Trauma de Párpado y Anexos - Pontificia Universidad Javeriana

Trauma de Párpado y Anexos
Gabriel Jiménez E., MD*
Palabras clave: trauma, herida palpebral, menejo.
INTRODUCCIÓN
Parafraseando a Rowe y Killey, se dice que en trauma existen tres principios básicos: 1.
preservar la vida, 2. conservar la función y 3. restaurar la apariencia física. El trauma local
de la región orbitaria debe ser valorado cuidadosamente, no conformándose el examinador a
las heridas más aparentes, sino también a la posible lesión del globo ocular. De máxima
importancia es practicar el examen de agudeza visual, y si las condiciones y la edad del
paciente lo permiten debe utilizarse la tabla de Snellen, o en su defecto la de visión cercana
tipo Rosenbaum, que da una aproximación a la primera y facilita la valoración en niños.
Nunca debe practicarse cirugía en un paciente que por su ansiedad, o por estar bajo los
efectos de sustancias tóxicas, no está en capacidad de cooperar, siendo preferible posponer
unas cuantas horas el procedimiento y llevarlo a cabo con la cooperación y la autorización
adecuadas; sin llegar a los extremos impuestos en la Segunda Guerra Mundial de no intentar
ningún procedimiento plástico reconstructivo, antes de tener una total cicatrización (figura
1).
TIPOS DE TRAUMATISMO PALPEBRAL
Laceraciones: causadas generalmente por traumatismos con vidrios o metales de bordes
cortantes, como las ocurridas en accidentes automovilísticos. Los bordes suelen ser netos.
Es fundamental llevar a cabo una minuciosa limpieza de la herida, en especial de las llamadas
“de carretera”, en las que el polvo, tierra y demás detritus no retirados de inmediato, al
cicatrizar dejarán un tatuaje que luego será casi imposible de eliminar.
Figura 1. Avulsión palpebral traumática.
*
Jefe Unidad de Oftalmología, cirujano oculoplástico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
Heridas penetrantes: pueden mostrar tan solo una pequeña herida en el párpado con
apariencia inofensiva, producida por antenas de carro, lápices etc., pero requieren de una
cuidadosa valoración ya que se han reportado heridas casi imperceptibles en el párpado
superior, que llegan a la cavidad craneal.
Heridas puntiformes: causadas por objetos tipo aguja, estilete, dardos, etc. En el momento
del examen puede a veces no apreciarse el sitio de la entrada del objeto injuriante y tan solo
el examen de agudeza visual y de fondo de ojo pueden revelar ya sea la disminución marcada
de la visión, hemorragia, desgarro o desprendimiento de la retina. Si la herida ha
comprometido el cristalino, habrá catarata, la cual será de mayor o menor intensidad según
el tamaño de la solución de continuidad de la cápsula cristaliniana. En estos casos el párpado
no necesita ser suturado y el procedimiento final debe ser realizado por un oftalmólogo.
Traumatismos cerrados: llamados contusiones, causa lesión de los tejidos blandos y casi
siempre es de buen pronóstico. Excepcionalmente es necesario drenar un hematoma
localizado en el párpado, siendo el calor local y los analgésicos antiinflamatorios la única
medida que tomará del médico de urgencias. Si existe proptosis con imposibilidad de
movimiento del ojo peligra la integridad visual el oftalmólogo llevará a cabo la
descompresión quirúrgica con la ayuda de un bisturí y una sonda acanalada, penetrando en la
órbita por una zona libre de músculos extraoculares que permita llegar al sitio de la
colección hemática. Es relevante un estudio cuidadoso de los traumas más severos en los
cuales el llamado ojo negro, nos puede hacer sospechar fracturas de la base del cráneo, al
igual que fracturas nasoorbitales que estadísticamente cursan con un 25% de posibilidad de
daño ocular.
TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO PALPEBRAL
Laceraciones: la severidad y la localización de la laceración indicarán el tratamiento más
apropiado el cual deberá ser casi siempre tratado por el especialista cuando existe
compromiso del borde libre, de los ligamentos cantales, o del sistema lagrimal.
Se administrará toxoide o antitoxina tetánica y se evitarán los antibióticos profilácticos
excepto en heridas orbitocraneales en donde son altamente recomendados. Las heridas
deben lavarse exhaustivamente con antiséptico y abundante solución salina a temperatura
corporal, aunque otros autores prefieran el agua oxigenada que no irrita la herida ni produce
destrucción celular.
