CASO CLINICO N° 1 HIPERTENSION ARTERIAL

CASO CLINICO N° 1
HIPERTENSION ARTERIAL
HISTORIA CLINICA: Paciente mujer de 55 años que acude a consulta por HTA de difícil control
farmacológico.
Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos
combinados, que se modifica constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión
mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada
como Encefalopatía Hipertensiva.
La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos
atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas), se le realizó
hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación de
betabloqueante y diurético.
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y
una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA
EXAMEN FISIC0: Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de
168/104 mmHg. frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por
fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no
hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+. Fondo de ojo con un cierto
grado de espasticidad arterial
EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, ácido úrico 9
mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio,
potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El
ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la
onda R en V5 de 40 mm. La ecografía renal mostraba siluetas renales de tamaño y morfología
normales.
Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA, diuréticos y
betabloqueador, en una sola toma matutina, conjuntamente se le prescribió ácido acetil salicílico 81 mg
diarios y se insistió en dieta hiposódica e hipocolesterolémica.
En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial
después de 5 minutos de reposo de 135/85 mmHg, la sintomatología había desaparecido y se realizó un
MAPA para evaluar el comportamiento de la presión arterial durante 24 hrs que mostró encontrarse
controlada la presión arterial.
CUESTIONARIO
1. ¿Cuáles son los procedimientos que debemos seguir para diagnosticar a un paciente
Hipertenso?
a) MAPA b) EKG c) ECOCARDIO d) Prueba de esfuerzo e) Todas
2. ¿Cuál es el beneficio de instaurar un tratamiento con IECA en este paciente?
a) Controlar la Presión b) Disminuir la proteinuria c) Disminuir la hipertrofia ventricular
d) Todas e) Ninguna
3. ¿Qué cuidados deberíamos tener con los diuréticos en este tipo de paciente?
a) La hiperuricemia b) la tos c) los calambres d) vértigo e) la hiperglicemia
4. ¿Se podría indicar un Calcioantagonista dihidropiridínico en este paciente?
a) Si b) No c) Quizás d) Está contraindicado e) Propicia más edemas
5. ¿Por qué es importante determinar si un paciente hipertenso es diabético o hiperuricémico para
el tratamiento con diuréticos?
a) Porque aumenta la hiperuricemia b) porque disminuye la glicemia c) ambas son correctas
d) aumenta la glicemia y la hiperuricemia e) ninguna es correcta
6. ¿Cuándo elegir un agente betabloqueador en un paciente hipertenso que tiene además?
a) asma b) diabetes c) Taquiarritmias d) Angina de pecho e) b, c y d
7. ¿Cuál sería la droga de elección en proteinuria?
a) Calcioantagonista b) BRAT -1 c) Inhibidor de la ECA d) b y c e) Todas
8. ¿Qué drogas actúan sobre el sistema Renina?
a) Betabloqueadores b) Inhibidor de la ECA c) BRAT-1 d) Todas e) Ninguna
CASO CLINICO N° 2
INSUFICIENCIA CARDIACA
HISTORIA CLINICA: Paciente mujer de 59 años de edad, que ingresó a urgencias refiriendo un tiempo
de enfermedad de 5 años caracterizada por cansancio primero al caminar 15 cuadras, luego a las 10
cuadras y esto se ha incrementado en el último año en que caminaba menos de una cuadra y se agitaba lo
que le obligaba a detenerse, así mismo desde hace 6 meses refiere palpitaciones irregulares y esporádicas,
de inicio súbito y que tenían una hora de duración, acompañadas de angustia y falta de aire; también ha
notado hinchazón de los tobillos, dolor en la zona del hipocondrio derecho y sensación de plétora en el
cuello. Desde hace un mes tiene que dormir sobre dos almohadas porque no tolera la posición plana y se
tenía que levantar frecuentemente por la noche a orinar. La noche de su ingreso al hospital mientras
descansaba, súbitamente sintió que no podía respirar (se asfixiaba), tos con expectoración espumosa y
rosada, y palpitaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere “dolor de garganta” frecuente en la infancia y a los 12 años
presentó fiebre acompañada de inflamación de rodillas, tobillos y codos en forma alternante y que le
postró en cama por unos 15 días. Durante su primer embarazo un médico le informó que tenía un soplo
cardiaco.
EXAMEN FISICO: Enferma taquipneica, angustiada, que no toleraba el decúbito, con tos y
expectoración rosada. P.A.: 100/60 mmHg. F.C.: 138x', pulso arrítmico y filiforme. F.R.: 26x'. T°:
36.5°C. Cuello: con plétora a 90º. Tórax: tirajes, precordio hiperdinámico. A la palpación impulso
ventricular izquierdo palpable y thrills. A la auscultación se escucha arritmia, presencia de 3° ruido
cardiaco, soplo sistólico y diastólico en foco mitral grado III/VI irradiado a la axila, choque de punta en 6
EICI a nivel de la línea axilar anterior. Pulmones: abundantes estertores en ambos campos pulmonares.
