sexualidad humana valoración clínica y ginecológica

Capítulo 22
SEXUALIDAD HUMANA
VALORACIÓN CLÍNICA Y GINECOLÓGICA.
PROTOCOLOS Y TRATAMIENTO
Montoya L
Introducción
I. La sexualidad es inherente a la vida y acompaña a los
individuos desde el mismo nacimiento. Esta vivencia
esta mediatizada por creencias, mitos y otros atributos
que la modifican. La edad, el estado físico, el acto de procrear, la calidad y estructura de la pareja, la cultura, la
educación y otros elementos que subyacen desconocidos
en la profundidad de la personalidad modulan la expresión sexual. Constituye una fuente de crecimiento espiritual y de placer.
• El derecho a la Salud sexual se erige como un eslabón básico inmerso en las ganancias sanitarias
del siglo pasado. La OMS así lo reconoció en el
año 1987, apoyando y legitimando su existencia.
II. La DEFINICIÓN de sexualidad es difícil, pero para
todos los individuos es una manifestación de libertad y
una actitud personal e intencionada de liberación y gozo.
Es la expresión de un mundo interior complejo, variable,
intimo, y personal.
• En cada persona la concepción de sexo y de sexualidad se encuentra altamente estructurada. Su
formación es antigua, larga y gradual, considerándose un proceso evolutivo, delimitadamente biográfico. Se nace y se muere como ser sexuado.
• Aún no ha llegado la revolución social, intelectual ni emocional que permita la libertad plena
de la vivencia sexual.
• Numerosos elementos construyen la sexualidad,
siendo las fantasías sexuales uno de sus pilares
estructurales más importantes.
La fantasía es el principal inductor interno del deseo
III. El derecho a la educación sexual deriva del propio derecho a la salud sexual. U n adecuado programa de educación sexual se debe plantear desde las instituciones
sanitarias y extenderse a hombres y a mujeres en todas las
etapas del ciclo sexual. Si el planteamiento educacional no
está institucionalizado se pierde la oportunidad de la educación infantil y de adolescentes, etapas fundamentales del
desarrollo de la sexualidad. Estas franjas de edad son el
momento en que se establecen los pilares de la personalidad. Es fundamental la formación de los educadores, de
los padres y de los profesionales en quienes asienta la responsabilidad del mantenimiento de la función sexual y su
salud. De importancia fundamental es eliminar toda actitud discriminativa por parte de los educadores, de la familia
y de los padres respecto a los roles de género y mantenimiento de estereotipos que no contribuyen al desarrollo
pleno de la personalidad de los hijos.
IV. Desde el punto de vista EPIDEMIOLOGICO, las
disfunciones sexuales son un fenómeno muy frecuente
en la población mundial, del que, sin embargo existen
pocos datos fidedignos. Son más prevalentes en la mujer
que en el varón. Se distribuyen en ambos sexos y en
todos los países con grandes diferencias interregionales.
Los escasos estudios de alto nivel de evidencia científica
destacan que la mayoría de la población va a presentar
disfunciones en alguna de las fases de la respuesta sexual
a lo largo de toda su vida. La queja más prevalente es
ambos sexos es la insatisfacción sexual general, que es
referida por más de dos tercios de la población. Entre las
disfunciones específicas, el deseo sexual hipo activo en
las mujeres y la disfunción erectiva en el varón, resultan
las más frecuentes.
V. Elementos ORGANICOS de la función sexual: la
sexualidad y la conducta sexual tienen una BASE NEURAL Y NEUROQUÍMICA donde se apoyan los pro[ 285 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
cesos fisiológicos de las motivaciones sexuales, su conducción y ejecución resolutoria. En esencia la respuesta
final es una respuesta emocional. El sistema sexual humano tiene como finalidad permitir el desarrollo sexual
de los individuos para lo cual consta de extensos elementos psico emocionales y orgánicos. Sedimenta sobre una
base bio-psico-social y ambiental (cuadro 1).
Cuadro 1. Elementos de la función y respuesta sexual
1. Bases neurales: SNC y SN Periférico.
2. Sistema vascular y Sistema motor.
3. Aparato genital y extragenital.
4. Bases neuroquímicas y neurotransmisoras.
1. Sistema receptor - transmisor - control de función específica.
2. Proteínas génicas.
3. Sustancias neuro-activas: dopamina, serotonina y opiáceos
y sustancias opioides.
