plan de asistencia en urgencias a pacientes en las últimas horas de

PLAN DE ASISTENCIA EN
URGENCIAS A PACIENTES
EN LAS ÚLTIMAS HORAS
DE VIDA
Martín Cortés F, Sanchis Peris C, Noceda Bermejo J
Año
Servicio de Urgencias – Hospital de Sagunto
2015
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
3
2. MISIÓN, ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y OBJETIVOS
4
3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
5
4. COMUNICACIÓN PERSONAL SANITARIO-PACIENTE-FAMILIA
9
5. VÍA CLÍNICA
10
6. PROTOCOLO DE SEDACIÓN
13
7. PLAN DE ACTUACIÓN PARA CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
18
8. BIBLIOGRAFÍA
20
Este Plan ha sido aprobado por el Comité de Bioética Asistencial (C.B.A.) del
Departamento de Salud de Sagunto en abril de 2015
2
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
1. INTRODUCCIÓN
El incremento de la expectativa de vida en los países desarrollados, el cambio del
modelo de la familia tradicional, la insuficiencia de las Residencias Geriátricas para solucionar
los problemas sociosanitarios, la implementación inconclusa o deficiente de los circuitos
extrahospitalarios (hospitalización domiciliaria, camas sociosanitarias), ha provocado un
incremento del número de pacientes en situación de los últimas días (SUD) que acuden a los
Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) para recibir asistencia y que deberían haber sido
atendidos en otros niveles asistenciales. La sociedad moderna no acepta la muerte como un
hecho natural, que tiene lugar en el orden biológico de las cosas, por lo que muchos pacientes
fallecen en los hospitales y un tanto por cien importante de ellos lo hacen en los SUH, espacios
arquitectónicos restringidos y masificados, entornos fríos sin la privacidad y la intimidad
necesarios para atender la agonía, el acompañamiento familiar y el duelo posterior. Los planes
de estudios de las Universidades de la salud ofrecen breves conocimientos sobre tratamientos
médicos paliativos, comunicación y habilidades emocionales para cubrir la respuesta
profesional, científica y humana que precisan los pacientes en SUD durante su fase final.
También hay que reseñar que en los SUH se instauran desiguales medidas paliativas a
pacientes oncológicos y en menor proporción a pacientes con enfermedades no malignas por
la disparidad de criterios médicos entre las distintas especialidades que asisten al paciente, sin
que exista la mayoría de las veces un responsable de todo el proceso integral. Todas las causas
anteriores conducen a que se muera mal, en una sociedad donde no se sabe morir. La
sociedad y sobre todo los profesionales sanitarios debemos proponernos como objetivo
ayudar a los pacientes a morir en paz.
Aceptamos que el SUH de un hospital no es el lugar adecuado para acoger al paciente
en situación de últimos días en sus momentos finales, pero consideramos que la asistencia a
estos pacientes es una realidad constante. Se constituye una necesidad el aliviar síntomas
(sufrimiento) en estos pacientes, que pese a ser previsibles en muchas ocasiones, puede
aparecer de forma brusca o como cambio en la evolución del paciente crónico. El paciente en
situación de últimos días puede tener diferentes procedencias, que generalmente
corresponden con las siguientes:




