Estrategias diagnósticas utilizadas para detectar deficiencias de

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ARTICULO DE REVISIÓN
NOVA - PUBLICACIÓN CIENTÍFICA ISSN:1794-2470 VOL.3 No. 4 JULIO - DICIEMBRE DE 2005:1-116
Estrategias diagnósticas utilizadas para detectar
deficiencias de hierro subclínicas y asociadas a
enfermedades crónicas
Luz Stella Coy1 Msc, Martha Castillo1 Msc, Ana Isabel Mora1 Msc, Ana Lucía Oliveros1 Msc, Zulay Vélez2
1
Docente- Investigador Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, 2 Estudiante Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca
Correspondencia: [email protected].
Recibido: 07-09-05 / Aceptado: 10-11-05
Resumen
La homeostasis y las variaciones fisiológicas horarias en el metabolismo del hierro se constituyen en
verdaderos desafíos para los expertos, quienes intentan diseñar pruebas altamente sensibles y específicas que
cuantifiquen los niveles circulantes y de depósito de este elemento, su repercusión en la eritropoyesis,
cuantificación de las proteínas, transportadores y receptores involucrados en el proceso, a fin de descartar la
presencia de estados carenciales. Las deficiencias de hierro pasan por tres fases; las dos primeras son las
más difíciles de identificar porque son subclínicas, más aún, cuando pueden cursar simultáneamente con
enfermedades crónicas inflamatorias, infecciosas y neoplásicas que de por sí son anemizantes. En este trabajo
se revisarán las principales pruebas de laboratorio utilizadas para la identificación de deficiencias de hierro,
sensibilidad, especificidad, ventajas y limitaciones para su uso.
Palabras claves: anemia, enfermedades crónicas, deficiencia de hierro, diagnóstico, índice receptor
transferrina-ferritina.
Abstract
Diagnostic strategies for detecting subclinical iron deficiencies and associated to chronic diseases:
Due to the homeostasis and the hourly physiological variations in iron’s metabolism, quantifying, both circulating
and stored iron, has become a challenge for the experts that try to design highly sensitive and specific tests to
quantify not only the levels of circulating and stored iron, but also its effects in erithropoiesis, and the proteins,
transporters and receptors involved in the process in order to discard its deficiency. Iron deficiencies go
through three stages; the first two are the most difficult to identify because they are sub-clinical and because
they can appear simultaneously with chronic diseases inflammatory infectious, neoplacics which cause anemia. In this paper, the principal laboratory tests used to identify iron deficiencies will be reviewed, referring to
their sensibility, specificity, advantages and their used limitations.
Key Words: anemia, chronic disease, diagnosis, iron deficiency, transferrin receptor-ferritin index.
Introducción
El hierro es uno de los nutrientes cuya deficiencia
se considera un problema de salud pública. Se calcula
que más de 3 500 millones de seres humanos padecen
de deficiencias de hierro (DH), tanto en forma
subclínica como en forma de anemia ferropénica
(AF). En países en vía de desarrollo el 56% de las
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embarazadas, 53% de los escolares y 42% de los preescolares son anémicos. En Colombia, la prevalencia
de AF es de 46% y 47% en embarazadas y escolares
respectivamente (1). No tenemos registros de DH
subclínicas en nuestro país salvo un estudio realizado
en escolares y adolescentes en Medellín (2).
Considerando las etapas de crecimiento rápido,
desarrollo psicomotor, embarazo y valoración integral
del anciano es de gran importancia la detección temprana de las DH a fin de instaurar el tratamiento oportuno. Igualmente, es necesario identificar las DH que
aún no se manifiestan clínicamente y que pueden padecer algunos adultos catalogados como sanos, de
acuerdo a sus parámetros hematológicos primarios y
secundarios, quienes pudieran ser erróneamente aceptados como donantes de sangre.
Este trabajo describe las pruebas de laboratorio
más utilizadas para este fin, con sus ventajas y limitaciones. Además, intenta ilustrar otras técnicas relativamente novedosas en nuestro medio que se perfilan
como herramientas útiles en la identificación de DH.
Deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro es conocida como la carencia nutricional más común del mundo ya que es
responsable del 50% de las anemias (3). De esta problemática no escapan los países desarrollados pues a
pesar de que en las últimas décadas han logrado disminuir la prevalencia de la anemia, la de DH
subclínicas ha permanecido substancialmente (4).
