EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS EN LA PREVENCIÓN DEL

EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE
MAMA
REVISIÓN NARRATIVA
AUTOR:
Mariluz Torres González
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA
Bogotá, D. C.
Febrero 11 de 2009
EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE
MAMA
REVISIÓN NARRATIVA
Mariluz Torres González
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial
Para optar al título de
Nutricionista Dietista
Maria Silvia Bohórquez N.D. Director(a)
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA
Bogotá, D. C.
Febrero 11 de 2009
2
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946 ―La Universidad no se hace
responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de tesis.
Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y
por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes
bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia‖.
3
EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS EN LA PREVENCION DEL CÁNCER DE
MAMA
REVISIÓN NARRATIVA
Mariluz Torres González
APROBADO
____________________________
Maria Silvia Bohórquez. N.D.MSc.
Director (a)
___________________________
Miguel Pinzón.
Asesor estadístico
___________________________
Martha Diaz Perilla. N.D.
Jurado
___________________________
Claudia Preciado. N.D.
Jurado
4
EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS EN LA PREVENCION DEL CÁNCER DE
MAMA
REVISIÓN NARRATIVA
Mariluz Torres González
APROBADO
__________________________
Ingrid Schuler Ph.D.
Decana Académica
_________________________
Lilia Yadira Cortes. N.D. M.Sc
Directora de Carrera
5
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico a todas las mujeres, en especial a aquellas que han sido
victimas de enfermedades como el cáncer de seno, que han tenido que pasar
sufrimientos y dolorosos tratamientos, que han sido afectadas no solo en su área
física sino también en su autoestima; a aquellas que a pesar de un diagnostico
desalentador siguen luchando por salir adelante y superar esta enfermedad.
También esta dedicado a madres, hijas, abuelas, que aunque no tienen ese
diagnostico son testigos de las angustias y tristes momentos por los cuales algún
familiar con cáncer de seno vive, quienes tienen que sacar fuerzas de donde no las
hay para alentar y motivar.
Y por ultimo, pero no menos importante,
dedico este trabajo a las mujeres en
general sin importar condición económica, edad o educación, las cuales a pesar de
tener un riesgo muy grande por su genero, siguen en la pelea con la vida asumiendo
sus responsabilidades y en algunas ocasiones ocupando no solo el papel de mujer
sino también el papel de madre y padre al mismo tiempo, a esas mujeres valientes
que vencen sus limites y sin importar las circunstancias avanzan hasta lograr sus
objetivos.
6
AGRADECIMIENTOS
Primero agradezco a Dios el cual me permitió iniciar y culminar mi carrera y este
trabajo es fruto del esfuerzo y la sabiduría que Él me ha dado, sin Él no lo hubiera
logrado; también agradezco a mi familia que ha sido mi apoyo en todo cuanto he
hecho los cuales me han aconsejado y guiado; agradezco a mi directora de trabajo
de grado pues su orientación ha sido parte fundamental para la elaboración de este
trabajo, agradezco a cada profesor y en especial a mi consejera de semestre que
con su conocimiento intervino en mi formación y en la elaboración de este proyecto,
y a todos los demás profesores pues han contribuido en cada paso de mi carrera.
Finalmente agradezco a mis compañeras de estudio pues han sido de motivación
durante este paso por la universidad de las cuales aprendí no solo como profesional
sino como persona.
A todos gracias.
7
TABLA DE CONTENIDOS
Pág.,
1. Introducción
11
2. Generalidades del cáncer
13
2.1 Definición
13
2.2. Fisiopatología
13
2.3 Tipos de cáncer
21
2.4 Cáncer de seno
24
2.4.1 Tipos
27
2.4.2 Epidemiología
28
2.4.3 Etiología
30
2.5 Generalidades de los fitoestrogenos
35
2.5.1 Fuentes alimentarías
35
2.5.2 Estructura bioquímica, Absorción y Metabolismo
40
2.5.3 Acción de los fitoestrogenos y cáncer de seno
41
2.5.4 Complementos nutricionales con fitoestrogenos
43
3. Formulación del problema y justificación
46
3.1 Formulación del problema
46
3.2 Justificación
46
3.4 Objetivos
46
4 Materiales y métodos
48
4.1 Diseño de la investigación
48
4.2 Variables de estudio
48
4.3 Metodología
48
4.4 Recolección de información
49
4.5 Análisis de la información
49
5. Resultados y discusión
50
6. Conclusiones
68
7. Recomendaciones
70
8. Referencias
71
9. Anexos
80
8
RESUMEN
Objetivo: Describir los resultados de estudios observacionales y clínicos
controlados publicados entre 1995 a 2008, sobre el efecto del consumo de
fitoestrogenos en la prevención del cáncer de seno en mujeres en edad fértil.
Metodología: Se realizo una búsqueda de estudios con los siguientes
buscadores:highwire.stanford.edu, Cochrane, Hinari, clinicaltrials.gov, controlledtrials.com, Biological & Agricultural Index Plus, ProQuest, Journals@Ovid Full Text ,
Medline, PubMed Science Citation Index Expanded, Science Full Text Select; de
esta
búsqueda
se
seleccionaron
para
el
análisis
veinticuatro
estudios
observacionales, de los cuales quince eran de casos y controles y nueve eran de
cohortes.
Resultados: el 67% (16) de los estudios encontró que la ingesta de fitoestrogenos
reduce el riesgo de cáncer de seno, el 29% (7) de los estudios no asocio ningún
efecto, y el 4% (1) de los estudios asocio el consumo de fitoestrogenos con aumento
de cáncer de seno. No se logró establecer una ingesta recomendada de
fitoestrogenos para que actúen como protectores de cáncer; pero se evidencio que
a mayor consumo menor riesgo de cáncer.
Conclusiones: aunque los estudios son heterogéneos en el tamaño de la muestra,
en el tipo de medición, en la duración de la intervención, y en la ingesta de
fitoestrogenos, el 67% de ellos asocian el consumo de fitoestrogenos como factor
protector de cáncer de seno, sin embargo es necesario establecer una ingesta
recomendada.
ABSTRAC
Objective: To describe the results of observational and controlled clinical studies
published between 1995 and 2008, on the effect of the consumption of
phytoestrogens in the prevention of breast cancer in women of childbearing age.
Methods:
We
conducted
a
search
of
studies
in
the
following
links:
highwire.stanford.edu, Cochrane, Hinari, ClinicalTrials.gov, controlled-trials.com,
Biological & Agricultural Index Plus, ProQuest, Journals @ Ovid Full Text, Medline,
PubMed Science Citation Index Expanded, Science Full Text Select; from this
search twenty-four observational studies were selected, of which fifteen were casecontrol studies and nine were cohort .
9
Results: 67% (16) of the studies reported that the intake of phytoestrogens reduces
the risk of breast cancer, 29% (7) of the studies did not associate any effect, and 4%
(1) of the studies associated the consumption of phytoestrogens with increased
breast cancer. The studies failed to establish a recommended intake of
phytoestrogens to act as protectors or promoters of cancer but it was evident that a
higher consumption of them reduced risk of cancer.
Conclusions: Although the studies had big differences on sample size, type of
measurement, duration of the intervention and the intake of phytoestrogens, 67% of
them associated consumption of phytoestrogens as a protective factor for cancer
breast, however is necessary to establish a recommended intake
10
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es la primera causa de
mortalidad a nivel mundial; se le atribuyen 7,9 millones de defunciones ocurridas en
el 2007 (aproximadamente un 13% del total de muertes). Estas muertes se deben
principalmente a cáncer de pulmón, estómago, hígado, colon y mama; sin embargo,
aunque estas cifras van en aumento, aproximadamente el 30% de las defunciones
por cáncer son prevenibles.
En Colombia el cáncer de seno, representa la tercera causa de muerte por
tumores malignos. El Instituto Nacional de Cancerología, en la guía de Prevención
de cáncer publicada en el 2004, reporta que los grupos poblacionales más
frecuentemente afectados son las mujeres de 30 a 69 años y en los últimos años
su incidencia ha aumentado de forma considerable, a su vez en el anuario
estadístico para el año 2006 se reportó 629 casos nuevos de cáncer de seno, lo
que ha generado que esta enfermedad se convierta en un problema de Salud
Pública en nuestro país. (Instituto Nacional de Cancerología. 2004). La incidencia
ponderada en las mujeres de 30-50 años es de 33 por cada 100.000 mujeres y el
80% de los casos se encuentran en estado avanzado.
Según la Asociación Colombiana ―Ámese‖ estima que durante el 2008 serán
diagnosticados alrededor de 5526 nuevas pacientes y muchas en edades
tempranas y aproximadamente 700 mujeres morirán por esta causa.
Los factores de riesgo principales para contraer cáncer de seno son: genética,
estilo de vida, y factores hormonales. Las estadísticas indican que del 70 al 80 por
ciento de los tumores malignos de
mama son estrógeno dependientes, no
obstante el factor genético es una causa de gran importancia ya que incluye
antecedentes familiares y
anteriores episodios de cáncer, sin embargo, se
considera que este factor no es modificable y por lo tanto se hace difícil su manejo;
sin embargo existe un factor modificable y es el de estilo de vida, el cual va a influir
en la actividad física y la alimentación, de tal manera que al intervenir en este
factor la incidencia de esta enfermedad puede disminuir.
11
Estudios científicos han asociado que el consumo de alimentos y complementos
fuente de fitoestrogenos, son un factor protector para prevenir el cáncer de mama,
esto se debe a los receptores estrogénicos presentes en la mama, ya que cumplen
funciones pro o anti tumoral. El primero de ellos es el receptor alfa que cumple la
función pro-tumoral y el segundo es el receptor beta con función antitumoral y es
ahí en donde los fitoestrogenos actúan, bloqueando o inhibiendo los receptores
estrogénicos alfa y estimulando a los receptores beta. Es decir, estas sustancias
mantienen el balance hormonal al actuar como estimulantes o bloqueadores de los
receptores celulares, dependiendo de las necesidades del organismo, de esta
manera, el consumo de estos alimentos se desempeñan como moduladores
hormonales.
Después de la presente revisión de literatura científica, se afirmó que el consumo
de fitoestrogenos, influyen en la prevención del cáncer de seno, encontrándose
que el 67% de los estudios analizados, asociaron que a mayor consumo de
fitoestrogenos se reduce el riesgo de cáncer de seno.
12
CAPITULO 2. GENERALIDADES DEL CANCER
2.1 DEFINICION DE CÁNCER
Según el Instituto nacional de Cancerología: ―El cáncer no es solo una
enfermedad sino es el nombre de una variedad de aproximadamente cien
enfermedades distintas entre sí, y que se producen por el crecimiento anormal
y desordenado de células del cuerpo. Esto es causado por alteraciones
celulares ocurridas cuando la clave cromosómica genética es alterada, por lo
que las células reciben mensajes erróneos. La célula cancerosa pierde el
control de su propio desarrollo, de modo que se divide en más células a mayor
velocidad que el resto de tejidos a los que pertenece, sin cumplir las funciones
para las que ha sido creada. Este crecimiento anormal de las células puede
llegar a formar masas de tejidos llamados tumores.‖(Instituto Nacional de
cancerología 2004). Estos tumores pueden ser benignos (no cancerosos) o
malignos (cancerosos). Los tumores malignos tienen la capacidad de dividirse
e invadir no solo el órgano del cual surgió, sino también órganos aledaños,
destruyendo células, órganos y tejidos y por lo general su crecimiento es
rápido, progresivo e invasivo. Mientras que los tumores benignos son de
crecimiento lento, llegan hasta determinado tamaño, no destruyen células
normales y no se propagan. (Instituto Nacional de cancerología 2004).
El cáncer es una patología que se puede considerar de origen mixto, es decir,
puede ser producida por agentes externos pero con un componente genético
de base. Sin embargo se considera que los agentes ambientales son mucho
más importantes que los genéticos, esta alteración patológica se produce en el
material genético de las células somáticas. (Mataix. et al 2006).
2.2 FISIOPATOLOGIA
Existen tres tipos de agentes carcinogénicos: los químicos (en los que se
incluyen algunos componentes de los alimentos), físicos (como radiaciones) y
biológicos. Todos los anteriores parecen actuar en la formación de los
13
oncogenes, los cuales contribuyen a la excesiva proliferación celular. (Mataix.
et al 2006).
Un oncogen es una versión alterada de un gen celular normal, (protooncogenes) cuya actividad exacerbada o desregulada constituye una etapa
decisiva en la formación de un tumor. Los proto-oncogenes producen proteínas
con la función de controlar fisiológicamente el crecimiento, mientras que las
proteínas sintetizadas por los oncogenes (oncoproteínas) conllevan a un
crecimiento no regulado ni controlado. (Mataix. et al 2006).
Si bien existen genes promotores, también existen genes protectores, a estos
últimos se les conoce como antioncogenes o genes supresores de tumores, es
decir suprimen la proliferación celular. Por lo tanto la aparición de un tumor se
debería a su ausencia. (Mataix. et al 2006).
Igualmente, en la génesis del cáncer puede estar involucrados fallos en la
reparación del ADN alterado. Cada triplete de bases de la estructura del ADN,
codifica un aminoácido particular; la reproducibilidad de la estructura esta
asegurada por el hecho de que solo hay dos pares legítimos. Si una base
equivocada se incorpora en una rama de la doble hélice, el sistema de
reparación del ADN reconoce el error, la otra rama corta la base y la reemplaza
por la correcta. Si la célula, y por tanto el ADN, se replica antes de ser
separado, la mutación se mantiene en una de las dos células resultantes y por
consiguiente en las células hijas. Por lo tanto, es mas probable que las
mutaciones ocurran en las células que se reproducen mas rápidamente o si
falla el mecanismo reparador de ADN. (Mataix. et al 2006).
Como se ha indicado uno de los agentes carcinogénicos es el químico, para
que este se de existe una primera fase y es la de iniciación en la cual el agente
carcinogénico se fija al ADN produciendo alteraciones del mismo, sin embargo
esta alteración no implica necesariamente que la célula se convierta en una
célula neoplásica, pues muchas mutaciones pueden conducir a la muerte de la
célula, o en otros casos, los sistemas celulares de reparación del ADN pueden
restablecer la normalidad, y si por ultimo la mutación de este ADN no produce
14
la muerte celular y no se repara adecuadamente, la célula se convierte en una
célula iniciada para la promoción del cáncer. (Mataix. et al 2006).