Paciente conocido y manejado por la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD).
Paciente procedente de Atención Primaria, cuando no se ha conseguido el control de
los síntomas (hemorragia, disnea, dolor, etc.) y/o no puede acudir la UHD por
diferentes motivos.
Paciente en tratamiento en algún servicio médico-quirúrgico (oncología, cirugía,
cardiología, neumología, etc.).
Paciente con enfermedad no conocida de curso muy agudo que condiciona una
situación irreversible.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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Hoy en día se acepta como una actuación adecuada el alivio de los síntomas en
determinadas situaciones clínicas en los pacientes en SUD, con la utilización de fármacos que,
a la vez que actúan aliviando la sintomatología, pueden influir en el nivel de conciencia. Esto
determina la necesidad de una actuación activa por parte de los médicos, más aún ya que se
trata de pacientes complejos en un servicio asistencial con grandes limitaciones de actuación,
en el espacio y en el tiempo.
2. MISIÓN, ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y OBJETIVOS
El concepto de la muerte, independientemente de la idea que cada persona tenga de
ella, supone para todos los seres humanos un hecho emocionalmente impactante. Las
situaciones clínicas urgentes requieren de decisiones consistentes y rápidas, por lo que la
calidad de la práctica clínica no será adecuada si la técnica utilizada no va acompañada de una
apropiada decisión moral sustentada en los cuatro principios básicos: no maleficencia,
autonomía, beneficencia y justicia distributiva. Los médicos de urgencias, en ausencia del
conocimiento necesario (información incompleta) para escoger la opción que más interesa al
paciente, no pueden dejar de realizar medidas terapéuticas (abandono terapéutico) hasta que
la decisión global está argumentada tanto a nivel médico (otros miembros del equipo,
especialistas, historia clínica) como familiar.
Nuestra misión es procurar la mejor asistencia a los pacientes en situación de últimos
días que acuden al SUH, así como proporcionar a sus familiares y acompañantes el mejor
entorno posible en esta situación crítica, ofreciendo un alivio adecuado al sufrimiento del
paciente en sus últimos momentos y facilitando en la medida de nuestras posibilidades la
situación de duelo que acompaña a esta circunstancia.
Nuestro ámbito de actuación son todos aquellos pacientes que acuden al SUH en
situación que se asume por parte del paciente y familiares como SUD, deben ser asistidos en
este Servicio hasta su evolución final o posteriormente derivados a la Unidad de Corta Estancia
(de momento no disponible en nuestro centro) o ingreso en la sala de hospitalización
correspondiente en los pacientes que pueda plantearse la necesidad de sedación terminal. No
se incluirán los pacientes ingresados en otros servicios, ni aquellos que acuden al SUH pero
que son asumidos directamente por otros servicios del hospital.
La finalidad de este documento es aportar a los profesionales del Servicio de Urgencias
Hospitalario las herramientas suficientes para afrontar, según la organización y las
posibilidades de nuestro hospital, la asistencia a los pacientes en situación de últimos días. Es
primordial proporcionar un entorno profesional, técnico y humano que permitan afrontar
estas situaciones.
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PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
3. CONCEPTOS Y DEFINICIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
3.1. PACIENTE EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS
Debe cumplir los siguientes criterios:
 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento.
 Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
 Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado
con la presencia, explicita o no, de la muerte.
 Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
3.2. SITUACIÓN DE AGONÍA O DE ÚLTIMAS HORAS
La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual y en la que
existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de
la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días (alteraciones
físicas, cognitivas y emocionales).
3.3. SÍNTOMA REFRACTARIO
Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos
esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que
comprometa la consciencia del paciente (Definición que propone el Comité de Ética de la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos).
3.4. SEDACIÓN EN LA AGONÍA (SEDACIÓN TERMINAL)
Consiste en la administración deliberada de fármacos para producir una disminución
suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya
muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico
inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del
paciente. En Urgencias, cuando sea preciso indicarla, la sedación a obtener será la necesaria
para conseguir el confort del paciente y alivio de los síntomas. Las consideraciones o
requerimientos éticos básicos son:



