S5967_NA030310_PDP_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016
Evidencia de Cobertura:
Su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de WellCare
Extra (PDP)
Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare
del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener cobertura para los
medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante.
Por favor guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, WellCare Extra (PDP), es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc.
(Cuando esta Evidencia de Cobertura menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere
a WellCare Prescription Insurance, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se
refiere a WellCare Extra (PDP)).
WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción
en WellCare (PDP) depende de la renovación del contrato.
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Please contact our Customer Service number at 1-888-550-5252 for additional
information. (TTY users should call 1-888-816-5252). Hours are Monday–Friday, 8 a.m.
to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–
Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.
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speakers.
Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas.
Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-888-550-5252, para
información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-816-5252). El horario
de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero,
los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
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Form CMS 10260-ANOC/EOC
OMB Approval 0938-1051
(Approved 03/2014)
©WellCare 2015
NA6EXTEOC66814S_0615
Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para
personas que no hablan inglés.
El Servicio al Cliente también puede darle información en CD de audio u otros formatos
alternativos, si usted lo necesita.
Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, los deducibles
y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2017.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Tabla de contenido
1
Evidencia de Cobertura para 2016
Tabla de contenido
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para más ayuda
sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un
capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro ....................................................... 4
Explica qué significa estar en un plan de Medicamentos con Receta
de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe qué materiales le
enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y
cómo mantener su registro de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ............................... 22 Describe cómo comunicarse con nuestro plan (WellCare Extra (PDP)) y
con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa
estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los
programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos
con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril.
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
con receta de la Parte D .................................................................. 41 Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos
de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos
para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Describe qué tipo
de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones
que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde
obtener sus recetas. Describe los programas del plan para seguridad
de medicamentos y administración de medicamentos.
Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D ............................................................................................... 74 Describe las tres etapas de la cobertura de medicamentos ( Período
de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura, Etapa de
Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapas afectan lo que
usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo
compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto
debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
Describe la multa por inscripción tardía.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Tabla de contenido
2
Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos
de los medicamentos cubiertos.....................................................103 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que
le paguemos nuestra parte del costo compartido por sus medicamentos
cubiertos.
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ................................................110 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro
de nuestro plan. Describe qué puede hacer si considera que no se
están respetando sus derechos.
Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones
sobre cobertura, apelaciones, quejas) ..........................................131 Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes
como miembro de nuestro plan.
 Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones
si usted está teniendo problemas para recibir los medicamentos con
receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto
incluye, solicitar que hagamos una excepción a las reglas y/o a las
restricciones adicionales de su cobertura.
 Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado,
los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan ......................................163 Explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica
situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.
Capítulo 9. Notificaciones legales .....................................................................175 Incluye notificaciones sobre la ley aplicable y la no discriminación.
Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes ..........................................179 Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.
CAPÍTULO 1
Cómo comenzar como miembro
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
4
Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ....................................................................................... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Extra (PDP), un plan de
Medicamentos con Receta de Medicare ............................................. 6 Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura? ........................... 6 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ............................. 6 SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ................... 7 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .............................................................. 7 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................. 7 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Extra (PDP) ........ 8 SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?.................................. 9 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener todos los
medicamentos con receta cubiertos .................................................... 9 Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red..... 10 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan................................... 10 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus
medicamentos con receta de la Parte D ........................................... 11 SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Extra (PDP) ............................... 11 Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? ................................................... 11 Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan.......................... 14 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ...... 17 SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía
del plan .............................................................................................. 18 Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de
usted .................................................................................................. 18 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud 19 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .... 19 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ........................ 19 Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............... 19 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Usted está inscrito en WellCare Extra (PDP), un plan de
Medicamentos con Receta de Medicare
6
Usted está cubierto por Original Medicare para su cobertura de cuidado de la salud,
y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través
de nuestro plan, WellCare Extra (PDP).
Existen diferentes tipos de planes de Medicare. Nuestro plan es un plan de medicamentos
con receta (PDP) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, este plan de
medicamentos con receta de Medicare ha sido aprobado por Medicare y es administrado
por una compañía privada.
Sección 1.2
¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cobertura de medicamentos
con receta de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y
responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “medicamentos cubiertos” se refieren a la cobertura de
medicamentos con receta disponible para usted como miembro de WellCare Extra (PDP).
Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está
disponible para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer este folleto
Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por
favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están
impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Sección 1.3
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo
nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario
de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de
nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que afectan su cobertura.
Estas notificaciones se llaman a veces “suplementos” o “modificaciones”.
El contrato está en vigencia durante los meses en los que se inscribe en nuestro plan,
entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos.
Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del
31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo
en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan
cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de
nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su
aprobación del plan.
SECCIÓN 2
¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
Sección 2.1
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:
 Usted tenga la Parte A o la Parte B de Medicare (o tiene tanto la Parte A como
la Parte B) (la sección 2.2 le ofrece información sobre la Parte A y la Parte B de
Medicare)
 -- y -- resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación
describe nuestra área de servicio)
Sección 2.2
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Tal como se discute en la sección 1.1 anterior, usted ha optado por obtener cobertura de
medicamentos con receta (a veces llamada la Parte D de Medicare) a través de nuestro
plan. Nuestro plan ha firmado un contrato con Medicare para proporcionarle la mayoría
de estos beneficios de Medicare. En el Capítulo 3, describimos la cobertura de medicamentos
que usted recibe bajo su cobertura de la Parte D de Medicare.
Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué
servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
 La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios proporcionados por
hospitales para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de
cuidado de la salud en el hogar.
 La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los
servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios)
y ciertos artículos (como equipos médicos duraderos y suministros).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
Sección 2.3
8
Esta es el área de servicio del plan para WellCare Extra (PDP)
Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan solo está disponible para las
personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro
de nuestro plan, usted debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de
servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos estados:
Región
Estado(s)
Región
Estado(s)
01
Maine y New Hampshire
18
Missouri
02
Connecticut, Massachusetts,
Rhode Island y Vermont
19
Arkansas
03
New York
20
Mississippi
04
New Jersey
21
Louisiana
05
Washington DC, Delaware
y Maryland
22
Texas
06
Pennsylvania y West Virginia
23
Oklahoma
07
Virginia
24
Kansas
08
North Carolina
25
Iowa, Minnesota, Montana,
North Dakota, Nebraska, South
Dakota y Wyoming
09
South Carolina
26
New Mexico
10
Georgia
27
Colorado
11
Florida
28
Arizona
12
Alabama y Tennessee
29
Nevada
13
Michigan
30
Oregon y Washington
14
Ohio
31
Idaho y Utah
15
Indiana y Kentucky
32
California
16
Wisconsin
33
Hawai‘i
17
Illinois
34
Alaska
Ofrecemos cobertura en todos los estados. Sin embargo, puede haber diferencias de
costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted se
muda fuera del estado a un estado que todavía está dentro de nuestra área de servicio,
debe llamar a Servicio al Cliente a fin de actualizar su información. Si usted se muda a
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro de nuestro
plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para averiguar si disponemos de un plan en su
nuevo estado.
Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de
este folleto). Si usted se muda, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá
inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre
disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección
postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro
Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3
¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1
Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener todos los
medicamentos con receta cubiertos
Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía
de nuestro plan para los medicamentos con receta que obtiene en las farmacias de
la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:
Por favor lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando
obtenga medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde
o es robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva.
(Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior
de este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
10
Es posible que deba utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir cuidado y
servicios médicos cubiertos a través de Original Medicare.
Sección 3.2
El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son farmacias que han acordado dispensar recetas cubiertas a
los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red?
Para 2016, nuestra red ha cambiado más de lo habitual. Un Directorio de Farmacias
actualizado se encuentra en nuestro sitio web www.wellcarepdp.com. También puede
llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre proveedores o para
pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias. Le sugerimos encarecidamente
que revise nuestro Directorio de Farmacias actual para verificar si su farmacia está
todavía en nuestra red. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe
obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de la red si desea que
nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).
El Directorio de Farmacias también le indicará cuál farmacia de servicio por correo de
nuestra red tiene un costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo
compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red.
Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al
Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En
cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada
sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en
nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com.
Sección 3.3
La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos simplemente la
“Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la
Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados
por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los
requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos
de WellCare Extra (PDP).
La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de
sus medicamentos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos
que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos comúnmente
utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que
no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos
no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente
para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada
acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(http://www.wellcarepdp.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Sección 3.4
La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus
medicamentos con receta de la Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le
enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a hacer un seguimiento
de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe
resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (o “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted u otras
personas en su nombre, haya(n) gastado en medicamentos con receta de la Parte D
y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con
receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos
con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios de
la Parte D y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus
medicamentos.
Un resumen de Explicación de Beneficios de la Parte D también se encuentra disponible
bajo solicitud. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
SECCIÓN 4
Su prima mensual para WellCare Extra (PDP)
Sección 4.1
¿Cuánto cuesta su prima del plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente
tabla muestra el monto de la prima mensual del plan para cada estado en el cual prestamos
servicios.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Estado
Primas mensuales
Estado
Primas mensuales
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
IN
KS
KY
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
$74.30
$67.10
$52.00
$58.90
$74.40
$77.40
$59.50
$66.70
$66.70
$76.40
$62.50
$68.20
$63.60
$75.60
$61.30
$71.50
$67.00
$71.50
$72.10
$59.50
$66.70
$64.30
$61.70
$63.60
$59.30
MS
MT
NC
ND
NE
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VA
VT
WA
WI
WV
WY
$51.40
$63.60
$65.60
$63.60
$63.60
$64.30
$65.00
$55.50
$64.10
$61.70
$60.60
$76.70
$76.10
$66.80
$59.50
$63.50
$63.60
$67.10
$61.80
$75.60
$55.80
$59.50
$76.10
$62.00
$66.80
$63.60
Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que
sea pagada por Medicaid u otro tercero).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus
medicamentos. Estos incluyen los programas de “Ayuda Adicional” y los Programas
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
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Estatales de Asistencia Farmacéutica. El Capítulo 2, Sección 7, contiene más información
sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa puede bajar su prima
mensual del plan.
Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información
sobre el pago de las primas de esta Evidencia de Cobertura puede no aplicarse a su
caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de
Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con
receta” (también denominado “Suplemento sobre el Subsidio por Bajos Ingresos” o
“Suplemento LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este
inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento LIS”. (Los números
de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más
arriba en la Sección 4.1. Algunos miembros están obligados a pagar una multa por
inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare
cuando fueron elegibles por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días
consecutivos o más sin que mantuvieran su cobertura "acreditable” de medicamentos
con receta. (Una cobertura de medicamentos “acreditable” es aquella que se espera que
pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta
estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada
a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el
monto de la multa por inscripción tardía.
 Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa
depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos
o cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos
después de que fue elegible. El Capítulo 4, Sección 9, ofrece una explicación acerca de
la multa por inscripción tardía.
 Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan
podría ser cancelada.
Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros están obligados a pagar
otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (los que no son elegibles para la
Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los
miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
14
Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales:
esto se conoce como “Montos de Ajuste Mensual Relacionados con sus Ingresos” o IRMAA.
Si sus ingresos superan los $85,000 como persona individual (o como persona casada que
declara sus impuestos por separado) o los $170,000 como pareja casada, usted debe pagar
directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) un monto adicional por su cobertura
de la Parte D de Medicare.
 Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción
en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
 Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le
enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional.
 Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el
Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en
Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted para 2016 contiene información sobre estas primas en la
sección llamada “Costos de Medicare para 2016”. Allí se explica cómo las primas de la
Parte B y de la Parte D de Medicare son diferentes para personas con distintos ingresos.
Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño.
Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera
vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted para 2016 desde el sitio
web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por
teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
Existen varias maneras de pagar su prima del plan
Existen cinco maneras en que puede pagar su prima mensual del plan.
Las opciones de pago de las primas se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted
eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar la opción de pago
de la prima que eligió durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el
formulario requerido.
Si usted decide cambiar la manera como paga su prima, puede tomar hasta tres meses
para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de
asegurarse que su prima del plan sea pagada a tiempo, mientras procesamos su solicitud
para un nuevo método de pago.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
15
Opción 1: Puede pagar con cheque
Usted puede decidir pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan con
un cheque o con un giro postal. Los cupones de la prima serán enviados por correo
después de la confirmación de inscripción. Usted puede solicitar un reemplazo de cupones
llamando a Servicio al Cliente.
Los pagos correspondientes a la cobertura del mes en curso se vencen el día 28 de
cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare. No olvide incluir el cupón
de pago de facturación con su cheque para garantizar que el crédito correspondiente se
aplique a su cuenta, y envíelo a la siguiente dirección, que también está indicada en
nuestros cupones de pago: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ 85062-8230. Todo
cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos
(HHS) de los EE. UU., o a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)) le
será devuelto.
El plan se reserva el derecho de cobrar un cargo administrativo de $30 asociado
a cheques devueltos por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos
adicionales que puedan ser aplicados por su banco.
Opción 2: Usted puede pagar por Internet o por teléfono, utilizando nuestro sitio web,
con una tarjeta de crédito o con la información de su cuenta de cheques o de ahorros
En lugar de enviar un cheque por correo cada mes, usted puede solicitar que su prima
mensual sea deducida de su cuenta de cheques o de ahorros, o que sea cobrada
directamente a su tarjeta de crédito. Esto puede realizarse para un solo pago por única
vez, o bien puede establecerse como una deducción mensual reiterada. Cuando haga
un pago, el sistema le preguntará si es un pago por única vez o un pago mensual recurrente.
Usted puede seleccionar el monto, y el día y el mes en que desea que comiencen los
pagos reiterados. Si desea pagos recurrentes, se le permitirá programar hasta 12 pagos
para el año de cobertura. Para hacer su pago por Internet:
1. Visite nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com.
2. Seleccione “Member Login” (Inicio de sesión del miembro) y escriba su ID de
miembro y contraseña. Si no tiene un ID de miembro o contraseña, haga clic en
“Register” (Registrarse) para crearlos.
3. Haga clic en el vínculo “Pay Your Premium” (Pague su prima), debajo de la opción
“Member Toolbox” (Herramientas para miembros).
4. Una vez que haga clic en este vínculo, podrá hacer el pago correspondiente.
Para pagar por teléfono, llame al número de servicio al cliente indicado en su tarjeta de ID.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
16
Opción 3: Usted puede tener retiros automáticos o por Transferencia Electrónica de
Fondos (EFT)
En lugar de pagar con cheque, la prima mensual del plan puede ser descontada
automáticamente de su cuenta de cheques o de ahorros. Las deducciones automáticas
se realizan mensualmente y serán descontadas entre el día 23 y 28 de cada mes para
el mes en curso.
Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com,
o llamar nuestro departamento de Servicio al Cliente a los números impresos en la
cubierta posterior de este folleto para solicitar un formulario de EFT.
Si usted desea que las primas mensuales de su plan sean deducidas de su cuenta
bancaria en vez de recibir una factura cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en
el formulario, complételo y envíenoslo. Una vez que recibamos su documentación, el
proceso puede demorar hasta dos meses para entrar en vigencia. Usted deberá
continuar pagando su cuenta mensual hasta que se le notifique por correo en qué mes
comenzarán a realizarse las extracciones de EFT.
El plan se reserva el derecho de cobrar un cargo administrativo de $30 asociado con
las extracciones de EFT devueltas por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye
cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco.
Opción 4: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque
mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril
Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual de la Junta de
Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre
cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en dejar
esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos
en la cubierta posterior de este folleto).
Opción 5: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque
mensual del Seguro Social
Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro
Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su
prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta
opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la
cubierta posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
17
Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su prima del plan
El pago de su prima del plan debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 28 del
mes. Si no hemos recibido su prima a más tardar el día 28, le enviaremos una notificación
para informarle que su membresía del plan será cancelada si no recibimos el pago de
su prima dentro de los dos (2) meses calendario a partir del 1.er día del mes de cobertura.
Si usted está teniendo problemas para pagar su prima puntualmente, por favor comuníquese
con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden a pagar
su prima del plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la
cubierta posterior de este folleto).
Si cancelamos su membresía porque no pagó sus primas, usted aún tendrá la cobertura
de salud de Original Medicare.
Si cancelamos su membresía en el plan porque usted no pagó sus primas, y usted no
tiene actualmente cobertura de medicamentos con receta, es posible que no pueda recibir la
cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el
período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede inscribirse ya
sea en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan de salud que
también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si no tiene una cobertura de medicamentos
“acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción
tardía durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D).
En el momento en que cancelamos su membresía, posiblemente adeude primas que no
haya pagado. Tenemos derecho a obtener el cobro de las primas que usted adeude. En el
futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en cualquier otro plan que
ofrezcamos), tendrá que pagar la cantidad que debe antes de poder inscribirse.
Si usted considera que hemos cancelado su membresía injustamente, tiene derecho a
solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando una queja. En el Capítulo 7,
Sección 7 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si usted tuvo una circunstancia
de emergencia que estuvo fuera de su control y que hizo que usted no pudiera pagar sus
primas durante nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta
decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3
¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar el monto que le cobramos por la prima mensual del plan
durante el año. Si la prima cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre
y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
18
Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede
cambiar durante el año. Esto ocurre si usted adquiere elegibilidad para el programa de
“Ayuda Adicional” o si pierde esta elegibilidad durante el año. Si un miembro califica para
el programa de “Ayuda Adicional” con los costos de los medicamentos con receta, el
programa de “Ayuda Adicional” pagará parte de su prima mensual del plan. Un miembro
que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual
completa. Puede encontrar más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en
el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5
Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan
Sección 5.1
Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca
de usted
Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción,
incluyendo su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura específica
de su plan.
Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted.
Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para consultar qué
medicamentos están cubiertos para usted y cuáles son sus montos de costo
compartido. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información
actualizada.
Infórmenos acerca de estos cambios:
 Cambios de nombre, dirección o número de teléfono
 Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud o medicamento que tenga
(como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores
o Medicaid)
 Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un
accidente de automóvil
 Si ha sido admitido en un centro de convalecencia
 Si cambia de responsable designado (por ejemplo, un cuidador)
Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando
a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de
este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
19
También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia
su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de
contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro
que tenga
Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus
beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura
cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro
médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información
atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es
incorrecta, o si tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En algunos
casos, puede ser necesario que llame para verificar la información que tenemos en
nuestros archivos.
SECCIÓN 6
Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos
y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de
salud según lo establecido por estas leyes.
Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por
favor consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen
reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga
primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites
de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si
la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague
todos los costos que queden sin cubrir.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro
20
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un
empleador o sindicato:
 Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero.
 Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual
o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de
personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare en función de su
edad, una discapacidad o enfermedad renal de etapa final (ESRD):
 Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan
trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador tiene 100 o más
empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene
más de 100 empleados.
 Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan grupal
de salud pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un
empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
 Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero
durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con
cada tipo:




Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil)
Responsabilidad (incluye seguro de automóvil)
Beneficios del programa de pulmón negro
Compensación de trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare.
Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o
Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene
preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro,
llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior
de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras
aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean
pagadas correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos
importantes
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
22
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Extra (PDP) (cómo comunicarse con
nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del
plan) ................................................................................................... 23 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) .......................................................... 28 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre
Medicare) ........................................................................................... 30 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por
Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas
con Medicare) .................................................................................... 30 SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 31 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con
los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos
limitados) ............................................................................................ 32 SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar sus medicamentos con receta ............................................. 32 SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril ... 38 SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de
un empleador?.................................................................................. 38 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
23
Contactos de WellCare Extra (PDP)
(cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con
Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros,
por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Extra (PDP). Nos
complaceremos en ayudarle.
Método
Servicio al Cliente - Información de contacto
LLAME
1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes
de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY
1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX
1-813-262-2802
ESCRIBA
WellCare Prescription Insurance, Inc.
P.O. Box 31370, Tampa, FL 33631
SITIO WEB
http://www.wellcarepdp.com
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
24
Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión sobre cobertura de
sus medicamentos con receta de la Parte D
Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su
cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos
por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para más información sobre cómo
solicitar decisiones sobre la cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D,
vea el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones
sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones sobre
cobertura.
Método
Decisiones de cobertura para los medicamentos con receta
de la Parte D - Información de contacto
LLAME
1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY
1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX
1-866-388-1767
ESCRIBA
WellCare Coverage Determinations Department – Pharmacy
P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577
Dirección con entrega al día siguiente para decisiones abreviadas:
WellCare Prescription Insurance, Inc.,
Attn: Part D Coverage Determinations,
8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL 33633
SITIO WEB
http://www.wellcarepdp.com
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
25
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus
medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una
decisión sobre cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo
presentar una apelación con relación a sus medicamentos con receta de la Parte D,
consulte el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones
sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Método
Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto
LLAME
1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY
1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX
1-866-388-1766
ESCRIBA
WellCare Prescription Insurance, Inc.
Attn: Part D Appeals,
P.O. Box 31383, Tampa, FL 33631-3383
Dirección con entrega al día siguiente para solicitudes de
apelaciones abreviadas:
WellCare Prescription Insurance, Inc.
Attn: Part D Appeals,
8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL 33633
SITIO WEB
http://www.wellcarepdp.com
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
26
Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos
con receta de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra
red, que incluye una queja relativa a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no
involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema se refiere a la
cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una
apelación). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos
con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7, (Qué hacer si usted tiene un problema o
una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)).
Método
Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto
LLAME
1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY
1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX
1-866-388-1769
ESCRIBA
WellCare Health Plans
Grievance Department
P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384
SITIO WEB
Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente
DE MEDICARE a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare,
visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
27
Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un
medicamento que ha recibido
El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de las solicitudes para
pagar nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para más
información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitar al plan un reembolso
o que pague una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5, (Cómo
solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos).
Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos
cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7,
(Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones,
reclamaciones)) para más información.
Método
Solicitudes de pago - Información de contacto
LLAME
1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY
1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes
están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
ESCRIBA
WellCare Reimbursement Department – Pharmacy
P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577
SITIO WEB
http://www.wellcarepdp.com
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 2
28
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del programa
federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años
de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad con
discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal
permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo del programa Medicare son los Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid (que a veces se denomina “CMS”). Esta organización tiene contratos
con los planes de Medicamentos con Receta de Medicare, incluidos nosotros.
Método
Medicare - Información de contacto
LLAME
1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratis.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información
actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También
contiene información sobre hospitales, centros de convalecencia,
médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de
diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde
su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare
en su estado.
El sitio web de Medicare también contiene información detallada
acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción
con las siguientes herramientas:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Método
29
Medicare - Información de contacto
 Herramienta de elegibilidad para Medicare: Proporciona
SITIO WEB
información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.
(continuación)
 Buscador de planes de Medicare: Proporciona información
personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta
de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de
Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas
herramientas proporcionan una estimación de sus gastos de bolsillo
en los diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare de
cualquier queja que usted tenga sobre nuestro plan:
 Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar
una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare.
Para presentar una queja a Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
considera seriamente sus quejas y utilizará esa información
para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si usted no tiene una computadora, su biblioteca o centro para
personas mayores local pueden ayudarle a visitar este sitio web
utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare y
decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información
en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 3
30
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre
Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del
gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. Usted puede buscar
el nombre, el número de teléfono y la dirección del programa SHIP de su estado en el
apéndice incluido en la parte posterior de este folleto.
Los SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros
o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para
ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento gratis sobre seguros de salud
locales.
Los asesores del SHIP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare.
Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar
quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver
problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del SHIP también pueden
ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus
preguntas sobre cambios de plan.
SECCIÓN 4
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para
las personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para prestar
servicio a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Puede encontrar el nombre,
la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto.
Cada Organización para el Mejoramiento de la Calidad cuenta con un grupo de médicos
y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal.
Medicare le paga a estas organizaciones para que controlen y ayuden a mejorar la calidad
del cuidado para las personas con Medicare. Las Organizaciones para el Mejoramiento
de la Calidad son organizaciones independientes y no están vinculadas con nuestro plan.
Si tiene alguna queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido, debe comunicarse
con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado. Por ejemplo,
puede comunicarse con su Organización para el Mejoramiento de la Calidad si le
dieron el medicamento equivocado o si le dieron medicamentos que interactúan de
manera negativa.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 5
31
Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar
sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, tengan
una discapacidad o sufran de enfermedad renal de etapa final, y reúnan determinadas
condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro
Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del
Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de
inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar
al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto
adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que cuentan con
ingresos más altos. Si usted recibió una carta del Seguro Social en donde se le informa
que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si sus ingresos
se redujeron debido a un evento de cambio de vida, puede llamar al Seguro Social para
solicitar una reconsideración.
Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con
el Seguro Social para informarles al respecto.
Método
Seguro Social - Información de contacto
LLAME
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados
del Seguro Social para obtener información grabada y realizar
algunas operaciones las 24 horas del día.
TTY
1-800-325-0778
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo
para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., hora del este.
SITIO WEB
http://www.ssa.gov
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 6
32
Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los
costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas
personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.
Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar
sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros
de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero
cada año:
 Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A
y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro
y copagos). (Algunos QMB también son elegibles para los beneficios completos de
Medicaid (QMB+)).
 Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB): Ayuda
a pagar las primas de la Parte B. (Algunos SLMB también son elegibles para los
beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
 Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
 Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar
las primas de la Parte A.
Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de
Medicaid correspondiente a su estado. Encontrará el nombre, número de teléfono y
dirección en el apéndice en la parte posterior de este folleto.
SECCIÓN 7
Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar sus medicamentos con receta
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar gastos de medicamentos con
receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus
ahorros y acciones, pero no su casa o su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda
para pagar cualquier prima mensual y copago o coseguro por recetas del plan de
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
33
medicamentos de Medicare. Esta “Ayuda Adicional” también será considerada para
sus gastos de bolsillo.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda Adicional”.
Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda Adicional” y no necesitan
solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para
“Ayuda Adicional”.
Es posible que pueda obtener “Ayuda Adicional” para pagar sus primas y los costos de
sus medicamentos con receta. Para comprobar si califica para obtener “Ayuda Adicional”,
llame:
 Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
 A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
 A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte el apéndice incluido
en la parte posterior de este folleto para la información de contacto).
Si usted considera que ha calificado para recibir “Ayuda Adicional” y que está pagando
un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro
plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia
del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos
esta evidencia.
 Su ‘Mejor Evidencia Disponible (BAE)’ es un documento que demuestra que usted
califica para obtener “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta.
Los documentos que puede utilizar como ‘Mejor Evidencia Disponible’ se listan a
continuación. Por favor envíe por fax o por correo una copia de uno o más de estos
documentos a WellCare.
 Tarjeta de Medicaid que incluye el nombre y la fecha de elegibilidad durante
un mes después de junio del año calendario anterior
 Copia de un documento del estado que confirma su condición activa en Medicaid
durante un mes después de junio del año calendario anterior
 Carta de otorgamiento de la Administración del Seguro Social (SSA) para determinar
la elegibilidad para el subsidio total o parcial
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
34
 Un documento del estado o archivo de inscripción electrónica que confirma su
condición activa en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario
anterior
 Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado que indique su
condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior
 Otra documentación proporcionada por su estado que indique la condición en
Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior
 Documento del estado que indique el pago de Medicaid por un mes calendario
completo en una institución
 Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado, que indique
que Medicaid pagó por usted una internación de al menos un mes calendario
en una institución
 Una remesa de la institución que indique que Medicaid pagó por un mes calendario
completo durante un mes después de junio del año calendario anterior
 Una solicitud presentada por la persona considerada elegible que confirme que
es “… automáticamente elegible para recibir Ayuda Adicional…”.
 Una notificación de acción, de determinación o de inscripción emitida por el estado,
que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de elegibilidad para los HCBS
(Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad) correspondiente a un mes
posterior a junio del año calendario anterior
 Un plan de servicio de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del
beneficiario y la fecha de vigencia correspondiente a un mes posterior a junio del
año calendario anterior
 Una carta de aprobación de autorización previa para HCBS emitida por el estado
que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia correspondiente a
un mes posterior a junio del año calendario anterior
 Otra documentación proporcionada por el estado que indique la condición de
elegibilidad para HCBS correspondiente a un mes posterior a junio del año
calendario anterior; o
 Un documento emitido por el estado, tal como una notificación de remesa, que
confirme el pago para HCBS y que incluya el nombre del beneficiario y las
fechas de HCBS.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
35
BAE urgente
Envíe por fax al: 1-877-844-8531 (Attn: BAE)
O
Envíe por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR
P.O. Box 31411
Tampa, FL 33631-3411
BAE no urgente:
Envíe por fax al: 1-866-889-8241
O
Envíe por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR
P.O. Box 31411
Tampa, FL 33631-3411
También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia
en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com/limited_income/default. Si tiene
dificultad para obtener cualquier documento mencionado anteriormente, comuníquese
con Servicio al Cliente.
 Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos
nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga
su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior,
le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos
copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un
monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si
un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene
alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de
teléfono está impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare
El Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos
de medicamentos de marca para los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el
intervalo sin cobertura y que no están recibiendo “Ayuda Adicional”. Un descuento del 50 %
sobre el precio negociado (excluido el cargo de procesamiento) se encuentra disponible para
aquellos medicamentos de marca de fabricantes. El plan paga un 5 % adicional y usted
paga el 45 % restante de sus medicamentos de marca.
Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el descuento se aplicará automáticamente
cuando la farmacia le envíe la factura por sus recetas y su Explicación de Beneficios
(EOB) de la Parte D le mostrará los descuentos proporcionados. El monto que usted
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
36
paga y el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo,
tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. Los montos
pagados por el plan (5 %) no se consideran para sus gastos de bolsillo.
También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza el intervalo
sin cobertura, el plan paga el 42 % del precio de los medicamentos genéricos y usted
paga el 58 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por
el plan (42 %) no se considera para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga
se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura. Además, el cargo de procesamiento
se incluye como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos
que está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de
Medicare en general, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de
teléfono está impresos en la cubierta posterior de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia
Farmacéutica (SPAP)?
Si usted está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), o
cualquier otro programa que provea cobertura de medicamentos de la Parte D (que no
sea “Ayuda Adicional”), continúa recibiendo el descuento del 50 % en medicamentos
de marca cubiertos. Además, el plan paga el 5 % de los costos de los medicamentos de
marca durante el intervalo sin cobertura. El descuento del 50 % y el 5 % pagado por el
plan se aplican al precio del medicamento antes de la cobertura del programa SPAP o
de cualquier otra.
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de
Medicamentos para el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia de
Medicamentos para el SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas
elegibles para el programa ADAP que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los
medicamentos para el VIH que pueden salvar vidas. Los medicamentos con receta de
la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia
de costo compartido para medicamentos con receta. Nota: Para ser elegibles para el
ADAP que opera en su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida
la prueba de residencia en el estado y la condición de paciente con VIH, tener bajos
ingresos según lo definido por el estado, y condición de persona sin seguro o con un
seguro insuficiente.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
37
Si actualmente usted está inscrito en un ADAP, este programa puede continuar
proporcionándole asistencia de costo compartido para medicamentos con receta de
la Parte D de Medicare en relación con los medicamentos de la lista de medicamentos
de ADAP. Para tener la seguridad de que continuará recibiendo esta asistencia, por
favor notifique al encargado de inscripciones del ADAP local sobre cualquier cambio
en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare o en el número de póliza.
Para información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo
inscribirse en el programa, por favor llame a su ADAP local. Usted puede encontrar el
nombre, número de teléfono y dirección del Programa de Asistencia de Medicamentos
para el SIDA (ADAP), listados en el apéndice en la parte de atrás de este folleto, si se
dispone en su región.
¿Qué sucede si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus
costos de medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura para los costos de sus
medicamentos con receta durante el intervalo sin cobertura.
¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y considera que debería
obtenerlo?
Si usted considera que ha alcanzado el intervalo sin cobertura y no obtuvo un descuento
cuando pagó su medicamento de marca, deberá revisar la próxima notificación de
Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de le Parte D). Si el descuento no aparece
en su Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para
asegurarse de que sus registros de medicamentos estén correctos y al día. Si no consideramos
que se le debe un descuento, usted puede presentar una apelación. Usted puede obtener
ayuda para presentar una apelación comunicándose con su Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se indican en el
apéndice incluido en la parte posterior de este folleto) o llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que
ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad
económica, edad, condición médica o discapacidades. Cada estado tiene normas
diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
38
Usted puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono del Programa
Estatal de Asistencia Farmacéutica de su estado en el apéndice incluido en la parte
posterior de este folleto, si está disponible en su región.
SECCIÓN 8
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril
La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra
programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y
sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación
del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de Jubilación del
Ferrocarril, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.
Método
Junta de Jubilación del Ferrocarril - Información de contacto
LLAME
1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 9:00 am a 3:30 pm
Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información
grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos
fines de semana y feriados.
TTY
1-312-751-4701
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial
y es solo para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número no son gratis.
SITIO WEB
SECCIÓN 9
http://www.rrb.gov
¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de
un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de un o de un grupo de personas
jubiladas (o el de su cónyuge) como parte de este plan, usted puede llamar al
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
39
administrador de beneficios del empleador/sindicato, o a Servicio al Cliente si tiene
alguna pregunta. Usted puede preguntar acerca de sus beneficios de salud o de
medicamentos, primas o período de inscripción del grupo de su empleador o personas
jubiladas (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están
impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas con su cobertura
de Medicare de acuerdo con este plan.
Si usted tiene otra cobertura de medicamentos con receta a través del grupo de su
empleador o personas jubiladas (o el de su cónyuge), por favor comuníquese con el
administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede
ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos con
receta con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Cómo utilizar la cobertura del plan
para sus medicamentos con receta
de la Parte D
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
41
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos
con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción...................................................................................... 44 Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de
la Parte D ........................................................................................... 44 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D
del plan .............................................................................................. 45 SECCIÓN 2 Cómo obtener su receta en una farmacia de la red o a través
del servicio por correo del plan ...................................................... 46 Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, utilice una farmacia de la red ...... 46 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ................................................. 46 Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios por correo del plan .................................. 48 Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ...... 50 Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red
del plan? ............................................................................................ 50 SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de
Medicamentos” del plan .................................................................. 53 Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la
Parte D están cubiertos ..................................................................... 53 Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los
medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos ..................... 54 Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la
Lista de Medicamentos? .................................................................... 55 SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos
medicamentos .................................................................................. 55 Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? .................... 55 Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones existen? ................................................ 56 Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ...... 57 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
42
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de
la manera que usted desea que lo esté? ....................................... 58 Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está
cubierto de la manera que usted desea que lo esté.......................... 58 Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si está restringido de alguna manera? ................... 59 Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera que es demasiado alto? ................ 62 SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos
cambia? ............................................................................................. 63 Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año ................ 63 Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está
tomando cambia? .............................................................................. 63 SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ... 65 Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ......................................... 65 SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al obtener una
receta ................................................................................................. 66 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ...................................................... 66 Sección 8.2 ¿Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de membresía con
usted? ................................................................................................ 66 SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales ......................................................................................... 67 Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de enfermería
especializada para una internación que está cubierta por Original
Medicare? .......................................................................................... 67 Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es un residente en una institución de
cuidado a largo plazo (LTC)? ............................................................ 67 Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted está tomando medicamentos cubiertos por
Original Medicare?............................................................................. 68 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
43
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 9.4 ¿Qué ocurre si usted tiene una póliza de Medigap (Seguro
Suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con
receta? ............................................................................................... 69 Sección 9.5 ¿Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus
medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador
o personas jubiladas? ........................................................................ 69 Sección 9.6 ¿Qué ocurre si usted tiene el beneficio de hospicio certificado por
Medicare? .......................................................................................... 70 SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos y
administración de medicamentos .................................................. 71 Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a utilizar los
medicamentos de manera segura ..................................................... 71 Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM)
ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos .................. 71 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
44
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
?
¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar
sus medicamentos?
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a
pagar sus medicamentos. Estos incluyen el programa “Ayuda Adicional”
y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información,
consulte el Capítulo 2, Sección 7.
Actualmente, ¿está usted recibiendo ayuda para pagar sus
medicamentos?
Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es
posible que determinada información de esta Evidencia de Cobertura
acerca de los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no
sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado
“Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda
Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado
“Suplemento sobre el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Suplemento LIS”), que
le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto,
por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento LIS”. (Los
números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta
posterior de este folleto).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de
la Parte D
Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la
Parte D. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la
Parte D (Capítulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D que recibe a través de nuestro
plan, Original Medicare (la Parte A y la Parte B de Medicare) también cubre algunos
medicamentos:

