Programa de Ayuda a los Pacientes para Beneficiarios de

Remitir a: Boehringer Ingelheim CARES Foundation, Inc.
PO Box 66745
St. Louis, MO 63166-6745
Teléfono 1-800-556-8317
Horas de operación: Lunes a viernes, 7:30 am a 5:30 pm Hora del centro
Fax: 1-866-727-5891
Programa de Ayuda a los Pacientes para Beneficiarios de Medicare
Instrucciones para la solicitud
Los pacientes que deseen ser considerados para elegibilidad deben presentar una solicitud completa acompañada
de la constancia de ingresos y gastos de medicamentos de receta (véase abajo).
Sección 1 – Información del médico y receta
Es necesario llenar toda la información del médico. Se puede apuntar o anexar la información de las recetas.
Se requiere la firma del médico.
Sección 2 – Información del paciente
Se deberá completar toda la información del paciente que se pide en esta sección.
Sección 3 – Información financiera
Los pacientes deben enumerar todas las fuentes de ingresos y anexar constancia de dichos ingresos. Adjuntar una
copia de la declaración de impuestos federales sobre la renta más reciente del paciente. El programa acepta copias
de los Formularios del IRS 1040, 1040A, 1040EZ, 1040X, 1040NR-EZ, IRS Telefile, 8453, 8879, 1722
(trasunto), Trasunto de Impuestos Federales, Formulario Federal de Resumen
Si el paciente no ha presentado una declaración de impuestos federales sobre la renta durante los dieciséis
(16) meses anteriores, presente una copia de cada uno de los siguientes documentos que correspondan:
•
•
•
•
•
Formulario IRS 4506T
Comprobante de Impuestos W-2
Declaraciones de Pensiones
Declaraciones de Discapacidad
Cheques/Declaraciones del Seguro Social
•
•
Declaraciones de Jubilación Ferroviaria
Declaraciones de Intereses, Dividendos u
otros Ingresos (1099-INT, 1099, 1099T,
1099DIV)
Sección 4 – Subsidio del Seguro Social para personas con bajos ingresos
Los pacientes deben llenar esta sección.
**Si el paciente ha solicitado dentro del año pasado el Subsidio para personas con bajos ingresos de
Medicare Parte D (también conocido como “Ayuda Extra”) a través de la Administración del Seguro Social
y se le ha negado, adjunte copia de la carta de denegación.
Sección 5 – Información de medicamentos de receta
Los pacientes deben llenar los cuatro cuadritos de seguros y anotar la cantidad total que han desembolsado (de su
bolsillo) por recetas durante el año calendario actual (es decir, desde el 1 de enero). El programa requiere que el
paciente haya gastado al menos el 3% de los ingresos anuales de su hogar en recetas durante el año
calendario actual. Sólo se tomarán en consideración los costos de las recetas del año calendario actual.
Adjunte copia de la Explicación de Beneficios más reciente del plan de medicamentos de receta de
Medicare o copia impresa de la farmacia.
Sección 6 – Certificación y firma del paciente (obligatorio)
Se requiere la firma del paciente para la determinación de elegibilidad.
Programa de Ayuda a los Pacientes para Beneficiarios de Medicare
Remitir a: Boehringer Ingelheim CARES Foundation, Inc.
PO Box 66745
St. Louis, MO 63166-6745
Teléfono 1-800-556-8317
Horas de operación: Lunes a viernes, 7:30 am a 5:30 pm Hora del centro
Fax: 1-866-727-5891
Sección 1 – Información del médico y receta
Nombre del médico
N° DEA o de licencia estatal:
Teléfono:
(
)
)
Ciudad:
Fax:
Estado:
(
Dirección:
Receta
Nombre/potencia del producto
Cantidad
Nombre/potencia del producto
Cantidad
Código postal:
Certificación del médico/prescriptor: A mi mejor saber y entender, este paciente no tiene seguro médico aparte de Medicare Parte D para esta receta. Los pacientes que
reciben Medicaid y otros programas de asistencia pública no tienen derecho a participar. Confirmo que la información provista es completa y exacta a mi mejor saber y
entender. Entiendo que el medicamento arriba recetado será enviado a mi consultorio para entregárselo al paciente y certifico que el medicamento solicitado arriba sólo será
usado para el tratamiento de este paciente y no trataré de obtener reembolso por este medicamento de ningún tercero, incluido Medicare Parte D.