Existencia de un síntoma refractario.
Objetivo de reducir sufrimiento o distrés.
Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del
sufrimiento.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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3.5. TRATAMIENTO PALIATIVO
Cuando el tratamiento específico no es eficaz por la progresión de la enfermedad, se
reorienta el objetivo del “curar al cuidar”, dirigiendo los objetivos terapéuticos a la promoción
del confort del enfermo y su familia, sin intentar alargar la supervivencia.
3.6. VOLUNTADES ANTICIPADAS O TESTAMENTO VITAL
Si existe documento en el que el paciente ha manifestado su voluntad, se debe
respetar. Si no hay documento, pero el entorno familiar conoce la voluntad del paciente, los
familiares son los que decidirán. Si no existe documento y el entorno familiar se inhibe, la
decisión le corresponde al médico (CBA nº 3, Guía de voluntades anticipadas de la Conselleria
de Sanidad, Septiembre 2004).
Existe un icono de alerta en la columna “Estado” de la Estación Clínica de Urgencias
(nuestro sistema informático) que indique la existencia del documento de voluntades
anticipadas.
3.7. LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL (LTSV)
Consiste en no añadir terapias e incluso retirar los tratamientos ya establecidos, al
considerar que no pueden ayudar al paciente a sobrevivir o lo harían a costa de una calidad de
vida insoportable. La LTSV es una decisión de los facultativos, por lo que debe existir una
buena coordinación entre los estamentos implicados en el control del paciente, a la familia se
ha de informa con tacto y consideración. En la historia clínica de los pacientes debe estar
referenciado el plan de actuación con los márgenes terapéuticos que se deberían o no
instaurar (Código de Ética y Deontología Médica, OMC 1999).
El formulario de LTSV aprobado por la Comisión de Documentación Clínica e
Información, está disponible en la intranet del Hospital de Sagunto:
http://intranet.dsagunt.san.gva.es/DP4.san.gva.es/contenidos/gestion_pacientes/documentos
_historia clinica/ORDENES_DE_LIMITACION_DE_TRATAMIENTOS_LTSV.pdf
3.8. PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO
Cuando una determinada actuación tiene dos posibles efectos, uno positivo y otro
negativo, si la persona actúa buscando intencionadamente el efecto positivo, como
consecuencia de ello se produce además el efecto negativo, la actuación es moralmente
correcta.
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PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
3.9. ÓRDENES DE NO RESUCITACIÓN
La decisión de no iniciar maniobras de soporte vital avanzado es clínicamente
apropiada y éticamente aceptable, depende del diagnóstico primario y de la evolución
esperada. Es absolutamente compatible con la continuación de los tratamientos y de las curas
(Documento del CBA Hospital de Sagunto, nº 1, Abril 2011).
3.10. INTERVENCIÓN FÚTIL
Es cualquier acción diagnóstica o terapéutica que no beneficie al paciente. El médico
no tiene ninguna obligación ética de iniciarla y si ya se ha iniciado, debería proceder a retirarla.
3.11. OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA
Cuando un paciente que se encuentra en fase terminal o de agonía, por causa de una
enfermedad grave e irreversible, se le inician o mantienen tratamientos de soporte vital u
otras intervenciones que únicamente prolongan su vida biológica, sin posibilidades reales de
curación, mejoría o recuperación. Son equivalentes “ensañamiento o encarnizamiento
terapéutico”.
3.12. EUTANASIA Y SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO
Eutanasia: actualmente nos referimos con este término a una actuación que:
 Produce la muerte del paciente, de forma directa e intencionada (causaefecto).
 Se realiza a petición expresa de un paciente con capacidad, bien informado y
de modo reiterado en el tiempo.
 Se plantea ante una enfermedad incurable cuyo sufrimiento, no ha podido ser
mitigado por otros medios, por ejemplo, mediante cuidados paliativos, y es
inaceptable para el paciente.
 Se realiza por un tercero, profesional sanitario, que conoce al paciente a través
de una relación clínica significativa (es lo habitual en los países en donde está
legalizada).
Suicidio Medicamente Asistido: se considera cuando:
 El médico proporciona al paciente los fármacos necesarios para que él mismo
cause el acto de darse muerte.
 El paciente es físicamente capaz de llevarlo a cabo, actuando bajo su
responsabilidad.
 Se plantea en el contexto de la disponibilidad de la propia vida.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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Ni eutanasia ni suicidio médicamente asistido son legales actualmente en España
(artículo 143 del Código Penal).
3.13. RECHAZO DE TRATAMIENTO
El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una
prueba diagnóstica o el tratamiento y deberá informarle de manera comprensible de las
consecuencias que puedan derivarse de su negativa. Su negativa al tratamiento constará por
escrito (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
3.14. EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se entiende por consentimiento informado la conformidad expresa del paciente,
manifestada por escrito, previa la obtención de la información adecuada con tiempo
suficiente, claramente comprensible para él, ante una intervención quirúrgica, procedimiento
diagnóstico o terapéutico invasivo y en general siempre que se lleven a cabo procedimientos
que conlleven riesgos relevantes para la salud (ver Protocolo de Obtención del Consentimiento
Informado en Urgencias, disponible en la web).
Son situaciones de excepción a la exigencia del consentimiento las siguientes (Ley
1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la
Comunidad Valenciana):



Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública, según determinen
las autoridades sanitarias. En estos supuestos se adoptarán las medidas
administrativas, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, de 14
de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública.
Cuando un paciente no esté capacitado para tomar decisiones y no existan familiares,
personas allegadas o representante legal, o estos últimos se negasen
injustificadamente a prestarlo de forma que ocasionen un riesgo grave para la salud
del paciente y siempre que se deje constancia por escrito de estas circunstancias.
Ante una situación de urgencia que no permita demoras por existir el riesgo de
lesiones irreversibles o de fallecimiento y la alteración del juicio del paciente no
permita obtener su consentimiento.
En estos supuestos, se pueden llevar a cabo las intervenciones indispensables desde el
punto de vista clínico a favor de la salud de la persona afectada. Tan pronto como se haya
superado la situación de urgencia, deberá informarse al paciente, sin perjuicio de que mientras
tanto se informe a sus familiares y allegados.
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PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
3.15. MUERTE EN PAZ
Este concepto ha sido definido por el Hastings Center, en “Las Metas de la Medicina
(1996)”, como: “La muerte en la que el dolor y el sufrimiento han sido minimizados mediante
los cuidados paliativos adecuados, en la que los pacientes nunca son abandonados o
descuidados y la atención asistencial de quienes no van a sobrevivir, se considera igual de
importante que la de quienes sí sobrevivirán”.
4. COMUNICACIÓN PERSONAL SANITARIO-PACIENTE-FAMILIA
La comunicación es una herramienta básica para los profesionales de urgencias que
ayuda a comprender a los pacientes y a los familiares como personas. El factor más importante
que determina el grado de satisfacción de los usuarios está relacionado con el trato y la
información.
4.1. COMUNICAR MALAS NOTICIAS
Debe usarse un lenguaje verbal conciso y asequible, sin detalles innecesarios ni
mensajes exagerados, en el idioma habitual del interlocutor, con un tono pausado, de forma
progresiva pero constante y con calma; se repetirá el mismo mensaje tantas veces como sea
necesario, utilizando frases cortas, sin tecnicismos médicos y sobre todo sabiendo escuchar;
comprobar la capacidad de comprensión, no creer que lo han entendido a la primera
explicación. Si la información es al paciente, hay que averiguar lo que saben o intuyen,
escuchar con atención sus necesidades; sólo se informará de la verdad soportable; ofrecer
apoyo verbal y no verbal (respetar los silencios) sin adoptar actitudes de negación de la
gravedad.
La información se debe dar en un espacio físico apropiado y evitar los pasillos, boxes,
etc. Hay que salvaguardar la intimidad del paciente, se recomienda que sea un sitio acogedor,
con sillas suficientes, sin utensilios médicos y con una alarma conectada con seguridad para
preservar a los profesionales de reacciones agresivas y violentas. El médico adjunto deberá ir
acompañado de otro miembro del equipo asistencial y si es posible de un médico de residente
de los primeros años (para su formación). Presentarse con nombre y apellidos, dirigirse a todos
los miembros de la familia como un grupo (tantos familiares como quieran estar presentes,
pero los más allegados), sentados en la Sala de Información de Urgencias, frente a la familia al
mismo nivel visual, utilizando una postura relajada, una estética cuidada, mostrando afecto,
formalidad y seguridad. Antes de proceder a dar información deben haberse revisado los
objetivos del plan terapéutico. Se debe aconsejar a los familiares que sean prudentes con los
comentarios delante del paciente, aunque se encuentre en coma, que mantengan la
comunicación y el contacto físico, implicándolos en el cuidado y en el alivio de los síntomas.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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En los informes clínicos e historias clínicas deben constar los criterios terapéuticos y el
plan de control de síntomas establecidos por el equipo de referencia, ya que de esta manera
se asegura la misma línea de actuación entre los diferentes turnos; además en las hojas de
evolución se debe anotar cualquier decisión y/o acción tomada.
Todos los profesionales deben saber controlar situaciones difíciles como los
sentimientos de culpa o conductas inapropiadas, controlar las emociones y ser intolerantes
con las conductas agresivas (llamar a Seguridad). La enfermeras/auxiliares/celadores deben
mantener hasta el final el contacto humano-emocional con el paciente y facilitar sus
necesidades. No se debe ser demasiado estricto con las normas y protocolos sino que hay que
adaptarlos a las necesidades del paciente. Todos los que atendemos a los pacientes debemos
tener habilidad, delicadeza, tacto y discreción. Además existen otros equipos de soporte:
religioso, psicólogo, trabajador social, etc.
4.2. UBICACIÓN DEL PACIENTE
Para garantizar la máxima intimidad y comodidad, los SUH han de adaptarse a la
realidad de la demanda. Lo ideal es disponer de un box individual lo más alejado posible de la
primera línea de actuación urgente, que permitan la intimidad y el acompañamiento familiar.
El número de familiares debe de adecuarse a las dimensiones de cada SUH, con un horario de
visitas flexible que permita el respeto al propio paciente y al resto de usuarios que se
encuentran en Urgencias (En nuestro centro utilizaremos la cama nº 9 de la Sala de
Observación).
5. VÍA CLÍNICA
5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Paciente en situación en situación de últimos días, proveniente de:
 Paciente en tratamiento por algún servicio del hospital (oncología, cardiología,
neumología, otros).
 Paciente conocido y manejado en UHD. No se admitirán pacientes que estén
ingresados en otros servicios.
 Paciente procedente de Atención Primaria, cuando no se ha conseguido el control de
los síntomas (hemorragia, disnea, dolor, etc.) y/o no puede acudir la UHD por
diferentes motivos.
 Paciente con enfermedad no conocida de curso muy agudo que condiciona una
situación irreversible.
10 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
Se incluye en el proceso por:
 Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
 Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
 Presencia de numerosos problemas o síntoma intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
 Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.
 Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
5.2. MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE
A) HISTORIA CLÍNICA Y RECOGIDA DE INFORMACIÓN (debe figurar al menos lo siguiente):

