STA Confidential Patient Intake Form
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Seattle Therapy Alliance Forma de Toma de Datos Confidencial de la Paciente Información de la Paciente Nombre ______________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Género _________________________ Dirección Postal _______________________________________________________________ Correo Electrónico ___________________________ ¿Se te puede escribir aquí? Sí No Teléfono de Casa ____________________________ ¿Se te puede llamar aquí? Sí No Teléfono del Trabajo ____________________________ ¿Se te puede llamar aquí? Sí Teléfono Celular _____________________________ ¿Se te puede llamar aquí? Sí No No Nombre de Contacto de Emergencia ____________________________ Teléfono_____________________ ¿Cómo te enteraste de STA? Por favor haz un círculo donde aplique. Amigo Cliente de STA en la actualidad Miembro de familia Doctor Cliente de STA en el pasado Búsqueda en internet /Página web Especifica________________________ Declaración de Necesidad Por favor da una breve descripción de tus razones para buscar consejería en este momento. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Cómo han evolucionado estas preocupaciones con el tiempo? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Cuáles son tus metas para nuestro trabajo de consejería? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Seattle Therapy Alliance Forma de Toma de Datos Confidencial de la Paciente Por favor haz un círculo en cualquiera de los siguientes problemas con los que te identificas: Ansiedad Depresión Miedos/Fobias Trastornos Alimenticios Problemas Sexuales Sexualidad Orientación Sexual Pensamientos Suicidas Separación/Divorcio Relaciones Finanzas Uso de Drogas/Alcohol Decisiones Profesionales Estrés Ira Infelicidad Insomnio Religión/Espiritualidad Transición de Género Patrones de Pensamiento Autocontrol Tristeza Cortes/Auto Mutilación Historia de Cuidado ¿Estás en la actualidad bajo cuidado médico? S / N Si sí, por favor explica/describe. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Información de tu Doctor Personal Nombre_________________________ Teléfono________________ ¿Estás tomando en la actualidad medicinas recetadas por un doctor? S / N Si sí, por favor explica/describe. _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Lista todas las medicinas psiquiátricas o de salud mental que hayas tomado. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Has estado alguna vez bajo el cuidado de un psiquiatra, psicólogo, o consejero? S / N Si sí, por favor da el nombre y la fecha de la terapia y explica brevemente la naturaleza del problema que requirió atención. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Seattle Therapy Alliance Forma de Toma de Datos Confidencial de la Paciente ¿Has estado alguna vez hospitalizada por una condición de salud mental? S / N Si sí, por favor da la fecha y explica brevemente la naturaleza del problema que requirió atención: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Has estado alguna vez en un programa de tratamiento de drogas o alcohol? S / N Si sí, por favor da el nombre del lugar, la duración del tratamiento y el resultado: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Tomas alcohol en la actualidad? S / N ¿Cuánto? ___________ ¿Con qué frecuencia? ___________ ¿Usas drogas recreacionales en la actualidad? S / N ¿Con qué frecuencia? ______________ ¿Qué substancias?_____________________________________________________________ ¿Sientes que tienes un problema con el alcohol o las drogas? S / N ¿Alguna vez has intentado o considerado suicidarte? S / N Si sí, por favor da algunos detalles: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Te cortas regularmente o lo has practicado en el pasado? S / N Si sí, escribe tus comentarios o pensamientos al respecto: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Aumento o pérdida de peso reciente S / N ___________________________________________________ ¿Hay algo más que quieras que sepa tu terapeuta antes de que comencemos tu tratamiento? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Seattle Therapy Alliance Forma de Toma de Datos Confidencial de la Paciente Cuota de Consejería STA provee terapia de bajo costo a todas las mujeres sin importar tu nivel de ingreso. Sin embargo, es imposible para STA proveer servicios gratuitamente, y no trabajamos con seguros médicos para cobrar por nuestras sesiones. Ve la Declaración de Divulgación de STA para mayor información. Por favor escribe un comentario acerca de tu capacidad de cumplir con tu obligación de $35-$65 a la semana por servicios de terapia. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Horario Seattle Therapy Alliance tiene un número de horas disponibles para consejería, y hacemos lo mejor que podemos para ofrecer a nuestras clientas una cita dentro de las horas en las que ellas están disponibles. Sin embargo, la disponibilidad en cuanto a horarios es tomada en cuenta para la extensión de una invitación para ser parte del Proyecto. Por favor indica abajo los días y horas que tienes disponibles para ver a una terapeuta checando las horas apropiadas. Hora Lunes Martes Miércoles 8am 9am 10a 11am 12pm 1pm 2pm 3pm 4pm 5pm 6pm 7pm 8pm ¿Cuál sería la hora ideal para tu cita? ________________ Jueves Viernes Sábado Seattle Therapy Alliance Forma de Toma de Datos Confidencial de la Paciente Creemos firmemente que el sentirse mejor y el cambio la mayoría de veces ocurren lentamente y con el paso del tiempo. Por lo tanto, las consejeras de STA ofrecen consejería a largo plazo. ¿Qué tan segura estás, en una escala del 1 al 10, de que podrás comprometerte a asistir a terapia semanal por un periodo de un año? (1 significa que estás completamente sin saber y 10 que estás completamente segura) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 **Por favor ten en cuenta que si no puedes mantener la hora acordada, no podremos garantizarte otra hora de consejería. Seattle Therapy Alliance Por favor envía esta forma de regreso a: Attn: Nancy Juscamaita [email protected] o 200 1st Ave W. Suite 400 Seattle, WA 98119 ¡Gracias por mandar tu solicitud!