Todos los organismos mantienen la homeostasis regulando la proliferación
celular y en caso de no ocurrir este mecanismo, se puede presentar la
proliferación celular descontrolada. (Mataix. et al 2006).
El cáncer tiene tres etapas, la etapa de iniciación, la de promoción y la de
progresión. Etapa de iniciación: esta etapa presenta dos momentos
importantes los cuales son la formación del carcinógeno activo y la interacción
con el ADN.
Formación del carcinógeno activo: La iniciación se desencadena a través de
los carcinógenos que interactúan breve e irreversiblemente con el material
genético de la célula diana, sin embargo la mayor parte de los carcinógenos
químicos no poseen acción directa siendo de esta forma pro carcinógenos.
Para transformarse en carcinógenos tienen que pasar por un proceso llamado
activación metabólica, en la que actúan los sistemas enzimáticos oxidativos,
que también son los que metabolizan a nivel hepático los xenobióticos, es
decir, algunos componentes alimentarios, hormonas, drogas entre otros.
(Mataix. et al 2006).
Los sistemas enzimáticos presentan dos fases. En la primera transforman un
pro carcinógeno en un carcinógeno iniciador, que se convierte en un
compuesto electrolítico, con la capacidad de reaccionar con moléculas ricas en
electrones como proteínas y ADN, y en el último caso provocan mutaciones. El
organismo a través de este mecanismo busca formar sustancias mas solubles
en agua y por tanto mas fáciles de excretar por orina. Los carcinógenos activos
como sus precursores pueden ser eliminados por el organismo a través de
reacciones de conjugación como UDG glucuronil transferasa la cual conduce a
metabolitos
estables
y
de
fácil
excreción,
o
glutatión
transferasa
(principalmente) que cataboliza la reacción con compuestos neutrofílicos como
el glutatión. Estas dos enzimas glutatión transferasa y glucuronil transferasa
constituyen las enzimas de la fase dos. (Mataix. et al 2006).
15
Las características genéticas y la ingesta de determinados componentes de la
dieta pueden influir en la activación metabólica como en la detoxificación. Entre
los compuestos de la dieta se han propuesto varios mecanismos de acción. La
administración de colina parece conducirá una disminución en la formación de
tumores; la restricción calórica y la administración de selenio inhiben la unión
de aflotoxina a ADN en hígado de animales; el selenio disminuye la activación
metabólica de 2-acetilaminofluorano en hígado de rata y aumenta su
detoxificación; determinados fotoquímicos contenidos en plantas aumentan los
niveles celulares de glutatión, glutatión transferasa y glucuronil transferasa,
facilitan la conversión de compuestos electrofílicos reactivos y oxidantes en
metabolitos inocuos y de fácil excreción. (Mataix. et al 2006).
Interacción con el ADN: el carcinógeno interactúa con el material genético de
diversas maneras, provocando alteraciones somáticas como son: oncogenes,
genes supresores de tumores y genes reparadores de ADN. Sin embargo,
estas mutaciones y alteraciones de los genes no forman necesariamente una
célula neoplásica, pues como ya se
mencionó se pueden presentar otras
alternativas como son la reparación del ADN en donde los sistemas celulares
restablecen la normalidad del mismo; muerte celular o apoptosis en el cual se
asegura la muerte si el daño del ADN no puede repararse, cuando este
proceso no ocurre es debido a la perdida de función de determinados genes
que controlan el proceso de apoptosis; finalmente, si la mutación no produce
ninguno de los anteriores mecanismos la célula se convierte en una célula
iniciada capaz de propagar a las células hijas fallos moleculares, por lo tanto se
van a presentar células anormales pero no necesariamente tumores. (Mataix.
et al 2006).
La mutación
genética puede ocurrir en cualquier punto del genoma, sin
embargo, se desarrollará el cáncer solo si se dañan los genes que controlan la
proliferación y sobrevivencia de las células, es decir, daños de los
protooncogenes, genes supresores de tumores y genes que regulan la
reparación del ADN. (Mataix. et al 2006).
16
Estudios han revelado que en la iniciación del cáncer, los componentes
alimentarios pueden actuar. Entre ellos se encuentra que la iniciación de
carcinógenos mamaria en ratas se inhibe con una dieta rica en proteínas o
suplementada con selenio, pero puede exacerbarse con una dieta alta en
grasa; la deficiencia de folato aumenta el desarrollo de tumores de colon. Si
bien, la alimentación desempeña un papel fundamental para el desarrollo o
inhibición del cáncer, se desconoce el efecto de nutrientes y componentes
alimentarios que influyan sobre los mecanismos de reparación de ADN.
(Mataix. et al 2006).
Cualquier elemento que sea capaz de inducir una modificación en el ADN se
puede considerar un carcinógeno, por lo cual los radicales libres, las especies
reactivas del oxigeno y del nitrógeno pueden considerarse de este tipo. Sin
embargo, estos compuestos se pueden producir a través de procesos
metabólicos relacionados con los nutrientes y asimismo la prevención se puede
disminuir a través de la alimentación. (Mataix. et al 2006).
Estos elementos pueden promover los siguientes mecanismos:
a. Daño directo del ADN: la elevada concentración de especies reactivas del
oxigeno, puede generar modificación química de las bases del ADN, y/o
cambios en la conformación del mismo, lo que conlleva a alteraciones en la
replicación y finalmente a la aparición de mutaciones. (Mataix. et al. 2006)
b. Alteración oxidativa de lípidos: las especies reactivas de oxígenos pueden
ocasionar peroxidación lipídica; se puede deber a la liberación de productos
de oxidación lipídica y por lo tanto al incremento de material oxidativo en el
interior celular que conlleva a la susceptibilidad del daño oxidativo nuclear.
El aumento de los productos de la peroxidación lipídica altera el estado
redox celular cuyo equilibrio mantiene los sistemas de transducción de
señales a nivel citoplasmático y nuclear, importantes en los procesos de
promoción y progresión del cáncer.(Mataix et al. 2006)
17
c. Oxidación de proteínas: cuando la proteína dañada desempeña funciones
de reparación del ADN o control del ciclo celular, se presenta mayor
susceptibilidad carcinogénica. (Mataix et al. 2006)
d. Efectos sobre la transducción celular: los radicales libres activan las
señales de transducción, estimulando la proliferación celular y controlando
algunos puntos de las rutas de la apoptosis, así, el exceso de dichas
sustancias oxidativas, aumenta la muerte celular por necrosis o por
apoptosis. (Mataix et al. 2006)
e. Alteración en la comunicación célula a célula: estas alteraciones pueden
modificar el comportamiento de las células tumorales, lo cual puede
conllevar al aumento en la proliferación de estas células.(Mataix et al. 2006)
f.
Inflamación crónica: los radicales libres promueven los procesos de
inflamación crónica, lo cual es un factor de riesgo en cáncer. (Mataix et al.
2006)
Etapa de promoción: en esta etapa se presentan alteraciones en la expresión
génica y proliferación celular, transformando la célula iniciada en una célula
precancerosa. Los promotores de tumores causan replicación celular y ejercen
cambios importantes en la expresión génica la cual altera el control del
crecimiento celular, igualmente, actúan aumentando el estrés oxidativo y la
peroxidación lipídica, lo que conlleva a un mayor daño de ADN. (Mataix. et al
2006).
Estos efectos producen cambios estructurales de las células del tejido
afectado, aumento de la mitosis o crecimiento, y alteraciones en su capacidad
de diferenciación.
Aunque los promotores tumorales influyen en la etapa de promoción, otros
factores como la exposición constante a carcinógenos químicos exógenos los
cuales pueden provocar mas daños del ADN, o mecanismos endógenos que
alteran el balance hormonal del organismo, pueden intervenir en esta. No
obstante, todos los promotores tienen una acción reversible y necesitan estar
presentes de modo continuo. (Mataix. et al 2006).
18
Algunos compuestos químicos tienen la capacidad de iniciar y promover el
cáncer, como también pueden intervenir varios carcinógenos de diferente
naturaleza, los cuales pueden acelerar el proceso. Se considera que entre la
iniciación y el desarrollo del cáncer pueden transcurrir de diez a 20 años.
(Mataix. et al 2006).
Entre los compuestos que actúan como promotores, se encuentran los
derivados de esteres de forbol presentes en determinadas plantas (piñón de
México), ciertos barbituratos, alcohol, ciertas hormonas endógenas y algunos
componentes alimentarios. Entre éstos se encuentra que la ingesta aumentada
de grasa o energía aumenta la promoción tumoral, la ingesta de selenio y
vitamina D son al parecer los nutrientes que ejercen mayor efecto protector de
la promoción tumoral. Etilos de vida como la obesidad, parece aumentar la
promoción de tumores de seno, endometrio, colon y riñón, la actividad física
parece reducir la promoción de cáncer de colon y seno. (Mataix. et al 2006).
Etapa de Progresión: en esta fase se presenta un crecimiento aumentado y la
expansión de células precancerosas o también conocidos como tumores
benignos, los cuales pasan de una lesión focalizada a una masa tumoral
invasiva, acompañada por un daño generalizado del ADN, con perdida, rotura y
duplicación del material cromosómico el cual se considera un tumor maligno.
En algunas ocasiones se puede presentar metástasis o invasión de células
tumorales a otros tejidos. (Mataix. et al 2006).
Durante el proceso de metástasis, el tumor se desintegra para la dispersión de
las células cancerigenas hacia el torrente sanguíneo. Se ha observado que la
expresión génica de las moléculas responsables de la adhesión de las células
cancerigenas a la unidad tumoral esta disminuida. Al mismo tiempo, las
moléculas de adhesión presentes en el endotelio vascular (ICAM 1, VACM 2)
están sobre expresadas. Este aumento en la expresión es complementario a la
disminución en la expresión de las moléculas de adhesión tumoral y se trata de
un paso fundamental para que la célula cancerigena pase del torrente
sanguíneo hacia el órgano diana.
19
Varias hormonas y factores de crecimiento han sido implicados en la
tumorogénesis de cáncer de próstata y mama, entre ellos se encuentra la
progesterona, los estrógenos, los andrógenos, los glucocorticoides, la
prolactina, las hormonas tiroideas, el factor de crecimiento dependiente de
plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento endotelial (EGF). Se considera que
un tercio de los canceres de mama son hormonodependientes y requieren la
presencia de estrógenos para desarrollar su crecimiento. La etapa para reducir
estos niveles o para inhibir sus efectos mediante el bloqueo competitivo de sus
receptores conduce a una disminución de los tumores. (Mataix. et al 2006).
Algunos alimentos o componentes alimentarios se han asociado como
protectores del cáncer, entre ellos encontramos a los ácidos grasos
y
determinados antioxidantes, pues modulan la función del sistema inmune, al
parecer los ácidos grasos Poli insaturados omega 6, potencian la respuesta
inmune , como la proliferación de linfocitos, respuesta de células T, activación
de macrófagos entre otras. Las prostaglandinas derivadas del acido
araquidónico (precursor de eicosanoides de omega 6) son inmunosupresoras y
esta relacionada con el crecimiento tumoral, en cambio las prostaglandinas
derivadas del acido eicosapentaenoico (precursor de eicoesanoides de omega
3) tienen muy poca actividad sobre el sistema inmune, lo cual pude explicar el
efecto negativo sobre el desarrollo tumoral. (Mataix. et al 2006).
La peroxidación lipídica también actúa en los procesos de promoción y
progresión del cáncer, en los cuales influye en la señal intracelular por los
peróxidos correspondientes, mientras que en la etapa de iniciación daña
directamente la estructura o funciones celulares. (Mataix. et al 2006).
Durante el proceso de metástasis, el tumor se desintegra para la dispersión de
las células cancerigenas hacia el torrente sanguíneo.
20
2.3 TIPOS DE CÁNCER
Existen muchos tipos de cáncer dependiendo del lugar afectado, por lo tanto es
necesario clasificarlos de acuerdo al sistema que este involucrado y de
acuerdo al órgano afectado. El Instituto Nacional de Cáncer los clasifica en:
(www.cancer.gov):
Cabeza y cuello: los canceres que se destacan son Cáncer de glándula salival,
Cáncer de hipofaringe, Cáncer de la cavidad oral y de labio, Cáncer de la
cavidad nasal y de seno paranasal, Cáncer de laringe, Cáncer de
nasofaringe,Cáncer de orofaringe, Cáncer escamoso de cuello con tumor
primario oculto metastático, Cáncer paratiroideo, Cáncer tiroideo.
Aparato respiratorio y tórax: se encuentra: Cáncer de pulmón, Mesotelioma
maligno, Timoma y carcinoma tímico
Digestivo/gastrointestinal: se encuentra el Cáncer de ano, Cáncer de colon,
Cáncer de esófago, Cáncer de estómago (gástrico), Cáncer de hígado, Cáncer
de intestino delgado, Cáncer de las vías biliares extrahepáticas, Cáncer de
páncreas, Cáncer de recto, Cáncer de vesícula biliar, Tumor carcinoide
gastrointestinal.
Endocrino/Sistema Hormonal: se encuentra el Cáncer tiroideo, Cáncer
paratiroideo, Carcinoma de la corteza suprarrenal, Feocromocitoma, Tumor
carcinoide gastrointestinal, Tumores de células de los islotes (páncreas
endocrino), Tumores de glándula pituitaria.
Hueso: se encuentra el Grupo de tumores de Swing, Osteosarcoma e
histiocitoma fibroso maligno óseo.
Ojo: se encuentra el Melanoma intraocular (ojo), Retinoblastoma.
Piel: se encuentra Cáncer de piel, Carcinoma de células de Merkel, Linfoma de
células T cutáneo, Melanoma, y Sarcoma de Kaposi.
21
Cerebro y sistema nervioso: se encuentra el Astrocitoma cerebeloso infantil,
Astrocitoma cerebral/glioma maligno infantil, Ependimoma infantil, Glioma de
las vías ópticas (ojo) y de hipotálamo infantile, Glioma del tronco encefálico
infantil, Linfoma primario del sistema nervioso central, Meduloblastoma infantil,
Neuroblastoma,
Tumor
cerebral,
Tumor
neuroectodérmico
primitivo
supratentorial infantil y pineoblastoma.