Anamnesis:
o
o
o
o



Antecedentes médicos-quirúrgicos.
Tratamientos que ha recibido durante la evolución de su enfermedad.
Calidad de vida en los últimos meses-semanas-días.
Situación familiar (familiares directos, cuidadores, responsables legales).
Información que debe ser recogida:
o Informes médicos con diagnóstico y situación clínica actualizada.
o Registrar y adjuntar las últimas voluntades del paciente.
o Otros que aporte.
Estado Actual: Descripción detallada sobre la situación clínica del paciente en los
últimos días-horas, bien descritos por el paciente o por familiares-cuidadores en caso
de bajo nivel de conciencia del paciente.
Exploración Física:
o Control de signos vitales: Tensión Arterial, Temperatura, Frecuencia Cardiaca,
Frecuencia Respiratoria, Saturación de Oxigeno.
o Exploración física general.
B) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Una vez definida la situación del paciente y de común acuerdo con el paciente y sus
cuidadores, se realizarán únicamente aquellas que ayuden a mejorar la situación clínica del
paciente. Se valorará siempre en un enfermo de estas características la necesidad de
manipulaciones o técnicas cruentas o incómodas (canalización de vías, VMNI, curas dolorosas,
etc.). Se reflejaran las realizadas y según criterio las no realizadas y el motivo.
C) SITUACIÓN DEL PACIENTE:
Debe quedar reflejado en la historia clínica del paciente que se le ha explicado al
paciente y/o cuidadores la situación del paciente y que lo han comprendido; debe quedar
constancia de que la familia asume esta situación.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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Tanto enfermos oncológicos como no oncológicos, en los que desconocemos la
situación clínica/estadiaje de su enfermedad, deben ingresar en su Servicio correspondiente
con tratamiento de soporte y control de síntomas.
D) UBICACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS:

Box individual (si es posible), como alternativa el box más aislado posible de otros
pacientes, (cama nº 9 de Observación), se debe permitir la asistencia de más de un
familiar siempre que no interfiera con el buen funcionamiento del Servicio.

Actitud y actuación del personal sanitario: Inicialmente seguir el protocolo habitual.
Una vez establecido el diagnóstico de paciente en situación de últimos días el paciente
debe ser evaluado hasta su ingreso, al menos cada hora por el médico y cada media
hora por enfermería.
E) PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN:
El proceso de hospitalización es el común de otros pacientes. Previo a la
hospitalización el paciente debe ser reevaluado, reflejarlo en la historia y explicárselo
adecuadamente a los familiares (comprobar que lo han comprendido). El paciente ingresará en
habitación individual.
F) DESTINO DE INGRESO DEL PACIENTE:

Ingreso en UHD: cuando se decide de común acuerdo con los familiares seguir la
asistencia en el domicilio, se entregará la medicación necesaria hasta control por UHD
(se intentará pautar medicación oral o subcutánea). Realizar interconsulta a UHD (ver
protocolo de ingreso en UHD).

Ingreso en Unidad de Corta Estancia (de momento no está disponible en nuestro
centro, tan solo en el Alto Palancia): Esta ubicación se considera la más adecuada por
los siguientes motivos: personal sanitario capacitado y preparado, continuidad del
proceso asistencial desde la llegada del paciente a Urgencias a su exitus por el mismo
personal. Esta continuidad en todo el proceso final del paciente proporciona un buen
ajuste de la medicación necesaria y un apoyo y grado de intimidad importante con los
familiares.

Ingreso en plantas específicas: Sólo se ingresarán pacientes en el caso que no exista
posibilidad de ingreso en UHD-UCE. Siempre se comunicará al responsable de la planta
la situación del paciente y se reflejará en la historia clínica.
12 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
6. PROTOCOLO DE SEDACIÓN
Para indicar una sedación deben cumplirse unos requisitos:
 Uno o más síntomas refractarios a tratamientos previos.
 Respetar los deseos expresados por el paciente (consentimiento informado) o por el
de su familia o representante legal. A la hora de informar, primero al paciente, luego al
cónyuge y luego a los hijos (excepto en menores de edad sanitaria: 16 años).
 Hay que informar con qué medidas farmacológicas se va a intentar controlar los
síntomas y que probablemente se vea afectado su nivel de conciencia.
 Consenso con el equipo asistencial y el entorno familiar.
 Debe de estar todo reflejado en la historia clínica.
 La sedación a obtener será la necesaria para conseguir el confort del paciente y alivio
de los síntomas.
6.1. PREPARACIÓN ANTES DE INICIAR LA SEDACIÓN

Utilizar la Escala RASS para evaluar el nivel de conciencia:
Puntuación
Denominación
+4
Combativo
+3
Muy agitado
+2
Agitado
Movimientos frecuentes y sin propósito
+1
Inquieto
Ansioso, pero sin movimientos agresivos o
vigorosos
0
Alerta y
calmado
-1
Somnoliento
No está plenamente alerta, pero se mantiene
despierto (>10’’): apertura de ojos y sigue la
mirada a la llamada
-2
Sedación leve
Despierta brevemente (<10’’) a la llamada con
seguimiento con la mirada
-3
Sedación
moderada
Movimiento o apertura ocular a la llamada
(pero sin seguimiento con la mirada)
-4
Sedación
profunda
Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o
apertura ocular al estímulo físico
-5
Sin respuesta




Descripción
Exploración
Combativo, violento, con peligro inmediato
para el personal
Observar al paciente
Agresivo, intenta retirarse los tubos o
catéteres
Llamar al enfermo por su
nombre y decirle “abra los ojos
y míreme”
Estimular al enfermo: sacudir
hombro o frotar región
Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico
Elegir la vía de administración.
Mantener los analgésicos.
Simplificar el tratamiento.
Calcular la dosificación del fármaco a utilizar.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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6.2. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
¿Hay otras opciones terapéuticas para controlar el/los síntoma/s sin disminuir el nivel de
conciencia?


