Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 y virus

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EDITORIAL
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 2 y virus linfotrópicos humanos tipos 1 y 2
en España
195.641
Carlos Toro y Vicente Soriano, y Grupo Español de Estudio del VIH-2 y HTLV-1/2*
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid. España.
En 1990 se constituyó el Grupo Español para el Estudio de
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) de tipo 2 y los virus linfotrópicos humanos (human Tcell lymphotropic virus, HTLV) tipos 1 y 2 con objeto de crear un registro nacional de casos. Diecisiete años después, la
importancia epidemiológica y clínica de estos retrovirus en
nuestro país no ha hecho sino aumentar, debido a factores
como el incremento reciente de la inmigración o la paradójica peor respuesta de la infección por el VIH-2 frente al VIH1 tras la instauración del tratamiento antirretroviral. A continuación, resumimos los aspectos más importantes de la XVII
Reunión, del Grupo, que tuvo lugar en diciembre de 2006
en Madrid.
Desde 1985 se han diagnosticado 98 casos de infección
por el HTLV-1 en España, el último de ellos comunicado en
2006. Del total de casos descritos hasta la fecha, 32 corresponden a personas nacidas en España y 62 son inmigrantes
de África o Sudamérica. En 4 casos se desconocía el lugar
de nacimiento. La distribución por sexos de la infección es
similar y las edades de los infectados en el momento del
diagnóstico oscilaban entre los 4 y los 78 años. El contacto
heterosexual sigue siendo la principal vía de contagio (31
casos). La transmisión por vía parenteral es menos frecuente (17 casos) y se debe tanto al intercambio de jeringuillas
como, en menor medida, a transfusiones de sangre contaminada recibidas en zonas endémicas. En 9 casos la ruta
de infección ha sido vertical, generalmente tras investigar el
entorno familiar de un caso índice. Aunque los casos de
transmisión a partir del trasplante de órganos son excepcionales, en 2003 se comunicaron 3 casos en receptores de
órganos de un donante portador asintomático1. Un total de
19 sujetos presentaban coinfección con el VIH-1, de los que
11 eran usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
Hasta el momento, 21 sujetos han desarrollado síntomas
clínicos potencialmente relacionados con la infección por el
HTLV-1: 13 casos de paraparesia espástica tropical, 5 de
leucemia de células T del adulto, 2 de linfoma cerebral primario (uno de células T y el otro de tipo B) y un linfoma T
periférico con afectación cutánea. Este último presentaba
además hiperinfección por Strongyloides stercoralis2,3. Tres
de los casos de paraparesia espástica tropical se presentaron en los pacientes que habían contraído la infección mediante trasplante1. Una paciente con paraparesia espástica
tropical ha desarrollado con posterioridad tiroiditis autoin*Al final del artículo se indican los componentes del Grupo Español de
Estudio del VIH-2 y HTLV-1/2.
Este trabajo se ha realizado con ayudas del FIPSE (n.º 36483/05), FIS (n.º CP
05/00300), Red de Investigación en SIDA (RIS) y Fundación Investigación y
Educación en SIDA (IES).
Correspondencia: Dr. C. Toro.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III.
Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 13-2-2007; aceptado para su publicación el 16-3-2007.
14
Med Clin (Barc). 2007;129(1):14-6
munitaria y síndrome de Sjögren. Con respecto a la distribución geográfica, la mayor parte de los casos se han diagnosticado en Madrid (n = 38), Cataluña (n = 19) y Galicia (n = 12).
Mientras que en Madrid y Cataluña la mayoría de los casos
corresponde a inmigrantes, en Galicia más de la mitad corresponde a marineros españoles que probablemente han
adquirido la infección en países endémicos africanos o de
Sudamérica.
El único caso de infección por el HTLV-1 comunicado en
2006 se diagnosticó en una mujer embarazada natural de
Colombia. El diagnóstico se realizó con motivo del estudio
de vigilancia epidemiológica que para este retrovirus se está
realizando actualmente en población gestante. Como es conocido, la lactancia es la principal vía de transmisión vertical de la infección por el HTLV-1, por lo que identificar a las
madres portadoras puede permitir aconsejar a tiempo y evitar que amamanten a sus hijos4. En un estudio previo realizado en España entre 1996 y 1999, se analizó la prevalencia de anticuerpos frente al HTLV-1 en 20.366 gestantes y
sólo se identificaron 2 casos de infección (prevalencia del
0,0098%)5. Esta cifra tan baja justificó que se desaconsejara el cribado prenatal universal para el HTLV-1. Sin embargo, en la última década España ha experimentado un crecimiento exponencial de su población inmigrante, pasando de
un 2% en 1999 de la población total a cerca de un 9% en
20066. Aproximadamente un tercio de los inmigrantes provienen de Latinoamérica, donde la infección por el HTLV-1
es endémica en varios países. Cabe reseñar que el fenómeno de la inmigración ha incidido a su vez en un mayor índice de natalidad. En 2002, el 10,5% de los nacimientos en
España correspondieron a madres extranjeras, cuando la
población inmigrante apenas representaba el 4% del total.