Célula germinal: se encuentra el Tumor de células germinales extracraneal
infantil, Tumor de células germinales extragonadal, Tumor de células
germinales de ovario, Cáncer de testículo.
Riñones y aparato urinario: se encuentra el Cáncer de célula renal (riñón),
Cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter, Cáncer de uretra,
Cáncer de vejiga, Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles.
Sangre-Sistema hematológico: se encuentra la leucemia y los linfomas, estos a
su vez se dividen en:
Leucemia: Leucemia de células pilosas, Leucemia linfoblástica aguda en
adultos, Leucemia linfoblástica aguda infantil, Leucemia linfocítica crónica,
Leucemia mielógena crónica, Leucemia mieloide aguda en adultos, Leucemia
mieloide aguda infantil/otras malignidades mieloides.
Linfoma: Linfoma de células T cutáneo, Linfoma de Hodgkin, Linfoma no
Hodgkin, Linfoma primario del sistema nervioso central, Linfoma relacionado
con el sida, Micosis fungoides y Síndrome de Sézary
Otros cánceres: Enfermedades mielodisplásicas y mieloproliferativas, Mieloma
múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas, Síndromes mielodisplásicos,
Trastornos mieloproliferativos crónicos.
Seno (mama): se encuentra el Cáncer de seno (mama), Cáncer de seno
(mama) masculino
22
Sistema reproductor femenino: Cáncer de cuello del útero o uterino, Cáncer de
endometrio, Cáncer de vagina, Cáncer de vulva, Cáncer epitelial de ovarios,
Sarcoma de útero o uterino, Tumor de células germinales de ovario, Tumor de
ovario de bajo potencial maligno, Tumor trofoblástico gestacional.
Sistema reproductor masculino: se encuentra el Cáncer de pene, Cáncer de
próstata, Cáncer de testículo.
Aparato locomotor: Grupo de tumores de Swing, Osteosarcoma/histiocitoma
fibroso maligno óseo, Rabdomiosarcoma infantil, Sarcoma de tejido blando.
El Ministerio de Protección Social en su publicación ―Situación de salud en
Colombia-Indicadores
básicos‖
divulga
las
siguientes
estadísticas
de
mortalidad por cáncer para el año 2005:
Mortalidad por neoplasias de todo tipo: se presentaron 31.571 casos, (Tasa:
73,6 por cien mil habitantes).
Mortalidad por neoplasias malignas: se presentaron 30.717 casos, (Tasa: 71,6
por cien mil habitantes).
Mortalidad por neoplasias malignas de pulmón, traquea, y bronquios en
mayores de 45 años de edad: se presentaron 3.476 casos, (Tasa: 36,5 por cien
mil habitantes).
Mortalidad por neoplasias malignas de los órganos digestivos y peritoneo en
personas de 45 y más años de edad: se presentaron 9.890 casos, (Tasa: 103,9
por cien mil habitantes).
Mortalidad por neoplasias malignas del útero en mujeres de 35 y más años de
edad: se presentaron 1.985 casos, (Tasa: 24,7 por cien mil habitantes).
Mortalidad por neoplasias malignas de mama en mujeres de 35 y más años de
edad: se presentaron 1.793 casos, (Tasa: 22,3 por cien mil habitantes).
23
En el año 2005 las mujeres entre 45 a 65 años presentaron 899 muertes
(6.2%) por cáncer de seno, con una tasa de 25.2 por cien mil habitantes.
2.4. CÁNCER DE SENO
El cáncer del seno es un tumor maligno que se origina de las células del
mismo. La enfermedad ocurre principalmente en las mujeres, pero los hombres
también pueden presentarla. Se cree que una alteración genética ocasiona la
disminución de la actividad de un gen supresor de tumor o aumento de la
actividad de un oncogen, le confiere ventajas de crecimiento a una sola célula,
en la cual alteraciones posteriores desarrollan clones capaces de invadir tejidos
cercanos, establecer metástasis y evitar la reacción inmune (Gómez et
al.2001).
Se ha estimado que el 5-10% de los canceres de seno son hereditarios, y
aproximadamente el 30-40% de casos se atribuyen a la mutación de los genes
BRCA1 y BRCA2. (Kotsopoulos J. et al. 2005)
ESTRUCTURA ANATOMICA: La mama es un órgano superficial, cuyo objetivo
es la producción láctea. La glándula mamaria está compuesta por quince a
veinte lóbulos aproximadamente, que al originarse en el pezón se irradian
hacia la región torácica. La glándula mamaria se encuentra vascularizada por
las arterias mamarias internas y externas y por las arterias intercostales. La
mama se drena por un plexo de vasos linfáticos que se originan
lobulillos
en los
y recorren la mama hasta unirse en vasos de mayor calibre,
drenando un 7% hacia los ganglios axilares. La inervación de la mama viene
dada por los tercer, cuarto y quinto nervios intercostales que le proporcionan
terminaciones sensitivas y simpáticas. (Amy D. et al.2002)
La mama es una glándula túbulo-acinosa epitelial compuesta, apocrina, con
conductos, conductillos y acinos. La pared interna de estas estructuras se
encuentra tapizada por de células epiteliales y mioepiteliales, cuya estructura
de sostén está constituida por tejido conectivo. Las estructuras epiteliales,
mioepiteliales y conectivas constituyen el lóbulo. Un conjunto de 15-20 lóbulos
24
dispuestos radialmente al pezón, componen el parénquima mamario. (Amy D.
et al.2002)
Cada lóbulo drena independientemente por uno o más conductos galactóforos
principales que convergen centralmente. Los conductos desembocan a nivel
del pezón en número variable, de 5 a 10. En la proximidad de la
desembocadura al exterior, el conducto presenta una leve dilatación sacular: el
seno lactífero. A medida se profundiza en el lóbulo el conducto se divide en
conductillos de calibre más pequeño, para así llegar a los conductillos
terminales que drenan un solo lobulillo. La distribución de las ramificaciones de
los conductos en la mama no es homogénea, predominan en la región central,
retroareolar y en el cuadrante superoexterno. Por lo tanto, se debe tener
presente que, a veces las ramificaciones terminales de los conductos
galactóferos pueden prolongarse hasta la región paraesternal, alcanzando
incluso el segundo espacio intercostal. La porción realmente funcionante de la
mama es la unidad lobulillo-alveolar, la cual está formada de ramificaciones de
las porciones intralobulillares de los conductos terminales que toman el nombre
de conductillos. (Amy
D. et al.2002).Los conductos galactóferos están
tapizados por un epitelio escamoso estratificado en la proximidad de la
superficie del pezón, y de un epitelio estratificado cuboidal-cilíndrico en la
porción más distal (Amy D. et al.2002) (Ver grafico No. 1)
Grafico No.1 ESTRUCTURA ANATOMICA DEL SENO
Fuente: www.cancer.org
www.cancer.org
25
La glándula mamaria esta sometida a cambios hormonales que se dan en
algunas etapas especificas de la vida de la mujer. Desde la fase embrionaria
en la que se reciben influjos hormonales maternos, la mujer ya se encuentra
bajo la influencia hormonal, posteriormente los ovarios y otros órganos
endocrinos ejecutaran la función, y aun en la etapa de gestación la placenta
cumple funciones endocrinas en la cual se producen hormonas que influyen
sobre la glándula mamaria para la practica de la lactancia. En la menopausia
por ausencia de acción hormonal ovárica, la glándula mamaria se atrofia, por lo
tanto se puede decir que ésta es un órgano hormonodependiente (Fernández
A. et al 2000)
Para que un tejido con células normales, se cambie a un tejido con células
anormales como en el caso del cáncer, se produce un gran proceso de
proliferación celular, con aumento del número de mitosis, así que cualquier
factor que aumente la actividad mitótica en la glándula mamaria, aumenta el
riesgo de cáncer de seno. Una hormona que puede aumentar esta actividad es
el estrógeno (Fernández A. et al 2000)
El cáncer se origina del epitelio o del mioepitelio a nivel conductillo-lobulillar y
éste se puede propagar por el sistema linfático. Este sistema tiene varias
partes las cuales son:
Los ganglios linfáticos: los cuales son grupos de células del sistema inmunitario
que están conectados por los vasos linfáticos. Los vasos linfáticos transportan
linfa en lugar de sangre fuera del seno. Las células cancerigenas pueden
ingresar en los vasos linfáticos y comenzar a crecer en los ganglios
linfáticos.(www.cancer.org)
Los vasos linfáticos: la mayoría de estos vasos del seno conducen a los
ganglios linfáticos debajo del brazo, los cuales son los ganglios axilares. Si las
células cancerigenas del seno llegan a los ganglios linfáticos y extienden su
crecimiento, éstas harán que se inflamen los ganglios. Una vez que las células
cancerosas han alcanzado estos ganglios, tienen mayor probabilidad de
26
propagarse a otros órganos del cuerpo. (American Cáncer Society.
www.cancer.org)
Algunas mujeres presentan protuberancias o masas en los senos, sin embargo
éstas por lo general son benignas y como se menciono anteriormente estos
tumores son de crecimiento lento, llegan hasta determinado tamaño, y no se
propagan fuera del seno, de tal forma que no ponen en riesgo la vida de la
persona. No obstante estas protuberancias pueden aumentar el riesgo de
desarrollar cáncer de seno en la mujer. (American Cáncer Society.
www.cancer.org)
Con frecuencia, estas protuberancias resultan ser el resultado de cambios
fibroquísticos. Los quistes son sacos llenos de líquido. La fibrosis es la
formación de tejido cicatricial. Estos cambios fibroquísticos pueden causar
inflamación y dolor en el seno. Los senos pueden sentirse con protuberancias y
en ocasiones presentan una secreción clara o ligeramente turbia del pezón.
(American Cáncer Society. www.cancer.org)
2.4.1 TIPOS DE CÁNCER DE SENO
Existe muchos tipos de cáncer de seno, sin embargo La Sociedad Americana
de Cáncer (ACS) los clasifica en cinco tipos:
2.4.1.1 Carcinoma ductal in situ (DCIS): éste es el tipo más común de cáncer
no invasivo del seno. DCIS significa que el cáncer está solamente proliferando
en los conductos mamarios y no se ha extendido a través de las paredes de los
conductos al tejido del seno.
2.4.1.2 Carcinoma lobulillar in situ (LCIS): es la proliferación de células
epiteliales atípicas en la unidad lobulillar terminal hasta ocupar y distender el
acino. Aunque no es en verdad cáncer, el carcinoma lobulillar in situ aumenta
el riesgo de que una mujer desarrolle cáncer del seno más adelante.
27
2.4.1.3 Carcinoma ductal invasivo (infiltrante) (IDC): este es el cáncer del seno
más común. Comienza en un canal o conducto lácteo, penetra la pared del
conducto e invade el tejido del seno. Desde ese lugar puede propagarse a
otras partes del cuerpo. Es responsable de aproximadamente ocho de 10 de
todos los casos de cáncer invasivo del seno.
2.4.1.4 Carcinoma lobulillar invasivo (infiltrante) (ILC): este cáncer comienza en
las glándulas mamarias o lobulillos. Puede propagarse a otras partes del
cuerpo. Aproximadamente uno de cada 10 de los cánceres invasivos del seno
son de este tipo.
2.4.1.5 Cáncer inflamatorio del seno (IBC): este tipo de cáncer invasivo del
seno no es común. Representa aproximadamente del 1 al 3% de todos los
cánceres del seno. Por lo general, no se presenta una sola protuberancia o
tumor. En lugar de esto, el cáncer inflamatorio del seno produce enrojecimiento
y aumento de la temperatura de la piel del seno. Además, la piel adquiere una
apariencia gruesa y porosa, lo que hace que se asemeje mucho a la cáscara
de una naranja, debido al bloqueo en los vasos linfáticos de la piel. Éste cáncer
es usualmente confundido con una infección pero presenta mayor probabilidad
de propagación y un peor pronóstico que el cáncer ductal invasivo o lobulillar
invasivo.
2.4.2 EPIDEMIOLOGIA
Según las estimaciones de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer
(IARC) en el año 2002 la tasa de cáncer de seno en la mujeres colombianas fue de
30.3 por 100.000 habitantes, y la Asociación Colombiana ―Ámese‖ (Asociación sin
ánimo de lucro, no gubernamental dirigida a acompañar a personas con cáncer de
seno) considera que en Colombia 1 de cada 33 personas puede desarrollar
cáncer de seno.
En el grafico No. 2 se observa que la incidencia de cáncer de seno para el 2000
fue de 33 por cada 100.000 mujeres, y la mortalidad 10 de cada 100.000 mujeres,
ocupando el tercer lugar con respecto a otros países. Es la segunda causa de
28
incidencia en cáncer de la mujer Colombiana y en algunas ciudades pasa a ser la
primera causa. (www.amese.net).
Grafica No.2 INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CÁNCER DE MAMA
Fuente: GLOBOCAN 2000
Sin embargo para el año 2005, El Ministerio de la Protección social en su
publicación ―Situación de salud en Colombia-Indicadores básicos‖ Divulga las
siguientes estadísticas: Mortalidad por neoplasias malignas de mama en mujeres
de 35 y más años de edad: Casos: 1.793, Tasa: 22,3 por 100000 habitantes. Las
mujeres entre 45 a 65 años presentaron 899 muertes (6.2%) por cáncer de seno,
con una tasa de 25.2 por 100000 habitantes (www.minproteccionsocial.gov.co) De
lo cual se concluye que la tasa de mortalidad ha ido en aumento, convirtiéndose en
un problema de salud publica.
Para el año 2006 el Instituto Nacional de Cancerología, reportó 628 nuevos casos
de cáncer de seno (20.5%), Distribuidos de acuerdo a la edad así: 20-24 años:2
casos, 25-29 años: 7 casos, 30-34 años:15 casos, 35-39 años:34 casos, 40-44
años: 63 casos, 45-49 años: 84 casos, 50-54 años:102 casos, 55-59 años:89 casos,
60-64
años:78
casos,
65-69
años:70
29
casos,
70-74
años:46
casos.
(www.incancerologia.gov.co) De lo cual se puede concluir que la edad más afectada
es de los 35 años en adelante, teniendo en cuenta que su aumento es directamente
proporcional a la edad con una leve disminución a partir de los 70 años.
