evaluacion de la exposición a los agentes quimicos sobre
Anuncio
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA VICERRECTORADO ACADÉMICO COORDINACIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO ESPECIALIDAD EN SALUD OCUPACIONAL MENCION: MEDICINA DEL TRABAJO EVALUACION DE LA EXPOSICIÓN A LOS AGENTES QUIMICOS SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO CASO DE ESTUDIO: PERSONAL DE LA EMPRESA NALCO S.C.A ANACO ANZOATEGUI ENERO/JUNIO 2008 Tutoras: Dra. Karin Schulz de K. Dra. Noelis Mata de P. † Trabajo Final de Grado presentado por: Ailett Maria Bilbao Peña Como requisito para optar el Titulo de: Especialista. En Salud Ocupacional. Mención: Medicina del Trabajo Puerto Ordaz, Septiembre 2009 EVALUACION DE LA EXPOSICIÓN A LOS AGENTES QUIMICOS SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO CASO DE ESTUDIO: PERSONAL DE LA EMPRESA NALCO S.C.A ANACO ANZOATEGUI ENERO/JUNIO 2008 REALIZADO POR : Ailett M. Bilbao Peña TRABAJO FINAL DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR EL TÍTULO ACADÉMICO DE ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL. MENCIÓN: MEDICINA DEL TRABAJO. TUTORAS: DRA. KARIN SCHULZ DE K DRA. NOELIS MATA DE P. † PUERTO ORDAZ, SEPTIEMBRE 2009 ii Universidad Nacional Experimental de Guayana Vicerrectorado Académico Coordinación General de Investigación y Postgrado ACTA DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE GRADO Los suscritos, reunidos hoy, de septiembre de 2009 en la Sede de Chilemex, Aula 11, a las 8:00 a.m.; miembros del Jurado designado por el Consejo de Estudios y Postgrado según Acuerdo O-249/2005 C.G.I.P.- CIPO-0011/2005, de fecha 20 de octubre de 2005, en atención a los dispuesto en los artículos 33 y 38 del reglamento de Estudios de Postgrado de la Universidad Nacional Experimental de Guayana (U.N.E.G.), para evaluar el Trabajo de Grado Intitulado: “EVALUACION DE LA EXPOSICIÓN A LOS AGENTES QUIMICOS SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO CASO DE ESTUDIO: PERSONAL DE LA EMPRESA NALCO S.C.A ANACO ANZOATEGUI ENERO/JUNIO 2008”, presentada por la Médico Cirujano AILETT MARÍA BILBAO PEÑA, Cédula de Identidad N°10345788, en cumplimiento con lo establecido en los artículos 10 y 25 del mismo reglamento, para Optar al Grado de Especialista en Salud Ocupacional mención Medicina del Trabajo, hacemos constar que habiendo evaluado hemos acordado emitir el siguiente veredicto: Miembros del Jurado: Presidente: C.I. N° Principal: C.I. N° Principal: Tutoras: Dra. Karin Schulz de K. C.I. N° Dra. Noelis Mata de P. † iii DEDICATORIA Doy infinitas gracias… A Dios, por el camino recorrido…. A mis padres, por su amor y apoyo… A mi hermana e hijas, por ser mi fuerza y templanza… A mis amigos fieles y sinceros... A la vida…. Por lo aprendido y aprehendido. Ailett “Detrás de cada línea de llegada, hay una de partida. Detrás de cada logro, hay otro desafío. Si extrañas lo que hacías, vuelve a hacerlo. Sigue aunque todos esperen que abandones. No dejes que se oxide el hierro que hay en ti”. iv AGRADECIMIENTO Gracias a Dios, por brindarme la oportunidad de vida, cultivar en mí la fé, la esperanza y llevarme en sus brazos en los momentos más difíciles. A la virgen Santísima, por ser mi gran madre y protectora. A mi mamá Lety, siempre incondicional y amiga. A mi hermana Aivett, con su corta edad representa ejemplo a seguir. A mis hijas Paula y Ainara, por todo el tiempo que no les pude dedicar, la sonrisa y los muchos “Te quiero mamá”… A mis compañeras, colegas y grandes amigas Vilma y Josmarber. A mis tutoras Dra. Noelis Mata de Palazzi † y Dra. Karin Schulz quienes me guiaron aportando su conocimiento y amistad durante la realización de este proyecto, gracias por el tiempo dedicado. “”Y muy, pero muy especial a ti papá Aitor † , por siempre haber creído en mi, fuiste mi gran amigo y guía, por eso te dedico mi esfuerzo donde te encuentres.””. Es de reconocer, la grandiosa colaboración recibida por parte de la Gerencia de la empresa Nalco Venezuela S.C.A, en el cumplimiento de este objetivo académico de mucha importancia en mi formación profesional y así lograr la especialización en Medicina del Trabajo. También quiero reconocer el apoyo prestado por su personal: Ing. María Esther Gómez, Dra. Vilma Sabino, al personal de SHE: Daniel Betancourt, Karelys Rondón, sin olvidar a todo el apoyo y colaboración prestado por el Lic. Roger Escorihuela, mis amigas Zenaida y Rosemary. Ailett v INDICE GENERAL pp. iv DEDICATORIA AGRADECIMIENTO v ÍNDICE DE CUADROS viii ÍNDICE DE GRAFICOS x ÍNDICE DE FIGURAS xi RESUMEN xii ABSTRACT xiii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I. II. III. 4 EL PROBLEMA Planteamiento del problema 4 Objetivos de la investigación 9 Justificación e importancia 10 Alcance de la investigación 12 MARCO TEÓRICO 13 Antecedente de la investigación 13 Bases teóricas 15 Bases legales 49 Definición de términos básicos 54 MARCO METODOLÓGICO 57 Nivel y diseño de la investigación 57 Sistemas de variables 57 vi Unidad de análisis 61 Población y muestra 61 Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos 62 Validez y confiabilidad 63 Actividades desarrolladas 65 67 IV. RESULTADOS V. Presentación, Análisis y Discusión 67 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 89 Conclusiones 89 Recomendaciones 91 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 ANEXOS 97 vii ÍNDICE DE CUADROS CUADRO pp. 1 Neumoconiosis y Profesiones de Riesgo 29 2 Silicosis 32 3 Neumoconiosis del Minero de Carbón 33 4 Asbestosis 35 5 Asma 38 6 Patrones de Anormalidad en la Espirometría Forzada 47 7 Definición Variables 59 8 Identificación y Cuantificación de los Agentes Químicos que Pueden Producir Afectación del Sistema Respiratorio en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 9 10 11 Conceptual y Operacional de las 69 Distribución Absoluta y Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas según Sexo. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 71 Distribución Absoluta y Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas según Grupo de Edad. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 72 Distribución Absoluta y Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas según Relación con los Hábitos Tabáquicos. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 74 viii ÍNDICE DE CUADROS (cont.) CUADRO 12 13 14 15 16 17 pp. Distribución Absoluta y Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja según Ocupación de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 76 Distribución Absoluta y Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja según Antigüedad Laboral de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 78 Distribución Absoluta y Porcentual de los Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 80 Distribución Absoluta y Porcentual de las Afecciones Respiratorias Presentes en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 81 Distribución Absoluta y Porcentual de los Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 82 Distribución Absoluta y Porcentual según Relación entre Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria y Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 83 ix ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 pp. Distribución Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas según Sexo. Nalco de Venezuela S.C.A. 71 Distribución Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas según Grupo de Edad. Nalco de Venezuela S.C.A. 72 Distribución Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas según Relación con los Hábitos Tabáquicos. Nalco de Venezuela S.C.A. 74 Distribución Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja según Ocupación de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. 76 Distribución Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja según Antigüedad Laboral de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. 78 Distribución Porcentual según Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. 80 Distribución Porcentual de las Afecciones Respiratorias Presentes en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. 81 Distribución Porcentual de los Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 82 Distribución Porcentual según Relación entre Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria y Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. 83 x ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA pp. 1 Enfermedad Respiratoria Ocupacional 23 2 Radiografía de Tórax. Neumonitis 24 3 Silicosis 31 4 Curva volumen/tiempo 45 5 Curva de flujo/volumen 45 xi REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA VICERRECTORADO ACADEMICO COORDINACION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO EN SALUD OCUPACIONAL EVALUACION DE LA EXPOSICIÓN A LOS AGENTES QUIMICOS SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO. CASO DE ESTUDIO: PERSONAL DE LA EMPRESA NALCO S.C.A. ANACO ANZOATEGUI ENERO/JUNIO 2008 Autora: Ailett Bilbao Peña Tutora: Dra . Karin Schultz Fecha: Septiembre 2009 RESUMEN Las enfermedades pulmonares ocupacionales son entidades cuya etiología está condicionada por la exposición en el ambiente laboral, a tóxicos que llegan al aparato respiratorio por inhalación. Muchas veces será difícil relacionar una patología pulmonar con un tóxico ambiental en concreto dada la mezcla de productos que llegan a generarse en los distintos procesos industriales. El objetivo general de este estudio fue evaluar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., Anaco estado Anzoátegui, Primer Semestre 2008. El estudio es de tipo descriptivo transversal, con diseño de campo; la población estuvo conformada por 73 trabajadores y la muestra fue de 22, seleccionados de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión prefijados. Se revisó la Historia Clínica Ocupacional y se aplicó un cuestionario, además de efectuar espirometrías. Resultados: las enfermedades respiratorias presentes en los trabajadores, fueron rinitis (45,45%), faringoamigdalitis (40,91%) y bronquitis (9,09%); se evidenciaron 22,73% casos con tos y expectoración, un 18,18% presentaron sibilancias a la auscultación y un 9,09%, disnea; un 62,50% presentó enfermedades respiratorias bajas y el 12,5% altas. Es de hacer notar que algunos trabajadores presentan más de un síntoma. Un 63,64% de los trabajadores(as) tienen espirometrías normales, 31,82% patrón obstructivo mayoritariamente marginal, 4,55% patrón restrictivo leve y ninguno presentó un patrón mixto. Se concluyó que la empresa mantiene políticas de mejoras continuas en el área de salud, seguridad y protección del medioambiente con el objetivo de cero lesiones, enfermedades, incidentes, generación de residuos y emisiones. Descriptores: agentes químicos, enfermedad respiratoria ocupacional, infecciones respiratorias agudas altas, infecciones respiratorias bajas, espirometría xii REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA VICERRECTORADO ACADEMICO COORDINACION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO EN SALUD OCUPACIONAL EVALUATION OF THE EXHIBITION TO THE CHEMICAL AGENTS ON THE RESPIRATORY SYSTEM CASE OF STUDY: PERSONNEL OF COMPANY NALCO S.C.A ANACO ANZOATEGUI ENERO/JUNIO 2008 Autora: Ailett Bilbao Peña Tutora: Dra. Karin Schultz Fecha : September 2009 ABSTRACT The occupational pulmonary diseases are organizations whose etiología is related to the exhibition in the labor atmosphere to toxics that arrive at the respiratory apparatus by inhalation. Often it will be difficult to relate a pulmonary pathology to an environmental toxic in particular given the product mixture that gets to be generated in the different industrial processes. The general mission of this study was eto estimate the impact of the exhibition to the chemical agents on the respiratory system in the workers of the Nalco company of Venezuela S.C.A., Anaco been Anzoátegui, First Semester 2008. The study is of crosssectional and descriptive type with a field design; the population was conformed by 73 workers and the sample was of 22, selected according to criteria of paid attention inclusion and exclusion. Occupational Clinical History was reviewed and a questionnaire was applied, besides to carry out espirometrías. Results: the present respiratory diseases in the workers, were rinitis (45.45%), faringoamigdalitis (40.91%) and bronchitis (9.09%); 22.73% were demonstrated cases with cough and expectoration, a 18.18% presented/displayed sibilancias to the auscultation and a 9.09%, disnea; a 62.50% presented/displayed low respiratory diseases and 12.5% discharges. Un 63.64% of the workers (ace) has normal espirometrías, 31.82% mainly marginal obstructive pattern, 4.55% slight restrictive pattern and no presented/displayed a mixed pattern. One concluded that the company it maintains policies of continuous improvements in the area of health, security and protection of the medioambiente with the objective of zero injuries, diseases, incidents, generation of remainders and emissions Description: agents chemistries, disease respiratory occupational, infections respiratory acute discharges, low respiratory infections, espirometría xiii INTRODUCCIÓN La relación íntima entre la salud y el trabajo es conocida desde tiempos inmemoriales. Las exposiciones a agentes y condiciones presentes en el ambiente laboral son reconocidas como factores de riesgo implicados en la patogénesis de muchas enfermedades, pese a que su ocurrencia es desconocida en casi todos los países. Las enfermedades ocupacionales son patologías, por lo menos en teoría, prevenibles que ocasionan grandes pérdidas económicas por la disminución de la productividad y los costos requeridos para su atención. Por tal razón su cuantificación es un paso básico para definir las políticas que tengan por objetivo reducir su ocurrencia (Abrams, 2001). Las enfermedades respiratorias ocupacionales, son todas aquellas afecciones producidas por agentes nocivos para el aparato respiratorio presentes en el ambiente laboral. Esta definición delimita y excluye por sus implicancias médico legales, a los individuos que se ven afectados por estos agentes en condiciones no laborales, por ejemplo de vecindad, como ocurre con aquellos que viven en las cercanías de las fábricas (OMS, 1997). En este sentido, la evolución de la industria, con nuevos métodos de manufacturación, y la aparición de nuevos productos y subproductos, está permanentemente incrementando el número y tipo de agentes capaces de producir estas enfermedades respiratorias ocupacionales tanto en los países industrializados como en los en vías de desarrollo. En estudios preliminares se plantea el problema de determinar su capacidad de producir alteraciones broncopulmonares a través de estudios anatómicos, radiológicos, fisiológicos y epidemiológicos que los certifiquen; aunque las modernas técnicas de trabajo, con el aislamiento por intubación de los diferentes procesos industriales, está en mayor medida protegiendo el ambiente laboral. En los países en vías de desarrollo, se ha determinado un aumento del número de enfermedades respiratorias ocupacionales por agentes ya conocidos, debido sobre todo al traslado de las industrias de mayor riesgo a éstos, favorecido por políticas menos estrictas de control ambiental (OMS, 1997). Sin embargo, no puede dejar de reconocerse que en los últimos años se ha visto un incremento en la preocupación por parte de directivos empresariales por saber, entender y dominar el control de los costos totales relacionados a la salud y enfermedad de los trabajadores dentro de su empresa. Por tanto, se ha demostrado que hay una estrecha relación entre la salud, los costos médicos y la productividad del capital humano; dentro del proceso de mejoramiento de la salud y por consiguiente el aumento de productividad de la población trabajadora, el primer paso es diagnosticar la situación en la que se encuentra la salud de los trabajadores, y al conocer las patologías que demandan mayores costos a la organización, se enfocarían las acciones para reducir éstos y consecuentemente aumentar la productividad vía programas preventivos o promocionales de la salud. Ruiz, Palomino, Zambrano y Llap, (2006), desarrollaron un estudio donde encontraron que la enfermedad más prevalente es la afección respiratoria, seguida de la musculoesquelética, las cuales demandan una fuerte disminución de productividad, donde los costos indirectos son más que los directos, siendo éste el primer paso para el correcto manejo de las enfermedades dentro del ámbito laboral; las conclusiones son que la enfermedad más prevalente es la afección respiratoria, que la que más demanda disminución de productividad es el trastorno vertebral entre todos los trabajadores en el período de estudio, y que los costos indirectos son mas que los directos. Lo dicho implica que al realizar la corrección con programas 2 de salud, son las enfermedades más prevalentes y las que mayor disminución de productividad a las que debe ser encaminado dicho programa, siendo el principal indicador los costos indirectos. Atendiendo a estos señalamientos, se presenta esta investigación cuyo objetivo general es evaluar el impacto en el sistema respiratorio por exposición a agentes químicos en los trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., durante el primer semestre año 2008. Esta empresa, inició sus actividades en nuestro país el año 1958, está ubicada al Nor-este del municipio Anaco, donde, se emplean diversas materias primas para la elaboración de productos terminados, tales como hidróxido de potasio (KOH), hidróxido de sodio (NaOH, soda cáustica), formaldehido, bisulfito de sodio, ácido sulfúrico; éstos son empleados para la fabricación de diversos químicos entre los que se pueden mencionar, la acrilamida, ácido acrílico, ácido acético, sílica cristalina, hidróxido de sodio, de bisulfito, hipoclorito y otros, los cuales son susceptibles de causar neumonitis intersticial Metodológicamente el estudio es descriptivo, transversal, con un diseño de campo. La muestra se conformó con 22 trabajadores adscritos a diferentes departamentos y para pertenecer a ésta, se fijaron ciertos criterios de inclusión: tener más de (2) años laborando en la empresa, con historia de salud ocupacional que incluya estudio de espirometría y examen físico en el último año 2007. La identificación de una enfermedad asociada a la exposición de origen ocupacional tiene gran importancia, porque permite la prevención de la enfermedad, lo que ratifica la importancia de estudios como el que se presenta, pues los resultados servirán a la empresa para tomar las previsiones y aplicar los correctivos a que haya lugar. 3 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El aparato respiratorio es un sistema en permanente contacto con el medio ambiente y, por tanto, muy vulnerable frente a las múltiples sustancias presentes en el entorno laboral. Basta recordar que durante la respiración se introducen en el organismo, aproximadamente, cinco litros (5 lts) cada minuto de aire atmosférico y que este aire inspirado contiene, además del oxígeno indispensable para la hematosis, diferentes partículas suspendidas, que son capaces de penetrar en las vías aéreas y alcanzar el pulmón. De esta forma, las enfermedades respiratorias de origen profesional son muy frecuentes en los países con un nivel de industrialización y su prevalencia está en aumento. Se calcula que un diez por ciento (10%) de las consultas por problemas derivados del trabajo se deben a enfermedades respiratorias (Martínez y Rego, 2000). Menéndez y Rodríguez (2005), afirman que en el ámbito concreto de la actividad productiva, el nacimiento de la preocupación médica por los efectos nocivos de vapores, humos o polvos inhalados en el desempeño laboral ha corrido paralela con la evolución del trabajo productivo en el mundo occidental moderno. La intensificación de la actividad extractiva y metalúrgica, así como la aparición de diversos procesos productivos ligados al fenómeno de la industrialización, desarrollados con diferente intensidad y cronología a lo largo del siglo XIX, multiplicaron la trascendencia económica y sanitaria de las alteraciones patológicas provocadas en el aparato respiratorio, por la inhalación prolongada de polvos de distinta naturaleza. 