En comunidades con un elevado número de inmigrantes
como Madrid, ese año las parturientas extranjeras representaron el 15%.
A la vista de estos datos, en el año 2006 se inició un nuevo
estudio de prevalencia de la infección por el HTLV-1 en gestantes. Durante la reunión se presentaron los datos preliminares de este trabajo. Hasta el momento se ha cribado a un
total de 8.875 embarazadas, de las que 1.292 (14,6%) eran
inmigrantes. Entre ellas, 869 procedían de países con zonas
endémicas para el HTLV-1: 674 (7,6%) de Sudamérica y
195 (2,2%) de África subsahariana. Hasta ahora no se han
identificado casos de infección por el HTLV-1 entre las
7.583 gestantes españolas analizadas, mientras que entre
las inmigrantes se ha identificado un solo caso, mencionado
más arriba. Está previsto finalizar el estudio en 2007. De
forma preliminar, cabe interpretar que, mientras que el cribado prenatal universal para el HTLV-1 continúa sin estar
justificado, sí sería aconsejable en inmigrantes de zonas endémicas.
Hasta diciembre de 2006 el número total de casos comunicados de infección por el HTLV-2 asciende a 675, de los
que 13 se diagnosticaron en 2006. La mayoría corresponde
a varones, nativos españoles y UDVP en activo o en el pasa-
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TORO C ET AL. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 2 Y VIRUS LINFOTRÓPICOS
HUMANOS TIPOS 1 Y 2 EN ESPAÑA
do. La mayoría están coinfectados por el VIH-1 (606 casos).
Hasta el momento tan sólo se han comunicado 2 casos de
neuropatía periférica y una miopatía posiblemente relacionadas con la infección por el HTLV-2. Las comunidades
que más casos han informado han sido Madrid (n = 299) y
Valencia (n = 167); no obstante, se han detectado casos de
infección por el HTLV-2 prácticamente en toda la geografía
española, debido a su diseminación dentro del colectivo de
UDVP. En algunas comunidades como Madrid y Cataluña la
prevalencia de infección por el HTLV-2 en este colectivo es
más frecuente que en otras como Andalucía7, probablemente en relación con distintos patrones de consumo de
droga. Así, mientras que en Madrid y Cataluña ha predominado la administración de heroína por vía parenteral, en Andalucía es frecuente un consumo alternativo por vía inhalada desde hace tiempo. Esto implicaría un menor riesgo de
exposición parenteral, la vía casi exclusiva de transmisión
del HTLV-2.
El total de casos comunicados de infección por el VIH-2
hasta 2006 asciende a 146. De ellos, 101 son varones. El
intervalo de edad en el momento del diagnóstico oscilaba
entre los 2 años, en el único caso de transmisión vertical, y
los 76 de un varón homo/bisexual diagnosticado en el País
Vasco. En lo referente a la procedencia, 114 eran inmigrantes, casi todos africanos, excepto 3 mujeres portuguesas y
una natural de la República Dominicana. El resto de los sujetos había nacido en España, aunque la mayoría refería haber vivido en países donde la infección por el VIH-2 es endémica o haber mantenido relaciones sexuales con
oriundos de esas zonas. La principal vía de contagio fue el
contacto heterosexual (93 casos) y en 16 se diagnosticó
coinfección por el VIH-1 y el VIH-2. Es de reseñar que uno
de ellos fue una superinfección por el VIH-1 en una paciente con VIH-2, siendo el primer caso comunicado hasta la fecha8. Un total de 31 pacientes presentaban sida en el momento del diagnóstico. La mayor parte de los sujetos con
infección por el VIH-2 continúa agrupándose en Cataluña (n
= 61) y Madrid (n = 39), probablemente en relación con el
importante número de inmigrantes africanos en dichas comunidades. El resto de casos diagnosticados se distribuye
por el cinturón litoral, en particular en la zona norte y de Levante. Desde que en 1988 se detectaron los primeros casos
de infección por el VIH-2 en España no se ha observado un
incremento significativo de la incidencia en el tiempo9. De
los 8 nuevos casos diagnosticados en 2006, todos procedían de África subsahariana y 7 eran varones. Dos de ellos
presentaban sida en el momento del diagnóstico.
