cirugía palpebral en el hipertiroidismo (párpado superior)
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Capítulo 6.2 CIRUGÍA PALPEBRAL EN EL HIPERTIROIDISMO (PÁRPADO SUPERIOR) J. V. Pérez Moreiras, J. E. Coloma Bockos, M. C. Prada Sánchez La Orbitopatía Tiroidea es una enfermedad deformante que produce evidentes alteraciones físicas en los pacientes afectados. Los cambios anatómicos y funcionales no se limitan sólo al exoftalmos y a la retracción palpebral sino también a la grasa periocular, la grasa subciliar y a la mejilla de los pacientes afectados, cambiando la expresión facial de manera significativa. La rehabilitación quirúrgica de esta enfermedad es compleja y a menudo debe realizarse de manera escalonada, es decir, por etapas, no sólo por su complejidad, sino porque la corrección de una alteración puede repercutir sobre otra. Es también probable el requerir, en algunos casos, de más de una intervención quirúrgica para la solución de un problema, puesto que los procesos de inflamación y fibrosis que han sufrido los tejidos blandos perioculares, hacen que muchas veces la cicatrización sea anómala y el resultado final a largo plazo difiera del conseguido en el post operatorio inmediato. El tratamiento quirúrgico de la Orbitopatía Tiroidea debe realizarse, siempre que sea posible, en la fase inactiva de la enfermedad, una vez se hayan superado los fenómenos inflamatorios presentes en los tejidos blandos y cuando los cambios perioculares producidos sean estables, para así poder ofrecerle al paciente buenos resultados quirúrgicos a largo plazo. ke), hinchazón palpebral (Vigouroux) (fig. 1) y la dificultad en la eversión de los mismos (Gifford). El segundo grupo representa anormalidades en la posición y movimientos de los párpados como lo son la retracción palpebral superior (Dalrymple) (fig. 2), la caída del párpado inferior en supraducción (Griffith), el aumento de la retracción palpebral superior en mirada atenta o fijación (Kocher), los movimientos anómalos y desiguales del párpado superior en mira- Fig. 1. Se aprecia marcado edema, hinchazón y cambio de pigmentación palpebral. ALTERACIONES PALPEBRALES La retracción palpebral superior es probablemente el signo más característico, pero sin lugar a dudas no el único, de la Orbitopatía Tiroidea. Innumerables epónimos han sido descritos en la literatura para la descripción de los signos palpebrales, los cuales pueden ser divididos en dos grupos. En el primer grupo nos encontramos aquellos que definen los cambios anatómicos específicos del párpado como son edema (Enroth), pigmentación anormal (Gellin- Fig. 2. Signo de Dalrymple, en este caso unilateral. 114 Fig. 3. Signo de Von Graefe donde se observa que el párpado superior no desciende correctamente. da inferior (Boston), la reducción de la amplitud del parpadeo (Pochin), el temblor al cerrar de manera suave los párpados (Rosembach), el parpadeo infrecuente e incompleto (Stellwag) y la asinergia en mirada inferior («lid lag») del párpado superior (Von Graefe) (fig. 3). Los mecanismos fisiológicos por los cuales se produce la retracción palpebral superior no están del todo esclarecidos, promoviéndose varias teorías para su explicación, las cuales podrían combinarse entre ellas, siendo un proceso multifactorial y no debido a una sola causa. La primera teoría nos habla que la retracción palpebral superior podría deberse a las Fig. 4. Retracción palpebral secundaria a fibrosis de rectos inferiores, se observa como desaparece cuando la paciente mira hacia abajo. 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo adhesiones anormales producidas por los procesos inflamatorios entre la aponeurosis del músculo elevador y los tejidos que lo rodean. Esta hipótesis conlleva una restricción de la motilidad y es una posible explicación para la asinergia palpebral superior en mirada inferior presente en algunos pacientes con enfermedad tiroidea. Las alteraciones del contorno palpebral (mayor retracción en la región temporal) observada en estos pacientes también puede ser explicada por esta teoría debido a la presencia de adhesiones anormales entre el cuerno lateral de la aponeurosis del elevador y el tejido orbitario adyacente. La segunda teoría se explica a través de la dinámica de las fuerzas de inervación de los retractores del párpado superior, donde una hipertonía del tono muscular de estos últimos explicaría la retracción palpebral. Esta