Early Learning Quality and Inclusion Partnership (EQ+IP)

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2015-16 FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
PARA PROVEEDORES DE ECE
TENGA EN CUENTA: ES MUY IMPORTANTE QUE CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS ABAJO
A. Primer Nombre:
Segundo Nombre: (opcional)
Apellido:
C. Correo Electrónico:
E. Dirección:
F. Ciudad, Estado:
B. Número de Teléfono:
D. Fecha de Nacimiento:
/
/
G. Código Postal:
H. Tipo de Proveedor: (marque UNA casilla) ❒ Centro de Cuidado Infantil/ECE
❒ Proveedor de Cuidados de
Salud
❒ Maestro/a de Kínder de Transición
❒ Maestro/a de Kínder
❒ Hogar de Cuidado
Infantil con Licencia
❒ Niñera
❒ Cuidador Familiar
❒ Actualmente No Trabajo
❒ Otro: (especifique)
_______________
I. Nombre y Dirección de su
J. Puesto:
K. Código Postal
Empleo y Sitio en donde usted
❒ Maestro/a Principal
❒ Maestro/a
❒Aide de su Empleo:
Trabaja:
❒ Asistente de Maestro/a ❒ Director/a de programa
❒ Supervisor/a de Centro
❒ Otro (especifique): __________________________
L. Sexo:
M. Raza y Etnicidad
❒ Femenino
1. Etnicidad: ¿Usted es de origen Hispano o Latino?
❒ Sí
❒ No
❒
2. Raza: (marque TODO lo que aplique)
Masculino
❒ Nativo de Alaska/Indio Americano
❒ Asiático
❒ Negro/Afro-Americano
❒ Nativo de Hawái/Otro Isleño del Pacifico
❒ Blanco
N. Idioma Principal: (marque solamente UNA casilla) ❒ Inglés
❒ Español
❒ Árabe
❒ Cantonés
❒ Mandarín
❒ Vietnamés
❒ Tagalo (Filipino)
❒ Coreano
❒ Otro Idioma: (especifique) __________________________________________
Idioma Secundario: (si usted es bilingüe, escriba cual es su lenguaje secundario) _____________________________
O. ¿Cuándo comenzó a trabajar en área de cuidado infantil o la educación infantil?: _________________________
(Por favor, indique el año)
P. ¿Cuál es su nivel de educación mas alto?: (Seleccione nivel más alto completado)
❑ Algún tiempo en la Preparatoria ❑ Diploma de la Preparatoria/GED ❑ Grado Asociado (AA/AS)
❑ Titulo de Licenciatura
❑ Maestría
❑ Doctorado/PhD/MD
Q. ¿Cuál es el programa de estudios para el nivel más alto de educación que usted ha completado: (por ejemplo,
Matemáticas, Educación Infantil, Historia, Desarrollo Humano, Desarrollo Infantil, Educación Primaria, Sociología, etc.)
_______________________________________ (si su grado más alto es la Escuela Secundaria, deje esta sección en blanco)
R. ¿Recibió su titulo en un país extranjero?
❒ No
❑ Sí
S. Número de unidades de ECE / Desarrollo Infantil completados:
(escriba "0" si ninguno) ________________
T. ¿Tiene usted un Permiso de Desarrolló Infantil de California?: ❑ No
❑ Sí ➔Si su respuesta es Sí,
seleccione el nivel de permiso: ❑ Asistente
❑ Maestro/a Socio
❒ Maestro/a ❑ Maestro/a Principal
❑ Supervisor/a de Centro
❑ Director/a de Programa
Fecha Válida : ____________________
Fecha De Vencimiento : ________________________
Por favor, revise sus respuestas anteriores para asegurarse de que haya respondido a todas las preguntas.
Revised 9/11/15
Formulario continúa en el siguiente lado.
Revised 9/11/15
CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN LA EVALUACIÓN Y COMPARTIR INFORMACIÓN
Estoy de acuerdo en permitir que la Oficina de Educación del Condado de San Mateo (SMCOE) compartan información
sobre mí con el programa de First 5 San Mateo County (F5SMC), y sus evaluadores. Esta información le ayudará a
SMCOE y F5SMC a aprender sobre los proveedores con quien ellos trabajan. Yo entiendo que:
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Este formulario pide mi nombre, fecha de nacimiento, información de contacto, sexo, etnicidad, idioma, nivel de
educación, y mi trayectoria en la educación infantil.
En algún momento durante el año, es posible que me pidan que complete una encuesta que me pedirá que yo
evalúe mi nivel de conocimiento y habilidades como proveedor/a.
Puedo omitir cualquier pregunta que no quiera contestar.
Solamente ciertas personas podrán ver mis respuestas. A ellos no se les permitirá compartir mi información
privada con nadie.
Los reportes no incluirán mi información privada.
No hay riesgos conocidos por completar este formulario. Mis respuestas podrán ayudar a mejorar las actividades
del programa de EQ+IP para los proveedores de servicios del Condado de San Mateo.
Es muy importante para SMCOE y F5SMC que mi información esté segura, por eso será protegida como es
requerido por la ley.
Si no completo este formulario, mi empleo no será afectado.
Mi consentimiento de compartir mis respuestas se vencerá 10 años después de la fecha de este formulario. Si
cambio de parecer podre pedir que borren mi información. Para hacer esto debo mandar una petición a: La
Oficina de Educación del Condado de San Mateo, Early Learning Support Services, 101 Twin Dolphin Drive,
Redwood City, CA 94065.
Para más información, por favor llame al: 650-802-5452.
◻ Doy mi consentimiento de participar en esta evaluación. Mi información solamente será compartida con
autorizados de mi empleador, SMCOE, F5SMC y sus evaluadores. Los reportes nunca incluirán mi información
privada.
Por favor escriba su nombre, la fecha y firme abajo.
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Nombre del Individuo (use letra de molde)
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Firma
Fecha
◻ No doy consentimiento de participar en esta evaluación. Las únicas personas que verán mi información son mi
empleador y los representantes de La Oficina de Educación del Condado de San Mateo.
Por favor escriba su nombre, la fecha y firme abajo.
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Nombre del Individuo (use letra de molde)
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Firma
Fecha
Revised 9/11/15