4. Alcohol.
5. Feromonas.
6. Sistema endocrino, Hormonas y moduladores neuro endocrinos: Ocitocina, Testosterona, Estrógenos y Hormonas liberadoras FSH Rh; LH Rh, FSH y LH.
7. Drogas psicoactivas:
Efectos colaterales sobre la función sexual.
Efectos deletéreos sobre la líbido.
Ocasional excerbación del interés sexual.
8. Base emocional y experiencia personal ligada a la biografía.
9. Modelo psico-emocional de Master Johnson, Kaplan y Basson.
• Las hormonas juegan un rol determinante en el desarrollo de tres grandes procesos, la diferenciación sexual del cerebro, el desarrollo del tracto reproductor
y de los caracteres sexuales secundarios. La testosterona es la hormona fetal más poderosa que puede
cambiar un genotipo femenino en fenotipo masculino. En los mamíferos la presencia del cromosoma Y
determina que las gónadas se diferencien en testículos
mientras que la presencia de dos cromosomas X significa que se desarrollen los ovarios.
• El número de neurotransmisores químicos, incluidos
los neuropéptidos, que han sido involucrados en la
neurobiología de la conducta sexual ha crecido exponencialmente desde que se descubrieron los efectos
colinérgicos y monoaminérgicos sobre la función sexual masculina y femenina
• La esencia misma del trazo y conocimiento del mapa
neural y neuroquímico donde reside la conducta sexual, aún no ha sido alcanzada. Corteza cerebral, sistema límbico y tronco encefálico junto al eje
hipotálamo hipofisario son estructuras neurales fundamentales.
[ 286 ]
• La acción fisiológica y bioquímica de los andrógenos
sobre la excitación sexual genital permanece todavía
en planos controvertidos
• La función sexual femenina normal carece de líneas
de investigación en cualquiera de los estratos involucrados en su desarrollo. En ella participan diversos niveles biológicos: elementos anatómicos situados en el
sistema nervioso central y medula espinal, trayectos
nerviosos, flujos arteriales y drenajes venosos de varios
órganos incluidos los propiamente genitales. Su respuesta neurofisiológica la constituyen los neurotransmisores y las sustancias vasoactivas que determinan el
tono vascular, los procesos de vaso dilatación y la lubricación vagina. Las hormonas esteroideas son las
responsables de la modulación del deseo y excitación
sexual.
Puede establecerse que en el deseo sexual participan fisiológicamente los niveles de testosterona periférica, los
receptores de testosterona a nivel cerebral y la testosterona central. Lo que demuestra que siendo la testosterona la principal hormona sexual masculina, en la mujer
tiene un extenso rol tanto en la fisiología de la reproducción como en su fisiopatología haciéndolo como metabolito precursor de la formación de estrógenos. La
fisiología de la excitación sexual es compleja, se produce
por la participación del sistema del óxido nítrico, la enzima fosfodiesterasa tipo V (involucrada en la producción y degradación de óxido nítrico) identificada en el
músculo liso del clítoris y cuerpo cavernoso, el flujo sanguíneo y vascularización genital, la inervación autonómica de la vagina dependiente del plexo presacro e
hipogástrico y los niveles de testosterona. Se descarta la
explicación de la fisiología masculina, de los mecanismos
de la erección, eyaculación y del deseo sexual del varón
por excederse de los limites del tema. Sí, es necesario conocer los ciclos de respuesta sexual femenina, especialmente el nuevo modelo de Basson.