Debe existir un balance entre la ingesta, absorción
y las pérdidas de hierro, de lo contrario se puede
generar DH. La absorción es regulada inversamente
por el tamaño de los depósitos de hierro y directamente
por la tasa de eritropoyesis. Estos depósitos corporales
promedio en un adulto varían de 1 a 3 gramos. El
balance, en cuanto a la absorción, se puede romper si
no se suplen en forma adecuada las demandas de
hierro. Éstas aumentan durante el embarazo, lactancia,
niñez y adolescencia. La malnutrición y el parasitismo
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hematófago contribuyen igualmente a la ruptura de
ese balance, generando DH.
En cuanto a las pérdidas, no existe un mecanismo
fisiológico que las regule. Se calcula que se elimina por
recambio celular en piel, mucosas y tracto gastrointestinal
principalmente, cerca de 1 mg/día (5) y por menstruación 2 mg/día (6). Estas pérdidas pueden aumentar en
casos de hemorragias y anormalidades gastrointestinales
como pólipos en colon, carcinoma de colon y cáncer
gástrico. Esta última sigue siendo la primera causa de
muerte por cáncer en Colombia.
El disbalance generado, bien sea por disminución
en la ingesta, en la absorción o por aumento en la
pérdida de este nutriente, genera paulatinamente estados carenciales de hierro los cuales cursan en tres
etapas. La deficiencia de hierro fase I (DH I) está
indicando depleción de los depósitos de hierro; en la
fase II (DH II) la deficiencia ha afectado la eritropoyesis; y en la fase III o anemia ferropénica se ve
comprometida la síntesis de hemoglobina.
Anemia de enfermedades crónicas
La anemia de enfermedades crónicas (AEC) es la
segunda causa de anemia a nivel mundial. Las AEC
comprenden un conjunto de patologías que activan el
sistema inmune tales como las infecciones, inflamaciones, tumores y neoplasias. Tienen en común el
hecho de generar citoquinas proinflamatorias y algunas antiinflamatorias (IL-10) que inducen disturbios
en la homeostasis del hierro, dirigen a las células del
sistema reticuloendotelial a tomar hierro de la circulación y almacenarlo limitando la disponibilidad de éste
para ser utilizado en la eritropoyesis, alteran la vida
media de los eritrocitos e inhiben la producción de
eritropoyetina (7-9).
En condiciones inflamatorias algunas citoquinas
liberadas como la Interleucina 6, Factor de Necrosis
Tumoral alfa (TNFa), estimulan la síntesis de ferritina
(10) y su consecuente depósito de hierro por parte de
macrófagos y hepatocitos. Estas citoquinas y los
lipopolisacáridos aumentan la expresión del
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transportador Divalente de Metal 1 (DTM1), a la
vez que disminuyen la expresión de Ferroportin.
DTM1 es un transportador transmembranal del hierro
ferroso que estimula la captación de hierro libre y lo
introduce a los macrófagos. El ferroportin es una
proteína transmembrana que exporta hierro desde los
enterocitos duodenales después de que el metal ha
sido oxidado por la enzima ferroxidasa.
Por su parte, la IL-6 y los lipopolisacáridos inducen la producción de Hepcidin. Este hepcidin producido en los hepatocitos es un péptido antimicrobiano
y antimicótico que incrementa su expresión como
proteína reactante de fase aguda en respuesta a procesos inflamatorios e infecciosos (11). Inhibe la absorción de hierro en el intestino y no deja liberarlo
por el sistema mononuclear fagocítico, disminuyendo
la disponibilidad de hierro. Este efecto puede ser un
mecanismo de defensa del huésped contra la invasión de microorganismos (12). En general, todas las
citoquinas proinflamatorias ejercen un efecto negativo sobre la diferenciación de los precursores eritroides,
sobre la producción de eritropoyetina y contribuyen
al defecto de la utilización del hierro.
Por lo anterior, se entiende que las AEC son un
grupo de desórdenes clínicos crónicos que se manifiestan con hipoferremia e hiperferritinemia (Figura1),
complicando la identificación de pacientes con AEC
que cursan simultáneamente con DH.