Sí →Tratamiento específico.
No→Sedación (asegurarse de consensuar la decisión, de informar, del consentimiento
informado y de registrar todo el proceso en la historia clínica).
14 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
6.3. VÍA Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

Vía de administración:
o Subcutánea: Para pacientes que se deriven a su domicilio, por ser la más
cómoda y de menos complicaciones. En nuestro centro existen infusores
(Dosi-Fuser 250) que pueden perfundir de 2-6 ml/h; también existen unas
bombas de perfusión regulables que permiten realizar una perfusión continua
o intermitente, así como poner bolos de rescate. En el mismo infusor/bomba
se pueden mezclar varios tipos de fármacos. Se tiene mucha experiencia con
morfina + antieméticos (haloperidol, metoclopramida, hioscina) + midazolam.
o Intravenosa: En pacientes hospitalizados.

Pauta de administración:
o Dos opciones:
 Bolo de inducción + Infusión continua + Dosis de rescate (más práctica
en urgencias).
 Bolo de inducción + Dosis de rescate.
o La dosis de rescate debe hacerse con el mismo fármaco indicado. El cálculo de
la dosis de Infusión continua se hará sumando la dosis basal diaria con todas
las dosis de rescate administradas en las últimas 24 horas.

6.4. MIDAZOLAM (Dormicum )



Inicio de acción: 5-10 min vía SC, 2-3 min vía IV.
Vida media plasmática: 2-5 h.
Presentación en Urgencias: ampollas 5ml/5mg (única disponible en botiquín de
Urgencias como medida de seguridad para el paciente).

Vía IV:
o Bolo de Inducción: para conseguir un RASS -1/-2 (siempre administrarlo con
supervisión médica). Hasta que el paciente esté sedado. La dosis requerida
será la dosis de inducción.
 Pacientes que no toman benzodiacepinas (BZD) o muy debilitados: 1-2
mg cada 5 min.
 Pacientes que toman benzodiacepinas: 3-4 mg cada 5 min.
o Dosis de rescate = Dosis de Inducción.
o Perfusión Continua: Dosis de Inducción x 6, sin olvidar las dosis de rescate si
precisa.

Vía SC (solicitar al Servicio de Farmacia presentación de ampollas 3ml/15mg):
o Pacientes que no toman BZD:
 Dosis de inducción: bolo 2.5-5 mg.
 Dosis de rescate: bolo 2.5-5 mg.
 Dosis inicial infusor continuo subcutáneo (ICSC): 0.4-0.8 mg/hora.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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o Pacientes que toman BZD:
 Dosis de inducción: bolo 5-10 mg.
 Dosis de rescate: bolo 5-10 mg.
 Dosis inicial ICSC: 1-2 mg/hora.


Se recomienda no superar los 120 mg cada 24 horas y si es necesario asociar otro
fármaco. Las dosis orientativas de mantenimiento son las siguientes:
o Para conseguir un nivel -2 de la escala RASS: 20-30 mg/día.
o Para conseguir un nivel -3 de la escala RASS: 30-45 mg/día.
o Para conseguir un nivel -4 de la escala RASS: 60-90 mg/día.
o Para conseguir un nivel -5 de la escala RASS: 100-120 mg/día.
o Dosis de recate entre 5-10 mg IV.
El Midazolam, la morfina, la levomepromazina y el haloperidol son compatibles en una
misma solución.

6.5. LEVOMEPROMAZINA (Sinogan )

Presentación: ampollas 1ml/25mg.

Indicado en pacientes agitados, cuando el midazolam no es eficaz o cuando están
contraindicadas las BZD. Antes de iniciar la levomepromazina disminuir la dosis de
midazolam al 50% las primeras 24 horas y posteriormente en función de la evolución.

Vía SC:
o Dosis de inducción: bolo de 12.5-25 mg. Diluir 1 ml (25 mg) en 9 ml de Suero
Fisiológico (1 ml= 2,5 mg). Se administra vía IV lenta, comenzando con 12.5 mg
(5 ml) y aumentando hasta que el paciente esté profundamente sedado.
o Dosis de rescate: bolo de 12.5 mg.
o Dosis inicial ICSC: 100-150 mg/24 h.


Vía IV: 50% de la dosis SC.
Dosis máxima diaria: 200 mg. Asociar otros fármacos si el paciente no responde.