4 En el contexto de la medicina de laboratorio de la segunda mitad del siglo XIX, las técnicas histológicas y la experimentación animal permitieron identificar la responsabilidad de la inhalación de diversos polvos en la patogenia de las enfermedades pulmonares, apareciendo así diferentes denominaciones para calificarlas según su naturaleza etiológica. El descubrimiento del bacilo tuberculoso en la década de 1880 y la expansión del pensamiento bacteriológico en la medicina occidental relegó a un segundo plano el papel etiológico del polvo industrial (ob.cit.). La exposición a sustancias tóxicas constituye un factor importante en la etiopatogenia de la tuberculosis, extendida entre la población trabajadora, en opinión de médicos e higienistas, a causa de sus insalubres condiciones de vida, malos hábitos higiénicos y predisposición constitucional. En consecuencia, el interés higiénico en la reducción del polvo industrial a finales del siglo XIX y comienzos del XX únicamente encontró justificación en tanto que supuesto portador del bacilo de Koch (Rosner y Markowitz, 1991). Así, en torno a la Primera Guerra Mundial existía un amplio consenso médico sobre el papel preeminente del polvo de sílice como causante de enfermedad pulmonar. La celebración en Lyon, en 1929, de la IV Reunión de Enfermedades Profesionales de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la de las dos (2) conferencias internacionales de silicosis, en Johannesburgo y en Ginebra, en 1930 y 1938, respectivamente, marcaron el pleno reconocimiento internacional del problema. Ello tuvo su correlato en la consideración de la silicosis como una enfermedad indemnizable y su incorporación progresiva a la legislación compensadora de los países occidentales, a partir de su reconocimiento en Sudáfrica en 1912 (ob.cit.). Tweedale (2000), determinó que el abordaje de la asbestosis vino a sancionar el modelo canónico de control de las enfermedades respiratorias profesionales: introducción de mecanismos técnicos de vigilancia del riesgo a través de regulaciones industriales, instauración de la supervisión médica de 5 los obreros expuestos y medidas compensadoras para los trabajadores que desarrollaran la enfermedad. A pesar de su alta prevalencia, la neumoconiosis de los mineros del carbón no obtuvo reconocimiento, como entidad propia, hasta 1940 y sólo se consideró como una enfermedad indemnizable en Gran Bretaña a partir de 1943. Menéndez (2003), refiere que la extensión del reconocimiento del origen laboral de ciertas enfermedades no fue, sin embargo, un proceso dictado únicamente desde la existencia de evidencias científicas. El establecimiento de una sólida relación causal entre la exposición al riesgo y la aparición de la enfermedad estuvo supeditado, históricamente, al logro de un consenso entre los agentes sociales. Es éste, por tanto, un proceso de naturaleza social e histórica. En Venezuela, el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (2007), estima que ocurren aproximadamente dos mil setecientas sesenta (2.760) muertes cada año producto de los accidentes de trabajo; pero no se manejan aún cifras exactas del número de muertes por enfermedades ocupacionales. Este organismo reportó que entre las enfermedades ocupacionales, las afecciones músculo esqueléticas, fundamentalmente de columna, las lumbalgias y hernias discales se han convertido en el principal problema de salud que aqueja a los trabajadores venezolanos. También la sordera profesional por la exposición al ruido de las máquinas, las dermatosis (específicamente las dermatitis por contacto) y las enfermedades respiratorias como el asma ocupacional y la neumoconiosis, continúan ocupando un lugar preponderante. De igual modo, la Corporación de Salud y Asistencia Social (1999) y las estadísticas recopiladas por el Departamento de Epidemiología a Nivel Central, señalan que dentro de las primeras 5 causas de morbilidadmortalidad, se encuentran las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), 6 amigdalitis aguda, rinofaringitis, junto con infecciones respiratorias bajas (neumonía y bronquiolitis) y asma bronquial, confirmado esto por la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 1999). En el estado Anzoátegui, la rinofaringitis ocupó el 4º lugar de motivo de consulta, para el año 2005. Para el primer semestre año 2006, la rinofaringitis ocupó el 4º lugar en motivo de consulta, con 23.100 casos lo que representó una tasa de 15.861,51 (Archivo del Departamento de Epidemiología Regional. Saludanz, Anzoátegui, 2007). En el presente estudio se indagó acerca del impacto que sufre el sistema respiratorio por la exposición a agentes químicos en la empresa Nalco S.C.A., ubicada en la población de Anaco, estado Anzoátegui, cuyas actividades más importantes se centran en las siguientes líneas de productos químicos: para la producción, procesos y refinería de petróleo; tratamiento de aguas efluentes y para la industria de pulpa, papel y minería. La investigación tuvo como finalidad determinar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., Anaco estado Anzoátegui, Primer Semestre 2008. Las evidencias recabadas a través de la revisión de historias médicas y exámenes complementarios, ofreció evidencias clínicas que permitió establecer una asociación entre la pérdida de horas/hombre y disminución en la productividad de la organización. Los materiales inhalados en este centro de trabajo pueden dar origen a la gran mayoría de las enfermedades respiratorias, a excepción de aquellas secundarias a procesos vasculares. La importancia de la Medicina Ocupacional, radica en valorar el riesgo ocupacional en aquellas personas que se le presentan con sintomatología respiratoria. La identificación de una enfermedad asociada a la exposición de origen ocupacional tiene gran importancia, porque permite la cura y, en otras ocasiones, la prevención de la misma. Sin embargo, esta tarea no siempre 7 resulta fácil, si se toma en cuenta que algunas respuestas tardías pueden presentarse una vez que la persona está en la casa o luego de haber transcurrido un cierto número de años de haber finalizado la exposición. Es por ello que en razón de los aspectos mencionados, la problemática de la investigación se abordó a través de la siguiente interrogante: ¿Qué impacto ocasionaría la exposición a las sustancias químicas en el sistema respiratorio de trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., ubicada en la ciudad de Anaco estado Anzoátegui, durante el primer semestre del año 2008? 8 Objetivos Objetivo General Evaluar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., Anaco estado Anzoátegui, Primer Semestre 2008. Objetivos Específicos 1. Identificar los agentes químicos a los que están expuestos los trabajadores. 2. Cuantificar la concentración de los agentes químicos en el ambiente laboral. 3. Describir las variables sociodemográficas (sexo, edad, hábitos tabáquicos) de los trabajadores y su relación con la enfermedad respiratoria. 4. Caracterizar las variables de desempeño laboral (ocupación, antigüedad laboral) de la población trabajadora y su relación con la enfermedad respiratoria. 5. Determinar los signos y síntomas de enfermedad respiratoria en los trabajadores. 6. Identificar las enfermedades respiratorias presentes en los trabajadores. 7. Cuantificar las alteraciones espirométricas presentes en los trabajadores estudiados. 8. Relacionar la presencia de signos y síntomas de enfermedad respiratoria con alteraciones espirométicas en los trabajadores objeto de estudio. 9 Justificación e importancia La exposición ocupacional continúa siendo una importante causa de patología respiratoria que incluye patologías tales como: rinitis alérgicas, asma, bronquitis, fibrosis pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad y enfermedades granulomatosas. Mientras algunas enfermedades respiratorias ocupacionales tales como la asbestosis y la silicosis están bien establecidas, nuevas patologías tales como: el asma ocupacional se están haciendo más patente. Durante las últimas décadas, se está produciendo un cambio en el patrón de incidencia de la patología respiratoria ocupacional en los países desarrollados donde el asma ocupacional ha emergido como la forma más prevalente. El trabajo puede ser responsable, dependiendo de la sustancia inhalada, de casi todos los tipos de enfermedad respiratoria. El espectro de estas enfermedades se ha ido modificando a lo largo del tiempo en función del desarrollo del conocimiento médico, de la aplicación de medidas de prevención y de la aparición de nuevas industrias. Así, mientras que en la actualidad el asma ocupacional ocupa los primeros puestos en las listas de nuevos casos de enfermedad profesional, en años anteriores las enfermedades más frecuentes fueron la silicosis, la neumoconiosis de los mineros del carbón y las lesiones pleuro-parenquimatosas relacionadas con la inhalación de asbesto (Martínez y Rego, 2000). Ante esta problemática del impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio de la población trabajadora, sentimos la conveniencia de realizar la presente investigación, respondiendo a la importancia de evaluar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio de los trabajadores, para de esta manera plantear recomendaciones que ayuden a evitar posibles daños a nivel del aparato respiratorio del personal que labora en la empresa. 10 La existencia de este problema nos conduce a realizar investigaciones sobre impacto de la exposición a los agentes químicos a nivel mundial y local que es el caso que nos ocupa, con el propósito de obtener el conocimiento amplio sobre el tema pudiendo generar de esta manera, estrategias de concientización, en cuanto a prevención respiratoria ocupacional, para disminuir o eliminar la incidencia de numerosas enfermedades ocupacionales en el sistema pulmonar; y por ende evitar defunciones de trabajadores por esta causa. En la empresa donde se llevó a cabo esta investigación, no se contaba con un perfil de salud definido desde el punto de vista respiratorio, la investigación proporcionó beneficios a esta organización pues se pudo identificar el impacto que produce al sistema respiratorio, la exposición a los diversos agentes químicos que se procesan en Nalco S.C.A., lo que abre la posibilidad de desarrollar programas de prevención primordial y primaria principalmente, dirigidos a disminuir o eliminar los factores de riesgo y por ende las posibles causas de las patologías respiratorias presentes en estos trabajadores. En relación con la relevancia científica y social, este estudio tiene gran importancia, al evaluar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores y los resultados que de la investigación se obtuvieron nos conduce a elaborar estrategias dirigidas a la prevención en cuanto a la exposición a los agentes químicos, y de esta manera nos lleve a obtener beneficios y un gran impacto social en el sector de la empresa, áreas circunvecinas, preservando de esta manera la salud de la población trabajadora de la empresa y de la población de su área de influencia, así como la protección del medio ambiente. 11 Alcance de la investigación El alcance de esta investigación está delimitado a evaluar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., Anaco estado Anzoátegui, Primer Semestre 2008, permitiendo determinar las alteraciones respiratorias, lo que lleva a transmitir criterios que orienten y sirvan de soporte a futuros estudios que admitan comprender mejor los mecanismos de acción de estas sustancias tóxicas y mecanismos de control con el fin de disminuir el impacto de la exposición laboral a los agentes químicos que se producen en esta planta, que pueden resultar nocivos para el aparato respiratorio de los trabajadores de este sector de la economía, y constatar además, si la normativa sobre la exposición a los agentes químicos se esta cumpliendo. 12 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Expuesto el planteamiento del problema y formuladas las preguntas de investigación, es imprescindible efectuar una indagación bibliográfica, que sirva de soporte al tema de estudio y se utilice para orientar la investigación hacia los objetivos a obtener. En este orden de ideas, seguidamente se presenta la teoría que sirve de base al presente estudio, incluyendo los antecedentes de la investigación, las bases teóricas y legales, la definición de términos básicos que están inmersos en el problema, asimismo, describiremos las variables y la operacionalización de las mismas. Antecedentes de la Investigación Los antecedentes o estudios previos que representan un soporte teórico para el presente trabajo son los siguientes: Cermeño (1999), trabajó sobre Alteraciones Respiratorias Ocupacionales en Trabajadores del Área de Producción en CVG Fesilven, 1996-1997, Universidad Nacional Experimental de Guayana. Las conclusiones explican que el 37,1% (n=26) de la población estudiada estuvo en edades comprendidas entre 30 y 39 años y el 58,6% (n=41) eran fumadores. La enfermedad más común padecida por los mismos fue catarro común (más de tres episodios al año) en un 30,7% (n=31). La prueba de funcionalismo pulmonar demostró que el 85,8% (n=60) eran normales y sólo 14,2% (0=9) presentaron alteraciones como infiltrados micronodulares. El empleo de equipos de protección respiratoria (mascarilla 3M) en los trabajadores no fue homogéneo, el 52,9% refirió usar la mascarilla de forma ocasional. Cuando 13 se relacionó el uso de protección respiratoria con los hallazgos radiológicos, se demostró que el 45,7% ~ (n=32) que empleaban mascarilla de forma permanente, no tenían alteraciones radiológicas. Díaz (1999), en su investigación titulada Exposición a Contaminantes Particulados y el Impacto en el Sistema Respiratorio de los Trabajadores de la Acería de Planchones, C.V.G. Sidor, desarrollada en la Universidad Nacional Experimental de Guayana, concluyó que más del 50% de las partículas de polvo suspendidas en la acería corresponden a partículas menores de 5 micras, es decir, que predominan las partículas que tienen la capacidad de penetrar hasta los alvéolos pulmonares. Se determinó que los cargos con mayor riesgo de exposición, según la concentración de polvo respirable son: el instrumentista, el electricista, operador de grúa, mecánico de mantenimiento, operador de máquina y el fundidor. Se identificaron 11 trabajadores como casos sospechosos de presentar afecciones y/o trastornos del sistema respiratorio bajo, de los cuales 10 presentaron una asociación positiva (Riesgo Relativo de Enfermedad). Colmenares (2002), desarrolló un estudio que llevó por título Relación Entre el Análisis Petroquímico e Histopatológico de Lavado y Biopsia Bronquial en Trabajadores de Empresas Metalúrgicas de Ciudad Guayana, en la Universidad Nacional Experimental de Guayana, concluyendo que el 80% de los trabajadores evaluados se encontraban en edades comprendidas entre 30 y 49 años, siendo los hombres los más afectados, con relación al tiempo de exposición; la mayoría tenía entre 5 y 24 años expuestos a contaminantes respiratorios, siendo el operador de celdas el cargo de mayor riesgo. Además que existe relación entre el análisis petromineralógico e histopatológico en las muestras de lavado, cepillado y biopsia bronquial, así como al alto grado de contaminantes respiratorios a los que están expuestos los trabajadores metalúrgicos que los lleva a permanecer en constante riesgo de neumoconiosis a polvos mixtos. 14 Kuper y Herrera (2007), investigaron acerca de Caracterización Clínico Epidemiológica de las Enfermedades Broncopulmonares Ocupacionales Diagnosticadas en el Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores. 19882006, Centro Municipal de Higiene y Epidemiología de Puerto Padre, Puerto Padre, Las Tunas, Cuba. Entre las principales conclusiones se observó que la enfermedad que más se diagnosticó fue el asma ocupacional. Las enfermedades predominaron en el sexo masculino y en los grupos de 40 a 49 años y de 50 a 59 años para ambos sexos. El tiempo promedio de exposición mayor, así como el tiempo de latencia, correspondieron a las neumoconiosis. La mayoría de los casos no presentó alteraciones espirométricas. El patrón radiológico nodular predominó en las neumoconiosis, y el normal en el asma y las alveolitis. La mayor parte de los pacientes no usó medios de protección personal ni se les realizaron chequeos médicos periódicos. Bases Teóricas Anatomía y Fisiología del Aparato Respiratorio El aparato respiratorio está formado por una serie de órganos cuya función es la de conseguir que se lleve a cabo el intercambio gaseoso, es decir, el aporte de oxígeno a la sangre arterial y la eliminación del anhídrido carbónico de la sangre venosa. Al respirar, el aire entra en el sistema respiratorio por la nariz o la boca, pasa a la garganta (faringe) y a continuación alcanza el órgano que produce la voz (laringe) (Brucken, 2005). La entrada a la laringe está cubierta por un pequeño cartílago (epiglotis), que se cierra en el momento de la deglución para impedir el paso de los alimentos a las vías aéreas. Más hacia abajo el aire llega a la tráquea, la 15 mayor de las vías respiratorias, que en su porción final se bifurca en dos (2) conductos de menor calibre (bronquios principales). Uno de los bronquios principales va hacia el pulmón derecho y el otro hacia el izquierdo. Dentro de los pulmones, los bronquios principales se dividen sucesiva y repetidamente en bronquios cada vez más pequeños, hasta convertirse en unos tubos aún más finos llamados bronquíolos. Los bronquiolos terminan en unos diminutos sacos de aire denominados alvéolos (Brucken, 2005). Cada pulmón contiene aproximadamente 300 millones de alvéolos, cada uno de los cuáles está totalmente rodeado por una densa malla de pequeños vasos sanguíneos (capilares). Los pulmones son los órganos más grandes del aparato respiratorio. Tienen el aspecto de un cono y están formados por un tejido esponjoso de color rosa grisáceo. El pulmón izquierdo es ligeramente menor que el derecho porque comparte espacio con el corazón, situado también en el lado izquierdo del tórax (hemitórax izquierdo). El derecho está compuesto por tres (3) secciones, llamadas lóbulos, y el izquierdo por dos (2) (García-Porrero y Hurle, 2005). Los pulmones están cubiertos por la pleura, una membrana serosa de doble capa que facilita, por deslizamiento, los movimientos respiratorios Los pulmones se encuentran separados el uno del otro por un espacio central llamado mediastino, que contiene estructuras como el corazón, los grandes vasos (por ejemplo, la aorta), la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos. A su vez, los órganos del tórax se alojan en una caja ósea protectora (caja torácica), formada por el esternón, las costillas y la columna vertebral. Las costillas se curvan alrededor del tórax para darle su forma característica. Entre las costillas se encuentran