En heridas de consideración se preferirá la anestesia general, máxime cuando se trate de
niños o en adultos si existe la sospecha de lesión canalicular o de los puntos lagrimales.
Si se ha decidido por la local, una mezcla de lidocaína 2% con epinefrina y bupivacaína 0,75
en parte iguales da un prolongado efecto anestésico y una considerable disminución del
sangrado operatorio. La hemostasia debe ser muy cuidadosa con el cauterio, evitando la
utilización de pinzas hemostáticas colocadas a ciegas por el peligro de lastimar, ya sea la vía
lagrimal, en el ángulo interno, el complejo elevador en párpado superior, la glándula o
conductillos excretores en la porción superoexterna de la órbita, o los ligamentos
traccionales, e incluso el oblicuo inferior en el caso del párpado inferior.
La correcta reaproximación del borde libre será la que llevará a un efecto estético perfecto,
para lo cual la colocación de tres puntos claves deberá ser impecable (figura 2). El primer
punto en la línea gris, segundo punto línea de las pestañas y tercero en medio de los dos
anteriores, pudiendo utilizar como referencia la desembocadura de las glándulas de
Meibomio. Ellos deberán tener una profundidad adecuada a fin de poder contar con la
consistencia del tarso para lograr un cierre más fuerte y firme, dejando los cabos de la sutura
largos, para que no sólo sirva de tracción y evitar así la retracción de los primeros días, sino
además para que no exista molestia e irritación por los extremos que rocen la córnea o la
conjuntiva. El tarso se sutura posteriormente con dos o tres puntos separados de Vycryl 6 ó
7-0 y la piel se cierra con Prolene o seda 7 ó 9-0. Estos puntos se retirarán a los 5 ó 6 días,
en tanto que los del borde libre permanecerán por unas dos semanas ya que su retiro precoz
podría ser causante de un coloboma antiestético en forma de muesca en el sitio de la
solución de continuidad.
Figura 2. Sutura, herida borde libre palpebral.
Avulsión palpebral. La avulsión es aquella en la cual además de la herida, el paciente
presenta un verdadero arrancamiento de los ligamentos cantales, responsables de la fijación
del párpado a la órbita. En estos casos además, intentar un perfecto alineamiento, se fijará el
ligamento cantal, ya sea al periostio, al propio hueso, o mediante transfixión nasal con
fijación de los ligamentos cantales entre sí, con el uso de prolene, alambre de acero o incluso
con microtornillos.
Dependiendo de la extensión de la herida se localizará el músculo de Müller, el cual será
suturado al tarso con vycryl 7 u 8-0, maniobra facilitada con el uso del microscopio
quirúrgico. También puede ser necesario localizar la aponeurosis del elevador, la cual será
reparada y fijada a la cara anterior del tarso. Cuando la avulsión ha sido total, con pérdida
completa del párpado, puede ser posible encontrar en el sitio del accidente el tejido
avulsionado. Si el resultado es fructífero y el tejido se encuentra rápidamente, éste puede
limpiarse con agua oxigenada y suturado por capas, siguiendo las mismas pautas
enumeradas anteriormente. Es obvio que en estos casos es mandatorio el uso de
antibioterapia intravenosa y que la posibilidad de necrosis tisular es muy alta. Si el defecto
tisular es tan grande que es imposible intentar cualquier tipo de afrontamiento directo, se
harán plastias por deslizamiento, transposiciones de párpado superior al inferior o viceversa,
o injertos libres del párpado contralateral, piel retroauricular, o supraclavicular.
Una pérdida en el párpado inferior de una extensión menor al 25% de la longitud total del
mismo, podrá corregirse con un cierre directo primario. Si llega al 50%, se puede afrontar
después de hacer una lisis del ligamento cantal lateral. En pérdidas del 75% al 100%, será
necesario relajar parte de la piel del malar o incluso de la mejilla (Tenzel o Mustardé).
Finalmente, en casos de avulsiones totales o parciales de la porción interna del párpado el
compromiso del sistema de drenaje lacrimal es muy probable y definitivamente la reparación
debe ser responsabilidad de un oftalmólogo con experiencia en el manejo de este tipo de
pacientes.