teoría explicaría la retracción palpebral superior secundaria a fibrosis del recto inferior. La acción del músculo elevador está ligada a la acción del recto superior, por tanto, cualquier esfuerzo para mantener la alineación vertical de la mirada cuando existe fibrosis del recto inferior (originando una hiperacción secundaria del recto superior) va a estar ligada a un aumento del tono en los retractores palpebrales (fig. 4). En algunos estudios recientes se ha observado una hipertonia del músculo elevador del párpado con engrosamiento del mismo, de manera aislada sin la presencia de fibrosis del recto inferior en algunos pacientes. La tercera teoría nos habla de una hiperacción del músculo de Müller, la cual contribuye, e incluso es la causante de la retracción palpebral superior. En algunos estudios se ha realizado la depleción de noradrenalina con gotas de guanetidina logrando una normalización de la posición del párpado superior en pacientes con retracción palpebral y enfermedad tiroidea. La hipertonía simpática del músculo de Müller nos explica la variabilidad de la retracción palpebral en algunos pacientes y el aumento de la misma en condiciones de nerviosismo e intranquilidad del paciente (fig. 5). La variabilidad de la retracción palpebral observada en estos pacientes (Kocher) no es solo un enigma fisiológico, sino que representa un problema en el momento del abordaje quirúrgico para graduar de manera precisa la cantidad de cirugía a realizar. La variabilidad de la retracción palpebral no puede ser explicada por la teoría restrictiva. Esta variabilidad puede ser explicada por una modulación negativa del músculo elevador a través de un elevado nivel de inervación oculomotora (secundario a retracción del recto inferior). Es interesante el 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo hecho de que los pacientes con una variabilidad marcada no suelen tener una hiperacción de los músculos corrugadores, que es característica de los pacientes con retracciones palpebrales muy marcadas (fig. 6). Putterman sostiene que en estos pacientes se observa un fenómeno de «defensa» donde debido al esfuerzo involuntario por mantener bajos los párpados superiores a través de la hiperfunción de los músculos corrugadores se produce una disminución del tono de inervación del músculo elevador del párpado superior (contrario al fenómeno en pacientes con ptosis donde existe un tono de inervación elevado para poder subir los párpados a nivel suficiente para poder ver), para este autor la eliminación quirúrgica del músculo de Müller produciría una eliminación del mecanismo de defensa al descender el párpado a niveles cercanos a la normalidad, reestableciendo la inervación normal del músculo elevador, por lo que el rol del músculo de Müller en la variabilidad de la retracción palpebral no sería por un mecanismo directo de hiperacción. Por otro lado autores como Cruz y Oliveira sostienen que la variabilidad de la retracción palpebral si es debida a la hiperacción del músculo de Müller, aduciendo que la única vía posible de actividad neural inconsciente, inducida por la atención o fijación, es a través del sistema nervioso autónomo, actuando sobre el músculo de Müller. En resumen, podemos comprender que la retracción palpebral es un fenómeno complejo, multifactorial y aún no bien comprendido donde interactúan fenómenos dinámicos concientes e inconscientes como la inervación muscular y fenómenos pasivos como la fibrosis y adherencias tisulares. La retracción palpebral suele persistir durante años, estabilizándose o en algunos casos mejorar lentamente, desapareciendo o incluso, en muy raras ocasiones evolucionando hacia la ptosis palpebral (por atrofia de las fibras) después de 10-15 años, como es el caso de algunos de nuestros pacientes. Las retracciones pequeñas (1-2 mm) pueden desaparecer a los 2-3 años en el 50% de los pacientes tratados de hipertiroidismo que permanecen estables bajo control de la enfermedad. En casos de severa proptosis, puede con los años producirse la desinserción de la aponeurosis del elevador, apareciendo ptosis del párpado. Esto plantea un interesante diagnóstico diferencial con la ptosis de la miastenia grave, proceso autoinmune no pocas veces asociado a la enfermedad de Graves. Los cambios inflamatorios que se producen en los párpados son indicadores muy importantes de la 115 Fig. 5. Cambios en la retracción palpebral según el estado