El ciclo de la respuesta sexual femenina
1. MODELO DE RESPUESTA LINEAL DE MASTER-JONHSON
En los años 1950 los investigadores William Master y
Virginia Johnson estudiaron el ciclo de la respuesta sexual sentando las bases que guiaron la terapia sexual durante muchos años. Sus estudios fueron el fruto de la
observación científica de aproximadamente 10.000 actos
sexuales. El conocido modelo de respuesta sexual lineal
sigue una secuencia temporal y consta de cuatro fases:
excitación
ñ meseta ñ orgasmo ñ resolución
SEXUALIDAD HUMANA, VALORACIÓN CLÍNICA Y GINECOLÓGICA. PROTOCOLOS Y TRATAMIENTO
Posteriormente Helen S Kaplan introdujo una nueva
fase de deseo e incorporó la fase de meseta a la fase de
excitación lo que se muestra en el Fig.1:
Deseo ñ excitación ñ orgasmo ñ resolución
mulo sexual, condicionantes biológicos y psicológicos y
la satisfacción de la relación. (Fig. 2).
VI. Los CICLOS SEXUALES: los seres humanos son
personas sexuadas y sexuales desde que nacen, condición
que acompaña a los individuos durante toda la vida. Su
sexualidad se describe en ciclos, variando sustancialmente a lo largo de la vida.
• La sexualidad en la INFANCIA se caracteriza por
los juegos exploratorios del cuerpo de uno mismo y
de los demás.
• La ADOLESCENCIA es un periodo de cambios
rápidos, físicos, psíquicos y sociales. El comportamiento sexual de la primera adolescencia, es más social que de verdadero deseo sexual. Aparece la
masturbación, como forma de experimentación sexual, auto conocimiento y forma de escape de tensiones, soledades y estrés.
Figura 1: Modelo lineal de Master-Johnson y Modelo de Kaplan que
incorpora la fase de deseo y suprime la fase de meseta.
1- fase de deseo
2- fase de excitación
3- fase de meseta
4- fase de orgasmo
5- fase de resolución
La necesidad de un nuevo modelo de respuesta surgió
al analizar aspectos diferenciales fundamentales de la sexualidad femenina:
• la respuesta masculina esta mediatizada por los niveles
de testosterona; la motivación para tener una experiencia sexual es consecuencia de ganancias o recompensas no necesariamente sexuales, y en ocasiones
más relevantes que las que surgen de las necesidades
orgánicas. En el varón estas ganancias no constituyen
la principal motivación, el deseo está en un contexto
independiente y de gran fuerza. En la mujer la excitación es mental y subjetiva, pudiendo tener o no consecuencias genitales o extragenitales; la detumescencia
de la tensión sexual en forma de orgasmo puede o no
ocurrir: si aparece el orgasmo es extremadamente variable, y puede alcanzarse por muy diferentes vías incluso en la misma mujer; no es esencial para alcanzar
la satisfacción sexual.
• La gran discrepancia entre la maduración biológica y
el desarrollo cognitivo, es clave para entender el desfase entre la motivación sexual y la toma de conciencia
del riesgo.
• Los grupos adolescentes son núcleos sociales aún no
estructurados o en vías de consolidación muy vulnerables a las influencias externas.
• Es necesario ofrecer, desde la atención sanitaria, información sexual objetiva y adecuada a cada etapa por
la que pasa la persona.
• Es fundamental la implementación de programas de
educación sexual de manera generalizada. Se ha de mejorar la accesibilidad de los jóvenes a los servicios de
salud sexual y reproductiva.
• Socialmente se advierte un mayor reconocimiento
para disfrutar de una sexualidad saludable, más y mejor
información sexual, no así educación sexual, unos derechos sexuales reconocidos, mayor tolerancia a la di-
2. MODELO DE RESPUESTA CIRCULAR DE BASSON
En años recientes se han realizado nuevas revisiones
sobre la respuesta sexual. En 2001 R. Basson construyó
un modelo circular, alternativo, de respuesta sexual, describiendo las fuerzas motivacionales fundamentales que
despiertan el deseo. En él introduce otros elementos
como la necesidad de una intimidad emocional, el estí-
Figura 2: Respuesta sexual según Modelo de R Basson.
[ 287 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
versidad sexual y una búsqueda de relaciones sexuales
más igualitarias y respetuosas. Se empieza a interiorizar el derecho al placer y hay menos culpabilidad por
disfrutarlo. La sexualidad femenina está consiguiendo
un reconocimiento que antes no tenía y en la masculina una adaptación a la nueva situación.
• Los elementos religiosos desempeñan un rol de poder
sobre la sexualidad (factor de influencia).
