Quemaduras: agentes físicos y químicos 1 INTRODUCCIÓN Dr. Núñez Orduña , Eduardo Servicio de Cirugía plástica del H.U.R.H , Valladolid HURH • Nivel 2, al final del pasillo de la UCI • Acceso por puerta principal o puerta de urgencias * Entrada al hospital • 1 sala de urgencias • 5 boxes • 1 sala de rehabilitación • 1 quirófano • 1 sala baño asistido • Zona administrativa 2 QUEMADURAS: CONOCIMIENTOS BÁSICOS CONOCIMIENTOS BÁSICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Etiología Fisiopatología Profundidad Extensión Localización Presencia de lesiones asociadas Edad Patología de base Asignación de GRAVEDAD + Tratamiento INICIAL Definición Quemaduras: lesiones coagulativas que afectan a la piel y tejidos subyacentes Por su comportamiento, tratamiento y secuelas, se pueden incluir: - Abrasiones extensas - Extravasaciones de citostáticos - Enfermedades necrotizantes de la piel: Stevens-Johnoson, NET, etc.. ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA Aporta información sobre la profundidad, lesiones asociadas y tratamientos iniciales 1. Agentes físicos: • Térmicos: Calor o frío. SUGIERE Llama Profunda. Posible inhalación de humos Escaldadura Profundidad intermedia. Ver evolución Eléctrica Profunda. Destrucción de tejidos profundos. Descartar fracturas. Tratar síndromes compartimentales Química Profundidad difícil de valuar al principio. . Llama, líquido, sólido, etc. • Agente Eléctricos: el paso de la corriente, por efecto Joule, genera calor en función de la resistencia • Radiaciones: solar, ionizantes (Rx, nuclear, etc.) 2. Agentes químicos: 1. Ácidos 2. Álcalis FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA Quemadura menor o intermedia Efecto local: • • • • • Dolor Pérdida de piel Cicatrices Bridas retráctiles Secuelas estéticas FISIOPATOLOGÍA Quemadura mayor: > 15-20 % Efecto local + sistémico: • Hipovolemia severa: paso masivo de fluidos y proteínas espacio intersticial (edema) en piel quemada y no quemada + EVAPORACIÓN 150 ml/m2/h: (70 kg, 1,85 m2, 40% = 2664 ml/24 h) SHOCK: hipovolémico, distributivo, y cardiogénico • Disfunción miocárdica muy precoz - Retraso en inicio de resucitación • Aumento RVP - Disfunción cardiaca • PAM: normal. Si hipotensión arterial pensar en: - Sangrado oculto - Intoxicación CO y CN • PCP y PVC: normal o bajas • FC: normal o ligeramente aumentada Si > 120 lpm indica mala resucitación o lesiones asociadas FISIOPATOLOGÍA Quemadura mayor: > 15-20 % Efecto sistémico: • Hipovolemia severa: SHOCK: se corrige con el aporte de fluidos • Síndrome sistémico: cantidad inflamatorio liberación gran mediadores inflamatorios hipovolemia y DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA. disfunción de corazón, hígado Se previene con la eliminación de la riñones, intestino, etc quemadura y cubriendo la piel Manejo INTENSIVO FISIOPATOLOGÍA Quemadura mayor: > 15-20 % Efecto sistémico: • Hipotermia: por evaporación + ineficacia termorreguladora de piel dañada y el estado Aporte de calor (placas radiantes, etc) hipermetabólico. • Alteraciones pulmonares: aumento de presión arterial pulmonar + disminución tensión arterial de O2 + aumento resistencia aérea pulmonar • Dolor. Más intenso cuanto más superficial es la quemadura. Vigilancia continúa. Agravamiento por inhalación Control analgésico intenso FISIOPATOLOGÍA Quemadura mayor: > 15-20 % Efecto sistémico: •Alteraciones inmunológicas: con inmunodepresión y aumento del riesgo infeccioso. •Hemólisis y alteraciones Medidas de contención infecciones. Aislamiento de la coagulación: Múltiples transfusiones. leucocitosis, hipercoagulabilidad, hemoglobinuria, etc •Alteraciones metabólicas: liberación masiva catecolaminas, aumento glucagón y cortisol, disminución insulina, generando hipermetabolismo y catabolismo protéico Nutrición enteral agresiva y prolongada de FISIOPATOLOGÍA Quemadura mayor: > 15-20 % PRIORIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIO DE URGENCIAS SHOCK Síndrome inflamatorio sistémico Hipotermia Alta. Debe iniciarse la reposición de líquidos nada más constatar que la superficie quemada de 2º + 3º supera el 15-20% Baja. Eliminación quirúrgica de la quemadura y excepcionalmente con fármacos antiinflamatorios o la hemodiálisis. Alta. No exponer a corrientes y cubrir la quemadura con apósitos hidrogel y sobre estos mantas. Pasar los líquidos calentados. Dolor Alta. Contribuye al estado de shock Alteraciones metabólicas Baja. Nutrición precoz y la cirugía, entre otros. Alteraciones inmunológicas Hemólisis y alteraciones de la coagulación Media. Aplicar medidas de manejo correspondientes a enfermos con riesgo de infecciones. Baja. No se tratan en la fase de urgencia CALSIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD Clasificación por profundidad Segundo grado Primer grado Afectación histológica Etología Aspecto Sensibilidad Sólo epidermis Dérmica superficial Dérmica profunda Tercer grado Hasta dermis papilar Hasta dermis reticular Hasta hipodermis • Sol, rayos UVA • Fogonazo menor • Mínimo contacto a líquido caliente • Líquidos calientes • Fogonazos o llamas • Exposición breve a sustancias químicas diluidas • • • • Rosado. Seca o con pequeñas vesículas Dolorosa • Líquidos calientes • Escaldadura por inmersión • Fogonazos o llamas • Electricidad de alto voltaje • Exposición prolongada a • Exposición a sustancias sustancias químicas diluídas químicas concentradas • Objetos calientes Rosado o rojo brillante • Ampollas de tamaño variable. Exudado abundante. Los pelos • no se desprenden a la tracción. Muy dolorosa Blanco amarillento moteado, rojo oscuro Ampollas, generalmente rotas. Ligeramente húmeda. Los pelos se desprenden a la tracción Disminución de la sensibilidad al pinchazo. Sensación de presión profunda intacta • • Blanco perlado, carbonizado o rojo intenso Transparente, seca con epidermis no viable adherida. Visualización de vasos trombosados Anestesia. Sensación variable a la presión profunda CLASIFICACIÓN Piel: • Dermis: reticular y papilar • Epidermis: membrana basal, estrato basal, e. espinoso, e. granuloso, e. lúcido y e. córneo PROFUNDIDAD Tradicional Moderna Estrato granuloso 1º Epidérmica Capa basal 2º superficial Espesor parcial superficial Dermis papilar y reticular 2º profundo Espesor parcial profundo Hipodermis 3º Espesor total Fascia, 4º músculo, hueso 1º 2º Sup Prof 3º PROFUNDIDAD 2º grado Profundo superficial CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN EXTENSIÓN Regla de los 9 de Wallace 9 9 9 18 18 18 18 1 100 % EXTENSIÓN PARA ESTIMAR LAS NECESIDADES DE FLUIDOS SÓLO SE COMPUTA EL 2º y 3º EXTENSIÓN Área anatómica < 1 año 1-4 años 5-9 años 10 -14 años 15 años Adulto Cabeza 19 17 13 11 9 7 Cuello 2 2 2 2 2 2 Tronco ant. 13 13 13 13 13 13 Tronco post. 13 13 13 13 13 13 Un glúteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Genitales 1 1 1 1 1 1 Un brazo 4 4 4 4 4 4 Un antebrazo 3 3 3 3 3 3 Una mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Un muslo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Un pierna 5 5 5.5 6 6.5 7 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 Un pié 1% Ajuste por edades y localizaciones Lund y Browder 13 % 19 % 17 % 13 % < 1 año 9 años LOCALIZACIÓN-DISPOSICIÓN DISPOSICIÓN Compromiso circulatorio con riesgo de isquemia en extremidades. Quemaduras circulares profundas LESIONES ASOCIADAS TRAUMATISMOS Aumenta de manera significativa la mortalidad de la quemadura (Caídas de postes eléctricos, accidentes de tráfico, aplastamientos en incendios, etc) • Fracturas de huesos largos ∗ • TCE. Lesión medular • Traumatismo abdominal: hígado, bazo, riñones • Traumatismos torácicos • Traumatismo acústico, etc Sangrado en fracturas 3 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EDAD + EXTENSIÓN + PROFUNDIDAD ETIOLOGÍA+ PATOLOGIA BASE + LES. ASOCIADAS Adultos Menor Ambulatorias Moderada Ingreso Mayor Derivación quemados centro de Niños 2º < 15 3º < 2 2º < 10 3º < 2 2º 15-25 3º < 10 2º 15-20 3º < 10 2º > 25 3º > 10 2º > 20 3º > 10 American Burn Association 4 QUEMADO GRAVE: TRATAMIENTO INICIAL SERVICIO DE URGENCIAS QUEMADURAS EXTENSAS: ATENDER EN SALA EQUIPADA PARA URGENCIAS GRAVES Tratamiento en Urgencias Valoración y tratamiento de las quemaduras 1º Desnudar al paciente y retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que pueda producir compresión o “efecto torniquete”. Ropa adherida a la piel: no arrancar, recortar la prenda alrededor. 2º Valorar extensión y profundidad: • Orientativa en medio extrahospitalario (presencia de flictenas parcialmente desbridadas, tierra, restos de ropa, etc. impiden exactitud), en URGENCIAS, ajustar a valor real extensión Hospital de referencia 55 - 63% ≠ 15 - 23% Unidad de Quemados Afinar en extensiones < 20% !! Tratamiento en Urgencias 3º. Buscar quemaduras con disposición circular en miembros, cuello y tórax síndromes compartimentales o restricción movimientos respiratorios. Precisan escarotomía con o sin fasciotomía en quirófano (cirujano plástico) Tratamiento en Urgencias Tratamiento de la quemadura 4º Enfriamiento o irrigación de las quemaduras. Precozmente. dolor edema, profundización (en fases iniciales). No útil en fases tardías • Afectación ocular: irrigación continua del área ocular con suero fisiológico. • Quemaduras < 10%. Irrigación con suero frio durante 20 minutos o aplicación de compresas empapadas en SF. • Quemaduras > 10%: apósitos o mantas de hidrogel (90-96% agua + emulsionantes y conservantes). Reducen la Tª de la piel pero no la central Tratamiento en Urgencias Tratamiento de la quemadura Si es un gran quemado, sólo eliminar flictenas si imprescindible para el cálculo. Si no, cubrir con hidrogel y dejar limpieza exhaustiva para el para HURH 5º. Limpieza Retirar esfacelos: • Norma general: eliminar ampollas para ver el lecho y evaluar la profundidad. • Químicas: drenar contenido siempre • Pequeñas, manos y pies, expansivas: dejar o pinchar no Tratamiento en Urgencias Tratamiento de la quemadura Evitar hipotermia: •Cubrir con mantas isotérmicas aluminizadas, sábanas limpias y cubrir todo con mantas. •Calefactar la habitación (!?). •Calentar el volumen infundido. Tratamiento en Urgencias Tratamiento de la quemadura 