La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que se le administran durante
internaciones cubiertas por Medicare en un hospital o en un centro de enfermería
especializada.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
45
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

La Parte B de Medicare también provee beneficios para algunos medicamentos.
Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia,
algunas inyecciones de medicamentos que se le aplican durante una visita al
consultorio, y los medicamentos que se le administran en un centro de diálisis.
Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por Original
Medicare. (Para averiguar más sobre esta cobertura, consulte su manual Medicare y
Usted). Sus medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan.
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D
del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas
básicas:

Usted debe tener un proveedor (un médico, dentista u otro profesional) que
expide su receta.

El profesional que expide su receta debe aceptar Medicare o presentar
documentación ante CMS que demuestre que está calificado para emitir recetas,
o su reclamación de la Parte D será rechazada. En su próxima llamada o visita,
usted debe preguntar a los profesionales que expiden sus recetas si cumplen
esta condición. Si no es así, por favor tenga en cuenta que a estos profesionales
les toma tiempo presentar la documentación necesaria para su procesamiento.

Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para obtener su receta.
(Consulte la Sección 2, Cómo obtener sus recetas en una farmacia de la red
o a través del servicio por correo del plan).

Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
(nosotros la llamamos simplemente la “Lista de Medicamentos” para abreviar).
(Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista
de Medicamentos” del plan).

El medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada.
Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya
está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado
por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para más información
acerca de una indicación médicamente aceptada).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
46
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 2
Cómo obtener su receta en una farmacia de la red o a través del
servicio por correo del plan
Sección 2.1
Para que su receta tenga cobertura, utilice una farmacia de la
red
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son dispensadas por
farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para información sobre cuándo
cubriremos recetas dispensadas por farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar
sus medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” incluye
todos los medicamentos con receta de la Parte D que estén cubiertos en la Lista de
Medicamentos del plan.
Nuestra red incluye farmacias que ofrecen un costo compartido estándar y una farmacia
de servicio por correo que ofrece un costo compartido preferido. Usted puede ir a cualquier
tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos con receta. Sus costos
pueden ser menores en una farmacia de servicio por correo que ofrece un costo
compartido preferido.
Sección 2.2
Cómo encontrar farmacias de la red
¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, usted puede consultar su Directorio de Farmacias,
visitar nuestro sitio web (http://www.wellcarepdp.com), o llamar a Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Usted puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Sin embargo, es posible
que sus costos por sus medicamentos cubiertos sean incluso más bajos si utiliza una
farmacia de servicio por correo de la red que ofrece un costo compartido preferido en
lugar de una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar. El Directorio
de Farmacias le indicará cuál farmacia de servicio por correo de la red ofrece un costo
compartido preferido. Si se comunica con nosotros, puede averiguar más sobre cómo
sus gastos de bolsillo podrían ser distintos para medicamentos diferentes. Si usted
cambia de una farmacia de la red a otra y necesita renovar la receta de un medicamento
que usted está tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor
o que la receta sea transferida a su nueva farmacia de la red.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
47
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
¿Qué debe hacer si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red?
Si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red del plan, usted deberá
encontrar una nueva farmacia que sí pertenezca a la red. O si la farmacia que ha estado
utilizando continúa dentro de la red, pero ya no ofrece un costo compartido preferido,
posiblemente usted desee cambiar a una farmacia diferente. Para encontrar otra farmacia
de la red en su área, puede solicitar ayuda a Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o utilizar el Directorio de Farmacias.
También puede encontrar información en nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com.
¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada?
A veces, las recetas deben ser dispensadas por una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria.

Farmacias que suministran medicamentos para los residentes en instituciones de
cuidado a largo plazo (LTC). Normalmente, una institución de cuidado a largo
plazo (como por ejemplo un centro de convalecencia) tiene su propia farmacia. Si
usted está en una LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir rutinariamente
sus beneficios de la Parte D a través de las farmacias de nuestra red para estas
instituciones, que por lo general es la farmacia que utiliza el LTC. Si usted tiene
alguna dificultad para tener acceso a sus beneficios de la Parte D en una institución
de LTC, por favor comuníquese con Servicio al Cliente.

Farmacias que atienden el Programa de Salud para Comunidades Indígenas/
Tribales/Urbanas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia,
solo los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias
de nuestra red.

Farmacias que dispensan medicamentos restringidos por la FDA para determinados
lugares o que exigen requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores,
o educación sobre su uso. (Nota: Estas situaciones se presentan en raras ocasiones).
Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de Farmacias o llame
a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de
este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
48
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 2.3
Cómo utilizar los servicios por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios por correo de la
red del plan. Generalmente, los medicamentos proporcionados a través del servicio por
correo, son aquellos que usted toma de forma regular para tratar condiciones médicas
crónicas o a largo plazo. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio por
correo del plan son marcados como medicamentos de “servicio por correo” en nuestra
Lista de Medicamentos.
Nuestro servicio por correo del plan permite que usted ordene un suministro de hasta
90 días.
Para obtener formularios de pedidos e información sobre cómo obtener sus recetas
por correo:
1. Llame a nuestro Servicio al Cliente para servicios por correo al 1-866-892-9006
(TTY 1-866-507-6135) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para obtener
asistencia. O ingrese a http://mailrx.wellcare.com.
2. Complete el formulario de inscripción para servicios por correo.
3. Las recetas nuevas deben enviarse junto con el formulario de inscripción. Los
proveedores pueden enviar por fax las nuevas recetas al servicio por correo al
1-866-892-8194.
4. La mayoría de los pedidos se envían utilizando el servicio postal de los EE. UU.
Es posible que las sustancias controladas requieran la firma de un adulto en el momento
de la entrega. El paquete no muestra ninguna indicación de que el envío contiene
medicamentos. Si por motivos de privacidad o cualquier otro motivo usted prefiere
coordinar otra dirección de envío, por favor comuníquese con nuestro Servicio al
Cliente para servicios por correo al número de teléfono indicado anteriormente.
5. Por favor tenga en cuenta que la entrega puede demorar de 10 a 14 días hábiles.
Los 10 a 14 días hábiles comienzan cuando recibimos su receta y el formulario de
pedido.
6. Incluya el pago o información de pago, si corresponde, para evitar cualquier demora.
7. Aceptamos cheques, tarjetas de crédito y tarjetas de débito. Por favor no envíe
dinero en efectivo.
8. Todas las recetas iniciadas por personas que no sean miembros harán necesario
que la farmacia se comunique con usted para obtener su consentimiento.
Si usted utiliza una farmacia de servicio por correo que no pertenece a la red del plan,
su receta no estará cubierta.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
49
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Normalmente, un pedido a la farmacia de servicios por correo le llegará a más tardar
de 10 a 14 días hábiles.
Sin embargo, a veces sus recetas del servicio por correo pueden retrasarse. Solicite a
su médico dos recetas para los medicamentos para tratamientos prolongados que usted
necesite de inmediato: una para un suministro de 30 días que pueda adquirir en una
farmacia de venta minorista participante, y otra para el suministro a largo plazo para
adquirir a través del servicio por correo. Si usted tiene algún problema para obtener
un suministro de 30 días en una farmacia de venta minorista participante cuando el
servicio por correo de recetas se demora, por favor pídale a su farmacia de venta
minorista que llame a nuestro Centro de Servicio a Proveedores al 1-866-800-6111
(TTY 1-888-816-5252), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir asistencia.
Los miembros pueden llamar al Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo al
1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
O ingrese a https://mailrx.wellcare.com.
Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.
Una vez que la farmacia reciba una receta de un proveedor de cuidado de la salud, se
comunicará con usted para comprobar si desea que el medicamento sea dispensado
de inmediato o en un momento posterior. Esto le dará a usted la oportunidad de asegurarse
de que la farmacia le esté entregando el medicamento correcto (incluida la concentración,
la cantidad y la forma de presentación) y, si es necesario, le permitirá cancelar o demorar
el pedido antes de que se lo facturen y lo envíen. Es importante que, cada vez que la
farmacia se comunique con usted, usted responda para informarles qué hacer con la
nueva receta y así evitar demoras en el envío.
Renovaciones de recetas del servicio por correo.
Para renovar sus medicamentos, usted tiene la opción de inscribirse en el programa de
renovación automática. Según este programa, comenzaremos a procesar su próxima
renovación automáticamente cuando nuestros registros indiquen que usted está cerca
del momento en que se le terminará su medicamento. La farmacia se comunicará con
usted antes de enviarle cada renovación para asegurarse de que efectivamente necesite
más del medicamento, y usted puede cancelar las renovaciones programadas si tiene
una cantidad de medicamento suficiente o si este se ha cambiado. Si usted opta por no
utilizar nuestro programa de renovación automática, por favor comuníquese con su
farmacia al menos 10 días antes del momento en que usted piensa que se le terminarán
los medicamentos. De esta manera, podrá asegurarse de que el próximo pedido le sea
enviado a tiempo.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
50
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Para optar por no utilizar el programa que prepara automáticamente las renovaciones
por correo, por favor comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo
al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135). De esta manera la farmacia podrá comunicarse
con usted para confirmar su pedido antes del envío. Por favor asegúrese de informar a
la farmacia cuáles son las mejores maneras de comunicarse con usted. Comuníquese
con el Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo al 1-866-892-9006 (TTY
1-866-507-6135).
Sección 2.4
¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Cuando usted adquiere un suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido
puede ser más bajo. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo
(también llamado “suministro extendido”) de los medicamentos de “mantenimiento” incluidos
en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento
son los que usted toma de forma regular para tratar condiciones médicas crónicas
o a largo plazo). Usted puede ordenar este suministro a través del servicio por correo
(consulte la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.
1.
Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permitirán obtener un suministro
a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En su Directorio de Farmacias
se indica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. Para más información, también puede llamar
a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior
de este folleto).
2.
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios por correo
de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio por correo
de nuestro plan están señalados como medicamentos de “servicio por correo”
en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio por correo de nuestro plan le permite
solicitar un suministro de hasta 90 días. Para más información sobre cómo utilizar
nuestros servicios por correo, consulte la Sección 2.3.
Sección 2.5
¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red
del plan?
En determinadas situaciones, su receta podría estar cubierta
Por lo general, cubrimos los medicamentos dispensados por una farmacia fuera de la
red solo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos
con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, en las cuales usted puede
obtener sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
51
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
de la red, a continuación se indican las circunstancias en las que cubrimos recetas
dispensadas en una farmacia fuera de la red:
Viajes: Cómo obtener cobertura cuando usted está de viaje o lejos del área de servicio
del plan
Si usted toma un medicamento con receta en forma regular y está por viajar, asegúrese
de tener una cantidad suficiente antes de iniciar el viaje. Cuando sea posible, lleve consigo
todos los medicamentos que pueda necesitar. Posiblemente pueda pedir sus medicamentos
con receta con anticipación a través de un servicio de farmacia por correo.
Si usted está viajando dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, o
pierde o se le terminan sus medicamentos con receta, cubriremos las recetas dispensadas
por una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo
completo (en vez de pagar solo su copago o coseguro) al obtener su receta. Luego puede
solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de
reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la
diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada por una farmacia dentro
de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo
presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.1,
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago.
También puede llamar a Servicio al Cliente para averiguar si hay alguna farmacia de
la red en el área por la que usted está viajando.
No podemos pagar ninguna receta que se dispense por farmacias fuera de los
Estados Unidos y sus territorios, ni siquiera en casos de emergencia médica.
Emergencia médica: ¿Qué ocurre si necesito una receta debido a una emergencia
médica o porque necesité cuidado urgente?
Cubriremos las recetas adquiridas en farmacias fuera de la red si dichos medicamentos
están relacionados con cuidados recibidos durante una emergencia médica o por cuidados
de urgencia. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de
pagar solo su copago o coseguro) al obtener su receta. Luego puede solicitarnos que
le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si
va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre
lo que pagaríamos por una receta dispensada por una farmacia dentro de la red y lo
que la farmacia fuera de la red le cobró por su receta. Para saber cómo presentar una
reclamación de reembolso, por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.1, Cómo y dónde
enviarnos su solicitud de pago.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
52
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Situaciones adicionales: En otras ocasiones, puede obtener sus recetas cubiertas si
va a una farmacia fuera de la red
Cubriremos sus recetas en una farmacia fuera de la red si ocurre al menos uno de los
siguientes casos:

Si usted no puede obtener un medicamento cubierto en el momento en que lo
necesita dentro de nuestra área de servicio debido a que no existen farmacias
de la red dentro de una distancia de manejo razonable que atienda durante las
24 horas.

Si usted está tratando de obtener una receta que no está disponible en forma
regular en una farmacia de venta minorista de la red o en una farmacia de
servicio por correo accesible (incluidos medicamentos de alto costo o únicos).

Si usted está adquiriendo una vacuna que es médicamente necesaria pero que
no está cubierta por la Parte B de Medicare y algunos medicamentos cubiertos
que se le administran en el consultorio de su médico.
Para todas las situaciones listadas anteriormente, usted puede recibir un suministro de
medicamentos con receta de hasta 30 días. Además, probablemente tenga que pagar
el cargo de la farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar documentación
para recibir el reembolso de WellCare. Por favor asegúrese de incluir una explicación
de por qué usted utilizó una farmacia fuera de nuestra red. Esto ayudará a procesar su
solicitud de reembolso.
En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicio al Cliente para determinar
si pueden encontrar una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicio
al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Es posible que deba
pagar la diferencia entre el precio que paga por el medicamento en la farmacia fuera
de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia de la red.
¿Cómo solicita el reembolso al plan?
Si usted debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general deberá pagar el costo
completo (en vez de pagar su costo compartido normal) cuando obtenga su receta.
Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 5,
Sección 2.1, se explica cómo solicitar el reembolso al plan).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
53
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 3
Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de
Medicamentos” del plan
Sección 3.1
La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la
Parte D están cubiertos
El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos”. En esta Evidencia de Cobertura,
la denominamos simplemente la “Lista de Medicamentos” para abreviar.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo
de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son solo aquellos cubiertos por la Parte D
de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica acerca de los
medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubriremos un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos del
plan siempre que usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo
y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación
médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya sea:

Aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. (Es decir, la
Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el medicamento
para el diagnóstico o la condición para la cual se receta).

-- o -- Respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia
son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX
Information System y el USPDI o su publicación sucesora; y en el caso del
cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology
o sus publicaciones sucesoras).
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene el mismo ingrediente
activo que el medicamento de marca. Por lo general, es tan eficaz como el medicamento
de marca, pero generalmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos
disponibles para numerosos medicamentos de marca.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
54
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

En algunos casos, la ley prohíbe a cualquier plan de Medicare cubrir ciertos
tipos de medicamentos (para más sobre este tema, consulte la Sección 7.1
en este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en
nuestra Lista de Medicamentos.
Sección 3.2
Existen cinco “niveles de costo compartido” para los
medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cinco
niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel de costo
compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted:

El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye
los medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel de costo compartido
más bajo.

El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos) incluye los
medicamentos genéricos.

El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) incluye
los medicamentos genéricos y los de marca preferidos.

El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos)
incluye los medicamentos genéricos y los de marca no preferidos.