De acuerdo a la distribución de casos nuevos de cáncer según localización primaria
y diagnóstico histológico de cáncer de mama se encuentra:
Neoplasia maligna 28 casos (4,5%), Carcinoma in situ: 2 casos (0,3%), Carcinoma:
18 casos (2,9%), Adenocarcinoma: 3 casos (0,5%), carcinoma ductal in situ:2 casos
(0,3%), Carcinoma intraductal no infiltrante: 22 casos (3,5%), Carcinoma ductal
infiltrante :467 casos (74,2%), Adenocarcinoma papilar intraductal no infiltrante
1caso (0,2%),Carcinoma intraquístico: 1caso (0,2%) Carcinoma medular 3 casos
(0,5%) Carcinoma lobular 26 casos (4,1%), Carcinoma ductular infiltrante 3 casos
(0,5%), Enfermedad de Paget 3 casos (0,5%). (www.incancerologia.gov.co)
De acuerdo a esto se puede concluir que el carcinoma ductual infiltrante es el tipo
de cáncer de seno mas incidente en la población colombiana.
Los casos de Mortalidad por Tumor maligno de la mama de acuerdo a la edad que
se presentaron en el año 2006 fueron: 0-14 años: 0 casos, 15-44 años: 17 casos,
45-54 años: 33 casos, 55-64 años: 38 casos, 65-mas años: 29 casos. Para un total
de 117 casos. (www.incancerologia.gov.co)
Encontrando que el grupo con mayor casos de mortalidad fue el de mujeres entre
55 a 64 años. Siendo así la tercera causa de mortalidad por cáncer en las mujeres
2.4.3 ETIOLOGIA
El cáncer de seno se ha asociado con múltiples factores de riesgo, sin embargo la
genética y las hormonas han tenido mayor asociación para contraer esta
enfermedad.
Entre los factores de riesgo para contraer cáncer de seno, se encuentran los
modificables
y
los
no
modificables.
www.ligacontraelcancer.com)
30
(Fitzpatrick
L.
et
al.
2004,
2.4.3.1. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES:
Género: el hecho de ser mujer es el factor de riesgo principal de cáncer del seno.
Aunque los hombres también pueden desarrollar la enfermedad, resulta 100 veces
más común entre las mujeres. (www.ligacontraelcancer.com)
Edad: las probabilidades de contraer cáncer del seno aumentan a medida que la
mujer avanza en edad, se considera que la edad más propicia para desarrollar este
tipo
de
cáncer
oscila
entre
los
treinta
y
cincuenta
y
cinco
años.
(www.ligacontraelcancer.com)
Genéticos: aproximadamente de 5 a 10% de los casos de cáncer del seno está
relacionado con mutaciones en ciertos genes. Los cambios genéticos más comunes
son los cambios en los genes BRCA 1 y BRCA 2. (www.ligacontraelcancer.com).
Los genes BRCA participan en la trascripción del ADN, reparan los daños oxidativos
de éste, controlan el ciclo celular y regulan la apoptosis. (Kotsopoulos J. et al. 2005)
Sin embargo se han observado otros genes supresores como el p53, y parece ser
uno de los mutados con más frecuencia en el cáncer de mama. La sobrexpresión de
estas mutaciones se ha encontrado asociada con un bajo contenido de receptores
estrogenicos, aumento de la actividad mitótica, compromiso de los ganglios axilares,
amplificación del protoncogen HER2/neu y disminución de la sobrevida de las
pacientes que presentan esta alteración. Las mujeres con estos cambios genéticos
presentan hasta un 80% de probabilidad de desarrollar cáncer del seno durante sus
vidas. .(Gómez. et al. 2001)
Hormonas: el estrógeno es producido en su mayor parte por los ovarios. Es el que
produce el desarrollo sexual de una mujer, incluso el crecimiento del seno y la
regulación del ciclo menstrual. Al llegar la menopausia (generalmente a los 51
años), los ovarios dejan de producir estrógeno pero las glándulas suprarrenales
siguen produciéndolo, en cantidades más pequeñas, mediante la transformación de
prehormonas a estrógeno por el tejido grasoso.
El estrógeno circula por el flujo sanguíneo y se adhiere a los receptores de
estrógeno en células específicas del cuerpo. El tejido mamario tiene este tipo de
células y es uno de los destinos principales del estrógeno. El estrógeno estimula el
31
crecimiento de las células mamarias. Por ejemplo, las mujeres embarazadas tienen
niveles más elevados de estrógeno, lo cual hace que las mamas aumenten de
tamaño en preparación para amamantar el bebé. Por esta misma razón, si la mujer
desarrolla células cancerosas en la mama, el estrógeno puede estimular el cáncer a
que crezca. (Santen R. et al. 2007)
Antecedentes familiares: el riesgo de cáncer del seno es mayor entre las mujeres
cuyos parientes consanguíneos cercanos desarrollaron esta condición. Sin
embargo, no existe evidencia clara de que el cáncer mamario sea hereditario, pero
se dice que el riesgo de una mujer es dos a tres veces mayor cuando presentó
cáncer de mama un miembro de su familia.(Gómez. et al. 2001)
Antecedentes personales de cáncer de seno: una mujer que ha sufrido cáncer de
mama tiene mayores un riesgo de cuatro a seis veces mayor de padecer cáncer en
el otro seno o en otra parte del mismo seno. (Gómez. et al. 2001) (Santen R. et al.
2007) (www.ligacontraelcancer.com)
Antecedentes de biopsia del seno anormal: ciertos tipos de resultados anormales
de una biopsia pueden asociarse con un riesgo ligeramente más alto de cáncer del
seno. (Gómez. et al. 2001; Santen R. et al. 2007; www.ligacontraelcancer.com)
Exposición a radiación: las mujeres que recibieron tratamiento con radiación en el
área del tórax cuando eran niñas o jóvenes tienen un riesgo más alto de cáncer del
seno. (Gómez. et al. 2001;Santen R. et al. 2007;www.ligacontraelcancer.com)
Períodos menstruales: menarquia a edad temprana (antes de los 12 años), o que
experimentaron la menopausia después de los 55 años de edad, tienen un riesgo
dos veces mayor con relación a las mujeres que presentan dicho fenómeno después
de los 12 años o antes de los 55 años. (Gómez. et al. 2001;Santen R. et al. 2007;
www.ligacontraelcancer.com)
Nuliparidad: las mujeres que no han tenido hijos o aquéllas que tuvieron su primer
hijo después de los 30 años, tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer cáncer
32
del seno. El haber tenido más de un embarazo a una edad joven reduce el riesgo.
(Gómez. et al. 2001;Santen R. et al. 2007;www.ligacontraelcancer.com)
Terapia de reemplazo hormonal: el uso a largo plazo (varios años o más) de la
terapia de reemplazo hormonal combinado (estrógenos junto con progesterona)
después de la menopausia, puede aumentar el riesgo de cáncer del seno, así como
el riesgo de enfermedad cardiaca, coágulos sanguíneos y embolias cerebrales.
Se cree que la estrona E1 y el estradiol E2 son carcinógenos en ciertos animales;
mientras que el estriol E3 tiene un efecto antagónico para el E1 y E2, y protege el
tejido mamario. (Gómez. et al. 2001)
2.4.3.1.2. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES:
Alcohol: el consumo de alcohol está claramente relacionado con un ligero aumento
en el riesgo de cáncer del seno.
Dieta: Se conoce que la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 favorece el
desarrollo de cáncer de seno, sin embargo otros factores pueden influenciar en el
riesgo de cáncer de seno, tanto para su promoción como para su prevención, y los
factores dietéticos pueden modificar este riesgo. (Kotsopoulos J. et al. 2005)
Una función protectora de los nutrientes contenidos en la dieta es la propiedad
antioxidante, al modular el riesgo de cáncer de seno mediante la reducción de
daños del ADN (vinculado a exposición a los estrógenos) o mediante la mejora de
dicha
reparación,
sin
embargo,
esta
prevención
necesita
más
estudios.
(Kotsopoulos J. et al. 2005)
―En la carciogénesis se destacan dos eventos: el primero que es llamado iniciación,
el cual involucra una alteración en el material genético de la célula, como es el caso
de una mutación, seguido de una serie de pasos denominados promoción o
conversión, en los cuales se presenta una serie de cambios bioquímicos. El proceso
que sigue a la iniciación y a la conversión se denomina progresión.
Con respecto a la génesis del cáncer se sabe que las especies reactivas de oxigeno
están ligadas a la activación de los carcinógenos en la fase de iniciación del cáncer,
así como en la alteración de la actividad celular en las fases de promoción y
progresión; por tanto se sugiere que el hecho de inactivar la producción de los
33
radicales libres puede ser
un factor protector para prevenir el desarrollo de
carcinogenesis.‖. (Gómez. et al. 2001)
Los índices mas altos de cáncer de seno se presentan en los países occidentales,
en donde se ha estimado que la dieta es alta en grasa y en carbohidratos, baja en
frutas, verduras y fibra, mientras que en países orientales se estima que tienen una
dieta alta en verduras y leguminosas fuentes de fitoestrogenos, y por lo tanto se
evidencia menor incidencia de cáncer de seno. (Ingram D, et al 1997; Tham et al
1997)
Entre los nutrientes a los cuales se le han atribuido efectos protectores del cáncer
de seno, se encuentra el selenio por ser un cofactor de enzimas antioxidantes como
la glutation peroxidasa, aparte de su efecto antioxidante, ejerce otras funciones
como la supresión de síntesis de DNA, Inhibición de la proliferación celular, aumento
de la respuesta inmune, alteración del metabolismo cancerigeno e inducción a la
apoptosis. (Kotsopoulos J. et al.2005)
También se encuentra los glucosinatos contenidos en verduras como el repollo, el
brócoli y el coliflor, los cuales por hidrolisis se convierten en diindolimetanos
precursores de indolecarbinol3 que protegen el metabolismo del estrógeno y
reducen el riesgo de cáncer. (Kotsopoulos J. et al.2005)
El licopeno contenido en el tomate pero que por acción del calor o cocción se activa,
reduce el daño oxidativo del ADN previniendo el cáncer principalmente de próstata,
y el té verde el cual contiene polifenoles que actúan como antioxidantes.
(Kotsopoulos J. et al.2005)
Por otro lado el sobrepeso se asocia con un riesgo más alto de cáncer del seno,
especialmente para las mujeres después de la menopausia y si el aumento de peso
ha ocurrido en la edad adulta. Además, el riesgo parece ser mayor si la grasa
adicional se encuentra en el área de la cintura. (Tejerina et al. 1992)
Sedentarismo: estudios ha demostrado que el ejercicio reduce el riesgo de cáncer
del seno, ya que activa el sistema inmunológico y disminuye los niveles de
estrógeno. (Tejerina et al. 1992)
34
2.5 GENERALIDADES DE FITOESTROGENOS
Una dieta equilibrada, suficiente, completa, y adecuada, no solo contiene macro y
micro nutrientes, sino también, una serie de compuestos no nutrientes bioactivos, de
origen vegetal, con beneficios para la salud, denominados fitoquímicos. Entre los
cuales se encuentra los fitoestrogenos, los cuales constituyen un grupo de
compuestos anticancerígenos, que pueden comportarse como agonistas o
antagonistas de los estrógenos (Garrido. et al.2003). Estos son compuestos
biológicamente activos de origen vegetal cuya estructura es similar al estrógeno
mamario 17 beta- estradiol. Los principales anticancerígenos con importancia en
nutrición y que pueden tener relevancia sobre la salud humana son las isoflavonas,
los lignanos, los cumestanos, los anticancerígenos del ácido resorcílico (Alvernia et
al.2002), siendo principalmente activa la primera. (Setchell et al. 1999).
2.5.1 FUENTES ALIMENTARIAS
Los fitoestrogenos se encuentran en una gran variedad de plantas, especialmente
cereales, leguminosas y hortalizas, sin embargo, los granos de soya y los granos
enteros al parecer son las fuentes más abundantes.
En el caso de los lignanos, Los principales son el metairesinol y secoisolariciresinol,
que se convierten en enterodiol y enterolactona (respectivamente) los cuales se
producen por acción de las bacterias intestinales. (Duffy et al. 2007;Garrido. et
al.2003;Alvernia et al.2002;Setchell et al. 1999) y sus fuentes principales son los
granos enteros como trigo, cebada, lúpulo, centeno, arroz, entre otros, frutas como
manzanas, peras, cerezas, no obstante, la concentración más elevada se encuentra
en las semillas de lino (linaza). (Garrido. et al.2003; Haya, J. et al 2002).
Las isoflavonas son los fitoestrogenos más conocidos y nombrados los mas
estudiados son la genisteína y la daidzeína, y sus fuentes principales son la
leguminosas, encontrándose en mayor concentración en la soya y derivados.
Los cumestanos, entre los que se encuentran el cumestrol y el metoxicumestrol, se
hallan principalmente en las coles, la alfalfa y otras plantas destinadas al forraje de
animales. (Garrido. et al.2003; Haya, J. et al 2002).
Los anticancerígenos del ácido resorcílico son producidos por algunos hongos que
contaminan los cereales, es decir, en el moho que crece sobre el grano en
condiciones de humedad, y por lo tanto se consideran deben ser agrupados dentro
35
del término micoestrógenos. Su ingesta
es muy rara, debido a
que el moho
desaparece al eliminar la cáscara de los cereales, en el proceso de preparación
para el consumo. (Garrido. et al.2003; Haya, J. et al 2002).
En la tabla 1, se muestra la clasificación de los principales anticancerígenos y los
alimentos fuente de los diferentes compuestos.
Tabla 1. Clasificación y origen de los principales Anticancerígenos
Grupo
Compuestos
Enterodiol
Enterolactona
Lignanos
Genisteina
Daidzeina
Isoflavonas
4’-cumestrol
Alimentos
Granos
enteros
Cereales
Lentejas
Granos de
soja
Harina de
soja
Tofú
Alfalfa
Cumestanos
Metoxycumestrol Coles
Fuente: Alvernia G. et al. 2000.
Las isoflavonas son el tipo de fitoestrogenos más comunes y se encuentran en
forma de genisteina, la daidzeina y la gliciteina, las cuales son formas activas no
glicosiladas que provienen de sus precursores glicosilados genistin, daidzein y
glicitein, y que son producidas por acción de las glicosidasas de la flora intestinal.
(Garrido. et al.2003, Alvernia et al.2002, Setchell et al. 1999).
Las isoflavonas glicosiladas ingeridas son hidrolizadas a las formas agliconas
genisteína, daidzeína y gliciteína por bacterias en el intestino delgado, donde la
daidzeína puede ser metabolizada, también por bacterias, a otras dos formas de
isoflavonas: equol (que presenta actividad estrogénica) y O-desmetilangolensina
(sin actividad estrogénica). Las agliconas son absorbidas por la mucosa intestinal y
transportadas por la vena porta al hígado. Aquí, por acción de las enzimas
glucoroniltransferasas y sulfotransferasas forman conjugados de glucoronidos y
sulfatos, siendo la glucoronidación la principal vía de biotransformación de las
36
isoflavonas. (Alvernia et al.2002).
Entre los alimentos que mayor contenido de
fitoestrogenos en forma de isoflavonas contiene es la leche de soya, seguido de la
semilla se soya. (Tabla 2) (Alvernia et al.2002, Garrido et al. 2003). Sin embargo, la
concentración de isoflavonas en cada gramo de soya puede variar entre distintas
regiones del mundo por diferencias genéticas de las semillas, según su variedad o
subtipo, por la diversidad de los suelos, por el uso de pesticidas o por su forma de
cultivo, por su procesamiento, entre otros. (Bonilla C.2003; Allred C., et al 2004)
Se ha considerado, que los alimentos elaborados a partir de soya en países
occidentales como Estados Unidos son muy procesados, mientras que países
orientales como China, el proceso es menor, lo cual hace que su contenido de
fitoestrogenos varíe ampliamente y por lo tanto no evidencien los mismos efectos
beneficiosos (Allred C., et al 2004)
Tabla 2. Contenido de isoflavonas de algunos alimentos
ALIMENTO
ISOFLAVONAS TOTALES
(mg/100g)
Semilla de soya
153
Harina de soya
148
Leche de soya en polvo
194
Salsa de soya
0.1-1.6
Tofu
28
Te verde
0.05
Fuente: Garrido et al. 2003
Según un estudio canadiense sobre el contenido de fitoestrogenos en algunos
alimentos de dicho país, los alimentos con más alto contenido de fitoestrogenos son
la linaza y la soya con sus respectivos derivados, sin embargo, existen alimentos
diferentes a estos con menor contenido, pero que son fuente de estas sustancias,
un ejemplo de esta diferencia es la leche de soya comparada con la leche de vaca,
el contenido de fitoestrogenos es significativamente mayor en la primera que en la
segunda. (Thompson et al. 2006). El contenido de fitoestrogenos de dichos
alimentos se muestra en la tabla 3:
37
Tabla 3. Alimentos con alto contenido de fitoestrogenos.
Alimento
Contenido de fitoestrogenos
(µg/100g)
Semilla de linaza
379380
Semillas de soya
103920
Tofu
27150.1
Yogur de Soya
10275
Semilla de sésamo
8008.1
Leche de soya
2957.2
Ajo
603.6
Albaricoques
444.5
Semillas de girasol
216
Aceite de oliva
180.7
Almendras
131.1
Cebolla
32
Mora azul
17.5
Maíz
9
Sandia
2.9
Leche de vaca
Fuente: Thompson et al. 2006
1.2
Este mismo estudio revela el contenido de fitoestrogenos en forma de lignanos en
algunos alimentos como verduras, frutos secos y bebidas. Los alimentos con mayor
contenido de este tipo de fitoestrogenos son: el ajo, la ciruela pasa, los pistachos y
el pan de centeno. (Tabla 4)
38
Tabla 4. Contenido Total de fitoestrogenos y lignanos en verduras, frutas,
frutos secos y bebidas
Contenido de
Total
Lignano
fitoestrogenos
(µg/100g)
(µg/100g)
Alimento
Verduras
Soya
2.2
789.6
Ajo
583.2
603.6
Coliflor
97.8
101.3
Brócoli
93.9
94.1
Repollo
79.1
80
Ciruela pasa
177.5
183.5
Melocotón
61.8
64.5
Fresa
48.9
51.6
Frambuesa
37.7
47.6
Sandia
2.9
2.9
Frutas
Frutos secos y leguminosas
Pistachos
198.9
382.5
Nueces
85.7
139.5
Avellanas
77.1
107.5
Lentejas
26.6
36.5
Vino rojo
37.3
53.9
Te verde
12
13
Vino blanco
8
12.7
Cerveza
1.1
2.7
Bebidas
Otros
Pan de centeno
142.9
Fuente: Thompson et al. 2006
146.3
Se ha estimado que la población asiática consume de 20-80mg/día de genisteina
derivado principalmente de la soya y presenta los índices mas bajos de cáncer de
39
seno, mientras que la ingesta de genisteina en los Estados Unidos se ha estimado
en 1-3 mg/día (Barnets S. et al. 1995)
2.5.2 ESTRUCTURA BIOQUIMICA, ABSORCION Y METABOLISMO
Los fitoestrogenos son moléculas no esteroideas que poseen una estructura
difenólica heterocíclica, a la cual se encuentran unidos grupos oxo, ceto, hidroxi, y
ésteres de metilo. (Grafica 3) (Duffy et al. 2007). Debido a la similaridad de estas
estructuras con la del estrógeno 17beta-estradiol, se permite la unión a los
receptores de estrógenos (ER) α y β, y la posición de los grupos hidroxilo parece
determinar la capacidad de activar la transcripción (Sirtori et al. 2005, Tham et al
1997).
Grafica No.3 ESTRUCTURA QUIMICA DE LOS FITOESTROGENOS
Fuente: Garrido G. et al 2003
Fuente: Pérez R. et al 2007
Los compuestos de los fitoestrogenos
en los vegetales se encuentran como
precursores y solamente después de ser ingeridos, y mediante la acción enzimática
40
de las bacterias intestinales, se transforman en sus formas activas, las cuales son
entonces absorbidas, ingresan a la circulación enterohepática y pueden ser
excretados en la bilis, desconjugados por la flora intestinal, reabsorbidos,
reconjugados nuevamente por el hígado, y excretados en la orina. Por lo tanto la
absorción por la mucosa intestinal está condicionada por las bacterias de la flora
intestinal, Así que el uso de antibióticos, o las enfermedades gastrointestinales, van
a afectar el metabolismo de estos compuestos, adicionalmente la dieta rica en fibra
va a afectar la absorción hasta un 55%. (Duffy et al. 2007; Bonilla C.2003)
Como se menciono anteriormente, una vez consumidos los fitoestrogenos son
biotransformados por la acción de la flora intestinal, y convertidos en hormonas
como compuestos estrogénicos con una actividad débil.
Para que la isoflavonas se eliminen, se conjugan con el acido glucorónico en el
hígado y se excretan por orina, esta eliminación tiene gran importancia ya que se
puede determinar la cantidad de ingesta de isoflavonas por medio de la cantidad de
eliminación. (Haya, J. et al 2002). Así que cuanto más alto es el consumo de los
precursores de los fitoestrogenos mas alta es la transformación y eliminación de
estos. (Tham et al 1997).
2.5.3 ACCIÓN DE FITOESTROGENOS Y CÁNCER DE SENO
Se ha considerado que los fitoestrogenos tienen potencialidad anticancerígeno. Se
estima que el consumo de fitoestrogenos es un factor protector contra el cáncer de
mama, esto se debe a que en la mama existen dos tipos de receptores
estrógenicos: el receptor alfa que tiene acción pro-tumoral y el receptor beta con
acción antitumoral. Las isoflavonas y fitoesteroles o fitoestrogenos bloquean a los
receptores estrogénicos alfa y estimulan los beta. (Duffy et al. 2007)
Inicialmente los estudios sobre fitoestrogenos y cáncer, se centraron en la actividad
estrogénica de éstos, en especial en la capacidad para reducir el riesgo de cáncer
de mama, sin embargo, estudios han revelado que sus efectos sobre la prevención
del cáncer pudieran estar mediados por mecanismos no hormonales. (Garrido. et
al.2003; Alvernia et al.2002; Setchell et al. 1999).
Los mecanismos propuestos para estas acciones incluyen:
1. Inhibición de DNA topoisomerasas I y II, tirosina cinasa, cinasa ribosomica y
aromatasas, todas implicadas en la diferenciación y crecimiento tumoral: los
41
fitoestrogenos tienen actividades antitumorales
independientes de la actividad
estrogénica. Se cree que los fitoestrogenos inhibe la proteína tirosin quinasa, la cual
esta involucrada en el crecimiento y señalización celular de la glándula mamaria.
(Setchell et al. 1999).
Los fitoestrogenos inhiben la actividad de las principales enzimas que intervienen en
la síntesis de estradiol a partir de los andrógenos circulantes de estrógeno y sulfato
del tejido. En la grafica 4 se evidencia el mecanismo de acción de los fitoestrogenos,
específicamente las isoflavonas inhibiendo el 17beta estradiol el cual convierte los
estrógenos a su forma activa (estradiol), por otro lado los flavones inhiben la enzima
Aromatasa que es precursor del estradiol. (Rice S. et al 2006, Limer J. et al 2004;
Harris R. et al.2004)
Grafica No.4 ACCIÓN DE LOS FITOESTROGENOS EN LOS PRECURSORES
ESTROGENICOS DE LOS TEJIDOS DEL CARCINOMA DE SENO
Fuente: Rice S. et al 2006
2. Supresión de la angiogénesis: dada por la genisteina, la cual inhibe la
angiogénesis y la progresión del ciclo celular, así como bloquea la proliferación de
células humanas de cáncer de mama RE(+) (positivas para receptores
estrogénicos). Sin embargo esto dependerá de la afinidad de estos receptores
estrogénicos con los fitoestrogenos. Al parecer los fitoestrogenos tienen mayor
afinidad por lo receptores estrogénicos beta, los cuales inhiben el crecimiento de
células tumorales y el crecimiento de los receptores estrogénicos alfa.
42
El mecanismo de este proceso es el siguiente: la genisteina se une a los receptores
estrogenicos en el citosol celular, la movilización de este complejo, entra al núcleo
para activar la respuesta estrogénica. (Anderson J. et al. 1999)
3. Inhibición de la inducción a diferenciación en líneas celulares de cáncer: los
fitoestrogenos se unen competitivamente a los receptores estrogénicos en células
cancerosas mamarias. Esta unión competitiva puede bloquear la unión celular de
estrógenos como el estradiol, resultando en un efecto antiestrogénico que puede
inhibir
el
crecimiento
y
proliferación
de
las
células
cancerosas
hormonodependientes. (Ronco et al. 1999)
4. Inducción de la apoptosis o muerte programada principalmente por el
fitoestrogeno genisteina (Setchell et al. 1999, Adlercreutz H. 2003).
2.5.4 COMPLEMENTOS DE FITOESTROGENOS
En el mercado existen muchos tipos de complementos elaborados a partir de
isoflavonas derivados de la soja o del trébol rojo, y otros contienen ingredientes
botánicos. Para el 2001 se consideró que existían en el mercado más de 100
complementos de fitoestrogenos, (Mindy et al. 2003) No obstante, el uso de estos
complementos es principalmente para los síntomas vasomotores de la menopausia
(calores y sofocos) ya que los fitoestrógenos representan una alternativa eficaz y
natural, debido a esto, los complementos son muy aceptados por las pacientes,
pues no ven en ellos un tratamiento farmacológico. Además de esto, los
fitoestrogenos no solo tienen efectos favorables sobre el cáncer y los sofocos, sino
también sobre los huesos, el aparato cardiovascular y el perfil lipídico. (Haya J. et al
2002).
Se cree que el consumo de soya disminuye los síntomas vasomotores por su alto
contenido de fitoestrogenos, sin embargo en un estudio clínico controlado realizado
en Canadá en el cual comparaban la ingesta de una bebida de soya que contenía
90mg de isoflavonas, con un placebo (bebida elaborada a partir de arroz), se
evidenció que no hubo diferencias significativas entre las mujeres que consumieron
soya y las que consumieron placebo, no obstante ambos grupos tuvieron una
reducción significativa de los síntomas. Este estudio concluye que el consumo de
43
fitoestrogenos para disminuir los síntomas vasomotores en las mujeres que
sobreviven al cáncer de seno, no tiene un efecto mayor que el placebo. (Van Patten
B. et al. 2002)
Algunos de los complementos que han sido empleados en estudios científicos son
(Tice et al. 2003):
Promensil: su principio activo son las isoflavonas de trébol rojo, ayuda a aliviar
síntomas de la menopausia incluyendo los sofocos, bochornos y sudores nocturnos,
se utiliza como una alternativa ideal para Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH).
Rimostil: contiene 57 mg de isoflavonas extraídas de trébol rojo (Trifolium pratense)
Un estudio publicado por Setchell y colaboradores en el Journal Nutrition, menciona
los siguientes complementos elaborados a partir de isoflavonas y su contenido en
mg/g: (Setchell et al.2001)
PRODUCTO
CONTENIDO mg/g
Carlson Easy Soy
17.52
Carlson Easy Soy Gold
46.91
Estroven
7.63
Solgar
6.56
Kudzu Root Extract
35.89
Healthy Woman
67.77
One a Day
9.94
PhytoEstrin
16.83
Phyto Soya
31.97
Soy Extract
32.32
Phyto Estrogen-Power
10.03
Promensil
78.15
PhytoEstrogen Solaray
18.20
H & B Soya Isoflavones
20.81
Soyamax
1.96
Soy Care
66.02
N Resources Soy Isoflavones
96.21
Soy Plus
37.21
Trinovin
73.59
44
Basic Soy Isoflavones
27.74
Nature’s Bounty Flash Fighters
11.6
Herbal Blends Menopause Balance
3.13
Phytosoy
10.21
Entre estos productos se encuentra que el complemento con mayor contenido de
fitoestrogenos es el N Resources Soy Isoflavones, elaborado a partir de soya,
seguido de Promensil y Trinovin estos dos elaborados a partir de trébol rojo.
45
CAPITULO 3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION
3.1. FORMULACION DEL PROBLEMA
¿El consumo de fitoestrogenos ejerce un efecto protector frente al desarrollo del
cáncer de seno?