6º. Elevación de la parte quemada y de la cabeza • Reduce el edema • Mejora la analgesia • Facilita la ventilación Tratamiento en Urgencias Tratamiento de la quemadura 7º. TRATAMIENTO TÓPICO Enfriamiento de la quemadura Cremas Apósitos Evaluación y tratamiento por prioridad en el compromiso vital VALORACIÓN PRIMARIA A, B, C Control de la vía aérea y función respiratoria Control circulatorio La quemadura cutánea, aún siendo extensa, no representa un riesgo vital inmediato TRATAMIENTO DEL DOLOR Control de las lesiones graves asociadas Tratamiento en Urgencias Control de la vía aérea y función respiratoria • Todos los casos oxígeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio para FiO2 cercanas al 100%. Vigilar presencia respiración adecuada, comprobando frecuencia y tipo de movimientos ventilatorios. • En quemaduras eléctricas (incluidos los rayos) puede presentarse parada respiratoria, central o periférica (contractura tetánica y parálisis del diafragma y músculos torácicos) pacientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los 30 minutos maniobras de reanimación en estos casos deben agresivas y duraderas. Tratamiento en Urgencias 2º. Control circulatorio 1. Descartar la presencia de parada cardiaca o arritmias graves. Quemaduras eléctricas: causa más frecuente de muerte súbita fibrilación ventricular. Otros: asistolia y taquicardia ventricular, sobre todo en fulguraciones por rayo. 2. Aplicar medidas inmediatas si hay sangrado evidente. Tratamiento en Urgencias Control circulatorio 3. Canalizar vía periférica preferiblemente en zonas no quemadas : • Quemaduras pequeñas-moderadas: calibre habitual, para analgesia y volumen de mantenimiento. • Quemaduras extensas o graves: para analgesia-sedación y tratamiento de la hipovolemia. Orden de preferencia: 1º: 2 periféricas grueso calibre 2º: central En el lugar del accidente 3º: intraósea Tratamiento en Urgencias Control circulatorio 4. Tratar la hipovolemia: Hipovolemia: no Paciente en shock en la primera atención < 40 Kg RL: 1.000 cc IV en bolo si Tratar inicialmente antes de comenzar la resucitación con fórmula: RL: 500 cc/m² de SCT • Adultos: RL 1.000 ml en bolo • <40 kg: 500 ml/m2 de superficie cutánea total. Shock agravado por una hemorragia no TA s > 90 si no Orina > 1 cc/Kg/h administrar un 50 % más de la dosis inicial calculada (orientativo). si Resucitación Formal: BET Tratamiento en Urgencias Control circulatorio Hipovolemia: Resucitación con Fórmula: INDICACIONES • 2º o 3º > 20% en > 14 años y < 60 años. • 2º o 3º > 10% en: > 60 años. Quemaduras eléctricas, incluidos los rayos, profundas, debidas a alto voltaje, con sospecha de destrucción tisular profunda. Quemaduras profundas + lesiones asociadas: Fracturas óseas (huesos largos, pared costal, columna vertebral) Traumatismo craneoencefálico. Inhalación de humo. Tratamiento en Urgencias Control circulatorio Hipovolemia: • Cristaloides • Coloides • Hipertónicas Todas mantienen de manera eficaz el volumen plasmático Los cristaloides generan más edema. En pacientes con extensiones superiores al 35-40% el edema puede ser causa de: 1. Profundización de quemaduras intermedias. 2. Pérdidas de injertos 3. Acúmulo de líquido pulmonar → prolongación ventilación mecánica o necesidad de traqueostomía 4. Reducción de vía aérea superior, potenciando al edema causado por la quemadura. 