Firma del médico:
Fecha:
Sección 2 – Información del paciente
Nombre del paciente:
N° de Seguro Social:
Dirección postal:
Fecha de nacimiento:
/
Ciudad
Estado
/
Código postal
Número de miembros del hogar (incluido el solicitante)?
(marque uno)
1 2 3 4 5 6 7 más de 7
¿Residente de EE.UU.?
Sí
No
¿Es usted un Veterano de las
Fuerzas Armadas de EE.UU.?
Sí
No
Hombre
Mujer
Teléfono
( )
¿Está discapacitado?
Sí
No
Sección 3 – Información financiera
Nota: Usted debe anexar copia de su declaración de impuestos federales sobre la renta más reciente, p. ej., Formulario del IRS 1040, 1040A, 1040EZ, 1099
Enumere todas las fuentes, importes Mensuales Brutos
Sueldo/Salario $_______________
Seguro Social $_______________
Manutención infantil/Pensión alimenticia $_______________
Discapacidad
Pensión/
Jubilación
Subsidio de desempleo/
Compensación laboral
$_______________
$_______________
$_______________
Total de ingresos mensuales brutos del hogar: $_______________
Sección 4 – Subsidio del Seguro Social para personas con bajos ingresos (LIS) Nota: Debe adjuntar la carta de denegación de LIS.
1.
¿Cumple usted los requisitos del Subsidio del Seguro Social para personas con
bajos ingresos para Medicare Parte D?
Sí
No
No lo sé
Solicitud en trámite
Sí
No Si contestó “sí”, anexe copia con su solicitud.
2. ¿Ha recibido una carta de denegación del Subsidio para personas con bajos ingresos?
3. Si recibió una denegación por teléfono del Subsidio para personas con bajos ingresos o no tiene copia de su carta de denegación, ponga sus iniciales al
final de la siguiente afirmación:
Confirmo que he recibido una denegación (oral o por escrito) del Subsidio para personas con bajos ingresos de Medicare Parte D. _____sus iniciales.
Sección 5 – Información de medicamentos de receta
Cobertura particular de medicamentos
Sí
No
Medicaid
Sí
No
Medicare
Sí
No
Medicare Parte D
Sí
No
Importe total desembolsado por medicamentos de receta desde el 1 de enero (obligatorio): $ ________________
Nota: A fin de cumplir los requisitos, el paciente debe haber gastado al menos el 3% de los ingresos anuales de su hogar en recetas durante el año calendario actual.
Debe adjuntar copia de la Explicación de Beneficios más reciente del plan de medicamentos de receta de Medicare o copia impresa de la farmacia.
Sección 6 – Certificación y firma del paciente (obligatorio)
Certifico que esta información es completa y exacta a mi mejor saber y entender, y que no tengo los recursos para costear el medicamento solicitado. Entiendo que podrá solicitarse
información adicional para procesar esta solicitud, pero que toda la información médica y financiera se mantendrá confidencial, según se exige por ley. Entiendo que el(los) Producto(s) que
se me facilita(n) bajo este programa podrá(n) ser negado(s) si no coopero plenamente con los esfuerzos para verificar la información provista en esta solicitud, o si no tomo medidas para
obtener medios alternativos de cobertura de medicamentos de receta a mi disposición, después de tener conocimiento de dichas alternativas. Certifico que no trataré de obtener el
reembolso de ningún medicamento despachado como parte de este programa. Por este medio autorizo a Boehringer Ingelheim CARES Foundation, Inc. a obtener y divulgar información
de médicos, compañías de seguro y otra información que sea necesaria para verificar la información provista en esta solicitud, si bien Boehringer Ingelheim Cares Foundation, Inc. no está
obligada a verificar ninguna parte de la información contenida en la Sección 1 arriba ni a confirmar otros medicamentos que yo estuviera tomado.
Firma del paciente:
PA 12634
Fecha:
SF APP 12/07