nervioso del paciente. actividad de la enfermedad (y por tanto del diagnóstico precoz). Los pacientes suelen presentar edema palpebral y periorbitario más acentuado a primeras horas de la mañana, lo que algunas veces puede ser confundido con una reacción alérgica por el oftalmólogo, aunque el paciente tiroideo no presenta reacción folicular conjuntival y además tiene otros signos asociados como molestias en la lectura, astenopia, visión oscilante y borrosa e incluso manifestaciones sistémicas de hipertiroidismo. El grado de edema puede no corresponder con el grado de exoftalmos ni con la retracción palpebral, pudiendo aparecer todos estos signos o sólo uno de ellos, generalmente están presentes todos ellos pero con diferente grado de afectación. Durante la fase inflamatoria activa se observa hiperemia palpebral, la cual debe buscarse en la zona preseptal para ser representativa de enfermedad tiroidea, ya que es común encontrar Fig. 6. Marcada hiperacción de los músculos corrugadores para contrarrestar la retracción palpebral. 116 Fig. 7. Fase inflamatoria, activa de la enfermedad, se observa hiperemia, edema y congestión, en párpados de OI. Fig. 8. Paciente con cambios en la grasa suborbicular de la región subciliar. Fig. 9. Cambios en la región malar y periorbitaria de una paciente con orbitopatía tiroidea. 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo hiperemia en el borde palpebral y la zona pretarsal (cerca del margen) en pacientes normales o con blefaritis (fig. 7). El aumento del tejido graso que se produce en la órbita también se evidencia en la región periorbitaria y palpebral, según algunos autores como Rootman no sólo existe un aumento del volumen graso sino también una redistribución de la misma. De esta manera no sólo apreciamos un aumento de la grasa preseptal de los párpados inferiores y superiores sino que es muy característico de los pacientes con Orbitopatía Tiroidea una hipertrofia de la grasa suborbicular de la región subciliar del párpado superior, en especial en el área temporal, lo que debe ser tenido muy en cuenta a la hora de la rehabilitación quirúrgica de estos pacientes (fig. 8). Más allá de los cambios grasos periorbitarios, es nuestra impresión clínica, y la de otros autores como Rootman y Goldberg, que el aumento de tejido graso también se produce en los paquetes grasos premalares, lo que produce ese discreto cambio morfológico que se observa en la fascie de los pacientes con Orbitopatía Tiroidea (fig. 9), y que ha sido atribuído al uso prolongado de cortisona. Los cambios producidos por la inflamación crónica palpebral pueden causar variaciones en la pigmentación de la piel del párpado, a su vez, el prolapso de grasa a través del septum orbitario causa un aumento en la laxitud cutánea produciendo exceso de la misma; estos cambios palpebrales muchas veces pueden ser corregidos solamente con la realización de una cirugía de blefaroplastia, una vez que se haya conseguido llegar al estadio inactivo de la Orbitopatía Tiroidea. La retracción palpebral inferior es un signo que es notado con menor frecuencia por el paciente. Se producen las mismas alteraciones fisiológicas e histológicas del párpado superior, pero los cambios son menos intensos por las características anatómicas del mismo. La retracción palpebral inferior tiene a su vez un importante componente mecánico, debido al exoftalmos y al aumento del volumen graso, el párpado por gravedad tiende a retraerse, lo que explica la disminución de la retracción del mismo después de la cirugía de descompresión y lipectomía (aún cuando esta última puede desestabilizar el párpado y causar mayor retracción). En casos de retracciones importantes se puede observar entropión del párpado inferior, lo que sumado a la exposición causada por la proptosis y la retracción palpebral superior puede empeorar la integridad de la superficie ocular (fig. 10). 