Mal Epiléptico - Hospital Español

PAUTAS EN MEDICINA INTENSIVA
UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA
HOSPITAL ESPAÑOL
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ESTADO EPILEPTICO
Dra. Ana Canale, Dr. Luciano Amarelle.
1- DEFINICIÓN
Estado Epiléptico (EE): Situación clínica caracterizada por crisis convulsivas
de más de 5 minutos de duración, o la presencia de 2 o más crisis sin
recuperación de la conciencia entre las mismas.
Estado Epiléptico refractario: Crisis continua o recurrente, clínica o eléctrica,
que falla en responder a 2 drogas antiepilépticas (AE), incluidas las
benzodiacepinas, en dosis adecuadas.
Estado Epiléptico super-refractario: EE que continua o recurre 24 hs o más
luego del inicio del tratamiento con agentes antiepilépticos anestésicos,
condicionando una rápida reinstalación de los mismos.
2- CLASIFICACIÓN
EE Convulsivo: Se presenta clínicamente con convulsiones.
EE no convulsivo: Requiere 2 condiciones esenciales (criterios primarios):
a. Cambioenelniveldeconciencia
b. Patrón en electroencefalograma (EEG) convincente, en ausencia de
signos motores.
Se acepta como criterio secundario la mejoría del estado de conciencia o la
aparición en el EEG de un patrón normal, previamente ausente, luego de la
administración de una droga AE de rápida acción.
EE Sutil: Movimientos generalmente mínimos como desviación tónica de ojos,
pestañeo, movimientos rítmicos musculares mínimos, etc. Es en general en
evolutivo del EE convulsivo.
3- DIAGNÓSTICO
Diagnóstico positivo:
El diagnostico de Estado Epiléptico es eminentemente clínico.
El EEG no es esencial para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento
en la fase aguda, pero es indispensable ante la sospecha de un EE no
convulsivo y cuando son necesarios el uso de agentes anestésicos en caso de
EE refractario.
Se define actividad epiléptica en el EEG como la descarga sincrónica
paroxística generalizada o focal en forma de espigas (20 – 70 ms), ondas
agudas ( “sharp waves “) (70-200 ms), complejos espiga-onda lenta >3 /seg. La
persistencia de esa actividad eléctrica más allá de 5 minutos, o la reiteración de
la misma, se considera EE eléctrico.
Diagnóstico etiológico:
Fundamental, ya que es uno de los factores pronósticos más importantes. La
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anamnesis al paciente (si es posible) o al familiar/testigo es esencial, guiará la
paraclínica a solicitar y el tratamiento específico.
En la Unidad de Cuidados intensivo (UCI) se pueden presentar 2 grandes
situaciones:
1) Paciente que ingresa con diagnóstico de EE:
a. Epilepsia: El 30-40% de los pacientes con EE tienen historia de epilepsia y
en 1/4 es la forma de debut de la enfermedad.
Factores precipitantes: niveles subterapéuticos de drogas AE (más frecuente),
abuso o abstinencia de alcohol, deprivación de sueño, infección intercurrente,
trauma de cráneo, etc.
b. Secundario o sintomático: El 59% de los casos presentan una injuria
encefálica aguda (IEA), estructural o metabólica, con peor pronóstico y
evolución. En los adultos la causa más común son las enfermedades
cerebrovasculares (agudas o crónicas), en niños y adultos jóvenes las
infecciones. Cuadro 1.
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2) Paciente que desarrolla EE en la UCI:
En general es un marcador de gravedad de la patología que la motivó. Puede
ser consecuencia de la enfermedad crítica (alteraciones metabólicas) o ser
secundario a discontinuación o toxicidad por drogas.
4- PARACLÍNICA
Ninguna paraclínica retrasará el inicio de las medidas de estabilización del
paciente. Estará dirigida inicialmente a pesquisar causas rápidamente
corregibles, una vez estabilizado el paciente se procederá a solicitar aquellos
estudios específicos, orientados por la historia y el examen físico.