5. Aparición de síndromes compartimentales en miembros no quemados 6. Presencia de sin. comp. orbitario. 7. Desencadenamiento de sínd. comp. Abdominal: • Alteraciones en la ventilación • Oliguria • Isquemia intestinal • Hipertensión intracraneal Tratamiento en Urgencias Control circulatorio Hipovolemia: • Desde tiempo 0, albúmina al 10% Fórmula BET: • Ritmo de 220 ml/hora por cada m2 de superficie cutánea quemada (SCQ) ml/h= 220 x SCQ(m2). Calculo de la superficie cutánea quemada (SCQ) en m2: 1º. Cálculo de la Superficie Cutánea Total (SCT) en m2: Ecuación 4 x peso (kg) SCT= 90 + peso (kg) Nomograma: 2º. Cálculo de la Superficie Cutánea Quemada (SCQ) en m2: Ecuación SCT (m2) x %SCQ SCQ= 100 %SCQ: regla de los 9s 26 años Ejemplo: altura:175 cm peso: 73 kg 4 x peso (73) SCT= = 1,79 m2 90 + peso (73) 1,87 SCQ= OJO: discrepancias. Más exacto el SCT (1,79) x %SCQ (65) NOMOGRAMA 2 = 1,16 m 100 ml/h= 220 x SCQ(1,16)= 255 ml/h %SCQ= mmii 15% + 15%, glúteos 4%, espalda 7%, tórax-abdomen 10%, mmss 5% + 4%, cabeza-cuello 5% = 65% Tratamiento en Urgencias Control circulatorio Hipovolemia: Albúmina al 10%: albumina al 20% diluida al ½ con Ringer Lactato Pasar en “y”, a misma velocidad, albúmina al 20% y Ringer Lactato Ejemplo anterior : 255 ml/h Velocidad de albúmina 20% : 127 ml/h Velocidad de RL: 127 ml/h Si no se dispone de albúmina, se inicia una perfusión de Ringer Lactado según fórmula de Parkland = 4 x peso(kg) x %SCQ; la mitad del volumen se pasa en las primeras 8 horas. Tratamiento en Urgencias Control circulatorio Hipovolemia: Niños: Ringer Lactato 500 ml + Alb 20% 50 ml Fórmula de Galveston: ml= 5.000 x SCQ(m2) + 2.000 x SCT(m2). La mitad, en las primeras 8 horas 4º. Control del dolor Quemadura extensa muy dolorosa Asociar protección gástrica 1. 2. 3. VIA IV: • Fentanilo si necesidad rapidez, • cloruro mórfico, Dolantina. Mantener con Nolotil, Termalgin, Droal Valium 5-10 mg Retirar ropa y aplicar hidrogel + mantas Naloxona preparada por si depresión respiratoria Tratamiento en Urgencias 5º. Otras medidas Sondaje urinario: Permite control de la diuresis, parámetro más usado para evaluar la eficacia de la reposición de fluidos Sondaje nasogástrico: Descomprime estómago. Pacientes con íleo. Luego se usará para la nutrición temprana. Evitar decúbitos • Supone 4 - 7 % de los ingresos en UGQ. • Elevada TASA DE MORTALIDAD. • Hasta un 60 % de los pacientes sufren amputaciones de miembros. a.- Electricidad: Flujo de electrones que discurren por un conductor. b.- Corriente eléctrica puede ser ALTERNA (polaridad del flujo cambia, 50 Hz/sg) o CONTINUA. c.- El organismo entra a formar parte de un circuito eléctrico. Generador Conductor Receptor • C. Alterna: Domestica .Tendido eléctrico alto voltaje . • C. Continua : Baterías , riel eléctrico tren , relámpago . • Contacto directo o arco voltaico. • VOLTAJE: Fuerza potencial (v) • INTENSIDAD: Flujo de electrones (Amps) • RESISTENCIA: Aquello que dificulta el flujo eléctrico en un conductor (Ohms) LEY DE OHM : I= V/R La temperatura alcanzada en los tejidos determinará la magnitud del daño... CALOR (Julios) = Amps2 x R x Tiempo x 0,24 DAÑO: •Diferencia potencial. •I •R •T •Tipo corriente (C. Alterna > Continua) RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS PASO DE LA CORRIENTE Resistencia del cuerpo se concentra principalmente en la PIEL (200 -30.000) a.- Grosor b.- Humedad c.- Erosión d.