El Nivel 5 de costo compartido (medicamentos específicos) incluye los
medicamentos genéricos y de marca. Este es el nivel de costo compartido
más alto.
Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en
la Lista de Medicamentos del plan.
El monto que usted debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido
se indica en el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
55
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 3.3
¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en
la Lista de Medicamentos?
Hay tres formas de averiguarlo:
1. Examine la Lista de Medicamentos más reciente que le hayamos enviado por correo.
(Por favor tenga en cuenta: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye
información sobre los medicamentos cubiertos más comúnmente utilizados por
nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no
están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos
no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio
al Cliente para averiguar si lo cubrimos).
2. Visite el sitio web del plan en (http://www.wellcarepdp.com). La Lista de Medicamentos
en el sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento particular está incluido
en la Lista de Medicamentos o para solicitar una copia de la lista. (Los números
de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este
folleto).
SECCIÓN 4
Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos
Sección 4.1
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos con receta, existen reglas especiales que restringen cómo
y cuándo el plan puede cubrirlos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron
estas reglas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera
más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de
los medicamentos, lo que a su vez mantiene su cobertura de medicamentos más asequible.
En general, nuestras reglas promueven que obtenga un medicamento que funcione
para su condición médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento
seguro y de bajo costo sea médicamente tan eficaz como uno de mayor costo, las
reglas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su proveedor a utilizar la opción
de menor costo. También debemos cumplir las normas y reglamentaciones de Medicare
respecto a la cobertura de medicamentos y costos compartidos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
56
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Si existe una restricción para su medicamento, esto generalmente significa que
usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos
el medicamento. Si usted desea que no apliquemos la restricción en su caso, tendrá
que usar el proceso de decisiones sobre cobertura y solicitarnos que hagamos una
excepción. Podemos o no acceder a no aplicar la restricción en su caso. (Para información
sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 7, Sección 5.2).
Por favor tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez
en nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a diferentes restricciones o a que puede
aplicarse el costo compartido según factores tales como concentración, cantidad o
forma de presentación del medicamento recetado por su proveedor de cuidado de la
salud (por ejemplo, 10 mg en comparación con 100 mg; uno por día en comparación
con dos por día; tabletas en comparación con forma líquida).
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones existen?
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros
a emplear los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación
le proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para
ciertos medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca cuando se dispone de una versión genérica
Por lo general, un medicamento “genérico” actúa de igual manera que un medicamento
de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando la versión genérica
de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red se la
ofrecerán. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca cuando haya una
versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón
médica por la que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos serían
adecuados para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede
ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico).
Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación
del plan antes de que acordemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina
“autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación previa ayuda a
orientar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación,
su medicamento puede no ser cubierto por el plan.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
57
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Probar un medicamento diferente primero
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos
antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B
tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el medicamento A
primero. Si el medicamento A no actúa adecuadamente para usted, el plan cubrirá
entonces el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero
se denomina “terapia escalonada”.
Límites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que
puede recibir limitando la cantidad que puede recibir cada vez que le dispensan su
receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla por
día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no
más de una pastilla por día.
Sección 4.3
¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones
descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un
medicamento que usted está tomando o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos.
Para la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o consulte nuestro sitio web en
(http://www.wellcarepdp.com).
Si existe una restricción para su medicamento, esto generalmente significa que
usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos
el medicamento. Si existe una restricción para el medicamento que usted desea tomar,
comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar qué debe hacer usted o su proveedor
para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que no apliquemos la restricción
en su caso, tendrá que usar el proceso de decisiones sobre cobertura y solicitarnos que
hagamos una excepción. Podemos o no acceder a no aplicar la restricción en su caso.
(Para información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 7, Sección 5.2).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
58
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 5
¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de
la manera que usted desea que lo esté?
Sección 5.1
Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está
cubierto de la manera que usted desea que lo esté
Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione adecuadamente para usted.
Sin embargo, es posible que haya un medicamento con receta que esté tomando
actualmente, o alguno que usted y su proveedor consideran que debería tomar, que
no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o que sí esté incluido pero con
restricciones. Por ejemplo:
 El medicamento tal vez no pueda estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión
genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted
quiere tomar no tiene cobertura.
 El medicamento tiene cobertura, pero hay reglas o restricciones adicionales para la
cobertura de este medicamento. Como ya se explicó en la Sección 4, algunos
medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso.
Por ejemplo, se le podría requerir que primero pruebe un medicamento diferente
para determinar si actúa adecuadamente, antes de que el medicamento que
usted quiere tomar sea cubierto por el plan. O puede haber límites en la cantidad
del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que el plan cubrirá durante un
determinado período. En algunos casos, es posible que usted desee que no le
apliquemos la restricción.
 El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido
que hace su costo compartido más costoso de lo que usted piensa que debería
ser. El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de cinco diferentes
niveles de costo compartido. El monto que usted paga por su receta depende en
parte del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento.
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera
que usted desearía. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga usted:
 Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido,
consulte la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer.
 Si el medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su
costo más elevado de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3
para informarse sobre lo que puede hacer.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
59
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o si está restringido de alguna manera?
Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, aquí se
explica lo que usted puede hacer:
 Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los
miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal).
Esto le dará a usted y a su proveedor más tiempo para cambiar a otro medicamento,
o para presentar una solicitud a fin de recibir cobertura para el medicamento.
 Puede cambiar a otro medicamento.
 Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o elimine
las restricciones del medicamento.
Es posible que pueda obtener un suministro temporal
En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un
medicamento en caso de que su medicamento no esté en la Lista de Medicamentos
o esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor
respecto al cambio en la cobertura y decidir qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los siguientes dos
requisitos:
1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes
tipos de cambios:
 El medicamento que usted ha estado tomando ya no está incluido en la Lista
de Medicamentos del plan.
 -- o -- El medicamento que ha estado tomando está ahora restringido de
alguna manera (la Sección 4 de este capítulo explica estas restricciones).
2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a
continuación:
 Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año
pasado y no residen en una institución de cuidado a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
90 días de su membresía en el plan si usted es un nuevo miembro y
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
60
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan
el año pasado. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días. Si su
receta se expide por menos días, permitiremos múltiples renovaciones para
proporcionar un suministro del medicamento para un máximo de 31 días. Las
recetas deben obtenerse en una farmacia de la red.
 Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año
pasado y residen en una institución de cuidado a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
93 días de su membresía en el plan si usted es un nuevo miembro y durante
los primeros 93 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año
pasado. El suministro total será para un máximo de 93 días. Si su receta se expide
para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar un
suministro del medicamento para un máximo de 93 días. (Por favor tenga en
cuenta que, a fin de evitar el despilfarro, la farmacia de cuidado a largo plazo
puede proveer el medicamento en cantidades más pequeñas por vez).
 Para aquellos miembros que han estado inscritos en el plan por más de 93 días,
sean residentes de un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesiten un
suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro para 31 días de un medicamento particular, o menos
si su receta se extiende para menos días. Esto se agrega al suministro de
transición de cuidado a largo plazo mencionado más arriba.
 Para aquellos miembros actuales que experimenten un cambio en su nivel
de cuidado:
Hay momentos en que un miembro puede experimentar una transición no planificada
por un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si fue dado de alta o admitido
en un centro de cuidado a largo plazo, o fue dado de alta o admitido en hospitales,
o por cambios en el nivel de especialización de un centro de enfermería, etc.).
En estos casos, proveeremos un suministro de emergencia de medicamentos no
incluidos en la lista de medicamentos (incluidos los medicamentos de la Parte D
que están en la lista pero que requieren una autorización previa o terapia escalonada
de acuerdo con nuestras reglas de administración de utilización). Este suministro
de emergencia será para al menos 3 días de medicamentos, a menos que la receta
se expida para menos días. El suministro de emergencia tiene como fin garantizar
que los miembros reciban sus medicamentos mientras se procesa una excepción
solicitada por medio del plan.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
61
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Durante el tiempo en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe
hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote.
Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al
plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación
explican más detalladamente estas opciones.
Puede cambiar a otro medicamento
Comience hablando con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto
por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio
al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma
condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento
cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el
medicamento de la forma que usted desearía. Si su proveedor le indica que usted tiene
razones médicas que justifican que solicite una excepción, su proveedor puede ayudarle
a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra
un medicamento aunque no figure en la Lista de Medicamentos del plan. O puede
solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted es un miembro actual y un medicamento que usted toma será eliminado de
la lista de medicamentos o restringido de alguna manera de un año a otro, nosotros le
permitiremos solicitar con anticipación una excepción a la lista de medicamentos para
el próximo año. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su
medicamento para el próximo año. Usted puede solicitar una excepción antes del
próximo año, y nosotros le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después
de recibir su solicitud (o la declaración de apoyo del profesional que expide la receta).
Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre
en vigencia.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le
indica qué hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos
por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con
imparcialidad.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
62
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera que es demasiado alto?
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es
demasiado alto, aquí se explica lo que puede hacer:
Puede cambiar a otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado
alto, comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente
en un nivel de costo compartido más bajo que podría actuar con la misma eficacia para
usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos
cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor
a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números
de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Puede presentar una excepción
Para medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos) y del Nivel 4 (medicamentos
de marca no preferidos), usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una
excepción con el nivel de costo compartido del medicamento, de modo que usted
pague menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que
justifican que solicite una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una
excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le
indica qué hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos
por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con
imparcialidad.
Los medicamentos de nuestro Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), del
Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) y del Nivel 5 (medicamentos específicos)
no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto del costo
compartido para los medicamentos en este nivel.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
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Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 6
¿Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos
cambia?
Sección 6.1
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo
de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede introducir cambios
en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:
 Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Se dispone
de nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el
gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento ya existente. A veces,
un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podemos
eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que es ineficaz.
 Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
 Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento
(para más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la
Sección 4 de este capítulo).
 Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer
cambios en la Lista de Medicamentos.
Sección 6.2
¿Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está
tomando cambia?
¿Cómo averiguar que la cobertura de su medicamento ha cambiado?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan
le enviará una notificación para comunicárselo. Normalmente, se lo haremos saber
con una anticipación mínima de 60 días.
De vez en cuando, un medicamento es retirado repentinamente porque se ha
determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto ocurre, el plan retirará de
inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Usted será informado sobre
este cambio de inmediato. Su proveedor también será informado sobre este cambio,
y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
64
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
¿Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios involucra un medicamento que usted está
tomando, usted no se verá afectado hasta el 1 de enero del próximo año, si usted continúa
en el plan:
 Si cambiamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
 Si aplicamos una nueva restricción al uso del medicamento.
 Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un
retiro repentino o porque un nuevo medicamento genérico lo haya sustituido.
Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando,
dicho cambio no afectará su uso del medicamento o lo que paga como parte de su costo
hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es muy probable que usted no
vea ningún aumento en sus pagos y tampoco la incorporación de ninguna restricción
al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, esos cambios
comenzarán a afectarle.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del
1 de enero:
 Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por
un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle por lo menos 60 días
antes, o concederle una renovación de su medicamento de marca por 60 días
en una farmacia de la red.
 Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para
cambiar al medicamento genérico o por otro medicamento diferente que
cubramos.
 O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y
continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para más información
sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si usted
tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)).
 Repetimos, si un medicamento es retirado repentinamente porque se ha
determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de inmediato
de la Lista de Medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato.
 Su proveedor también será informado sobre este cambio, y puede trabajar
con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
65
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?
Sección 7.1
Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le informa qué tipo de medicamentos están “excluidos”. Esto significa
que Medicare no paga por estos medicamentos.
Si usted adquiere medicamentos excluidos, deberá pagarlos de su propio bolsillo. No
pagaremos medicamentos que estén listados en esta sección. La única excepción: Si
el medicamento solicitado se encuentra en proceso de apelación por ser un medicamento
no excluido de la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación
específica. (Para información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado
de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección 5.5 de este folleto).
Las siguientes son tres reglas generales sobre medicamentos de la Parte D que los
planes de medicamentos con receta de Medicare no cubrirán:
 La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare.
 Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados
Unidos y sus territorios.
 Nuestro plan usualmente no cubre el uso fuera de rótulo. El “uso fuera de rótulo”
es todo uso que se le dé a un medicamento distinto de los indicados en su rótulo,
según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.
 En general, la cobertura para “uso fuera de rótulo” solo está permitida cuando
dicho uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros
de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el
DRUGDEX Information System y, en el caso del cáncer, National Comprehensive
Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus publicaciones sucesoras. Si el
uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia, nuestro plan no
puede cubrir su “uso fuera de rótulo”.
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes
de medicamentos de Medicare:
 Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)
 Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
66
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
 Medicamentos que se utilizan para aliviar síntomas de tos o resfríos
 Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para promover el
crecimiento capilar
 Vitaminas y productos minerales recetados, a excepción de las vitaminas
prenatales y los preparados con flúor
 Medicamentos que se utilizan para tratar la disfunción sexual o eréctil, como
Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
 Medicamentos que se utilizan para tratar la anorexia, o para bajar o subir de peso
 Medicamentos de pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante procura
exigir, como condición de venta, que se adquieran pruebas o servicios de monitoreo
asociados exclusivamente al fabricante
Si usted recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos, su programa
estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente
no están cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Por favor comuníquese
con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos
puede estar disponible para usted. (Usted puede encontrar los números de teléfono
e información de contacto de Medicaid en el apéndice al final de este folleto).
SECCIÓN 8
Muestre su tarjeta de membresía del plan al obtener una receta
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de membresía
Para obtener su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la
red que usted haya elegido. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la
farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de sus
medicamentos con receta cubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del
costo al retirar su receta.
Sección 8.2
¿Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de membresía con
usted?
Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan al obtener su receta, puede solicitar
a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
67
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba
pagar el costo completo de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo. Para información sobre cómo solicitar el
reembolso al plan, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 5).
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales
Sección 9.1
¿Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de
enfermería especializada para una internación que está cubierta
por Original Medicare?
Si usted es admitido en un hospital para una internación cubierta por Original
Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá el costo de sus medicamentos
con receta durante su internación. Una vez que salga del hospital, nuestro plan cubrirá
sus medicamentos siempre que cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea
las partes anteriores de este capítulo, que informan sobre las reglas para obtener la
cobertura de los medicamentos.
Si usted es admitido en un centro de enfermería especializada para una internación
cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá sus
medicamentos con receta durante toda o parte de su internación. Si todavía continúa
en el centro de enfermería especializada, y la Parte A ya no cubre sus medicamentos,
nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan todas nuestras
reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo, que informan
sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos.
Por favor tenga en cuenta: Cuando usted ingresa en una institución de enfermería
especializada, reside en ella o es dado de alta, usted tiene derecho a un Período de
Inscripción Especial. Durante este período, usted puede cambiar de plan o cambiar su
cobertura. (El Capítulo 8, Cómo cancelar su membresía en el plan, le informa cuándo
usted puede salir de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente).
Sección 9.2
¿Qué ocurre si usted es un residente en una institución de
cuidado a largo plazo (LTC)?
Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (LTC) (como un centro de
convalecencia) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
68
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
a todos sus residentes. Si usted es residente de una institución de cuidado a largo plazo,
puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución,
siempre que esta pertenezca a nuestra red.
Para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo pertenece a
nuestra red, consulte su Directorio de Farmacias. Si no es así, o si necesita más
información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
¿Qué ocurre si usted es residente en una institución de cuidado a largo plazo (LTC)
y se inscribe como nuevo miembro del plan?
Si usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos
o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su
medicamento durante los primeros 98 días de su membresía. El suministro total será por
un máximo de 98 días, o menos si su receta cubre menos días. (Por favor tenga en cuenta
que, a fin de evitar el despilfarro, la farmacia de cuidado a largo plazo puede proveer
el medicamento en cantidades más pequeñas por vez). Si usted ha sido miembro del
plan por más de 98 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra
Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento,
cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días.
Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe
hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote.
Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la
misma eficacia para usted. O usted y su proveedor también pueden solicitar al plan que
haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma que usted desearía.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 7, Sección 5.4 le
indica qué hacer.
Sección 9.3
¿Qué ocurre si usted está tomando medicamentos cubiertos por
Original Medicare?
Su inscripción en nuestro plan no afecta su cobertura de los medicamentos cubiertos
por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted cumple los requisitos de cobertura de
Medicare, su medicamento aún estará cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare
aunque usted esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento está cubierto por
la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, aun cuando usted
decida no inscribirse en la Parte A o la Parte B.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
69
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas
situaciones, y por nuestro plan en otras. Sin embargo, los medicamentos nunca están
cubiertos por la Parte B y nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico
o proveedor determinará si debe enviar la factura correspondiente al medicamento a
la Parte B de Medicare o a nuestro plan.
Sección 9.4
¿Qué ocurre si usted tiene una póliza de Medigap (Seguro
Suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos
con receta?
Si usted actualmente tiene una póliza de Medigap que incluye cobertura de medicamentos
con receta, deberá comunicarse con la compañía emisora de la póliza para notificarle
que se ha inscrito en nuestro plan. Si decide conservar su póliza de Medigap actual, la
compañía emisora eliminará de dicha póliza la porción de cobertura de los medicamentos
con receta y reducirá su prima.
Cada año, la compañía de seguros de Medigap debe enviarle una notificación para
informarle si su cobertura de medicamentos con receta es “acreditable”, y qué opciones
de cobertura de medicamentos tiene. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es “acreditable”,
significa que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura
de medicamentos con receta estándar de Medicare). La notificación también le explicará
cuánto se reducirá su prima si usted retira la porción de cobertura de medicamentos
con receta de su póliza de Medigap. Si usted no recibió esta notificación, o no puede
encontrarla, comuníquese con la compañía de seguros de Medigap y solicite otra copia.
Sección 9.5
¿Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus
medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador
o personas jubiladas?
¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a través de un
grupo de su empleador (o el de su cónyuge) o personas jubiladas? Si es así, comuníquese
con el administrador de beneficios del grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar
de qué forma su cobertura actual de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan.
En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta
que recibirá de nosotros será secundaria a la del grupo de su empleador o personas
jubiladas. Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
70
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Nota especial acerca de la ‘cobertura acreditable’:
Cada año el grupo de su empleador o de personas jubiladas debe enviarle una notificación
informándole si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario
es “acreditable” y qué opciones de cobertura de medicamentos con receta tiene.
Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene la cobertura
de medicamentos que se espera pagar, en promedio, por lo menos la misma cantidad
que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare.
Conserve estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que puede necesitarlas
más adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de
medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar
que ha tenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió una notificación sobre
cobertura acreditable del plan grupal de su empleador o personas jubiladas, puede obtener
una copia del administrador de beneficios del plan de su empleador o grupo de personas
jubiladas o del empleador o sindicato.
Sección 9.6
¿Qué ocurre si usted tiene el beneficio de hospicio certificado
por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo.
Si usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento contra
las náuseas, laxante, para el dolor, o contra la ansiedad que no está cubierto por su
hospicio porque no tiene relación con su enfermedad terminal y con las condiciones
relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación ya sea del profesional que expide
la receta o al proveedor de su hospicio que indique que el medicamento no está relacionado
antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras en la recepción de
medicamentos no relacionados que deben estar cubiertos por nuestro plan, usted puede
solicitar al proveedor de su hospicio o al profesional que expide la receta que se asegure
de que seamos notificados de que dicho medicamento no está relacionado antes de pedir
a la farmacia que dispense su receta.
En caso de que usted revoque su elección de hospicio o de que sea dado de alta del
hospicio, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir demoras
en una farmacia cuando su beneficio de hospicio de Medicare finaliza, debe llevar a la
farmacia documentación que verifique su revocación o su dada de alta. Vea las partes
anteriores de esta sección que informan sobre las reglas para obtener cobertura de
medicamentos de la Parte D. El Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos
con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos
y lo que usted paga.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
71
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 10
Programas sobre seguridad en medicamentos y administración
de medicamentos
Sección 10.1
Programas para ayudar a los miembros a utilizar los
medicamentos de manera segura
Para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo un cuidado seguro y
apropiado, llevamos a cabo revisiones de utilización de medicamentos en todos los
casos. Estas revisiones son especialmente importantes en el caso de los miembros
que tienen más de un proveedor que les recetan sus medicamentos.
Cada vez que usted obtiene una receta, nosotros realizamos una revisión. También
revisamos nuestros registros en forma periódica. Durante estas revisiones, descartamos
que existan problemas potenciales como:
 Posibles errores en el medicamento
 Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro
medicamento para tratar la misma condición médica
 Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
 Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían resultar perjudiciales si se
toman al mismo tiempo
 Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico
 Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando
Si identificamos un posible problema en el uso de su medicamento, trabajaremos con
su proveedor para corregir el problema.
Sección 10.2
Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM)
ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos
Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades
complejas de salud. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas,
toman distintos medicamentos al mismo tiempo y tienen costos muy elevados de
medicamentos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
72
Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Este programa es gratis y de asistencia voluntaria para los miembros. Fue desarrollado
para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Este programa puede ayudar a
garantizar que nuestros miembros reciban el máximo beneficio de los medicamentos que
toman. Nuestro programa se llama Administración de Terapia con Medicamentos (MTM).
Es posible que algunos miembros que toman medicamentos para distintas condiciones
médicas puedan recibir servicios a través de un programa MTM. Un farmacéutico u otro
profesional de la salud hará una revisión exhaustiva de todos sus medicamentos. Usted
puede hablar con esta persona sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus
costos y sobre cualquier problema o pregunta que tenga con respecto a su medicamento
con receta y a medicamentos de venta libre. Usted recibirá un resumen escrito de esta
conversación. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que recomienda
cómo se puede hacer un buen uso de sus medicamentos, e incluye un espacio para que
usted tome notas o anote cualquier pregunta de seguimiento. También obtendrá una
lista de medicamentos personal que incluirá todos los medicamentos que esté tomando
y por qué los toma.
Es conveniente programar su revisión de medicamentos antes de su visita “de bienestar”
anual, de modo que usted pueda hablar con su médico acerca de su plan de acción y
su lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos con
usted a su visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos
u otros proveedores de cuidado de la salud. Además, mantenga su lista de medicamentos
con usted (por ejemplo, junto con su ID) si se dirige al hospital o a la sala de emergencias.
Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos de manera
automática en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar,
por favor notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre
estos programas, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
CAPÍTULO 4
Lo que usted paga por sus medicamentos
con receta de la Parte D
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
74
Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción...................................................................................... 77 Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos .............................................................. 77 Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que usted puede pagar por los
medicamentos cubiertos .................................................................... 78 SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa
de pago de medicamentos” en la que usted se encuentre al
obtenerlo ........................................................................................... 79 Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los
miembros de WellCare Extra (PDP)? ................................................ 79 SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos realizados por
sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se
encuentra .......................................................................................... 80 Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de
Beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”) ............................... 80 Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos
por medicamentos ............................................................................. 81 SECCIÓN 4 No se aplica deducible para WellCare Extra (PDP) ....................... 82 Sección 4.1 Usted no paga un deducible para sus medicamentos de la Parte D. ... 82 SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que
le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga
su parte ............................................................................................. 82 Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del
medicamento y de dónde obtiene su receta...................................... 82 Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes
de un medicamento ........................................................................... 84 Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es
posible que ya no tenga que pagar el costo de un suministro para
un mes completo ............................................................................... 87 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
75
Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos de un suministro (de hasta
90 días) a largo plazo de un medicamento ....................................... 88 Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus
costos totales por medicamentos anuales alcanzan $3,310 ............. 90 SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura, usted recibe un
descuento en medicamentos de marca y paga como máximo
el 58 % de los costos de los medicamentos genéricos ................ 91 Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Intervalo sin Cobertura hasta
que sus gastos de bolsillo alcanzan $4,850 ...................................... 91 Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para medicamentos
con receta .......................................................................................... 91 SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura para Catástrofes, el plan paga
la mayor parte del costo de sus medicamentos ........................... 94 Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes,
usted permanecerá en ella por el resto del año ................................ 94 SECCIÓN 8 Cuánto paga usted por vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las obtenga ......................................... 94 Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para las
vacunas de la Parte D y para el costo de la aplicación de la
vacuna ............................................................................................... 94 Sección 8.2 Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarse
una vacuna ........................................................................................ 96 SECCIÓN 9 ¿Debe usted pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D? ............................................................................................ 97 Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .................. 97 Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D? ................ 97 Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tiene
que pagar la multa ............................................................................. 98 Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted en caso de estar en desacuerdo con su
multa por inscripción tardía?.............................................................. 99 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
76
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a
su ingreso? ..................................................................................... 100 Sección 10.1 ¿Quiénes pagan un monto adicional de la Parte D debido a
su ingreso? ...................................................................................... 100 Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? ................................ 100 Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto
adicional de la Parte D?................................................................... 101 Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto adicional de la Parte D? ... 101 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
?
77
¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar
sus medicamentos?
Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a
pagar sus medicamentos. Estos incluyen el programa “Ayuda Adicional”
y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información,
consulte el Capítulo 2, Sección 7.
Actualmente, ¿está usted recibiendo ayuda para pagar sus
medicamentos?
Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es
posible que determinada información de esta Evidencia de Cobertura
sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no sea
aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado
“Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda
Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado
“Suplemento sobre el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Suplemento LIS”), que
le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por
favor llame a Servicio al Cliente y solicite el “Suplemento LIS”. (Los números
de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de
este folleto).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su
cobertura de medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D. Para simplificar las cosas, usamos el término “medicamento” en este capítulo
para referirnos a los medicamentos con receta de la Parte D. Como se explica en el
Capítulo 3, no todos los medicamentos son de la Parte D – algunos medicamentos están
cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos
de la cobertura de Medicare por ley.
Para comprender la información de pago provista en este capítulo, es necesario que
usted conozca los conceptos básicos de cuáles son los medicamentos cubiertos, dónde
obtener sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos.
Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
78
 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Para simplificar las cosas,
la denominamos “Lista de Medicamentos”.
 Esta Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos
para usted.
 También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se
encuentra un medicamento y si se aplican restricciones a su cobertura.
 Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente
(los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Además, puede encontrar esta Lista de Medicamentos en nuestro sitio web
en http://www.wellcarepdp.com. La Lista de Medicamentos en la página web
siempre es la más actualizada.
 Capítulo 3 de este folleto. El Capítulo 3 ofrece detalles sobre su cobertura de
medicamentos con receta, incluidas las reglas que debe seguir cuando usted
obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 3 también incluye los tipos de
medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan.
 El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted
debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos
(consulte el Capítulo 3 para detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista
de las farmacias de la red del plan. También indica qué farmacias de nuestra red
pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento (tal como obtener
una receta para un suministro de tres meses).
Sección 1.2
Tipos de gastos de bolsillo que usted puede pagar por los
medicamentos cubiertos
Para comprender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, usted
debe conocer los tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos.
El monto que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y hay tres
formas en las que se le puede pedir un pago.
 El “deducible” es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de
que nuestro plan comience a pagar su parte correspondiente.
 Un “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que obtiene una receta.
 Un “coseguro” es un porcentaje que usted paga del costo total del medicamento
cada vez que obtenga una receta.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
79
SECCIÓN 2
Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de
pago de medicamentos” en la que usted se encuentre al
obtenerlo
Sección 2.1
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los
miembros de WellCare Extra (PDP)?
Como se muestra en la siguiente tabla, hay “etapas de pago de medicamentos” para
su cobertura de medicamentos con receta de nuestro plan. Cuánto debe pagar por un
medicamento depende de la etapa en que esté usted al obtener o renovar una receta.
Tenga presente que usted es siempre responsable de pagar la prima mensual del plan,
independientemente de la etapa de pago de medicamentos.
Etapa 2
Etapa 1
Etapa de Deducible Etapa de Cobertura
Anual
Inicial
Debido a que el plan
no tiene deducible,
esta etapa de pago
no se aplica
a usted.
Etapa 3
Etapa de Intervalo
sin Cobertura
Durante esta etapa,
usted paga el 45 %
del precio de los
medicamentos de
marca (más una
Durante esta etapa, parte del cargo de
el plan paga su parte procesamiento) y el
del costo de sus
58 % del precio de
medicamentos y
los medicamentos
usted paga su
genéricos.
parte del costo.
Usted permanece
Usted permanece en en esta etapa hasta
esta etapa hasta que que sus “gastos de
sus “costos totales bolsillo” (sus pagos)
por medicamentos” del año a la fecha
(sus pagos más los alcanzan un total de
pagos de cualquier $4,850. Este monto
plan de la Parte D) y las reglas para
del año a la fecha
considerar los costos
a los fines de este
Usted comienza en
esta etapa cuando
obtiene su primera
receta del año.
Etapa 4
Etapa de Cobertura
para Catástrofes
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayor parte del
costo de sus
medicamentos por
el resto del año
calendario (hasta el
31 de diciembre de
2016).
(Los detalles están
en la Sección 7 de
este capítulo).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Etapa 1
Etapa 2
Etapa de Deducible Etapa de Cobertura
Anual
Inicial
Etapa 3
Etapa de Intervalo
sin Cobertura
80
Etapa 4
Etapa de Cobertura
para Catástrofes
alcanzan un total de monto han sido
$3,310.
establecidos por
Medicare.
(Los detalles están
en la Sección 5 de (Los detalles están
este capítulo).
en la Sección 6 de
este capítulo).
SECCIÓN 3
Le enviamos informes que explican los pagos realizados por sus
medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra
Sección 3.1
Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de
Beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”)
Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta
y de los pagos efectuados por usted al obtener o renovar una receta en la farmacia.
De esta manera, podemos indicarle cuándo pasa usted de una etapa de pago de
medicamentos a la siguiente. Hacemos el seguimiento de dos tipos de costos en particular:
 Nuestro seguimiento de cuánto ha pagado usted. Esto se denomina sus
“gastos de bolsillo”.
 Nuestro seguimiento de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el
monto que usted u otras personas en su nombre pagan de su bolsillo más el
monto pagado por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D
(a veces se denomina “EOB”) cuando usted haya obtenido una o más recetas a través
del plan durante el mes anterior. Este incluye:
 Información para ese mes. Este informe ofrece los detalles del pago de las recetas
que usted haya obtenido durante el mes anterior. Incluye los costos totales por
medicamentos, la cantidad pagada por el plan, y lo que usted y otros han pagado
en su nombre.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
81
 Los totales para el año desde 1 de enero. Esta se llama información anual
“a la fecha”. Allí se indican los costos totales por medicamentos y los pagos totales
por sus medicamentos desde el principio del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus
pagos por medicamentos
Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados
por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. Esta es la manera
en que usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:
 Muestre su tarjeta de membresía al obtener una receta. Para asegurarse de
que estemos informados sobre las recetas que usted obtiene y de lo que paga,
muestre su tarjeta de membresía cada vez que obtenga una receta.
 Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible
que en ocasiones usted pague por sus medicamentos con receta cuando no
recibimos de manera automática la información que necesitamos para hacer un
seguimiento de sus gastos de bolsillo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento
de sus gastos de bolsillo, usted puede proporcionarnos copias de los recibos de
los medicamentos adquiridos. (Si usted recibe una factura por un medicamento
cubierto, puede pedirle al plan que pague su parte del costo. Para instrucciones
sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de este folleto). A continuación
incluimos algunas situaciones en las que usted tal vez desee proporcionar las
copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que dispongamos
de un registro completo de lo que usted ha gastado en medicamentos:
 Cuando usted adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red
a un precio especial, o con una tarjeta de descuento que no forma parte de
los beneficios de nuestro plan.
 Cuando usted realiza un copago por medicamentos que son proporcionados
por un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos.
 Toda vez que usted haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias
fuera de la red, o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de
un medicamento cubierto en circunstancias especiales.
 Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado en su
nombre. Los pagos realizados por determinadas personas y organizaciones
también se consideran para sus gastos de bolsillo y lo ayudan a calificar para
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
82
obtener la cobertura para catástrofes. Por ejemplo, los pagos realizados por un
Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia para
medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud para Comunidades
Indígenas y la mayoría de las obras benéficas se consideran para sus gastos de
bolsillo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que
podamos hacer un seguimiento de sus costos.
 Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación
de Beneficios de la Parte D (una EOB) por correo, por favor revísela para asegurarse
de que la información contenida esté completa y sea correcta. Si considera que
falta información en el informe, o tiene alguna pregunta, por favor llámenos a
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior
de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante
de sus gastos de medicamentos.