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo 117 CIRUGÍA PALPEBRAL Una revisión de la anatomía es fundamental para conocer las alteraciones que se producen en los párpados. Las estructuras del párpado son cinco: piel, tejido subcutáneo, músculo orbicular, músculo elevador, músculo de Müller y conjuntiva. No olvidemos que el elevador del párpado está inervado por el III par y es un músculo estriado que tiene una longitud aproximada de 50 mm, de los que casi 35 mm son musculares y 15-17 mm constituyen la aponeurosis que se inserta en la cara anterior del tarso y entre las fibras del músculo orbicular pretarsal, formando así el pliegue palpebral superior. El músculo de Müller es un músculo liso, está inervado por el simpático, se inserta por una parte en el borde superior del tarso y se extiende unos 15-16 mm hacia arriba paralelo al elevador. La retracción palpebral superior puede ser tratada médicamente con bloqueantes adrenérgicos como la guanetidina pero solamente un pequeño porcentaje de pacientes van a tolerarla por su efecto irritativo y apenas baja 1 mm el borde del párpado. El tratamiento con toxina botulínica, en dosis de 2,5-5 unidades en los retractores del párpado superior, ha sido utilizado con un éxito de más del 85%; su inyección se realiza en el tercio externo e interno de la unión del músculo de Müller con el borde del tarso, por vía conjuntival. En algunos casos puede aparecer diplopía o ptosis, y es un tratamiento temporal ya que el efecto de la toxina desaparece con el paso del tiempo. En nuestro centro no utilizamos este tratamiento y preferimos la resolución quirúrgica definitiva que tiene resultados predecibles. El tratamiento quirúrgico de los párpados será gratificante para la apariencia del paciente y para la protección de la córnea, lo cual puede considerarse como una rehabilitación funcional y reparadora al mismo tiempo. En algunos pacientes la cirugía de los párpados puede evitar la necesidad de realizar cirugía descompresiva de la órbita, en especial si tenemos exoftalmias pequeñas ya que al cubrirse mayor superficie corneal, existe menos riesgo de perforación y además mejora el aspecto estético, haciendo en muchos casos imperceptible el exoftalmos del paciente. En la retracción palpebral superior producida por la contracción del elevador y asociada a la fibrosis del músculo recto inferior, aconsejamos operar primero el estrabismo vertical antes de tomar la decisión de debilitar el músculo de Müller (desciende 1 mm el párpado superior) o combinarlo con la desin- Fig. 10. Clásica imagen de orbitopatía no activa con retracción palpebral y exoftalmos pero sin signos inflamatorios. serción del elevador del párpado superior (según se debilite, desciende el párpado entre 2 y 7 mm). Tarsorrafias Los casos con una pequeña retracción externa se pueden solucionar con una tarsorrafia lateral, con esto conseguimos bajar el párpado superior casi medio milímetro, proteger la córnea y prevenir una posible ulceración que podría conducir a una perforación, sin embargo no lo consideramos una buena solución porque cambia la forma de la hendidura palpebral y su efecto estético no es bueno. También en casos con lagoftalmos y cierre palpebral insuficiente, es posible realizar una tarsorrafia, siendo un procedimiento efectivo para reducir la hendidura palpebral en su tercio externo. Contribuye más a elevar el párpado inferior que a bajar el párpado superior e influye poco sobre la hendidura palpebral central. Esta técnica puede ser aconsejada en exoftalmos de carácter agudo con queratopatía por exposición, pero donde no exista compresión del nervio óptico ya que el exoftalmos es una descompresión fisiológica y el cerrar la hendidura palpebral puede aumentar la presión intraorbitaria, por eso desaconsejamos el uso descrito de tarsorrafias centrales, y en casos de riesgo inminente de perforación ocular preferimos descomprimir quirúrgicamente y actuar sobre la retracción palpebral, y en casos extremos realizar tarsorrafias (una vez eliminada la tensión orbitaria). Es efectiva como tratamiento temporal en los casos de Orbitopatía activa mientras no se reduce el exof- 118 talmos con corticoides y/o radioterapia y tiene la ventaja de ser reversible. Sin embargo, apenas la utilizamos, ya que existen métodos más fisiológicos que logran mejores resultados; sólo las utilizamos eventualmente en las retracciones palpebrales inferiores externas que han sido resistentes a otros tratamientos quirúrgicos y en las que deseamos elevar el tercio externo del párpado inferior sin alterar la fisonomía normal del mismo (fig. 11). Habitualmente en la retracción palpebral inferior utilizamos espaciadores de colágeno, esclera, cartílago, etc. para elevar el párpado. También es posible en pequeñas retracciones inferiores hacer elevación del tercio externo del párpado, reforzando el tendón central externo inferior mediante suturas no reabsorvibles. Debilitamiento del músculo de