los músculos intercostales, que al contraerse colaboran en el movimiento de la pared torácica y, de ese modo, también participan en la respiración. No obstante, el principal músculo de la respiración es el diafragma, una lámina músculo-tendinosa con forma 16 de cúpula aplanada que separa la cavidad torácica de la abdominal (GarcíaPorrero y Hurle, 2005). La función principal del aparato respiratorio es, como se ha indicado previamente, la de llevar el oxígeno inspirado al interior de los alvéolos, para transferirlo a la sangre. Asimismo, la de expulsar las sustancias de desecho al exterior, siguiendo el camino inverso, de forma que esas sustancias puedan ser eliminadas, gracias a la espiración, por las fosas nasales y la boca. La sangre oxigenada circula por las venas pulmonares hasta el lado izquierdo del corazón (aurícula y ventrículo izquierdos) (Manual Merck, 2006). Desde ahí se bombea al resto del organismo. La sangre que vuelve de los tejidos de los distintos órganos del cuerpo es pobre en oxígeno y está cargada de anhídrido carbónico. Con esa composición retorna al lado derecho del corazón (aurícula y ventrículo derechos) a través de dos grandes venas (cava superior y cava inferior) (Manual Merck, 2006). Desde ahí es impulsada, a través de la arteria pulmonar, hacia los pulmones, donde nuevamente se carga de oxígeno y se libera el anhídrido carbónico, para reanudarse así un ciclo que se repite decenas de veces cada minuto. Mecanismo de Intercambio Gaseoso (ventilación pulmonar) Finch (2002) señala que el pulmón humano contiene unas vías aéreas de conducción, con afilamiento progresivo, que originándose en la glotis terminan en la matriz de la delgada pared alveolar. Esta matriz alveolar es una rica red de capilares que originadas en la arteriolas pulmonares terminan en la vénulas pulmonares. Existen dos (2) tipos de capilares pulmonares en la matriz alveolar. Un grupo de capilares se encuentran en la intersección de tres septos 17 alveolares, y probablemente no participan en el intercambio gaseoso, pero tienen un importante papel en la hemostasia de los fluidos pulmonares. El segundo grupo de capilares discurren por los septos alveolares, protuyendo en los espacios aéreos alveolares, mostrando una pared delgada en dicha zona, permitiendo el intercambio gaseoso entre el alvéolo y la sangre. Finch también indica, que es necesario un íntimo contacto entre la red de sangre venosa pulmonar y una correcta cantidad de gas alveolar, para la eficacia de la respiración en cada unidad alveolar. El gas alveolar y el gas de la sangre venosa alcanzan rápidamente una presión parcial equilibrada. En el hombre, en situación de reposo, el equilibrio para el O2 se alcanza cuando el hematíe ha recorrido un tercio del trayecto de la longitud del capilar. El equilibrio con el CO2 se alcanza mucho más rápidamente, difundiendo a través de la membrana capilar 20 veces más rápido que el O2. El transporte de O2 es el producto del gasto cardíaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre. En la sangre más del 97% de las moléculas de O2 están ligadas de forma reversible con la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una fracción mínima del total, aunque sea la que determine la presión parcial del gas en la sangre. La mayoría del O2 va unido al hierro de la hemoglobina formando oxihemoglobina. La relación entre la PaO2 y la cantidad del mismo combinada con la hemoglobina viene descrita por la curva de disociación de la hemoglobina. Transporte de Gases Respiratorios Una función de la sangre es el transporte de los gases respiratorios entre los pulmones y los tejidos corporales. Cuando el dióxido de carbono y el oxígeno entran en la sangre, se presentan ciertos cambios físicos y químicos que ayudan al transporte de los gases (Tortora, 2003). 18 Oxígeno: éste no se disuelve con facilidad en el agua y por lo tanto se transporta muy poco oxigeno disuelto en el agua del plasma sanguíneo. En efecto, 100 mililitros de agua oxigenada contienen sólo un 3% del oxígeno disuelto en el plasma. El resto del oxígeno, cerca del 97%, se transporta en combinación química con la hemoglobina de los eritrocitos. La hemoglobina está formada de una porción proteica que se llama globina y una porción de pigmento que se conoce como heme. La porción heme consta de 4 átomos de hierro, cada uno de los cuales es capaz de combinarse con una molécula de oxígeno. El oxígeno y la hemoglobina se combinan en una reacción fácilmente reversible para formar oxihemoglobina de la siguiente manera: Hemoglobina y presión parcial de oxígeno: el factor más importante para determinar la cantidad de oxígeno que se combina con la hemoglobina es la presión parcial de oxígeno. Cuando la hemoglobina (hemoglobina reducida o desoxigenada) se convierte por completo a oxihemoglobina, se satura en forma completa. (ob.cit.). Hemoglobina y pH: la cantidad de oxígeno que se libera de la hemoglobina está determinada por varios factores. Por ejemplo, en un medio ácido, el oxigeno se separa con más facilidad de la hemoglobina. Esto se conoce como efecto Bohr y se basa en la teoría de que cuando los iones hidrógeno (H+) se unen con la hemoglobina, altera su estructura y por lo tanto disminuyen su capacidad para transportar oxígeno (ob.cit.). Hemoglobina y temperatura: conforme la temperatura aumenta, también aumenta la liberación de oxigeno de la hemoglobina. La energía calórica es un producto final de las reacciones metabólicas de todas las células, y las fibras musculares en contracción liberan una cantidad especialmente grande de calor. La separación de la molécula de oxihemoglobina es otro ejemplo de la manera como los mecanismos homeostáticos ajustan las actividades corporales a las necesidades celulares. Las células activas requieren más 19 oxígeno y también liberan más ácido y calor. Por el contrario, el ácido y el calor estimulan la oxihemoglobina para que libere su oxígeno. Hemoglobina y difosfoglicerato: un factor final que ayuda a que oxígeno se libere de la hemoglobina es una sustancia que se encuentra en los eritrocitos y se conoce como 2, 3-difosfoglicerato o, en forma más simple, difosfoglicerato. Esta sustancia se forma en los eritrocitos durante la glucólisis. Tiene la capacidad de combinarse en forma reversible con la hemoglobina y de esta manera alterar su estructura para liberar oxígeno. (ob.cit.). Hemoglobina fetal: esta difiere de la hemoglobina del adulto en su estructura y en su afinidad por el oxígeno. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxigeno debido a que no se puede unir al difosfoglicerato y de esta manera puede transportar de 20 a 30 por ciento más oxígeno que la hemoglobina materna. Toxicidad del oxígeno: respirar oxígeno puro puede ser peligroso. Experimentos en animales mostraron que cuando los cerdos de Guinea respiran oxígeno al 100% bajo presión atmosférica, desarrollan edema pulmonar. En pacientes que respiran oxígeno al 100% hay evidencia de alteraciones en el intercambio de gases (Vander y Sherman, 1998). Dióxido de Carbono: bajo condiciones normales de reposo, cada 100 mililitros de sangre desoxigenada contiene cuatro mililitros de dióxido de carbono (CO2), que se transporta en la sangre en varias formas. El porcentaje más pequeño, cerca del 7%, se encuentra disuelto en el plasma. Cuando alcanza los pulmones, difunde hacia el alvéolo. Un porcentaje algo mayor, cerca del 23%, se combina con una porción de la hemoglobina para formar carbaminohemoglobina (Hb CO2). El mayor porcentaje de dióxido de carbono, cerca del 70%, se transporta en el plasma en forma de iones bicarbonato. Conforme el dióxido de carbono difunde hacia los capilares tisulares y entra en los eritrocitos, reacciona con 20 el agua en presencia anhidrasa carbónica se disocia en iones hidrógeno y en iones bicarbonato. Los iones hidrogeno se combinan principalmente con la hemoglobina. Los iones bicarbonato dejan a los eritrocitos y entran en el plasma. En el intercambio, los iones de cloro (Cl-) difunden desde el plasma hacia los eritrocitos. Este intercambio de iones negativos mantiene el equilibrio iónico entre el plasma y los eritrocitos y se conoce como intercambio de cloro (Vander y Sherman, ob.cit.). Los iones de cloro que entran a los eritrocitos se combinan con los iones potasio (K+) para formar la sal de cloruro de potasio (KCl). Los iones de bicarbonato que entran al plasma desde los eritrocitos se combinan con el sodio (Na+), el principal ion positivo en el liquido extracelular para formar bicarbonato de sodio (NaHCO3) El efecto neto de todas estas reacciones es que el bicarbonato se transporta desde las células tisulares en forma de iones bicarbonato en el plasma. La sangre desoxigenada que regresa a los pulmones contiene dióxido de carbono disuelto en el plasma, dióxido de carbono combinado con la globina en forma de carbaminohemoglobina y dióxido de carbono incorporado a los iones de bicarbonato. En los capilares pulmonares, los acontecimientos son inversos. El dióxido de carbono disuelto en el plasma difunde hacia el alvéolo. El dióxido de carbono que se combina con la globina se separa de ella y difunde hacia el alvéolo (ob.cit.). El dióxido de carbono que se combina con la globina se separa de ella y difunde hacia el alvéolo. El dióxido de carbono que se transporta en forma de bicarbonato se libera en una reacción. Conforme la hemoglobina de la sangre pulmonar recoge el oxígeno, se liberan iones hidrógeno de la hemoglobina. Los iones de cloro se separan en forma simultanea de los iones de potasio y los iones bicarbonato reingresan a los eritrocitos después de separarse de los iones de sodio. Los iones de hidrógeno y de bicarbonato se recombinan para formar ácido carbónico, que se separa en dióxido de carbono y agua. 21 El dióxido de carbono deja al eritrocito y difunde hacia al alvéolo. La dirección de la reacción del ácido carbónico depende en su mayor parte de la presión parcial de dióxido de carbono. El bicarbonato se forma en los tejidos capilares, donde la presión parcial de oxígeno es alta. En los capilares pulmonares, donde la presión parcial de oxígeno es baja, se forma el dióxido de carbono y el agua (Vander y Sherman, ob. cit.). Como el aumento del dióxido de carbono de la sangre provoca que el oxígeno se separe de la hemoglobina, la unión del oxigeno a la hemoglobina provoca la liberación de dióxido de carbono de la sangre. En presencia de oxígeno se une menos dióxido de carbono en la sangre. Esta reacción, que se llama efecto Haldane, se presenta debido a que cuando el oxígeno se combina con la hemoglobina, ésta se convierte en un ácido fuerte. En este estado, la hemoglobina se combina con menos dióxido de carbono. De la misma manera, la hemoglobina más ácida libera más iones hidrógeno que se unen con los iones de bicarbonato para formar ácido carbónico; el ácido carbónico se desdobla en agua y dióxido de carbono y el dióxido de carbono se libera de la sangre hacia el alvéolo (ob.cit.). En los capilares tisulares la sangre recoge más dióxido de carbono conforme el oxígeno se elimina de la hemoglobina. En los capilares pulmonares la sangre libera más dióxido de carbono conforme el oxígeno se une a la hemoglobina. Expresión Clínica de las Enfermedades Respiratorias Ocupacionales La exposición repetida y prolongada en el trabajo a ciertos irritantes puede provocar un conjunto de enfermedades pulmonares cuyos efectos permanecen incluso después de que esa exposición termine. Ciertas ocupaciones, debido a la naturaleza de su ubicación, al tipo de trabajo o al ambiente en que se desarrollan, suponen un mayor riesgo para las 22 enfermedades laborales pulmonares que otras. En contra de la creencia popular, los mineros de carbón no son los únicos que pueden contraer una enfermedad laboral pulmonar. Por ejemplo, trabajar en un garaje o en una fábrica textil expone a la persona a productos químicos peligrosos, polvos y fibras que pueden provocar problemas pulmonares de por vida si no se diagnostican y tratan correctamente (University of Utah Health Sciences Center, 2001). De acuerdo con la Asociación Americana del Pulmón (2007), las enfermedades laborales pulmonares son la causa principal de enfermedades relacionadas con el trabajo (ver Figura 1). La mayoría de las enfermedades laborales pulmonares son debidas a la exposición repetida y prolongada, pero incluso una única exposición severa a un agente peligroso puede dañar los pulmones. Las enfermedades laborales pulmonares se pueden evitar. Fumar puede aumentar tanto la gravedad de una enfermedad laboral pulmonar como el riesgo de cáncer del pulmón. Figura 1. Enfermedad Respiratoria Ocupacional. Fuente: Asociación Americana del Pulmón, 2007 A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de las enfermedades de los pulmones, sin importar la causa. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes: 23 Tos. Dificultad para respirar. Dolor en el pecho. Opresión en el pecho. Ritmo de respiración anormal. Las enfermedades laborales de los pulmones generalmente requieren la realización de rayos X del tórax para el diagnóstico preliminar (ver Figura 2). Además, pueden hacerse varios exámenes para determinar el tipo y la gravedad de enfermedad pulmonar; entre ellas se incluyen las siguientes (University of Utah Health Sciences Center, 2001): - Exámenes de la función del pulmón. - Exámenes de diagnóstico que sirven para medir la habilidad de los pulmones para realizar correctamente el intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono. Estos exámenes se suelen hacer con aparatos especiales en los que la persona debe respirar. - Examen al microscopio de tejidos, células y líquidos de los pulmones. - Estudios bioquímicos y de las células de los líquidos de los pulmones. - Medición de las funciones respiratorias o de intercambio de gases. - Examen de la actividad de los bronquios o las vías respiratorias. Figura 2. Radiografía de Tórax. Neumonitis Fuente: Asociación Americana del Pulmón, 2007 24 Las partículas suspendidas en el aire pueden causar problemas pulmonares. Conocidas como partículas de materia (su sigla en inglés es PM), dichas partículas pueden estar formadas por una combinación de polvo, pólenes, mohos, suciedad, tierra, cenizas y hollín. Las partículas de materia del aire provienen de diversas fuentes, como fábricas, chimeneas, tubos de escape, incendios, minas, obras de construcción y también de la agricultura. Cuanto más finas son las partículas más pueden dañar los pulmones, debido a que son inhaladas con facilidad profundamente en los pulmones, desde donde son absorbidas al resto del cuerpo. Inorgánico hace referencia a cualquier sustancia que no contenga carbono, excepto ciertos óxidos de carbono simples, como el monóxido de carbono y el dióxido de carbono. Orgánico hace referencia a cualquier sustancia que contenga carbono, excepto los óxidos de carbono simples, los sulfuros y los carbonatos metálicos. Contaminantes que Pueden Causar Trastornos Respiratorios Señala Latorre (2005), que la exposición repetida y prolongada en el trabajo a ciertos contaminantes puede provocar un conjunto de enfermedades pulmonares cuyos efectos permanecen incluso después de que esa exposición termine. Ciertas ocupaciones, debido a la naturaleza de su ubicación, al tipo de trabajo o al ambiente en que se desarrollan, suponen un mayor riesgo de contraer enfermedades pulmonares que otras. Las enfermedades pulmonares son la causa principal de enfermedades relacionadas con el trabajo. La mayoría de las enfermedades laborales pulmonares se deben a la exposición repetida y prolongada a un agente peligroso, sin embargo, incluso una única exposición severa puede dañar los pulmones. 25 El aire no contaminado está compuesto por un 21% de oxígeno, 78% de nitrógeno y 1% de otros gases como el argón y el dióxido de carbono. Cuando aparecen otras sustancias, se pueden producir irritaciones, enfermedades, mareos e incluso la muerte. Dado que hay gran cantidad de sustancias tóxicas que se producen en variados procesos industriales, se hace fundamental conocer los tipos de contaminantes, de forma de determinar contra qué y cómo debemos protegernos. Los contaminantes presentes en el aire los clasifica Latorre (2005), en dos (2) grandes grupos: a. Contaminantes en Forma de Partícula. Se subdividen en 3 grupos: a.1. Polvos: se forman cuando se golpean, muelen o trituran materiales sólidos, formando partículas que flotan en el aire hasta que se depositan por gravedad. Este material particulado proviene de diversas fuentes, como fábricas, chimeneas, tubos de escape, incendios, minas, obras de construcción y también de la agricultura. Cuanto más finas son las partículas más pueden dañar los pulmones, debido a que son inhaladas con mayor facilidad e ingresan directamente a los pulmones, desde donde pueden ser absorbidas al resto del cuerpo. a.2. Neblinas: pequeñas gotitas que se esparcen en el aire al pulverizar o atomizar un líquido. Cuanto menor tamaño tengan, más tiempo permanecerán en el aire. Un ejemplo claro son las operaciones de pintura en spray. a.3. Humos: pequeñísimas partículas que se forman cuando algunos metales sólidos se vaporizan o subliman con calor y luego se enfrían bruscamente y condensan. Un ejemplo típico son las partículas de humo que se forman en el proceso de soldadura. b. Contaminantes en Fase Gaseosa. Se subdividen en 2 grupos: b.1. Gases: sustancias químicas que se presentan en fase gaseosa a presión y temperatura ambiente. Se mezclan con el aire y se desplazan con 26 facilidad; pueden ser inodoros e incoloros. Sus formas de actuación sobre el cuerpo pueden ser muy diferentes: por ejemplo, los llamados asfixiantes simples desplazan el oxígeno del aire, provocando asfixia. Ejemplos de gases son: monóxido de carbono, oxígeno, nitrógeno, cloro, dióxido de azufre, entre otros. b.2. Vapores: emanaciones producidas por la evaporación de un líquido o un sólido, bien sea a temperatura ambiente o con aportación de calor. Ejemplos comunes son los vapores de gasolina o de disolventes. Estas son las cinco (5) formas simples en que se pueden presentar los contaminantes. En muchos casos no se encuentra sólo un tipo, sino combinaciones de ellos. Como se dijo anteriormente, es fundamental identificar la presencia de estos en el medio ambiente laboral, de modo de seleccionar el elemento de protección personal adecuado. Seguimiento y Tratamiento de las Enfermedades Pulmonares Laborales En el seguimiento y tratamiento de las enfermedades pulmonares es fundamental la prevención, que puede fortalecerse mediante la labor del médico de atención primaria, del médico de empresa y con las medidas legales de prevención de riesgos laborales en las empresas en las que son frecuentes estas neumopatías. La mayoría de estas enfermedades se conocen con el nombre de neumoconiosis, que se define como la acumulación de polvo en el tejido pulmonar que provoca en éste una reacción no neoplásica; se diferencia de la denominada enfermedad pulmonar profesional propiamente dicha en que en ésta no hay presencia de polvo en el interior del parénquima pulmonar y es secundaria a la inhalación de gases irritantes, humos, sustancias tóxicas y polvos que no se depositan (Cherry, Burguess, Turner y McDonald, 1999). 