- Superficie de contacto. > resistencia superficial daño cutáneo < resistencia daño estructuras internas - Organismo como conductor - Camino Conductibilidad Nervios Vasos sanguíneos Músculos Piel tendones Celular subcutáneo Huesos Localización. Gravedad. RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS - OHMS/CM2 a.-Hueso b.- Grasa c.- Tendón d.- Piel e.- Músculo f.- Vs y Nv SUSCEPTIBILIDAD DEL TEJIDO : > VS/NV < OSEO • Piel. Calor Quemadura • Nervios • Vasos Daño intima Trombosis. Necrosis anoxica. Cuando los tejidos se disponen... Serie, el hueso es el que ofrece mayor resistencia al paso eléctrico. Paralelo, son el músculo y los vasos los que generan una mayor cantidad de calor. •La resistencia ofrecida por un conductor , será directamente proporcional a la longitud e inversamente proporcional a su diámetro. •Extremidades más afectadas que el tronco por menor diámetro por unidad de corriente. Alto voltaje CONTACTO: Mano / Pie 30% R tobillo 25% R muñeca • Punto de entrada y salida. Corriente alterna no definibles... PUNTOS DE CONTACTO. • Trayecto determinará la naturaleza de las lesiones... Alto voltaje- el mas corto posible hacia tierra . Bajo voltaje - de menor resistencia (v/n). Efecto Físico Corriente (mAmp) • Escozor 1-4 • Retiro: Niños 3-5 Mujeres 6-8 Hombres 7-9 Tetania 16 -20 Parálisis de Ms. Respiratorios (Paro) 20-50 Umbral de Fibrilación Ventricular 50-100 Asistolia >2A Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11 QUEMADURA ELECTRICA POR BAJO VOLTAJE 1. Ámbito domestico, 220 v. 2. CONTACTO: entrada / salida • mano • boca 3. Infantil 4. Circunscrita y profunda ETIOLOGÍA Agentes físicos Eléctrica bajo voltaje Rayo: >1.000.000 v • Lichtenberg, patrón arborescente de helecho. • Arritmia cardiaca y parada respiratoria : insistir resucitación. • SNC. • Oído medio. QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE Alto voltaje : 1000 arbitrario. CONTACTO: uno, dos o múltiples •Entrada : Mano y cabeza. •Salida : Pie QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE PATOGENIA Térmico:Necrosis coagulativa. Efectos electromagnéticos. Electrolisis. Fenómenos de excitación nerviosa y muscular . Electrofisiológicos. Celular : Electroporación de membranas. QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE CLINICA 15 % POLITRAUMATISMOS ASOCIADOS a.- Daño térmico: Puntos de contacto Llama: Ropa / Flash Calor disipado - Hueso QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE CLINICA b.-Rabdomiolisis: Domina el cuadro inicialmente. Ausencia de contractilidad, CPK ...necrosis. Mioglobina. Hiperpotasemia. c.- Síndrome compartimental •Continente/contenido Ausencia de pulsos signo tardío salvo escara •Parestesias / CK + •Gammagrafia … predictor exacto del daño tisular •Escarotomia / fasciotomia ≥ 30 mm Hg compromiso microvascular QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE CLINICA d.- Isquemia /edema: Trombosis microvascular. e.- Tetanizacion. Fracturas. Despedir o mantener en el circuito al paciente prolongando el flujo eléctrico . QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE CLINICA f.- I. R. A.: Precipitación tubular mioglobina (mioglobinuria…tto). •Shock hipovolémico … diuresis 30-50 ml/h •Acidosis metabólica •CID g.-Oculares : Cataratas , glaucoma, irititis, art. central retina. h- Viscerales: perforación intestinal. i.