Fecha - Seattle Therapy Alliance
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Seattle Therapy Alliance Forma Confidencial de Adquisición de Datos de la Paciente Fecha ______________________________ Información de la Paciente Nombre ______________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Género con el que usted se identifica (Opcional) _________________________ Orientación Sexual ____________________________________ Raza __________________________ Etnicidad _______________________________ ¿Preferiría trabajar con una terapeuta que no sea blanca? _______________________________ ¿Hay alguna otra información que le identifique que le gustaría que sepamos? ______________________________________________ Dirección Postal _______________________________________________________________ Dirección de Correo Electrónico ___________________________ ¿Se le puede escribir allí? S N Teléfono de Casa ____________________________ ¿Se le puede llamar allí? S N Teléfono del Trabajo ____________________________ ¿Se le puede llamar allí? S Teléfono Celular _____________________________ ¿Se le puede llamar allí? S N N Nombre de Contacto de Emergencia ______________________________ Teléfono_____________________ ¿Cómo se enteró de STA? Por favor haga un círculo en todo lo que aplique. Amiga Una clienta de STA en la actualidad Miembro de familia Doctor Una clienta de STA en el pasado Búsqueda en internet/Página web Especifique________________________ Declaración de Necesidad Por favor dé una breve descripción de sus razones para buscar consejería en este momento. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Cómo han evolucionado estas preocupaciones con el tiempo? __________________________________________________________________________________ Seattle Therapy Alliance Forma Confidencial de Adquisición de Datos de la Paciente _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Qué objetivos tiene usted para nuestro trabajo de consejería? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Por favor haga un círculo alrededor de todas las siguientes dificultades con las que usted se identifica: Ansiedad Problemas Sexuales Separación/Divorcio Elección de carrera Infelicidad Transición de Género Depresión Miedos/Fobias Trastornos Alimenticios Sexualidad Orientación Sexual Pensamientos Suicidas Relaciones Finanzas Uso de Drogas/Alcohol Estrés Ira Autocontrol Raza/Etnicidad Religión/Espiritualidad Tristeza Patrones de Pensamiento Opresión Cortes/Auto Mutilación Historia de Cuidado ¿Está bajo cuidado médico en la actualidad? S / N Si es así, por favor explique/describa. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Información de su Doctor Personal Nombre____________________________________ Teléfono___________________________ ¿Está tomando medicinas recetadas por un doctor en la actualidad? S / N Si es así, por favor explique/describa. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Tiene usted o alguien en su familia una historia de salud mental? Por favor explique/describa, e incluya una lista de todas las medicinas psiquiátricas o de salud mental que usted haya tomado. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ¿Ha estado alguna vez bajo el cuidado de un psiquiatra, psicólogo, o consejero? S / N Si es así, por favor dé el nombre y la fecha de la terapia y explique brevemente la naturaleza del problema que requirió atención. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ¿Ha estado alguna vez hospitalizada por una condición de salud mental? S / N Si es así, por favor dé la fecha y explique brevemente la naturaleza del problema que requirió atención. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Seattle Therapy Alliance Forma Confidencial de Adquisición de Datos de la Paciente ¿Ha estado alguna vez en un programa de tratamiento de drogas o alcohol? S / N Si es así, por favor dé el nombre del lugar, la duración del tratamiento y el resultado. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Toma alcohol en la actualidad? S / N ¿Cuánto? ___________ ¿Con qué frecuencia? _________ ¿Usa drogas recreacionales en la actualidad? S / N ¿Con qué frecuencia? ___________________ ¿Qué sustancias?___________________________________________________________________ ¿Cómo se han visto impactadas su vida y sus relaciones debido a su uso de alcohol/drogas? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha intentado o considerado suicidarse? S / N Si es así, ¿cuándo? Por favor dé algunos detalles. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Tiene una historia de comportamientos de autolesión? S / N Si es así, por favor dé algunos detalles. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Ha habido algún cambio en sus actividades de la vida diaria? (Apetito, sueño, interés en el trabajo/actividades) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Por favor describa su sistema de apoyo: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Hay algo más que quiera usted que sepa su terapeuta antes de que comencemos con su tratamiento? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Cuota de Consejería STA provee terapia de bajo costo entre $35-$65 por sesión. STA no puede proveer servicios gratuitamente o rebajar el costo a menos de $35. No mandaremos cuentas por nuestros servicios a compañías de seguro médico. Vea la Declaración de Divulgación de STA para mayor información. Por favor escriba un comentario acerca de su capacidad de cumplir con el pago semanal de $35-$65 por servicios de terapia. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Seattle Therapy Alliance Forma Confidencial de Adquisición de Datos de la Paciente Creemos firmemente que el sentirse mejor y el cambio ocurren l la mayoría de las veces lentamente y con el paso del tiempo. Las consejeras de STA ofrecen consejería a largo plazo, y damos prioridad a clientas que están interesadas en comprometerse a recibir terapia a largo plazo. ¿Qué tan segura está usted, en una escala del 1 al 10, de que podrá comprometerse a asistir a terapia semanal por un periodo de un año? 1 no es probable para nada 2 3 4 5 moderadamente segura 6 7 8 9 10 ¡definitivamente! Horario Seattle Therapy Alliance tiene un número de horas disponibles para consejería, y hacemos lo mejor que podemos para ofrecer a nuestras clientas una cita dentro de las horas en las que ellas están disponibles, tan cerca como sea posible a su hora ideal. Por favor indique a continuación los días y las horas que usted tiene disponibles para ver a una terapeuta marcando las horas apropiadas. Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado 8am 9am 10am 11am 12pm 1pm 2pm 3pm 4pm 5pm 6pm 7pm 8pm ¿Cuál sería la hora ideal para su cita? ________________ Seattle Therapy Alliance Por favor envíe esta forma de regreso a: Attn: Jessi Johns Bowling [email protected] ó 200 1st Ave W. Suite 400 Seattle, WA 98119 ¡Gracias por mandar su solicitud!