27 Este último concepto, mucho más amplio, concuerda mejor con el criterio actual sobre estas enfermedades. El 85% de las partículas se elimina durante la fase espiratoria de la respiración y sólo el 15% queda depositado en el interior del tejido pulmonar. La penetración y el depósito de partículas guarda relación, a su vez, con varios factores dependientes de la modalidad del depósito propiamente dicho: impactación, sedimentación, difusión e interceptación de la partícula en sí, del patrón ventilatorio, de las relaciones ventilación/perfusión, de las propiedades ambientales (humedad, temperatura), de la actividad laboral, de las características de la exposición, de la contaminación atmosférica (urbana o industrial) y de las enfermedades pulmonares preexistentes. Según el tipo de partícula inhalada, las principales enfermedades pulmonares profesionales más frecuentes se clasifican del siguiente modo (Cherry y Otros, 1999): 1. Por inhalación de polvos inorgánicos (minerales): silicosis, neumoconiosis del minero del carbón y enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto (amianto). 2. Por inhalación de gases irritantes, humos y sustancias tóxicas en general. 3. Asma profesional. 4. Por inhalación de polvos orgánico En el Cuadro 1 se esquematiza la neumoconiosis más frecuentas y las profesiones de riesgo relacionadas: 28 Cuadro 1 Neumoconiosis y Profesiones de Riesgo Silicosis Industrias extractivas Minas (carbón, metálicas) Canteras Industrias no extractivas Túneles Embalses Utilización industrial Siderometalúrgicas Cerámicas Talla y labrado de piedra Vidrio,cemento refractario Abrasivos Trabajo con chorro de arena Asbestosis Neumoconiosis de Polvo Mixto Producción Minas de carbón Minería Producción industrial Molienda Caucho Embalaje Papel Fabricación Pieles Industria fibrocemento Porcelana Textil Cerámica Material fricción Química Papel Farmacéutica Vinilo Metalúrgica Aplicación directa Industria naval Automóviles Desguace barcos y trenes Exposición paralaboral Doméstica Vecindad Nota: Tomado de Fernández y Gullón (2002) Inhalación de Polvo Inorgánico (Minerales). Son frecuentes, siendo la silicosis una de la neumoconiosis más extendida, ya que el sílice está presente en toda la corteza terrestre. Silicosis: es una neumoconiosis caracterizada por la fibrosis pulmonar difusa secundaria a la inhalación repetida de polvo que contiene sílice en forma cristalina (ver Figura 3). Hasta hace pocos años, era una enfermedad frecuente debido a la gran cantidad de fuentes de exposición; hoy en día, su prevalencia ha disminuido. La silicosis aparece cuando se respiran polvos que contienen sílice libre (SiO2), como el cuarzo, la arena y el granito (60% de SiO2). Una de las exposiciones más nocivas es la que sufren los 29 trabajadores que emplean el chorro de arena en las fundiciones para desincrustar las piezas metálicas o limpiar las piezas de fundición (Fernández y Gullón, op. cit.). De las diversas teorías patogénicas invocadas, la inmunitaria es la más aceptada, aunque el mecanismo global no está totalmente esclarecido. Las partículas de sílice serían fagocitadas por los macrófagos alveolares, los cuales, a su vez, se activarían y estimularían el desplazamiento de otros macrófagos y células con potencial fibrogénico hacia la misma zona. La recurrencia de estos fenómenos en forma repetida explicaría el hecho de que la silicosis sea una enfermedad pulmonar profesional progresiva e irreversible. Tras la exposición prolongada, las partículas de sílice tienden a depositarse en grandes cantidades en los alvéolos y, sobre todo, en los nódulos silicóticos, que constituyen la lesión morfológica característica de esta neumoconiosis. Dichos nódulos, de 2 a 3 milímetros de diámetro y formados por capas de tejido colágeno dispuestas en bulbo de cebolla, se distribuyen por todo el parénquima pulmonar, sobre todo en los campos superiores y medios, y pueden calcificarse. Estos hallazgos, según Cherry y Otros (1999), corresponden a la denominada forma simple, que puede evolucionar hacia la forma complicada, también conocida como fibrosis masiva progresiva, caracterizada por masas fibróticas redondeadas acelulares, de bordes irregulares y diámetro variable (aunque en general superior a 10 mm) y de localización exclusivamente apical. Estas masas tienden a confluir en conglomerados cada vez mayores. También se han descrito otras lesiones silicóticas, con infiltración celular intersticial generalizada, acumulaciones intralveolares de material proteináceo PAS-positivo y escasos nódulos silicóticos concomitantes. 30 Figura 3. Silicosis. Fuente: Tomada de Occupational Safety & Health Administration (2002) Esta forma, denominada silicoproteinosis, es propia de exposiciones muy intensas. Los ganglios linfáticos intratorácicos, en especial en los hiliares, pueden hipertrofiarse y, por último, calcificarse. Si la exposición laboral es de corta duración pero muy intensa, como ocurre en la silicoproteinosis, destaca la aparición de disnea progresiva en el plazo de unas semanas o pocos meses. Si, por el contrario, la exposición es poco intensa pero de larga duración, la enfermedad suele ser bien tolerada y apenas se detectan síntomas. Tras varios años de exposición, en general más de 10 ó 20 años, aparece tos y/o expectoración. La disnea acostumbra a ser un síntoma tardío. Es frecuente observar hemoptisis repetidas de escasa cuantía. Los ganglios hiliares mediastínicos suelen hipertrofiarse y calcificarse, en cáscara de huevo. No se dispone de tratamiento para esta enfermedad. La prevención es la única alternativa potencialmente eficaz y sólo en la medida en que, al cesar la exposición al agente causal, se interrumpa la progresión de las lesiones de la enfermedad pulmonar profesional (Cherry y Otros, 1999). 31 Resumiendo lo anterior en el cuadro 2: Cuadro 2 Silicosis Carácter Maligno Agente causal VLA-ED Polvo de sílice (SiO2) 0,1 mgm3 (cuarzo) 0,05 mgm3 (cristobalita y tridimita) Aparición enfermedad Entre 10 – 20 años Síntomas Tos y/o expectoración. Alteración respiratoria obstructiva, restrictiva o mixta Patologías asociadas Tuberculosis, insuficiencia respiratoria, cáncer de pulmón Sectores industriales afectados Minería, sobre todo carbón, plomo, mercurio. Industria siderometalúrgica. Cerámica. Obras públicas, túneles, labrado de piedra Fuente: La Autora según datos de Cherry y Otros, 1999. Neumoconiosis del minero del carbón: es secundaria al depósito de grandes cantidades de polvo de carbón en el interior del parénquima pulmonar, afecta exclusivamente a los individuos que trabajan en las minas de carbón. Si los terrenos donde asientan las minas de carbón contienen sílice, esta neumoconiosis puede estar asociada a silicosis. Esta modalidad de enfermedad pulmonar profesional, que en su presentación más simple suele cursar de forma asintomática, presenta las mismas características patogénicas que la silicosis (Pairon, Martinon, Brochard, 1999). Pairon y Otros (ob. cit.), investigaron si la neumoconiosis simple se asocia con deterioro significativo de la función pulmonar y con un riesgo aumentado de la aparición de síntomas respiratorios. Se utilizaron métodos de espirometría y de difusión en 205 mineros con neumoconiosis simple y en 289 mineros sin evidencias radiológicas de neumoconiosis, seleccionados de una gran mina de un carbón subterráneo en China. Se realizó una historia clínica profesional de los síntomas respiratorios como la disnea, tos crónica y esputos. La presencia o ausencia de enfisema en la radiografía se evaluó también. 32 En el Cuadro 3 se resume la anterior información: Cuadro 3 Neumoconiosis del Minero de Carbón Carácter Maligno Agente causal Carbono VLA-ED 2 mgm (para antracita) Aparición enfermedad Tras exposición prolongada Síntomas Disminución de la función pulmonar. Enfisema Patologías asociadas Silicosis Sectores industriales afectados Mineros del carbón 3 Fuente: La Autora según datos de Pairon y Otros (1999). Exposición al asbesto (amianto). Se pueden agrupar de la siguiente forma: a) asbestosis pulmonar; b) lesiones pleurales (placas hialinas, fibrosis y derrames); c) atelectasia redonda; d) mesotelioma maligno difuso pleural, y e) carcinoma broncopulmonar. El término asbesto (amianto) incluye un conjunto de minerales fibrosos metamórficos (silicatos) caracterizados sobre todo por su indestructibilidad y elevado punto de fusión. La importancia epidemiológica actual del asbesto obedece a la multiplicidad de las fuentes de exposición derivada de sus numerosas aplicaciones (Pairon y Otros, ob. cit.). Existen dos (2) tipos de exposición: la industrial o laboral y la no industrial. La primera puede ser propiamente ocupacional, por la manipulación directa del mineral, o paraocupacional, es decir, por contigüidad al ser manipulado por otros individuos en el mismo lugar de trabajo. La segunda puede ser, a su vez, doméstica, por inhalación de las fibras en la propia vivienda tras ser transportadas en la ropa o en el cabello desde el sitio de exposición por uno de sus miembros, urbana o industrial y por ingesta de diversos productos (líquidos o sólidos) que contengan el mineral. 33 La asbestosis pulmonar es la única neumoconiosis propiamente dicha que se produce por la exposición al asbesto. Se caracteriza por la fibrosis pulmonar que se extiende hasta la pleura visceral y respeta la hoja parietal. Si la exposición es muy intensa puede aparecer al cabo de pocos años, aunque por lo general se desarrolla entre los 10 y los 15 años. El dato clínico más relevante es la disnea, inicialmente de esfuerzo y, en estadios más avanzados, de reposo. La tos suele ser seca, aunque si coexiste hábito tabáquico se vuelve productiva. Por el contrario, los estertores bilaterales teleinspiratorios, que no se modifican con la tos ni con los movimientos respiratorios profundos, representan el signo clínico más característico; su localización posterobasal, en particular subaxilar, es típica y se detecta en más del 70% de los pacientes (Pairon y Otros, ob. cit.). Radiográficamente cabe destacar la existencia de imágenes lineales irregulares, localizadas con preferencia en los campos inferiores. A medida que la enfermedad pulmonar progresa, estas imágenes se ensanchan y extienden hacia los campos medios. Un dato característico de la asbestosis es la frecuente asociación de lesiones pleurales, en forma de engrosamiento de la hoja parietal, con calcificaciones o sin ellas, relacionadas también con la exposición al asbesto. No existe tratamiento alguno, con excepción del uso de medidas de tipo sintomático. Lo más eficaz, como siempre, es la aplicación rigurosa de medidas preventivas que impidan el desarrollo de las lesiones neumoconióticas. Las lesiones pleurales Incluyen placas hialinas, fibrosis y derrames pleurales, que pueden aparecer de forma aislada o combinada y asociarse a la asbestosis pulmonar.(ob.cit.). En el Cuadro 4 se resume los aspectos de la asbestosis: 34 Cuadro 4 Asbestosis Carácter Maligno Agente causal VLA-ED Fibras de amianto 0,6 fib-cm3 (crisolito) 0,3 fib-cm3 (otras variedades de amianto) Aparición enfermedad De 10 a 15 años Síntomas Patologías asociadas Disnea, tos seca, insuficiencia respiratoria Fibrosis pulmonar Carcinoma broncopulmonar Mesotelioma difuso pleural Aquellos que usan el amianto como material aislante y en proyección a pistola. Industria textil. Fibrocementos. Astilleros navales. Exposición indirecta por inhalación de fibras en la propia vivienda tras ser transportada en la ropa o en el cabello desde el sitio de exposición por uno de sus miembros y por ingesta de diversos productos que contengan el mineral. Sectores industriales afectados Fuente: La Autora según datos de Pairon y Otros (1999). Mesotelioma maligno difuso de la pleura. Se caracteriza por un tiempo prolongado de latencia, siempre superior a los 20-25 años, extraordinaria agresividad clínica, gran dificultad diagnóstica y posibilidades terapéuticas muy limitadas (Pairon y Otros, ob. cit.). Existen varias herramientas disponibles para la evaluación de la exposición al asbesto, como la encuesta profesional y el análisis mineralógico de muestras biológicas. Es requerido el análisis mineralógico de muestras biológicas para el diagnóstico diferencial de enfermedades profesionales relacionadas con el asbesto y otras enfermedades respiratorias (fibrosis pulmonar intersticial, el cáncer pulmonar), particularmente cuando la encuesta profesional no es concluyente. Pairon y Otros (op. cit.), recomiendan la realización de un estudio con microscopía óptica en primer lugar, ya que el costo es menor. 35 Inhalación de Gases Irritantes, Humos y Sustancias Tóxicas en General Este apartado incluye una amplia gama de enfermedades, en general, de carácter agudo, aunque algunas de ellas, como la beriliosis, pueden ser también de presentación crónica. Las sustancias responsables de estas enfermedades pueden clasificarse en dos grandes grupos: (a) gases irritantes y sustancias sensibilizantes y (b) metales (Comstock, 1999). Los elementos menos solubles, como el amoníaco, actúan de forma predominante sobre las vías respiratorias superiores, mientras que los más solubles, por ejemplo óxido nitroso, penetran en mayor profundidad y son causa de bronquiolitis y/o edema pulmonar. Existe un elevado número de sustancias sensibilizantes que pueden causar problemas respiratorios al ser inhaladas, casi siempre de forma fortuita o accidental y tras un corto período de exposición. Los efectos inmediatos (agudos) suelen consistir en traqueítis, bronquitis y bronquiolitis aguda y/o edema pulmonar de reversibilidad y pronóstico variables e impredecibles; las consecuencias a largo plazo (crónicas) son menos conocidas y, cuando aparecen, se caracterizan por un cuadro obstructivo difuso de las vías respiratorias. La inhalación de humos procedentes de materiales diversos resultantes de la combustión en incendios puede causar cuadros pulmonares variables (asfixia, edema pulmonar, broncoespasmo, bronquiolitis, intoxicación por monóxido de carbono), dependientes de su composición fisicoquímica. Algunos pueden provocar incluso lesiones obstructivas residuales de la vía respiratoria principal. En este grupo podrían incluirse algunos casos de asma ocupacional, como la debida a exposición al diisocianato de tolueno, o urbana, como la inhalación de soja (Comstock, 1999). Entre las enfermedad por humos de metales cabe destacar la bauxitosis, la estannosis y la beriliosis secundarias, respectivamente, a la inhalación de 36 humos producidos por la manipulación industrial de bauxita, estaño y berilio. La beriliosis adopta dos (2) formas de presentación clínica: la aguda, a veces muy grave, es infrecuente y cursa con edema pulmonar, y la crónica, más conocida y extendida, es de carácter sistémico y multiorgánico y de difícil diagnóstico diferencial con la sarcoidosis (ob.cit). Asma Profesional Son muy numerosas las profesiones relacionadas con el asma. La enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por pura irritación sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un período de latencia, cuya duración depende del grado de predisposición individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse de forma diversa. En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición (Comstock, 1999). En otros casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la noche, lo que no permite establecer fácilmente una relación causa-efecto y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. En estos asmáticos suele contemplarse todo tipo de diagnósticos (insuficiencia cardíaca, enfisema pulmonar) antes de llegar al diagnóstico de la enfermedad real que sufre el paciente. Los productos que pueden producir asma profesional son: De origen animal: caballo, cobaya, rata, hámster. 37 De origen vegetal: polvo de cereales, lino, cáñamo, yute, café, té, aceite de ricino, nogal, pino, gomas vegetales, látex, polvo de ispaghula (laxante). Químicos: platino, cromo, antibióticos, enzimas proteolíticas, isocianatos, aluminio, acetileno etilenodiamina, resina epóxida, metacrilato, anhídridos, ácidos, adhesivos y resinas industriales (ob.cit.). En el cuadro 5 se resume lo anterior: Cuadro 5 Asma Agente causal Enzimas (14%) Isocianatos (13%) Animales de laboratorio e insectos (12%) Soldaduras (9%) Harinas (7%) Gutaraldehido (5%) Aparición enfermedad Exposición sensibilizador Síntomas Crisis de disnea que evoluciona a la normalidad Sectores industriales mayor riesgo continuada al agente con Granjeros Pintores Trabajadores(as) industrias de plásticos Personal de limpieza Fuente: La Autora según datos de Pairon y Otros (1999). De acuerdo a Cortés (s.f.), las vías respiratorias asmáticas se caracterizan por infiltrado con células inflamatorias (eosinófilos), edema, y pérdida de la integridad epitelial. En los individuos sensibilizados, la inhalación de un alergeno específico, permite su interacción con las vías respiratorias (mastocitos y macrófagos), los que tienen anticuerpos 38 específicos (IgE) en su superficie, esto lleva a la desgranulación del mastocito, lo que libera mediadores preelaborados que tiene como efecto la secreción glandular (rinorrea), quimiotaxis (inflamación) y vasodilatación (congestión). Polvos orgánicos, enfermedades intersticiales difusas del pulmón Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón constituyen un grupo de afecciones en las cuales las principales alteraciones anatomopatológicas inciden en las estructuras alveolointersticiales y también, en muchas ocasiones, las pequeñas vías aéreas y las arterias y venas pulmonares. Se han empleado numerosos términos para describir este tipo de enfermedades (Comstock, 1999). Uno de los términos más utilizados es el de enfermedades intersticiales difusas crónicas del pulmón, debido a que la gran mayoría de ellas tienen una evolución lenta (meses o años). La etiología es muy variada. En la actualidad se conocen unas 160 causas diferentes, aunque sólo en el 35% de los casos es posible identificar el agente causal. En relación con su etiología, las enfermedades intersticiales se dividen en dos (2) grandes grupos, como son las enfermedades de etiología conocida, que son las que vamos a describir por relacionarse con el presente tema, y las enfermedades de etiología desconocida, que suelen tener más repercusiones sistémicas (ob.cit.). Esto permitiría la aparición de fibroblastos con características diferenciales (aumento de la capacidad de proliferación y de la síntesis de colágeno), que determinarían el desarrollo de fibrosis pulmonar. Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. La disnea es el síntoma capital, por lo general de instauración lenta, y su intensidad depende del grado de extensión y del tipo de enfermedad. La tos es seca, 39 repetitiva y no se acompaña de expectoración. Los datos más relevantes de la exploración física son los estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no están presentes en todos los casos. Los estertores se auscultan al final de la inspiración (teleinspiratorios), no se modifican con la tos y tienen gran reproducibilidad (ob.cit.). Existen cinco (5) imágenes radiográficas básicas relacionadas con las enfermedades intersticiales difusas del pulmón: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, retículonodulillar y pulmón en panal, que suelen afectar de forma difusa ambos hemitórax. Sin embargo, la naturaleza y extensión de las alteraciones radiográficas no se correlacionan con la sintomatología y las alteraciones de la exploración funcional respiratoria. Principales Enfermedades de las Vías Respiratorias Altas Se define la enfermedad respiratoria de las vías altas, como el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, con un período inferior a 15 días, con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como: tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre. Las infecciones en vías respiratorias superiores (IRAs) por lo general, se presentan de forma aguda, incluyen nariz, faringe, laringe y tráquea. Se considera que los virus son los agentes principales y que originan más del 70% de las infecciones (Rosete, 2002). A pesar de encontrarse a lo largo de todo el año, las IRA de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentándose principalmente en las épocas frías en forma de brotes epidémicos de duración e intensidad variable. Pueden producir infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, 40 sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional (Rosete, ob. cit.). El resfriado común, también conocido como rinofaringitis aguda, es la infección más frecuente en los niños y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. Su etiología es predominantemente viral, encontrándose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicación. Los agentes más importantes son el rinovirus, con más de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS (García-Porrero y Hurle, 2005). El período de incubación es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 días. La transmisión viral se produce por vía aérea desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaríngea, donde se produce un fenómeno de inflamación local, con edema y vasodilatación en la submucosa, seguido de una infiltración de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares. Finalmente se produce descamación del epitelio afectado (García-Porrero y Hurle, ob. ct.). Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los días hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Los síntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto día, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensión o por contigüidad, como disfonía o tos productiva. Esta fase aguda también dura, por lo general, 2 a 4 días (ob. cit.). El tratamiento es principalmente sintomático, con reposo relativo dependiendo de la edad, una adecuada hidratación y uso de antipiréticos en caso de fiebre. El inicio de la enfermedad se caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritación nasal y escurrimiento nasal posterior. Posteriormente a los signos de localización, más o menos a los 3 días, las secreciones nasales se 41 vuelven espesas y de aspecto mucopurulento, debido a la presencia de epitelio descamado y de leucocitos polimorfonucleares, esto no indica sobreinfección bacteriana. La enfermedad dura de 7 días a 2 semanas, puede persistir tos decreciente y secreción nasal (Avendaño, 1997). La faringoamigdalitis aguda o faringoamigdalitis como entidad aislada es una de las enfermedades más comúnmente vista por los médicos generales en consulta. Es una inflamación de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta. (Avendaño, op. cit.). Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clínico más generalizado: rinovirus (resfrío común), adenovirus (faringitis, fiebre faringoconjuntival). Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemolítico grupo A (EBHA), estreptococo betahemolítico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos (Trujillo y Pérez, 2005). Las amigdalitis agudas pueden dividirse en 3 categorías que sugieren su etiología y tratamiento: - Eritematosa y exudativa: causada principalmente por virus en 70% y por bacterias en 30%, siendo el estreptococo del grupo A, el más importante. - Ulcerativa: la mayoría son virales, raramente bacterianas, como la angina de Vincent por la asociación fusoespirilar. - Membranosa: su prototipo es la difteria, enfermedad ya poco frecuente (Trujillo y Cols, ob. cit.). Enfermedades de las vías respiratorias bajas Las infecciones respiratorias representan un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria; como infecciones de vías respiratorias bajas (IVRB) se reseñan las traqueítis, bronquitis agudas, infecciones asociadas a las 42 exacerbaciones de la bronquitis crónica y las neumonías (Mandell, Bennet, Dolin, 2006). La traqueítis es de causa vírica la mayoría de las veces; cursa con malestar general, fiebre, tos irritativa y una auscultación pulmonar sin datos de focalidad. No requerirá pruebas complementarias ni tratamiento antibiótico, siendo suficientes medidas sintomáticas (hidratación, antitérmicos y antitusígenos). Las neumonías son las infecciones más graves del parénquima pulmonar; es por ello por lo que es importante hacer un buen enfoque diagnóstico e iniciar un tratamiento correcto rápidamente. Los principales tipos de neumonía, según Mandell y Cols. (ob. cit.), son los siguientes: neumonía bacteriana, con mayor frecuencia es el Streptococcus pneumoniae. Entre otras bacterias que provocan esta enfermedad se incluyen: estreptococo del grupo B (más frecuente en los recién nacidos), Staphylococcus aureus estreptococo del grupo A. La neumonía bacteriana puede tener un comienzo repentino, y puede presentar los siguientes síntomas: - Tos productiva. - Dolor en el pecho. - Vómitos o diarrea. - Disminución del apetito. - Fatiga. La neumonía viral, provocada por diferentes virus, entre los que se incluyen: el virus sincitial respiratorio (su sigla en inglés es RSV); el virus parainfluenza, de la influenza y adenovirus. Los primeros síntomas de la neumonía viral son los mismos que los de la neumonía bacteriana. Sin embargo, ante la presencia de neumonía viral, el compromiso respiratorio ocurre muy lentamente. Pueden producirse también sibilancias y la tos puede empeorar (Mandell y Cols, ob. cit.). 43 La bronquitis aguda consiste en una inflamación aguda y difusa de la mucosa bronquial, generalmente de causa infecciosa (en el 95 % de los casos vírica y en menor proporción por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). También puede ser causada por agentes físicos o químicos, el polvo, los alergenos, los vapores fuertes y los vapores provenientes de productos químicos de limpieza o el humo del tabaco. Puede aparecer luego de un resfrío común u otras infecciones virales en el tracto respiratorio alto (González y Sande, 2000). Su curso suele ser autolimitado, con tos, expectoración, que puede ser purulenta, fiebre, dolor retroesternal y sintomatología general; en la auscultación pulmonar se aprecian roncus y sibilancias y la radiografía de tórax es normal. El tratamiento es sintomático con analgésicos, antitusígenos y broncodilatadores si hay broncoespasmo; cuando el esputo es francamente purulento y hay datos de gravedad se asociarán antibióticos. Desde el punto de vista de la medicina ocupacional, se habla de bronquitis industrial u ocupacional, entendida como la inflamación de los bronquios en los trabajadores expuestos a polvos, emanaciones de humo, vapores u otras sustancias. El consumo de cigarrillo puede ser un factor coadyuvante. La exposición ocupacional a polvos de asbestos, talco, sílice, algodón, lino y carbón es un factor de riesgo. Los síntomas son: dificultad para respirar, aumento de la tos que produce moco (esputo), sibilancias (Gil, 2007). Prueba de función pulmonar: Espirometría La espirometría es una prueba de función pulmonar que evalúa el volumen de aire que puede movilizarse dentro y fuera de los pulmones; es decir, evalúa la capacidad ventilatoria de un individuo. Registra el volumen de aire que se respira a través del tiempo (volumen/tiempo) (ver Figura 4) y la 44 curva de flujo volumen (CFV) registra el flujo del aire espirado en la coordenada vertical (flujo: volumen/tiempo, L/seg) contra el volumen de aire espirado en la coordenada horizontal, es decir la velocidad de salida del aire a los diferentes volúmenes del pulmón (ver Figura 5) (Fundación Neumológica Colombiana, 2005). Figura 4. Curva volumen/tiempo Figura 5. Curva de flujo/volumen Fuente: Fundación Neumológica Colombiana, 2005 Las principales mediciones de esta prueba son la capacidad vital (CV) y los volúmenes espiratorios forzados a diferentes tiempos desde el inicio e la maniobra de CV. La capacidad vital forzada (CVF) es el máximo volumen de aire que se puede espirar cuando el sujeto exhala lo más rápido y fuerte posible luego de una inspiración máxima. De los volúmenes espiratorios el más usado es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), el cual se expresa el Lts/seg y como porcentaje de la CVF (VEF1/CVF). El FEF25-75% es el promedio de flujo durante el 50% de la mitad de la maniobra de CVF. Uno de los principales usos de la espirometría, es detectar enfermedad pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios o con anormalidades que 45 sugieran enfermedad pulmonar (tos, disnea, sibilancias, poliglobulia, hipoxemia, anormalidades radiológicas, otros). También es de utilidad en graduar la severidad de la enfermedad pulmonar, seguimiento de pacientes con enfermedad pulmonar, evaluación de la respuesta al tratamiento, evaluación preoperatoria y detección enfermedad pulmonar en poblaciones de riesgo (Fundación Neumológica Colombiana, ob. cit). La espirometría es la prueba de función pulmonar más utilizada por su simplicidad, reproducibilidad y gran disponibilidad en la práctica clínica. Se basa en el análisis, bajo circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y de la rapidez (relación volumen/tiempo) con la que éstos pueden movilizarse (flujos aéreos). Según los resultados obtenidos, los pacientes pueden clasificarse en diversos patrones de anormalidad (ver Cuadro 6). La espirometría tiene su máxima utilidad en la definición de los defectos ventilatorios obstructivos. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es la variable más precisa para definir la gravedad de la obstrucción. La expresión gráfica completa de la maniobra de la espiración forzada es la curva que relaciona el flujo con el volumen (curva flujo/volumen) (Herrera de la Rosa, García, Álvarez-Sala, 1999). Su morfología es útil para identificar la existencia de una obstrucción de la vía aérea superior, ya sea de carácter fijo o de tipo variable, tanto de localización intratorácica como extratorácica. No obstante, en los pacientes con una obstrucción crónica grave al flujo aéreo puede resultar difícil detectar lesiones superpuestas de las vías respiratorias superiores. Seguidamente en el Cuadro 6, se identifican los patrones de anormalidad en la espirometría forzada: 46 Cuadro 6 Patrones de Anormalidad en la Espirometría Forzada Parámetros Patrón Ventilatorio Patrón Ventilatorio Obstructivo Restrictivo FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% Normal o bajo Bajo Bajo bajo Bajo Bajo Normal o alto Normal o bajo Nota: Herrera de la Rosa, García, Álvarez-Sala, 1999. FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio en el primer segundo; FEF2575%: flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% capacidad vital forzada. El estudio de la mecánica pulmonar permite valorar las propiedades mecánicas del pulmón y de la pared torácica. Para ello se dispone de pruebas como la espirometría, la pletismografía y la medida de la distensibilidad pulmonar. Por otra parte, la evaluación del intercambio gaseoso puede realizarse mediante el análisis de la capacidad de difusión o de transferencia para el monóxido de carbono (DLCO) y por la gasometría arterial. Obviamente, esta última no es una prueba basada en la vía inhalatoria. Riesgos presentes en el proceso productivo desde el punto de vista respiratorio Dentro de la empresa Nalco S.C.A., se emplean una extensa variedad de productos químicos susceptibles de causar problemas respiratorios. Para el caso del presente estudio, nos enfocaremos en tres (3): monoetanolamina, ácido acrílico, ácido fosfórico. El Monoetanolamina, es un líquido claro, incoloro, viscoso, higroscópico, ligeramente amoniacal. 47 Puede provocar dermatitis crónica, asma, bronquitis y enfermedades pulmonares signos y síntomas de exposición: Inhalación: los vapores pueden ser irritantes y causar tos, irritación en nariz, garganta y pecho. Ojos: el contacto puede ocasionar un severo daño a la cornea, traduciéndose en una probable ceguera. Piel: causa severa irritación en la zona expuesta dependiendo del tiempo. Un contacto breve puede causar inflamación o quemaduras. Ingestión: posee baja toxicidad oral, pero puede causar intensa irritación y quemaduras en boca y garganta. Límites de exposición: TWA: 3 p.p.m. TLV: 8 mg/ml (ACGIH). El Ácido Acrílico, es un químico líquido, transparente, de olor penetrante que al alcanzar temperaturas elevadas o la acción mecánica puede formar vapores, nieblas o humos, los cuales pueden ser irritantes para los ojos, nariz, garganta y pulmones. Nocivo por inhalación: produce tos, dolor de garganta, secreción nasal, sensación de quemazón, dificultad respiratoria. Límites de exposición: TLV (como TWA): 2 ppm; 5.9 mg/m3 (piel). El Ácido Fosfórico, es un líquido transparente de olor penetrante; causa irritación en altas concentraciones, a los ojos, nariz, garganta y pulmones. Límites de exposición ocupacional: TWA: 1 mg/m3 STEL: 3 mg/m3 TECHO (C): N.R. IPVS: 10000 mg/m3 Los vapores son corrosivos; pueden causar problemas severos en la garganta y los pulmones. 48 Inhalación: quemaduras en la boca, garganta y estómago. En caso severo, diarrea con sangre, dificultad respiratoria, colapso, shock e incluso la muerte. Ingestión: es corrosivo. Puede causar severas quemaduras. Piel: es corrosivo y puede causar daños permanentes e irreversibles. Ojos: se ha reportado dermatitis. Bases Legales El basamento legal de la salud está enmarcado en la existencia de mandatos y acuerdos internacionales. Los organismos internacionales han mostrado preocupación por la Salud Ocupacional, ya que para 1950, un Comité mixto de la OMS y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) prepararon y aprobaron la definición de Salud Ocupacional. A nivel nacional se dispone de un marco legal contenido en varios instrumentos que regulan la prestación del trabajo garantizando la salud del trabajador. Así, están la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000), que en su artículo 83 se consagra el derecho a la salud, como un derecho social fundamental de los ciudadanos y ciudadanas y la obligación del Estado de garantizarlo como parte del derecho a la vida. El concepto de salud se entiende, siguiendo la doctrina sanitaria de la Organización Mundial de la Salud, como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o de enfermedades. Por ello, el derecho a la salud es concebido como el derecho al más alto nivel de salud. No se limita entonces a la simple atención de la salud, sino que abarca una amplia gama de factores socio-económicos que promueven las condiciones a merced de las cuales las personas pueden llevar una vida sana. 49 Se trata entonces de un derecho humano indispensable para el ejercicio de los demás derechos, porque a través de su ejercicio se dan las condiciones necesarias para vivir dignamente. Por ello, el Estado debe formular políticas en materia de salud mediante la realización de procedimientos complementarios, como la aplicación de los programas de la Organización Mundial de la Salud y la adopción de instrumentos jurídicos necesarios para su goce efectivo. El artículo 84 constitucional señala que el Sistema Público Nacional de Salud, es un complejo orgánico y funcional que integra en un mismo régimen todas las instituciones, órganos y establecimientos públicos que suministran programas y servicios de salud en Venezuela, así como aquellos que reciben financiamiento por parte del Estado. Este sistema está integrado al Sistema de Seguridad Social, regido por los siguientes principios: gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad, dando prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Así mismo, el artículo 87 de la Carta Magna manifiesta que: Toda persona tiene derecho al trabajo y el deber de trabajar. Todo patrono o patrona garantizará a sus trabajadores condiciones de seguridad, higiene y ambiente de trabajo adecuados. El Estado adoptará medidas y creará instituciones que permitan el control y la promoción de esas condiciones (s/n). De la trascripción del artículo, se observa claramente las obligaciones que atañen a cada una de las personas, Estado y particulares, comprometidas con esta la situación de acceso al empleo o forma de obtenerlo. La Ley Orgánica del Trabajo (1987), en el Título IV sobre Condiciones de Trabajo, artículo 185, establece que el trabajo debe prestarse en condiciones que permita a los trabajadores su desarrollo físico, psíquico y emocional; 50 presten suficiente protección a la salud y a la vida contra enfermedades y accidentes, así como que el ambiente donde se trabaja, mantenga condiciones satisfactorias. De igual modo, esta Ley trata acerca de la Higiene y Seguridad en el Trabajo, señalando la obligación del patrono de tomar medidas de higiene y seguridad que respondan a las necesidades de salud de sus trabajadores. Tampoco podrá exponerlos a la acción de agentes físicos, ergonómicos, psicosociales u otros que pudieran causar daño a su salud. La Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT, 2005), es una ley fundamental de la seguridad social, cuyo objeto es garantizar a los trabajadores, condiciones de seguridad, salud y bienestar, en un ambiente laboral adecuado y propicio para el ejercicio pleno de sus facultades físicas y mentales. De conformidad con el artículo 19 de esta Ley, además, se establecen como obligaciones de los empleadores no sólo garantizar a los trabajadores condiciones de Prevención, Salud, Seguridad y Bienestar en el Trabajo, sino también instruirlos y capacitarlos respecto a la prevención de accidentes, enfermedades profesionales, así como lo que se refiere a uso de dispositivos personales de seguridad y protección. La LOPCYMAT en su artículo 70 define las enfermedades profesionales como: Los estados patológicos contraídos o agravados con ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra obligado a trabajar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, meteorológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastornos enzimáticos o bioquímicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes (s/n). 