yrot si htsaerb - RadNet Northern California

FACILITY:
History Form
FORM.POL.002
Effective Date: October 7, 2010
Nombre:
Edad:
Fecha:
Doctor:
Razón de este examen:
Ha tenido usted un mamograma anteriormente?
Ha tenido un MRI del seno anteriormente?
Si
Si
No
No
SINTOMAS DEL CUERPO
Se siente un bolita en el seno?
Es esto algo nuevo en su seno?
Tiene un lugar especifico de dolor?
Ha tenico un golpe reciente en el seno?
Encogimiento o liquido del pezón?
Hoyuelos en la piel del seno?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
BREAST HISTORY
1.
2.
Cuando?
Cuando?
Adonde?
Adonde?
Derecho
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Cuanto Tiempo?
Información adicional:
HISTORIAL DE CIRUGIA DEL SENO:
Ha tenido cancer del seno
Mastectomia
Lumpectomia (cancer)
Radiación
Quimioterapia
Biopsias (Aguja o Cirugia)
Aspiración de aguja
Reconstrucción o Reducción
Implantes o inyecciones de silicon
Mes/Año
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Información adicional:
3. HISTORIAL GENERAL:
Esta usted embarazada?
Ha dado pecho por los ultimos 4-6 meses
Historial familiar de cancer del seno?
Cual parentezco?
Si
Ha tenido otra clase de cancer?
Si
Si la respuesta es si, que clase?
Cual era su edad cuando tuvo su primer embarazo:
No
No
4.
PERIODOS MENSTRUALES
Menopausia?
Si
No
Histerectomia?
Si
No
Esta usted tomando hormonas/pastillas
Anticonceptivas?
Que Clase?
Por cuanto tiempo?
Años.
Información adicional:
OFFICE USE ONLY
Clinical indications/Notes:
Technologist’s name:
1.
2.
3.
Despues que se revise su mamograma, si existe una area que nesecite una evaluación mas intensa, nosotros nos
pondremos en contacto con usted para hacer una nueva cita. (examenes adicionales significan un nuevo cargo de pago)
Si un ultrasonido es recomendado, este se considera un examen separado y consiste de un nuevo cargo de pago.
Hasta lo que yo se, todo lo arriba escrito es verdadero y correcto.
Paciente:
Mammography Forms
(Firma)
Fecha:
/
/