Ferritina
Los depósitos de hierro se almacenan intracelularmente como ferritina y hemosiderina, fundamentalmente en el sistema reticuloendotelial del bazo, hígado y médula ósea. Cada molécula de ferritina contiene alrededor de 2500 átomos de hierro aunque puede
contener hasta 4500 átomos, en forma de cristales de
hidróxido fosfato férrico. La hemosiderina está químicamente emparentada con la ferritina, de la que
difiere únicamente por su insolubilidad en agua. Aunque ambas proteínas son inmunológicamente idénticas, la hemosiderina contiene un 30% más de hierro.
Figura 1. Mecanismos inmunológicos inductores de anemia durante
las enfermedades crónicas. DTM1, Transportador divalente de
metales 1; EPO, Eritropoyetina; TNFá, Factor de necrosis tumoral
alfa; +, Estimulación; -, Inhibición.
La molécula de apoferritina es un heteropolímero
de 24 subunidades de 2 tipos diferentes: L y H, con un
peso molecular de 20 kDa cada una, formadas por 4
cadenas helicoidales. Dependiendo del contenido de
subunidades que conforman la molécula, se establece
la existencia de gran variedad de isoferritinas, las que
se dividen en 2 grandes grupos: isoferritinas ácidas
(ricas en cadenas H) localizadas en el corazón, los
glóbulos rojos, los linfocitos y los monocitos; y las
isoferritinas básicas (ricas en cadenas L) predominantes
en el hígado, el bazo, la placenta y los granulocitos.
Conjuntamente las cadenas H y L cooperan en la
captación del hierro, mientras las subunidades H poseen
una mayor velocidad de captación y promueven la
oxidación del hierro, las L promueven la formación de
un núcleo de hierro dentro de la molécula.
La función primordial de la ferritina es asegurar el
almacenamiento intracelular de hierro para su posterior
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utilización en la síntesis de las proteínas y enzimas. Sus
niveles séricos han sido considerados como la mejor
prueba para el diagnóstico de DH ya que su concentración es proporcional a los depósitos de hierro total (13).
Sin embargo, diversas situaciones como la presencia de
enfermedades crónicas, infecciosas, inflamatorias o
neoplásicas alteran sus niveles por ser un reactante de
fase aguda, como ya se mencionó anteriormente, complicando su utilización e interpretación en DH que cursen simultáneamente con esas patologías.
Por otra parte, el punto de corte de la Ferritina
sérica como indicador de DH es muy controvertido.
Dicho punto se estableció en 15 ng/mL (ELISA) sin
distinción de géneros (13,14) con el inconveniente de
brindar una sensibilidad menor del 25% para identificar DH y 73% para identificar sujetos con AF(15), la
especificidad es alta (98%) utilizando el punto de corte
convencional. Esta prueba ha sido utilizada simultáneamente con la concentración de Hb, como tamizaje
para identificar DH en poblaciones extensas (16). Sin
embargo, la gran mayoría de estudios han encontrado
puntos de corte muy superiores confirmados con
tinción de médula ósea (15,17,18). Si se aumenta el
punto de corte a 30-35 ng/mL, la sensibilidad puede
aumentar a 92-94% con un valor predictivo positivo
del 92% (18,15). En ancianos, el nivel sérico de
ferritina aumenta con la edad (19,20) y el punto de
corte óptimo sugerido es de 50-60 ng/mL (21-23).
Igualmente, el punto de corte hallado para identificar
estados que cursen simultáneamente con DH y AEC
es de 153 ng/mL y para DH con malignidad no
hematológica de 257 ng/mL (18).
Las pruebas para determinar los niveles de ferritina
sérica incluyen radioinmunoensayos, ensayos
inmunofluorométricos, imnumoenzimáticos y
nefelométricos. Fue hasta 1991 que se estableció y
estandarizó la calibración óptima de la prueba (24).