51 En resumen, la salud ocupacional es una disciplina que tiene como objetivo fundamental evitar que el trabajador se enferme como consecuencia de su acto de trabajo, porque para trabajar necesitamos salud, pero el trabajo en condiciones inadecuadas puede quitarnos la salud, por eso debe existir un mecanismo de prevención para evitar la enfermedad por causas laborales, que es el tema tratado en esta investigación. El Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo (2007), tiene por objeto reglamentar las condiciones de higiene y seguridad industrial de cumplimiento obligatorio para patronos y trabajadores. Su importancia radica en que regula las normas que tienen que ver con salud ocupacional, tiene carácter coercitivo tanto para el trabajador como para el empleador, establece que los trabajadores tienen derecho a conocer los riesgos a los que son sometidos en sus puestos de trabajo, que se les debe educar para identificar los riesgos; señala la obligación del empleador de garantizarles condiciones y ambientes saludables de trabajo, las condiciones de Higiene y Seguridad en que debe funcionar la empresa lo cual permite tener conocimiento de las deficiencias de seguridad. La Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social (2007), donde se regula la organización y funcionamiento del Sistema de Seguridad Social. Esta ley derogó a la Ley del Seguro Social. La Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social rige las relaciones jurídicas entre las personas y los órganos y entes del Sistema de Seguridad Social por el acaecimiento de las contingencias objeto de protección por dicho Sistema, a los fines de promover el mejoramiento de la calidad de vida de las personas y su bienestar, como elemento fundamental de política social. La Ley que regula el Subsistema de Salud de la Ley Orgánica de Seguridad Social rige el Subsistema de Salud previsto en la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social Integral y desarrolla en los términos establecidos en dicha Ley los principios, derechos y obligaciones de los 52 sujetos que intervienen en la regulación, intervención, dirección, financiación, supervisión, aseguramiento y utilización de los servicios que garantizan la atención médica integral y la atención de la enfermedad profesional y accidentes de trabajo, así como todo lo concerniente a las prestaciones dinerarias del Subsistema de Salud (artículo 1). Corresponde al Ejecutivo Nacional la dirección, coordinación, supervisión, control y fiscalización del Subsistema de Salud. De todo lo expresado, es importante tener presente que, porque somos personas, tenemos derechos humanos, por haber nacido en Venezuela donde hay una Constitución, tenemos derechos humanos y constitucionales como la salud y el trabajo, por lo tanto somos ciudadanos con derechos, derechos que los tiene que garantizar el Estado venezolano y deberes que tenemos que cumplir con la sociedad y el Estado venezolano. Si no gozo de salud, no puedo tener trabajo, pero también si tengo trabajo, pero las condiciones y ambiente en el que se desarrolla el mismo no es el adecuado, se deteriora la salud, y que para que ello no suceda, la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo previó como estrategia de participación y control social en los puestos de trabajo, las figuras de Delegado o Delegada de Prevención y los Comités de Salud y Seguridad en el Trabajo, como brazos operativos y colaboradores bajo el principio constitucional de la corresponsabilidad del Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL), como representante del Estado venezolano para garantizar el derecho al trabajo, la salud y seguridad del trabajador y la trabajadora en la empresa y la fábrica. 53 Definición de Términos Básicos Accidente Laboral: toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Accidente de Trabajo: lesión corporal que sufre el trabajador con ocasión o a consecuencia del trabajo que efectúa por cuenta ajena. ACGIH: conferencia Americana de Higienista Industriales Gubernamentales. Acción Preventiva: acción tomada o a tomar para reducir la magnitud de un determinado riesgo previamente evaluado respecto a un puesto de trabajo, señalándose explícitamente en dicha evaluación la causa del riesgo. Ambiente de Trabajo: conjunto de condiciones que rodean a la persona que trabaja y que directa o indirectamente influyen en la salud y vida del trabajador. Broncoscopia: examen de los bronquios (las principales vías respiratorias de los pulmones) mediante un tubo flexible (broncoscopio. Sirve para evaluar y diagnosticar los problemas pulmonares, para valorar las obstrucciones, para obtener muestras de sangre o de líquido y para eliminar un cuerpo extraño. Daños Derivados del Trabajo: el conjunto de enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Disnea: sensación de dificultad para respirar. Espirograma: registro de la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones. Estilos de Trabajo Saludables: condiciones, hábitos y costumbres que hacen que la actividad que desarrolla la persona (trabajo, ocupación, oficio) se realice en un lugar adecuado. Son condiciones y medidas de seguridad propias de su ambiente laboral para lograr un mayor desarrollo y bienestar. 54 Estilos de Vida Saludables: hábitos y costumbres que cada persona puede realizar para lograr un desarrollo y un bienestar sin atentar contra su propio equilibrio biológico y su relación con su ambiente natural, social y laboral. Evento: todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina consecuencias adversas. Exposición: sometimiento a un riesgo evidente u oculto. Incidente: suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad, pero no ocasiona lesiones, daños materiales o pérdidas económicas para una empresa. INPSASEL: Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laboral. Lesión: daño o detrimento corporal, físico o mental, inmediato o posterior, como consecuencia de un accidente de trabajo o de una exposición continua o prolongada, ante factores capaces de producir una enfermedad profesional. Medio Ambiente de Trabajo: son todas aquellas condiciones físicas que rodean el trabajo. NIOSH: Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional, examina equipos, evalúa y aprueba los respiradores, realiza estudios sobre peligros en el lugar de trabajo y propone las normas OSHA. Número CAS: es asignado por el servicio de Abstractos Químicos (Chemical Abstracts Service ) para identificar una sustancia específica. Número DOT: número asignado por el departamento de transporte de los Estados Unidos para regular el transporte de productos químicos y registrado por la UN. OSHA: Administración de Salud y Seguridad Ocupacional, que adopta y hace cumplir las normas de salud y seguridad. Peligro: condición química o física intrínseca de una sustancia o material con potencial para causar lesiones o daños. 55 Peligro Químico: también conocido como factor de riesgo químico, son todas las sustancias orgánicas e inorgánicas, naturales o sintéticas que durante su fabricación, manejo, transporte, almacenamiento o uso, pueden incorporarse al ambiente en forma de polvo, humo, gas, vapor, neblinas, rocío y son capaces de producir efectos. Riesgo: es una medición de probabilidad de un nivel de pérdida dado. Es la probabilidad de ocurrencia de un evento o de una enfermedad profesional. Riesgos Químicos: abarcan todos aquellos elementos y sustancias que al entrar en contacto con el organismo por cualquier vía de ingreso pueden provocar intoxicación. Las sustancias de los factores de riesgo químico se clasifican según su estado físico y los efectos que causen en el organismo. Estos son: gases y vapores, aerosoles, partículas sólidas (polvos, humos, fibras), partículas líquidas (nieblas, rocíos), líquidos y sólidos. Salud Laboral: en el ámbito de la prevención de riesgos laborales, se entiende por salud laboral el concepto básico que surge en el conflicto que se produce entre condiciones de trabajo y salud del trabajador, con el objetivo de alcanzar el máximo bienestar físico, psíquico y social de este último. Sistema de Protección: conjunto de sistemas y/o equipos destinados alertar, prevenir, detectar y/o controlar condiciones anormales que pueden ocasionar parada de equipos mayores, accidentes o enfermedades profesionales. Volumen Pulmonar: cantidad de aire que cabe en los pulmones. 56 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO La investigación se realizó en la empresa Nalco de Venezuela S.C.A ubicada en la ciudad de Anaco, del estado Anzoátegui. Nivel y Diseño de la Investigación El estudio es de tipo descriptivo, transversal con un diseño de campo. Sistema de Variables Para Korn (1993), “una variable es un aspecto o dimensión de un objeto o una propiedad o dimensiones que adquiere distintos valores y por lo tanto varía (p. 9). Significa esto que la variable designa un aspecto inapreciable de un objeto de estudio. Igualmente señala que una definición conceptual consiste en enunciar las características del evento, especificando las relaciones entre dichas características, de modo tal que el resultado es una comprensión global y abstracta de lo definido. Para ello se requiere especificar el significado de los términos, con base en la teoría o teorías que se manejan en la investigación. Y la operacionalización consiste en conceptualizar el evento de estudio de manera precisa, unificando criterios en cuanto a su comprensión e identificando aquellos aspectos que hacen posible percibirlo; es el desglosamiento de la misma en aspectos cada vez más sencillos que permiten la máxima aproximación para poder medirla, estos aspectos se agrupan bajo las denominaciones de dimensiones, indicadores y de ser necesario subindicadores (ver Cuadro 7). Las variables que evaluaron cada uno de los objetivo del presente estudio, son las siguientes:. Variable Independiente: o Agente químico. Variable Dependiente: o Enfermedad pulmonar Características sociodemográficas: o Sexo o Edad o Hábitos tabáquicos Desempeño laboral o Ocupación o Antigüedad en el cargo Condiciones de salud o Signos y síntomas de enfermedad respiratoria o Alteraciones espirométricas 58 Cuadro 7 Definición Conceptual y Operacional de las Variables VARIABLE Agente Químico Enfermedad pulmonar Sexo Edad DEFINICIÓN DEFINICIÓN CONCEPTUAL OPERACIONAL Elemento, sustancia Compuestos o compuesto químicos químico, natural o sintético, presente en cualquier situación de exposición. DIMENSIONES Acrilamida, ácido acrílico, ácido acético, sílica cristalina, hidróxido de sodio, de bisulfito, hipoclorito Trastorno en donde Trastornos de vías Vías altas la función pulmonar respiratorias altas no trabaja y bajas apropiadamente Vías bajas Característica biológica del del individuo Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la entrevista la __ ___ __ ___ INDICADORES INSTRUMENTOS Monoetanolamina Registros de la Ácido Acrílico empresa Nalco Ácido Fosfórico Congestión mucosa nasal Rinorrea Historias médicas Cuestionario Tos más expectoración Disnea Sibilancia Hombre Historia medica Mujer ocupacional Años cumplidos Historia medica ocupacional Cuadro 7 (cont.) VARIABLE Hábitos tabaquitos Ocupación DEFINICIÓN CONCEPTUAL Factor de riesgo modificable generador de numerosas enfermedades Actividad que desempeña el trabajador en la organización DEFINICIÓN DIMENSIONES OPERACIONAL Nº de cigarrillos -Fumador consumidos en un día -Ex fumador -No fumador Producción Ventas Laboratorio Antigüedad en el cargo Número de años Tiempo de trabajo que el trabajador tiene laborando en la empresa Alteraciones espirométricas Variación de la Prueba función pulmonar al espirométrica evaluar el estado respiratorio Años INDICADORES -Más de 1 cigarrillo al día Cuestionario -Operadores -Supervisores -Químicos -Electricistas -Técnica de campo -Mecánicos -Coordinador - 2- 3 - 4-5 - 6-7 - 8-9 - 10 y más Cuestionario -Normal -Obstructivo -Rectrictivo -Mixta Nota: Elaboración por la Autora 60 INSTRUMENTOS Cuestionario Prueba espirométrica Unidad de Análisis Las unidades de análisis estuvieron conformadas por mujeres y hombres que trabajan en la empresa Nalco de Venezuela S.C.A del estado Anzoátegui, cada uno de los cuales respondieron las preguntas de un cuestionario sobre la exposición a los agentes químicos y otros datos de interés para la investigación realizada. Población y Muestra Para este estudio, la población estuvo conformada por setenta y tres (73) trabajadores que laboran en la empresa Nalco S.C.A., en sus diferentes áreas. La muestra final de este estudio, quedó constituida por el treinta por ciento (30%) de la población, se fijaron ciertos criterios de inclusión y exclusión para pertenecer al estudio y no toda la población cumplía con tales requisitos. En resumen, la muestra se conformó con veintidós (22) trabajadores distribuidos de la siguiente manera: Operadores 8 Supervisores 3 Químicos 3 Electricistas 3 Técnicos de campo 2 Mecánico 2 Coordinador ISO 1 Total 22 61 Los criterios de inclusión son: - Se consideraron para el estudio ambos sexos. - Tiempo de permanencia en la empresa mayor a dos (2) años. - Edad comprendida entre 20 a 50 años. - Firma del consentimiento informado (ver Anexo A). - Aceptar la realización de la espirometría y examen médico. - No presentar bronquitis, neumonía, u otras al momento de efectuar la espirometría. - No presentar antecedentes de asma desde la infancia. En cuanto a los criterios de exclusión: - Menos de dos (2) años trabajando en Nalco S.C.A. - Menos de 20 años y mayor de 50. - No firmar el consentimiento para pertenecer a la muestra. - No aceptar someterse al examen médico ni la espirometría. - Tener algún tipo de patología respiratoria al momento de efectuar las pruebas. - Haber padecido de asma durante la infancia. El tipo de muestreo es no probabilístico intencionado, por cuanto las unidades se eligieron en forma arbitraria, designando a cada unidad según características que para el investigador resulten de relevancia. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos La técnica seleccionada fue la encuesta, la cual permite obtener los datos de interés mediante la interrogación a las personas de la muestra seleccionada. Este método se ubica dentro de la clasificación de fuentes primarias, debido a que los datos son reunidos y utilizados por el investigador a partir de la observación directa de la realidad a objeto de estudio. 62 Se utilizó como instrumento de cuestionario (ver Anexo C). También se recolección de datos, un recolectó información de las Historias Médicas Ocupacionales de cada uno de los sujetos seleccionados, a propósito de verificar el historial de afecciones respiratorias durante el año 2007 y de esta manera poder obtener conclusiones preliminares acerca del impacto que los agentes químicos utilizados en la empresa están ocasionando en el sistema respiratorio de sus empleados, para luego formular recomendaciones que ayuden a minimizar este impacto. Además, se tomó información de la Historia Clínica Actual (ver Anexo D) y de los estudios complementarios que se realizaron a cada paciente. Previamente a la aplicación del cuestionario, se procedió a realizar su validez y confiabilidad. Validez y confiabilidad Para medir la validez del instrumento, se aplicó la técnica de validación externa de contenido, la cual fue realizada a través del juicio de tres (2) expertos, quienes hicieron las observaciones acerca de la construcción de las mismas tomando en cuenta aspectos tales como estilo, sintaxis y semántica; verificando que respondieran a los objetivos de la investigación y permitieran explicar el problema planteado en el estudio. Cada uno de estos expertos evaluó los ítems que forman parte del instrumento, mediante una matriz de validación que contiene como parámetros la pertinencia y la factibilidad en nivel alto (A), medio (M), y bajo (B) para señalar con una equis (X) el nivel que considerara conveniente (ver Anexo E). Una vez evaluado el instrumento ítem por ítem, se efectuó un resumen a juicio de los expertos con el fin de obtener la tendencia general resultando una predisposición marcada hacia el nivel alto (A) en el parámetro 63 pertinencia e igualmente una tendencia hacia el nivel alto (A) en el parámetro factibilidad. Esto significa que la aplicación de dicho cuestionario es altamente pertinente y factible, por tanto tiene validez significativa. Para realizar la prueba de confiabilidad del instrumento de recolección de datos se aplicó en primer término una prueba piloto a una población de diez (10) trabajadores que no formaban parte de la muestra de estudio, con características y situación similares a la población analizada con el fin de determinar si el cuestionario era de fácil entendimiento por parte de estos sujetos. Pasada una (1) semana se volvió a aplicar el cuestionario después de haber sido contestado la primera vez, con el objetivo de comprobar que las respuestas mantuvieran congruencia, es decir, que los encuestados entendieran el contenido de las mismas y, por tanto, dichas respuestas fueran iguales en ambas aplicaciones. Con los resultados obtenidos, se calculó el coeficiente de correlación utilizando la técnica denominada Alfa de Cronbach que según Hernández y otros (op. cit.), especifica como: “un nivel de medición ordinal que indica la confiabilidad del instrumento al obtener sus respuestas aplicado repetidas veces” (p. 410). La misma viene dada por la formula estadística siguiente: α= N 2 (N − 1) ∗ 1 − Σs2 (Yi ) s x Donde N = número de items Σs2(Yi) = sumatoria de las varianzas de los items 2 sx = varianza total En criterio de Hernández y otros (op. cit), el valor del coeficiente (r), se expresa de la siguiente manera: 00 a + 0,20 Despreciable + 0,20 a + 0,40 Baja o Ligera 64 + 0,40 + 0,60 Moderada + 0,60 a + 0,80 Sustancial o moderada + 0,80 a 1,00 Alta o Muy Alta Esta prueba fue aplicada al instrumento de recolección de datos, a través de la elaboración de una matriz con los ítems a trabajar, dando como resultado α= 0,8267 lo cual demuestra una alta confiabilidad del cuestionario elaborado. ACTIVIDADES DESARROLLADAS Las actividades desarrolladas para la conformación del estudio fueron: 1. Elección del tema. 2. Delimitación del problema. 3. Formulación de los objetivos. 4. Diseño del Marco Teórico. 5. Establecimiento de la metodología empleada. 6. Revisión de las Historias Médicas. 7. Evaluación Clínica: se utilizó un interrogatorio que incluyó los datos de identificación, área de trabajo, antecedentes tabáquicos y de salud orientados a la esfera respiratoria y de carácter general. 8. Realización de las espirometrías: se utilizó un espirómetro debidamente calibrado, marca Schiller, modelo SPIROVIT SP-1, con impresora térmica interna, atendiendo a los estándares mínimos para espirometría, donde se efectuó en primer término, la revisión del procedimiento de las espirometrías y los cálculos se efectuaron de acuerdo a los estándares de las tablas Formas de hacer los Cálculos de la Espirometría. 65 9. Se determinó la capacidad vital forzada (CVF) y el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1); a los valores registrados se le aplicará el Factor de Conversión BTPS (Body Temperatura and Pressure Saturated Water Vapor), dependiente de la temperatura ambiental en el lugar del examen. Con los datos de CVF y VEF1 se determinó el Tiffenau (VEF1/CVF x 100). 10. Solicitud al Gerente General de la empresa para aplicar el cuestionario a través de una correspondencia. 11. Entrega del cuestionario a los trabajadores. 12. Recogida del instrumento. 13. Codificación y tabulación de las respuestas. Una vez recabado la información de la Historia Clínica y del cuestionario, los resultados se procesaron empleando para ello algunos programas informáticos, para luego vaciar éstos en cuadros y gráficos, que fueron analizados cualitativa y cuantitativamente 14. Elaboración del Capítulo de Resultados. 15. Conclusiones y Recomendaciones. 66 CAPÍTULO IV RESULTADOS Presentación, Análisis y Discusión de Resultados En este Capítulo se presentan, analizan y discuten los resultados obtenidos de la revisión de las Historias Médicas Ocupacionales, estudios complementarios y el cuestionario aplicado a la muestra estudiada. Para llevar a cabo este análisis, primeramente se procedió a clasificar los datos recabados, mediante la codificación y tabulación manual de los mismos. Seguidamente, se vaciaron en una tabla de frecuencias simples para tabularlos y porcentualizarlos, acorde a las exigencias de la estadística descriptiva. Estos resultados se expresaron en términos de promedios, para lo cual se tomo en cuenta los instrumentos aplicados a la nuestra seleccionada. Del total de 22 sujetos estudiados, pertenecientes a diversas áreas de la empresa (Producción, Ventas, Laboratorio, Logística, Lavado, Recuperación o Envase y Mantenimiento), 14 pertenecieron al sexo hombre (64%) y 8, representando el 36%, son mujeres. La edad promedio se ubicó en el rango de 26 a 43 años; los hábitos tabáquicos refieren que un 45% de estos trabajadores, fuma. La totalidad de la muestra, 100%, manifestó no tener antecedentes personales ni familiares de enfermedad respiratoria. Las historias del año 2007 de estos pacientes no reflejan alteraciones en las espirometrías ni en los Rx tórax, salvo en 4 (18%) pacientes cuya prueba espirométrica evidenció leve disminución de los valores de Capacidad 67 Vital Forzada (CVF); tampoco se apreció presencia de enfermedad respiratoria producida por agentes químicos. De igual modo, la revisión arrojó que las enfermedades respiratorias más frecuente fueron la rinitis (48%), faringoamigdalitis (44%) y bronquitis (8%). Seguidamente se muestra el detalle de cada uno de los resultados expresados, iniciándose con la identificación y cuantificación de los agentes químicos que pueden producir afectación del sistema respiratorio en los trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. 