6.6. CLORPROMAZINA (Largactil )




Presentación: ampollas 5ml/25mg.
Dosis inicial: 12.5-25 mg / 6-8 h.
Dosis mantenimiento: 12.5-50 mg / 6-8 h.
Dosis techo: 300 mg/día.
16 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
6.7. PROPOFOL
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

Presentación: Ampolla 1% (10 mg/ml) 20ml/200mg. Vial 2% (20mg/ml) 50ml/1000mg.
Inicio de acción en 30 segundos, duración del efecto 5 min., vida media 40 min.
Indicaciones: sedación puntual con necesidad de recuperación rápida. Antes de iniciar
la perfusión parar las BZD y neurolépticos, reducir los opioides al 50%.
Vía IV: No se puede mezclar con otros fármacos.
o Dosis de inducción: 0.5-1.5 mg/Kg en 1-3 min.
o Dosis de rescate: 50% de la dosis de inducción.
o Dosis inicial ICIV: 2 mg/Kg/h. Aumentos progresivos (de 3-5 ml/h) según el
peso del paciente, dependiendo del grado de sedación necesario.

6.8. FENOBARBITAL (Luminal )

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


Presentación: ampollas 1 ml/200 mg.
Antiepiléptico, hipnótico y sedante. Barbitúrico de acción prolongada y lento comienzo
(Vida media entre 50-150 horas).
Antes de iniciar tratamiento parar BZD y neurolépticos, y reducir los opioides a la
mitad. No mezclar con otros fármacos.
La solución es muy alcalina y puede provocar necrosis local, siempre hay que diluir 1ml
en 10ml de ClNa 0.9%; así se puede administrar de forma segura por vía IV, a pasar en
2 min.
Vía SC / IM:
o Dosis de inducción: 100-200 mg (esperar 2 horas)
o Dosis de rescate: 100 mg IM o IV cada hora.
o Dosis inicial ICSC: 600-800 mg/24 horas.
Vía IV:
o Dosis de inducción en bolus: 2 mg IV en bolo lento.
o Dosis inicial en ICIV: 1 mg/Kg/h y ajustar según respuesta.
6.9. OPIOIDES


Mantener las dosis pautadas hasta ese momento o ajustar dosis según las necesidades
clínicas en ese momento.
Tener en cuenta el ajuste de dosis si hay cambio de la vía de administración:
o Morfina VO: 1/2 SC: 1/3 IV
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
17
Tabla equianalgésica de los opiodes:
Conversión a morfina vía oral
Ratio
Morfina VO
x1
Morfina SC
x2
Morfina IV
x3
Oxicodona VO
x2
Hidromorfona VO
x5
Fentanilo IV
:10
Fentanilo transdérmico
Buprenorfina transdérmica
x24 y :10
:0.58
7. PLAN DE ACTUACIÓN PARA CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
7.1. CUIDADO DE LOS PACIENTES, MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

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
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



Es de vital importancia respetar la imagen corporal y la intimidad del paciente.
No se deben pautar los medicamentos que el paciente lleva tomando toda la vida si no
tienen eficacia inmediata sobre el confort.
Atención al paciente encamado. Los cambios posturales deben hacerse con menos
frecuencia. No hay que movilizarlo innecesariamente, colocarlo en la postura que esté
más cómodo (decúbito lateral para reducir los estertores).
Evitar las medidas agresivas ante la falta de ingesta, aplicar cuidados en la boca y ojos.
Explicar a los familiares que la falta de ingesta es una consecuencia del deterioro, no
una causa. Los cuidados de la boca evitan la sensación de sed con más eficacia que la
suero terapia o la sonda nasogástrica (es aconsejable retirarlas si el paciente las
llevaba).
Dar instrucciones ante las posibles crisis de necesidades previsibles (crisis de disnea,
agitación, dolor, etc.).
No olvidar la comunicación, dar mensajes breves y claros, en tono calmado, que
ayuden al paciente a estar más tranquilo. El tono de voz, el contacto físico y otros
aspectos no verbales, son casi más importantes que las palabras. Hay que aconsejar a
los familiares que también lo hagan.
Es conveniente que durante el cuidado previo a la sedación, el equipo se haya
interesado por las necesidades espirituales del paciente.
Hay que recomendar a los familiares que eviten hacer comentarios inapropiados en su
presencia, aunque parezca desconectado, ya que suelen conservar los sentidos del
oído y del tacto. Hay que evitar el velatorio con el enfermo vivo.
Es conveniente intentar detectar y prevenir los posibles problemas relacionados con el
duelo.
18 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
7.2. CONTROL DE SÍNTOMAS

DOLOR: Es clínica y éticamente inaceptable usar placebos para controlar el dolor
porque morir con dignidad significa morir sin dolor. El fármaco más utilizado es la
MORFINA, no tiene efecto techo, la dosis adecuada es la dosis mínima requerida para
obtener el efecto deseado. No se deben administrar varios opiáceos a la vez.
o MORFINA: pacientes sin tratamiento previo 5-10 mg/4h SC/IV cada 30 min
hasta obtener el efecto deseado. En pacientes con tratamiento previo
incrementar un 33% la dosis diaria y poner 1/6 de la dosis de morfina/24h o el
equivalente a la mitad de la dosis de parche de fentanilo en forma SC/IV.
Después normalizar la nueva pauta sumando la dosis basal más las dosis de
rescate.