3.2. JUSTIFICACION
Siendo el cáncer un problema de salud publica , dado que las cifras de incidencia y
prevalencía por cáncer de seno van en aumento y es la segunda causa de
mortalidad de cáncer en Colombia, teniendo en cuenta que existen controversias
sobre el efecto de los fitoestrogenos y debido a que no existe claridad en cuanto a la
dosis, edad ideal del consumo de estos para la prevención del cáncer de mama, se
quiere
realizar una revisión de literatura científica para identificar y describir el
efecto de los fitoestrogenos, ya sea en alimentos o complementos nutricionales
fuente de éstos, con el fin de agrupar la información revisada y brindar una
información basada en estudios, que permita al personal de salud dar una mejor
información al respecto. Igualmente fortalecer la educación alimentaria y nutricional
a las mujeres con cáncer de seno y al público en general.
3.3 OBJETIVOS.
3.3.1 OBJETIVO GENERAL.
Describir los resultados de los estudios observacionales y clínicos controlados
publicados entre 1995 a 2008, sobre el efecto del consumo de fitoestrogenos en la
prevención del cáncer de seno en mujeres en edad fértil.
3.4.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar los tipos de estudios publicados, que respondan a la pregunta
de investigación.
Identificar
las características socio-demográficas de los participantes
(nivel socioeconómico, edad, origen étnico, ubicación geográfica, etc.)
de los estudios incluidos.
46
Comparar el efecto de los fitoestrogenos según grupo de edad y la
fuente administrada (alimentos o complementos), en los estudios
seleccionados.
47
CAPITULO 4. MATERIALES Y METODOS
4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
El presente trabajo de grado es una revisión narrativa que incluyó dos tipos de
estudios observacionales (quince de casos y controles, nueve de cohortes), los
cuales trataban sobre el efecto de los fitoestrogenos en la prevención de cáncer de
seno.
4.2 VARIABLES DE ESTUDIO
Dependiente: Desarrollo de cáncer de seno
Independientes:
Características sociodemográficas:
-Edad en la cual se considera útil el consumo de fitoestrogenos para la prevención
de cáncer de seno
- Ubicación geográfica
Características alimentarias:
-Fuente: Consumo de fitoestrogenos: alimentos o complementos
-Ingesta mínima y máxima
-Efectos adversos relacionados con el consumo de fitoestrogenos
4.3 METODOLOGIA
4.3.1 Búsqueda de estudios observacionales y experimentales: estos artículos se
buscaron como se muestra en el ítem 4.4‖Recolección de información‖
4.3.2 Selección de estudios: se realizó una selección de artículos, los cuales
cumplieron los siguientes criterios:
Tipos de estudios
Se incluyeron los datos de los estudios observacionales y clínicos controlados que
respondían a la pregunta de investigación.
Tipos de participantes
Mujeres en edad fértil
48
4.3.3 Organización y extracción de la
teniendo
en
cuenta
variables
información: cada estudio se describió
como:
características
de
los
participantes,
características de las intervenciones, dosis, duración de la intervención y resultados
medidos, se utilizó el formato 9.1‖Síntesis de datos‖ (ver anexo)
4.4 RECOLECCION DE INFORMACIÓN
Se tuvo en cuenta los siguientes criterios:
FECHA: se tomaron los artículos publicados entre 1995 al 2008
IDIOMA: solo se seleccionaron aquellos estudios que fueron publicados en ingles y
en español
PALABRAS UTILIZADAS phytoestrogens, breast cáncer, nutrition breast cáncer,
nutrition cáncer, isoflavones, or lignanos, or cumestanos
BASES DE DATOS ELECTRONICAS- Se realizo por medio de motores de
búsqueda y en los cuales se encontraron estudios clínicos controlados y estudios
observacionales,los buscadores fueron: highwire.stanford.edu, Cochrane, Hinari,
clinicaltrials.gov, controlled-trials.com, Biological & Agricultural Index Plus, ProQuest,
Journals@Ovid Full Text , Medline, PubMed Science Citation Index Expanded,
Science Full Text Select.
A parte de la búsqueda electrónica se revisaron las revistas oncológicas.
4.5 ANALISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
Para el análisis se seleccionaron veinticuatro artículos que cumplían con los criterios
de selección y respondían a la pregunta de investigación.
Una vez seleccionados los artículos se agruparon por tipos de estudio, y en una
tabla se extracto las variables a analizar.
Por ultimo se uso estadística descriptiva para su análisis:
Medidas de tendencia central: promedio.
Porcentaje
Tablas
Graficas
49
CAPITULO 5. RESULTADOS Y DISCUSION
Se realizó una búsqueda de literatura en la cual se obtuvo 235 resultados, de los
cuales, se excluyeron 211 en total, esta exclusión se presento porque 137 no eran
estudios experimentales ni observacionales (review y comentarios), 4 eran estudios
en animales, 7 trataban del efecto en otros tipos de cáncer, 38 estudiaban el efecto
en los calores de la menopausia, 19 estudiaban el tratamiento para mujeres con
cáncer, y 6 los cuales no se pudieron acceder.
El total de artículos seleccionados fueron veinticuatro, entre los cuales quince eran
estudios
observacionales
observacionales
de
de
casos
cohortes,
sin
y
controles
embargo,
no
y
se
nueve
eran
estudios
encontraron
estudios
experimentales sobre el tema.
A continuación se presentan los resultados de los estudios analizados.
En la tabla 5 se muestra la información general de los estudios seleccionados, para
la realización de esta tabla fue necesario dividirla teniendo en cuenta las variables
de estudio: Tipo de estudio (casos (C) y controles (Cn) o cohortes), Muestra (n),
características de los participantes (edad y origen), características de las
intervenciones,(medición en alimentos, y medición en plasma y orina), ingesta,
duración de la intervención, resultados de cada estudio.
Cada estudio tiene un numero asignado (de mayor a menor), con el fin de realizar el
análisis.
En esta tabla se puede evidenciar que no hay homogeneidad en los estudios
seleccionados, en cuanto al tamaño de la muestra, edad de los participantes,
ingesta mínima y máxima, fuente de fitoestrogenos y duración de la intervención. Lo
cual, presento dificultad para el análisis de los resultados. Variables como estado
civil y uso de complementos elaborados a partir de fitoestrogenos no fueron
incluidos en los estudios. TABLA 5
50
Efecto de los fitoestrogenos en los estudios analizados
En el Grafico 4, se observa que de los veinticuatro estudios analizados el 67%
asocia el consumo de fitoestrogenos como factor protector del cáncer de seno, es
decir, disminuye su incidencia, de los cuales 12 (81%) eran de casos y controles y 4
(19%) eran de cohortes, 8 fueron realizados en países orientales y los 8 restantes
en países occidentales. No obstante, hay que tener en cuenta que algunos artículos
midieron los fitoestrogenos en alimentos y otros en plasma y orina; los estudios
21,22, y 24 analizaron el efecto de fitoestrogenos en plasma y orina le atribuyen a
los fitoestrogenos un factor protector, se dice que la excreción en plasma o
concentración en orina equivale a la ingesta de fitoestrogenos (Dai Q., et al 2002;
Verheus M., et al. 2007, Ingram D., et al 1997; Tham et al 1997; Haya, J. et al 2002).
Si bien, el estudio 14 no analizó directamente el papel de los fitoestrogenos en la
alimentación, sí evidencio que el consumo de verduras una vez al día disminuye el
riesgo de cáncer de seno (Fung T., et al 2006), este efecto puede ser como
resultado del alto contenido de fitoestrogenos y de otros nutrientes que actúan como
antioxidantes, en las células del seno. (Garrido. et al.2003; Haya, J. et al 2002;
Kotsopoulos J. et al.2005).
Grafico No 4. EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS
SOBRE EL RIESGO DE CÁNCER DE SENO EN LOS
ESTUDIOS ANALIZADOS
29%
Disminuye
Aumenta
No asociacion
4%
67%
El estudio 23 (4%), afirma que el consumo de fitoestrogenos aumenta el riesgo de
contraer cáncer de seno, es decir actúan como promotores del mismo, debido a la
alta concentración de fitoestrogenos en plasma, sin embargo este estudio es basado
51
en un numero pequeño de casos, y no excluye otros factores de confusión que se
pueden presentar y que pueden alterar los resultados. (Grace P., et al.2004),
El 29% (7) de los estudios analizados no encuentran ninguna asociación entre
cáncer de seno y consumo de fitoestrogenos, es decir no encuentran ningún efecto
ni negativo ni positivo, de los cuales 2 (29%) eran de casos y controles, y 5 (71%)
eran de cohortes, y 3 fueron realizados en países orientales y los 4 restantes fueron
realizados en países occidentales. (Horn-Ross P. et al. 2001; Nishio K. et al. 2007;
Keinan-Boker L., et al. 2004; Boker L., et al. 2002; Key TK., et al. 2004; Touillaud M.,
et al. 2006; Lee M, et al. 2005)
Los estudios 6,13,15 y 19 no encontraron asociación y se destacaron por que la
ingesta mínima y máxima de fitoestrogenos fue muy baja y no hubo cambios
significativos entre ellas, la ingesta de dos de estos estudios (estudios 15 y 19) era
menor de 1.2mg/dia. La ingesta de fitoestrogenos tan baja, puede corresponder a
los hábitos alimentarios que presenta la población de estudio, pues eran mujeres
Africanas, de América latina y Holanda (Horn-Ross P, et al. 2001; Keinan-Boker L.,
et al 2004; Boker L., et al. 2002; Touillaud M., et al. 2006).
Sin embargo en otro de los estudios que no encontró asociación (estudio 17), la
ingesta de fitoestrogenos era alta, pero la edad de las mujeres en estudio era
avanzada (mayores de 40 años), lo cual los llevo a considerar que los fitoestrogenos
no tienen un efecto preventivo de cáncer de seno en mujeres de edad o
posmenopáusicas. (Nishio K, et al.2007).
En los estudios 16 y 19 no analizaron ingesta de fitoestrogenos, sino ingesta de
soya, en estos concluyeron que la ingesta de soya no tiene asociación con el riesgo
de cáncer de seno, sin embargo el análisis esta basado en un cuestionario que no
tiene cantidad en gramos o porciones estandarizadas, siendo este un sesgo muy
importante. No obstante asocian el consumo de grasa como factor promotor o de
riesgo para el desarrollar cáncer de seno. (Touillaud M. S, et al 2007; Key TK., et al
2004.)
Es primordial conocer el tipo de estudio realizado, pues permite determinar sesgos
de confusión, como por ejemplo el sesgo de memoria de los participantes en el caso
de los estudios de tipo caso y control ya que estos suelen ser retrospectivos, lo cual
influirá en los resultados.(Hernández M et al. 2000)
52
El 81% de los estudios de casos y controles y el 19% de los estudios de cohortes,
concluyo que el consumo de fitoestrogenos ejerce un factor protector de cáncer de
seno.
Entre los estudios que no asociaron ningún efecto el 71% fueron de Cohortes, y el
29% fueron de Casos y controles. El Estudio que asocio el consumo de
fitoestrogenos con mayor riesgo de cáncer fue de cohortes.
Efecto de los fitoestrogenos según la medición
En los estudios seleccionados, analizaban la ingesta de fitoestrogenos provenientes
de la alimentación diaria, de alimentos específicos como soya y derivados y
concentración de fitoestrogenos en plasma u orina.
En la tabla No.6 se observa el efecto de los fitoestrogenos según medición
analizada, en donde se evidencia que fue mayor la reducción del riesgo de cáncer
de seno, en aquellas mujeres que consumían fitoestrogenos provenientes de la
alimentación diaria, comparado con las mujeres que su fuente de fitoestrogenos era
proveniente de la soya y derivados, esta diferencia puede ser consecuencia de los
micronutrientes contenidos en algunos alimentos entre los cuales se encuentran la
vitamina E, la vitamina A, la vitamina C, el Selenio entre otros, a los cuales también
se les asocia efector protector del cáncer. (Kotsopoulos J. et al. 2005).
El 40% de los estudios que analizaron el efecto de los fitoestrogenos contenidos en
la soya no encontraron asociación, esto se le puede atribuir a que la ingesta de
fitoestrogenos fue baja y a que en algunos estudios se incluyeron mujeres de edad o
posmenopáusicas. (Nishio K, et al.2007).Sin embargo esto no se puede afirmar del
todo, pues al parecer los fitoestrogenos pueden ser mas eficaces después de la
menopausia
ya que los niveles de estradiol son mucho mayor en las mujeres
posmenopáusicas que en las mujeres premenopáusicas, por lo tanto, la
competencia entre estradiol y fitoestrogenos hace que estos últimos sean mejores
en esta etapa de la vida. (Verheus M., et al.2007)
53
Tabla No 6. EFECTO DE LOS FITOESTROGENOS SOBRE EL
RIESGO DE CÁNCER DE SENO SEGÚN MEDICION
En
alimentación En soya y
Efecto de los Fitoestrogenos
diaria
derivados
% Reducción del riesgo de CA de seno
70% (7)
60%(6)
% Aumento del riesgo de CA de seno
0% (0)
0%(0)
% No Asociación
30%(3)
40%(4)
TOTAL ESTUDIOS
10
10
En
plasma/
orina
75%(3)
25%(1)
0%(0)
4
El 75% de los estudios que analizaron la concentración de los fitoestrogenos en
plasma u orina, describe la disminución del riesgo de cáncer de seno, esta
disminución se debe a la acción que ejercen los fitoestrogenos en plasma, pues al
ser metabolizados por las enzimas intestinales, se activan y ejercen su efecto sobre
las enzimas que sintetizan los estrógenos endógenos. (Rice S. et al 2006, Limer J.
et al 2004; Harris R. et al.2004)
La excreción urinaria de fitoestrogenos puede ser una medida más exacta de la
biodisponibilidad de los fitoestrogenos, adicionalmente refleja los niveles de ingesta
de las últimas 24-96 horas, sin embargo no revela el consumo habitual de
fitoestrogenos (Dai Q., et al. 2002)
Los pacientes que presentaron cáncer de seno excretaron más bajos niveles de
isoflavonas y lignanos comparados con los que no presentaron cáncer,
adicionalmente la alta excreción urinaria de fitoestrogenos de asocio a una
reducción del riesgo del cáncer de seno. (Dai Q., et al. 2002)
Si bien las altas concentraciones de fitoestrogenos en orina son indicadores de
menor riesgo de cáncer de seno, las altas concentraciones de fitoestrogenos en
plasma también.