Müller y del elevador del párpado superior por vía conjuntival Es la técnica de elección, como cirugía primaria en las retracciones palpebrales leves y moderadas, en nuestro centro. La utilización de la vía conjuntival está ampliamente descrita en la literatura desde que Henderson en 1965 publica su ya clásica revisión de este tema; desde entonces la escisión por vía posterior del músculo de Müller y la aponeurosis del elevador graduada según Henderson se convirtió en la cirugía «standard» para el tratamiento de la retrac- Fig. 11. Tarsorrafia externa en un paciente con retracción palpebral externa al que ya se le ha colocado espaciadores en cirugías previas. 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo ción palpebral superior, describiéndose posteriormente muchas variantes quirúrgicas de esta técnica. Se realiza la eversión del párpado superior utilizando un separador de desmarres y se infiltra anestesia en el plano músculo-conjuntival por encima del tarso; se esperan unos 2 a 3 minutos y se realiza una incisión a todo lo largo del borde superior del tarso; utilizamos siempre la aguja de colorado #104 a potencias de 4-5 watios para incidir la conjuntiva. En este momento podemos separar la conjuntiva del músculo de Müller y disecarla del mismo o hacer un corte en bloque de conjuntiva-músculo de Müller que es lo que realizamos en la actualidad. Es importante no cortar en profundidad para no tocar innecesariamente el músculo orbicular causando sangrados que entorpezcan la cirugía. El bloque conjuntivamúsculo de Müller es separado de la aponeurosis del elevador, lo cual se realiza bien utilizando la aguja de colorado o a través de disección roma ya que existe un plano natural entre ambos, hasta alcanzar el extremo superior de la aponeurosis en donde se convierte en músculo elevador, transición que se visualiza fácilmente como un cordón blanquecino dispuesto horizontalmente. Una vez alcanzado este punto se sostienen los dos extremos del bloque conjuntiva-Müller y se corta este último, resecándolo de la conjuntiva para evitar que pueda cicatrizar y reinsertarse en el tarso. Durante la incisión inicial hay que tener cuidado con los conductos de drenaje de la glándula lagrimal en la conjuntiva temporal y evitar el seccionarlos. Una vez realizada la resección del músculo de Müller le pedimos al paciente que se siente y valoramos el nivel del párpado superior, de ser necesario realizar mayor debilitamiento. De manera graduada vamos debilitando la aponeurosis del elevador, traccionándola suavemente para separarla de la cara anterior del tarso y cortar su inserción, esto es especialmente frecuente en el tercio externo del párpado, donde muchas veces, es necesario cortar el cuerno lateral del elevador para eliminar la marcada retracción palpebral externa de estos pacientes. Durante este procedimiento, de manera gradual se va liberando la aponeurosis del elevador (quedando el orbicular expuesto) y se pide al paciente que se siente hasta que nos sintamos a gusto tanto con la posición como con el contorno del párpado superior. Una vez terminada la cirugía no suturamos la conjuntiva. Aconsejamos siempre que al final de la cirugía exista una hipercorrección (1 mm), generando una ptosis palpebral ya que durante el proceso de cicatrización el párpado tenderá a elevarse (figs. 12 y 13). 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo Fig. 12. Vía Conjuntival: A: Inyección anestésica, tarso evertido. B: Conjuntiva. C: Músculo de Müller. D: Aponeurosis del elevador Debilitamiento del elevador del párpado superior y del músculo de Müller por vía anterior, con y sin espaciador En caso de grandes retracciones, elegimos la vía anterior para el debilitamiento de los retractores del párpado superior, ya que son necesarias grandes retroinserciones del músculo elevador para lograr una adecuada posición del párpado superior. Se realiza una incisión cutánea sobre el pliegue palpebral superior, pudiendo realizar o no una blefaroplastia simultáneamente. Una vez alcanzado el borde superior del tarso limpiamos su cara anterior y desinsertamos la aponeurosis del elevador (fig. 14). Una vez desinsertada la aponeurosis dejamos descubierto el músculo de Müller, el cual separamos de la conjuntiva, lo cual podemos realizar con facilidad ya que utilizamos un microscopio quirúrgico para estos abordajes con lo que obtenemos una adecuada visualización de los planos operatorios. Una