resol-109-2014

RESOLUCION DE DIRECTORIO No. 109/2014
La Paz, 9 de Junio de 2014
VISTOS Y CONSIDERANDO:
La nota CNP-1928/2014 de la Comisión Nacional de
Prestaciones, los antecedentes que se acompañan y todo cuanto ver convino;
Que, la Comisión Nacional de Prestaciones mediante
Resolución No. 1683 de 24-09-14, determinó Revocar la Resolución No. 055/2013 de la Comisión
Regional de Prestaciones de la C.N.S. en Tarija y declarar Improcedente la solicitud del asegurado
Sr. Fernando Reynerio Torrez Baldiviezo, sobre reembolso de gastos realizados en la atención
médica particular. La referida Resolución fue recurrida de reclamación por el asegurado Sr. Torrez,
mediante memorial de fecha 01-04-14, bajo los argumentos expuestos en el referido memorial.
Que, recibido el expediente, este Cuerpo Colegiado
encomendó a su Comisión Jurídica, revisar y analizar los antecedentes adjuntos al mismo, los que
se efectuaron, luego de los cuales se emitió el Informe de fecha 13-05-14 y de la revisión del
expediente se establece lo siguiente:
a) Mediante nota s/n de 15-10-12 dirigida al Administrador Regional de la C.N.S. en Tarija,
recibida el 16-10-12, el Prof. Fernando R. Torrez B. previa información de sus malestares y
a consulta médica efectuada en la institución el 04-10-12 en la que el Cardiólogo le indicó
que requería de un Marcapaso y días posteriores ante el mal estado de salud, su hijo le
traslado inmediatamente al Instituto Cardiovascular, donde se internó el 08-10-12 a hrs.
11:30 p.m. el Médico tratante decidió la intervención quirúrgica de emergencia para el
colocado del marca paso provisional hasta el día siguiente en que colocaría el definitivo, lo
cual ocurrió en horas de la mañana del 09-10-12, por lo que solicita la devolución de gastos
por el monto de Bs.36.233.b) Por Informe Social No. 239/2012 de 25-10-12 de Trabajo Social del Policlínico No. 36, se
establece que el asegurado fue atendido en Cardiología a cargo del Dr. Walter Maldonado,
con antecedente de chagas, el 04-10-12, quien habría manifestado en forma textual
“nosotros le colocamos el marcapaso pero la C.N.S. no da el marcapaso por lo que debería
traer 3.500 $us. (Tres mil quinientos dólares) para encargar el marcapaso a la empresa
proveedora y la cirugía estaría a cargo de la C.N.S.”, posteriormente, el 08-10-12 después
de ser concedido un permiso de fuente laboral, retornó a Tarija donde se encontraba su hijo,
quien al verlo mal, decidió llevarlo al Instituto Cardiovascular donde le diagnosticaron
Bloqueo AV Completo – Chagas, inmediatamente le colocaron un marcapaso transitorio y al
día siguiente le colocaron el definitivo”. Entrevistado el médico tratante, éste niega esta
aseveración argumentando que el paciente le entendió mal y que no era una emergencia
(adjuntó hoja de evolución)”
c) En nota s/n de 26-02-13 del Dr. Walter Maldonado L. – Médico Cardiólogo de la C.N.S.,
indica en relación al informe de atención al Sr. Fernando R. Torrez B., realizado el 04-10-12,
donde se le acusa de cobro por implante de marcapasos dentro de la Institución, niega
terminantemente dicha aseveración, toda vez que en la C.N.S. se viene implantando
marcapasos sin costo al asegurado y como es de conocimiento de la Comisión de
Prestaciones. En cuanto al paciente, se le indicó asistir el día lunes 8 para iniciar trámites,
paciente que no volvió a aparecer, además, no se le internó porque no había síntomas que
justificaran la internación de urgencia.
d) A través de la nota s/n de 18-03-13 del Dr. Ivar Donoso M. – Cardiólogo – Hemodinamista,
eleva Informe Médico del paciente Fernando R. Torrez B., señalando que fue atendido de
urgencia la noche de 08-10-12 por cuadro de bradicardia extrema (37 latidos por minuto),
sintomático por disnea y mareos, constatándose en el ECG un bloqueo aurículo ventricular
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completo. Se colocó un marcapaso transitorio y el 09-10-12 se colocó un marcapaso
cardiaco definitivo doble cámara en forma exitosa, recuperando la sintomatología,
mejorando su frecuencia cardíaca y la disnea.
e) Con esa base, la Comisión de Prestaciones de la Regional de Tarija emitió la Resolución
Administrativa No. 055/2013 de 16-04-13, aprobó el reembolso de Bs.36.233, a favor del
asegurado Fernando R. Tórrez B.
f) Con nota No. 0410-13 de 10-06-13 el Dpto. Nal. de Gestión Suministros de Insumos y
Equipamiento, informa que el monto objeto de reembolso es de Bs.35.631.- dejando en
manos de la Comisión Nacional de Prestaciones la que defina su procedencia o no. Y a su
vez el Servicio Nal. Químico Farmacéutico se refiere a la procedencia o no de Bs.407.correspondiente a la adquisición de medicamentos. Por su parte el Servicio Nal. de
Laboratorios indica que esa Comisión deberá decidir su se reembolsa Bs.260.- por servicios
de laboratorio.