Exámenes de valoración general:
Orientaran a etiología metabólica/infecciosa: glicemia, ionograma, hemograma,
crasis, azoemia y creatininemia, funcional y enzimograma hepático,
gasometría.
Si así lo sugiere la historia o por sus antecedentes: dosificación en plasma de
AE, dosificación de drogas de abuso en sangre y orina (ej: cocaína,
marihuana).
Punción lumbar:
Será necesaria en aquellos casos en los que se sospeche infección del sistema
nervioso central, valorando la necesidad de realizar previo un estudio de
imagen (coma, convulsiones, inmunodepresión, etc)
Estudios de imagen:
Su elección y oportunidad dependen de la situación clínica del paciente, dado
que siempre implican un traslado y por lo tanto deben realizarse en condiciones
de estabilidad.
Tomografía computada (TC) de cráneo: Estudio ideal para la urgencia,
rápidamente descartara patologías que requieran un procedimiento terapéutico
de urgencia.
Solicitar en todo paciente que:
i. Debute con crisis convulsivas
ii. Causa desconocida
iii. Noción de trauma de cráneo
iv.
Sospecha de hemorragia intracraneana o isquemia
v. Historia de inmunodepresión
vi. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio.
Resonancia magnética (RM) de cráneo: Más sensible y específica para
diagnóstico de patologías tales como encefalitis, trombosis venosas, tumores.
Solo se solicitará para casos seleccionados, ante la sospecha de dichas
etiologías.
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5- MANEJO TERAPÉUTICO
Se trata de una emergencia médica-neurológica, la respuesta al tratamiento es
tiempo dependiente y el tratamiento de la causa subyacente es esencial.
Los objetivos son:
• Estabilizar al paciente
• Yugular la crisis clínica y eléctrica
• Prevenir la recurrencia
• Tratar de forma inmediata causas que rápidamente pueden
comprometer la vida (MEAS; lesión masa)
• Prevenir y tratar las complicaciones.
El tratamiento comienza en el mismo momento que se toma contacto con
el paciente.
Medidas GENERALES:
Estabilización del paciente mediante un manejo integral que incluye el ABC de
la reanimación (Cuadro 2), asociado en éste caso, a un tratamiento
farmacológico adecuado para cancelar la crisis.
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El paciente que por su evolución a un EE refractario o por el tratamiento
realizado requiera intubación orotraqueal (IOT), asistencia ventilatoria
mecánica (AVM), manejo hemodinámico más complejo, utilización de drogas
anestésicas o presenta complicaciones sistémicas, deberá ingresar a una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
El estado epiléptico debe considerarse como una enfermedad sistémica. No
solo genera daño a nivel del SNC, sino que puede tener (como resultado de
una respuesta fisiológica exagerada), alteraciones metabólicas,
cardiovasculares y respiratorias con consecuencias nefastas.
Es por ello que una monitorización integral del paciente, incluido el monitoreo
EEG continuo, son esenciales para detectar y tratar precozmente las
alteraciones y evitar la injuria encefálica secundaria.
Manejo ESPECÍFICO:
El tratamiento del EE debe ser un continuo y su objetivo es la rápida
cancelación de la crisis. Siguiendo las Guías de estado epiléptico publicadas en
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el 2012, dividiremos el tratamiento específico en tratamiento inicial de
emergencia, urgencia y refractario.
Emergencia
La droga principal en ésta primera etapa es una Benzodiazepina (Bz), siendo el
Lorazepam y el Midazolam los más efectivos en el control de la crisis (Clase
Ia). El Diazepam tiene unión más débil a nivel cerebral, pero la experiencia
clínica es extensa y en nuestro país se encuentra disponible en emergencias
móviles y hospitalarias.
Urgencia
El inicio de la intervención terapéutica precoz es mucho más importante que la
elección de la droga
Todo paciente con un EE debe recibir en forma inmediata luego de las
benzodiacepinas otro AE, a menos que la causa es conocida e inmediatamente
corregida (ej: hipoglicemia, hiponatremia, uremia, etc)
Los objetivos aquí serán:
1) Si respondió a las Bz, alcanzar rápidamente niveles terapéuticos de AE y
continuar con dosis de mantenimiento.