vez liberada la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller, valoramos la posición y el contorno del párpado con el paciente sentado; de ser necesario continuamos retroinsertando el elevador, una vez resecado el músculo de Müller, hasta lograr un resultado satisfactorio. Cuando se requieren grandes retroinserciones del músculo elevador del párpado, en especial, en las reintervenciones, es conveniente fijar la aponeurosis del elevador con suturas integrables en la posición que consideramos adecuada en el acto operatorio, para evitar que dicha aponeurosis se delante de manera espontánea durante la cicatrización y vuelva a producir retracción palpebral. El cierre quirúrgico se realiza como el de una blefaroplastia simple, afrontando el músculo orbicular y luego cerrando piel con una sutura continua de Prolene 6.0 (fig. 15). 119 Fig. 13. Post operatorio temprano luego de debilitar el elevador del párpado superior por vía conjuntival. Fig. 14. Se ha desinsertado la aponeurosis del elevador por vía anterior Fig. 15. Post operatorio inmediato luego de desinsertar la aponeurosis del elevador por vía anterior en OD, nótese la hipercorrección que debe buscarse. 120 Autores como Rootman aconsejan la vía palpebral anterior con injerto de esclera en retracciones superiores a 4-5 mm o con menos de 10 mm de acción en el elevador del párpado superior, sin embargo, en los últimos tiempos el uso de espaciadores en los párpados superiores en nuestra práctica es muy infrecuente ya que podemos resolver adecuadamente el problema de retracción palpebral sin la necesidad de éstos, evitando el colocar o interponer un cuerpo extraño en la anatomía palpebral. En los últimos 7 años hacemos el debilitamiento del Müller y elevador del párpado superior por vía conjuntival en el 80% de los casos y vía palpebral en el restante 20% (grandes retracciones o recidivas múltiples) con buenos resultados estéticos (fig. 16). Para colocar los espaciadores por vía anterior se pueden realizar de dos maneras. La primera forma es resecar en bloque la inserción Müller —elevador del párpado superior— sobre el borde superior del tarso e interponer en este lugar un espaciador de tamaño y forma adecuada, suturado a los retractores palpebrales en su parte superior y al borde tarsal superior en su extremo inferior. En caso de usarse algún material, recomendamos esclera donante de banco de ojos. La segunda forma es la de disecar la aponeurosis del elevador del párpado hasta el ligamento suspensorio del párpado superior, cortar el elevador en este punto e interponer el material espaciador. Con este último método conseguimos elongar la aponeurosis del elevador, simulando una ptosis aponeurótica, por el contrario, de la primera manera hacemos un elongamiento del tarso superior, con resultados estéticos menos favorables. Existen otros métodos para el tratamiento de la retracción palpebral, como son el uso de suturas col- Fig. 16. Pre y post operatorio de una paciente con retracción palpebral. 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo gantes una vez realizada la retroinserción de los retractores del párpado superior, o el uso del músculo de Müller una vez desinsertado como espaciador entre la aponeurosis del elevador y el borde tarsal superior y muchos otros descritos en la literatura, pero en nuestra experiencia hemos reducido los procedimientos quirúrgicos a la vía conjuntival y a la vía anterior sin la colocación de espaciadores debido a que son cirugías sencillas y de una gran efectividad con un resultado estético muy bueno y suficientes para resolver todos los problemas de retracción palpebral superior. Utilizamos espaciadores (colágeno-esclera) en casos de recidivas (después de 2 episodios). Blefaroplastia y resección de la grasa suborbicular Los grandes cambios físicos y la redistribución de la grasa periocular, hacen de la blefaroplastia superior una cirugía muy común en los pacientes con Orbitopatía Tiroidea como parte de la rehabilitación quirúrgica de estos pacientes. La técnica de la blefaroplastia en pacientes hipertiroideos no varía de la descrita en pacientes normales, haciendo mención a que muchas veces se observan variaciones en la pigmentación de la piel causada por la cronicidad de la inflamación. Es igualmente importante destacar que cuando se combinan los procedimientos de blefaroplastia con la cirugía de retracción palpebral por vía conjuntival, es