TRATAMIENTOS REALIZADOS EN VARIAS FECHAS O SESIONES:

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TRATAMIENTOS REALIZADOS EN VARIAS FECHAS O SESIONES:
(rogamos se cumplimenten exclusivamente las sesiones no facturadas por terminal electrónico, recogiendo la fecha de asistencia y la firma del asegurado)
FECHA
FIRMA ASEGURADO
FECHA
FIRMA ASEGURADO
FECHA
1
8
15
2
9
16
3
10
17
4
11
18
5
12
19
6
13
20
7
14
21
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
FIRMA ASEGURADO
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