SECCIÓN 4
No se aplica deducible para WellCare Extra (PDP)
Sección 4.1
Usted no paga un deducible para sus medicamentos de la Parte D.
No se aplica deducible para WellCare Extra (PDP). Usted comienza en la Etapa de
Cobertura Inicial cuando obtiene su primera receta del año. Para información sobre su
cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial, consulte la Sección 5.
SECCIÓN 5
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le
corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su
parte
Sección 5.1
Lo que usted paga por un medicamento depende del
medicamento y de dónde obtiene su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus
costos por medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (su monto del copago
o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y dónde obtiene la receta.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
83
El plan tiene cinco niveles de costo compartido
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está incluido en uno de los
cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo
compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted:
 El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye los
medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel de costo compartido más bajo.
 El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos) incluye los
medicamentos genéricos.
 El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) incluye los
medicamentos genéricos y de marca preferidos.
 El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos) incluye
los medicamentos genéricos y de marca no preferidos.
 El Nivel 5 de costo compartido (medicamentos específicos) incluye los medicamentos
genéricos y de marca. Este es el nivel más alto de costo compartido.
Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en
la Lista de Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
Cuánto paga usted por un medicamento depende del lugar donde obtenga la receta:
 Una farmacia minorista dentro de la red de nuestro plan
 Una farmacia de servicio por correo de la red que ofrece un costo compartido
preferido
 Una farmacia que no pertenece a la red del plan
 La farmacia de servicios por correo del plan
Para más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo obtener sus
recetas, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan.
Por lo general, sus recetas serán cubiertas solo si son dispensadas por una de las
farmacias de nuestra red. La farmacia de servicio por correo de nuestra red ofrece un
costo compartido preferido. Para recibir sus medicamentos con receta cubiertos, usted
puede utilizar ya sea la farmacia de servicio por correo que ofrece un costo compartido
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
84
preferido u otras farmacias de la red que ofrecen un costo compartido estándar. Sus
costos pueden ser menores en una farmacia de servicio por correo que ofrece un costo
compartido preferido.
Sección 5.2
Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un
mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto
será un copago o coseguro.
 Un “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que obtiene una receta.
 Un “coseguro” es un porcentaje que usted paga del costo total del medicamento
cada vez que obtiene una receta.
Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o coseguro depende del
nivel en el que se encuentra su medicamento. Por favor tenga en cuenta:
 Si el costo de su medicamento cubierto es inferior al copago indicado en la tabla,
pagará el precio más bajo. Usted paga ya sea el precio total del medicamento
o el monto del copago, según el que sea más bajo.
 Cubrimos las recetas dispensadas por farmacias fuera de la red solo en situaciones
limitadas. Por favor consulte el Capítulo 3, Sección 2.5, para información sobre
cuándo cubriremos recetas dispensadas por farmacias fuera de la red.
Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro de un mes de un
medicamento con receta de la Parte D cubierto de:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Costo compartido
estándar en
farmacias de venta
minorista y para el
servicio por correo
y costo compartido
preferido para el
Costo compartido
servicio por correo para cuidado a
(dentro de la red)
largo plazo (LTC)
Nivel
Nivel 1 de costo
compartido
(medicamentos
genéricos
preferidos),
que incluye
medicamentos
genéricos preferidos
85
Costo compartido
fuera de la red
(la cobertura está
limitada a
determinadas
situaciones; consulte
el Capítulo 3 para
detalles).
(suministro de hasta (suministro de hasta (suministro de hasta
30 días)
31 días)
30 días)
$0
$0
$0
Nivel 2 de costo
compartido
(Medicamentos
Genéricos),
que incluye
medicamentos
genéricos
$3 - $10
$3 - $10
$3 - $10
Nivel 3 de costo
compartido
(medicamentos de
marca preferidos),
que incluye
medicamentos
genéricos y de
marca preferidos
$28 - $34
$28 - $34
$28 - $34
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Costo compartido
estándar en
farmacias de venta
minorista y para el
servicio por correo
y costo compartido
preferido para el
Costo compartido
servicio por correo para cuidado a
(dentro de la red)
largo plazo (LTC)
Nivel
86
Costo compartido
fuera de la red
(la cobertura está
limitada a
determinadas
situaciones; consulte
el Capítulo 3 para
detalles).
(suministro de hasta (suministro de hasta (suministro de hasta
30 días)
31 días)
30 días)
Nivel 4 de costo
compartido
(medicamentos de
marca no
preferidos),
que incluye
medicamentos
genéricos y
de marca no
preferidos
45 %
45 %
45 %
Nivel 5 de costo
compartido (nivel
de medicamentos
específicos),
que incluye
medicamentos
genéricos y de
marca
33 %
33 %
33 %
(Consulte el apéndice en la parte posterior de este folleto para conocer el monto exacto
del costo compartido correspondiente a su estado).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.3
87
Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es
posible que ya no tenga que pagar el costo de un suministro
para un mes completo
Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento con receta cubre el
suministro de un medicamento cubierto para un mes completo. Sin embargo, su
médico puede recetarle un suministro de medicamentos para menos de un mes.
Puede haber ocasiones en las que desee preguntarle a su médico acerca de recetarle
un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo, cuando por
primera vez está probando un medicamento que, según la información conocida,
causa efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro para menos
de un mes, usted no tendrá que pagar el costo de un suministro para un mes
completo en el caso de ciertos medicamentos.
El monto que usted paga cuando recibe un suministro para menos de un mes completo
depende de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total)
o un copago (una cantidad fija en dólares).
 Si usted es responsable de pagar el coseguro, paga un porcentaje del costo total
del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la
receta es para un suministro de un mes o para menos días. Sin embargo, como el
costo total del medicamento será menor si obtiene un suministro para menos de un
mes, el monto a pagar será menor.
 Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, su copago se
basará en la cantidad de días de suministro del medicamento que usted reciba.
Calcularemos el monto que usted paga por día para su medicamento (la “tarifa de
costo compartido diario”) y la multiplicaremos por el número de días del suministro
del medicamento que reciba.
 Veamos un ejemplo: Supongamos que el copago por un suministro de un mes
completo de su medicamento (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa
que el monto que usted paga por día para su medicamento es $1. Si usted recibe
un suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado
por 7 días, o un pago total de $7.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione en
su caso antes de tener que pagar por un suministro para un mes. También puede
solicitar a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le dispense, un suministro
de uno o más medicamentos para menos de un mes si es que esto le ayudará a
planificar mejor la fecha de renovación de distintos medicamentos con receta y hacer
menos viajes a la farmacia. El monto que pague dependerá de los días que cubra el
medicamento que reciba.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.4
88
Una tabla que muestra sus costos de un suministro (de hasta
90 días) a largo plazo de un medicamento
En el caso de algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo
(también llamado “suministro extendido”) al obtener su receta. Un suministro a largo
plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para detalles sobre dónde y cómo obtener
un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 3, Sección 2.4).
La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene el suministro a largo
plazo (de hasta 90 días) de un medicamento.
 Por favor tenga en cuenta: Si el costo de su medicamento cubierto es inferior al
copago indicado en la tabla, pagará el precio más bajo. Usted paga ya sea el
precio total del medicamento o el monto del copago, según cuál sea el más bajo.
Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento
con receta cubierto de la Parte D:
Nivel
Nivel 1 de costo
compartido
(medicamentos
genéricos preferidos),
que incluye
medicamentos
genéricos preferidos
Nivel 2 de costo
compartido
(medicamentos
genéricos), que incluye
medicamentos
genéricos
Costo compartido
estándar en farmacias
de venta minorista y
para el servicio por
correo (dentro de la
red)
Costo compartido
preferido para el
servicio por correo
(un suministro de hasta
90 días)
(un suministro de hasta
90 días)
$0
$0
$9 - $30
$7.50 - $25
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Nivel
Nivel 3 de costo
compartido
(medicamentos de
marca preferidos), que
incluye medicamentos
genéricos y de marca
preferidos
Nivel 4 de costo
compartido
(medicamentos de
marca no preferidos),
que incluye
medicamentos
genéricos y de
marca no preferidos
Nivel 5 de costo
compartido
(nivel de medicamentos
específicos), que
incluye medicamentos
genéricos y de marca
Costo compartido
estándar en farmacias
de venta minorista y
para el servicio por
correo (dentro de la
red)
Costo compartido
preferido para el
servicio por correo
(un suministro de hasta
90 días)
(un suministro de hasta
90 días)
$84 - $102
$70 - $85
45 %
45 %
No se dispone de un
No se dispone de un
suministro a largo plazo
suministro a largo plazo
para los medicamentos
para los medicamentos
del Nivel 5
del Nivel 5
El servicio por correo no El servicio por correo no
está disponible para los
está disponible para los
medicamentos del Nivel 5 medicamentos del Nivel 5
(Consulte el apéndice en la parte posterior de este folleto para conocer el monto
exacto del costo compartido correspondiente a su estado).
89
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.5
90
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus
costos totales por medicamentos anuales alcanzan $3,310
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los
medicamentos con receta dispensados y renovados alcanza el límite de la Etapa de
Cobertura Inicial de $3,310.
Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted haya pagado y lo
que haya pagado cualquier plan de la Parte D:
 Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya
obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año.
(Para más información sobre la manera en que Medicare calcula sus gastos de
bolsillo, consulte la Sección 6.2). Esto incluye:
 El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos
durante la Etapa de Cobertura Inicial.
 Lo que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la
Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted se inscribió en un plan diferente de la Parte D
en cualquier momento durante 2016, el monto que el plan haya pagado durante
la Etapa de Cobertura Inicial también se considera para sus costos totales por
medicamentos).
La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a hacer un seguimiento
de cuánto han pagado usted y el plan, así como cuánto ha pagado cualquier tercero en
su nombre, durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,310 en un año.
Si usted alcanza este monto de $3,310, se lo informaremos. Si alcanza este monto,
dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Intervalo sin Cobertura.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
91
SECCIÓN 6
Durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura, usted recibe un
descuento en medicamentos de marca y paga como máximo
el 58 % de los costos de los medicamentos genéricos
Sección 6.1
Usted permanece en la Etapa de Intervalo sin Cobertura hasta
que sus gastos de bolsillo alcanzan $4,850
Cuando usted está en la Etapa de Intervalo sin Cobertura, el Programa de Descuentos
para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos en medicamentos de
marca otorgados por los fabricantes. En el caso de los medicamentos de marca, usted
paga el 45 % del precio negociado y una parte del cargo de procesamiento. Tanto el
monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se consideran para
sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo
sin cobertura.
También recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más
del 58 % del costo de los medicamentos genéricos, y el plan paga el resto. En el caso
de los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (42 %) no se considera
para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar
el intervalo sin cobertura.
Usted continuará pagando el precio de descuento por los medicamentos de marca y
no más del 58 % de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus gastos
de bolsillo anuales alcancen el monto máximo establecido por Medicare. En 2016, ese
monto es de $4,850.
Medicare tiene reglas acerca de lo que se considera y lo que no se considera como
sus gastos de bolsillo. Al alcanzar un límite de gastos de bolsillo de $4,850, usted deja
la Etapa de Intervalo sin Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
Sección 6.2
Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para
medicamentos con receta
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento
de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
92
Estos pagos están incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando suma sus costos de gastos de bolsillo, usted puede incluir los pagos mencionados
a continuación (siempre que sean medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya
seguido las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 3 de este
folleto):
 El monto que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de
las siguientes etapas de pago:
 La Etapa de Cobertura Inicial.
 La Etapa de Intervalo sin Cobertura.
 Los pagos realizados durante el año calendario como miembro de un plan
de medicamentos con receta de Medicare diferente antes de inscribirse en
nuestro plan.
Es importante quién paga:
 Si realiza estos pagos por sí mismo, serán incluidos en sus gastos de bolsillo.
 Estos pagos también están incluidos si son realizados por otras personas
u organizaciones determinadas en su nombre. Esto incluye los pagos por
sus medicamentos realizados por amigos o familiares, la mayoría de las obras
benéficas, los programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el
Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica calificado por Medicare, o por el
Servicio de Salud para Comunidades Indígenas. Los pagos realizados por el
Programa de “Ayuda Adicional" de Medicare también están incluidos.
 Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuentos
para el Intervalo sin Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante
paga por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye el monto que
el plan paga por los medicamentos genéricos.
Cuándo se pasa a la Etapa de Cobertura para Catástrofes:
Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) hayan pagado un total de
$4,850 en gastos de bolsillo en el año calendario, pasará de la Etapa de Intervalo sin
Cobertura a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
93
Estos pagos no están incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma los gastos de bolsillo, no está autorizado a incluir ninguno de
estos tipos de pagos por medicamentos con receta:
 La cantidad que usted paga por su prima mensual.
 Medicamentos que adquiere fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
 Medicamentos no cubiertos por nuestro plan.
 Medicamentos adquiridos en farmacias fuera de la red que no cumplan los
requisitos del plan para cobertura fuera de la red.
 Medicamentos que no correspondan a la Parte D, incluidos los medicamentos
con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos
de la cobertura de Medicare.
 Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no estén
cubiertos en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare.
 Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos de marca o genéricos
mientras usted está en el intervalo sin cobertura.
 Pagos por sus medicamentos que sean realizados por planes de salud grupales,
incluidos los planes de salud de empleadores.
 Pagos por medicamentos realizados por determinados planes de seguro y
programas de salud subvencionados por el gobierno, tales como TRICARE
y la Administración de Veteranos.
 Pagos por sus medicamentos realizados por terceros obligados legalmente
a pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación
de Trabajadores).
Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las listadas más arriba, paga
una parte o la totalidad de sus gastos de bolsillo por medicamentos, usted tiene la
obligación de notificar a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informarnos
(los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
¿Cómo puede usted hacer un seguimiento del total de sus gastos de bolsillo?
 Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios de la Parte D
(EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de
bolsillo (la Sección 3 de este capítulo habla sobre este informe). Cuando usted
alcance un total de $4,850 en gastos de bolsillo para el año, este informe le indicará
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
94
que usted ha dejado la Etapa de Intervalo sin Cobertura y ha pasado a la Etapa
de Cobertura para Catástrofes.
 Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2
le indica lo que debe hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus
gastos estén completos y actualizados.
SECCIÓN 7
Durante la Etapa de Cobertura para Catástrofes, el plan paga la
mayor parte del costo de sus medicamentos
Sección 7.1
Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes,
usted permanecerá en ella por el resto del año
Usted califica para la Etapa de Cobertura para Catástrofes cuando sus gastos de bolsillo
alcanzan el límite de $4,850 para el año calendario. Una vez que esté en la Etapa de
Cobertura para Catástrofes, permanecerá en ella hasta el final del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.
 Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o copago,
según cuál sea el monto superior:
 –ya sea– un coseguro de 5 % del costo del medicamento
 –o– $2.95 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que
sea considerado como genérico y $7.40 por todos los otros medicamentos.
 Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8
Cuánto paga usted por vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las obtenga
Sección 8.1
Nuestro plan puede tener una cobertura separada para las
vacunas de la Parte D y para el costo de la aplicación de la
vacuna
Nuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas de la Parte D. La cobertura para
vacunas está compuesta por dos partes:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
95
 La primera parte de la cobertura incluye el costo de la vacuna misma. Las vacunas
son medicamentos con receta.
 La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicarle la vacuna.
(A veces esto se denomina “administración” de la vacuna).
¿Cuánto debe pagar usted por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (enfermedad contra la cual usted está siendo vacunado).
 Algunas vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede
encontrar estas vacunas listadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos
del plan.
 Otras vacunas son consideradas beneficios médicos. Están cubiertas por
el plan Original Medicare.
2. El sitio donde obtiene la vacuna.
3. La persona que le aplica la vacuna.
Lo que usted paga al recibir una vacuna de la Parte D depende de las circunstancias. Por
ejemplo:
 En ocasiones, al recibir su vacuna, usted tendrá que pagar el costo total de la
misma y su correspondiente aplicación. Usted debe solicitarle a nuestro plan el
reembolso de nuestra parte del costo.
 Otras veces, al recibir el medicamento o la vacuna, solo deberá pagar su parte
del costo.
Para demostrarle cómo funciona esta cobertura, incluimos a continuación tres maneras
comunes de obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable por
todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa
de Intervalo sin Cobertura de sus beneficios.
Situación 1: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en una farmacia y se la aplican
en una farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende
de dónde resida usted. Algunos estados no permiten la administración
de vacunas en las farmacias).
 Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro
o copago por la vacuna y el costo de su administración.
 Nuestro plan pagará el resto de los costos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
96
Situación 2: Usted recibe la aplicación de la vacuna de la Parte D en el consultorio
de su médico.
 Cuando usted reciba la vacuna, pagará el costo completo de la
misma y el costo de su administración.
 Luego podrá solicitarle a nuestro plan que pague su parte del costo
utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este
folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo
de los medicamentos cubiertos).
 Se le reembolsará el monto que usted pagó menos su coseguro
o copago normal para la vacuna (incluida la administración) menos
cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que
nosotros paguemos normalmente. (Si usted recibe “Ayuda Adicional”,
le reembolsaremos esta diferencia).
Situación 3: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en su farmacia y se dirige al
consultorio de su médico para que se la apliquen.
 Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro o
copago por la vacuna misma.
 Cuando su médico le aplica la vacuna, usted deberá pagar el
costo total del servicio. Luego podrá solicitar a nuestro plan que
pague nuestra parte del costo utilizando los procedimientos
descritos en el Capítulo 5 de este folleto.
 Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por la
administración de la vacuna menos cualquier diferencia entre el
monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente.
(Si usted recibe “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).
Sección 8.2
Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarse
una vacuna
Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle.
Le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cuando decida aplicarse
una vacuna. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la
cubierta posterior de este folleto).
 Podemos informarle sobre la cobertura de vacunas por parte del plan y explicarle
su parte del costo.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
97
 Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedores
y farmacias de nuestra red.
 En caso de no poder utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos
indicarle qué debe hacer para recibir el reembolso de nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9
¿Debe usted pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D?
Sección 9.1
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos
con receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D.
Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía si, en cualquier momento después
de que su período de inscripción inicial ha finalizado, existe un período de 63 días consecutivos
o más en el que no tuvo una cobertura de medicamentos de la Parte D u otra cobertura
acreditable. Una “cobertura de medicamentos con receta acreditable” es aquella que
satisface las normas mínimas de Medicare dado que se espera que pague, en promedio,
al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare.
El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con
cobertura de medicamentos con receta acreditable después de que finalizó su período
de inscripción inicial, o de cuántos meses calendario completos permaneció sin dicha
cobertura. Usted tendrá que pagar esta multa en tanto tenga cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía se agrega a su prima mensual. Cuando usted se inscriba
por primera vez en nuestro plan, le notificaremos el monto de la multa.
Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si usted no
paga su multa por inscripción tardía, podríamos cancelar su inscripción por falta de pago
de la prima de su plan.
Sección 9.2
¿Cuánto es la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:
 Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró en inscribirse
en un plan de medicamentos de Medicare luego de adquirir elegibilidad para
inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
98
cobertura de medicamentos con receta acreditable, si la interrupción en la cobertura
fue de 63 o más días. La multa es de 1 % por cada mes que transcurrió sin que
usted tuviera cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted lleva 14 meses sin
cobertura, la multa será de un 14 %.
 Luego, Medicare determinará el monto de la prima mensual promedio para los
planes de medicamentos de Medicare en el país correspondientes al año anterior.
Para el año 2015, este monto promedio de prima fue $33.13. Este monto puede
cambiar para 2016.
 Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima
mensual promedio y redondee la cifra a los próximos 10 centavos. En este ejemplo
sería 14 % multiplicado por $33.13, lo que equivale a $4.6382, que se redondea a
$4.60. Este resultado será agregado a la prima mensual de una persona con
multa por inscripción tardía.
Existen tres cosas importantes para destacar sobre esta multa mensual por inscripción
tardía:
 Primero, la multa puede cambiar cada año, dado que la prima mensual promedio
también puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional aumenta (tal como
lo determine Medicare), su multa también lo hará.
 Segundo, usted continuará pagando una multa mensual mientras siga inscrito
en un plan que tenga beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de
Medicare.
 Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente está recibiendo beneficios
de Medicare, la multa por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla 65 años.
Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará solo los
meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial
de envejecimiento en Medicare.
Sección 9.3
En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tiene
que pagar la multa
Aun cuando usted demore en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de
Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, es posible que en ocasiones no
deba pagar la multa por inscripción tardía.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
99
Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en
una de las siguientes situaciones:
 Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que
pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con
receta estándar de Medicare. Medicare la considera como una “cobertura de
medicamentos acreditable”. Por favor tenga en cuenta:
 La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un
empleador o sindicato anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos
de los Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le
informará cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable.
Esta información puede ser enviada a usted en una carta o incluirse en un boletín
de noticias del plan. Guarde esta información, porque es posible que la necesite
si se inscribe posteriormente en un plan de medicamentos de Medicare.
 Por favor tenga en cuenta: Si usted recibe un “certificado de cobertura
acreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, es posible que esto no
signifique que su cobertura de medicamentos con receta haya sido acreditable.
La notificación tiene que decir que usted tuvo una cobertura de medicamentos
con receta “acreditable” que se espera que pague lo mismo que la cobertura
de medicamentos con receta estándar de Medicare.
 Las siguientes no se consideran una cobertura de medicamentos con receta
acreditable: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas
gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos.
 Para información adicional sobre la cobertura acreditable, por favor consulte
su manual Medicare y Usted para 2016 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede
llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
 Si usted permaneció sin cobertura acreditable, pero menos de 63 días seguidos.
 Si usted está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 9.4
¿Qué puede hacer usted en caso de estar en desacuerdo con su
multa por inscripción tardía?
Si usted está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante
pueden pedir una revisión de la decisión sobre la multa. Generalmente, usted debe solicitar
esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta en la que se le informe
que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Para averiguar más sobre cómo
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
100
hacerlo, llame a Servicio al Cliente (los números están impresos en la cubierta posterior
de este folleto).
Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión
de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, podríamos cancelar su
inscripción por falta de pago de las primas de su plan.
SECCIÓN 10
¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a
su ingreso?
Sección 10.1
¿Quiénes pagan un monto adicional de la Parte D debido a
su ingreso?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo,
algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso
es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que declaran
sus impuestos por separado) o de $170,000 o superior para parejas casadas, usted
debe pagar un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le
enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional y la forma de pago. El monto
adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación
del Ferrocarril, o la Oficina de Administración de Personal independientemente del modo
en que usted pague generalmente su prima del plan, a menos que su beneficio mensual
no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios
no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una cuenta de Medicare. Usted
debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual
del plan.
Sección 10.2
¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), tal como aparece en su declaración
de impuestos del IRS, excede una cantidad determinada, tendrá que pagar un monto
adicional a su prima mensual del plan.
La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en sus ingresos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Si usted presentó
una declaración
de impuestos
individual y su
ingreso en 2014
fue:
Si usted está
casado pero
presentó una
declaración
de impuestos
independiente
y su ingreso
en 2014 fue:
Si usted presentó
una declaración
de impuestos
conjunta y su
ingreso en 2014
fue:
Igual a $85,000
o inferior
Igual a $85,000
o inferior
Igual a $170,000
o inferior
101
Este es el costo
mensual del monto
adicional de la
Parte D (que tiene
que pagar además
de la prima de
su plan)
$0
Superior a $85,000
e inferior o igual a
$107,000
Superior a $170,000
e inferior o igual a
$214,000
$12.70
Superior a
$107,000 e inferior
o igual a $160,000
Superior a $214,000
e inferior o igual a
$320,000
$32.80
Superior a $320,000
e inferior o igual a
$428,000
$52.80
Superior a
$160,000 e inferior
o igual a $214,000
Superior a $85,000
e inferior o igual a
$129,000
Superior a
$214,000
Superior a $129,000 Superior a $428,000
Sección 10.3
$72.90
¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto
adicional de la Parte D?
Si no está de acuerdo en pagar un monto adicional por sus ingresos, usted puede solicitar
al Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto,
comuníquese con el Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4
¿Qué ocurre si usted no paga el monto adicional de la Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (y no a su plan de Medicare)
por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar el monto
adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura
de medicamentos con receta.
CAPÍTULO 5
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra
parte de los costos de los medicamentos
cubiertos
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
103
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos
de los medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe solicitarnos que paguemos
nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos .......... 104 Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus medicamentos
cubiertos, puede solicitarnos el pago .............................................. 104 SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero .................... 106 Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ................................ 106 SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no ....... 106 Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuánto debemos
por el mismo .................................................................................... 106 Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento ni en su
totalidad ni parcialmente, usted puede presentar una apelación .... 107 SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y
enviarnos copias ............................................................................ 107 Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos
para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de
bolsillo por medicamentos ............................................................... 107 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
104
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1
Situaciones en las que usted debe solicitarnos que paguemos
nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga nuestra parte del costo de sus medicamentos
cubiertos, puede solicitarnos el pago
En ocasiones, cuando usted recibe un medicamento con receta, es posible que deba
pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que usted haya pagado más
de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos
usted puede solicitar a nuestro plan el pago en concepto de devolución (lo que denominamos
“reembolso”).
A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar
a nuestro plan un reembolso. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones sobre
cobertura (para más información acerca de las decisiones sobre cobertura, consulte
el Capítulo 7 de este folleto).
1. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener una receta
Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para
obtener una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar la reclamación
directamente a nosotros. Cuando eso ocurre, usted tendrá que pagar el costo completo
de su receta. (Cubrimos las recetas dispensadas por farmacias fuera de la red solo
en algunas situaciones especiales. Por favor, consulte el Capítulo 3, Sección 2.5
para aprender más).
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos
nuestra parte del costo.
2. Cuando usted paga el costo completo de una receta porque no lleva su tarjeta
de membresía con usted
Si usted no lleva su tarjeta de membresía del plan con usted, puede solicitar a la
farmacia que se comunique con el plan o que busque la información sobre su
inscripción. Sin embargo, si la farmacia no logra obtener la información que necesita
de inmediato sobre su inscripción, es posible que usted mismo deba pagar el costo
total de la receta.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos
nuestra parte del costo.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
105
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
3. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras
situaciones
Es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta porque
este no está cubierto por algún motivo.
 Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista de
Medicamentos Cubiertos del plan; o podría tener un requisito o una restricción que
usted desconocía o no creía que se aplicara a usted. Si usted decide obtener el
medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del mismo.
 Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos
el dinero. Es posible que en ocasiones necesitemos más información por parte
de su médico para poder devolverle nuestra parte del costo.
4. Si usted es inscrito en nuestro plan retroactivamente.
A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa
que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción podría
incluso haber ocurrido el año anterior).
Si usted quedó inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera
de sus medicamentos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar documentación
para que podamos gestionar el reembolso.
Por favor llame a Servicio al Cliente para información adicional sobre cómo
solicitarnos un reembolso y los plazos para hacer su solicitud. (Los números de
teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre cobertura. Esto significa
que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7
de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre
cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre cómo presentar una apelación.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
106
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
SECCIÓN 2
Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero
Sección 2.1
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que haya
realizado. Le recomendamos hacer una copia de sus recibos para sus propios registros.
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todas las cuentas o recibos a la
siguiente dirección:
WellCare Prescription Reimbursement Department
P.O. Box 31577, Tampa, FL 33631-3577
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Si no sabe qué es lo que debería
haber pagado, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos
más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado.
SECCIÓN 3
Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no
Sección 3.1
Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuánto
debemos por el mismo
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información
adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una
decisión sobre la cobertura.
 Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted ha cumplido todas las reglas
para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el
reembolso de nuestra parte del costo. (El Capítulo 3 explica las reglas que usted
debe seguir para obtener cobertura para los medicamentos con receta de la Parte D).
Le enviaremos el pago dentro de los 30 días después de que se haya recibido su
solicitud.
 Si decidimos que el medicamento no está cubierto, o que usted no siguió todas las
reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta
que le explica los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y le
indicaremos sus derechos para apelar esa decisión.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
107
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
Sección 3.2
Si le informamos que no pagaremos el medicamento ni en su
totalidad ni parcialmente, usted puede presentar una apelación
Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no
está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación.
Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos nuestra
decisión de rechazar su solicitud de pago.
Para más detalles sobre cómo hacer esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto
(Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones,
quejas)). La apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil
comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria
que explica el proceso para obtener decisiones sobre cobertura y apelaciones, y proporciona
definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede
consultar la Sección 5.5 del Capítulo 7 para una explicación paso a paso de cómo presentar
una apelación.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y
enviarnos copias
Sección 4.1
En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos
para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de
bolsillo por medicamentos
Existen algunas situaciones en las que usted nos debe notificar sobre los pagos que
ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no estará solicitándonos
un pago. En su lugar, estará informándonos sobre sus pagos de modo que podamos
calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más
rápidamente para la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
A continuación se incluyen dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de
recibos para informarnos acerca de los pagos que ha realizado por sus medicamentos:
1. Cuando usted compra el medicamento a un precio menor que el nuestro
A veces, cuando usted está en la Etapa de Intervalo sin Cobertura puede comprar
su medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que el nuestro.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
108
Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de los medicamentos cubiertos
 Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento.
O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera del beneficio que ofrece un
precio menor.
 A menos que se apliquen condiciones especiales, en estas situaciones usted
debe utilizar una farmacia de la red y el medicamento debe estar incluido en la
Lista de Medicamentos.
 Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean
considerados a los fines de calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
 Por favor tenga en cuenta: Si usted está en la Etapa de Intervalo sin Cobertura,
no pagaremos ninguna parte del costo de los medicamentos. Pero el envío de
una copia del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente
y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes
más rápidamente.
2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a
pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia a pacientes ofrecido
por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene
algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos,
puede pagar un copago al programa de asistencia a pacientes.
 Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean
considerados a los fines de calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
 Por favor tenga en cuenta: Dado que usted obtiene el medicamento a través
de un programa de asistencia a pacientes y no a través de los beneficios del plan,
no pagaremos ninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero el envío
de una copia del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente
y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes más
rápidamente.
Dado que usted no solicita el pago en ninguno de los dos casos anteriores, estas
situaciones no son consideradas decisiones sobre cobertura. Por lo tanto, no podrá
presentar una apelación en caso de estar en desacuerdo con nuestra decisión.
CAPÍTULO 6
Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
110
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro
del plan ............................................................................................ 111 Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera comprensible para
usted (en los idiomas, distintos del inglés, en Braille, o en otros
formatos alternativos, etc.) .............................................................. 111 Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ... 112 Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus
medicamentos cubiertos .................................................................. 112 Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal
de salud ........................................................................................... 112 Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de farmacias
y sus medicamentos cubiertos ........................................................ 121 Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
cuidado ............................................................................................ 122 Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que
reconsideremos las decisiones tomadas......................................... 126 Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que no está siendo tratado con
imparcialidad o que no se están respetando sus derechos? .......... 126 Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ...................... 127 SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades ... 127 Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .............................................. 127 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
111
SECCIÓN 1
Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro
del plan
Sección 1.1
Debemos brindar información de una manera comprensible
para usted (en los idiomas, distintos del inglés, en Braille, o en
otros formatos alternativos, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service
(phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions
from non-English speaking members. We also have materials available in languages other
than English that are spoken in the plan’s service area. We can also give you information
in Braille or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because
of disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is
accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for
you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of
this booklet).
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related
to language or disability, please call Medicare at 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227),
24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users
call 1-877-486-2048.
Para obtener información de una manera comprensible para usted, por favor llame a
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de
este folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para
responder las preguntas de los miembros que no hablen inglés. También tenemos
materiales disponibles en idiomas distintos del inglés que se hablan en el área de
servicio del plan. Podemos proporcionarle información en Braille o en otros formatos
alternativos según su necesidad. Si usted es elegible para Medicare debido a una
discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del
plan que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información de una
manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de
teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto).
Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma
o a una discapacidad, por favor comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que
desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
112
Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe observar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato
injusto. No discriminamos por motivos de raza, grupo étnico, origen nacional, religión,
sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones,
antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación
geográfica dentro del área de servicio.
Si desea más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto,
por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado correspondiente,
por favor llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono está impresos en la
cubierta posterior de este folleto). Si tiene alguna queja, como problemas para acceder
en silla de ruedas, Servicio al Cliente podrá ayudarlo.
Sección 1.3
Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus
medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, también tiene derecho a obtener o renovar sus recetas
en cualquier farmacia de nuestra red sin grandes demoras. Si usted considera que no
está obteniendo sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, el
Capítulo 7, Sección 7, de este folleto le indica qué puede hacer. (Si le hemos negado
cobertura de sus medicamentos con receta y usted no está de acuerdo con nuestra
decisión, el Capítulo 7, Sección 4, le indica qué puede hacer).
Sección 1.4
Debemos proteger la privacidad de su información personal
de salud
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros
médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información
personal de salud según lo establecido por estas leyes.
 Su “información personal de salud” incluye los datos personales que usted nos
proporcionó al inscribirse en el plan así como sus registros médicos y otra información
médica y de salud.
 Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos que están relacionados
con la obtención de información sobre su salud y con el control de cómo se utiliza
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
113
dicha información. Nosotros le entregaremos una notificación por escrito, llamada
“Notificación de Prácticas de Privacidad”, que le informará sobre estos derechos
y le explicará cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
 Nos aseguramos de que personas no autorizadas no puedan ver o modificar
sus registros.
 En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos información sobre su salud
a una persona que no esté brindándole o pagando su cuidado, tenemos la obligación
de obtener su permiso por escrito primero. Usted o una persona a quien usted
haya dado un poder para tomar decisiones en su nombre pueden proporcionar
ese permiso escrito.
 Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso escrito primero.
Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.
 Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información sobre la salud a agencias
del gobierno que estén verificando la calidad del cuidado.
 Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos
obligados a proporcionar a Medicare su información de salud incluida la información
sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su
información con fines de investigación u otros usos, esto se hará de conformidad
con las leyes y regulaciones federales.
Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo fue
divulgada con otras personas
Usted tiene derecho a ver los registros médicos que el plan mantiene sobre usted y a
obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar
copias. Usted también tiene el derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos
datos en sus registros médicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de cuidado
de la salud y decidiremos si corresponde hacer estos cambios.
Usted tiene derecho a conocer la manera en que su información de salud ha sido
compartida con otras personas por cualquier propósito que no sea de rutina.
Si tiene alguna pregunta o inquietud respecto a la privacidad de su información personal
de salud, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos están impresos
en la cubierta posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
114
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
115
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
116
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
117
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
118
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
119
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
120
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.5
121
Debemos brindarle información sobre el plan, la red de
farmacias y sus medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir de nuestra parte varios
tipos de información. (Tal como se explica en la Sección 1.1, usted tiene derecho a
recibir información de una manera que sea comprensible para usted. Esto incluye recibir
información en idiomas distintos del inglés y en Braille u otros formatos alternativos).
Si usted necesita cualquiera de estos tipos de información, por favor llame a Servicio
al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto):
 Información sobre nuestro plan. Esta incluye, por ejemplo, información sobre
la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad
de apelaciones presentadas por los miembros y la calificación de desempeño
del plan, incluida la calificación por parte de los miembros del plan y cómo ésta
se compara con otros planes de medicamentos con receta de Medicare.
 Información sobre las farmacias de nuestra red.



Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir de nosotros información sobre
las farmacias de nuestra red.
Para una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio
de Farmacias.
Para información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar a
Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta
posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web en http://www.wellcarepdp.com.
 Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la utiliza.


Para obtener más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de
la Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de Medicamentos
Cubiertos del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos,
mencionan qué medicamentos están cubiertos, y también explican las reglas
que debe seguir y las restricciones aplicables a la cobertura de ciertos
medicamentos.
Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicio
al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior
de este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
122
 Información sobre el motivo por el cual ciertas cosas no están cubiertas
y qué puede hacer usted al respecto.



Si un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o bien su
cobertura tiene alguna restricción, usted puede solicitarnos una explicación
por escrito. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si ha
recibido el medicamento de una farmacia fuera de la red.
Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión tomada sobre
la cobertura de algún medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitar
que cambiemos nuestra decisión. Usted puede solicitarnos que cambiemos
la decisión presentando una apelación. Para detalles sobre qué hacer si algo
no está cubierto para usted de la manera en que desearía, consulte el Capítulo 7
de este folleto. Allí se ofrecen detalles sobre cómo presentar una apelación
si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también indica cómo
presentar una queja sobre la calidad de su cuidado, cuáles son los tiempos
de espera y otras inquietudes).
Si desea solicitar a nuestro plan que pague la parte correspondiente al
costo de un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 5
de este folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
cuidado
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre cómo proceder si no puede tomar
sus propias decisiones médicas
A veces, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí mismas sobre
el cuidado de su salud debido a un accidente o una enfermedad grave. Usted tiene derecho
a decir qué desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si lo desea,
usted puede:
 Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad
legal de tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que alguna vez
usted no pueda tomarlas por sí mismo.
 Entregar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que
manejen su cuidado médico en caso de que usted no pueda tomar decisiones
por sí mismo.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
123
En estas situaciones, los documentos legales que puede utilizar para informar sus
instrucciones por adelantado se denominan “directivas anticipadas”. Existen diferentes
tipos de directivas anticipadas y hay diversos nombres para ellas. Los documentos
denominados “testamento vital” y “poder para el cuidado de la salud” son ejemplos
de directivas anticipadas.
Si desea utilizar una “directiva anticipada” para dar sus instrucciones, haga lo siguiente:
 Obtenga el formulario. Si usted quiere tener una directiva anticipada, puede
obtener un formulario de su abogado, de trabajador social o de una tienda de
suministros de oficina. A veces, usted puede obtener formularios de directivas
anticipadas de las organizaciones que ofrecen información sobre Medicare.
 Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar en el que obtenga usted
este formulario, tenga presente que se trata de un documento legal. Usted debe
considerar la opción de tener un abogado para que le ayude a prepararlo.
 Entregue copias a las personas correspondientes. Usted debe entregar una
copia del formulario a su médico y otra a la persona que usted designe en el formulario
como encargada de tomar las decisiones por usted en caso de que usted no pueda
hacerlo. Es probable que usted también quiera entregar copias a sus amigos más
cercanos o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.
Si usted sabe que va a ser hospitalizado y ha firmado un documento de directivas
anticipadas, lleve una copia con usted al hospital.
 Si usted es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario
de directivas anticipadas y si tiene en su poder dicho documento.
 Si usted no firmó ese formulario, el hospital dispone de ejemplares y le pedirá
que firme uno.
Recuerde, es su decisión completar el formulario de directivas anticipadas
(incluso si desea firmar uno estando en el hospital). Según lo establecido por la ley,
nadie puede negarle cuidado o discriminarlo por haber firmado o no un documento
de directivas anticipadas.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si usted firmó un documento de directivas anticipadas y considera que un médico o un
hospital no han seguido lo dispuesto en ellas, puede presentar una queja ante la agencia
estatal que se indica a continuación.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
124
Estado
Agencia Estatal para Quejas sobre Directivas Anticipadas
Alabama
Departamento de Salud Pública de Alabama
Alaska
Departamento de Salud y Servicios Sociales de Alaska
Arkansas
Departamento de Salud de Arkansas
Arizona
Departamento de Servicios de Salud de Arizona
California
Departamento de Salud Pública de California
Colorado
Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado
Connecticut
Departamento de Salud Pública de Connecticut
Delaware
Departamento de Salud y Servicios Sociales de Delaware
District of
Columbia
Departamento de Salud del Distrito de Columbia
Florida
Departamento de Salud de Florida
Georgia
Departamento de Salud Pública de Georgia
Hawaii
Departamento de Salud del Estado de Hawaii
Idaho
Departamento de Salud y Bienestar de Idaho
Illinois
Departamento de Salud Pública de Illinois
Indiana
Departamento de Salud del Estado de Indiana
Iowa
Departamento de Salud Pública de Iowa
Kansas
Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas
Kentucky
Gabinete para la Salud y Servicios a la Familia de Kentucky
Louisiana
Departamento de Salud y Hospitales de Louisiana
Maine
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Maine
Maryland
Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland
Massachusetts
Departamento de Salud Pública de Massachusetts
Michigan
Departamento de Salud de la Comunidad de Michigan
Minnesota
Departamento de Salud de Minnesota
Mississippi
Departamento de Salud del Estado de Mississippi
Missouri
Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores de
Missouri
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
125
Estado
Agencia Estatal para Quejas sobre Directivas Anticipadas
Montana
Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos de Montana
Nebraska
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nebraska
Nevada
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Nevada
New
Hampshire
Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire
New Mexico
Departamento de Salud de New Mexico
New Jersey
Departamento de Salud de New Jersey
New York
Departamento de Salud del Estado de New York
North Carolina
Departamento de Salud y Servicios Humanos de North Carolina
North Dakota
Departamento de Salud de North Dakota
Ohio
Departamento de Salud de Ohio
Oklahoma
Departamento de Salud del Estado de Oklahoma
Oregon
Departamento de Servicios Humanos de Oregon
Pennsylvania
Departamento de Salud de Pennsylvania
Rhode Island
Departamento de Salud de Rhode Island
South Carolina
Departamento de Salud y Control Ambiental de South Carolina
South Dakota
Departamento de Salud de South Dakota
Tennessee
Departamento de Salud de Tennessee
Texas
Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas
Utah
Departamento de Salud de Utah
Vermont
Departamento de Salud de Vermont
Virginia
Departamento de Salud de Virginia
Washington
Departamento de Salud del Estado de Washington
West Virginia
Departamento de Salud y Recursos Humanos de West Virginia
Wisconsin
Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin
Wyoming
Departamento de Salud de Wyoming
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.7
126
Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que
reconsideremos las decisiones tomadas
Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o cuidados cubiertos, consulte
el Capítulo 7 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí se ofrecen detalles sobre
cómo manejar todo tipo de problemas y quejas. Lo que usted necesita hacer para dar
seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que
deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión sobre cobertura para usted,
presentarnos una apelación para cambiar una decisión sobre cobertura, o presentar una
queja. Haga lo que haga – solicitar una decisión sobre cobertura, presentar una apelación
o presentar una queja – tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad.
Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas
que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener
esta información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están
impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede hacer si considera que no está siendo tratado con
imparcialidad o que no se están respetando sus derechos?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si usted considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado
sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo
étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe llamar a la Oficina de Derechos
Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY
1-800-537-7697, o comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local.
¿Se trata de otra cosa?
Si usted considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado
sus derechos, y no se trata de un hecho de discriminación, puede obtener ayuda para
tratar ese problema:
 Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la cubierta posterior de este folleto).
 Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.
Para detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte
el Capítulo 2, Sección 3.
 O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.9
127
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos:
 Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en
la cubierta posterior de este folleto).
 Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.
Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte
el Capítulo 2, Sección 3.
 Puede comunicarse con Medicare.

Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación
“Your Medicare Rights & Protections”. (La publicación está disponible en:
http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf).

O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades
Sección 2.1
¿Cuáles son sus responsabilidades?
A continuación se listan las cosas que usted debe hacer como miembro del plan. Si
tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.
 Familiarícese con sus medicamentos cubiertos y con las reglas que debe
seguir para recibirlos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para
aprender qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para recibir
sus medicamentos cubiertos.
Los Capítulos 3 y 4 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos
con receta de la Parte D.
 Usted debe informarnos sobre cualquier otra cobertura de medicamentos
con receta que tenga además de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al
Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la cubierta
posterior de este folleto).

Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

128
Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para
asegurarnos de que usted esté utilizando toda su cobertura en combinación
al recibir medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina
“coordinación de beneficios” porque consiste en coordinar todos los
beneficios de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier
otro beneficio de medicamentos que esté disponible para usted. Nosotros le
ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre la
coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).
 Informe a su médico y farmacéutico que usted está inscrito en nuestro
plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando reciba medicamentos
con receta de la Parte D.
 Ayude a sus médicos y a otros proveedores a ayudarlo proporcionándoles
información, haciendo preguntas y cumpliendo por completo con el cuidado
de su salud.

Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle
el mejor cuidado, aprenda todo lo posible sobre sus problemas de salud y
proporcióneles toda la información que necesiten sobre usted y su salud.
Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos
hayan acordado.

Asegúrese de que sus médicos sepan qué medicamentos está tomando,
incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

Si tiene alguna duda, no dude en hacer preguntas. Sus médicos y otros
proveedores del cuidado de la salud deben explicarle las cosas de una manera
que sea comprensible para usted. Si hace una pregunta y no comprende la
respuesta que le dan, vuelva a preguntar.
 Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los
siguientes pagos:

Usted debe pagar las primas de su plan para continuar siendo miembro
de nuestro plan.

Para la mayor parte de los medicamentos cubiertos por el plan, usted debe
pagar su parte del costo en el momento de recibirlos. Esto será un copago
(un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4
indica cuánto debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

129
Si usted recibe medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por
otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo completo.
 Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura
de un medicamento, puede presentar una apelación. Para saber cómo
presentar una apelación, por favor consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Si usted está obligado a pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla
para continuar siendo miembro del plan.

Si usted está obligado a pagar el monto adicional por la Parte D debido a
sus ingresos anuales, deberá pagarla directamente al gobierno para seguir
siendo miembro del plan.
 Notifique al plan en caso de mudanza. Si usted planea mudarse, es importante
que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números de
teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Si usted se traslada fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir
siendo un miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 contiene información
sobre el área de servicio del plan). Podemos ayudarle a determinar si se está
mudando fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio,
usted tendrá un Período de Inscripción Especial cuando pueda inscribirse
en algún plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle
si disponemos de un plan en su nueva área.

Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debe informarnos
para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y
comunicarnos con usted.

Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la
Junta de Jubilación del Ferrocarril). Encontrará los números de teléfono
y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
 Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al Cliente para obtener
ayuda. Además, recibiremos con sumo agrado toda sugerencia que usted
pueda tener para mejorar nuestro plan.

Los números de teléfono y el horario de atención de Servicio al Cliente
están impresos en la cubierta posterior de este folleto.

Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo
nuestra dirección postal, por favor consulte el Capítulo 2.
CAPÍTULO 7
Qué hacer si usted tiene un problema o
una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
131
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES .................................................................................................. 133 SECCIÓN 1 Introducción.................................................................................... 133 Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud ................... 133 Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ......................................... 133 SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ...... 134 Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .......... 134 SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? ......... 135 Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y
apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? . 135 DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES ..................................... 135 SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre
cobertura y las apelaciones .......................................................... 135 Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar
apelaciones: descripción general .................................................... 135 Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión sobre
cobertura o presentando una apelación .......................................... 136 SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar
una decisión sobre cobertura o presentar una apelación ......... 138 Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener
un medicamento de la Parte D o si desea que le hagamos un
reembolso por un medicamento de la Parte D ................................ 138 Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? ................................................................. 140 Sección 5.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de
excepciones ..................................................................................... 143 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
132
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura,
incluida una excepción .................................................................... 143 Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo
solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura tomada por
nuestro plan) .................................................................................... 148 Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 ................ 151 SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ........................... 154 Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos
de la Parte D .................................................................................... 154 CÓMO PRESENTAR QUEJAS ............................................................................. 156 SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes .... 156 Sección 7.1 ¿Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de
queja? .............................................................................................. 156 Sección 7.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una
protesta” ........................................................................................... 158 Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de una queja ........................................ 158 Sección 7.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del
cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ...... 160 Sección 7.5 Usted también puede informar a Medicare de su queja .................. 161 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
133
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:
 Para algunos tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para decisiones
sobre cobertura y apelaciones.
 Para otros tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para presentar
quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar que sus problemas
sean gestionados sin demora y con imparcialidad, cada proceso cuenta con un conjunto
de reglas, procedimientos y plazos que deben ser respetados por nosotros y por usted.
¿Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en
la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado para usted.
Sección 1.2
¿Qué sucede con los términos legales?
Algunas reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo utilizan
términos técnicos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría
de las personas y pueden ser difíciles de comprender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales
utilizando palabras más simples en lugar de algunos términos legales. Por ejemplo, este
capítulo generalmente se refiere a “presentar una queja” en vez de “presentar una protesta”,
“decisión sobre cobertura” en vez de “determinación de cobertura”, y “Organización de
Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También
utiliza abreviaturas lo menos posible.
Sin embargo, puede resultarle útil - y a veces muy importante - conocer los términos
legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le
permite comunicarse de manera más clara y precisa cuando está tratando su problema,
y obtener la ayuda o información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber
qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando le damos los detalles para
gestionar determinados tipos de situaciones.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
134
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
SECCIÓN 2
Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no están relacionadas con nosotros
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
A veces puede resultar confuso iniciar o completar el proceso para gestionar un problema.
Esto puede ser cierto especialmente si usted no se siente bien o tiene energía limitada.
Otras veces, es posible que usted no tenga los conocimientos necesarios para dar el
paso siguiente.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es
posible que también desee obtener ayuda u orientación de una persona que no esté
relacionada con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa del gobierno cuenta con
asesores capacitados en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni
con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa
pueden ayudarle a comprender qué proceso debe utilizar para tratar el problema que
esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información
y ofrecerle orientación sobre qué hacer.
Los servicios de los asesores del SHIP son gratis. Puede encontrar los números de
teléfono en el apéndice en la parte posterior de este folleto.
También puede obtener ayuda e información por medio de Medicare
Para más información y ayuda para gestionar un problema, también puede comunicarse
con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare:
 Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
 También puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
135
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
SECCIÓN 3
¿Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema?
Sección 3.1
¿Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y
apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o inquietud, solo tiene que leer las partes de este capítulo que
se aplican a su situación. La guía a continuación le ayudará.
Para comprender qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud
específico, COMIENCE AQUÍ
¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura?
(Esto incluye problemas sobre si determinados cuidados médicos o medicamentos
con receta están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos, y problemas
relacionados con el pago del cuidado médico o de los medicamentos con receta).
Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.
Continúe con la siguiente sección de este capítulo, Sección 4: “Una
guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura
y apelaciones”.
No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Continúe con la Sección 7 al final de este capítulo: “Cómo presentar
una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el
servicio al cliente y otras inquietudes”.
DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre
cobertura y las apelaciones
Sección 4.1
Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar
apelaciones: descripción general
El proceso para las decisiones sobre cobertura y las apelaciones se ocupa de los problemas
relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos con receta, e incluso
de problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que debe utilizar para cuestiones
tales como si un medicamento está cubierto o no y la forma en que el medicamento
está cubierto.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
136
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Cómo solicitar decisiones sobre cobertura
Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios
y su cobertura, o sobre el monto que pagamos por sus medicamentos con receta.
Tomamos una decisión sobre cobertura para usted cada vez que decidimos qué está
cubierto para usted y cuánto debemos pagar. En algunos casos podemos decidir que
el medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted.
Si usted no está de acuerdo con esta decisión sobre cobertura, puede presentar una
apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión sobre cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede
“apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos
y cambiemos una decisión sobre cobertura que hayamos tomado.
Cuando usted apela una decisión por primera vez, el proceso se llama Apelación de
Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para
verificar si seguimos todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por
revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez
completada la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias,
que analizaremos más adelante, usted puede solicitar una “decisión sobre cobertura
rápida” o abreviada o, una apelación rápida de una decisión sobre cobertura.
Si rechazamos su apelación de Nivel 1 total o parcialmente, puede solicitar una apelación
de Nivel 2. La apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que
no está relacionada con nosotros. Si usted no está satisfecho con la decisión tomada
en la apelación de Nivel 2, tiene la posibilidad de continuar con niveles adicionales de
apelación.
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión
sobre cobertura o presentando una apelación
¿Desea obtener ayuda? Estos son recursos que posiblemente desee utilizar si decide
solicitar algún tipo de decisión sobre cobertura o apelar una decisión:
 Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la cubierta posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
137
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no está
relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia
sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).
 Su médico u otro profesional pueden hacer una solicitud por usted. Para
los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro profesional que expide
la receta, puede solicitar una decisión sobre cobertura o, una apelación de Nivel 1
o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2,
su médico u otro profesional que expide las recetas debe ser designado como su
representante.
 Puede solicitar a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede
nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante”
y solicite una decisión sobre cobertura o presente una apelación.
 Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como
su representante según la ley del estado.
 Si usted quiere que un amigo, un pariente, su médico u otro profesional que
expide las recetas, u otra persona actúe como su representante, llame a Servicio
al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior
de este folleto) y solicite el formulario de “Designación de Representante”.
(El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio
web en http://www.wellcarepdp.com). El formulario le otorga permiso a esa
persona a actuar en su nombre. Debe ser firmado por usted y por la persona
que a usted le gustaría que actuase en su nombre. Usted debe entregarnos
una copia del formulario firmado.
 También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre.
Usted puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado
del colegio de abogados local o de otro servicio de referidos. Asimismo, existen
grupos que pueden proporcionarle servicios legales gratuitos si usted califica a
tal fin. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para
solicitar decisiones sobre cobertura o para apelar una decisión.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
138
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
SECCIÓN 5
?
Sección 5.1
Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión sobre cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre “los aspectos
básicos” de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones)?
Si no lo ha hecho, posiblemente desee hacerlo antes de comenzar
esta sección.
Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para
obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le
hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos
con receta. Por favor refiérase a la Lista de Medicamentos Cubiertos de nuestro plan.
Para estar cubierto, el medicamento debe ser usado para una indicación médicamente
aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que
ya está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado
por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 3, Sección 3 para más información
acerca de una indicación médicamente aceptada).
 Esta sección se refiere a sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para
simplificar las cosas, generalmente hablamos de “medicamento” en el resto de esta
sección en lugar de repetir “medicamento con receta cubierto para pacientes
ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” en todos los casos.
 Para detalles sobre qué significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de
Medicamentos Cubiertos, las reglas y restricciones de cobertura, y la información
sobre costos, consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus
medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo que usted paga por
sus medicamentos con receta de la Parte D).
Decisiones sobre cobertura y apelaciones de la Parte D
Según lo discutido en la Sección 4 de este capítulo, una decisión sobre cobertura es
una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que
pagamos por sus medicamentos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
139
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Términos legales
La decisión sobre cobertura inicial sobre sus
medicamentos de la Parte D se denomina
“determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones sobre cobertura que usted solicita que realicemos
sobre sus medicamentos de la Parte D:
 Puede pedirnos que hagamos una excepción, que incluye:
 Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está
incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
 Solicitarnos que omitamos una restricción de la cobertura del plan para
un medicamento (como los límites a la cantidad que puede obtener de
un medicamento)
 Solicitarnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento
no preferido cubierto
 Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple las reglas
de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en
la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra
aprobación antes de cubrirlo).
 Por favor tenga en cuenta: Si su farmacia le informa que su receta no puede
ser dispensada tal como está escrita, usted recibirá una notificación por escrito
que le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión
sobre cobertura.
 Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró.
Esta es una solicitud para una decisión sobre cobertura con respecto a pago.
Si no está de acuerdo con una decisión sobre cobertura que hayamos tomado, usted
puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura y cómo solicitar una
apelación. Utilice la tabla a continuación para que le ayude a determinar qué parte tiene
la información para su situación:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
140
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si usted se encuentra en esta
situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no
está en nuestra Lista de Medicamentos
o necesita que omitamos una regla o
restricción sobre un medicamento que
cubrimos?
Puede pedirnos que hagamos una
excepción. (Este es un tipo de decisión
sobre cobertura). Comience con la
Sección 5.2 de este capítulo.
¿Desea que cubramos un medicamento Puede pedirnos una decisión sobre
que está en nuestra lista de medicamentos cobertura. Continúe con la Sección 5.4
y considera que usted satisface las reglas de este capítulo.
o restricciones del plan (como obtener
aprobación por adelantado) para el
medicamento que necesita?
¿Desea que le reembolsemos
el costo de un medicamento
que ya ha recibido y pagado?
Usted puede pedirnos que le
reembolsemos el dinero. (Este es un tipo
de decisión sobre cobertura). Continúe
con la Sección 5.4 de este capítulo.
¿Ya le hemos dicho que no cubriremos
o pagaremos un medicamento de la
manera que usted desea que sea
cubierto o pagado?
Usted puede presentar una apelación.
(Esto significa que nos pide que
reconsideremos). Continúe con la
Sección 5.5 de este capítulo.
Sección 5.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma en que a usted le gustaría que estuviera
cubierto, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo
de decisión sobre cobertura. Dado que es similar a otros tipos de decisiones sobre
cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra
decisión.
Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro profesional que expide las recetas
deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
141
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted,
su médico u otro profesional que expide las recetas nos pueden solicitar:
1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra
Lista de Medicamentos Cubiertos. (Nosotros la llamamos la “Lista de Medicamentos”
para abreviar).
Términos legales
Solicitar la cobertura de un medicamento que
no está incluido en la Lista de Medicamentos a
veces se denomina solicitar una “excepción a
la lista de medicamentos”.
 Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido
en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de costo compartido
que se aplica a los medicamentos del Nivel 4. No puede solicitar una excepción
al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar por el medicamento.
2. Eliminación de la restricción a la cobertura del plan para un medicamento
cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados
medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (para más información,
consulte el Capítulo 3).
Términos legales
Solicitar la eliminación de una restricción en
la cobertura de un medicamento a veces se
denomina solicitar una “excepción a la lista
de medicamentos”.
 Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados
medicamentos incluyen:
 Estar obligado a utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar
del medicamento de marca.
 Obtener por adelantado la aprobación del plan antes de que acordemos
cubrirle el medicamento. (Este proceso a veces se denomina “autorización
previa”).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
142
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Estar obligado a probar primero un medicamento diferente antes de que
acordemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Este proceso a veces
se denomina “terapia escalonada”).
 Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre
la cantidad del medicamento que puede obtener.
 Si acordamos hacer una excepción y omitir una restricción, usted puede solicitar
una excepción al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar
por el medicamento.
3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido
más bajo. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos está incluido en
uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el
nivel de costo compartido, tanto menor será la parte que deba pagar del costo
compartido del medicamento.
Términos legales
Solicitar pagar un precio preferido menor por
un medicamento de marca no preferido
cubierto a veces se denomina “excepción a
la asignación de nivel”.
 Si su medicamento está en el Nivel 2 (medicamentos genéricos), usted puede
solicitarnos que lo cubramos por el monto de costo compartido que se aplica a los
medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). Esto reduciría
su parte del costo del medicamento.
 Si su medicamento está en el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos),
usted puede solicitarnos que lo cubramos por el monto de costo compartido que
se aplica a los medicamentos del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos).
Esto reduciría su parte del costo del medicamento.
 Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para
ningún medicamento del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), Nivel 3
(medicamentos de marca preferidos) o Nivel 5 (nivel de medicamentos específicos).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
143
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 5.3
Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de
excepciones
Su médico debe informarnos las razones médicas
Su médico u otro profesional que expide las recetas debe proporcionarnos una
declaración escrita para explicarnos las razones médicas para solicitar una excepción.
Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro
profesional que expide las recetas cuando solicite la excepción.
Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para
tratar una condición particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos
“alternativos”. Si un medicamento alternativo es tan eficaz como el medicamento que
usted está solicitando y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de
salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
 Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene
validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe
recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para
tratar su condición.
 Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de
nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 5.5 le indica cómo
presentar una apelación si rechazamos su solicitud.
La sección a continuación le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura,
incluida una excepción.
Sección 5.4
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura,
incluida una excepción
Paso 1: Usted puede pedirnos que tomemos una decisión sobre cobertura acerca
del pago o del/de los medicamento(s) que usted necesita. Si su salud requiere
una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida sobre
cobertura”. No puede pedir una decisión rápida sobre cobertura si está solicitando
el reembolso de un medicamento que usted ya compró.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
144
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Qué hacer
 Solicite el tipo de decisión sobre cobertura que usted desea. Comience
por llamar, escribir o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su
representante o su médico (u otro profesional que expide las recetas) pueden
hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión sobre cobertura a través
de nuestro sitio web. Para detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque
la sección denominada: Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una
decisión sobre cobertura o una apelación acerca de sus medicamentos con
receta de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso del pago de un
medicamento, vaya a la sección denominada, Dónde enviar la solicitud para
que paguemos nuestra parte del medicamento que ha recibido.
 Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar
una decisión sobre cobertura. La Sección 4 de este capítulo le explica cómo
puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su
representante. Asimismo, puede contratar a un abogado para que actúe en
su nombre.
 Si desea pedirnos que le reembolsemos el pago de un medicamento,
comience por leer el Capítulo 5 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos
nuestra parte del costo de los medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 describe
las situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso. También
le explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reembolso de
nuestra parte del costo del medicamento que pagó.
 Si usted está solicitando una excepción, debe proporcionar la “declaración
de apoyo”. Su médico u otro profesional que expide las recetas debe
proporcionarnos las razones médicas de la excepción que está solicitando. (Esto
se denomina “declaración de apoyo”). Su médico u otro profesional que expide
las recetas puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro
profesional que expide las recetas puede informarnos por teléfono y luego enviar
la declaración escrita por fax o correo si es necesario. Para más información
sobre cómo solicitar excepciones, consulte las Secciones 5.2 y 5.3.
 Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud
presentada en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura
de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
145
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Si su salud así lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida sobre
cobertura”
Términos legales
La “decisión rápida sobre cobertura” se
denomina “determinación de cobertura
abreviada”.
 Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar”
a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión
sobre cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de
las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una
decisión rápida sobre cobertura significa que le daremos una respuesta dentro
de las 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico.
 Para obtener una decisión rápida sobre cobertura, usted debe cumplir
dos requisitos:
 Usted puede obtener una decisión rápida sobre cobertura solo si está solicitando
un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión
rápida sobre cobertura si está solicitando el reembolso de un medicamento
que ya compró).
 Puede obtener una decisión rápida sobre cobertura solo si el uso de los
plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad
funcional.
 Si su médico u otro profesional que expide las recetas nos dice que su
salud requiere una “decisión rápida sobre cobertura”, automáticamente
acordaremos darle una decisión rápida.
 Si usted solicita una decisión rápida sobre cobertura por su cuenta (sin el
apoyo de su médico o de otro profesional que expide las recetas), decidiremos
si su salud requiere que le proporcionemos tal decisión.
 Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una
decisión rápida sobre cobertura, le enviaremos una carta para comunicarle
dicha decisión (y utilizaremos los plazos estándar).
 Esta carta le informará que si su médico u otro profesional que firme las
recetas solicitan una decisión rápida sobre cobertura, automáticamente
le daremos una decisión rápida sobre cobertura.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
146
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 La carta también le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra
decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida sobre
cobertura que usted solicitó. Le explicará cómo presentar una queja “rápida”,
lo que significa que le daríamos nuestra respuesta a su queja dentro de las
24 horas de haberla recibido. (El proceso para presentar una queja es diferente
del correspondiente a decisiones sobre cobertura y apelaciones. Para más
información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 7
de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión “rápida” sobre cobertura
 Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en
24 horas.
 Generalmente, esto significa un plazo no superior a 24 horas luego de haber
recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos
en un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido la declaración
de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo
requiere.
 Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2
del proceso de apelación, donde será revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización
de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos
suministrar la cobertura de cuidado que hayamos acordado proporcionarle
dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de apoyo
de su médico.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos
una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa.
También le informaremos cómo apelar.
Plazos para una decisión sobre cobertura “estándar” de un medicamento
que aún no ha recibido
 Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
147
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas luego de haber recibido
su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos dentro
de las 72 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su
médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.
 Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización
de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”  Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura
que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber
recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos
una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa.
También le informaremos cómo apelar.
Plazos para una decisión sobre cobertura “estándar” sobre el pago de un
medicamento que ya compró
 Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario después de
haber recibido su solicitud.
 Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2
del proceso de apelación, donde será revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización
de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, también debemos
enviarle un pago dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos
una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa.
También le informaremos cómo apelar.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
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Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar
una apelación.
 Si la rechazamos, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una
apelación significa pedirnos que reconsideremos - y posiblemente cambiemos la decisión que tomamos.
Sección 5.5
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1
(cómo solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura
tomada por nuestro plan)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión
de cobertura acerca de un medicamento de
la Parte D se denomina “redeterminación”
del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si
su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
 Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico
u otro profesional que le recete) debe comunicarse con nosotros.
 Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax,
correo o en nuestro sitio web, sobre cualquier cuestión relacionada con su
apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada
Cómo comunicarse con nuestro plan al presentar una apelación sobre sus
medicamentos con receta de la Parte D.
 Si usted está solicitando una apelación estándar, debe hacerla presentando
una solicitud por escrito.
 Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación
por escrito o llamándonos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2,
Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan al presentar una apelación
sobre sus medicamentos con receta de la Parte D).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
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Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud
presentada en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura
de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.
 Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días
calendario a partir de la fecha indicada en la notificación por escrito que
le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre su solicitud de una
decisión sobre cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y presenta un
motivo válido para su incumplimiento, podemos concederle más tiempo para
presentar su apelación. Entre los ejemplos de una causa válida para no cumplir
la fecha límite pueden incluirse el hecho de que usted tuviera una enfermedad
que le impidiera comunicarse con nosotros, o si nosotros le proporcionáramos
información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una
apelación.
 Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación
y agregar más información.
 Usted tiene derecho a solicitar una copia de la información sobre su
apelación.
 Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que expide las recetas
pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación.
Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida”
Términos legales
Una “apelación rápida” también se denomina
“redeterminación abreviada”.
 Si usted está apelando una decisión que hemos tomado sobre un medicamento
que todavía no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que expide
las recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
 Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para
obtener una “decisión rápida sobre cobertura”, y están indicados en la Sección 5.4
de este capítulo.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
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Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
 Cuando estamos revisando su apelación, prestamos atención nuevamente a
toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas
las reglas cuando denegamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos
con usted o su médico u otro profesional que expide las recetas para obtener
más información.
Plazos para una apelación “rápida”
 Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro
de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos una
respuesta antes si su salud así lo requiere.
 Si no le damos una respuesta en 72 horas, estamos obligados a enviar su
solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una
Organización de Revisión Independiente. (Más adelante en esta sección
nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede
en el Nivel 2 del proceso de apelación).
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos
suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las
72 horas de haber recibido su apelación.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos
una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y
cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para una apelación “estándar”
 Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro
de los 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le daremos
nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su
condición de salud así lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere,
deberá solicitar una apelación “rápida”.
 Si no le damos una decisión en un plazo máximo de 7 días calendario, estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde
será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante
en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos
qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
151
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”  Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura
que hayamos acordado proporcionar tan pronto como su salud así lo requiera,
pero en un plazo no superior a 7 días calendario luego de haber recibido
su apelación.
 Si aceptamos su solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que
ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior
a 30 días calendario luego de haber recibido su solicitud de apelación.
 Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos
una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y
cómo apelar nuestra decisión.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el
proceso de apelación y presentar otra apelación.
 Si rechazamos su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión
o continuar el proceso presentando otra apelación.
 Si usted decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará
al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación).
Sección 5.6
Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2
Si nosotros rechazamos su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o
continuar el proceso presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de
Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisará la decisión que tomó
nuestro plan cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si la
decisión que tomamos debe ser modificada.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de
Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
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Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante,
su médico u otro profesional que expide la receta) debe comunicarse con la
Organización de Revisión Independiente y solicitar la revisión de su caso.
 Si rechazamos su apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le
enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentar una apelación de
Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le
explicarán quién puede presentar una apelación de Nivel 2, los plazos que
debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.
 Cuando usted presente una apelación a la Organización de Revisión
Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a
esta organización. Esta información se denomina el “expediente de su caso”.
Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso.
 Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su
apelación y le da una respuesta.
 La Organización de Revisión Independiente es una organización
independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada
con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una
compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus
beneficios de la Parte D con nosotros.
 Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización
le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión.
Plazos para una “apelación rápida” de Nivel 2
 Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organización
de Revisión Independiente.
 Si la organización de revisión acuerda darle una “apelación rápida”, esta deberá
darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber
recibido su solicitud de apelación.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
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Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Si la Organización de Revisión Independiente responde “sí” a toda o
parte de su solicitud, debemos proporcionar la cobertura del medicamento
que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas
después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
Plazos para una “apelación estándar” de Nivel 2
 Si usted presentó una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de
revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los
7 días calendario de haber recibido su apelación.
 Si la Organización de Revisión Independiente responde “sí” a toda o
parte de su solicitud  Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de
cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que
fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas
después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
 Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la solicitud de
reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados
a enviarle el pago en un plazo no superior a los 30 días calendario
luego de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra
decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “ratificar la decisión”. También
se denomina “rechazar su apelación”).
Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión”, usted tiene derecho a
iniciar una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3,
el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted está solicitando debe cumplir
un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es
demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva.
La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará
el valor en dólares que deben ser objeto de disputa para continuar con el proceso de
apelación.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
154
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple
el requisito, usted elige si desea continuar su apelación.
 Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación
(por un total de cinco niveles de apelación).
 Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para
continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3
y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación,
los detalles sobre cómo hacer esto están indicados en la notificación por escrito
que recibe después de su segunda apelación.
 Las apelaciones de Nivel 3 son procesadas por un juez de derecho administrativo.
La Sección 6 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3,
4 y 5 del proceso de apelación.
SECCIÓN 6
Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá
Sección 6.1
Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos
de la Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado apelaciones de Nivel 1
y Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor del medicamento por el cual usted ha apelado cumple con ciertos montos
de dólares, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales.
Si el monto en dólares es inferior, usted no puede continuar apelando. La respuesta
por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará con quién debe comunicarse
y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles
de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe
quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación
de Nivel 3
Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su
apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez
de derecho administrativo”.
 Si la respuesta es “sí”, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó
en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura
del medicamento que fue aprobada por el juez de derecho administrativo dentro
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
155
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
de las 72 horas (24 horas para apelaciones abreviadas) o hacer el pago a más
tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión.
 Si el juez de derecho administrativo responde “no” a su apelación, el proceso
de apelación puede finalizar o no.
 Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso
de apelación finaliza.
 Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación,
la notificación que reciba le informará qué debe hacer si desea continuar con
su apelación.
Apelación
de Nivel 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.
 Si la respuesta es “sí”, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó
en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura
del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de
las 72 horas (24 horas para apelaciones abreviadas) o hacer el pago a más
tardar en 30 días calendario después de recibir la decisión.
 Si la respuesta es “no”, el proceso de apelación puede finalizar o no.
 Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso
de apelación finaliza.
 Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el
siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza
su apelación o la solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba
le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5.
Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará
con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación.
Apelación
de Nivel 5
Un juez del tribunal de distrito federal revisará su apelación.
 Este es el último paso del proceso de apelación.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
156
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
CÓMO PRESENTAR QUEJAS
SECCIÓN 7
?
Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes
Si su problema se refiere a decisiones relativas a beneficios,
cobertura o pago, esta sección no es para usted. Por el contrario,
usted debe utilizar el proceso de decisiones sobre cobertura y
apelaciones. Continúe con la Sección 4 de este capítulo.
Sección 7.1
¿Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso
de queja?
Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de
queja se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los problemas
relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente
que recibe. A continuación se incluyen algunos ejemplos de los problemas gestionados
mediante el proceso de queja.
Si usted tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”
Queja
Ejemplo
Calidad de su
cuidado médico

¿Está insatisfecho con la calidad de cuidado que usted
recibió?
Respeto de su
privacidad

¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la
privacidad o que compartió información que usted
considera confidencial?
Falta de respeto,
servicio al cliente
deficiente u otros
comportamientos
negativos


¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?
¿Está insatisfecho con la manera en que el Servicio al
Cliente de nuestro plan lo ha tratado?
¿Considera que lo están incitando a retirarse de nuestro
plan?
Tiempos de
espera


¿Ha tenido que esperar demasiado tiempo en una farmacia?
¿Ha ocurrido esto con Servicio al Cliente o con otro personal
del plan?
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
157
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Queja
Ejemplo

Ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo por
teléfono o en el momento de recibir una receta.
Limpieza

¿Está usted insatisfecho con la limpieza o la condición de
una farmacia?
Información
que recibe
de nosotros

¿Considera usted que no le hemos dado una notificación
que estamos obligados a proporcionarle?
¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado
es difícil de comprender?
Puntualidad
(Todos estos
tipos de quejas
se refieren a la
puntualidad de
nuestras acciones
relacionadas con
decisiones sobre
cobertura y
apelaciones)
El proceso de solicitar una decisión sobre cobertura y presentar
apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo.
Si usted está solicitando una decisión o presentando una
apelación, debe utilizar ese proceso y no el proceso de queja.

Sin embargo, si usted ya nos ha solicitado una decisión sobre
cobertura o ha presentado una apelación, y considera que no
estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede
presentar una queja acerca de nuestra lentitud. Estos son
algunos ejemplos:




Si usted nos pidió que le proporcionáramos una “decisión
rápida sobre cobertura” o una “apelación rápida” y hemos
rechazado su pedido, puede presentar una queja.
Si usted considera que no estamos cumpliendo los plazos
para comunicarle una decisión sobre cobertura o para
responder una apelación que ha presentado, puede presentar
una queja.
Cuando se revisa una decisión sobre cobertura que hemos
tomado y se nos ordena cubrir o reembolsarle el pago de
ciertos medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si usted
considera que no estamos respetando esos plazos, puede
presentar una queja.
Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, estamos
obligados a presentar su caso ante la Organización de
Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo
establecido, usted puede presentar una queja.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
158
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 7.2
El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una
protesta”
Términos legales
Sección 7.3

Lo que esta sección llama “queja”
también se llama “protesta”.

