Escondilitis o codo de tenista

17ª Jornadas -163-164,2003
Escondilitis o codo de tenista
DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. A. GUERRAJIMÉNEZ;
DR. R. ARIET GARdA; DRA. P. SUÁREZ SANTOS
Introducción
La epicondilitis lateral o codo de tenista, es el síndrome más común de sobreuso
en el codo. Existen controversias con respecto al tratamiento y fisiopatología de
esta entidad. La epicondilitis lateral está muy extendida en los deportistas y obreros industriales, pudiendo llegar a ser muy incapacitante. Debido a la controversia
actual en cuanto a la fisiopatología, existe también discusión con respecto al tratamiento apropiado de esta patología.
Durante mucho años se ha utilizado el término de epicondilitis, para definir a la
inflamación en epicóndilo o del tejido blando circundante al epicóndilo humeral.
Estudios recientes realizados por Kraushaar y Nirschl (9) han demostrado que la
patología de los tendones no muestra señales de inflamación. La degeneración
angiofibroblástica, con respuesta fibroblástica y vascular se ha apreciado en la
biopsia del tendón sin evidencia de respuesta inmune en las células. Debido a
estos descubrimientos, muchos médicos ahora están utilizando el término de tendinosis. La mayor critica que se hace a esta investigación es que se realizó la biopsia
en casos crónicos en los que había fallado el tratamiento conservador durante 6-12
meses.
Según manifestaciones de Kraushaar y Nirschl (9), las células inflamatorias crónicas se encontraron a menudo en el tejido fibroso de la cicatriz que rodea a los
tendones. Esto puede llevar a cuestionar si la enfermedad no es inflamatoria en su
primer estadio. En la práctica esta suposición parece tener sentido, ya que en la
etapa aguda, la epicondilitis lateral responde bastante bien en a la terapia antiinflamatoria, en un porcentaje elevado de pacientes.
En el origen de la epicondilitis concurren uno o más de los siguientes factores:
mecánica de la articulación, sobrecarga de los músculos epicondíleos, repetición
continua de un movimiento, edad, desequilibrios hormonales (en mujeres), fuerza,
flexibilidad, resistencia, equipamientos y habilidad deportiva.
Anatomía funcional
La anatomía del codo puede ser muy simple al describir la epicondilitis. La zona
lesionada está sobre el cóndilo lateral del húmero y en una pequeña zona distal al
mismo. Esta es la zona donde los músculos extensores de la muñeca y supinadores
se insertan en el húmero.
Se trata de una tenoperiostitis de inserción o entesitis de la musculatura epicondilea, especialmente del 2° radial externo, del extensor común de los dedos, el primer radial externo y el cubital posterior, que se ven sometidos a sobrecarga funcional.
El sobreuso de la musculatura extensora, especialmente del segundo radial
externo, puede causar una tendinopatía en el cóndilo lateral. Estos microtraumatismos o sobreuso pueden ser causados por cualquier actividad que requiere movimientos repetitivos de extensión de la muñeca, supinación o esfuerzos al levantar
pesos.
del atleta al golpear la bola con el codo flexionado, aumenta la tensión en los
extensores de la muñeca. La colocación incorrecta del jugador, puede ocasionar
que golpee la pelota fuera del punto central de la raqueta, lo que lleva a incrementar la vibración que se transmite al codo y a los músculos del antebrazo (6). El atleta puede jugar con una raqueta que aprisione demasiado o sea demasiado pesada,
situación que puede aumentar la tensión en los músculos extensores. El jugar con
bolas pesadas o mojadas, también aumenta la fuerza transmitidas a los músculos
extensores de la muñeca y ser causa de síntomas de sobreuso. Otro factor puede
constituir el que se juegue en un nivel en el que el atleta no esté preparado para
jugar (3,5).
En ámbito laboral la lesión es más frecuente en los trabajadores industriales.
Muchos factores pueden contribuir al sobreuso. El trabajador está realizando a
menudo un movimiento repetitivo con técnicas incorrectas o con un equipo de
menor tamaño al que requiere su capacidad de aprensión. Muchas veces las lesiones son debidas a un pobre condicionamiento físico del trabajador. En los días de
exceso laboral, el trabajador compensa el cansancio de los hombros con un sobre
estrés en los extensores de muñeca. Las ocupaciones más comúnmente afectadas
son los carpinteros, perforadores con martillos neumáticos y trabajadores de la
cadena de producción.