Abdomen: hepatomegalia dolorosa a 3 cm del RCD, peristaltismo presente. Miembros inferiores:
presencia de edema, blando fácil de deprimir. Pulsos periféricos palpables y simétricos.
EXAMENES AUXILIARES:
Placa de Tórax : Severa cardiomegalia con cefalización vascular pulmonar.
ECG: Ritmo no sinusal, Fibrilación Auricular de Respuesta Ventricular Rápida, promedio 140x'
Ecocardiograma: Hallazgos: Ventrículo izquierdo dilatado con espesores parietales conservados,
hipocinesia global leve, función sistólica deprimida (fracción de eyección 40%). Aurícula izquierda
severamente dilatada. Ventrículo derecho de tamaño en el límite superior normal con función sistólica
conservada. Aurícula derecha moderadamente dilatado. Enfermedad mitral reumática de grado severo
(estenosis e insuficiencia). Insuficiencia tricuspídea moderada.
CUESTIONARIO:
1. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar insuficiencia cardiaca?
a) Tercer ruido
b) Galope
c) Disnea
d) Cardiomegalia
e) Todas
2. ¿Qué exámenes auxiliares se deben realizar en un paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca?
a) Ecocardiografía
b) EKG c) Péptido Natriurético
d) Nivel de catecolaminas e) a y c
3. ¿Qué expresa la expectoración rosada en este paciente?
a) Congestión pulmonar b) Edema agudo pulmonar c) Falla de ventrículo derecho
d)
Bajo
Gasto
Cardiaco
e)
Ninguna
de
las
anteriores
4. ¿Por qué la paciente ha presentado Fibrilación Auricular?
a) Crecimiento de Aurícula derecha b) Por ser hipertensa c) Por cardioesclerosis
d)
Por
infección
agregada
e)
Ninguna
de
las
anteriores
5. ¿En qué casos se debe usar el digital en estos pacientes?
a) Controlar la frecuencia cardiaca de la fibrilación b) Para mejorar el inotropismo
c) Para reducir el tamaño cardiaco
d) Para disminuir mortalidad e) Mejorar calidad de vida
6. ¿En qué casos se debe usar un diurético en estos pacientes?
a) En todos los casos b) Sólo si hay edema de miembros inferiores c) Cuando hay edema palpebral
d)
Cuando
hay
taquicardia
e)
Cuando
hay
ingurgitación
yugular
7. ¿Cuál es la ventaja de los inhibidores de la ECA en la Insuficiencia cardiaca?
a) disminuye mortalidad b) alivio inmediatamente del paciente c) Aumenta la precarga
d)
aumenta
la
post
carga
e)
Ninguna
de
las
anteriores
8. ¿Cuándo usa se debe usar un betabloqueador en la insuficiencia cardiaca?
a) Si hay taquiarritmias b) En clase funcional I c) En todo paciente d) Sólo si hay angina e) Ninguna
CASO CLINICO N° 3
ENFERMEDAD CORONARIA
HISTORIA CLINICA:
Varón de 62 años, trabajador bancario, acude al consultorio por referir dolor retroesternal opresivo,
irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, desde 2 horas antes de su llegada, el cual no había cedido al uso
de nitratos sublinguales ni al reposo. El paciente había presentado angina de esfuerzo estable durante años,
con una ergometría de buen pronóstico tres meses antes del ingreso (descenso del segmento ST en V5, V6
en el estadio 5 del protocolo de Bruce) para la que no se había prescrito ningún medicamento.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Fumador 5 cigarrillos al día, sedentario. Diabético no controlado desde hace 5 años. No hipertenso
EXAMEN FISICO
PA: 110/60 mmHg, FC: 93x’, SaO2 99%, pálido, sudoroso, persistencia del dolor retroesternal de
mediana intensidad.
Examen Cardiovascular: torax simétrico, choque de punta en 5EICI en LMCI. Primer y segundo ruido
normal. No 3ª Ruido. No soplos. No galope. Pulsos periféricos simétricos.
EXAMENES AUXILIARES:
El ECG mostraba ritmo sinusal con supradesnivel del segmento ST en D1, aVL, V5 y V6.
EVOLUCION: Se le administra Acido Acetil Salicilico 325 mg y nitrato sublingual, se solicita
inmediatamente una ambulancia llegando a un centro hospitalario (a las 4 hras de iniciado los síntomas)
donde se le inicia Trombolisis con Estreptokinasa 1.5 millones de Unidades en 1 hora. Al finalizar la
fibrinolisis el dolor cedió y el supradesnivel desapareció.