Ha sido un gran reto transportar y conservar las
muestras tomadas de lugares rurales y apartados, sin
que se alteren los niveles de ferritina sérica. Por eso,
Flowers intentó determinarla en sangre total a partir
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de una gota de sangre capilar recolectada en papel
de filtro. Comprobó la ineficacia del método al observar que es tres veces mayor la concentración de
ferritina en sangre total que en suero por la contribución de le ferritina eritrocitaria (25). Sin embargo, el
método para determinar la ferritina a partir de suero
obtenido de sangre venosa y capilar recolectada en
papel de filtro ya ha sido validado en ciudad de Guatemala (26) y Sri Lanka (27). Este método tiene la
ventaja de obtener la muestra de una forma mínimamente invasiva, siendo ideal para niños. La forma de
recolección permite almacenar las muestras a temperatura ambiente sin que se alteren durante cuatro
semanas siempre y cuando sean guardadas en bolsas
plásticas herméticas con desecante (28). Más aún,
en las muestras que se conservan a 4ºC durante un
año, no se ha demostrado pérdida o deterioro de la
actividad proteica (29). Por lo tanto, es un método
confiable, económico, que se puede utilizar como
tamizaje en aquellas regiones rurales con alta incidencia de DH.
Receptor de transferrina
El hierro juega un papel vital en la maduración, crecimiento y división celular. El transporte extracelular y
el depósito dinámico de hierro en el cuerpo son logrados por su enlace a una proteína transportadora específica, la Transferrina. Virtualmente todas las células
de mamíferos (30-36) excepto los eritrocitos maduros
tienen un receptor que media en el flujo de hierrotransferrina desde el depósito extracelular hacia las
células del cuerpo, el Receptor de Transferrina
(TfR)). La cantidad de TfR refleja el potencial de proliferación celular (37). Pacientes con anemia aplástica
o ablación de médula ósea tienen 40% de los niveles
de TfR normal, por lo que se deduce que los precursores eritroides contribuyen con el 60% de TfR plasmático. Es así, como la principal fuente de TfR son las
células eritropoyéticas de la médula ósea y los
reticulocitos circulantes que pierden sus receptores al
perder el núcleo durante su maduración.
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Existe otra forma de receptor, el TfR2, el cual es
una proteína transmembrana que posee un 66% de
homología con el TfR. Se encuentra casi exclusivamente en el hígado, es capaz de unir la transferrina y
transportar hierro. Su función en el metabolismo férrico
es poco conocida, aún cuando se ha postulado su importancia en la captación de hierro vía transferrina por
el hepatocito, ya que es en este órgano donde su expresión es mucho mayor que la del TfR.
El genoma para TfR y transferrina (Tf) se localiza
en el cromosoma 3. El TfR es una glicoproteína
transmembranal, unida por enlaces disulfuro entre dos
dímeros idénticos con peso molecular de 85 KDa y 760
a.a. Cada cadena polipeptídica se encuentra glicosilada
y rica en ácido palmítico al interior de la membrana y
con un sitio fosforilado en su porción intracelular. Un
enlace arginina-leucina, aminoácidos 100 y 101, en el
extremo distal del segundo enlace disulfuro es susceptible
a la proteolisis lo que produce una proteína
transmembranal de sólo 11KDa más una proteína corta
de 660 aminoácidos, el receptor soluble de transferrina
(sTfR), circulante en el plasma (38). Existe conflicto
acerca de la naturaleza de la proteasa encargada del
proceso. Igualmente se desconoce la vida media en la
circulación del sTfR. Una vez sTfR está en circulación
se enlaza con Tf formando el complejo sTfR-Tf (38).
La forma predominante de sTfR es la dimérica enlazada
en su mayoría a la Tf diférrica y en menor proporción a
la Tf monoférrica (39) siendo nula su afinidad de enlace
a la apo-Tf. Los niveles de sTfR nos permiten conocer
la cantidad de TfR total ya que sTfR es producto de la
proteolisis del TfR celular y guardan una relación directa
entre sí (40,41).
El mecanismo de ingreso del hierro por medio del
TfR involucra una alta afinidad del receptor por la
transferrina diférrica. El complejo TfR–transferrina
es internalizado e integrado a los endosomas y posteriormente el hierro es liberado por un cambio en el
pH del endosoma al citosol con el complejo TfR–
apoferritina, el cual retorna a la superficie celular
(Figura 2). En la superficie, la apotransferrina se di-
socia para ser reemplazada por una transferrina
diférrica, repitiéndose el ciclo.
El TfR controla la entrada de hierro a la célula
(42). Los dos factores que modulan la cantidad de
receptor celular y por consiguiente la cantidad de receptor circulante son: el estado del hierro tisular y la
actividad eritropoyética. Puesto que, la concentración
circulante de sTfR es proporcional a la concentración celular total de TfR, los niveles de sTfR se utilizan para monitorear la tasa de eritropoyesis proveyendo una medida cuantitativa del estado funcional
del hierro. La elevación de sTfR en la deficiencia de
hierro (DH) (43), es debido a que las células eritroides
deben ser más competitivas para obtener los requerimientos mínimos de hierro.