Estas lesiones también se han encontrado en profesionales de la música, especialmente aquellos que practican muchas horas con los instrumentos, quienes a
menudo invierten mucho tiempo en movimientos repetitivos con sus manos.
Las personas que pasan mucho tiempo con los ordenadores o que utilizan un
teclado de pobre ergonomía, también pueden desarrollar una epicondilitis lateral.
Clínica
Se presenta más a menudo entre los 35-60 años de edad, es muy raro en jóvenes menores de 20 años. En atletas que realizan una actividad deportiva con
sobreuso por lo menos tres veces en semana (3).
La mayoría de las veces el paciente no presenta un proceso traumático, pero
refiere a menudo un incremento en la actividad manual o en el entrenamiento, con
el inicio de los síntomas.
En muchas ocasiones el paciente se queja de un dolor irradiado al antebrazo.
Esta irradiación del dolor debe distinguirse del dolor del nervio radial, que puede
ser confundido con la epicondilitis u ocurrir concomitantemente con él.
El dolor afecta principalmente a la parte externa del codo (epicóndilo), puede
también irradiarse a lo largo del brazo y fundamentalmente de la cara externa del
antebrazo.
La debilidad de la muñeca puede dificultar la ejecución de movimientos como
levantar un plato o una jarra, abrir la puerta del coche, exprimir el agua de la ropa
mojada, estrechar la mano, reproduciendo en muchos casos el dolor en el epicóndilo.
Exploración física
Biomecánica
Los errores biomecánicos en el tenis pueden ser multifactoriales. Los errores de
carga cinética distal pueden repercutir en el codo, en la mayoría de los casos. Los
síntomas se exacerban a menudo durante el movimiento el realizar un revés. A
menudo el atleta tiene una pobre estabilización escapular y no genera la energía
apropiada en el manguito rotador, por lo que la compensa aumentando la presión
en la muñeca durante el giro o sobre supinando para aumentar la velocidad de la
bola. Una velocidad pobre del pie o una inadecuada movilidad de la cadera durante
el giro puede ser causa de que el jugador llegue tarde a la bola, lo que ocasiona
una sobrecarga tensional en el codo. En muchas ocasiones, la colocación incorrecta
Rara vez se observa hinchazón o equimosis en la inspección del codo. Se debe
examinar el arco de movimiento del hombro, codo y muñeca. Luego se valoran el
manguito rotador, los estabilizadores de la escápula, el bíceps, tríceps, flexores y
extensores de la muñeca.
El paciente refiere dolor con la palpación en el zona justo por debajo del epicóndilo lateral o sobre el tendón del segundo radial externo (13).
El dolor del paciente se exacerba con la extensión contra resistencia de la muñeca con el codo extendido. El dolor con la extensión forzada del tercer dedo con el
codo extendido puede causar dolor sobre los músculos extensores, lo cual es indicativo de una epicondilitis lateral o de un síndrome del túnel radial.
XVII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Servicio de Cirug{a Ortopédica y Traumatología. Clínica Santa Catalina
DR. R. CABRERABONILLA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. A. GUERRA JIMÉNEZ; DR. R. ARIET GARCÍA; DRA. P. SUÁREZ SANTOS
La pronosupinación contra resistencia con carga axial y el codo doblado, debería
realizarse a fin de descartar cambios degenerativos en la articulación radio-capitelar.
Si el paciente presenta signos neurológicos con alguna de estas maniobras, se
debería realizar un examen neurológico completo, a fin de determinar neuropatía
del nervio radial, atrapamiento del mismo, aunque también se debe tener en cuenta al nervio cubital y el atrapamiento en el túnel cubital.
Si se encuentra crepitación o disminución de la movilidad del codo, debe realizarse un control radiográfico de la articulación, a fin de descartar lesiones en la
cabeza radial, luxación, osteocondritis en el capitellum o cualquier patología articular (1).
Muchos son los métodos quirúrgicos descritos, consideramos que un buen tratamiento quirúrgico debe procurar un desbridamiento del tejido degenerativo, decorticación del cóndilo lateral y promover la revascularización de los tejidos.
Cualquier calcificación o exostosis y tejido necrótico debe ser removido en el acto
operatorio. Este procedimiento puede ser llevado a cabo mediante cirugía abierta,
percutánea o artroscópica (2, 10, 12).