Otro término para “presentar una queja”
es “presentar una protesta”.

Otra forma de decir “usar el proceso de
quejas” es “utilizar el proceso para
presentar una protesta”.
Paso a paso: Presentación de una queja
Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato - ya sea por teléfono o por escrito.
 Por lo general, el primer paso es llamar a Servicio al Cliente. Si hay algo
que usted deba hacer, Servicio al Cliente se lo informará. 1-888-550-5252
(los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-816-5252). El horario de atención
es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero,
los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
 Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y no está satisfecho), puede
poner su queja por escrito y enviárnosla. Si usted envía su queja por escrito,
responderemos por escrito.
 Una protesta (queja) puede enviarse por escrito, ya sea por correo, correo
electrónico o fax. Envíe su solicitud a:
WellCare
Attn: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
Envíe un fax al: 1-866-388-1769 Envíe un correo electrónico a:
[email protected]
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
159
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 Una protesta abreviada (queja rápida) se resuelve en un plazo de 24 horas.
 Una protesta (queja) estándar se resuelve generalmente dentro de los 30 días a
partir de la fecha en que recibamos su solicitud, a menos que su salud o condición
requiera una respuesta más rápida. Si se requiere información adicional o usted
solicita una extensión, podemos extender el plazo hasta 14 días. Un coordinador
de protestas se comunicará con usted y/o su representante para comunicarles
la resolución. Si no estamos de acuerdo con su protesta total o parcialmente,
nuestra decisión por escrito le explicará la razón y le informaremos acerca de
todas las opciones de resolución de controversias que pueda tener.
 Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a presentar una protesta
abreviada en cualquiera de las siguientes circunstancias.
 Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud
de determinación de cobertura abreviada conforme al plazo de tiempo estándar,
en lugar de recurrir al plazo abreviado.
 Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el plazo de
revisión de una determinación de cobertura o de una apelación.
 Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud
de apelación conforme al plazo estándar, en lugar del plazo abreviado.
 Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al Cliente de
inmediato. La queja debe presentarse en un plazo de 60 días calendario después
de que usted haya tenido el problema que la motiva.
 Si usted está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud
de una “decisión rápida sobre cobertura” o una “apelación rápida”, la
procesaremos automáticamente como queja “rápida”. Si usted tiene una
queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.
Términos legales
Lo que esta sección llama “queja rápida”
también se llama “protesta rápida”.
Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.
 Si es posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con
una queja, quizás podamos darle una respuesta durante la misma llamada
telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
160
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
 La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos
más información y la demora es para favorecerlo, o si usted solicita más tiempo,
podemos demorar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total)
para responder su queja.
 Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o si no asumimos
la responsabilidad del problema que motiva su queja, se lo informaremos. Nuestra
respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si
estamos de acuerdo con la queja o no.
Sección 7.4
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del
cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Usted puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido
utilizando el proceso paso a paso descrito anteriormente.
Si su queja se refiere a la calidad del cuidado, también tiene dos opciones adicionales:
 Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del
cuidado que ha recibido directamente a esta organización (sin presentarnos
la queja).
 La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos
y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno
federal para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes
de Medicare.
 Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte en el apéndice
en la parte posterior de este folleto. Si usted presenta una queja a esta
organización, trabajaremos conjuntamente con ellos para resolver su queja.
 O puede presentar su queja a ambas al mismo tiempo. Si lo desea, puede
presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado y a la Organización para
el Mejoramiento de la Calidad.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
161
Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura,
apelaciones, quejas)
Sección 7.5
Usted también puede informar a Medicare de su queja
Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para
presentar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare considerará seriamente sus quejas y utilizará esa información para ayudar a
mejorar la calidad del programa Medicare.
Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si cree que el plan no está tratando de resolver
su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
CAPÍTULO 8
Cómo cancelar su membresía en el plan
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
163
Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción.................................................................................... 164 Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en
nuestro plan ..................................................................................... 164 SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro
plan? ................................................................................................ 164 Sección 2.1 Generalmente, usted puede cancelar su membresía durante
el Período de Inscripción Anual ....................................................... 164 Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía
durante un Período de Inscripción Especial .................................... 166 Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su membresía? ................................................................. 168 SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan?...... 168 Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro
plan .................................................................................................. 168 SECCIÓN 4 Hasta que su membresía finalice, usted debe continuar
recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan ........... 171 Sección 4.1 Hasta que su membresía finalice, usted sigue siendo miembro de
nuestro plan ..................................................................................... 171 SECCIÓN 5 WellCare Extra (PDP) debe cancelar su membresía en el plan
en ciertas situaciones .................................................................... 171 Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ................. 171 Sección 5.2 No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna
razón relacionada con su salud ....................................................... 173 Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos
su membresía en nuestro plan ........................................................ 173 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1
Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en
nuestro plan
164
La cancelación de la membresía en nuestro plan puede ser voluntaria (por decisión
propia) o involuntaria (ajena a su voluntad):
 Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea retirarse.
 Solo existen ciertas épocas del año o ciertas situaciones en las que usted
puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le
indica cuándo puede cancelar su membresía en el plan.
 El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo
de qué tipo de nueva cobertura esté eligiendo. La Sección 3 le indica cómo
cancelar su membresía en cada situación.
 También existen situaciones limitadas cuando usted no opta por cancelar su
membresía, pero en las que estamos obligados a cancelarla. La Sección 5 le
informa acerca de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía.
Si usted desea dejar nuestro plan, debe continuar recibiendo sus medicamentos
con receta de la Parte D a través de nuestro plan hasta el final de su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan?
Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante ciertas épocas del
año denominadas períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad
de dejar el plan durante el Período de Inscripción Anual. En ciertas situaciones, usted
también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año.
Sección 2.1
Generalmente, usted puede cancelar su membresía durante
el Período de Inscripción Anual
Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también
denominado “Período de Elección Anual Coordinada”). Este es el momento en que usted
debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su
cobertura para el próximo año.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
165
 ¿Cuándo ocurre el Período de Inscripción Anual? Este ocurre del 15 de
octubre al 7 de diciembre.
 ¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Período de Inscripción
Anual? Durante este período, usted puede revisar su cobertura de salud y su
cobertura de medicamentos con receta. Puede optar por mantener su cobertura
actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar
a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
 Otro plan de medicamentos con receta de Medicare.
 Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare
independiente.
 Si usted recibe usted “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos con
receta: Si usted no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de
Medicare independiente, Medicare puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que usted haya optado por excluirse de la inscripción
automática.
 - o - Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan
ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle
todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare.
Algunos planes de salud de Medicare también incluyen cobertura de medicamentos
con receta de la Parte D.
 Si usted se inscribe en un plan de salud de Medicare, su inscripción en
nuestro plan será cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan.
Sin embargo, si usted se inscribe en un plan Privado de Cargo por Servicio
sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorros
Médicos de Medicare o un plan de Costos de Medicare, puede inscribirse
en ese plan y seguir en nuestro plan para su cobertura de medicamentos.
Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan
de medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de
medicamentos con receta de Medicare.
Nota: Si usted cancela su cobertura de medicamentos con receta de Medicare
y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente
deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en
un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella
que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de
medicamentos con receta estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 4,
Sección 9, para más información acerca de la multa por inscripción tardía.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
166
 ¿Cuándo finaliza su membresía? Su membresía finalizará cuando comience
la cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero.
Sección 2.2
En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía
durante un Período de Inscripción Especial
En ciertas situaciones, los miembros de nuestro plan pueden ser elegibles para
cancelar su membresía en otras épocas del año. Esto se denomina Período de
Inscripción Especial.
 ¿Quién es elegible para un Período de Inscripción Especial? Si alguna de las
siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su
membresía durante un Período de Inscripción Especial. Estos son solo ejemplos,
para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare
o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):
 Si usted se ha mudado fuera del área de servicio del plan.
 Si tiene Medicaid.
 Si es elegible para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus recetas de
Medicare.
 Si violamos nuestro contrato con usted.
 Si usted está recibiendo cuidado en una institución, tal como un centro de
convalecencia o un hospital de cuidado a largo plazo (LTC).
 PACE no está disponible en todos los estados. Para averiguar si PACE está
disponible en su estado, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
 ¿Cuándo ocurren los Períodos de Inscripción Especiales? Los períodos de
inscripción varían dependiendo de su situación.
 ¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un Período de Inscripción
Especial, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Si usted es elegible para cancelar su membresía debido a una
situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare
como la cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que usted puede
elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
167
 Otro plan de medicamentos con receta de Medicare.
 Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare
independiente.
 Si usted recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos con
receta: Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de
medicamentos con receta de Medicare independiente, Medicare puede
inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado
por excluirse de la inscripción automática.
 - o - Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan
ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle
todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare.
Algunos planes de salud de Medicare también incluyen cobertura de medicamentos
con receta de la Parte D.
 Si usted se inscribe en un plan de salud de Medicare, su inscripción en
nuestro plan será automáticamente cancelada cuando comience la cobertura
del nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe en un plan Privado de
Cargo por Servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan
de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare o un plan de Costos de Medicare,
puede inscribirse en ese plan y seguir en nuestro plan para su cobertura
de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por
inscribirse en otro plan de Medicamentos con Receta de Medicare o por
dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Nota: Si usted cancela su cobertura de medicamentos con receta de Medicare
y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente
deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura “acreditable” significa que la
cobertura es al menos equivalente a la cobertura de medicamentos con receta
estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9, para más información
acerca de la multa por inscripción tardía.
 ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el
primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
Sección 2.3
168
¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos cancelar
su membresía:
 Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos
en la cubierta posterior de este folleto).
 Puede encontrar más información en el manual Medicare y Usted para 2016.
 Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted en el
otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de
inscribirse por primera vez.
 También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando
a Medicare al número indicado más abajo.
 Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3
¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan?
Sección 3.1
Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en
otro plan
Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se
inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte
la Sección 2 en este capítulo, para información sobre los períodos de inscripción). Sin
embargo, hay dos situaciones en las que tendrá que cancelar su membresía de una
manera diferente:
 Si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos
con receta de Medicare, debe solicitar que su inscripción en nuestro plan sea
cancelada.
 Si usted se inscribe en un plan Privado de Cargo por Servicio sin cobertura de
medicamentos con receta, un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare
o un plan de Costos de Medicare, la inscripción en el nuevo plan no cancelará
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
169
su membresía en nuestro plan. En este caso, usted puede inscribirse en ese
plan y conservar nuestro plan para su cobertura de medicamentos. Si no desea
conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos
con receta de Medicare o por solicitar que su inscripción en nuestro plan sea
cancelada.
Si usted está en una de estas dos situaciones y desea dejar nuestro plan, hay dos
maneras en las cuales puede solicitar que su inscripción sea cancelada:
 Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicio al
Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de
teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
 --o-- Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Nota: Si usted cancela su cobertura de medicamentos con receta de Medicare y
no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba
pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que
paga, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con
receta estándar de Medicare). Para más información sobre la multa por inscripción
tardía, consulte el Capítulo 4, Sección 9.
La tabla siguiente explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro
plan a:
Esto es lo que debe hacer:
 Otro plan de medicamentos  Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos
con receta de Medicare.
con receta de Medicare.
Su inscripción en nuestro plan quedará
automáticamente cancelada cuando comience
la cobertura de su nuevo plan.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
Si desea cambiar de nuestro
plan a:
 Un plan de salud de
Medicare.
170
Esto es lo que debe hacer:
 Inscribirse en el plan de salud de Medicare. Con
la mayoría de los planes de salud de Medicare, su
inscripción en nuestro plan quedará
automáticamente cancelada cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
Sin embargo, si usted se inscribe en un plan Privado
de Cargo por Servicio sin cobertura de medicamentos
de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorros Médicos
de Medicare o un plan de Costos de Medicare, puede
inscribirse en ese nuevo plan y conservar nuestro
plan para su cobertura de medicamentos. Si desea
dejar nuestro plan, debe ya sea inscribirse en otro
plan de medicamentos con receta de Medicare o
solicitar que su inscripción sea cancelada. Para
solicitar que su inscripción sea cancelada, usted
debe enviarnos una solicitud por escrito (comuníquese
con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este
folleto) si necesita más información sobre cómo
hacer esto) o comuníquese con Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana (los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
 Original Medicare sin un
plan de medicamentos
con receta de Medicare
independiente.
 Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su
inscripción. Si necesita más información sobre cómo
hacer esto, comuníquese con Servicio al Cliente (los
números de teléfono están impresos en la cubierta
posterior de este folleto).
Nota: Si usted cancela su
cobertura de medicamentos  También puede comunicarse con Medicare al
con receta de Medicare y
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
no tiene cobertura de
del día, los 7 días de la semana, y solicitar que su
medicamentos con receta
inscripción sea cancelada. Los usuarios de TTY
acreditable, posiblemente
deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
Si desea cambiar de nuestro
plan a:
171
Esto es lo que debe hacer:
deba pagar una multa por
inscripción tardía si más
adelante decide inscribirse
en un plan de medicamentos
de Medicare. Para más
información sobre la multa
por inscripción tardía,
consulte el Capítulo 4,
Sección 9.
SECCIÓN 4
Hasta que su membresía finalice, usted debe continuar
recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que su membresía finalice, usted sigue siendo miembro
de nuestro plan
Si usted deja nuestro plan, puede requerirse cierto tiempo hasta que su membresía
finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2
para información sobre cuándo comienza su cobertura). Durante este período, usted
debe continuar obteniendo sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.
 Usted debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para obtener
sus recetas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general,
sus medicamentos con receta solo están cubiertos si son dispensados por una
farmacia de la red, incluido nuestros servicios de farmacia por correo.
SECCIÓN 5
WellCare Extra (PDP) debe cancelar su membresía en el plan en
ciertas situaciones
Sección 5.1
¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?
Nuestro plan debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de los
siguientes:
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
172
 Si usted no permanece inscrito en forma continua en la Parte A o en la Parte B
de Medicare (o ambos).
 Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio.
 Si usted permanece fuera del área de servicio del plan por más de 12 meses.
 Si usted se muda o sale de viaje por mucho tiempo, debe llamar a Servicio al
Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro
del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
 Si usted es encarcelado (va a prisión).
 Si usted miente o retiene información sobre otros seguros que usted tiene y que
proporcionan cobertura de medicamentos con receta.
 Si usted, intencionalmente nos proporciona en su solicitud de inscripción información
incorrecta que podría afectar su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan. (No
podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes
obtengamos una autorización de Medicare).
 Si usted continuamente se comporta de una manera disruptiva, que nos dificulta
proporcionar el cuidado para usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos
exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos
una autorización de Medicare).
 Si usted permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía para recibir
medicamentos con receta. (No podemos exigirle que se retire de nuestro plan
por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare).
 Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que
su caso sea investigado por el Inspector General.
 Si usted no paga las primas del plan durante dos (2) meses calendario.
 Debemos notificarle por escrito que tiene dos (2) meses calendario para
pagar la prima del plan antes de que cancelemos su membresía.
 Si usted está obligado a pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos
y no lo paga, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan y usted perderá
la cobertura de medicamentos con receta.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan
173
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos cancelar
su membresía:
 Para más información, puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Sección 5.2
No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna
razón relacionada con su salud
WellCare Extra (PDP) no puede pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna
razón relacionada con su salud.
¿Qué debe hacer si esto ocurre?
Si considera que le están pidiendo que se retire de nuestro plan por una razón relacionada
con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
Sección 5.3
Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos
su membresía en nuestro plan
Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito nuestras
razones para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja
sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar la información
sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 7, Sección 7.
CAPÍTULO 9
Notificaciones legales
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 9: Notificaciones legales
175
Capítulo 9. Notificaciones legales
SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable.................................................... 176 SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación .......................................... 176 SECCIÓN 3 Notificación sobre los derechos de subrogación de pagadores
secundarios de Medicare .............................................................. 176 SECCIÓN 4 Notificación sobre responsabilidad de tercera persona y
sobrepagos ..................................................................................... 177 SECCIÓN 5 Contratistas independientes ......................................................... 177 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 9: Notificaciones legales
SECCIÓN 1
176
Notificación sobre ley aplicable
Son muchas las leyes que se aplican a esta Evidencia de Cobertura, y es posible que
se apliquen disposiciones adicionales, ya que así lo exige la ley. Esto puede afectar sus
derechos y responsabilidades, incluso cuando en este documento no se incluyan o no
se expliquen las leyes. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII
de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a ella por los Centros
para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que se apliquen otras
leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted reside.
WellCare toma las decisiones sobre el cuidado basándose únicamente en la idoneidad
del cuidado y el servicio, y en la existencia de cobertura. WellCare no recompensa a sus
asociados o profesionales, médicos u otros individuos o entidades que realizan las
actividades de Administración de Utilización (UM) por rechazar la cobertura, los servicios
o el cuidado. WellCare no proporciona incentivos financieros para alentar o promover
la subutilización.
SECCIÓN 2
Notificación sobre no discriminación
No discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud,
grupo étnico, credo, edad u origen nacional de una persona. Todas las organizaciones
que proveen planes de medicamentos con receta de Medicare, como nuestro plan, deben
obedecer leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de
Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley sobre Discriminación
por Edad de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades, todas las demás leyes
que se aplican a las organizaciones que reciben subsidios federales, y cualquier otra
ley y norma que se aplique por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3
Notificación sobre los derechos de subrogación de pagadores
secundarios de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de recaudar por concepto de medicamentos
con receta cubiertos por Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario.
De acuerdo con las regulaciones de los CMS en 42 CFR, secciones 422.108 y 423.462,
WellCare Extra (PDP), como patrocinador de un plan de medicamentos con receta de
Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce de
acuerdo con las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de
42 CFR, y las reglas establecidas en esta sección sustituyen a cualesquiera leyes del
estado.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 9: Notificaciones legales
SECCIÓN 4
177
Notificación sobre responsabilidad de tercera persona y
sobrepagos
Es posible que haya casos en los que un tercero u otro seguro sea responsable de cubrir
los gastos del cuidado de la salud de un miembro. Si nuestro plan proporciona beneficios
de cuidado de la salud a un miembro por lesiones o enfermedades por las que otra parte
es responsable, WellCare tiene derecho a recibir el reembolso del costo total de todos
los beneficios proporcionados por nosotros en nombre del miembro.
Si los beneficios pagados por WellCare más los beneficios pagados por cualquier tercero,
incluidos otros planes de seguros, exceden el monto total de los gastos reales incurridos,
WellCare tiene derecho a recuperar el monto de ese pago excedente.
Usted está obligado a cooperar con nosotros para obtener esas recuperaciones
o sobrepagos.
SECCIÓN 5
Contratistas independientes
La relación entre WellCare y los proveedores participantes es una relación de contratista
independiente. Los proveedores participantes no son empleados o agentes de WellCare.
En ningún caso WellCare se hace responsable de la negligencia, actos ilícitos u omisiones
de los proveedores participantes.
CAPÍTULO 10
Definiciones de palabras importantes
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
179
Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes
Apelación – Una apelación es un procedimiento que usted realiza en caso de no estar
de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud de cobertura de medicamentos
con receta o el pago de medicamentos que ya haya recibido. Por ejemplo, usted puede
solicitar una apelación si no pagamos el medicamento que usted considera que debería
recibir. El Capítulo 7 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para
presentar una apelación.
Período de Inscripción Anual – Un período determinado cada otoño durante el cual
los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiar a
Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Medicamento de marca – Medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía
farmacéutica que investigó y desarrolló el medicamento originalmente. Los medicamentos
de marca poseen la misma fórmula con ingrediente activo que la versión genérica del
medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos
por otros fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que no caduca la
patente del medicamento de marca.
Etapa de Cobertura para Catástrofes – La etapa del beneficio de medicamentos de
la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos,
luego de que usted u otros en su nombre hayan gastado $4,850 en medicamentos
cubiertos durante el año de cobertura.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – La agencia federal a cargo
de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.
Coseguro – Monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de los
medicamentos con receta. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo,
20 %).
Queja – El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una protesta” El
proceso de queja se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los
problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio
al cliente que recibe. Vea también “Protesta” en esta lista de definiciones.
Copago – Monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un medicamento
con receta. El copago es un monto fijo, y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría
pagar $10 o $20 por un medicamento con receta.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
180
Costo compartido – Este término se refiere a los montos que un miembro tiene que
pagar cuando recibe medicamentos. (Esto se suma a la prima mensual del plan). El costo
compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1)
cualquier monto de deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los medicamentos;
(2) cualquier monto de “copago” fijo que un plan exija pagar al recibir medicamentos
específicos; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado
por un medicamento, que un plan exija pagar al recibir medicamentos específicos.
Una “tarifa de costo compartido diario” puede aplicarse cuando su médico le receta un
suministro de ciertos medicamentos para menos de un mes, y usted está obligado a
pagar un copago.
Nivel de costo compartido – Todos los medicamentos en la lista de medicamentos
cubiertos se encuentran en uno de cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto
más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento
para usted.
Determinación de cobertura – Decisión que determina si un medicamento que le han
recetado está cubierto por el plan o no y el monto, si corresponde, que usted deberá pagar
por dicha receta. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia
le informa que su receta no está cubierta por su plan, eso no constituye una determinación
de cobertura. Es necesario que usted llame o escriba a su plan para solicitar una decisión
formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones
sobre cobertura” en este folleto. El Capítulo 7 explica cómo solicitarnos una decisión
sobre cobertura.
Medicamentos cubiertos – Término que empleamos para referirnos a todos los
medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.
Cobertura de medicamentos con receta acreditable – Cobertura de medicamentos
con receta (por ejemplo de un empleador o sindicato) de la cual se espera que, en
promedio, pague al menos lo mismo que una cobertura de medicamentos con receta
estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se
hacen elegibles para Medicare por lo general pueden mantener esa cobertura sin
tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de
medicamentos con receta de Medicare.
Servicio al Cliente – Departamento interno de nuestro plan, responsable de responder
sus preguntas sobre membresía, beneficios, protestas y apelaciones. Para información
sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, consulte el Capítulo 2.
Tarifa de costo compartido diario – Una “tarifa de costo compartido diario” puede
aplicarse si su médico le receta un suministro de ciertos medicamentos para menos de
un mes, y usted está obligado a pagar un copago. La tarifa de costo compartido diario
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
181
es el copago dividido por la cantidad de días de suministro de un mes. Veamos un
ejemplo: Si su copago para un suministro de un mes de un medicamento es $30, y el
suministro de un mes en su plan es 30 días, su “tarifa de costo compartido diario” es
$1 por día. Esto significa que, al obtener su receta, usted paga $1 por el suministro de
cada día.
Deducible – El monto que usted debe pagar por los medicamentos con receta antes
de que nuestro plan de salud comience a pagar.
Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción – Proceso por el cual su
membresía en nuestro plan finaliza. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria
(por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad).
Cargo de procesamiento – Un cargo que se cobra cada vez que se adquiere un
medicamento cubierto para pagar el costo de dispensar la receta. El cargo de procesamiento
cubre costos tales como el tiempo que tarda el farmacéutico para preparar y envasar
el medicamento.
Emergencia – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona laica
prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que tiene síntomas
médicos que requieren cuidado médico inmediato para evitar la pérdida de la vida, de
una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir
una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.
Evidencia de Cobertura (EOC) y Declaración Informativa – Este documento, junto
con su formulario de inscripción y cualquier otro material adjunto, suplementos u otra
cobertura opcional elegida, explica cuál es su cobertura, qué debemos hacer nosotros,
cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan.
Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, en caso de aprobarse, le permite
obtener un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos del patrocinador
de su plan (excepción a la lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido
con el nivel de costo compartido de los medicamentos preferidos (excepción a la asignación
de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige
que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si
el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que usted solicita (una excepción
a la lista de medicamentos).
Ayuda Adicional – Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y
recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de
Medicare, como primas, deducibles y coseguro.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
182
Medicamento genérico – Medicamento con receta que ha sido aprobado por la
Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) por contener el/los mismo(s)
ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento
“genérico” actúa de igual manera que un medicamento de marca y suele costar menos.
Protesta – Tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre una de las
farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado
que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago.
Monto de ajuste mensual relacionado con sus ingresos (IRMAA) – Si sus ingresos
superan un límite determinado, usted pagará un monto de ajuste mensual relacionado
con sus ingresos además de su prima mensual. Por ejemplo, las personas con ingresos
superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben
pagar un monto más alto por la Parte B de Medicare (seguro médico) y por la prima de
cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Este monto adicional se llama monto
de ajuste mensual relacionado con los ingresos. Menos del 5 % de las personas con
Medicare se ven afectadas, por lo cual la mayoría no pagará una prima más alta.
Límite de cobertura inicial – Límite máximo de cobertura en la Etapa de Cobertura
Inicial.
Etapa de Cobertura Inicial – Esta es la etapa anterior al momento en que sus gastos
totales en medicamentos, incluidos los montos que usted ha pagado y que nuestro plan
ha pagado en su nombre, han alcanzado $3,310.
Período de Inscripción Inicial – El período en que usted es elegible para Medicare
por primera vez y puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo,
si usted es elegible para Medicare al cumplir 65 años, su Período de Inscripción Inicial
es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes y finaliza 3 meses después del
mes en que cumple 65 años, e incluye el mes en que cumple 65 años.
Multa por inscripción tardía – Monto agregado a su prima mensual para la cobertura
de medicamentos con receta de Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable
(cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura
de medicamentos de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga
este monto superior siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen
algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para
pagar sus costos de medicamentos con receta, las reglas sobre la multa por inscripción
tardía no se le aplican. Si usted recibe “Ayuda Adicional”, no pagará una multa por
inscripción tardía.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
183
Lista de Medicamentos Cubiertos (“Lista de Medicamentos”) – Una lista de
medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son
seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye
medicamentos de marca y genéricos.
Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) – Consulte la sección “Ayuda Adicional”
Medicaid (o asistencia médica) – Programa conjunto federal y estatal que ayuda con
los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas
de Medicaid varían de un estado a otro, pero si usted califica tanto para Medicare como
para Medicaid, tendrá cubierta la mayoría de los costos de cuidado de la salud. Para
información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado, consulte el Capítulo 2,
Sección 6.
Indicación médicamente aceptada – Un uso del medicamento que ya está aprobado
por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros
de referencia. Consulte el Capítulo 3, Sección 3, para más información acerca de una
indicación médicamente aceptada.
Medicare – Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante,
algunas personas menores de 65 años que sufren ciertas discapacidades y personas
con enfermedad renal de etapa final (generalmente, aquellas con insuficiencia renal
permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare
pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare, un
plan de Costos de Medicare, un plan PACE o un plan de Medicare Advantage.
Plan de Medicare Advantage (MA) – A veces denominado Parte C de Medicare. Un
plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle
todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan de Medicare Advantage
puede ser una HMO, una PPO, un plan Privado de Cargo por Servicio (PFFS) o un plan
de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA) de Medicare. Si usted está inscrito en un plan
Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan, y no son
pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare
Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura de medicamentos con receta) de
Medicare. Estos planes se llaman planes de Medicare Advantage con cobertura de
medicamentos con receta. Toda persona que tiene la Parte A y la Parte B de Medicare
es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en
su área, a excepción de las personas con enfermedad renal de etapa final (a menos
que se apliquen ciertas excepciones).
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
184
Plan de Costos de Medicare – El plan de Costos de Medicare es un plan operado por
una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo
(CMP) de conformidad con un contrato de reembolso de costos según la sección
1876(h) de la Ley.
Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare – Un programa
que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D
cubiertos a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura y
no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el
gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría de
los medicamentos de marca, pero no todos, tienen un descuento.
Servicios cubiertos por Medicare – Los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B
de Medicare.
Plan de salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía
privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A
y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye
todos los planes de Medicare Advantage, plan de Costos de Medicare, Programas de
Demostración/Piloto, y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE).
Cobertura de medicamentos con receta (Parte D de Medicare) de Medicare – Seguro
que ayuda a pagar medicamentos con receta, vacunas, sustancias biológicas y algunos
suministros para pacientes ambulatorios no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.
Póliza “Medigap” (seguro suplementario de Medicare) – Póliza de seguro suplementario
de Medicare que es vendida por compañías de seguro privadas para cubrir las “brechas”
o intervalos sin cobertura del plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan
con el plan Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).
Miembro (“miembro de nuestro plan” o “miembro del plan”) – Persona con cobertura
de Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro
plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare
y Medicaid (CMS).
Farmacia de la red – Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener
sus beneficios de medicamentos con receta. Nosotros las denominamos “farmacias de
la red” porque están contratadas por nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas
están cubiertas solo si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o “plan de cargo por servicio” de Medicare)
– Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado, como
los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
185
Medicare, los servicios de Medicare se cubren pagando a médicos, hospitales y otros
proveedores de cuidado de la salud los montos establecidos por el Congreso. Usted
puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que
acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte correspondiente
al monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. El plan Original Medicare tiene
dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), y está disponible
en todo el territorio de los Estados Unidos.
Farmacia fuera de la red – Farmacia que no cuenta con un contrato con nuestro plan
para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal
como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que
usted adquiere en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos
que se apliquen condiciones determinadas.
Gastos de bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” más arriba. Un requisito
de costo compartido que un miembro tiene que pagar por una parte de los medicamentos
recibidos también se conoce como requisito de “gastos de bolsillo” del miembro.
Plan PACE – El plan PACE (Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores)
combina servicios médicos, sociales y de cuidado a largo plazo (LTC) para personas
incapacitadas a fin de ayudarlas a mantenerse independientes y a vivir en su comunidad
(en lugar de trasladarse a un centro de convalecencia), siempre que sea posible, mientras
reciben el cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes
PACE reciben los beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a través del plan.
PACE no está disponible en todos los estados. Para averiguar si PACE está disponible
en su estado, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este folleto).
Parte C – Consulte “Plan de Medicare Advantage (MA)”.
Parte D – Programa de Beneficios de Medicamentos con Receta voluntario de Medicare.
(Para facilitar la referencia, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de
medicamentos con receta como la Parte D).
Medicamentos de la Parte D – Los medicamentos que pueden estar cubiertos por la
Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Para la lista
específica de los medicamentos cubiertos, vea la lista de medicamentos). Algunas
categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas de la cobertura de
medicamentos de la Parte D por el Congreso.
Costo compartido preferido – Costo compartido preferido significa un costo compartido
más bajo para ciertos medicamentos cubiertos por la Parte D en determinadas farmacias
de la red.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes
186
Primas – Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud
por la cobertura de servicios de salud o medicamentos con receta.
Autorización previa – Aprobación antes de recibir ciertos medicamentos que pueden
o no estar incluidos en nuestra lista. Algunos medicamentos reciben cobertura únicamente
si su médico u otro proveedor de la red obtienen de nosotros una "autorización previa".
Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la
lista de medicamentos.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) – Un grupo de médicos y
otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal
para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare.
Para información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado, consulte el
Capítulo 2, Sección 4.
Límites de cantidad – Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites
pueden referirse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o a un período
definido.
Área de servicio – Área geográfica donde un plan de medicamentos con receta acepta
miembros si los límites de su membresía están determinados por el lugar donde viven
las personas. Si usted se muda permanentemente fuera del área del plan, este puede
cancelar su inscripción.
Período de Inscripción Especial – Período determinado durante el cual los miembros
pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o regresar a Original Medicare.
Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un Período de Inscripción
Especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe “Ayuda Adicional” con
sus costos de medicamentos con receta, si se muda a un centro de convalecencia o si
violamos nuestro contrato con usted.
Costo compartido estándar – Costo compartido estándar es aquel que no es el costo
compartido preferido y que se ofrece en una farmacia de la red.
Terapia escalonada – Herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero
un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento
que su médico le ha recetado inicialmente.
Ingresos de Seguro Complementarios (SSI) – Beneficio mensual pagado por el Seguro
Social a personas con ingresos y recursos limitados que tienen discapacidades, ceguera
o edad de 65 años en adelante. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del
Seguro Social.
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
187
Apéndice
SECCIÓN 1 Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra
(PDP) ............................................................................................... 188 SECCIÓN 2 Lista de Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de
Salud (SHIP) .................................................................................... 207 SECCIÓN 3 Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad (QIO)......... 214 SECCIÓN 4 Agencias estatales de Medicaid ................................................... 218 SECCIÓN 5 Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP) ........ 226 SECCIÓN 6 Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA
(ADAP) ............................................................................................. 230 Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
188
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
S5967-205
S5967-184
S5967-190
S5967-199
S5967-203
S5967-198
S5967-174
S5967-177
S5967-177
S5967-183
S5967-182
S5967-204
S5967-196
S5967-202
S5967-188
$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 1
Medicamentos genéricos preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC)
(dentro de la red) por correo
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
189
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
IN
KS
KY
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NC
ND
NE
S5967-187
S5967-195
S5967-187
S5967-192
S5967-174
S5967-177
S5967-173
S5967-185
S5967-196
S5967-189
S5967-191
S5967-196
S5967-180
S5967-196
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 1
Medicamentos genéricos preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC)
(dentro de la red) por correo
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
190
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
S5967-173
S5967-176
S5967-197
S5967-200
S5967-175
S5967-186
S5967-194
S5967-201
S5967-178
S5967-174
S5967-181
S5967-196
S5967-184
S5967-193
S5967-202
$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 1
Medicamentos genéricos preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC)
(dentro de la red) por correo
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
191
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
VA
VT
WA
WI
WV
WY
S5967-179
S5967-174
S5967-201
S5967-211
S5967-178
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 1
Medicamentos genéricos preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC)
(dentro de la red) por correo
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
192
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 2
Medicamentos genéricos
31 días de
30 días de suministro
suministro
Estado
Plan
Deducible
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
S5967-205
S5967-184
S5967-190
S5967-199
S5967-203
S5967-198
S5967-174
S5967-177
S5967-177
S5967-183
S5967-182
S5967-204
S5967-196
S5967-202
S5967-188
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$10.00
$5.00
$6.00
$10.00
$10.00
$6.00
$4.00
$10.00
$10.00
$6.00
$8.00
$10.00
$9.00
$5.00
$8.00
$10.00
$5.00
$6.00
$10.00
$10.00
$6.00
$4.00
$10.00
$10.00
$6.00
$8.00
$10.00
$9.00
$5.00
$8.00
$10.00
$5.00
$6.00
$10.00
$10.00
$6.00
$4.00
$10.00
$10.00
$6.00
$8.00
$10.00
$9.00
$5.00
$8.00
$10.00
$5.00
$6.00
$10.00
$10.00
$6.00
$4.00
$10.00
$10.00
$6.00
$8.00
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$5.00
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$15.00
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$30.00
$30.00
$18.00
$12.00
$30.00
$30.00
$18.00
$24.00
$30.00
$27.00
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$24.00
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$25.00
$25.00
$15.00
$10.00
$25.00
$25.00
$15.00
$20.00
$25.00
$22.50
$12.50
$20.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
193
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 2
Medicamentos genéricos
31 días de
30 días de suministro
suministro
Estado
Plan
Deducible
IN
KS
KY
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NC