NÁUSEAS y VÓMITOS:
o Indicada la LEVOMEPROMAZINA (Sinogan): 50-150 mg/24h SC/IV, o en bolo
cada 6-8 h.
o DEXAMETASONA (Fortecortin): es el fármaco de elección en casos de vómitos
secundarios a la hipertensión endocraneal.

MIOCLONÍAS y CONVULSIONES: Se deben sustituir los anticomiciales por
benzodiacepinas:
o MIDAZOLAM : bolo 5-10 mg seguido de una perfusión 15-30 mg/24h SC/IV.
o CLONAZEPAN (Rivotril): bolo 1 mg. seguido de 1,5-3 mg/24h SC/IV.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (AGITACION PSICOMOTRIZ Y DELIRIUM
HIPERACTIVO): Descartar procesos intercurrentes como el dolor, la presencia de globo
vesical o la impactación fecal.
o HALOPERIDOL: 2mg iniciales seguido de 1mg cada 20-30 min. hasta controlar
el síntoma, seguido de una pauta de 1.5-2.5 mg/8 h SC/IV.
o MIDAZOLAM (sin efecto antipsicótico pero potente efecto sedante), utilizar
cuando el síntoma no está controlado después de administrar 3 dosis de
haloperidol. 5 mg cada 5 min SC hasta que ceda el síntoma, después perfusión
30-120 mg/24h SC/IV.

DISNEA: Es un síntoma de difícil control que genera gran ansiedad al paciente y al
entorno familiar.
o MORFINA 2.5 mg/4 h SC/ IV.
o MIDAZOLAM (cuando el paciente usa la musculatura abdominal) 5-10 mg
SC/IV.
o Oxigenoterapia a demanda (si hipoxemia o ansiedad) por medio de gafas
nasales (las mascarillas producen sensación de ahogo).
o FUROSEMIDA (Seguril) en caso de ICC refractaria en paciente en situación de
últimos días.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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

ESTERTORES y RESPIRACIÓN RUIDOSA: Aparece en la mayoría de los pacientes
agónicos. N- BUTILBROMURO de HIOSCINA (Buscapina): 20 mg/4-6 h SC/IV.
FIEBRE: No poner compresas frías porque producen disconfort. PARACETAMOL: 1g IV o
METAMIZOL (Nolotil): 2 g IV.

HEMORRAGIA: Utilizar paños verdes, disminuye el impacto visual. MIDAZOLAM: 5 mg
cada 5 min. SC/IV hasta conseguir la sedación profunda.

OCLUSIÓN INTESTINAL:
o LEVOMEPROMAZINA: 50-150 mg/24h SC/IV o en bolo cada 6-8h.
o N- BUTILBROMURO de HIOSCINA: 120 mg/24h SC/IV o en bolo 20 mg/6-8h SC.
8. BIBLIOGRAFÍA

La muerte en los Servicios de Urgencias Hospitalarios: recomendaciones al final de la
vida. (EMERGENCIAS. Volumen 3, nº 2. Abril 2009).

Guía de sedación paliativa. Programa de cuidados paliativos de las Islas Baleares. 2013.

Documentos del CBA. Departamento de Salud de Sagunto.

Código de Ética y Deontología Médica, OMC 1999.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente
de la Comunidad Valenciana.

Hastings Center. Los Fines de la Medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i
Lucas. Ed: Fundació Víctor Grífols i Lucas, Barcelona 2007.

Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el
Proceso de la Muerte. Junta de Andalucía.

Aspectos éticos de la sedación en cuidados paliativos. Sociedad Española de Cuidados
Paliativos. 24-4-2002.

Proceso asistencial en urgencias al paciente en situación de últimos días. Servicio de
Urgencias del Hospital General de Alicante.

Programa de Cuidados Paliativos. Departamento de Salud de Sagunto.

Asistencia al paciente agónico que va a fallecer en urgencias. An. Sist. Sanit. Navar.
2010, vol. 33.

Guía de Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
20 PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA

Guía de Sedación Paliativa. Organización Médica Colegial. Sociedad Española de
Cuidados Paliativos.

Situación clínica en situación de últimos días en urgencias. Libro electrónico de
urgencias. Servicio Navarro de Salud.

Asistencia médica y de enfermería al paciente que va a fallecer en urgencias.
Emergencias 2007.19.

Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Miguel Ángel Benítez, Rosario
Toribio. CAMPAL. 2010.
PLAN DE ASISTENCIA EN URGENCIAS A PACIENTES EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA
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