vital tener en cuenta que una vez hecha la incisión cutánea y la escisión del músculo orbicular nos vamos a encontrar directamente con la conjuntiva a nivel del borde superior del tarso, ya que hemos retroinsertado la aponeurosis y resecado el músculo de Müller, consideración muy importante en caso de no usar elementos protectores del globo ocular ya que al ser un párpado más adelgazado de lo normal podemos inadvertidamente dañar el globo ocular. El procedimiento es el habitual, una vez medida la cantidad de piel excedente y marcada preoperatoriamente se realiza la incisión cutánea siguiendo las líneas pintadas previamente, en las cuales la inferior deberá seguir el surco palpebral superior o en su defecto estar a 8 ó 10 mm del borde libre palpebral, según el sexo del paciente (fig. 17). Una vez hecho el corte inicial de demarcación con la aguja de colorado #104 a potencias de 4-5 watios, para no causar retracción térmica en la piel, se eleva la potencia del electro bisturí y se realiza la resección en bloque de la piel y el músculo orbicular, dejando expuesto el septum orbitario. En este momento tenemos dos 6. Cirugía palpebral en el hipertiroidismo Fig. 17. Blefaroplastia en una paciente con orbitopatía tiroidea, se realiza marcaje previo. alternativas, podemos incidir el septum y realizar la lipectomía o podemos realizar una cauterización del septum que llevará a la retracción del tejido graso subyacente con reforzamiento del septum para evitar prolapsos futuros. Preferimos la lipectomía cuando existe mucho tejido graso y la cauterización del septum orbitario (que no causa retracción palpebral secundaria) cuando el problema es más de prolapso graso que de volumen de grasa. En caso de ser necesaria la resección de la grasa subciliar-suborbicular (la hipertrofia de ésta es un signo característico de los pacientes hipertiroideos), tendremos que disecar en el plano suborbicular hasta alcanzar el reborde orbitario de la zona temporal y resecar la grasa hipertrofiada que nos encontremos (fig. 18). En este punto es necesario recalcar que una excesiva resección de esta grasa va a originar grandes fibrosis y adherencias entre el la piel-orbicular de la ceja con el periostio denudado o puede producir un hundimiento subciliar con formación de un pliegue cutáneo secundario creando un efecto estético muy malo. Por este motivo es necesario resecar sólo la cantidad excedente de grasa y cuidarse de no realizar grandes resecciones de grasa subciliar (fig. 19). Una vez realizada la blefaroplastia con o sin resección de grasa suborbicular de la región subciliar se procede al cierre del plano orbicular, remarcando o no el surco palpebral según el caso, preferimos el uso de Vicryl 8.0 para este plano ya que reducimos el riesgo de crear granulomas de cuerpo extraño, observado con el uso de suturas más gruesas. Finalmente se procede al cierre cutáneo con una sutura continua de Prolene 6.0. 121 Fig. 18. Abordaje anterior: A: Lipectomía de la grasa preaponeurótica. B: Aponeurosis del elevador. C: Resección de grasa subciliar suborbicular. D: Lipectomía periocular. Fig. 19. A: Oftalmopatía tiroidea inactiva con exoftalmos de 24 mm, retracción palpebral y aumento de volumen de grasa en párpados y espacio ciliar. B y C: Lipectomía superior, resección de grasa subciliar, debilitamiento de aponeurosis del elevador y descompresión etmoidal por vía palpebral superior. Se evita lesionar la glándula lagrimal, que se fija con una sutura en la celda ósea lagrimal. D: Post operatorio después de 1 año. BIBLIOGRAFÍA 1. Moreiras JVP, Coloma J, Prada MC, Adenis JP. Thyroid Orbitopathy, en: Moreiras JVP, Prada MC: Orbit Vol II Highlights Ed, 2004. Chapter 41 pp. 949-1036. 2. Pérez Moreiras JV, Coloma Bockos JE, Prada Sánchez MC. Orbitopatia Tiroidea (Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento). Arch Soc Esp Oftalmol, 2003; 78: 407-432. 3. Pérez Moreiras JV, y cols. Oftalmopatia Distiroidea, en: Pérez Moreiras JV, Prada Sánchez MC: Patología Orbitaria, Tomo II. Edika Med Ed. 2002, Capítulo 41 pp. 949-1033. 4. Pérez Moreiras JV, Prada Sanchez MC. Reconstrucción Palpebral en la Oftalmopatia Tiroidea, en: Pérez 122 Moreiras JV, Prada Sánchez MC, Oftalmopatia Distiroidea. Edika Med Ed. 1997. Capítulo 9 pp. 153-177. 5. Velasco e Cruz, Antonio Augusto, de Oliveira, Mauro Vagner. The effect of Müllerectomy on Krocher sign. 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