68 Cuadro 8 Identificación y Cuantificación de los Agentes Químicos que Pueden Producir Afectación del Sistema Respiratorio en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Sustancia Limite ACGIA Venezuela LIMITE STEL Acetic Acid 10 ppm 15 ppm Acrylamide 0,03 mg/m3 N.A 0,03mg/m3 0,31 mg/m3 0,26 mg/m³ 2 ppm N.A 2 ppm 0,1ppm N.A 2 ppm N.A 1 ppm N.A 0,1 ppm Ácido Acrílico Acrylonitrile Ammonia Ammonium Choride Cyclohexane Cyclohexylamine Diethanolamine Diethylamine Dimethylamine Dimethylformamide Epichlorohydrin Monoetanolamina Ethyl alcohol Ethyl Benzeno Formaldehyde Glutaraldehyde Glycol Ether Hydrogen chloride Isopropyl Alcohol Kathon 651 Kathon 573 Methyl alcohol Methylene chloride Molibdato de sodio Morpholine Nitric Acid Noise n-Propyl Alcohol Particulates, respirable Particulates, total Phenol 25 ppm 35 ppm 10mg/m3 20 mg/m3 300 ppm N.A 10 ppm N.A 2 mg/m3 N.A 5 ppm N.A 10 ppm N.A 0,5 ppm N.A 3 ppm 6 ppm 1000 ppm N.A 100 ppm 125 ppm N.A. 0,3 ppm N.A 0,05 ppm N.A 5 ppm LOCAL Resultado TWA 8,58 ppm N.A 200 ppm N.A 0,07 mg/m3 0,23 mg/m3 N.A 0,13 mg/m³ 1,5 mg/m3 4,5 mg/m3 N.A 0,03 mg/m3 200 ppm 250 ppm N.A 2,3 ppm 85dBA/8h comment 20 ppm N.A 2 ppm 4 ppm 85 dBA para 8 horas 3 mg/m3 N.A 3 mg/m3 10 mg/m3 N.A 10 mg/m3 5 ppm N.A 69 0,2 ppm 0,1 ppm Cuadro 8. Continuación Substance Ácido fosfórico Propylene Silica, Cristalina Sodium Bisulfite Sodium hydroxide Sodium nitrate Toluene Triethanolamine Welding fumes ( S2O ) Weldin fumes (lead) Welding fumes ( manganese ) Xylene Limite ACGIA Venezuela LIMITE TWA STEL LOCAL 1 mg/m3 3 mg/m3 N.A 0,05mg/m3 N.A N.A 5 mg/m3 N.A N.A 2 mg/m3 N.A N.A 50 ppm N.A 5 mg/m3 N.A 5 mg/m3 N.A 0,05mg/m3 N.A 0,2 mg/3 N.A 100 ppm 150 ppm Result 0,25 mg/m3 0,1 ppm 0,1 ppm 0,1 ppm 100 ppm 0,72mg/m3 0,1 ppm 0,2 ppm 0,1 ppm 2 ppm N.A Acrilato de Metilo 300 ppm N.A Naftas aromaticas 1 ppm N.A Cloruro de bencilo N.A 100 mg/m3 Ethylene glycol (107-21-1) 400 ppm 500 ppm Isopropanol (67-63-0) 2 ppm N.A Methyl acrylate (96-33-3) N.A 2 mg/m3 Potassium hydroxide(1310-58-3) 1 mg/m3 3 mg/m3 Sulfuric acid (7664-93-9) Nota: Tomado de Nalco S.C.A. NR: No realizado, NA: No Aplica En el cuadro expuesto, se aprecian los diferentes agentes químicos que son empleados en la empresa Nalco de Venezuela, apreciándose las mediciones efectuadas y los límites establecidos por las diferentes normativas internacionales y nacionales. Sólo tres (3) sustancias, el Kathon 651, la Acrylamida y Welding fumes (manganese), se encuentran levemente por encima de los valores, pero sin llegar a ser perjudiciales para la salud humana. Otras sustancias como el Phenol, Toluene, Welding fumes (S2O) y Xylene, están muy por debajo de los límites; en cuanto a las sustancias valoradas en el presente estudio, como son la Monoetanolamina, el Ácido Fosfórico y el Ácido Acrílico, están sustancialmente por debajo de los parámetros fijados para estos químicos. 70 Cuadro 9 Distribución Absoluta y Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas Según Sexo. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Afecciones Respiratorias Altas Fa % 9 64,29 Sexo Hombre Afecciones Respiratorias Bajas Fa % 2 14,29 Mujer 3 37,50 0 0,00 Total 12 54,54 2 9,09 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 % según Sexo 80 70 Hombre 64,29 Mujer 60 50 37,5 40 30 20 14,29 10 0 0 Afecciones Respiratorias Altas Afecciones Respiratorias Bajas Afecciones Respiratorias Gráfico 1. Distribución Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas Según Sexo. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. Según los resultados anteriores, el 64,29% de los hombres que participaron en el estudio presentaron afecciones respiratorias altas relacionadas con rinitis y rinofaringitis en los primeros seis (6) meses del año 2008, contra un 37,50% de las mujeres. Por su parte, solamente se evidenció presencia de afecciones respiratorias bajas en los hombres, representando el 14,29% de los casos. 71 Cuadro 10 Distribución Absoluta y Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas Según Grupo de Edad. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Afecciones Respiratorias Altas Grupo de Edad (Años) Afecciones Respiratorias Bajas Fa % Fa % 20-25 0 0,00 0 0 26-31 1 33,33 0 0 32-37 4 80,00 0 0 38-43 3 75,00 1 25 44-50 4 66,67 1 16,67 Total 12 54,55 2 9,09 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 20-25 80 32-37 66,67 70 % según Edad 26-31 75 80 38-43 44-50 60 50 40 33,33 25 30 16,67 20 10 0 0 0 Afecciones Respiratorias Altas 0 0 Afecciones Respiratorias Bajas Enfermedades Respiratorias Gráfico 2. Distribución Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas Según Grupo de Edad. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 72 Al igual que en resultados anteriores se pudo conocer que la mayor presencia fue de enfermedades respiratorias altas, estando presente en los grupos de 32-37 años con un 80%, 38-43 años con 75% y 44-50 años con 66,67% de los individuos del grupo. En el caso de las afecciones respiratorias bajas, los dos (2) trabajadores hombres que presentaron problemas de afecciones respiratorias bajas están en los grupos de 38-43 y 44-50 años. Al entrevistar de forma individual a cada trabajador los mismos indicaron que la rinitis es uno de los problemas más recurrentes, tal como quedó evidenciado en las historias clínicas. Según información de varios autores, esta afección es originada por la inflamación de la mucosa nasal, generando los accesos de estornudos (en ocasiones), la sensación de taponamiento nasal y la secreción nasal. Todo esto fue experimentado por los trabajadores, quienes tuvieron dificultades para realizar sus actividades diarias y en algunos casos, implicó permisos justificados y pérdidas de horas laborales. En el caso de las afecciones respiratorias bajas, existieron dos (2) casos de bronquitis, enfermedad común entre las personas que trabajan con polvos o sustancias que tienden a irritar las vías áreas respiratorias. Si bien es cierto que los casos fueron bajos, la incidencia fue en personas de más de 38 años y por lo tanto, se puede inferir que existe una acumulación progresiva de factores de riesgo. Este mismo análisis se puede realizar para las afecciones respiratorias altas, donde se evidenciaron mayores casos a medida que aumenta el rango de edad. 73 Cuadro 11 Distribución Absoluta y Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas Según Relación con los Hábitos Tabáquicos. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Afecciones Respiratorias Hábito Tabáquico Fumador Ex Fumador (n=10) (n=5) No Fumador (n=7) Total Fa % Fa % Fa % Fa % Rinitis 5 71,43 2 20,00 3 60,00 10 45,45 Faringoamigdalitis 6 85,71 1 10,00 2 40,00 9 40,91 Bronquitis 1 14,29 --- --- 1 20,00 2 9,09 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 Rinitis 85,71 Faringoamigdalitis % Afecciones Respiratorias 80 70 Bronquitis 71,43 60 60 50 40 40 30 20 14,29 20 20 10 10 0 0 No Fumador Fumador Ex Fumador Hábito Tabáquico Gráfico 3. Distribución Porcentual de las Enfermedades Respiratorias Altas y Bajas Según Relación con los Hábitos Tabáquicos. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 74 Según los resultados obtenidos, de los siete (7) trabajadores que actualmente no fuman el 71,43% presentó rinitis, 85,71% faringoamigdalitis y 14,29% bronquitis. Por su parte, los diez (10) trabajadores que sí fuman, presentaron 20% de rinitis y 10% de rinofaringoamigdalitis. Finalmente, los cinco (5) trabajadores que fueron fumadores hace más de tres (3) años, presentaron 45,45% de los casos de rinitis, 40,91% de rinofaringoamigdalitis. Estos hallazgos indican que no existe relación entre el hecho de fumar o haber sido fumador y la presencia de enfermedades respiratorias, lo cual además, permite inferir que existen otros factores, bien sea virales o ambientales que están generando los problemas evidenciados en estos trabajadores. 75 Cuadro 12 Distribución Absoluta y Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja Según Ocupación de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Enfermedad Respiratoria Alta Baja % Fa Ocupación Fa Operadores Supervisores Químicos Electricistas Técnicos Mecánicos Coordinador ISO 5 2 1 2 0 2 0 62,50 66,67 33,33 66,67 0 100 0 1 0 0 0 1 0 0 % 12,50 0 0 0 50,00 0 0 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 100 90 % según Ocupación 80 70 66,67 62,5 Enfermedad Respiratoria Alta 66,67 Enfermedad Respiratoria Baja 60 50 50 40 33,33 30 20 12,5 10 0 0 Operadores Supervisores 0 Químicos 0 Electricistas 0 Técnicos 0 Mecánicos 0 0 Coordinador ISO Enfermedad Respiratoria Gráfico 4. Distribución Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja Según Ocupación de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 76 Del grupo de ocho (8) operadores, el 62,50% presentó enfermedades respiratorias bajas y el 12,5% altas. Por su parte, todos los demás subgrupos, exceptuando al Coordinador ISO, presentaron afecciones respiratorias, pues todos comparten las mismas áreas de trabajo en la empresa. La presencia de rinitis y rinofaringoamigdalitis en los operadores, supervisores y químicos es mayor que en el resto de los subgrupos, debido a las características de sus actividades, ya que si bien es cierto que en la empresa se toman todas las previsiones para disminuir el impacto de las características del proceso en los trabajadores, según los puestos de trabajo y los niveles de exposición, existe el riesgo de sufrir enfermedades respiratorias en algún grado. 77 Cuadro 13 Distribución Absoluta y Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja Según Antigüedad Laboral de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Antigüedad Laboral (Años) Enfermedad Respiratoria Alta Baja % Fa Fa % 2-3 1 33,33 0 0 4-5 1 33,33 0 0 6-7 3 60,00 1 20 8-9 4 80,00 0 0 10 y más 3 50,00 1 16,67 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 80 Afecciones Respiratorias Altas % Enfermedad Respiratoria 80 Afecciones Respiratorias Bajas 70 60 60 50 50 40 33,33 33,33 30 20 20 16,67 10 0 0 2-3 0 4-5 0 6-7 8-9 10 y más Antigüedad Laboral (Años) Gráfico 5. Distribución Porcentual de la Enfermedad Respiratoria Alta y Baja Según Antigüedad Laboral de los Trabajadores. Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 78 Al igual que con los rangos de edad, a medida que aumenta la antigüedad en la empresa, se evidencia mayor porcentaje de enfermedades respiratorias. Para el subgrupo de 6-7 años donde están cinco (5) trabajadores de la muestra, se encontró un 60% de enfermedades respiratorias altas y un 20% de enfermedades bajas. De igual manera, para trabajadores de 10 años o más de antigüedad donde se ubican seis (6) trabajadores, se encontró 50% de enfermedades altas y 16,67% de enfermedades bajas. 79 Cuadro 14 Distribución Absoluta y Porcentual de los Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Signosintomatología Nº % Tos más expectoración 5 22,73 Disnea 2 9,09 Sibilancia 4 18,18 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 80 % Trabajadores 70 60 50 40 30 22,73 18,18 20 9,09 10 0 Tos más expectoración Disnea Sibilancia Signos y Síntomas Enfermedad Respiratoria Gráfico 6. Distribución Porcentual de los Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. En cuanto a la presencia de signos y síntomas de enfermedades respiratorias, se encuentra que un 22,73% refirió tos y expectoración, un 18,18%, sibilancia a la auscultación, un 9,09% manifestó sentir disnea. Un 50% del grupo estudiado presenta alteraciones respiratorias bajas. 80 Cuadro 15 Distribución Absoluta y Porcentual de las Afecciones Respiratorias Presentes en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Afección Respiratoria Nº % Rinitis 10 45,45 Faringoamigdalitis 9 40,90 Bronquitis 3 14,00 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 80 % Trabajadores 70 60 50 45,45 40,9 40 30 20 14 10 0 Rinitis Faringoamigdalitis Bronquitis Afecciones Respiratorias Gráfico 7. Distribución Porcentual de las Afecciones Respiratorias Presentes en los Trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. Respecto a la distribución de afecciones respiratorias altas se encuentra que el 45,45% de los trabajadores, presentó rinitis, caracterizada por congestión de la mucosa nasal, hipertrofia de cornetes y en muchos casos rinorrea clara anterior. Por su parte, el 40,9% señaló faringoamigdalitis y un 14,00% presentó bronquitis. 81 Cuadro 16 Distribución Absoluta y Porcentual de los Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Resultados Espirométricos Normal Alteración de tipo obstructivo Alteración de tipo restrictivo Alteración de tipo mixta Total Fa 14 7 1 0 22 % 63,64 31,82 4,55 0 100 Nota. Datos tomados de Historia Clínica Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 % Trabajadores 80 70 63,64 60 50 40 31,82 30 20 4,55 10 0 0 No rmal A lteració n de tipo o bstructivo A lteració n de tipo restrictivo A lteració n de tipo mixta Resultados Espirométricos Gráfico 8. Distribución Porcentual de los Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia Clínica Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. Se observa que un 63,64% de los trabajadores tienen espirometrías normales, el 31,82% de ellos se presentan con un patrón obstructivo mayoritariamente marginal, un 4,55% tienen patrón restrictivo leve y ninguno presentó un patrón mixto. Al revisar de manera individual los resultados espirométricos, se evidencia que los mismos experimentan una distribución bipolar al evidenciarse que los resultados alterados, se concentran en el grupo de edad de 32- 37 años y en los grupos de 44-50 años. 82 Cuadro 17 Distribución Absoluta y Porcentual Según Relación entre Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria y Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008 Signos y Síntomas Enfermedad Respiratoria Resultados Tos más Disnea Sibilancia Espirométricos Expectoración Fa % Fa % Fa % Normal 4 80 1 50 3 75 Obstructivo 1 20 0 0 1 25 Restrictivo 0 0 1 50 0 0 Mixto 0 0 0 0 0 0 Total 5 100 2 100 4 100 Nota. Datos tomados de Historia clínica y Cuestionario Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. 100 90 80 80 75 Normal Obstruct ivo 70 Restrictivo 60 50 50 40 30 20 25 20 10 0 M ixto 50 0 0 Tos más expectoración 0 0 Disnea 0 0 Sibilancia Signos y Síntomas Enfermedad Respiratoria Gráfico 9. Distribución Porcentual Según Relación entre Signos y Síntomas de Enfermedad Respiratoria y Resultados Espirométricos. Trabajadores Nalco de Venezuela S.C.A. Primer Semestre 2008. Datos tomados de Historia Clínica Empresa Nalco S.C.A, 2008. Cálculos propios. En este cuadro y su gráfico, se evidencia que la asociación de presencia de tos y expectoración con espirometría normal, se da en un 80% de los casos, mientras que la asociación de tos y expectoración con espirometría de patrón obstructivo se presenta en un 20%. En todos los trabajadores con disnea, la espirometría tiene un patrón normal y restrictivo en un 50% de cada uno de los casos. Finalmente, la sibilancia se presentó en el 75% de los casos y 25% en restrictivo. 83 Discusión Al realizar la identificación y cuantificación de los agentes químicos que pueden producir afectación del sistema respiratorio en los trabajadores de la Empresa Nalco de Venezuela S.C.A, sólo tres (3) sustancias, el Kathon 651, la Acrylamida y Welding fumes (manganese), se encuentran levemente por encima de los valores, pero sin llegar a ser perjudiciales para la salud humana. Estos resultados permiten afirmar que Nalco Venezuela S.C.A, dirige sus operaciones preocupándose por la salud y la seguridad de las personas, el medioambiente y con un compromiso por un desarrollo global sostenible, operando bajo los siguientes principios: llevar los negocios de forma segura, saludable y respetuosa con el medioambiente, coherente con el compromiso de progreso de la Industria Química a garantizar un ciclo de vida seguro de los productos químicos desde el diseño y creación hasta su consumo final por el cliente, su eliminación, reciclado o reutilización, cumpliendo con las leyes y reglamentos aplicables y el uso de normas responsables donde no hayan reglamentos o leyes. Igualmente se preocupa por la mejora continua en el área de salud, seguridad y protección del medioambiente con el objetivo de cero lesiones, enfermedades, incidentes, generación de residuos y emisiones. Al comparar los resultados obtenidos en el Gráfico 1, con los de Latorre (2005), se evidenció coincidencia con los hallazgos bajo análisis; el autor mencionado indica que se corresponden con las tendencias actuales a nivel internacional, donde las medidas preventivas tomadas en las empresas han disminuido la presencia de enfermedades respiratorias ocupacionales, dejando paso a enfermedades respiratorias de otra índole, como por ejemplo los procesos alérgicos, los cuales han tomado el protagonismo con relación a las actividades derivadas de una exposición prolongada a sustancias. 