• En determinadas culturas se observa la existencia de
educadores, profesionales sanitarios, líderes políticos
y portavoces religiosos que están dotados de actitudes
y elementos negativos hacia el desarrollo y vivencia
de la sexualidad.
• La sexualidad en la ETAPA REPRODUCTIVA es
muy variable. Los cambios hormonales durante el
embarazo producen efectos dispares en la sexualidad
de las gestantes, mientras algunas mujeres aumentan
su libido otras sufren el efecto contrario. Es muy importante para la mujer embarazada, conservar su capacidad erótica y orgásmica. En un embarazo normal
sin patología intercurrente el coito no entraña riesgos
ni efectos perjudiciales. La prohibición del coito en el
embarazo no implica prohibición para los encuentros
sexuales. La actividad sexual, el deseo y el coito vaginal decrecen en frecuencia durante el embarazo. En
el curso de la gestación importantes cambios físicos y
psicológicos en conjunción con influencias culturales,
sociales, religiosas y emocionales pueden afectar la sexualidad global y su expresión.
• La observación clínica cualitativa de los estados de
INFERTILIDAD y sus fenómenos asociados, permite constatar una alteración de la respuesta sexual
en ambos miembros de la pareja. Por otro lado la aplicación de tests y cuestionarios de respuesta cuantitativa demuestran un deterioro de la relación de pareja
y de la vida sexual. Es necesario conocer la experiencia
conyugal de la infertilidad, sus importantes implicaciones sociales, médicas y personales. Sin olvidar su
repercusión en la vida erótica y sexual de las parejas y
sobre la concepción de la procreación. La exploración
psicológica y de la vivencia sexual de la pareja antes
de la aplicación de las técnicas y tratamientos actuales
emergen como imprescindibles.
• La incidencia del EMBARA O NO DESEADO se
calcula en 50 millones anuales en todo el mundo y la
mayoría de ellos termina en aborto provocado. La anticoncepción común y la de emergencia podrían prevenir entre uno y dos millones de estas gestaciones no
planificadas
• El intervencionismo sobre el aparato genital sea medicamentoso, instrumental o quirúrgico puede alterar
la función sexual de los individuos, sean varones o
[ 288 ]
mujeres. Se confirma que la función sexual posterior
a la cirugía de histerectomía no varía en la mayoría de
las mujeres. La satisfacción sexual suele ser el resultado más esperado.
• La sexualidad en la POSTMENOPUASIA Y SENECTUD debe considerarse como algo positivo y
necesario, que debe formar parte de un envejecimiento sano. Como profesionales sanitarios se prestará atención a la sexualidad en las personas ancianas
y ayudará a que las mismas la valoren. Tener en cuenta
que los cambios involutivos necesitan de modificaciones en la técnica sexual, abundando más en caricias y
besos y aumentando la estimulación sexual por diversos métodos para mejorar la respuesta sexual del anciano. El placer sexual, más que nunca en el anciano,
no es mera genitalidad, sino contacto, complicidad y
afecto manifestado en muestras no coitales.
• Aunque muchos varones mantienen su función erectiva de por vida, recordar que pueden existir orgasmos
sin erección y que la potencia de esta decae ya desde
la adolescencia.
• En las mujeres, será necesario separar el concepto de
fertilidad y de sexualidad y recordar que una vida sexual plena previa es la mejor garantía de no disfunciones a partir del climaterio.
VII. La FISIOPATOLOGIA de la Sexualidad y de los
Trastornos Sexuales es aún desconocida.
• La sexualidad humana es un fenómeno muy complejo que trasciende de la mera genitalidad y que
depende a la vez que influye en otros aspectos de la
vida. Tanto los factores socio culturales, como los
psíquicos y los biológicos, solos, o más frecuentemente, asociados entre sí, pueden condicionar una
disfunción sexual. Algunas disfunciones raramente
tienen base orgánica, como por ejemplo la eyaculación precoz o la anorgasmia; pero en otras los factores biológicos son muy relevantes, como en la
dispareunia o en los trastornos de la excitabilidad
femenina. Lo mismo ocurre en los casos de los factores psíquicos o socioculturales.
• Todo ello debe ser conocido por el médico, que será
quien, en primera instancia, habrá de evaluar a los pacientes con disfunción sexual o discernir a que especialista ha de orientarlos para iniciar la terapéutica
adecuada.