2) Si no respondió a las Bz, cancelar el EE.
Las recomendaciones para esta fase se basan en opinión de expertos ya que
hay pocos estudios comparativos al respecto.
Los agentes preferidos son las fenitoínas (difenilhidantoina, fosfenitoína),
valproato sódico, fenobarbital, levetiracetam o infusión continua de midazolam.
Las fenitoínas en general son efectivas para la mayoría de los pacientes, pero
la elección del agente dependerá si:
1-Existe fórmula intravenosa. Fundamental, se debe alcanzar rápidamente el
nivel terapéutico.
2-De la situación clínica del paciente.
3-Si recibía AE previamente. Primero administrar bolo adicional
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intravenoso (de contar) de dicho agente, antes de pensar en asociar un
segundo agente.
Refractario
Una vez se determina que el paciente presenta un EE refractario, se
recomienda el inicio inmediato de otro agente AE para el control de la crisis.
La recomendación (opinión de expertos) es comenzar con otro agente, de
preferencia en infusión continua, en combinación con los cuidados críticos
necesarios para evitar la lesión encefálica secundaria.
Existen situaciones en que previo al uso de anestésicos podría indicarse un AE
de urgencia no utilizado (levetiracetam, valproato, fenitoína, dosis no
anestésicas de fenobarbital), particularmente en aquellos pacientes que están
hemodinamicamente estables y que no requieren intubación.
De comenzarse con infusión continua de drogas AE anestésicas el paciente
deberá estar intubado, conectado a AVM y correctamente monitorizadas las
diferentes variables sistémicas, incluido el monitoreo EEG continuo.
Las drogas utilizadas son: Midazolam, Propofol y Tiopental, no existiendo
evidencia de superioridad de una sobre otra.
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La elección de la droga dependerá de la disponibilidad y de la experiencia que
se tenga en el uso de las mismas. Recomendamos el uso de Midazolam, tiene
la ventaja de que existe una amplia experiencia en terapia intensiva de infusión
continua de la misma. La desventaja es la taquifilaxia y la depresión CV que
puede determinar.
El Propofol si bien se utiliza ampliamente en bolo, para procedimientos cortos,
su infusión continua a altas dosis (>5mg/kg/h) y duración mayor a 72 horas
puede generar el síndrome de infusión de propofol, el cual generalmente tiene
un desenlace mortal. Debe monitorizarse el lactato en sangre, CPK y
triglicéridos.
Los barbitúricos se reservan para aquellas situaciones de taquifilaxia al
Midazolam o no respuesta a los 2 primeros (Propofol, Midazolam). Es una
medicación que también puede desencadenar severas complicaciones
sistémicas.
Una vez que se logra el cese de la crisis EEG por 24 o 48 hs y se hayan
alcanzado los niveles terapéuticos de al menos 2 AE convencionales, se
debería comenzar a disminuir las dosis de anestésicos en forma progresiva.
Si las crisis clínicas o eléctricas persisten o recurren, estaríamos ante un
Estado Epiléptico Super-refractario, se deberá reinstalar el anestésico y
considerar otra opción terapéutica. El ciclo de desvinculación de la anestesia y
reinicio de la misma por recurrencia de las crisis sucede inicialmente cada 24 –
48 h, luego semanalmente.
Si repetidos intentos de suspensión de la infusión de barbitúricos fracasan,
existen reportes, con éxito variable, con el uso de otros agentes anestésicos:
ketamina, isofluorano, lidocaína.
Terapia adyuvante reportada para el tratamiento del EE refractario:
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Infusión de Magnesio
Hipotermia
Dieta cetogénica
Terapia de estimulación eléctrica
Drenaje de LCR
Resección neuroquirúrgica del foco epiléptico si ha sido identificado
La indicación y elección de una terapia adyuvante depende de la etiología y
será individualizada para cada caso.
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Revisado diciembre 2014