y la Niñez (DFCS, por sus siglas en inglés) del condado. Cuento con 30 días desde la fecha de esta notificación para solicitar dicha audiencia para mi caso Medicaid y 90 días desde la fecha de esta notificación para solicitar una audiencia para mi caso relacionado con Cupones de alimento. Si necesita asistencia para la audiencia u otro problema legal, comuníquese con el Programa de Servicios Legales de Georgia al 1-800-498-9469 o con la Atlanta Legal Aid Society, Inc., al 404-524-5811. ADVERTENCIA SOBRE MULTAS: Entiendo que Medicaid considera que si doy información falsa, u oculto información, puedo ser procesado por fraude. Usted puede perder sus beneficios de Cupones de alimento o ser procesado por suministrar información falsa deliberadamente. • • • • • No dé información falsa ni oculte información. No utilice los beneficios de los Cupones de alimento ni la tarjeta de transferencia electrónica de beneficios (EBT, por sus siglas en inglés) de otra persona. No trate de comprar artículos no aptos, como alcohol o cigarrillos con Cupones de alimento. No intercambie los beneficios de sus Cupones de alimento por armas de fuego, municiones, explosivos o sustancias controladas (drogas ilegales o ciertas drogas para las cuales se necesita prescripción médica). No dé información falsa sobre el lugar donde vive para obtener los beneficios de los Cupones de alimento en más de un estado. Si algún miembro de su grupo familiar viola alguna de estas reglas intencionalmente, puede ser excluido del programa de Cupones de alimento por un año, dos años, diez años, o en forma permanente. También podría ser encarcelado por hasta 20 años, multado con hasta $250.000, o ambas cosas, y puede ser procesado conforme a las leyes estatales o federales. Entiendo que la información aquí provista puede producir cambios en mis beneficios, incluso la reducción del monto o el cese de beneficios. Entiendo que estos cambios pueden aplicarse a mis beneficios sin que se me notifique oportunamente. Certifico bajo pena de perjurio que, a mi leal saber y entender, todos los datos que he informado en el presente son fieles y correctos. COLOQUE LA FECHA, FIRME Y DEVUELVA ESTE FORMULARIO ANTES DEL DÍA CINCO DEL MES SIGUIENTE Firma del usuario ______________________________________ Fecha_____________________________________ Teléfono de contacto__________________________________________________________________________ Firma de la persona que lo ayudó con este formulario___________________________________________________ ¿Desea que esta persona sea su representante personal? Sí No Solo para uso oficial: Firma del trabajador social: _________________________________________ Fecha: _______________________ Formulario 222SP (Rev. 06/09) Página 4 de 4