-Arritmia cardiaca. Riesgo bajo. C. Alterna - F.V. (causa + frec. muerte inmediata) Alto Voltaje- Taquicardia sinusal , ST , T. FA (arritmia + frec.) Monitorización EKG 1. Paso transtorácico de la corriente. 2. Después de sufrir una descarga por rayo o por alto voltaje. 3. Dolor torácico e hipoxia. 4. Shock cardiogénico. 5. Pérdida de conciencia. 6. ECG anormal 7. 1. en la escena del accidente o en Urgencias. 2. Diagnóstico ECG de taquicardia sinusal, alteraciones del segmento ST. de la onda T o ectopia ventricular. Enfermedades cardiovasculares subyacentes. j.- COMPLICACIONES NEUROLOGICAS EN LA QUEMADURA ELECTRICA El tránsito de la corriente puede o no incluir en su circuito la región cráneo-espinal y podrá dar lugar a un amplio espectro de lesiones neurológicas ... centrales o periféricas inmediatas o retardadas transitorias o permanentes QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE CLINICA INMEDIATAS (daño eléctrico / fulguración/compresión ) SNC: Perdida de conciencia (+) Apnea por lesión bulbar. Mielitis transversa no reversible (Mano-Mano:C4-C8). SNP (+): Alteraciones de la sensibilidad Parálisis motora Nv. mediano > cubital > radial > ciático poplíteo externo. • Seguridad. – Suspender la fuente. • • • • Contacto flujo eléctrico. Anamnesis. Lugar del accidente. Estado neurológico. • ABC Politraumatizado – Lesiones ocultas • • • • • Oxigenación Fluidoterapia EKG Manejo de heridas Colocar una sonda de Foley. – Monitorizar flujo urinario MANEJO INICIAL • Instauración de 2 vías venosas periféricas • No canalizar una vía central salvo que todas las extremidades estén afectadas. • Laboratorio. CPK , creatinina, k. MANEJO INICIAL • Elevar 30º las extremidades afectadas • Cubrir al paciente • Elevar la temperatura • Traslado inmediato a una UQ. Relámpago Alto Voltaje Bajo Voltaje Voltaje >30.000.000 1000 < 600 (<240) Corrriente > 200.000 < 1000 < 240 Duración Instantáneo Corto Prolongado Tipo de Corriente DC DC / AC AC Paro cardíaco Asistolia Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular Paro respiratorio Lesión SNC Trauma indirecto Tetania Ms. Respiratorios Quemadura Rara, superficial Común, profunda Usualmente superficial Rabdomiolosis No común Muy común Común Trauma cerrado Onda de choque Caída, contracción Caída (no común) msr Mortalidad aguda Muy alta Moderada Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11 Rara • Suponen 3 % de los ingresos en UGQ. 30% muertes por quemadura. • 25.000 PRODUCTOS. • Accidental y leves. • Hogar y laborales. a.- Lesión tisular •características químicas ... pH •Mecanismo •concentradas – viscosas- corrosivas - calor durante el lavado o la neutralización b.- no cesa hasta neutralizar el producto. c.- estimación profundidad es difícil . d.- hospitalización más prolongada . FISIOPATOLOGIA Desnaturalización proteica ácidos - donantes de H+ .Coagulación. bases - aceptoras de H+ . Licuefacción sales y jabones aumentan el daño tisular. Contacto Fuerza: concentración cantidad duración - severidad penetrabilidad FISIOPATOLOGIA Acidos – Predictor de daño... cantidad tejido preciso : neutralizar . Bases – disuelven , mas lesivas. Organicas: disolver membranas Inorganicas: exterior celular FISIOPATOLOGIA Mecanismos, combinaciones ... Calor. Desnaturalización proteica reducción de los enlaces amino Oxidación Corrosión Venenos protoplásmicos:Ca / ésteres - ácidos grasos membranas Desecantes... deshidratación Vesicantes ...isquemia Toxicidad