Evolucionó el paciente sin incidentes y egresó del hospital al 8º día de su ingreso continuando su
recuperación sin incidentes en forma ambulatoria.
CUESTIONARIO
1. ¿Cómo se diagnostica la angina estable?
a) Por Ecocardio b) Por EKG c) Por Prueba de esfuerzo d) Ninguna e) todas
2. ¿Cuál no es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria?
a) Hipertensión arterial b) tabaco c) Alcohol d) Sobrepeso e) diabetes
3. ¿Cuál es el tratamiento de la angina estable?
a) Nitratos b) trimetazidina c) aspirina d) estatina e) todas
4. ¿Qué medicación debería recibir el paciente si se sospecha de un infarto en el consultorio?
a) aspirina b) betabloqueador c) antiarritmico d) lidocaina e) pentazocina
5. ¿Qué medidas debemos tener en cuenta antes de dar un nitrato sublingual a estos pacientes?
a) la presión arterial b) si es diabético c) si es fumador d) si es dislipidémico e) ninguna
6. ¿Cuáles no son elementos para diagnosticar un infarto al miocardio?
a) angina de pecho b) las enzimas cardiacas c) el EKG d) la presión arterial e) disnea
7. ¿Un paciente post-infartado con qué medicación le debemos seguir tratando?
a) betabloqueador b) aspirina c) estatinas d) nitratos e) todas
8. ¿Por cuánto tiempo deben usar los antiagregantes plaquetarios en estos pacientes ?
a) por un año b) por 2 años c) por 5 años d) permanentemente e) por 3 meses
CASO CLINICO Nº 4
ARRITMIAS
HISTORIA CLINICA:
Varón de 30 años de edad, que consultó al servicio de urgencias por un episodio de taquicardia de 3
horas de evolución.
Refería la aparición muy ocasional de crisis de taquicardia desde la infancia. Los episodios eran de
palpitaciones regulares, de inicio y fin súbitos, a veces precedido de un latido fuerte y que alcanzaban
una frecuencia de 160/minuto. Durante años, estas crisis habían sido muy esporádicas, con una
frecuencia, a lo sumo, de una o dos al año, de un cuarto de hora a varias horas de duración, pero que
últimamente habían aumentado de frecuencia y duración.
La taquicardia que motivó la consulta persistía desde hacía 3 horas, era más rápida que lo habitual y
tenía cierta irregularidad. No se acompañó de mareo ni disnea, ni cedió a pesar de que practicaron
maniobras vagales.
EXAMEN FISICO:
FC: 200 lat/min PArt 110/80 mmHg
La inspección de las venas del cuello no mostró ninguna onda anormal.
Los campos pulmonares eran normales.
Los ruidos cardiacos eran débiles. No se auscultaban soplos.
La compresión del seno carotídeo no modificó la frecuencia cardiaca.
El resto de la exploración fue normal.
EXAMENES AUXILIARES:
Radiografía de Tórax: normal
EKG:
CUESTIONARIO:
1. ¿De qué tipo de arritmia es típica la historia de este paciente?
a) Flutter auricular b) Fibrilación auricular c) TPSV d) WPW e) Ninguna
2. ¿Qué exámenes se deben pedir en este paciente luego de controlar la taquiarritmia?
a) Control de la Presión arterial b) Holter c) MAPA d) Prueba de esfuerzo e) Ecocardio
3. Un paciente con antecedentes de palpitaciones o taquiarritmias ¿qué factores pueden
desencadenar un nuevo episodio?
a) café b) bebidas energizantes c) alcohol d) tabaco e) todas
4. ¿En qué casos se usa la maniobra vagal?
a) En paro cardiaco b) en TPSV c) en flutter auricular d) en fibrilación auricular e) Ninguna
5. ¿Cuáles son las taquiarritmias más frecuentes?
a) Fibrilación ventricular b) Torsaides de pontes c) Fibrilación auricular
d) Extrasístoles ventriculares e) TPSV
6. ¿Qué efectos colaterales puede dar la amiodarona?
a) Hipertiroidismo b) fibrosis pulmonar c) Hipotiroidismo d) depósito corneano e) todas
7. ¿Qué droga se puede usar en la fibrilación auricular con respuesta ventricular elevada?
a) Digoxina b) betabloqueador c) amiodarona d) verapamilo e) todas
8. ¿Qué medicamento se debe evitar en lo posible luego que la fibrilación auricular ha sido
controlada?
a) Antigripales b) Salbutamol c) Atropinicos d) Antiespasmódicos e) Astringentes