Pruebas diagnósticas
1. ANTUÑA S.A., Y O'DRISCOLL S.W.: Inestabilidad de codo: Etiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Orto Traumatol2000:1:67-77.
2. BAKER CL JR, MURPHY KP. GOffiOB CA: Arthroscopic classification and
treatment of lateral epicondylitis: two- year clinical results. J Shoulder Elbow
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3. BEHR CT, ALTCHEK DW:The elbow. Clin Sports Med 1997 Oct; 16(4): 681-704.
4. BOWEN RE, DOREY FJ, SHAPIRO MS: Efficacy of nonoperative treatment
for lateral epicondylitis. Am J Orthop 2001 Aug; 30(8): 642-6.
5. CICCOTII MG, CHARLTON WP: Epicondylitis in the athlete. Clin Sports Med
2001 Jan; 20(1 ): 77-93.
6. FIELD LD, SAVOIE FH: Common elbow injuries in sport. Sports Med 1998
Sep; 26(3): 193-205.
7. HAAKE M, KONIG IR, DECKER T: Extracorporeal Shock Wave Therapy in the
Treatment of Lateral Epicondylitis. J Bone Joint Surg 2002 Nov; 84-A: 1982-91.
8. KIBLER WB, CHANDLERTJ, PACE BK: Principies of rehabilitation after chronic tendon injuries. Clin Sports Med 1992 Jul; 11(3): 661 -71.
9. KRAUSHAAR BS, NIRSCHL RP: Tendinosis of the elbow (tennis elbow).
Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am 1999 Feb; 81(2): 259-78.
10. KUKLO TR, TAYLOR KF. MURPHY KP: Arthroscopic release for lateral epicondylitis: a cadaveric model. Arthroscopy 1999 Apr; 15(3): 259-64.
11. MILLERTT: lmaging of elbow disorders. Orthop Clin North Am 1999 Jan; 30(1 ):
21-36.
12. OWENS BD, MURPHY KP. KUKLO TR: Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy 2001 Jul; 17(6): 582-7.
13. PUTNAM MD, COHEN M: Painful conditions around the elbow. Orthop Clin
North Am 1999 Jan; 30(1): 109-18.
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Clin Sports Med 1992 Jul; 11(3): 645-59.
15. SEVIERTL, WILSON JK:Treating lateral epicondylitis. Sports Med 1999 Nov;
28(5): 375-80.
Tratamiento
En la etapa aguda, el tratamiento está encaminado a controlar el dolor y tumefacción de la zona lesionada. Por ello se indica reposo, aplicación de frío local y uso
de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (4,14).
La rehabilitación en esta fase, puede ayudar con el uso de ultrasonidos, estimulación eléctrica y masajes en la zona lesionada. Tan pronto como la condición del
paciente lo permita, debe iniciarse ejercicios de estiramiento pasivo de los extensores de la muñeca con el codo extendido (8,15).
Si el paciente no mejora con el tratamiento indicado luego de 4-6 semanas, se
puede proceder a la infiltración en zona lesionada de corticoide de depósito unido a
un anestésico local.
El uso de onda de choque extracorpórea en un estudio a doble ciego realizado
por un grupo multicéntrico europeo, no ha reportado beneficios con respecto al
placebo (7).
De persistir la sintomatología 6-12 meses luego del tratamiento conservador, se
indicará la necesidad de la intervención quirúrgica.
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El diagnóstico del codo de tenista es fundamentalmente clínico, debe realizarse
controles radiográficos (anteroposterior, lateral y oblicua), con la finalidad de realizar una valoración adecuada del codo, si existen sospechas de un atrapamiento
nervioso es aconsejable realizar una electromiografia del miembro lesionado. Se
puede recurrir a la infiltración con anestésico en la zona lesionada, a fin de confirmar la sospecha diagnóstica.
En la actualidad se ha incrementado el uso de la resonancia magnética nuclear
como valor diagnóstico de la epicondilitis lateral, ya que se visualiza una zona de
disrupción tendinosa y degeneración mucosa del tendón (11 ).
En ocasiones debe recurrirse a la gammagrafía ósea, artroscopia y radiografías
cervicales, a fin de descartar otras lesiones concomitantes.
Bibliografía