El principal valor de TfR radica en la posibilidad
de realizar un diagnóstico diferencial entre anemias
microcíticas. Los valores de sTfR se encontrarán elevados en caso de ferropenia (44) reflejando el grado
de deficiencia de hierro en los precursores eritroides
de la médula. En un estudio realizado por Skikne y
cols. en el que se sometió a flebotomía seriada a hombres sanos, se observó que la ferritina sérica decrece
cuando los depósitos de hierro disminuyen (DH I) y
los sTfR aumentan siempre y cuando la deficiencia
sea suficiente para interferir con la eritropoyesis (DH
II) sin que aún aumenten marcadores tisulares de hierro como saturación de transferrina, volumen
corpuscular medio y protoporfirina eritrocitaria (45),
lo que hace que sTfR se convierta en una prueba
invaluable para distinguir entre deficiencias de hierro
tipo I de las tipo II tal como ocurre en casos durante
la niñez, adolescencia y embarazo donde los depósitos de hierro pueden estar disminuidos sin que la
eritropoyesis esté aún comprometida.
Una de las principales dificultades en el laboratorio es la distinción entre anemias microcíticas por
deficiencias de hierro de las anemias por enfermedades crónicas (AEC), especialmente cuando ambos
desórdenes están presentes simultáneamente ya que
por ser un reactante de fase aguda, la ferritina sérica
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Figura 2. Proceso de almacenamiento de hierro en forma de Ferritina. 1. Unión del hierro a la apotransferrina para formar transferrina
diférrica. 2. Unión de la transferrina diférrica plasmática a los receptores de transferrina localizados en la superficie celular. 3.
Invaginación de la membrana celular con los complejos receptor de transferrina- transferrina en su interior. 4. Fusión de la membrana
celular formando una endovesícula ácida. 5. Fusión del endosoma con la vesícula ácida. 6. Liberación del hierro y aumento de la
afinidad de la apotransferrina por su receptor. 7. Transporte del endosoma con los complejos receptor-apotransferrina a la superficie
celular. 8. Liberación de la apotransferrina del receptor en un ambiente con pH neutro.
estará aumentada. A pesar de que estudios in vitro
han sugerido que las citoquinas inflamatorias reducen la expresión celular del TfR, in vivo los sTfR tienen la ventaja de diferenciar entre una situación y la
otra (46,17) al no alterarse en situaciones de infección o inflamación aguda o crónica y de su escasa
variabilidad biológica diaria, inferior a la ferritina, hierro sérico e índice de saturación de transferrina.
Los sTfR son útiles para predecir la respuesta que
se obtendrá en pacientes con anemia por Insuficiencia
renal crónica si se les administra eritropoyetina (EPO).
Si los niveles de sTfR son bajos y la ferritina está en el
límite superior normal o alta, estaría indicando baja
actividad eritroide con adecuado almacenamiento de
hierro, lo que sugiere que es ventajoso iniciar un tratamiento con EPO. En cambio si sTfR son bajos y la
ferritina está en el límite inferior normal o baja, indicaría que hay de base una deficiencia en los depósitos de
hierro por lo tanto el manejo de elección sería la administración de hierro más no la de EPO. Sin embargo,
sTfR no es un buen indicador del éxito del tratamiento
con EPO pues aumentaría tanto en la supresión de la
eritropoyesis por deficiencia de hierro como en la
eritropoyesis aumentada. Podría ser un buen predictor
en estos casos si los niveles de sTfR aumentan más
del 20% a las dos semanas del inicio del tratamiento
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con EPO, con relación a los niveles de sTfR antes de
comenzar el mismo.
Aún cuando el foco de interés de sTfR radica en
la detección de deficiencias de hierro, otras condiciones alteran sus niveles. En general, desórdenes con
eritropoyesis reducida como la anemia aplástica o
ablación de médula ósea disminuyen los niveles de
sTfR (44,47), al igual que los desórdenes que cursan
con sobrecarga de hierro (48) como la hemocromatosis. Los desórdenes con eritropoyesis aumentada tales como las anemias hemolíticas (44,47) y betatalasemia (49), aumentan los sTfR, al igual que las
eritropoyesis inefectivas como el síndrome mielodisplásico y anemia megaloblástica (50).