84 Es importante referir que no se encontraron casos de asma ocupacional a pesar de que se estima que el 5-15 % de los casos de asma que surgen en la edad adulta, son de origen ocupacional. En España se reporta una prevalencia de entre el 2% y el 15%. Japón es el país con mayor prevalencia de asma ocupacional, con un porcentaje estimado cerca del 25% de todos los casos. Estas cifras probablemente guarden relación con el alto nivel de desarrollo industrial (Latorre, ob. cit.). En el Gráfico 2, donde se analizó las enfermedades respiratorias altas y bajas según el grupo de edad, los mayores porcentajes se ubicaron en las enfermedades respiratorias altas, resultados que no se corresponden con otros estudios consultados como el de Díaz (1999), quien identificó 11 trabajadores como casos sospechosos de presentar afecciones y/o trastornos del sistema respiratorio bajo, de los cuales 10 presentaron una asociación positiva (Riesgo Relativo de Enfermedad). Considerando la muestra seleccionada, los casos fueron pocos pero se presentaron con mayor frecuencia en los grupos mayores de 38 años, lo que permite suponer una acumulación de agentes tóxicos o factores de riesgo a los cuales han estado expuestos. Con relación a los hallazgos reflejados en el Gráfico 3, hay que señalar que en el estado Anzoátegui, la rinofaringitis ocupó el 4º lugar de motivo de consulta y la amigdalitis aguda, el 8º lugar, para el año 2005. Para el primer semestre año 2006, la rinofaringitis ocupó el 4º lugar en motivo de consulta, con 23.100 casos y la amigdalitis aguda, el 5º lugar, con 23.025 casos (Archivo del Departamento de Epidemiología Regional. Saludanz, Anzoátegui, 2007). Los resultados del Gráfico 4, muestran que la gran mayoría de los trabajadores (operadores, mecánicos, técnicos, electricistas, químicos y supervisores) presentó afecciones respiratorias, pues todos comparten las mismas áreas de trabajo en la empresa. La presencia de rinitis y 85 rinofaringoamigdalitis en los operadores, supervisores y químicos es mayor que en el resto de los grupos. A pesar de tener una baja presencia, la bronquitis tiene una relación estrecha con causas ocupacionales, ya que los bronquios se inflaman especialmente en trabajadores expuestos a polvos, emanaciones de humo, vapores u otras sustancias (Gil, 2007). En el caso de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., la revisión de las áreas de trabajo demostró que no existe concentración significativa de sustancias químicas que puedan afectar la salud de los trabajadores. Al comparar los resultados mostrados en el Gráfico 5, con los de Colmenares (2002), se evidencia una relación con este estudio. Esta investigadora concluyó que el 80% de los trabajadores en una empresa metalúrgica se encontraban en edades comprendidas entre 30 y 49 años, siendo los hombres los más afectados, con relación al tiempo de exposición; la mayoría tenía entre 5 y 24 años expuestos a contaminantes respiratorios, siendo el operador de celdas el cargo de mayor riesgo. En cuanto a los porcentajes arrojados en el Gráfico 6, los síntomas identificados pueden estar relacionados con la presencia de rinitis y bronquitis entre los trabajadores. Por otra parte, no se puede obviar el hecho de que algunos de los trabajadores son fumadores y este es un factor coadyuvante (Gil, 2007). Además, la exposición ocupacional a polvos y gases, como es el caso de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., donde se manejan productos como hidróxido de potasio (KOH), hidróxido de sodio (NaOH, soda cáustica), formaldehído, bisulfito de sodio y ácido sulfúrico, permite suponer que a pesar de las medidas preventivas tomadas, en algún momento los trabajadores estuvieron expuestos a estas sustancias y generaron las afectaciones evidenciadas en las historias clínicas del 2007 y en el primer semestre de 2008. Estos resultados no demuestran una relación directa entre el hecho de fumar y las enfermedades respiratorias, pero no se 86 puede descartar, ya que es necesario analizar la cantidad de cigarrillos diarios y tiempo en que han mantenido el hábito. En concordancia con los resultados del Gráfico 7, indica Avendaño (1997), que la rinitis y faringoamigdalitis son enfermedades comunes en las consultas médicas. Las mismas están caracterizadas por la congestión de la mucosa nasal y el paciente tiende a creer que se trata de un problema viral, como la gripe, pero sus causas son diferentes y por lo tanto el tratamiento debe ser ajustado a las características de estas patologías. En el Gráfico 8, se observa la distribución de los resultados espirométricos, donde las alteraciones evidenciadas coinciden en parte con lo descrito en la literatura de la Asociación Americana del Pulmón (2007) que refiere que las espirometrías con alteraciones deberían esperarse preferentemente en los grupos de mayor edad, ya que la función pulmonar disminuye, en una acelerada proporción a medida que se incrementa la edad del individuo, determinado también por la mayor probabilidad que pueda haber tenido ese individuo de exposición a factores ambientales agresores. Otro aspecto que se debe tomar en cuenta, es que los trabajadores con espirometrías alteradas son principalmente operarios y supervisores del área de producción, lo cual puede suponer exposición prolongada a sustancias tóxicas, pero los resultados no son concluyentes ya que hay presencia de fumadores en la muestra. Por último, en el Gráfico 9, los porcentajes más altos de espirometrías normales se encuentran en los grupos con mayor exposición laboral acumulada a productos químicos pero también los porcentajes más altos de espirometrías alteradas, en especial obstructivas, tiene una distribución bipolar al encontrarse en los grupos de menor exposición laboral acumulada y también en el de mayor exposición. Probablemente la causa de este fenómeno, tal y como fue reportado en las historias clínicas, sea la ausencia de uso adecuado de equipos de protección personal por parte de los 87 trabajadores; lo cual hace suponer que el desarrollo temprano de alteraciones espirométricas se puede explicar en parte por ésta condición, sin descartar la presencia de otros factores de riesgo personales o ambientales que no fueron detectados en esta oportunidad, pero que pudieran ser de interés para indagar a futuro. 88 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones En consideración con los resultados obtenidos de la investigación, relacionada con la evaluación del impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., ubicada en Anaco, estado Anzoátegui, se llegó a las siguientes conclusiones: 1. Al identificar los agentes químicos a los que están expuestos los trabajadores en la empresa, se evidenció que los mismos están dentro de los parámetros normales, obteniéndose en todos los casos, valores por debajo de los permitidos, según las normativas nacionales e internacionales. Específicamente, el ácido acrílico tiene valor límite de 2 ppm y se encontraron 0,1 ppm, para la monoetanolamina el límite es de 3 ppm y se obtuvo 0,1 ppm, finalmente el ácido fosfórico tiene un límite de 1 mg/m3 y se obtuvo en las mediciones, 0,25 mg/m3. 2. El 64,29% de los hombres tuvieron afecciones respiratorias altas relacionadas con rinitis y rinofaringitis, contra un 37,50% de las mujeres. Por su parte, solamente se evidenció presencia de afecciones respiratorias bajas en los hombres, representando el 14,29% de los casos. Las enfermedades respiratorias altas, se hicieron presentes en los grupos 32-37 años con un 80% y 38-43 años. Las afecciones respiratorias bajas se presentaron en los grupos de 38-43 y 44-50 años. El 71,43% de los trabajadores que actualmente no fuman presentó rinitis, 85,71% faringoamigdalitis y 14,29% bronquitis. De los fumadores, 20% 89 manifestaron rinitis y 10% rinofaringoamigdalitis y de los ex fumadores 45,45% rinitis, 40,91% rinofaringoamigdalitis. 3. El 62,50% de los operadores presentó enfermedades respiratorias altas y el 12,5% bajas. Todos los demás subgrupos, exceptuando al Coordinador ISO, presentaron afecciones respiratorias durante el 2007 y primer semestre de 2008. Para el subgrupo de 6-7 años de antigüedad en la empresa, se encontró un 60% de enfermedades respiratorias altas y un 20% de enfermedades bajas; quienes tienen 10 años o más, se encontró 50% de enfermedades altas y 16,67% de enfermedades bajas. 4. En cuanto a la presencia de signos y síntomas de enfermedades respiratorias, se evidenciaron 22,73% casos con tos y expectoración, un 18,18% presentaron sibilancias a la auscultación y un 9,09%, disnea. 5. Las enfermedades respiratorias fueron rinitis (45,45%), faringoamigdalitis (40,91%) y bronquitis (9,09%). 6. El 63,64% tienen espirometrías normales, 31,82% patrón obstructivo mayoritariamente marginal, 4,55% tienen patrón restrictivo leve. El grupo de 32- 37 años y de 44-50 años, son los más propensos a presentar alteraciones. 7. La asociación de tos y expectoración con espirometría normal se da en un 80% de los casos. 90 Recomendaciones En función a los resultados del estudio sobre la evaluación del impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio, se presentan las siguientes recomendaciones a la empresa Nalco de Venezuela S.C.A.: 1. Realizar exámenes médicos ocupacionales de: ingreso, prevacacionales, periódicos y control permanente a los trabajadores con riesgo. 2. Continuar con las mediciones periódicas de los niveles de concentración de los agentes químicos en el ambiente, lo cual permitirá realizar estudios a mediano y largo plazo que permitan determinar la verdadera relación de los mismos con las enfermedades respiratorias, separando aquellos que no son representativos de los que verdaderamente representan un problema. 3. Revisar los equipos de protección personal y establecer si los mismos se adaptan a las características de los productos químicos utilizados en la empresa, logrando de esta manera su inspección, mantenimiento y actualización. 4. Dictar charlas permanentes a los trabajadores sobre el uso de los equipos de protección personal y las medidas preventivas que deben tomar en cuenta al momento de realizar sus actividades diarias, a fin de reducir la presencia de enfermedades respiratorias entre esta población. 5. Sensibilizar a la población fumadora que labora en esta empresa sobre los peligros de este hábito y las marcadas repercusiones en la salud, que puede influir negativamente en el sistema respiratorio. Promoviendo la cesación de los hábitos tabáquicos. 6. Mantener una vigilancia continuada a los trabajadores que han presentado alteraciones espirométricas, a fin de detectar cualquier variación 91 anormal y darle un tratamiento oportuno a los síntomas detectados. 7. Propiciar la realización de estudios como el presente durante un lapso más prolongado que el presente, a fin de verificar si la presencia de las enfermedades respiratorias aquí encontradas tienen relación con la época del año, es decir, si se presentan más en los períodos lluviosos o si no hay relación con esta variable. 8. Hacer llegar los resultados de este trabajo a la alta Gerencia de Nalco S.C.A., con el propósito que conozcan acerca de la presencia de estas enfermedades en el personal. 92 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abrams H (2001). A Short History of Occupational Health. J. Public Health Pol. 2001. 22:34-80. Archivo del Departamento de Epidemiología Regional. Saludanz, Anzoátegui (2007). s/p. Asociación Americana del Pulmón (2007). Las Enfermedades Laborales de los Pulmones. Disponible en: http://www.healthsystem. virginia.edu/ UVAHealth/ adult_respire_sp/occupat.cfm. [Consulta: Junio, 4, 2008]. p. s/n. Avendaño L (1997). Resfriado Común, Influenza y Otras Infecciones Respiratorias Virales. 5ta Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. pp. 80. Brucken R (2005). Fisiología Médica. México: Editorial El Manual Moderno. pp. 44-47. Cermeño, A. (1999). Alteraciones Respiratorias Ocupacionales en Trabajadores(as) del Área de Producción en CVG Fesilven, 19961997. Trabajo de grado no publicado. Universidad Nacional Experimental de Guayana. pp. 132. Cherry N, Burguess G, Turner S., McDonald J (1999). “Crystalline silica and risk of lung cancer in the potteries”. Occupational Environment Medicine, Nov: 55(11):779-85. Colmenares S (2002). Relación Entre el Análisis Petroquímico e Histopatológico de Lavado y Biopsia Bronquial en Trabajadores(as) de Empresas Metalúrgicas de Ciudad Guayana. Trabajo de grado no publicado. Universidad Nacional Experimental de Guayana. pp. 136. Comstock M (1999). Diesel exhaust in the occupational setting. Current understanding of pulmonary health effects. Clin Lab Med Dec: 18(4):76779. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5453 (Extraordinario). Marzo 24, 2000. 93 Cortés F (s/f). Asma Ocupacional. Universidad Arturo Prat Iquique. Disponible en: http://www.paritarios.cl/especial_asma_ocupacional.htm Díaz M (1999). Exposición a Contaminantes Particulados y el Impacto en el Sistema Respiratorio de los Trabajadores(as) de la Acería de Planchones, C.V.G. Sidor. Trabajo de grado no publicado. Universidad Nacional Experimental de Guayana. pp. 120. Fernández R, Gullón J (2002). Enfermedades Pulmonares de Tipo Ocupacional. Atlas Doyma de Anatomía Humana. Volumen 8. pp. 418. Finch C (2002). Oxygen Transport in Man. N Engl J Med 286: 407-411. Fundación Neumológica Colombiana (2005). Laboratorio de Función Pulmonar. Manual de Procedimientos. Bogotá: Autor. pp. 63. García-Porrero J, Hurle J (2005). Anatomía Humana. Primera Edición. Madrid: McGraw Hill Interamericana de España. pp. 114. Gil F (2007). Tratado de Medicina del Trabajo. Madrid: Elsevier. pp. 512. Gonzáles R, Sande, M (2000). Uncomplicated Intern Med. 133: 981-91. Acute Bronchitis. Ann Harper H (1999). Resfriado Común. Cali: Editorial XYZ. pp. 124. Hernández R, Fernández G, Baptista R (2006). Metodología de la Investigación. México: Mc Graw Hill Interamericana. p. 508. Kuper S, Herrera J (2007). Caracterización Clínico Epidemiológica de las Enfermedades Broncopulmonares Ocupacionales Diagnosticadas en el Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores(as). 1988-2006. Centro Municipal de Higiene y Epidemiología de Puerto Padre, Puerto Padre, Las Tunas, Cuba. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/rst/vol8_1_07/rst07107. [Consulta: Mayo, 23, 2008]. p. s/n. Latorre M (2005). Las Enfermedades Laborales de los Pulmones: Los Riesgos en la Construcción. Disponible en: http://www.revistabit. cl/body_articulo.asp?ID_Articulo=905. [Consulta: Junio, 2, 2008]. p. s/n. 94 Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (2005). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 38.236 Caracas, Julio, 26, 2005. Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social (2002). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5867 Extraordinario. Caracas, Diciembre, 28, 2007. Ley Orgánica del Trabajo (1997). Gaceta Oficial de la República de Venezuela No. 5.152 (Extraordinaria), Junio, 10, 1997. Mandell G, Bennet J, Dolin R (2006). Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. España: Elsevier. pp. 2262. Manual Merck (2006). Biología de los Pulmones y de las Vías Respiratorias. Madrid: Merck Sharp & Dohme de España. Martínez C, Rego G (2000). “Enfermedades Respiratorias de Origen Ocupacional”. Revista Archivos de Bronconeumonología 36:631-44 Menéndez A (2003). El Papel del Conocimiento Experto en la Gestión y Percepción de los Riesgos Laborales. Madrid: Alianza. pp. 165. Menéndez A, Rodríguez E. (2005). “Salud, Trabajo y Medicina en la España Ilustrada”. Revista Archivos Prevención de Riesgos Laborales 8:4-13. Occupational Safety & Health Administration (2002). Silica and Silicosis. Disponible en: http://www.osha.gov/SLTC/etools/silica/silicosis /silicosis. html Organización Mundial de la Salud (1997). Límites de Exposición Profesional Recomendados por Razones de Salud para Algunos Polvos Minerales. Ginebra: Serie de Informes Técnicos. p. s/n. Pairon J, Martinon L, Brochard P (1999). Mineralogical analysis and exploration of asbestos diseases. Rev Mal Respir. 1999 Jan;16 Suppl 2:9-17. Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo (2007). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 38.596, Enero, 3, 2007. 95 Rosete D (2002). “Patogenia de las Infecciones Respiratorias por Virus”. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 15:4 Octubre - diciembre 2002: 239-254 Rosner D, Markowitz G (1991). Deadly Dust: Silicosis and the Politics of Occupational Disease in Twentieth-Century America. Princeton: Princeton University Press. pp. 474. Ruiz F, Palomino J, Zambrano R, Llap C (2006). Prevalencia, Impacto en la Productividad y Costos Totales de las Principales Enfermedades en los Trabajadores(as) de un Hospital al Sur del Perú en el Año 2003. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php. [Consulta: Mayo, 20, 2008]. p. s/n. Seaton A (1995). “Diagnosing and Managing Occupational Disease”. BMJ. 310:1282. Thomas H (2004). “The oxyhemoglobin dissociation curve in health and disease”. American Journal Medica 57:331-348 Tortora G (2003). Principios de Anatomía y Fisiología. Sexta Edición. México: Editorial Harla. pp. 1097. Trujillo H, Pérez G (2005). Amigdalofaringitis Aguda. Medellín: Posada Editores. pp. 98. Tweedale G (2000). Magic Mineral to Killer Dust. Oxford: Oxford University Press. pp. 78. University of Utah Health Sciences Center (2001). Los Trastornos Respiratorios. Disponible en: http://healthcare.utah.edu/healthinfo/ spanish/respiratory. [Consulta: Junio, 05, 2008]. p. s/n. Vander A, Sherman J (1998). Fisiología Humana. México: Editorial MacGraw-Hill. pp. 248. 96 ANEXOS 97 ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, ______________________________________, titular de la Cédula de Identidad N° ________________, consciente y en pleno derecho de mis facultades, por medio de la presente me comprometo a participar como voluntario en el estudio desarrollado por la Dra. Ailett Bilbao, para evaluar el impacto de la exposición a los agentes químicos sobre el sistema respiratorio en los trabajadores(as) de la empresa Nalco de Venezuela S.C.A., Anaco estado Anzoátegui, Primer Semestre 2008. _____________________________ Firma 98 ANEXO B CUESTIONARIO Buenos días/tardes: Reciba un cordial saludo. El cuestionario que se le presenta a continuación pretende obtener información acerca de las enfermedades respiratorias. El mismo está compuesto por una serie de preguntas con varias alternativas de respuesta, usted elegirá una opción marcando con una equis. Le informo además, que cualquier dato que usted aporte en el cuestionario, será tratado de manera confidencial. Ante cualquier duda que le surja durante la ejecución del cuestionario, no dude en pedir aclaración o información adicional. Agradeciendo su valiosa colaboración, Dra. Ailett Bilbao 99 ANEXO C CUESTIONARIO Nombre y Apellidos _________________________________________ 1. ¿Cuál es su edad? ___________ 2. ¿Cuántos años tiene trabajando en la empresa? Más de 2 años _____ 3 -5 _____ 6 – 8 _____ 8 – 11 ____ Más de 11 _____ 3. Indique el área de trabajo donde desempeña sus labores _______________________________________________________ 4. ¿En su familia hay antecedentes de enfermedad respiratoria? Sí _____ No ______ Desconoce______ Cuáles ____________________________________________ 5. De las siguientes enfermedades, ¿cuáles ha sufrido usted en los últimos 6 meses? Faringitis _____ Laringitis _____ Gripe _____ Neumonía _____ Bronconeumonía _______ Rinitis ______ Otras _________________ 6. ¿Cuáles son sus hábitos tabáquicos? Fuma _____ No fuma ____ Ex fumador _____ 7. ¿Cuál de los siguientes síntomas respiratorios presenta o ha presentado en los últimos 6 meses? Tos ____ Expectoración _____ Sibilancia (ruido en el pecho) ____ 100 Tos y expectoración _____ Disnea (ahogo) _____ ANEXO D HISTORIA CLÍNICA ACTUAL Nombre y Apellidos: _________________________________________ Edad: _______________ Sexo: __________________ Cargo: ____________________ Área de Trabajo ________________ Antecedentes personales: _________________________ Antecedentes ocupacionales: ______________________ Antecedentes familiares: ________________________ Antecedentes familiares: Asma ______ Alergia ______ Sinusitis ______ Goteo nasal ______ Pólipos nasales ______ Exploración física Síntomas Tos Expectoración Tos + expectoración Sibilancias Dificultad respiratoria (Disnea) _______ _______ _______ _______ _______ Resultados Espirométricos Normal ___________ Alteración de tipo Obstructivo ___________ Alteración de tipo Restrictivo ___________ Alteración de tipo Mixta ___________ Observaciones ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 101 ANEXO E JUICIO DE VALIDEZ Instrucciones: En las columnas Claridad y Congruencia, indique con una C si considera correcta, o con una X si considera incorrecta la relación de cada aspecto con el item en función de la variable correspondiente. Si lo cree conveniente adicione sus observaciones. Variables Dimensión Ind y/o Sub-Ind. N° Item Contenido Claridad Congruencia Observaciones Agente Químico Enfermedad pulmonar Sexo Edad Hábitos Tabaquitos Ocupación Antigüedad en el cargo Alteraciones espirométricas Datos de Identificación del experto: Nombre y Apellidos: ___________________________________________________ C.I.N° ____________________ Profesión: ___________________________________________________________ Especialista en: ______________________________________________________ Firma: _____________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 102 103