Los estudios prospectivos realizados en pacientes infectados por el VIH-2 muestran que la respuesta al tratamiento
antirretroviral difiere de la observada en personas con el
VIH-1. Por un lado, los pacientes con el VIH-2 desarrollan
con más frecuencia mutaciones de resistencia a los análogos de nucleósidos10; además, este retrovirus presenta polimorfismos en la proteasa que parecen acelerar la aparición
de mutaciones de resistencia a estos fármacos11,12. Por otro
lado, la recuperación inmunológica en los pacientes con el
VIH-2 en tratamiento antirretroviral parece ser menor que la
observada en pacientes con el VIH-113. Estos datos indican
que el manejo terapéutico de la infección por el VIH-2, así
como la decisión de iniciar tratamiento, puede diferir del recomendado para el VIH-1. Con objeto de responder a estas
cuestiones se presentaron en la reunión los datos de la cohorte española de pacientes infectados por el VIH-2. Dicha
cohorte está constituida por 14 pacientes, con una mediana
de seguimiento de 46,5 meses (intervalo: 3-162 meses). De
ellos, 5 no reciben tratamiento antirretroviral y presentan
carga vírica indetectable, con cifras de linfocitos T CD4+ por
encima de 400 células/µl, excepto un caso que presenta
valores estables de alrededor de 200 células/µl. Los 9 pacientes restantes reciben tratamiento antirretroviral y 6 de
ellos presentan carga vírica indetectable, mientras que el
resto están en fracaso virológico. Estos 3 casos han desarrollado mutaciones de resistencia en el gen de la transcriptasa
inversa (K65R, K70R, M184V y Q151M) y la proteasa (V47A,
I50V, I54M, I82F/L y L90M). Las mutaciones rtQ151M,
rtK65R y prV47A parecen desarrollarse en el VIH-2 con mayor frecuencia que en el VIH-1, lo que es desafortunado,
pues ocasionan amplia resistencia cruzada a otros fármacos
de la misma familia14. Hay en marcha un proyecto europeo
que pretende establecer las recomendaciones terapéuticas
más convenientes para los pacientes infectados por el VIH-2.
En espera de esas guías, el tratamiento de los pacientes infectados por el VIH-2 con inmunodepresión avanzada debería realizarse en centros especializados con disponibilidad de
medir la carga vírica15 y examinar resistencias en el VIH-2.
Agradecimiento
Parte de la información de este trabajo ha sido recopilada gracias a
la colaboración del Dr. Julio Diz (Pontevedra).
Grupo Español de Estudio del VIH-2 y HTLV-1/2
C. Rodríguez y J. del Romero (Centro Sanitario Sandoval, Madrid);
C. Tuset, G. Marcaida y T. Tuset (Hospital General Universitario,
Valencia); E. Caballero (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona); A. Aguilera, P.A. Romero y B. Regueiro (Complexo Hospitalario Universitario, Santiago); R. Benito (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza); R. Ortiz de Lejarazu y J.M. Eiros (Hospital Clínico
Universitario, Valladolid); F. Agüero, T. Pumarola y J.M. Miró (Hospital Clínic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona); J. García (Hospital Cristal-Piñor, Orense); E. Calderón, A. Vallejo y M. Leal
(Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; CIBER de Epidemiología y Salud
Pública); F. Capote (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); F. Dronda y S.
Moreno (Hospital Ramón y Cajal, Madrid); D. Escudero (Hospital
Germans Trias i Pujol, Barcelona); E. Pujol (Hospital Juan Ramón
Jiménez, Huelva); P. Álvarez y M. García-Campello (Complejo Hospitalario, Pontevedra); M. Rodríguez-Iglesias (Hospital Universitario
de Puerto Real, Cádiz); A.M. Martín y O. Evora (Hospital Insular,
Las Palmas de Gran Canaria); J.M. Ramos y F. Gutiérrez (Hospital
General, Elche); C. Gómez-Hernando (Complejo Hospitalario Virgen
de la Salud, Toledo); A. Guelar (Hospital del Mar, Barcelona); G. Cilla y E. Pérez-Trallero (Hospital Nuestra Señora de Aránzazu, San
Sebastián); J. López-Aldeguer (Hospital La Fe, Valencia); J. Sola
(Hospital de Navarra, Pamplona); L. Fernández Pereira (Hospital S.
Pedro Alcántara, Cáceres); J. Niubò (Ciudad Sanitaria de Bellvitge,
Barcelona); S. Veloso (Hospital de Universitario de Tarragona);
A.M. López-Lirola (Hospital Universitario de Canarias); L. Force
(Hospital de Mataró, Barcelona); J.M. Montejo (Hospital de Cruces,
Bilbao); C. Toro, B. Rodés, J. Sheldon, A. Simón, V. Jiménez, A.
Amor, M. Gutiérrez y V. Soriano (Hospital Carlos III, Madrid).
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