Verheus afirma que aunque los niveles de fitoestrogenos circulantes en plasma en
mujeres de países orientales son 50 a 100 veces mayor que en las mujeres de
países occidentales, puede esperarse un efecto protector de los fitoestrogenos
frente al cáncer de seno. (Verheus M., et al.2007)
54
Efecto de los fitoestrogenos según países en los que se realizaron los
estudios
En las graficas 5 y 6 se muestra el efecto de los fitoestrogenos de acuerdo al país
en el que fueron realizados los estudios.
El total de estudios realizados con población de países occidentales fueron trece, de
los cuales el 61% (ocho) asocia el consumo de fitoestrogenos con reducción del
riesgo de cáncer de seno, mientras que el 31% (cuatro) no asocia ningún efecto
(Keinan-Boker L., et al.2004; Boker L., et al 2002; Touillaud M., et al. 2006, HornRoss et al. 2001)
Estos estudios (6,13,15 y 19) presentaron las ingestas mas bajas de fitoestrogenos,
éstas fueron menores a 3.1mg/día lo cual equivale a menos de un tofu a la semana.
(Keinan-Boker L., et al.2004; Boker L., et al 2002; Touillaud M., et al. 2006, HornRoss et al. 2001).
Grafica No.5 EFECTO DE FITOESTROGENOS SOBRE EL
RIESGO DE CÁNCER DE SENO EN PAISES
OCCIDENTALES
n=13
31%
Disminuye
Aumenta
61%
8%
No asociacion
Se esperaría que en los países occidentales no se presentaran ingestas altas de
fitoestrogenos, ya que en estos países no es habitual el consumo de soya, por lo
tanto la fuente de fitoestrogenos es proveniente de verduras, frutas y algunos
cereales. (Boker L., et al. 2002),
Se ha estimado que en países occidentales como Estados Unidos, la ingesta de
fitoestrogenos es baja, el consumo de isoflavonas y genisteina es de 0.9mg/día y de
1,3mg/día respectivamente, (Barnets S. et al. 1995; Boker L., et al. 2002),
55
comparado con la ingesta promedio en países orientales que es de 15-30mg/día,
(Horn-Ross et al. 2001) , sin embargo a diferencia de los países occidentales, las
fuentes de fitoestrogenos en países orientales dependen por lo general de la soya y
derivados, mientras que la ingesta de fitoestrogenos en países occidentales
dependen del contenido en la alimentación en general y se ha encontrado que el
fitoestrogeno consumido principalmente es el lignano y no las isoflavonas (Boker L.,
et al. 2002), adicionalmente en estos países los alimentos son mas procesados y
pierden fitoestrogenos y otros nutrientes, lo cual hace que el contenido de
fitoestrogenos en los alimentos sea menor y se vea reflejado en la ingesta. (Allred
C., et al 2004)
En la grafica 6 se muestra el efecto de los fitoestrogenos en los países orientales, se
evidencia que un 73% (ocho) de los artículos realizados en estos países asocian el
consumo de fitoestrogenos con reducción de cáncer de seno, llama la atención que
en estudios realizados en estos países el 27% (tres)no asocian ningún efecto del
consumo de fitoestrogenos con el riesgo de cáncer de seno (Nishio K, et al 2007;
Key TK., et al 2004; Lee M, et al 2005)
Grafica No. 6 EFECTO DE FITOESTROGENOS SOBRE EL
RIESGO DE CÁNCER DE SENO EN PAISES ORIENTALES
n=11
27%
Disminuye
Aumenta
0%
No asociacion
73%
En el estudio 16 analizaron si el consumo de soya previene el cáncer de seno, y
observaron que el consumo máximo se soya era cinco veces a la semana, sin
embargo el cuestionario de consumo no incluía tamaño de las porciones, lo cual
impidió estimar la ingesta de fitoestrogenos (isoflavonas) y es un sesgo para
determinar si el consumo de soya realmente no tiene asociación con el riesgo de
cáncer, (Key TK., et al 2004),pues es subjetivo, ya que es diferente decir que se
56
consume determinada cantidad de soya a la semana, que decir que se consume
determinadas veces soya en la semana.
La ingesta mínima de fitoestrogenos en los estudios realizados en países
occidentales fue de 0.8mg/día y la máxima fue de 115mg/día (tabla 7), no obstante
las variaciones de la dosis fueron significativas pues entre cada dosis se presento
una variación de aproximadamente 15 mg/día, lo cual impide establecer un
promedio de dosis. Estas variaciones pueden deberse a los diferentes tipos de
alimentación analizada.
En los estudios realizados en los países orientales, la ingesta mínima de
fitoestrogenos fue de 1.25mg/día y la máxima fue de 53.2mg/día, sin embargo el
83% de los estudios tuvo una ingesta mayor a 15mg/día confirmando lo dicho por
Horn-Ross (Horn-Ross et al. 2001).
El 83% de los estudios evaluó la ingesta de fitoestrogenos en soya y derivados,
mientras que en los estudios realizados en países occidentales solo representa un
11%, confirmando que es mayor el consumo de estos alimentos en países
orientales que en países occidentales. Al analizar los cambios entre cada ingesta de
fitoestrogenos, no se encuentra diferencias significativas.
Tabla 7. INGESTA DE FITOESTROGENOS SEGÚN PAIS (mg/dia)
No.
ESTUDIO
PAIS
ORIENTAL
INGESTA
INGESTA
No.
PAIS
OCCIDENTAL
ORIENTALmg/día ESTUDIO OCCIDENTAL
mg/día
2
Asia
1,25-4,7
18
Francia
0,8 - 5,7
20
Japón
6,9 - 25,2
19
Francia
0,84 - 4,6
17
Japón
8,4 - 14,5
15
Holanda
0,85 - 1,36
5
Japón
8,69 - 22,26
13
Holanda
0,88 -1,11
9,3 - 26,8
3
18,1 - 79,7
18,7 - 53,2
4
Italia
New York
(Long Island)
6
África,
América latina
3,1 - 3,3
8
Uruguay
13 - 115
10
Canadá
33 - 54
11
1
China, Japón,
Filipinas
ShangaiChina
2,4 - 10,3
*Para esta tabla se tuvieron en cuenta solo los estudios que analizaron ingesta cuantitativa de fitoestrogenos
57
Cambios en la Ingesta de fitoestrogenos
En la tabla 8 se presenta la ingesta de fitoestrogenos mínima, máxima e ingesta en
la cual inicio el efecto. La ingesta se organizó de mayor a menor para realizar el
análisis. Se observó que la ingesta mínima de fitoestrogenos varió de 0.8mg/día a
33mg/día, la ingesta máxima varió de 1.11mg/día a 115mg/día, la posible razón para
estos cambios puede ser el tipo de alimentación analizada ya que las ingestas
menores a 2.4mg/día corresponden a fitoestrogenos en alimentación diaria
(Touillaud M. S, et al 2007; Boker L., et al. 2002; Touillaud M., et al. 2006; KeinanBoker L., et al. 2004; Fink N B., et al 2006; Dos Santos I., et al. 2007;)
adicionalmente estos estudios tienen las muestras mas grandes, las cuales oscilan
entre quince mil a setenta y cuatro mil, lo cual puede influir en los datos.
Tabla No 8. INGESTA DE FITOESTROGENOS*
No.
ESTUDIO
INGESTA
MINIMA
mg/dia
No.
ESTUDIO
INGESTA
MAXIMA
mg/dia
No.
ESTUDIO
INICIO
EFECTO
mg/dia
18
0,8
13
1,11
6
0
19
0,84
15
1,36
13
0
15
0,85
6
3,3
15
0
13
0,88
19
4,6
17
0
2
1,25
2
4,7
19
0
4
2,4
18
5,7
18
1,3
6
3,1
4
10,3
2
4,7
20
Mediana: 6,9
17
Mediana:14,5
4
10,3
17
8,4
5
22,26
11
12,68
5
8,69
20
25,2
5
18,47
11
9,3
11
26,8
1
18,7
8
13
1
53,2
20
23,2
3
18,1
10
54
10
44
1
18,7
3
79,7
3
44,1
10
33
8
115
8
115
*Para esta tabla se tuvieron en cuenta solo los estudios que analizaron ingesta cuantitativa de fitoestrogenos
58
La mediana de la ingesta mínima es de 6.9mg/día valor que corresponde a un
estudio hecho en un país oriental (estudio 20) y en el cual fueron analizados los
fitoestrogenos en soya y derivados. (Yamamoto S., et al. 1999)
Al convertir este valor en alimentos se necesitaría una ingesta de 237g de tofu, es
decir aproximadamente media libra de tofu al día, o 3.56g de leche de soya en
polvo, que en medidas caseras es una cucharada semi-rasa aproximadamente.
(Tomando el contenido de fitoestrogenos reportado por Thompson et al. 2006;
Alvernia et al.2002).
La ingesta máxima de fitoestrogenos fue 115mg/día, este valor corresponde a un
estudio hecho en Uruguay (estudio 8) en donde se cree que el consumo de soya es
bajo. (Ronco A., De Sthepany E. 1999) Al convertir este valor en alimentos se
necesitaría una ingesta de 59g de leche de soya en polvo, en medidas caseras
corresponde aproximadamente a 17 cucharadas semi rasas al día.
La mediana de la ingesta máxima de fitoestrogenos fue 14.5 mg/ día, lo cual
correspondería a 7g de leche de soya en polvo es decir 2 cucharadas semi-rasas o
52g de tofu.
La ingesta de fitoestrogenos en la cual inició el efecto protector de cáncer de seno,
oscilo entre 1.3mg/día a 115mg/día. El estudio 18 mostró efecto de los
fitoestrogenos como factor protector en dosis tan bajas (1.3mg/día), analizó el
contenido de estos en la alimentación diaria, (Touillaud M. S, et Al 2007) de tal
forma que pueden influir otros componentes de la alimentación en el resultado
encontrado, por otro lado en este estudio analizaron el total de lignanos, de los
cuales una fuente importante es la linaza, así que 1.3mg/día de fitoestrogenos
equivale a 0.34g/día de linaza. Por lo tanto surge la pregunta, ¿los fitoestrogenos
tipo lignanos son mas efectivos que las isoflavonas? (ya que se requeriría de menor
ingesta), sin embargo la respuesta a esta pregunta no se puede establecer y
necesitaría confirmación.
La ingesta mediana de fitoestrogenos en la cual inicio el efecto fue de 18.5mg/día,
en alimentos, lo cual equivale a 12.5g de harina de soya, 9.5g de leche de soya en
polvo es decir 3 cucharadas semi rasas, 6.8g de tofu. Es de resaltar que los dos
estudios que se tuvieron en cuenta para sacar la mediana fueron estudios
59
realizados en países orientales (Shangai y Japón) (Hirose K., et al 2005; Dai Q., et
al 2001) los cuales tienen patrones dietarios similares, como por ejemplo el
consumo de soya y derivados.
La concentración en la cual se dio efecto de los fitoestrogenos como factor protector
de cáncer de seno en plasma fue de 3.78ng/ml y 23nm/dl en orina. (Verheus M., et
al 2007; Dai Q., et al 2002), sin embargo estos resultados necesitan de un análisis
mayor, pues un estudio realizado en Europa concentraciones en plasma mayores a
2.42ng/ml se asociaron con mayor riesgo de cáncer (Grace P., et al 2004) y
concentraciones en orina mayores a 185nm/dl se asocian a la reducción del cáncer
de seno, lo cual es para un eventual análisis. (Ingram D., et al 1997)
Por otro lado, el estudio 12 que analizo el consumo de soya y derivados como factor
protector para el cáncer de seno, evidencó que la ingesta de una unidad de tofu a la
semana y mas de 43 unidades de tofu al año, disminuyen el riesgo de cáncer de
seno, sin embargo cabe resaltar que no se puede realizar análisis de fitoestrogenos,
ni determinar una medida exacta a consumir de tofu, pues el cuestionario
alimentario con el que fue realizado no incluía tamaño de porción (Wu. H. A. et al
1996)
En un estudio realizado en Shangai (estudio 9), encontraron que el consumo de
5.4g/soya al día durante la adolescencia, reduce el riesgo de cáncer de seno. (Shu
Ou X., et al. 2001); igualmente un estudio realizado en China, Japón y Filipinas
(estudio 11) revela que el consumo de 12.68mg de isoflavonas provenientes de la
soya, en edades tempranas (adolescencia) reduce el riesgo de cáncer de seno en la
edad adulta. (Wu H. et al 1995) lo cual pone de relieve la importancia de iniciar
programas de prevención de cáncer a edades tempranas.
Ingesta de fitoestrogenos según duración intervención
En la tabla No. 9 se observa la variación de la dosis según la duración de la
intervención; el 16.6% (4) de los estudios duraron de uno a dos años y de estos el
75%(3) fueron realizados en países occidentales y el 25% restante fueron realizados
en países orientales; el 42% (10) de los estudios duraron de dos a cuatro años y de
estos el 50% se realizaron en países occidentales y el 50% restante en países
60
orientales, el 21% (5) de los estudios duraron de cuatro a seis años de los cuales el
40%(2) fueron realizados en países occidentales y el 60%(3) restante fueron
realizados en países orientales, el 8%(2) de los estudios duraron de seis a ocho
años de los cuales el 50% fueron realizados en países orientales, y el 12% (3) de
los estudios duraron mas de ocho años, de los cuales el 33% (1)fueron realizados
en países occidentales.
Se puede percibir que en las intervenciones que duraron menos de cuatro años, se
presentaron las ingestas mas altas de fitoestrogenos, y en estos se puede encontrar
la ingesta promedio de fitoestrogenos consumida en los países
orientales (15-
30mg/día) (Horn-Ross et al. 2001). Sin embargo en las mismas se observan las
ingestas mas bajas, esta variación se puede atribuir a que los estudios que duraron
menos de cuatro años el 40% fueron realizados en países occidentales.
Las intervenciones que duraron entre cuatro y seis años tienen las dosis más bajas,
es decir, menos de 5mg/día de fitoestrogenos.
La intervención que duro más de ocho años tuvo una ingesta de fitoestrogenos
promedio, teniendo como referencia la ingesta estimada de países
orientales.
(Horn-Ross et al. 2001)
Tabla No. 9 INGESTA DE FITOESTROGENOS SEGÚN DURACION DE LA INTERVENCION*
No.
ESTUDIO
INGESTA MINIMA
(mg/dia)
No.