Uno de los grandes problemas para detectar sTfR
es la ausencia de estandarización internacional de los
inmunoensayos utilizados para cuantificar los sTfR.
Kohgo y cols. fueron los primeros en desarrollar la
técnica por radioinmunoensayo para determinar los
niveles séricos de sTfR (43). Sin embargo, algunas
técnicas utilizan TfR purificados y aislados de suero
como calibradores (48), otras utilizan complejos TfRTf aislados de TfR placentario (44) (47). Este último
sistema de calibración simula de manera más cercana la forma en que in vivo circula TfR, el cual ordinariamente circula unido a la transferrina y en forma
muy escasa en estado libre. La situación se complica
al considerar que los depósitos de hierro alteran los
resultados de estas pruebas (39). En general, la sensibilidad y especificidad de esta prueba para identificar DH II es del 97% y 88% respectivamente.
Se están haciendo esfuerzos para introducir una
forma novedosa de cuantificar los niveles de sTfR
fuera del laboratorio a partir de una gota recolectada
en papel filtro (25,51). Aún cuando los costos disminuyen, la sensibilidad de esta técnica es discutible (52).
Índice receptor soluble de transferrina-ferritina
En vista de que las pruebas diagnósticas de rutina
(Volumen Corpuscular Medio, Velocidad de Sedimentación Globular, Porcentaje de Reticulocitos circulan-
tes, Hierro sérico, Transferrina sérica, Saturación de
transferrina, Protoporfirina eritrocitaria), son poco
sensibles para la identificación de DH subclínicas (45),
DH que cursan con enfermedades crónicas o infecciosas, o DH en los ancianos (53), la Ferritina y los
sTfR ocupan un lugar privilegiado.
Sin embargo, sTfR disminuye no solamente al
suprimirse la eritropoyesis sino también en sobrecarga de hierro (54,48) convirtiéndose en una variable
de confusión. Igualmente ocurre con la ferritina, la
cual disminuye en DH pero si un sujeto cursa con
DH y enfermedad crónica, inflamación o disfunción
hepatocelular, aumentará a pesar de la DH.
Estas variables de confusión limitan la sensibilidad
y especificidad de estas pruebas. Por esto, Skikne
intentó relacionar la potencialidad de la ferritina para
reflejar el estado de depósito de hierro con la de sTfR
el cual refleja la actividad eritropoyética por medio
de la razón sTfR-Ferritina obtenida al dividir sTfR en
la ferritina sérica (sTfR/Ferritina) (45). Con esta relación se aumentó de una forma poco significativa la
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de DH.
Posteriormente, Punnonen introdujo el índice sTfRF como una combinación obtenida de la relación sTfR/
log Ferritina (17). Comprobó que este índice es
altamente sensible y específico en la identificación de
DH que cursan simultáneamente con anemias por
enfermedades crónicas, infecciones y condiciones
inflamatorias. Lo mismo se comprobó con ancianos (53)
en quienes más del 50% de los que padecen DH
presentan niveles de ferritina sérica aumentada o
dentro de los límites normales. En estos sujetos, la
ferritina sérica y las pruebas diagnósticas de rutina
identifican DH con una sensibilidad del 16% mientras
que el índice sTfR-F lo hace con una sensibilidad del
88%. Así mismo, Lee encontró que en adultos no
ancianos, el índice sTfR–F identifica la DH de la
anemia por enfermedades crónicas, inflamatorias e
infecciosas, con una sensibilidad del 100% y
especificidad del 98% frente al 97% y 88%
respectivamente brindado por sTfR. Para que la
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ferritina logre una sensibilidad del 94%, en estos casos,
de manifiesto la presencia de hemosiderina en el cito-
se debería aumentar en más de 12 veces el punto de
corte sugerido por los correspondientes insertos, es
plasma de cualquier tipo de célula, la cual aparece bajo
la forma de gránulos de intenso color azul. La determi-
decir, aumentarlo a 153 ng/mL (18).