metabólica. fisiopatología Corrosión. Envenenamiento del protoplasma. Reducción Desnaturalización de proteínas. Inhibición metabólica. Oxidación Desecación Formación de sales Agente Irrigación? Ruta exposición Lesiones Asociadas Tiempo Volumen TRATAMIENTO PROTECCIÓN DEL PERSONAL Evitar el contacto con los productos anteojos de seguridad guantes de látex delantal de plástico botas de goma. EVALUACIÓN Y MANEJO ABC. Eliminar el contacto. retirar prendas de vestir eliminar las ampollas irrigación 30 minutos agua o suero fisiológico (NUNCA INMERSIÓN) excepto :litio y sodio PH efluente ... efectividad ETIOLOGÍA Agentes químicos Bromuro de metilo • Disolución inmediata con agua. • Restaurar ph cutáneo normal. • Primeros 15 minutos del accidente. No resbale sobre la piel sana o personal sanitario. EVALUACIÓN Y MANEJO Evitar la hipotermia. Ambiente 28 y 31ºC Liquido de irrigación 37ºC Evitar agentes neutralizantes. no superiores al lavado continuo reacciones generadoras de calor Excepciones puntuales. Oftalmología ,irrigación con agua . Quemadura ocular – 2 litros en 60 minutos – PH 7.4. – Control periódico. Álcalis EVALUACIÓN Y MANEJO Realizar control analítico. Gasometría arterial . PH.Electrolitos. Tracto respiratorio químico aerosolizado EVALUACIÓN Y MANEJO Valoración inicial de extensión y profundidad. Reposición volumétricas formulas clásicas diuresis Escisión tangencial temprana. según QUEMADURAS ESPECIALES Ácido Fluorhídrico . Concentración > 20% Removedor de óxido.Plásticos. Intenso dolor gluconato de calcio (no neutralizante) Gel tópico inyección subcutánea /arterial ocular ,irrigación con gluconato cálcico al 1% Hipocalcemia ... arritmias 5% SCQ concentración > 50%: 1 % SCQ EKG y de niveles séricos de calcio,k+ ,Mg + +. Ácido fluorhídrico QUEMADURAS ESPECIALES ALQUITRAN mezcla compleja de compuestos orgánicos Asfalto, jabones, pinturas, cigarros, plásticos y productos químicos. Mecanismo •Contacto •no se absorbe •no es tóxico. Tto: Irrigación agua fría. remoción del alquitrán no es de emergencia gasa vaselinada y gasa seca para promover la emulsificación… aceite de girasol . QUEMADURAS ESPECIALES Ácido sulfúrico . Industria química y farmacéutica. Vida cotidiana baterías de coches limpieza Mecanismo : deshidratación celular Escara sigue actuando el ácido Irrigación no elimina el producto en profundidad :escisión tangencial QUEMADURAS ESPECIALES Cementos Álcalis óxido de calcio 64% dióxido de silicona 21%. H2O ...hidróxido de calcio acción corrosiva ,secante. Horas después ... sudor indoloras ocultas por la ropa Irrigación y seguimiento :profundidad engañosa. ETIOLOGÍA Agentes químicos Cemento Líquido de refrigeración electrodomésticos QUEMADURAS ESPECIALES Hidrocarburos Superficial ,cicatrizan . Vapores similar intoxicación etílica. Inmersión ,intoxicación por plomo: neurológicas. Prolongado absorción sistémica... bronquitis hemorragias pulmonares SDRA Retirar las ropas lavar con agua y jabón. QUEMADURAS ESPECIALES Hipoclorito Soluciones 4-6 % ,alcalinas . Limpieza doméstica. Letal... gran superficie. Sistémicas... Vómito Disnea Confusión Fallo cardiaco Coma Álcalis Saponifican las grasas y permiten una el paso del agente a tejidos más profundos. Lejía QUEMADURAS ESPECIALES Litio Industria siderúrgicas/ petroquímicas. Mecanismo : térmica y química Irrigación no... reacción exotérmica Eliminar : vaselina líquida. GRACIAS POR LA ATENCIÓN