Nombre del paciente Fecha actual ______ Sexo: M ______ F
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Nombre del paciente _______________________________________________ Fecha actual __________ Sexo: M ________ F ________ Edad __________ Fecha de nacimiento _______ Seguro social # ________ Teléfono de línea __________ Celular ________ Correo electrónico ______________________________ Domicilio ______________________________________________________________________________ Ciudad __________________________________ Estado __________________ Código postal __ Nombre del asegurado _____________________ Fecha de nacimiento del asegurado _________ Aseguradora ______________________________________________________ Identificación # _ Nombre del empleado______________________________________________________________ Domicilio del empelado ____________________________________________________________ PARA SU HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA 1) ¿Cuál es su idioma nativo? ____________________________________________________ 2) ¿Cuál es su raza o etnia? _____________________________________________________ 3) Nombre las condiciones médicas a incluirse en su historia clínica ___________________ __________________________________________________________________________ 4) ¿Fuma? (Seleccione con un círculo si es mayor de 13) Nunca Ocasionalmente A diario Exfumador 5) Nombre los medicamentos que toma actualmente ________________________________ __________________________________________________________________________ 6) Nombre cualquier alergia que tenga a los medicamentos _________________________ __________________________________________________________________________ ! Firma del paciente___________________________Fecha_____________ REGISTRO 7/12 REV. 1