ESTUDIO
INGESTA MAXIMA
(mg/dia)
4
2,4
4
10,3
5
10
8,69
33
5
10
22,26
54
1-2
INGESTA MAXIMA
(mg/dia)
DURACION
INTERVENCION AÑOS
1,36
3,3
4,6
26,8
53,2
79,7
115
2-4
INGESTA MAXIMA
(mg/dia)
DURACION
INTERVENCION AÑOS
1,11
4,7
4-6
INGESTA MINIMA
(mg/dia)
19
15
6
11
8
3
1
0,84
0,85
3,1
9,3
13
18,1
18,7
15
6
19
11
1
3
8
INGESTA MINIMA
(mg/dia)
13
2
0,88
1,25
13
2
61
DURACION
INTERVENCION AÑOS
Continuación tabla No.9
INGESTA MINIMA
(mg/dia)
18
17
INGESTA MAXIMA
(mg/dia)
18
17
0,8
8,4
INGESTA MINIMA
(mg/dia)
20
5,7
14,5
6-8
INGESTA MAXIMA
(mg/dia)
DURACION
INTERVENCION AÑOS
25,2
>8
20
6,9
DURACION
INTERVENCION AÑOS
*Para esta tabla se tuvieron en cuenta solo los estudios que analizaron ingesta cuantitativa de fitoestrogenos
Duración de la intervención vs. Efecto
Todos los estudios realizados en un periodo inferior a dos años, demostraron que la
ingesta de fitoestrogenos redujo el riesgo de cáncer de seno; sin embargo, no todos
los estudios que se llevaron a cabo durante un mayor periodo de tiempo,
encontraron evidencia o asociación entre el consumo de estas sustancias y cáncer
de seno. (Grafica 7).La variación de los resultados con respecto a la duración de las
intervenciones, puede ser consecuencia del menor tiempo de observación.
Los estudios que cuya intervención tuvo una duración de dos a cuatro años, se
encontró que el 40% de no hallaron asociación entre el consumo de fitoestrogenos y
el cáncer de seno, esto puede ser consecuencia de las bajas ingestas de
fitoestrogenos.
Sin importar la duración de la intervención, más del 50% de los estudios asociaron
el consumo de fitoestrogenos con la reducción del riesgo de cáncer de seno.
120
10
0
Grafica No. 7 DURACION DE LA INTERVENCION vs EFECTO
SOBRE EL CÁNCER DE SENO
50
60
Reduccion del riesgo
60
60
67
80
50
40
40
No asociacion
33
20
20
0
0
0
0
20
0
Porcentaje
100
0
1-2
2-4
4-6
6-8
Años
62
>8
Aumento del riesgo
Estudios que concuerdan con la cantidad de fitoestrogenos con la cual se
reduce el riesgo de cáncer de seno.
Los resultados de la grafica 8, revelan que el 60% de los estudios coinciden que la
ingesta de fitoestrogenos en la cual se reduce el riesgo de cáncer de seno varia de
0.8 a 20.8mg/día, dentro de este rango se puede encontrar la ingesta promedio de
fitoestrogenos de países Orientales y Occidentales. (15-30mg/día, 09-3mg/día
respectivamente) (Barnets S. et al. 1995; Boker L., et al. 2002; Horn-Ross et al.
2001).
El estudio que asoció una ingesta entre 20.8-30.8mg/día se realizo en Japón y
analizo el contenido de fitoestrogenos en la ingesta de soya y derivados, así que
este resultado podría esperarse pues este país se destaca por el consumo de este
tipo de alimentos (Yamamoto S., et al 1999).
Los estudios que concordaron en el rango de ingesta de fitoestrogenos entre 40.850.8mg/día (estudio 3 y 10) como factor protector de cáncer de seno, tenían
características similares; la edad de las participantes oscilo entre 23-74 años y los
fitoestrogenos fueron analizados en la alimentación diaria. La edad puede ser un
factor importante en esta similaridad, debido a los patrones dietarios de las mujeres
jóvenes, ya que por lo general éstas cuidan de su alimentación y buscan acceder a
una
alimentación
saludable
que
incluya
frutas
y
verduras
(fuentes
de
fitoestrogenos), sin embargo esta hipótesis necesita confirmación con la evaluación
de hábitos alimentarios. No obstante, aunque estos estudios coincidieron en algunas
variables, difirieron significativamente en otras como la duración de la intervención y
el tamaño de la muestra. En el estudio realizado en Italia la duración fue de cuatro
años y la muestra de dos mil ciento cincuenta y siete mujeres, al compararlo con el
estudio realizado en Canadá el cual tuvo una duración de un año y una muestra de
seis mil cuatrocientas cuarenta y cuatro mujeres. (Bosetti C., et al 2005, Thanos J.,
et al 2006).
Solo un estudio (estudio 8) coincidió que la ingesta mayor a 115mg/día de
fitoestrogenos ejerce un factor protector de cáncer de seno, este estudio se realizo
en Uruguay, la muestra estudiada fue de setecientas sesenta y dos mujeres, una
63
duración de cuatro años, y el análisis de fitoestrogenos se realizo en la alimentación
diaria. (Ronco A., De Sthepany E. 1999)
Grafica No.8 NUMERO DE ESTUDIOS QUE CONCUERDAN
CON LA CANTIDAD DE FITOESTROGENOS EN LA CUAL SE
4
REDUCE EL RIESGO DE CÁNCER DE SENO
Estudios
3
2
1
0
0,8-10,8
10,8-20,8
20,8-30,8
40,8-50,8
110,8-120,8
Ingesta Fitoestrogenos (mg/dia)
Ingesta de fitoestrogenos en los cuales no se encontró asociación
Cuatro estudios (6, 13, 15 y 18) observaron que la ingesta de 0.8-10,8mg/día de
fitoestrogenos no presentó asociación con el riesgo de cáncer de seno. (Grafica 9)
Uno de ellos fue realizado en América latina con una duración de cuatro años y
analizaron el contenido de fitoestrogenos en soya y derivados, lo cual puede
justificar este resultado, pues en estos países el consumo de este tipo de alimentos
es bajo y el consumo de alimentos promotores de cáncer como embutidos y grasas
saturadas es alto, adicionalmente el sedentarismo desempeña un papel importante
para el desarrollo del cáncer. (Horn-Ross P, et al. 2001)
Dos estudios que no encontraron asociación presentaron características similares
como país en donde fueron realizados (Holanda), tamaño de la muestra (quince mil
quinientos cincuenta y cinco y diecisiete mil trescientos cincuenta y siete mujeres),
ingesta mínima y máxima (0.85-0.88mg/día, 1.11-1.36mg/día respectivamente); sin
embargo la duración de la intervención fue de tres y cinco años. (Keinan-Boker L., et
al.2004; Boker L., et al 2002)
Un estudio realizado en Francia, con una duración de tres años y una muestra de
setenta y cuatro mil quinientos veinticuatro mujeres mayores de cuarenta y siete
64
años, presento una baja ingesta de fitoestrogenos , la cual oscilo de 0.86-4.6mg/día
(Touillaud M., et al. 2006), por lo cual no asociaron ningún efecto.
El estudio que no encontró asociación (estudio 17) con una ingesta de
fitoestrogenos entre el rango de 10.8-20.8mg/día, fue realizado en Japón, este
estudio se caracterizó por tener una de las muestras mas grandes, treinta mil
cuatrocientos cincuenta y cuatro mujeres de edad entre cuarenta a setenta y nueve
años, y una duración de siete años; la ingesta máxima fue de 14.5 mg/día de
fitoestrogenos. Países como este tiene ingestas altas de fitoestrogenos a partir de la
soya, no obstante, la ingesta máxima no alcanzó la ingesta estimada para estos
países (15-30mg/día). (Nishio K, et al. 2007)
Grafica No 9.INGESTA DE FITOESTROGENOS EN LOS
ESTUDIOS EN LOS CUALES NO HUBO ASOCIACION
4
Estudios
3
2
1
0
0,8-10,8
10,8-20,8
Ingesta Fitoestrogenos (mg/dia)
Variación de la ingesta de fitoestrogenos en la alimentación diaria
En la grafica No 10 se evidencia la variación de la ingesta de fitoestrogenos, la cual
inicio a partir de 1.11mg/día y culmino en 115mg/día. Se puede analizar que en
cinco estudios, la ingesta se mantuvo constante por debajo de 6mg/día, pero luego
tuvo variación de más de 40mg/día. Aunque en la alimentación diaria se presento la
ingesta de fitoestrogenos más alta en comparación con la ingesta de fitoestrogenos
en soya y derivados, la variación fue significativamente mayor. Esta variación se
puede atribuir a los diferentes alimentos analizados ya que, estos estudios no se
65
concentraron en un grupo específico, sino que analizaron toda la alimentación, y el
contenido varia sustancialmente.
1
2
3
4
Fitoestrogenos en
alimentacion diaria
10
,3
5,
7
4,
7
4,
6
54
79
,7
11
5
140
120
100
80
60
40
20
0
1,
11
Ingesta max. mg/dia
Grafica No.10 VARIACION DE LA INGESTA MAXIMA DE
FITOESTROGENOS EN ALIMENTACION DIARIA
5
6
7
8
Estudios
Variación de la ingesta de fitoestrogenos en soya y derivados
En la grafica No. 11 se observa la variación de la ingesta máxima de fitoestrogenos,
contenida en soya y derivados.
Se analiza que la ingesta de fitoestrogenos en soya y derivados se mantuvo de
14mg/día a 27mg/día, y las diferencias entre valores no es de mas 10mg/día, con la
excepción de un estudio en el que se encontró una ingesta mayor a 53mg/día. (Dai
Q. et al. 2001)
Esta constancia de ingesta puede atribuirse a la delimitación en el análisis de los
alimentos, aunque la composición de fitoestrogenos en soya y derivados puede
verse afectada por muchos factores, como por ejemplo el proceso de elaboración de
alimentos derivados de la soya, se considera que la concentración de fitoestrogenos
durante este proceso puede disminuir hasta un 90%; no obstante, los fitoestrogenos
en especial las isoflavonas al parecer resisten métodos de preparación de alimentos
como, cocinar, fritar etc.(Anderson J. et al. 1999).
La variación no se revela significativa, comparada con la ingesta de fitoestrogenos
analizada en la alimentación diaria.
66
Grafica No 11. VARIACION DE LA INGESTA MAXIMA DE
FITOESTROGENOS EN SOYA Y DERIVADOS
Ingesta mg/dia
60
,2
53
50
40
30
20
,5
14
10
36
1,
0
0
1
2
,2
6
,2 25
22
Ingesta soya y
derivados
,8
26
3
3,
3
4
5
6
Estudios
67
7
8
9
CONCLUSIONES
Se evidencio que los estudios seleccionados presentaron heterogeneidad en
relación a las variables analizadas (tamaño de la muestra, edad de los participantes,
lugar de origen, tipo de medición).Sin embargo el 67% de los estudios encontraron
que el consumo de fitoestrogenos ejerce un factor protector frente al cáncer de
seno, de los cuales el 81% (doce) son de casos y controles y el 19% (cuatro) son de
cohortes. Por lo cual, se presume que el consumo de fitoestrogenos reduce el
riesgo de contraer cáncer de seno, y su acción incrementa al consumirlos en edades
tempranas.
La mayoría de los estudios de casos y controles en países orientales encontraron el
consumo de fitoestrogenos como factor protector, siendo mucho menor para los
estudios realizados en países occidentales.
A través de este trabajo se puede concluir que la soya no es la única fuente de
fitoestrogenos que puede prevenir el cáncer de seno, pues el contenido de
fitoestrogenos en la alimentación en general tiene mayor efecto en la prevención del
mismo. Por lo tanto, se puede presumir que el efecto de los fitoestrogenos con la
reducción del cáncer de seno, puede deberse más, a la calidad de la dieta.
El consumo de fuentes de fitoestrogenos, se ve influenciado por los patrones o
hábitos alimentarios
No se logró identificar y describir todas las características sociodemográficas
propuestas, pues aunque en algunos estudios las identificaron no las asociaron con
los resultados, a parecer el consumo de fitoestrogenos durante la adolescencia y/o
edades tempranas tiene mayor efecto en la prevención del cáncer de seno, sin
embargo se necesita mayor investigación.
La ingesta de fitoestrogenos tuvo variaciones significativas, lo cual impidió que se
determinará una ingesta específica para que actuará como factor protector o
promotor del cáncer de seno.
Una vez mas se confirma que una alimentación completa, equilibrada, suficiente y
adecuada, juega un papel importante para la prevención no solo de enfermedades
como las cardiovasculares o metabólicas, sino también enfermedades crónicas no
transmisibles como el cáncer.
Este trabajo es un punto de partida para conocer el efecto de los fitoestrogenos
frente al cáncer de seno, y aunque se presentaron muchas discrepancias, se puede
tomar como base para una investigación mas controlada.
RECOMENDACIONES
69
Se requiere de estudios clínicos donde se evalué con mayor precisión la ingesta de
fitoestrogenos y compararla con la presencia de los mismos en sangre y orina para
determinar la validez del método.
Debido a la variedad que presenta los métodos para analizar la ingesta de
fitoestrogenos (tabla de composición de alimentos de diferentes países,
concentración en plasma), seria más útil y eficaz evaluar por métodos directos, es
decir, en plasma u orina los metabolitos de dichas sustancias.
Igualmente se recomienda para futuros estudios establecer la relación entre
variables sociodemográficas, estilos de vida, patrones alimentarios y patologías
gastrointestinales para limitar sesgos.
Se recomienda realizar una revisión sistemática y posteriormente un meta análisis
con el fin de explicar las diferencias encontradas en el presente trabajo.
CAPITULO 8. REFERENCIAS
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80
CAPITULO 9. ANEXOS
TABLA 5. RESULTADOS GENERALES DE ESTUDIOS SELECCIONADOS
TIPO DE
TIPO
AUTOR
TITULO
AÑO
ESTUDIO
n
CARACTERISTICA DE
CARACTERISTICAS DE
FITOESTROGEN
LOS PARTICIPANTES
LAS INTERVENCIONES
O
DURACION
MEDICION
DOSIS
COMPLEME
EDAD
ORIGEN
ALIMENTO
NTO
INTERVENCION
RESULTADOS OBTENIDOS
INICIO
MINIMA
%
EFECTO MAXIMA
OR
IC
RESULTADO