VIII. La CLASIFICACIÓN de la función sexual y sus
disfunciones demanda un modelo conceptual de la sexualidad y de la respuesta sexual desde la comunidad
científica. La epidemiología presenta grandes dificultades en la medición de unas variables que permanecen en
constante cambio y que en este caso tienen carácter interdisciplinario.
SEXUALIDAD HUMANA, VALORACIÓN CLÍNICA Y GINECOLÓGICA. PROTOCOLOS Y TRATAMIENTO
• Las clasificaciones de los trastornos sexuales dan
cuenta de los trastornos de la sexualidad y su expresión
más visible, la respuesta sexual humana a través de seis
campos principales: IDENTIDAD, ORIENTACIÓN, DESEO, EXCITACIÓN, ORGASMO Y
DOLOR.
• La disfunción sexual puede definirse como el conjunto de trastornos en los que los problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación o la
satisfacción en las actividades sexuales.
• Todavía no se dispone de un sistema de clasificación
de las disfunciones sexuales aceptado por la mayoría
de los especialistas que trabajan en este campo. Las
más usadas en el ámbito médico son la clasificación
internacional de enfermedades (CIE-10) y el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR), aunque desde la sexología se emplea
con mayor frecuencia el Sistema Descriptivo Multiaxial Orientado al problema.
• Las clasificaciones más utilizadas en las DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS son DSMIV-TR y AFU D.
• Las DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS se puede dividir en tres grupos: alteración de la
erección, de la eyaculación y del interés sexual.
• La DISFUNCIÓN ERÉCTIL es un problema que
padece el varón pero afecta el funcionamiento global
de la pareja. Por eso es importante conocer los problemas, deseos y expectativas de las mujeres en relación con el sexo con su pareja.
• La más reciente clasificación propuesta por la Fundación Puigvert divide los TRASTORNOS EYACULATORIOS en 3 grupos:
1) según la duración
2) según la sensación
3) según el volumen.
• La disminución del deseo sexual suele ir acompañada
normalmente de otros problemas, bien individuales o
de pareja.
IX. La vivencia de una sexualidad satisfactoria es un elemento positivo y de salud en la vida de las personas que
se relaciona de forma positiva con la CALIDAD DE
VIDA. La Calidad de Vida está considerada en los últimos años, como un objetivo de conocimiento y de mejora por parte de los distintos profesionales sanitarios.
Es de carácter multifactorial y tiene aspectos subjetivos
que pueden valorarse, aunque es difícil su medición. Los
distintos cuestionarios tanto para el diagnóstico de la
Disfunción Sexual, como para evaluar la Calidad de
Vida, son herramientas imprescindibles.
• La Disfunción Sexual causa un impacto negativo en
la Calidad de Vida. Es importante un diagnóstico
precoz a fin de poder iniciar el tratamiento correcto
antes de que la relación de pareja se deteriore y disminuya la autoestima de la persona afectada.
X. SEXUALIDAD Y ENFERMEDAD
• Las enfermedades en general, sean psicológicas u orgánicas, pueden producir un gran impacto emocional
y físico en los individuos y en su entorno familiar. Impacto que va a repercutir, la mayoría de las veces, de
forma negativa en la sexualidad del paciente. Los enfermos deben recibir información acerca de la repercusión de la enfermedad en su vida sexual.
• En los pacientes con SIDA la respuesta sexual se deteriora profundamente en la mayoría de sus elementos
como interés, satisfacción, orgasmo, masturbación y
relaciones de pareja.
• Para ofrecer una atención global y de calidad es preciso que el profesional tenga siempre presente las necesidades y los sentimientos relacionados con la
sexualidad de sus pacientes. Para ello ha de explorar
el impacto de la enfermedad y de los tratamientos en
la sexualidad de una manera individualizada. Ha de
favorecer que se aborde el tema ya que en muchas
ocasiones el paciente no se atreve a plantearlo.
• El asesoramiento sexual será siempre individualizado,
valorando el contexto personal y relacional del paciente.
• Es importante saber cuando y como derivar. La base
del tratamiento eficaz para la disfunción sexual es la
terapia sexual individual o de pareja.
• Normalizar la sexualidad es un elemento prevalente
para normalizar la vida de los enfermos. No hemos de
olvidar que el cese de la actividad sexual se suele asociar
al distanciamiento emocional lo que puede menoscabar
la autoestima del paciente y la estabilidad con la pareja.
• Dada la variabilidad y escasez de estudios en este
campo, se ha de estimular la realización de estudios
científicos, en especial los estudios en mujeres.
• Los trastornos Psicológicos y Psiquiátricos pueden
formar parte de las causas y de las consecuencias de las
disfunciones sexuales. La variedad de factores psicológicos relevantes en la etiología de las disfunciones sexuales es muy grande. Es difícil diferenciar si en la
sicopatología sexual el origen es social o psicológico; posiblemente sea la integración de los factores psicológicos
y sociales los que produzcan la patología o el trastorno.
• Las creencias erróneas derivadas de mitos sexuales son
fuente de conflictos importantes y generadoras de disfunción sexual. Los problemas en la relación de pareja
es un factor fundamental de disfunción sexual. Los
[ 289 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
síntomas depresivos están relacionados inversamente
con la satisfacción sexual. Esta relación viene mediada
por la disminución de la actividad sexual y por el descontento de no tener una vida sexual sana.
• La respuesta sexual se altera en los pacientes que padecen Alcoholismo, Drogadicción o Tabaquismo.
Consumo de drogas: todas las drogas que producen
dependencia acaban ocasionando efectos negativos
sobre la sexualidad.
• Las personas, con independencia de la patología que
puedan presentar, tienen derechos afectivos y sexuales
y se les ha de dar la oportunidad de que vivan e interactúen entre iguales con la autonomía y el grado de
libertad del que sean capaces.
• En toda evaluación de un paciente con Disfunción
Sexual, hay que incluir una amplia anamnesis referida
a antecedentes médicos personales, familiares y sociales, al igual que un control de los fármacos y sustancias
consumidas, ya que muchos trastornos sexuales son
secundarios a terapias farmacológicas.
• Dos grandes grupos de fármacos que inducen Disfunción Sexual son los psicotropos y los antihipertensivos, existiendo una miscelánea de medicamentos
como los antihistamínicos, antiulcerosos como la cimetidina, algún antirreumático y las terapias oncológicas fundamentalmente.
• La automedicación en muchos casos es causa de trastorno sexual y que el paciente no refiere.
• Si el fármaco es de obligado cumplimiento, es fundamental el manejo del paciente que presente Disfunción Sexual secundaria a la medicación, balanceando
beneficio-riesgo de la terapia y ajustando dosis o cambio de medicación si estos efectos no deseables alteran
su Calidad de Vida. La comunicación medico-paciente es básica para cumplir los objetivos fijados.
• Las drogas, al igual que los fármacos, pueden afectar
a la sexualidad tanto positiva como negativamente.
Estas drogas son múltiples y variadas. La droga mas
institucionalizada es el alcohol, está muy integrada en
la cultura popular y tiene una relación muy directa con
la sexualidad. Aunque la creencia mayoritaria es que
actúa como estimulante del deseo sexual, la realidad
es que altera el deseo sexual, produce disfunción eréctil y dificultad de respuesta orgásmica tanto en el
hombre como en la mujer. El alcohol es un potente
depresor del sistema nervioso. Produce en pequeñas
dosis sensación de desinhibición, lo que permite perder el control sobre algunas de sus emociones y desinhibir conductas. El consumo continuado de alcohol
puede producir trastornos endocrinos, neurológicos y
vasculares irreversibles que reduzcan de forma permanente la respuesta sexual.
[ 290 ]
• No hay suficiente evidencia científica para asociar el
consumo de tabaco a disfunción sexual. Existe una relación directa entre tabaco y arteriosclerosis y entre
ésta y disfunción eréctil, por lo que a largo plazo sí
parece que el tabaco ejerce influencia en la sexualidad.
• Las drogas, consideradas ilegales en nuestra cultura,
cocaína, heroína, marihuana, LSD, generan múltiples
trastornos sexuales. Su uso prolongado puede producir un deterioro del sistema nervioso central y disminución de la función sexual.
• En todos los casos, la mejora de la alteración sexual,
pasará por la deshabituación de la droga utilizada.
• Los pacientes Oncológicos ven alterada su función
sexual tanto por los procedimientos quirúrgicos a los
que se ven sometidos como por los tratamientos complementarios que es necesario administrarles, especialmente la quimioterapia y la radioterapia. Si bien
cada tratamiento presenta sus repercusiones específicas en la esfera sexual, estas van ser moduladas por las
características personales, psicoafectivas y físicas y el
marco sociocultural en los que vive el paciente.
• Tan importante como los anteriores factores es la relación de pareja y la funcionalidad sexual previa de los
pacientes. Dentro de la evaluación del paciente oncológico y de su rehabilitación deben siempre considerarse los aspectos sexológicos, en aras de mejorar no
solo la supervivencia sino la calidad de vida de estos
enfermos.
• La consideración de la sexualidad en las mujeres con
cáncer de mama, es un aspecto muy relevante al que,
sin embargo, se le presta poca atención de ordinario.
• Los profesionales sanitarios, responsables de la conducción sanitaria de las neoplasias en general y del
cáncer de mama en particular, deben conocer que las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas (en sus distintas modalidades de cirugía, radioterapia y quimioterapia), pueden alterar la conducta de las personas.
En el cáncer de mama pueden modificarse todas las
fases de la respuesta sexual de la mujer, pudiendo presentarse un espectro de disfunciones que es necesario
conocer, y explicar a las pacientes y a sus parejas. U n
tratamiento correcto de la paciente con cáncer de
mama ha de ser integral, sobre su supervivencia y su
calidad de vida. En este sentido debe comprender más
tiempo dedicado a escuchar a la mujer, entender su
padecer y dar oportunidad a que formule preguntas y
temores. Así mismo, requiere de profesionales con experiencia en su valoración y tratamientos de problemas sexuales.
XI. El DIAGNOSTICO y EVALUACION de la disfunción sexual sigue aportando dudas e investigación. El
objetivo del diagnostico y evaluación de un determinado
SEXUALIDAD HUMANA, VALORACIÓN CLÍNICA Y GINECOLÓGICA. PROTOCOLOS Y TRATAMIENTO
problema sexual es el establecimiento de relaciones funcionales entre la aparición del problema y mantenimiento actual del mismo.
• La historia clínica nos permite registrar de forma
continuada el estado de salud de las personas y las diferentes variables que pueden influir en ella. Existen
distintos modelos de historia sexual (Master y Johnson, Kaplan, Lobitz, LoPiccolo y Heiman, Hawton),
pero en la práctica cada especialista elabora su propio
esquema de entrevista.
• La entrevista constituye el instrumento de evaluación
por excelencia para la evaluación de los problemas sexuales. La entrevista inicial del problema sexual tiene
los siguientes objetivos: determinar si realmente se
trata de una disfunción sexual, determinar si el problema es adecuado para la terapia sexual o es aconsejable otro tipo de terapia, hacer una primera
evaluación y clasificación de la demanda, comprobar
si se dan los requisitos básicos para llevar al cabo la
terapia sexual, conocer si la pareja está dispuesta a colaborar y el grado de afectación de la relación.
• Es necesario conocer con precisión cual es el motivo
de la consulta y la historia del problema, saber exactamente cual es el objetivo razonable a conseguir y en
un tiempo más o menos definido.
• Los instrumentos que se utilizan para evaluar una disfunción sexual son la historia sexual, cuestionarios
y autor registros.
• Los cuestionarios nunca pueden sustituir a una correcta entrevista clínica. En los trastornos sexuales
pueden ser muy útiles para facilitar la aproximación
diagnóstica, pero finalmente será la entrevista clínica,
junto a las pruebas complementarias, quienes conduzcan al diagnóstico definitivo. En el ámbito de sexología se ha desarrollado una amplia variedad de
cuestionarios y escalas destinados a evaluar distintos
problemas sexuales y componentes de la respuesta sexual. En muchas ocasiones estos cuestionarios sirven
para detectar la presencia o ausencia de determinadas
conductas o problemas sexuales. El auto registro es
un método útil para recopilar información antes del
comienzo del tratamiento y la evaluación del progreso
de la terapia. Permite operativizar la conducta sexual.
XII. El TRATAMIENTO de la disfunción sexual, femenina y masculina, carece en la actualidad de elementos
terapéuticos protocolizados, que gocen de evidencia
científica y que hayan sido establecidos por consenso
universal.
• A la terapéutica de la disfunción sexual se llega tras la
recogida de toda la información que los pacientes aportan. Posteriormente se hace necesaria la organización
de los datos recogidos de cara a la formulación del pro-
blema (establecimiento de la hipótesis de trabajo) y diseño del programa de intervención. Hawton (1988) señala 4 objetivos básicos en la formulación del problema:
facilitar a la pareja un mejor entendimiento de sus dificultades, inducir sensación de optimismo, proporcionar una base racional para el abordaje terapéutico,
comprobar que la información obtenida en la evaluación se ha interpretado correctamente.
• Los programas más actuales en el tratamiento de las
disfunciones sexuales, desarrollados en base de directrices generales de Master y Johnson, son los programas de Hawton y el de Carrobles.
• La terapia sexual consiste en un programa de ejercicios en casa en la mayoría de las parejas que requieren
terapia sexual.
• La terapia sexual consiste en cuatro fases de tareas:
-
Focalización sensorial no genital
Focalización sensorial genital
Contención vaginal
Contención vaginal con movimiento.
• Existen pocos tratamientos farmacológicos de las disfunciones sexuales.
• Si se combina tratamiento sexual y terapia farmacológica hay mayor número de no abandonos de la terapia.
Lecturas recomendadas
- Alonso A. “Sexualidad y enfermedades crónicas”. Rev. int. Androl. 5(1): 22-28. 2007.
- Basson R. “The female sexual response”. Journal of Sex & Marital Therapy. 26:51-65. 2000.
- Basson R. “Report of the international Consensus Development
Con¬ference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and
classifications”. Journal of Urology, 163,888-893. 2000.
- Basson R. “Human sex response cycles”. Journal of Sex & Marital Therapy. 27:33-43
- Bruce S McEwen. “Neuroendocrine interactions”. Psychopharmacology. Cap 62:705-718. 1995.
- Burger H. “Androgen production in women”. Fertil Steril. 77:
suppl 4 (s3-5). 2002.
- Cabello F. “Disfunción eréctil: un abordaje integral”. Editorial Psimática. 2004
- Carboles J, A. Sanz Yaque. “Terapia sexual”. Universidad Nacional a Distancia, Fundación Universidad Empresa, 1998.
- Documento de “Consenso sobre Disfunción Eréctil”.
www.asesa.es. Labrador, F.J. “Disfunciones Sexuales”. Madrid.
Fundación Universidad Empresa. 1994
[ 291 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
- Kaplan H.S. “Evaluación de los trastornos sexuales. Aspectos
médicos y psicológicos”. Editorial Grijalbo.1985.
- Kaplan H.S. “Hypoactive sexual desire”. Journal of Sex & Marital
Therapy. 3:3-96. 1979.
- Kaplan H S. “Nueva Terapia sexual” I-II. Ed Medicina y salud.
Alianza Editorial. 2002.
- Keith Hawton. “Terapia sexual”. Instituto Superior Estudios Psicológicos. 1996.
- Kolodny R. “Tratado de medicina sexual”. Salvat. 1983.
- Longcope C. “Adrenal and gonadal androgen secretion in nor-
[ 292 ]
mal females”. J Clin Endocrinol Metab. 15:213-227. 1986.
- Lucas Matheu M, F.Cabello Santamaría. “Introducción a la sexología clínica”. Elsevier. 2007.
- Masters, W H & Johnson V E. “Human sexual response”. Boston. Little Brown. 1966.
- Masters, W.H. & Johnson, V.E.. “Incompatibilidad sexual humana”. Buenos Aires: Inter-Médica. 1970.
- Montoya L y col. “Sexualidad Humana”. Marbán Editores 2009.
- Simpson ER. “Aromatization of androgens in women: current concepts and findings”. Fertil and Steril. 77: (suppl 4) s6-10. 2002.