g) Con todos esos antecedentes, la Comisión Nacional de Prestaciones a través de la
Resolución No. 1683 de 24-09-13, determina Revocar la Resolución No. 055/13 de la
Comisión de Prestaciones de la Adm. Reg. de Tarija, declarando improcedente la solicitud
de reembolso.
h) La Resolución No. 1683 de 24-09-13 de la Comisión Nacional de Prestaciones fue
notificada en la ciudad de Tarija a horas 8:30 del 31-03-2014 al Sr. Fernando Reynerio
Torrez Baldiviezo y el memorial de Recurso de Reclamación fue interpuesto por el 22-04-14,
es decir, 15 días después del plazo establecido por el Art. 525 del Reglamento del Código
de Seguridad Social.
i) Los Arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social señalan que el asegurado
y sus beneficiarios pueden ser internados en clínicas particulares previa autorización
expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el caso sea de comprobada
necesidad; además, siempre que la Caja no dispusiera en sus propios centros sanitarios de
la atención especializada. Asimismo, el Art. 48 de dicho Reglamento, dispone que para
recibir las prestaciones en especie los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con
las prescripciones sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de
la Caja. El Punto 1 del Anexo 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del
Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S., señala que el reembolso
procede entre otras circunstancias, el referido en el Inc. c) que indica “Por causa de súbita
aparición de enfermedades ocurrida en siniestro, por accidente, por situaciones
imprevisibles que impida al asegurado o beneficiario, recurrir a los servicios médicos de la
Caja y que por tanto dieron lugar a atención médica o internación en centros ajenos a la
institución”. El Punto 5 de dicho Anexo, refiere que: “En caso de internación en centros
sanitarios ajenos a la Caja Nacional de Salud, el asegurado o sus familiares comunicarán el
hecho a la Gerencia de Servicios de Salud o Jefatura Médica Regional respectiva de la Caja
dentro el término de Tres (3) Días Hábiles (salvo imposibilidad por fuerza mayor
comprobada)”. Finalmente el “ Punto 9 señala textualmente que: “La acción para solicitar
reembolsos prescribe en el plazo de Tres (3) Meses, a partir de la fecha de alta del
asegurado o beneficiario en clínica ajena a la Institución”. En el caso de análisis, la
enfermedad del asegurado Sr. Fernando Reynerio Torrez Baldiviezo fue reconocida y
diagnosticada por los servicios médicos de la C.N.S., pues el 04-10-12 acudió a la C.N.S.
donde fue atendido por el Dr. Walter Maldonado – Cardiólogo, quien le citó el 08-10-12 para
el inicio de los trámite correspondientes, fecha en la que ya no acudió a la Entidad; sin
embargo, ésta última fecha acudió en forma voluntaria al Instituto Cardiovascular Tarija para
consulta y tratamiento de su enfermedad, incumpliendo lo dispuesto por los Arts. 42, 43 y 48
del Reglamento del C.S.S.; que la enfermedad del asegurado no fue por causa de súbita
aparición de la misma, como exige la normativa interna, sino que se trata de un desarrollo
permanente, además, de haber aparecido la enfermedad en forma súbita, también estaba el
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asegurado y sus familiares en la obligación de comunicar del hecho a la C.N.S. en el plazo
de 3 días, lo que tampoco ocurrió; incumpliendo de esa forma lo dispuesto en los Puntos 1 y
5 del Anexo No. 1 señalado, por lo que el derecho al reembolso ya prescribió. Sin embargo,
por los antecedentes expuestos anteriormente, la Comisión Jurídica en Informe de fecha 1305-14, sugiere confirmar la Resolución No. 1683 de 24-09-13 de la Comisión Nacional de
Prestaciones.
Que, este Máximo Órgano Institucional en reunión de fecha
09-06-14 conoció y consideró el Informe de su Comisión Jurídica, el mismo que fue aprobado.
POR TANTO:
El Directorio de la Caja Nacional de Salud, en uso de las
atribuciones conferidas en el Art. 15 del D.S. No. 28719, elevado a rango de Ley;
RESUELVE:
PRIMERO.- Confirmar en todas sus partes la Resolución
No. 1683 de 24-09-13 de la Comisión Nacional de Prestaciones, que decidió Revocar la
Resolución No. 055/2013 de 16-04-2013, consecuentemente Declarando Improcedente la
solicitud del asegurado Sr. Fernando Reyneiro Torrez Baldiviezo sobre reembolso de gastos
de atención médica hospitalaria y compra de marcapaso en forma particular, en virtud a que
no se dio cumplimiento a los Arts. 42, 43 y 48 del Reglamento del Código de Seguridad Social y a
los Puntos 1 Inc. c) y 9 del Anexo 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del
Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S.
SEGUNDO.- Instruir al Dr. José René Bustillos Calderón –
Gerente General de la Entidad, proceda a sancionar a los Miembros de la Comisión Nacional
de Prestaciones que no observaron que el memorial de recurso de reclamación fue
interpuesto fuera del plazo establecido en el Art. 525 del Reglamento del Código de
Seguridad Social, dando curso al mismo a través del Auto contenido en nota No. 0870 de 0605-2014, cuando debieron haber ejecutoriado la Resolución emitida por esa Comisión y
evitar el presente trámite.
Regístrese, comuníquese y archívese.
HMH/mhm.
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