En cuanto a la identificación de DH en malignidad
no hematológica, el índice sTfR-F sigue siendo la prueba más sensible, obviando que la prueba “gold standard” es la biopsia de médula ósea. En estos casos,
el índice tiene una sensibilidad y especificidad del
77%, reflejando esto que la patogénesis de la anemia
causada por cáncer no es clara. En esta patología, se
puede disminuir la vida media de los eritrocitos y simultáneamente existir una falla compensatoria a nivel de la médula ósea causada por el aumento de
citoquinas (48), disminuir la expresión celular de sTfR
y suprimir la movilización del hierro.
Los primeros estudios realizados para establecer
la utilidad del índice sTfR-F en el diagnóstico de DH
subclínicas y establecer los rangos para dicho
parámetro fue Suominen (56). Determinando sTfR
por ELISA y la ferritina sérica por inmunofluorometría,
encontró que un índice menor de 1.8 descarta la presencia de DH; entre 1.8 y 2.2 indica DH estado I
(agotamiento de los depósitos de hierro); mayor de
2.2 es indicativo de DH estado II (eritropoyesis afectada por la DH).
El índice sTfR-F es de gran utilidad para identificar DH en casos en que la ferritina sérica y sTfR
estén dentro de valores limítrofes de normalidad, en
enfermedades crónicas, infecciosas e inflamatorias y
en ancianos. En general, este índice nace ante la
evidente necesidad clínica de detectar DH por métodos altamente sensibles, que no sean invasivos, dolorosos y costosos como la biopsia de médula ósea con
tinción de azul de Prusia, la cual es considerada el
“gold standard” para la identificación de este tipo de
alteraciones.
nación del hierro medular tiene gran interés en el diagnóstico precoz de la ferropenia. Normalmente un 10 a
Biopsia de médula ósea con tinción de Azul de Prusia
En esta prueba, las muestras se extraen generalmente del esternón o la cresta iliaca. La tinción pone
40% de eritroblastos son sideroblastos. Si se observa
menos del 10% de eritroblastos teñidos, se considera
suficiente evidencia de DH; si se observa menos del
5% se confirma la presencia de AF (57).
Esta prueba es confirmatoria para identificar
anemias por DH y por ende, para diferenciarlas de
otras anemias. Su inconveniente radica en los altos
costos, en el hecho de ser invasiva, dolorosa y de difícil
ejecución.
Conclusiones
Se puede afirmar que el 92% de los sujetos aparentemente sanos con niveles de ferritina sérica <30
ng/mL padecen de DH. En los sujetos que padecen
anemia de enfermedades crónicas, inflamatorias e
infecciosas, niveles de ferritina <150 ng/mL están indicando presencia de DH, con una sensibilidad del
92%. El Indice sTfR-F aún cuando identifica las DH
con una sensibilidad del 100%, puede tener su máxima utilidad en casos en que los niveles de ferritina y
sTfR sean limítrofes, en la discriminación entre DH I
y DH II, y en la confirmación de casos de DH que
cursen simultáneamente con AEC. En los ancianos
que estén siendo estudiados por anemia, es necesario
recordar que la sensibilidad del Indice sTfR-F es del
88% para identificar DH, por lo que en estos pacientes se debe confirmar la carencia de hierro por aspirado se médula ósea con tinción de Azul de Prusia si
el índice es <1.8 (Figura 3).
Se desconocen aún, todos los procesos implicados
en la anemia por malignidad no hematológica, lo que
explica que el Indice sTfR-F no tenga un beneficio
adicional al que brindaría la ferritina para la identificación de DH. Si la ferritina es <260 ng/mL está indicando, con una sensibilidad del 77%, la presencia de DH.
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Figura 3. Estrategias diagnósticas que permiten diferenciar entre Deficiencias de hierro, Anemia de enfermedades crónicas y Anemias
de enfermedades crónicas que cursan simultáneamente con Deficiencias de hierro. DH I, Deficiencia de hierro fase I; DH II, Deficiencia
de hierro fase II; sTfR, Receptor soluble de transferrina; Índice sTfR-F, Receptor soluble de transferrina/log. Ferritina; AEC, Anemia de
enfermedades crónicas; MNH, Malignidad no hematológica.
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Agradecimientos
19.
A la diseñadora industrial, María del Sol Poveda,
por su ingenio para lograr que las ideas de las autoras
quedarán fielmente plasmadas en las figuras de este
manuscrito.
20.
Referencias
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