ND
NE
S5967-187
S5967-195
S5967-187
S5967-192
S5967-174
S5967-177
S5967-173
S5967-185
S5967-196
S5967-189
S5967-191
S5967-196
S5967-180
S5967-196
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$4.00
$5.00
$4.00
$6.00
$4.00
$10.00
$3.00
$3.00
$9.00
$9.00
$10.00
$9.00
$9.00
$9.00
$9.00
$4.00
$5.00
$4.00
$6.00
$4.00
$10.00
$3.00
$3.00
$9.00
$9.00
$10.00
$9.00
$9.00
$9.00
$9.00
$4.00
$5.00
$4.00
$6.00
$4.00
$10.00
$3.00
$3.00
$9.00
$9.00
$10.00
$9.00
$9.00
$9.00
$9.00
$4.00
$5.00
$4.00
$6.00
$4.00
$10.00
$3.00
$3.00
$9.00
$9.00
$10.00
$9.00
$9.00
$9.00
$9.00
$12.00
$15.00
$12.00
$18.00
$12.00
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$27.00
$27.00
$30.00
$27.00
$27.00
$27.00
$27.00
$10.00
$12.50
$10.00
$15.00
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$7.50
$7.50
$22.50
$22.50
$25.00
$22.50
$22.50
$22.50
$22.50
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
194
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 2
Medicamentos genéricos
31 días de
30 días de suministro
suministro
Estado
Plan
Deducible
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
S5967-173
S5967-176
S5967-197
S5967-200
S5967-175
S5967-186
S5967-194
S5967-201
S5967-178
S5967-174
S5967-181
S5967-196
S5967-184
S5967-193
S5967-202
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$3.00
$10.00
$10.00
$5.00
$6.00
$6.00
$5.00
$3.00
$6.00
$4.00
$9.00
$9.00
$5.00
$10.00
$5.00
$3.00
$10.00
$10.00
$5.00
$6.00
$6.00
$5.00
$3.00
$6.00
$4.00
$9.00
$9.00
$5.00
$10.00
$5.00
$3.00
$10.00
$10.00
$5.00
$6.00
$6.00
$5.00
$3.00
$6.00
$4.00
$9.00
$9.00
$5.00
$10.00
$5.00
$3.00
$10.00
$10.00
$5.00
$6.00
$6.00
$5.00
$3.00
$6.00
$4.00
$9.00
$9.00
$5.00
$10.00
$5.00
$9.00
$30.00
$30.00
$15.00
$18.00
$18.00
$15.00
$9.00
$18.00
$12.00
$27.00
$27.00
$15.00
$30.00
$15.00
$7.50
$25.00
$25.00
$12.50
$15.00
$15.00
$12.50
$7.50
$15.00
$10.00
$22.50
$22.50
$12.50
$25.00
$12.50
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
195
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 2
Medicamentos genéricos
31 días de
30 días de suministro
suministro
Estado
Plan
Deducible
VA
VT
WA
WI
WV
WY
S5967-179
S5967-174
S5967-201
S5967-211
S5967-178
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$9.00
$4.00
$3.00
$4.00
$6.00
$9.00
$9.00
$4.00
$3.00
$4.00
$6.00
$9.00
$9.00
$4.00
$3.00
$4.00
$6.00
$9.00
$9.00
$4.00
$3.00
$4.00
$6.00
$9.00
$27.00
$12.00
$9.00
$12.00
$18.00
$27.00
$22.50
$10.00
$7.50
$10.00
$15.00
$22.50
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
196
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
S5967-205
S5967-184
S5967-190
S5967-199
S5967-203
S5967-198
S5967-174
S5967-177
S5967-177
S5967-183
S5967-182
S5967-204
S5967-196
S5967-202
S5967-188
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 3
Medicamentos de marca preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$32.00
$30.00
$31.00
$32.00
$31.00
$34.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$32.00
$30.00
$31.00
$32.00
$31.00
$34.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$32.00
$30.00
$31.00
$32.00
$31.00
$34.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$31.00
$32.00
$30.00
$31.00
$32.00
$31.00
$34.00
$93.00
$93.00
$96.00
$93.00
$93.00
$93.00
$96.00
$93.00
$93.00
$96.00
$90.00
$93.00
$96.00
$93.00
$102.00
$77.50
$77.50
$80.00
$77.50
$77.50
$77.50
$80.00
$77.50
$77.50
$80.00
$75.00
$77.50
$80.00
$77.50
$85.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
197
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
IN
KS
KY
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NC
ND
NE
S5967-187
S5967-195
S5967-187
S5967-192
S5967-174
S5967-177
S5967-173
S5967-185
S5967-196
S5967-189
S5967-191
S5967-196
S5967-180
S5967-196
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 3
Medicamentos de marca preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
$31.00
$32.00
$33.00
$32.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
$31.00
$32.00
$33.00
$32.00
$31.00
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$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
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$32.00
$33.00
$32.00
$31.00
$31.00
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
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$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
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$31.00
$32.00
$32.00
$96.00
$93.00
$96.00
$96.00
$96.00
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$96.00
$93.00
$96.00
$96.00
$80.00
$77.50
$80.00
$80.00
$80.00
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$82.50
$80.00
$77.50
$77.50
$80.00
$77.50
$80.00
$80.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
198
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
S5967-173
S5967-176
S5967-197
S5967-200
S5967-175
S5967-186
S5967-194
S5967-201
S5967-178
S5967-174
S5967-181
S5967-196
S5967-184
S5967-193
S5967-202
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 3
Medicamentos de marca preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$32.00
$30.00
$31.00
$31.00
$33.00
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
$28.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$32.00
$30.00
$31.00
$31.00
$33.00
$32.00
$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
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$31.00
$31.00
$31.00
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$30.00
$31.00
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$32.00
$28.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$32.00
$30.00
$31.00
$31.00
$33.00
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$31.00
$32.00
$32.00
$32.00
$28.00
$32.00
$31.00
$31.00
$31.00
$96.00
$90.00
$93.00
$93.00
$99.00
$96.00
$93.00
$96.00
$96.00
$96.00
$84.00
$96.00
$93.00
$93.00
$93.00
$80.00
$75.00
$77.50
$77.50
$82.50
$80.00
$77.50
$80.00
$80.00
$80.00
$70.00
$80.00
$77.50
$77.50
$77.50
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
199
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
VA
VT
WA
WI
WV
WY
S5967-179
S5967-174
S5967-201
S5967-211
S5967-178
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 3
Medicamentos de marca preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
$30.00
$32.00
$32.00
$32.00
$32.00
$32.00
$30.00
$32.00
$32.00
$32.00
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$32.00
$30.00
$32.00
$32.00
$32.00
$32.00
$32.00
$30.00
$32.00
$32.00
$32.00
$32.00
$32.00
$90.00
$96.00
$96.00
$96.00
$96.00
$96.00
$75.00
$80.00
$80.00
$80.00
$80.00
$80.00
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
200
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
S5967-205
S5967-184
S5967-190
S5967-199
S5967-203
S5967-198
S5967-174
S5967-177
S5967-177
S5967-183
S5967-182
S5967-204
S5967-196
S5967-202
S5967-188
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 4
Medicamentos de marca no preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
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45 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
201
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
IN
KS
KY
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NC
ND
NE
S5967-187
S5967-195
S5967-187
S5967-192
S5967-174
S5967-177
S5967-173
S5967-185
S5967-196
S5967-189
S5967-191
S5967-196
S5967-180
S5967-196
S5967-196
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 4
Medicamentos de marca no preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
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45 %
45 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
202
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
S5967-173
S5967-176
S5967-197
S5967-200
S5967-175
S5967-186
S5967-194
S5967-201
S5967-178
S5967-174
S5967-181
S5967-196
S5967-184
S5967-193
S5967-202
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 4
Medicamentos de marca no preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
45 %
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45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
203
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Estado
Plan
Deducible
VA
VT
WA
WI
WV
WY
S5967-179
S5967-174
S5967-201
S5967-211
S5967-178
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Nivel 4
Medicamentos de marca no preferidos
31 días de
30 días de suministro
suministro
90 días de suministro
Costo
Costo compartido
compartido
estándar en
Costo
Costo
estándar en
Costo
farmacias de venta compartido
compartido farmacias de compartido
minorista
preferido
Costo
para
venta minorista preferido
y para el servicio
para el compartido cuidado a y para el servicio para el
por correo (dentro servicio
fuera de largo plazo
por correo
servicio
de la red)
por correo
la red
(LTC) (dentro de la red) por correo
45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
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45 %
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45 %
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45 %
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45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
45 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
204
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 5
Medicamentos específicos
31 días de
suministro
30 días de suministro
Estado
Plan
Deducible
Costo compartido
estándar en
farmacias de venta
minorista y para el
servicio por correo
(dentro de la red)
AK
AL
AR
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
GA
HI
IA
ID
IL
IN
KS
KY
S5967-205
S5967-184
S5967-190
S5967-199
S5967-203
S5967-198
S5967-174
S5967-177
S5967-177
S5967-183
S5967-182
S5967-204
S5967-196
S5967-202
S5967-188
S5967-187
S5967-195
S5967-187
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
33 %
33 %
33 %
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33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Costo compartido
preferido para el
servicio por correo
Costo
compartido
fuera de la red
Costo compartido
para cuidado a
largo plazo (LTC)
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
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33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
205
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 5
Medicamentos específicos
31 días de
suministro
30 días de suministro
Estado
Plan
Deducible
Costo compartido
estándar en
farmacias de venta
minorista y para el
servicio por correo
(dentro de la red)
LA
MA
MD
ME
MI
MN
MO
MS
MT
NC
ND
NE
NH
NJ
NM
NV
NY
OH
S5967-192
S5967-174
S5967-177
S5967-173
S5967-185
S5967-196
S5967-189
S5967-191
S5967-196
S5967-180
S5967-196
S5967-196
S5967-173
S5967-176
S5967-197
S5967-200
S5967-175
S5967-186
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
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33 %
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33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Costo compartido
preferido para el
servicio por correo
Costo
compartido
fuera de la red
Costo compartido
para cuidado a
largo plazo (LTC)
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
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33 %
33 %
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33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 1
206
Monto de costo compartido por estado para WellCare Extra (PDP)
Nivel 5
Medicamentos específicos
31 días de
suministro
30 días de suministro
Estado
Plan
Deducible
Costo compartido
estándar en
farmacias de venta
minorista y para el
servicio por correo
(dentro de la red)
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VA
VT
WA
WI
WV
WY
S5967-194
S5967-201
S5967-178
S5967-174
S5967-181
S5967-196
S5967-184
S5967-193
S5967-202
S5967-179
S5967-174
S5967-201
S5967-211
S5967-178
S5967-196
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
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$0.00
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$0.00
$0.00
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33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Costo compartido
preferido para el
servicio por correo
Costo
compartido
fuera de la red
Costo compartido
para cuidado a
largo plazo (LTC)
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
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33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 2
207
Lista de Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
770 Washington
Avenue, RSA Plaza,
Suite 570
Montgomery, AL
36130
1-800-243-5463
TTY: 711
http://www.adss.alaba
ma.gov
Alaska State Health
Insurance Assistance
Program
550 W. 8th Avenue
Anchorage, AK
99501
1-800-478-6065
TTY: 711
http://medicare.alaska
.gov
Arizona
Arizona State Health
Insurance Assistance
Program
1789 W Jefferson St,
Site Code 950A
Phoenix, AZ 85007
1-800-432-4040
TTY: 711
https://www.azdes.gov/
daas/ship
Arkansas
Senior Health Insurance
Information Program
1200 W Third Street
Little Rock, AR
72201
1-800-224-6330
TTY: 711
http://www.insurance.
arkansas.gov/shiip.htm
California
Health Insurance
Counseling & Advocacy
Program (HICAP)
1300 National Drive,
Suite 200
Sacramento, CA
95834
1-800-434-0222
TTY: 711
http://www.aging.ca.gov
/hicap
Colorado
Senior Health Insurance
Assistance Program
1560 Broadway, Suite
850
Denver, CO 80202
1-888-696-7213
TTY: 711
http://www.dora.state.
co.us/insurance/senior
/senior
Connecticut
CHOICES
25 Sigourney Street,
10th Floor
Hartford, CT 06106
1-800-994-9422
TTY:
1-800-842-4524
http://www.ct.gov/agin
gservices
Estado
Agencia SHIP
Dirección
Alabama
State Health Insurance
Assistance Program
Alaska
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
208
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
841 Silver Lake
Boulevard
Dover, DE 19904
1-800-336-9500
TTY: 711
http://www.delawarein
surance.gov/services/
elderinfo.shtml
2136 Pennsylvania
Avenue, NW
Washington, DC
20052
1-202-739-0668
TTY: 711
http://www.law.gwu.ed
u/Academics/EL/clinic
s/insurance
Tallahassee, FL
32399
1-800-963-5337
TTY:
1-800-955-8771
http://www.floridaSHINE
.org
2 Peachtree Street, NW, Atlanta, GA 30303
Ste 9-230
1-800-669-8387
TTY: 711
http://www.mygeorgia
cares.org
Sage PLUS
250 S Hotel Street, 4th
Floor
Honolulu, HI 96813
1-888-875-9229
TTY:
1-866-810-4379
http://www.hawaiiship.
org
Idaho
Senior Health Insurance
Benefits Advisors
(SHIBA)
700 West State Street,
P.O. Box 83720
Boise, ID 83720
1-800-247-4422
TTY: 711
http://www.doi.idaho.gov
Illinois
Senior Health Insurance
Program
320 W Washington
Street, 5th Floor
Springfield, IL 62767 1-800-548-9034
TTY: 711
http://insurance.illinois
.gov/ship/default.asp
Indiana
Senior Health Insurance
Information Program
714 W 53rd Street
Anderson, IN 46013 1-800-452-4800
TTY:
1-866-846-0139
http://www.medicare.in.
gov
Estado
Agencia SHIP
Dirección
Delaware
ELDERinfo
District of
Columbia
Health Insurance
Counseling Project
(HICP)
Florida
Serving Health Insurance 4040 Esplanade Way,
Needs of Elders (SHINE) Suite 280-S
Georgia
GeorgiaCares
Hawaii
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
209
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
330 Maple Street
Des Moines, IA
50319
1-800-351-4664
TTY:
1-800-735-2942
http://www.therightcalli
owa.gov
Senior Health Insurance
Counseling for Kansas
(SHICK)
New England Building,
530 S Kansas Ave
Topeka, KS 66603
1-800-860-5260
TTY: 711
http://www.kdads.ks.gov
/index.html
Kentucky
State Health Insurance
Assistance Program
275 E. Main Street,
3E-E
Frankfort, KY 40621 1-877-293-7447
TTY:
1-888-642-1137
http://www.chfs.ky.gov
/dail/ship
Louisiana
Senior Health Insurance
Information Program
P.O. Box 94214
Baton Rouge, LA
70804
1-800-259-5300
TTY: 711
http://www.ldi.la.gov/c
onsumers/seniorhealth-shiip
Maine
Maine State Health
Insurance Assistance
Program
11 State House Station, Augusta, ME 04333
32 Blossom Lane,
2nd Fl
1-877-353-3771
TTY:
1-800-606-0215
http://www.maine.gov/
dhhs/oads/aging/com
munity/ship.shtml
Maryland
Senior Health Insurance
Assistance Program
301 W Preston Street
Baltimore, MD 21201 1-800-243-3425
TTY:
1-800-637-4113
http://mhcc.maryland.g
ov/consumerinfo/longte
rmcare/seniorhealthins
uranceprogram.aspx
Massachusetts
Serving Health
Information Needs of
Elders (SHINE)
1 Ashburton Place,
5th Floor
Boston, MA 02108
http://www.mass.gov/el
ders/healthcare/shine/
Estado
Agencia SHIP
Dirección
Iowa
Senior Health Insurance
Information Program
Kansas
1-800-243-4636
TTY:
1-800-872-0166
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
210
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Estado
Agencia SHIP
Dirección
Michigan
Medicare/Medicaid
Assistance Program
(MMAP)
6105 W St. Joseph Hwy, Lansing, MI 48917
Suite 204
1-800-803-7174
TTY: 711
http://www.mmapinc.org
Minnesota
Senior LinkAge Line
540 Cedar Street, P.O.
Box 64976
Saint Paul, MN
55164
1-800-333-2433
TTY: 711
http://www.mnaging.org/
Mississippi
State Health Insurance
Assistance Program
750 N State Street
Jackson, MS 39202
1-800-948-3090
TTY: 711
http://www.mdhs.state
.ms.us/programs-andservices-forseniors/state-healthinsurance-assistanceprogram/
Missouri
CLAIM
200 North Keene Street, Columbia, MO 65201 1-800-390-3330
Suite 101
TTY: 711
http://www.missouricla
im.org
Montana
State Health Insurance
Assistance Program
2030-11th Ave, PO Box Helena, MT 59604
4210
1-800-551-3191
TTY: 711
http://www.dphhs.mt.g
ov/sltc/services/aging/S
HIP/ship.shtml
Nebraska
Senior Health Insurance
Information Program
941 O Street, Suite 400 Lincoln, NE 68508
1-800-234-7119
TTY:
1-800-833-7352
http://www.doi.ne.gov/
shiip
Nevada
State Health Insurance
Assistance Program
1840 East Sahara,
Suite 110
1-800-307-4444
TTY: 711
http://adsd.nv.gov/Pro
grams/Seniors/SHIP/S
HIP_Prog/
Las Vegas, NV
89104
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Estado
Agencia SHIP
Dirección
211
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
New Hampshire ServiceLink Resource
Center
129 Pleasant St, Gallen Concord, NH 03301
State Office Park
1-866-634-9412
TTY:
1-800-735-2964
http://www.nh.gov/ser
vicelink
New Jersey
State Health Insurance
Assistance Program
P.O. Box 807
Trenton, NJ 08625
1-800-792-8820
TTY: 711
http://www.state.nj.us/
humanservices/doas/s
ervices/ship/index.html
New Mexico
New Mexico ADRC
2550 Cerrillos Road
Santa Fe, NM 87505 1-800-432-2080
TTY: 711
http://www.nmaging.st
ate.nm.us/Resource_
Center.html
New York
Health Insurance
Information Counseling
and Assistance Program
(HIICAP)
2 Empire State Plaza,
Agency Bldg. #2,
4th Floor
Albany, NY 12223
1-800-701-0501
TTY: 711
http://www.aging.ny.g
ov/HealthBenefits/HiI
CAPIndex.cfm
North Carolina
Seniors' Health Insurance 11 South Boylan Ave
Information Program
Raleigh, NC 27603
1-800-443-9354
TTY:
1-800-735-2962
http://www.ncdoi.com/
SHIIP/
North Dakota
State Health Insurance
Counseling (SHIC)
600 E Blvd, State
Capitol, Dept 401
Bismarck, ND 58505 1-888-575-6611
TTY:
1-800-366-6888
http://www.nd.gov/ndins/
shic/
Ohio
Ohio Senior Health
Insurance Information
Program (OSHIP)
50 W Town Street,
3rd Floor, Suite 300
Columbus, OH
43215
http://www.insurance.
ohio.gov
1-800-686-1578
TTY: 711
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
212
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
5 Corporate Plaza,
3625 NW 56th Street,
Suite 100
Oklahoma City,
OK 73112
1-800-763-2828
TTY: 711
http://www.ship.oid.ok.
gov
Senior Health Insurance
Benefits Assistance
(SHIBA)
350 Winter ST NE,
RM 330
Salem, OR 97301
1-800-722-4134
TTY: 711
http://www.oregon.gov
Pennsylvania
APPRISE
555 Walnut Street, 5th
Floor
Harrisburg,
PA 17101
1-800-783-7067
TTY: 711
http://www.info4seniors.
org/OSHIPP.htm
Rhode Island
Senior Health Insurance
Program
John O. Pastore
Complex, Hazard
Building, 74 West Rd
Cranston, RI 02920
1-401-462-4000
TTY: 711
http://www.dea.ri.gov/i
nsurance/
South Carolina
Insurance Counseling
1301 Gervais Street.,
Assistance and Referrals Suite 350
for Elders (I-CARE)
Columbia, SC 29202 1-800-868-9095
TTY: 711
http://aging.sc.gov/pro
grams/medicare/Page
s/default.aspx
South Dakota
Senior Health Information Center for Active
& Insurance Education
Generations, 700
(SHIINE)
Governors Drive
Pierre, SD 57501
http://www.shiine.net
Tennessee
State Health Insurance
Assistance Program
Nashville, TN 37243 1-877-801-0044
TTY: 711
http://www.state.tn.us/
comaging/ship.html
Texas
Health Information
701 West 51st Street,
Counseling and Advocacy MC: W352
Program (HICAP)
Austin, TX 78751
http://www.tdi.texas.g
ov/consumer/hicap/
hicaphme.html
Estado
Agencia SHIP
Dirección
Oklahoma
Oklahoma Senior Health
Insurance Counseling
Program
Oregon
500 Deaderick Street,
8th Floor
1-877-331-4834
TTY: 711
1-800-252-9240
TTY:
1-800-735-2989
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
213
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
Salt Lake City,
UT 84116
1-800-541-7735
TTY: 711
http://daas.utah.gov/
senior-services/
The Vermont State Health 481 Summer Street,
Insurance Assistance
Suite 101
Program
Saint Johnsbury,
VT 05819
1-800-642-5119
TTY: 711
http://www.medicareh
elpvt.net
Virginia
Virginia Insurance
Counseling and
Assistance Program
(VICAP)
1610 Forest Avenue,
Suite 100
Richmond, VA 23229 1-800-552-3402
TTY: 711
http://www.vda.virginia.
gov
Washington
Statewide Health
Insurance Benefits
Advisors (SHIBA)
5000 Capital Blvd
Tumwater,
WA 98501
1-800-562-6900
TTY: 711
http://www.insurance.
wa.gov/aboutoic/what-wedo/advocate-forconsumers/shiba/
Wisconsin
State Health Insurance
Assistance Program
1402 Pankratz Street,
Suite 111
Madison, WI 53704
1-800-242-1060
TTY: 711
https://www.dhs.wisco
nsin.gov/benefitspecialists/medicarecounseling.htm
West Virginia
West Virginia State
Health Insurance
Assistance Program
1900 Kanawha
Boulevard, E, 3rd FL
Charleston,
WV 25305
1-877-987-4463
TTY: 711
http://www.wvship.org
Wyoming
Wyoming State Health
Insurance Information
Program
106 E 6th Avenue
Cheyenne, WY
82002
1-800-856-4398
TTY: 711
http://www.wyoming
seniors.com
Estado
Agencia SHIP
Dirección
Utah
Health Insurance
Information Program
(HIIP)
195 N 1950 W
Vermont
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 3
214
Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad (QIO)
Área/Estado
Agencia QIO
Dirección
Area:
Connecticut
Maine
Massachusetts
New
Hampshire
New Jersey
New York
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
Vermont
Virgin Islands
Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive,
Suite 10
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Annapolis Junction,
MD 20701
Número de teléfono: www.BFCCQIOArea1.
com
1-866-815-5440
TTY:
1-866-868-2289
Fax:
Apelaciones:
855-236-2423
Todos los otros
comentarios:
844-420-6671
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
215
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Annapolis Junction,
MD 20701
Número de teléfono: www.BFCCQIOArea5.
com
1-877-588-1123
TTY:
1-855-887-6668
Fax:
Apelaciones:
855-694-2929
Todos los otros
comentarios:
844-420-6672
Área/Estado
Agencia QIO
Dirección
Area:
Alaska
Arizona
California
Hawaii
Idaho
Nevada
Oregon
Washington
Livanta
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive,
Suite 10
Area:
Delaware
District Of
Columbia
Florida
Georgia
Maryland
North Carolina
South Carolina
Virginia
West Virginia
KEPRO
5201 W. Kennedy Blvd., Tampa, FL 33609
Suite 900
Dirección de Internet
Número de teléfono: www.keproqio.com
1-844-455-8708
TTY:
1-855-843-4776
Fax:
844-834-7129
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
216
Ciudad, estado,
código postal
Área/Estado
Agencia QIO
Dirección
Area:
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Michigan
Minnesota
Missouri
Nebraska
Ohio
Wisconsin
KEPRO
5201 W. Kennedy Blvd., Tampa, FL 33609
Suite 900
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
Número de teléfono: www.keproqio.com
1-855-408-8557
TTY:
1-855-843-4776
Fax:
844-834-7130
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
217
Área/Estado
Agencia QIO
Dirección
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Area:
Alabama
Arkansas
Colorado
Kentucky
Louisiana
Mississippi
Montana
New Mexico
North Dakota
Oklahoma
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Wyoming
KEPRO
5700 Lombardo Center
Dr., Suite 100
Seven Hills,
OH 44131
Número de teléfono: www.keproqio.com
1-844-430-9504
TTY:
1-855-843-4776
Fax:
844-878-7921
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 4
218
Agencias estatales de Medicaid
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
Montgomery,
AL 36104
1-800-362-1504
TTY: 711
http://www.medicaid.
alabama.gov/
Estado
Agencia de Medicaid
Dirección
Alabama
Alabama Medicaid
Agency
501 Dexter Avenue
Alaska
Alaska Department of
Health and Social
Services
3601 C Street, Suite 902 Anchorage, Alaska
99503-5923
Arizona
Arizona Health Care Cost 801 E. Jefferson Street, Phoenix, AZ 85034
Containment System
MD 4100
(AHCCCS)
1-800-654-8713
TTY:
1-602-417-4191
http://www.azahcccs.gov
Arkansas
Arkansas Department of
Human Services
Donaghey Plaza P. O.
Box 1437
1-800-482-5431
TTY:
1-501-682-8820
http://humanservices.
arkansas.gov/Pages/d
efault.aspx
California
Medi-Cal
California Department of P.O. Box 997419,
Health Care Services
MS 4500
(DHCS)
Sacramento,
CA 95899-7419
1-800-541-5555
TTY: 711
http://www.dhcs.ca.gov
/services/medi-cal/
Colorado
The Department of Health 1570 Grant Street
Care Policy and
Financing
Denver, CO 80203
1-800-221-3943
TTY:
1-800-659-2656
http://www.colorado.gov/
hcpf
Connecticut
Connecticut Department
of Social Services
Hartford, CT
06105-3730
1-800-842-1508
TTY:
1-800-842-4524
http://www.ct.gov/dss/
site/default.asp
55 Farmington Avenue
Little Rock,
AR 72203
1-800-770-5650
http://www.hss.state.ak.
TTY: 1-907 586-4265 us/dhcs
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
219
Estado
Agencia de Medicaid
Dirección
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Delaware
Delaware Health and
Social Services
1901 N. Du Pont
Highway, Lewis Bldg.
New Castle, DE
19720
1-800-372-2022
TTY: 711
http://www.dhss.delaware
.gov/dhss/dss/
medicaid.html
District of
Columbia
DC Department of Health 441 4th Street, NW,
Care Finance (DHCF)
900S, Washington,
DC 20001
Washington, DC
20001
1-202-442-5988
TTY: 711
http://dhcf.dc.gov/
service/medicaid
Florida
Florida Agency for Health 2727 Mahan Drive
Care Administration
Tallahassee, FL
32308
1-888-419-3456
TTY: 711
http://www.fdhc.state.fl.
us/Medicaid/index.sht
ml
Georgia
Georgia Department of
Community Health
2 Peachtree Street, NW Atlanta, GA 30303
1-866-211-0950
TTY: 711
http://dch.georgia.gov
Hawaii
Department of Human
Services, Med-QUEST
Division
P.O. Box 700190
Kapolei, Hawaii
96709-0190
1-800-316-8005
TTY:
1-800-603-1201
http://www.medquest.us/Quest/gener
alinformation.html
Idaho
Idaho Department of
Health and Welfare
PO Box 83720
Boise, ID 837200026
1-877-456-1233
TTY:
1-205-332-7205
http://www.healthand
welfare.idaho.gov/Me
dical/Medicaid/tabid/
123/Default.aspx
Illinois
Illinois Department of
Healthcare and Family
Services
201 South Grand
Avenue East
Springfield, IL 62763- 1-800-843-6154
0001
TTY:
1-800-526-5812
http://www.hfs.illinois.
gov/
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
220
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Office of Medicaid Policy P.O. Box 44236
and Planning (OMPP),
Family and Social
Services Administration
(FSSA)
Indianapolis,
IN 46244-0236
1-800-457-4584
TTY:
1-800-743-3333
http://www.in.gov/fssa/
2408.htm
Iowa
Iowa Medicaid Enterprise 100 Army Post Road
Des Moines, IA
50315
1-800-338-8366
TTY:
1-800-735-2942
http://dhs.iowa.gov/
Kansas
Kansas Department of
Health and Environment
(KDHE), Division of
Health Care Finance
(DHCF)
Topeka, KS 66612
1-888-369-4777
TTY:
1-800-766-3777
http://www.kdheks.gov/
hcf/default.htm
Kentucky
Cabinet for Health and
275 East Main Street
Family Services,
Department for Medicaid
Services (DMS)
Frankfort, KY 40621 1-800-372-2973
TTY:
1-800-627-4702
http://chfs.ky.gov/default.
htm
Louisiana
Department of Health &
Hospitals
Baton Rouge,
LA 70802
1-888-342-6207
TTY: 711
http://new.dhh.louisian
a.gov/index.cfm/subh
ome/1/n/10
Maine
Department of Health and 221 State Street
Human Services
Augusta, ME 04333
1-800 698-3624
TTY: 711
http://www.maine.gov/
dhhs/mainecare.shtml
Estado
Agencia de Medicaid
Indiana
Dirección
1000 SW Jackson
Street, Suite 900 N
628 N. 4th Street
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Dirección
221
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Estado
Agencia de Medicaid
Dirección de Internet
Maryland
Department of Health and 201 West Preston Street Baltimore, MD 21201 1-877- 463-3464
Mental Hygiene, Health
TTY:
Care Financing
1-800-735-2258
http://dhmh.maryland.
gov/SitePages/Home.
aspx
Massachusetts
MassHealth, Health and
Human Services
One Ashburton Place 11th Floor
Boston, MA 02108
1-800-841-2900
TTY:
1-800-497-4648
http://www.mass.gov/
eohhs/consumer/insur
ance/
Michigan
Michigan Department of
Community Health
(MDCH)
Capitol View Building,
201 Townsend Street
Lansing, MI 48913
1- 888-367-6557
TTY:
1-800-649-3777
http://www.michigan.gov
/mdch
Minnesota
Minnesota Department of PO Box 64984
Human Services
St. Paul, MN 55164
1-800-657-3729
TTY:
1-800-627-3529
http://www.dhs.state.
mn.us/
Mississippi
Mississippi Division of
Medicaid
Sillers Building, 550 High Jackson, MS 39201- 1-800-421-2408
Street, Suite 1000
1399
TTY: 711
http://www.medicaid.
ms.gov/
Missouri
Missouri Department of
Social Services
MO HealthNet Division
615 Howerton Court,
P.O. Box 6500
Montana
Montana Department of 1400 Broadway, Room
Public Health and Human C108 PO BOX 202951
Services (DPHHS)
Jefferson City,
MO 65102-6500
1-800-392-2161
TTY:
1-800-735-2966
http://www.dss.mo.gov/
mhd/index.htm
Helena, MT 59620
1-877-543-7669
TTY:
1-800-725-2466
http://dphhs.mt.gov/
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
222
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
Department of Health and 301 Centennial Mall
Human Services, Division South, P.O. Box 95026
of Medicaid and LongTerm Care
Lincoln, NE 68509
1-800-254-4202
TTY: 711
http://dhhs.ne.gov/Page
s/contact.aspx
Nevada Dept. of Health & 1100 East William
Human Services, Division Street, Suite 101
of Health Care Financing
and Policy (DHCFP)
Carson City,
NV 89701
1-800-992-0900
TTY:
1-800-326-6888
https://dhcfp.nv.gov/in
dex.htm
Estado
Agencia de Medicaid
Nebraska
Nevada
Dirección
New Hampshire New Hampshire
129 Pleasant Street
Department of Health and
Human Services (DHHS)
Concord, NH 03301- 1-800-852-3345 ext.
3857
4344
TTY:
1-800-735-2964
New Jersey
Dept. of Human Services, Quakerbridge Plaza,
Division of Medical
P.O. Box 712
Assistance & Health
Services
Trenton, NJ 086250712
New Mexico
New Mexico Human
Services Department's
Medical Assistance
Division (MAD)
New York
New York State
Department of Health
http://www.dhhs.state.
nh.us/ombp/medicaid/
index.htm
1-800-356-1561
TTY:
1-877-294-4356
http://www.state.nj.us/
humanservices/dmahs/
home/index.html
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87504 1-888-997-2583
TTY:
1-505-827-3195
http://www.hsd.state.nm
.us/mad/index.html
New York State
Department of Health,
Corning Tower, Empire
State Plaza
Albany, NY 12237
http://www.health.state.
ny.us/health_care/me
dicaid/index.htm
1-800-505-5678
TTY:
1-800-662-1220
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
223
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
NC Department of Health 2011 Mail Service
and Human Services,
Center
Division of Medical
Assistance
Raleigh, NC 276032001
1-800-541-2831
TTY:
1-800-851-6099
http://www.ncdhhs.gov/
dma/medicaid/index.h
tm
North Dakota
North Dakota Department 600 East Boulevard
of Human Services,
Avenue, Dept 325
Medical Services
Bismarck, ND 58505- 1-800-755-2604
http://www.nd.gov/dhs/
0250
TTY: (800) 366-6888 services/medicalserv/
medicaid/
Ohio
Ohio Department of Job
and Family Services
Columbus,
OH 43215
1-800-324-8680
TTY:
1-614-752-3951
http://jfs.ohio.gov/ohp/
index.stm
Oklahoma
Oklahoma Department of 2400 N. Lincoln Blvd
Human Services,
SoonerCare
Oklahoma City,
OK 73105
1-877-653-4798
TTY:
1-800-522-8506
http://www.okdhs.org/
programsandservices/
health/med/
Oregon
Oregon Health Plan
(OHP), Div. of Medical
Assistance Programs
(DMAP)
500 Summer Street NE Salem, OR 973011079
1-800-527-5772
TTY: 711
http://www.oregon.gov
/OHA/healthplan/inde
x.shtml
Pennsylvania
Department of Health
P.O. Box 2675
1-800-692-7462
TTY:
1-800-451-5886
http://www.dpw.state.
pa.us/foradults/healthc
aremedicalassistance/i
ndex.htm
Estado
Agencia de Medicaid
North Carolina
Dirección
50 West Town Street,
Suite 400
Harrisburg,
PA 17105-2675
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
224
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Rhode Island Department Louis Pasteur Building,
of Human Services
600 New London
Avenue
Cranston, RI 02920
1-401-462-5300
TTY:
1-800-745-5555
http://www.dhs.ri.gov/
South Carolina
South Carolina
P.O. Box 8206
Department of Health and
Human Services
Columbia, SC 29202 1-888-549-0820
TTY:
1-800-735-8583
https://www.scdhhs.gov/
South Dakota
South Dakota Department 700 Governors Drive
of Social Services, The
Division of Medical
Services
Pierre, SD 57501
1-800-877-1113
TTY:
1-605-773-5246
http://dss.sd.gov/medi
calservices/
Tennessee
TennCare
Nashville, TN 37243 1-800-342-3145
TTY: 711
http://www.tn.gov/tenn
care/index.html
Texas
Texas Health and Human Brown-Heatly Building,
Services Commission
4900 N. Lamar Blvd
Austin, TX 787512316
1-877-252-8263
TTY:
1-512-424-6597.
http://www.hhsc.state.
tx.us/
Utah
Utah Department of
Human Services
P.O. Box 143106
Salt Lake City,
UT 84114
1-800-662-9651
TTY:
1-800-346-4128
https://medicaid.utah.
gov/
Vermont
Department of Vermont
Health Access (DVHA)
312 Hurricane Lane,
Suite 201
Williston, VT 05495
1-800-250-8427
TTY:
1-888-834-7898
http://ovha.vermont.gov/
Estado
Agencia de Medicaid
Rhode Island
Dirección
310 Great Circle Rd
Dirección de Internet
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Estado
Agencia de Medicaid
Dirección
Virginia
Department of Medical
Assistance Services
(DMAS)
600 East Broad Street
Washington
225
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de Internet
Richmond, VA 23219 1-800-643-2273
TTY:
1-800-343-0634
http://dmasva.dmas.vi
rginia.gov/default.aspx
Washington State
626 8th Avenue SE
Department of Social and P.O. Box 45502
Health Services
Olympia, WA 98504- 1-800-562-3022
5505
TTY: 711
http://hrsa.dshs.wa.gov/
West Virginia
Department of Health and State Capitol Complex,
Human Resources
Building 3, Room 206
Charleston,
WV 25305
1-800-483-0797
TTY: 711
http://www.dhhr.wv.gov/
bms/Pages/default.as
px
Wisconsin
Wisconsin Department of 1 West Wilson Street
Health and Family
Services
Madison, WI 53703
1-800-362-3002
TTY:
1-888-701-1251
https://www.forwardhe
alth.wi.gov/WIPortal/D
efault.aspx
Wyoming
Wyoming Department of
Health, Healthcare
Financing
1-866-571-0944
TTY:
1-800-877-9975
http://wyequalitycare.a
cs-inc.com/client/
6101 Yellowstone Road, Cheyenne,
Suite 210
WY 82009
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 5
226
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP)
Estado
Agencia del SPAP
Dirección
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Colorado
Colorado HIV Care and
Treatment Program
4300 Cherry Creek
Drive, South
Denver, CO 802461530
1-303-692-2748
TTY: 711
http://www.chd.dphe.
state.co.us/Resource
s/cms/dc/HIVandSTD
/RyanWhite/index.html
Delaware
Delaware Milford State
Service Center
Chronic Renal Disease
Program
11-13 N. Church Avenue Milford, DE 199631020
1-800-464-4357
TTY: 711
http://dhss.delaware.gov
/dhss/dmma/crdprog.
html
Delaware
Delaware Prescription
Assistance Program
(DPAP)
P.O. Box 950
New Castle,
DE 19720-0950
1-800-996-9969
(Opción 2)
TTY: 711
http://dhss.delaware.gov
/dhss/dmma/dpap.html
Idaho
Idaho HIV State
Prescription Assistance
Program (IDAGAP)
P.O. Box 83720
Boise, ID 837200036
1-800-926-2588
TTY: 711
http://healthandwelfar
e.idaho.gov/Health/Fa
milyPlanningSTDHIV/
HIVCareandTreatment
/tabid/391/Default.aspx
Indiana
Indiana HoosierRx
P.O. Box 6224
Indianapolis,
IN 46206-6224
1-866-267-4679
TTY: 711
http://www.in.gov/fssa
/ompp/3526.htm
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Dirección
Estado
Agencia del SPAP
Maine
Maine Low Cost Drugs for 11 State House Station
the Elderly and Disabled
Program
Office of MaineCare
Services
Maryland
Maryland Senior
Prescription Drug
Assistance Program
(SPDAP)
Maryland
Kidney Disease Program 201 W Preston St,
of Maryland
Room SS-3
Massachusetts Massachusetts
Prescription Advantage
227
Ciudad, estado,
código postal
Missouri
Missouri Rx Plan (MoRx) P.O. Box 6500
Montana
Montana Big Sky Rx
Program
Nevada
Nevada Senior Rx,
3416 Goni Road, Suite
Department of Health and B-113
Human Services
P.O. Box 202915
Dirección de
Internet
Augusta, ME 04333- 1-866-796-2463
0011
TTY: 711
http://www.maine.gov
/dhhs/oes/resource/lc
_drugs.htm
1-800-551-5995
TTY:
1-800-877-5156
http://www.marylands
pdap.com
Baltimore,
MD 21201-2301
1-877-463-3464
TTY: 711
http://dhmh.maryland.
gov/SitePages/Home.
aspx
Worcester,
MA 01615-0153
1-866-243-4636 ext 2 http://www.mass.gov/
elders/healthcare/pre
TTY:
scription-advantage/
1-877-610-0241
Jefferson City,
MO 65102-6500
1-800-375-1406
TTY: 711
http://www.morx.mo.gov/
Helena, MT 596202915
1-866-369-1233
TTY: 711
http://dphhs.mt.gov/M
ontanaHealthcarePro
grams/BigSky
Carson City,
NV 89706-8008
1-866-303-6323
(Opción 7)
TTY: 711
http://adsd.nv.gov/Pro
grams/Seniors/Senior
Rx/SrRxProg/
c/o Pool Administrators, Glastonbury,
628 Hebron Avenue,
CT 06033-5018
Suite 212
P.O. Box 15153
Número de
teléfono/TTY
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
228
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Trenton, NJ 086250360
1-800-792-9745
TTY: 711
http://www.state.nj.us/
humanservices/doas/
services/paad/
New York Elderly
P.O. Box 15018
Pharmaceutical Insurance
Coverage Program
(EPIC)
Albany, NY 122125018
1-800-332-3742
TTY:
1-800-290-9138
http://www.health.ny.
gov/health_care/epic
Pennsylvania
Pennsylvania Department P.O. Box 8806
of Aging
PACE and PACENET
Programs
Harrisburg,
PA 17105-8806
1-800-225-7223
TTY: 711
http://www.aging.pa.gov/
aging-services/
prescriptions/Pages/d
efault.aspx#.VRmnZu
fD_PY
Pennsylvania
Pennsylvania Chronic
Renal Disease Program
(CRDP)
P.O. Box 8811
Harrisburg,
PA 17105
1-800-225-7223
TTY: 711
http://www.portal.stat
e.pa.us/portal/server.
pt?open=514&objID=
558196&mode=2
Pennsylvania
Pennsylvania Special
Pharmaceutical Benefits
Program (SPBP)
P.O. Box 8808
Harrisburg,
PA 17105-8808
1-800-225-7223
TTY: 711
http://www.dpw.state.
pa.us
Estado
Agencia del SPAP
Dirección
New Jersey
New Jersey Department
of Health and Senior
Services
Pharmaceutical
Assistance to the Aged
and Disabled Program
(PAAD)
P. O. Box 715
New York
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Dirección
229
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Estado
Agencia del SPAP
Rhode Island
Rhode Island
Division of Elderly
Pharmaceutical
Affairs, 74 West Road,
Assistance to the Elderly Hazard Bldg, 2nd Floor
(RIPAE)
Texas
Texas Kidney Health
Care Program (KHC)
Department of State
Austin, TX 78717Health Services, MC
9347
1938, P.O. Box 149347
1-800-222-3986
TTY: 711
http://www.dshs.state.
tx.us/kidney
Texas
Texas HIV Medication
Program (THMP)
ATTN: MSJA, MC 1873, Austin, TX 78714P.O. Box 149347
9347
1-800-255-1090
TTY: 711
http://www.dshs.state.
tx.us/hivstd/meds/
default.shtm
Vermont
Department of Vermont
Health Access
Vermont VPharm
312 Hurricane Lane,
Suite 201
Williston, VT 05495- 1-800-250-8427
2087
TTY:
1-888-834-7898
http://www.greenmou
ntaincare.org
Virginia
Virginia HIV SPAP
P.O. Box 5930
Midlothian,
VA 23112-0033
1-800-366-7741
TTY: 711
http://www.vdh.state.
va.us/Epidemiology/
DiseasePrevention/sp
ap.htm
Washington
Washington State Health P.O. Box 1090
Insurance State
Pharmacy Assistance
Program
Great Bend,
KS 67530
1-800-877-5187
TTY: 711
https://www.wship.org
/Default.asp
Wisconsin
Wisconsin Senior Care
Madison, WI 53703
1-800-657-2038
TTY: 711
https://www.dhs.wisc
onsin.gov/seniorcare/
index.htm
1 West Wilson Street
Cranston, RI 02920- 1-401-462-3000
3039
TTY:
1-401-462-0740
http://www.dea.state.
ri.us/programs/prescri
ption_assist.php
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
SECCIÓN 6
230
Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)
Estado
Agencia del ADAP
Dirección
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Alabama
Alabama Department of
Public Health
AIDS Drug Assistance
Program
HIV/AIDS Division
201 Monroe Street,
Suite 1400
Montgomery,
AL 36104-3773
1-800-228-0469
TTY: 711
http://www.adph.org/a
ids/Default.asp?id=10
01
Alaska
Alaska Aids Assistance
Association
1057 W. Fireweed Lane, Anchorage,
Suite 102
AK 99503-1760
1-800-478-AIDS
TTY: 711
http://www.alaskanaid
s.org/index.php/clientservices/adap
Arizona
Arizona Department of
Health Services (ADHS)
Office of Disease
Integration and Services
150 N. 18th Avenue,
Suite 110
Phoenix, AZ 850073233
1-800-334-1540
TTY: 711
http://www.azdhs.gov/
phs/hiv/adap/index.htm
Arkansas
Arkansas
HIV/STD/Hepatitis C
ADAP Division
4815 W. Markham
Street
Little Rock,
AR 72205-3866
1-800-462-0599
TTY: 711
http://www.healthy.ar
kansas.gov/programs
Services/infectiousDis
ease/hivStdHepatitis
C/Pages/ADAP.aspx
California
California Department of
Public Health
Office of AIDS
PO Box 997377
Sacramento,
CA 95899-7377
1-888-311-7632
TTY: 711
http://www.cdph.ca.gov
/programs/aids/Pages
/default.aspx
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
231
Estado
Agencia del ADAP
Dirección
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Colorado
Colorado Department of
Public Health and
Environment
AIDS Drug Assistance
Program
4300 Cherry Creek
Drive South
Denver, CO 802461530
1-303-692-2716
TTY: 711
http://www.colorado.g
ov/cs/Satellite/CDPH
E-DCEED/CBON/125
1607766961
Connecticut
Connecticut AIDS Drug
Assistance Program
(CADAP)
410 Capitol Avenue
PO Box 340308
Hartford, CT 06134
1-800-233-2503
TTY: 711
http://www.ct.gov/dph
/cwp/view.asp?a=313
5&Q=387012
Delaware
Delaware HIV Consortium 100 W. 10th Street,
Suite 415
Wilmington,
DE 19801-1643
1-302-654-5471
TTY: 711
https://www.delaware
hiv.org/ADAP.html
District of
Columbia
District of Columbia AIDS 899 N. Capitol Street NE Washington,
Drug Assistance Program
DC 20002
(DC ADAP)
1-202-671-4900
TTY: 711
http://doh.dc.gov/service
/dc-aids-drugassistance-program
Florida
Florida AIDS Drug
Assistance Program
HIV/AIDS Section
Tallahassee,
4052 Bald Cypress Way, FL 32399
BIN A09
1-800-352-2437
TTY:
1-888-503-7118
http://www.floridaheal
th.gov/diseases-andconditions/aids/adap/i
ndex.html
Georgia
ADAP Coordinator,
Georgia Department of
Human Services,
Epidemiology
2 Peachtree Street NW, Atlanta, GA 30303Suite 12-235
3186
1-800-551-2728
TTY: 711
http://dph.georgia.gov
/hiv-care-continuum
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
232
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Honolulu, HI 96816
1-808-732-0026
TTY: 711
http://health.hawaii.gov
/std-aids/hiv-aids/
1-800-677-2437
TTY: 711
http://www.healthand
welfare.idaho.gov/He
alth/FamilyPlanning,S
TDHIV/HIVCareandTr
eatment/tabid/391/De
fault.aspx
525 W. Jefferson Street, Springfield, IL 62761 1-800-825-3518
First Floor
TTY:
1-800-547-0466
http://www.idph.state.
il.us/health/aids/adap.
htm
Estado
Agencia del ADAP
Dirección
Hawaii
Hawaii Department of
Health STD/AIDS
Prevention Branch
3627 Kilauea Avenue,
Suite 306
Idaho
Idaho Department of
Health and Welfare
450 W. State Street, 4th Boise, ID 83720Floor
0036
P.O. Box 83720
Illinois
Illinois Department of
Public Health
AIDS Drug Assistance
Program
Indiana
Indiana State Department 2 N. Meridian Street
of Health
Health and Human
Services Division
HIV Medical Services
Program
Indianapolis,
IN 46204
1-866-588-4948
TTY: 711
http://www.in.gov/isdh
/17448.htm
Iowa
Iowa Department of
Public Health
Bureau of HIV, STD and
Hepatitis
Des Moines,
IA 50319-0075
1-866-227-9878
TTY: 711
http://www.idph.state.ia
.us/HivStdHep/HIVAIDS.aspx?prog=Hiv
&pg=HivHome
321 E. 12th Street
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
233
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
1000 SW Jackson
Street, Suite 210
Topeka, KS 66612
1-785-296-6174
TTY: 711
http://www.kdheks.gov
/sti_hiv/ryan_white_c
are.htm
275 E. Main Street
Frankfort, KY 40621 1-866-510-0005
TTY: 711
http://chfs.ky.gov/dph/
epi/HIVAIDS/services
.htm
New Orleans,
LA 70112
1-504-568-5448
TTY: 711
http://lahap.org/comm
unity/default.html
Maine AIDS Drug
Assistance Program
286 Water Street, State Augusta, ME 04333- 1-207-287-3747
House Station 11
0011
TTY:
1-207-287-6706
http://www.maine.gov
/dhhs/mecdc/infectiou
s-disease/hivstd/contacts/adap.sht
ml
Maryland AIDS Drug
Assistance Program
(MADAP)
500 N. Calvert Street,
5th Floor
Baltimore, MD 21202 1-800-205-6308
TTY:
1-800-735-2258
http://phpa.dhmh.mar
yland.gov/OIDPCS/C
HCS/SitePages/mada
p.aspx
23 Miner Street
Boston, MA 02215
http://www.massreso
urces.org/hiv-drugassistanceprogram.html
Estado
Agencia del ADAP
Dirección
Kansas
Kansas AIDS Drug
Assistance Program
Kentucky
Kentucky AIDS Drug
Assistance Program
(KADAP)
Louisiana
Louisiana Health Access 1450 Poydras Street,
Program (LAHAP)
Suite 2136
Maine
Maryland
Massachusetts Community Research
Initiative of New
England/HDAP
1-800-228-2714
TTY: 711
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
234
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Michigan HIV/AIDS Drug 109 Michigan Avenue,
Assistance Program
9th Floor
(MIDAP)
Lansing, MI 48913
1-888-826-6565
TTY: 711
http://www.michigan.
gov/mdch/0,1607,7-1
32-2940_2955_298244913--.00.html
Minnesota
Minnesota HIV/AIDS
Program
Department of Human
Services
PO Box 64972
St. Paul, MN 55164- 1-800-657-3761
http://www.dhs.state.
0972
TTY: 1-800-627-3529 mn.us/main/idcplg?Id
cService=GET_DYN
AMIC_CONVERSION
&RevisionSelectionM
ethod=LatestRelease
d&dDocName=id_00
3485
Mississippi
Mississippi AIDS Drug
Assistance Program
570 E. Woodrow Wilson Jackson, MS 39215- 1-888-458-4948
Avenue / Post Office
1700
TTY: 711
Box 1700
http://msdh.ms.gov/m
sdhsite/_static/14,130
47,150.html
Missouri
Missouri AIDS Drug
Assistance Program
930 Wildwood Drive
1-800-533-2437
TTY: 711
http://health.mo.gov/li
ving/healthcondiseas
es/communicable/hiv
aids/
Montana
Montana AIDS Drug
Assistance Program,
DPHHS
P.O. Box 202951
Helena, MT 59620Cogswell Building C211 9910
1-800-233-6668
TTY: 711
http://www.dphhs.mt.
gov/publichealth/hivst
d/treatmentprogram.
shtml
Estado
Agencia del ADAP
Michigan
Dirección
Jefferson City,
MO 65102-0570
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
235
Estado
Agencia del ADAP
Dirección
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Nebraska
Nebraska AIDS Drug
Assistance Program
301 Centennial Mall S.
Lincoln, NE 68509
1-866-632-2437
TTY: 711
http://dhhs.ne.gov/pu
blichealth/pages/dpc_
Ryan_White.aspx
Nevada
Nevada AIDS Drug
Assistance Program
4150 Technology Way
Carson City,
NV 89706-2009
1-877-385-2345
TTY: 711
http://www.health.nv.
gov/HIVCarePreventi
on.htm
New
Hampshire
New Hampshire
Department of Health &
Human Services
29 Hazen Drive
Concord, NH 03301
1-800-852-3345
TTY:
1-800-735-2964
http://www.dhhs.nh.
gov/dphs/bchs/std/ind
ex.htm
New Jersey
New Jersey Department
of Health
P. O. Box 360
Trenton, NJ 086250360
1-877-613-4533
TTY: 711
http://www.state.nj.us/
health/aids/freemeds.
shtml
New Mexico
New Mexico Department 1190 St. Francis Drive,
of Health
Suite S1200
HIV/AIDS Services
Program
Santa Fe, NM 87502 1-505-827-2435
TTY: 711
http://nmhivguide.org/
search_detail.php?id
=75
New York
New York HIV Uninsured P.O. Box 2052
Care Programs, Empire
Station
Albany, NY 122200052
1-800-542-2437
TTY:
1-518-459-0121
http://www.health.ny.
gov/diseases/aids/ge
neral/resources/adap/
North Carolina
North Carolina
1902 Mail Service
Department of Health and Center
Human Services
Raleigh, NC 276991902
1-919-733-3419
TTY: 711
http://epi.publichealth.
nc.gov/cd/hiv/adap.
html
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Dirección
236
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Estado
Agencia del ADAP
North Dakota
North Dakota Department 2635 E. Main Avenue
of Health
HIV/AIDS Program
Bismarck, ND 58506- 1-800-472-2180
5520
TTY: 711
http://www.ndhealth.
gov/HIV/HIV%20Care
/ADAP/ADAP.htm
Ohio
Ohio Department of
Health
HIV Care Services
Section
246 N. High Street
Columbus,
OH 43215
1-800-777-4775
TTY: 711
http://www.odh.ohio.
gov/odhprograms/has
tpac/hivcare/aids1.as
px
Oklahoma
Oklahoma AIDS Drug
Assistance Program
1000 NE 10th Street,
Room 614
Oklahoma City,
OK 73117-1299
1-405-271-4636
TTY: 711
http://www.ok.gov/he
alth/Disease,_Preven
tion,_Preparedness/
HIV_STD_Service/
Oregon
Oregon CAREAssist
Program
P.O. Box 14450
Portland, OR 97293- 1-800-805-2313
0450
TTY: 711
http://www.oregon.go
v/oha/pharmacy/care
assist/Pages/index.as
px
Pennsylvania
Pennsylvania Department 625 Forster Street
of Health
8th Floor W.
Health and Welfare
Building
Harrisburg,
PA 17120
1-800-692-7462
TTY: 711
http://www.portal.stat
e.pa.us/portal/server.
pt/community/hiv___
aids/14241/hiv_aids_
links/557956
Rhode Island
Rhode Island Aids Drug
Assistance Program
Providence,
RI 02908
1-401-222-5960
TTY: 711
http://www.health.ri.
gov/diseases/hivaids/
about/stayinghealthy/
3 Capitol Hill ,
Room 308
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Estado
Agencia del ADAP
Dirección
237
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
South Carolina South Carolina AIDS
2600 Bull Street
Drug Assistance Program
Columbia, SC 29201 1-800-856-9954
TTY: 711
http://www.scdhec.gov/
Health/DiseasesandC
onditions/InfectiousDi
seases/HIVandSTDs/
AIDSDrugAssistance
Plan/
South Dakota
South Dakota AIDS Drug 615 E. 4th Street
Assistance Program
Pierre, SD 575011700
1-800-592-1861
TTY: 711
http://doh.sd.gov/dise
ases/infectious/ryanw
hite/
Tennessee
Tennessee HIV Drug
Assistance Program
(HDAP)
710 James Robertson
Parkway
Nashville, TN 37243 1-615-741-3111
TTY: 711
http://health.state.tn.
us/STD/ryanwhite.sht
ml
Texas
Texas HIV/STD
Medication Program
(THMP)
1100 W. 49th Street
Austin, TX 78756
1-800-255-1090
TTY: 711
http://www.dshs.state.
tx.us/hivstd/meds/def
ault.shtm
Utah
Utah AIDS Drug
Assistance Program
288 North 1460 West /
PO Box 142104
Salt Lake City,
UT 84114-2104
1-801-538-6191
TTY: 711
http://health.utah.gov/
epi/diseases/hivaids/
index.html
Vermont
Vermont Department of
Health
108 Cherry Street
Burlington, VT 05402 1-802- 863-7245
TTY: 711
http://healthvermont.
gov/prevent/aids/aids
_index.aspx
Evidencia de Cobertura para WellCare Extra (PDP) para 2016
Apéndice
Dirección
238
Ciudad, estado,
código postal
Número de
teléfono/TTY
Dirección de
Internet
Estado
Agencia del ADAP
Virginia
Virginia Department of
109 Governor Street
Richmond, VA 23219 1-855-362-0658
Health (VDH) AIDS Drug James Madison Building / Richmond, VA
TTY: 711
Assistance Program
/
23218
PO Box 2488
http://www.vdh.state.
va.us/epidemiology/di
seaseprevention/Prog
rams/ADAP/
Washington
Washington State's AIDS 1610 NE 150th Street,
Drug Assistance Program MS: K17-9
Shoreline, WA 98155 1-877-376-9316
TTY: 711
http://www.doh.wa.gov/
YouandYourFamily/Ill
nessandDisease/HIV
AIDS/HIVCareClientS
ervices/ADAPandEIP.
aspx
West Virginia
West Virginia AIDS Drug 350 Capitol Street
Assistance Program
Room 125
Charleston, WV
25301
1-800-423-1271
TTY: 711
http://www.dhhr.wv.gov
/oeps/std-hivhep/HIV_AIDS/caresu
pport/Pages/ADAP.as
px
Wisconsin
Wisconsin AIDS/HIV
1 West Wilson Street
Drug Assistance Program
Madison, WI 53703
1-800-991-5532
TTY:
1-888-701-1251
https://www.dhs.wisc
onsin.gov/aidshiv/adap.htm
Wyoming
Wyoming Department of
Health HIV/AIDS
Surveillance Program
Cheyenne, WY
82002
1-307- 777-2434
TTY: 711
http://www.health.wyo
.gov/phsd/hivsurveillance
/index.html
6101 N. Yellowstone
Road, Suite 510
Servicio al Cliente de WellCare Extra (PDP)
Método
Servicio al Cliente de WellCare Extra (PDP) Información de contacto
LLAME
1-888-550-5252
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes
de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero,
los representantes están disponibles de lunes a domingo
de 8 a.m. a 8 p.m.
Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de
intérpretes de idiomas disponibles para personas que
no hablan inglés
TTY
1-888-816-5252
Este número requiere un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con dificultades de la audición o del habla.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes
de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero,
los representantes están disponibles de lunes a domingo
de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX
ESCRIBA
1-813-262-2802
WellCare Prescription Insurance, Inc.
P.O. Box 31370, Tampa, FL 33631
SITIO WEB http://www.wellcarepdp.com
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud es un programa
estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios
de Medicare asesoramiento local gratis sobre seguros de salud. Usted
puede buscar el nombre, el número de teléfono y la dirección del programa
SHIP de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto.