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Las Creencias Disfuncionales en el Proceso de
Cambio del Tratamiento Cognitivo en
Comprobadores Obsesivo Compulsivos
Annemiek Polman,1* Theo K. Bouman,2Paul L. C. van Geert,3 Peter J. de Jong,2
Johan A. den Boer1
Department of Psychiatry, University Medical Centre Groningen, University
of Groningen, the Netherlands; 2Department of Clinical Psychology, University of Groningen,
the Netherlands; 3Department of Developmental Psychology, University of Groningen,
the Netherlands
1
Resumen
Se considera que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz en la reducción de los síntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo, siguen vigentes las preguntas sobre cómo funciona la TCC. Los modelos cognitivo-conductuales postulan que en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno obsesivo-compulsivo subyacen las evaluaciones
negativas de pensamientos intrusivos y las creencias disfuncionales a las que dan lugar. El actual estudio tenía como
objetivo estudiar esta hipótesis mediante la investigación de los procesos de cambio a lo largo del tratamiento cognitivo para el TOC. Además, se presentan un nuevo enfoque teórico y un método para el estudio de los procesos de
cambio. Los participantes fueron siete pacientes que padecían TOC con síntomas predominantemente de comprobación. Se midieron las variables de proceso (creencias, ansiedad y compulsiones) usando diarios idiosincrásicos y se
analizaron a nivel intra e inter individual usando métodos de sistemas dinámicos. Los resultados mostraron descensos significativos en la credibilidad de las creencias disfuncionales en seis de los siete participantes, lo que está en
consonancia con el modelo cognitivo-conductual.
Las asociaciones entre las variables de proceso se encontraban entre media y alta. Sin embargo, los patrones reales
de cambio mostraron importantes diferencias intra e interpersonales. Los resultados indican que hay diferentes caminos que pueden conducir a la recuperación clínica y se concluyó que los estudios de procesos que se centren en las
trayectorias individuales de cambio pueden contribuir a nuestro conocimiento del TOC y su tratamiento. Además, los
métodos de sistemas dinámicos proporcionan una visión de los procesos intra-individuales y aportan una nueva luz
sobre la variabilidad.
Mensaje Profesional Clave:
• Los cambios en las creencias disfuncionales están asociados con un tratamiento eficaz del TOC.
• Los patrones de cambio en el curso de un tratamiento exitoso pueden variar dramáticamente entre los pacientes.
• Idealmente, el proceso de investigación podría proporcionar información sobre cómo lograr un cambio en los distintos pacientes.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
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Palabras clave:
Procesos de Cambio, Tratamiento
Cognitivo, Creencias Disfuncionales,
Trastorno Obsesivo-Compulsivo,
Teoría de Sistemas Dinámicos,
Modelos de Sistemas Dinámicos.
Introducción
Una extensa evidencia ha establecido la beneficiosos efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en
la reducción de la sintomatología obsesivo compulsiva:
actualmente se considera a la exposición y prevención
de respuesta (ERP) como el tratamiento de elección
para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (Foa,
Franklin, y Kozak, 1998), y está surgiendo también la
evidencia de la eficacia del tratamiento cognitivo (TC)
(Cottraux et al, 2001; Freeston et al, 1997; Van Oppen
et al, 1995a; Whittal, Thordarson, y McLean, 2005).
Sin embargo, sigue habiendo dudas en cuanto a cómo
funciona la TCC. Según Marks (2002, p. 200) “la terapia está en la mayoría de edad en cuanto a eficacia para
la ansiedad y la depresión, pero es sólo un niño en relación con los principios científicos que explican sus
efectos”. A pesar del gran aporte de los modelos cognitivo-conductuales al entendimiento y el tratamiento del
trastorno obsesivo compulsivo, el estudio formal de los
mecanismos y procesos de cambio está todavía en su
infancia. Los modelos cognitivo-conductuales de TOC
postulan que las evaluaciones negativas de pensamientos intrusivos subyacen en el desarrollo y el mantenimiento de las obsesiones y compulsiones (Clark Y
Purdon, 1993; Rachman, 1997, 1998, 2002; Salkovskis
1985, 1989; Wells, 2000). Por lo tanto, la modificación
de los pensamientos automáticos sobre el significado
de las intrusiones y las creencias que ocasionan deberían conducir a una disminución de los síntomas del
TOC. Actualmente, se consideran como relevantes para
el TOC seis dominios de creencias: el exceso de importancia de los pensamientos, la importancia del control
de los pensamientos propios, el perfeccionismo, la responsabilidad excesiva, la sobreestimación de la amena-
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za y la intolerancia a la incertidumbre (Grupo de
Trabajo de Cogniciones Obsesivo Compulsivas
[OCCWG], 1997).
Varios estudios sugieren una relación entre el tratamiento con éxito (ERP, así como TC) y cambios significativos en las creencias obsesivas e intrusiones
(Bouvard, 2002; Emmelkamp, Van Oppen, & Van
Balkom, 2002). Sin embargo, no se puede establecer,
para ambos tratamientos, si los cambios en las creencias disfuncionales son mediadores del resultado sintomático, o si co-varían con o tal vez siguen los cambios
en las obsesiones y compulsiones ya que sólo se llevaron a cabo mediciones pre-y post. El proceso de investigación, que se centra en los patrones de cambio de
comportamiento manifiesto y encubierto del paciente,
podría arrojar más luz sobre cómo funciona el tratamiento y, por tanto, en última instancia, podría proporcionar una prueba más crítica del modelo
cognitivo-conductual del TOC (es decir, determinar si la
disminución en las creencias disfuncionales interviene
en el resultado clínico) (Tolin, Woods, y Abramowitz,
2003). Además de permitir el estudio de los mediadores
y moderadores del cambio, los estudios de procesos
proporcionan información acerca de la forma de cambio en el transcurso de la terapia (c.f. Laurenceau,
Hayes, & Feldman, 2007), lo que puede tener tanto
importancia teórica como implicaciones clínicas. Por
ejemplo, los pacientes deprimidos mostraron empeoramiento y más variabilidad durante una fase de exposición del tratamiento proporcionado, lo que también
predijo un mejor efecto del tratamiento (Hayes,
Feldman, Beevers, Laurenceau, y Cardaciotto, 2007).
Se planteó la hipótesis de que el empeoramiento repentino y el aumento de la variabilidad se debían a la integración de nuevos conocimientos y experiencias, lo que
al principio podría conducir a un mayor “caos”.
Además de ser un interesante hallazgo teórico, estos
resultados también son clínicamente importantes. Si un
terapeuta sabe que durante una fase de exposición pueden empeorar los síntomas depresivos, esto podría
influir en la decisión sobre en qué momento comenzar
con esta parte del tratamiento (esto es, cuando un
paciente cuenta con los recursos para hacer frente a esta
desestabilización) (Hayes et al., 2007). Por lo tanto,
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más conocimiento acerca de los procesos y mecanismos
del cambio puede ayudar a optimizar los métodos de
tratamiento y sus efectos, y puede mejorar la comprensión de un trastorno particular (Whisman, 1993).
Rhéaume y Ladouceur (2000) investigaron procesos de cambio en ERP (n = 3) y en CT (n = 3) para OC
comprobadores. Los datos se analizaron utilizando
Análisis de Series Temporales Multivariantes (VARMA), y los resultados en ambos tratamientos mostraron una disminución en las creencias. En ocasiones
estas disminuciones en las creencias precedían a descensos en el comportamiento de comprobación durante
el tratamiento, pero a veces también seguían a cambios
de comportamiento. Esto se encontró en la mayoría de
los pacientes, lo que sugiere que, contrariamente a las
expectativas teóricas, la relación entre los cambios en
las creencias y los cambios en el comportamiento de
comprobación puede ser bidireccional.
Recientemente, Storchheim y O'Mahony (2006)
estudiaron la relación funcional entre dominios de creencias generales relevantes en el TOC (acorde con los
identificados por el OCCWG, 1997) y las obsesiones y
compulsiones (n = 6). El tratamiento se componía de
dos fases. En primer lugar, los pacientes recibieron
cinco sesiones de ERP seguidas de siete sesiones de
ERP + CT. La inspección visual mostró que los cambios en comportamientos compulsivos, obsesiones y
creencias OC ocurrían principalmente en tándem a través de las fases de tratamiento, lo que sugiere vínculos
funcionales entre estos elementos. Las limitaciones de
este estudio eran que los resultados se basaban solamente en la inspección visual y que durante la segunda
fase de tratamiento, se añadía un nuevo módulo de tratamiento (CT) al tratamiento ERP proporcionado. Por
lo tanto, la pregunta sigue siendo si los cambios en la
segunda fase fueron provocados por la reciente introducción del módulo TC o se suscitaron por la ERP (para
una revisión de estudios de procesos en TOC y consideraciones metodológicas para el estudio de los procesos
de cambio véase Polman, Bouman, Van Hout, De Jong,
y Den Boer, 2010).
Un factor de complicación en el estudio de los proRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
cesos de cambio se refiere al análisis de los datos del
proceso. Dado que están involucrados muchos puntos
de datos y que la atención se centra en trayectorias individuales de cambio, se requieren técnicas, que puedan
dar sentido a las diferencias intra e interindividuales.
Los análisis de varianza no encajan con este tipo de pregunta de investigación ya que las diferencias individuales se atribuyen al muestreo o a error de medición, lo
que resulta en un modelo de efectos fijos que asume
que todos los miembros de ese grupo tenían el mismo
efecto de tratamiento. En la práctica clínica, los patrones de cambio de síntomas pueden ser dinámicos, por
ejemplo, las oscilaciones en torno a un equilibrio o
cambios repentinos y los modelos de sistemas dinámicos representan un acercamiento para modelar estos
tipos de trayectorias no lineales y discontinuas. Esta
técnica se basa en la teoría de sistemas dinámicos (por
ejemplo, Thelen y Smith, 1994; Van Geert, 1994; Van
Geert y Steenbeek, 2005), que hacen hincapié en la relevancia de la variabilidad que se considera que tiene
información importante acerca de la naturaleza de los
procesos de desarrollo. Según esta teoría, el cambio
está asociado con la desestabilización del sistema (es
decir, el paciente); viejos patrones se vuelven menos
viables, y emergen nuevos patrones, lo que provoca
fluctuaciones. Se considera que la variabilidad decrece
cuando el sistema se asienta en un nuevo estado dinámico (Thelen y Smith, 1994; Van Geert, 1994; Van
Geert y Steenbeek, 2005).
El presente estudio se diseñó para promover la
investigación de los procesos de cambio en la TCC para
el TOC, explorando la viabilidad de los métodos de sistemas dinámicos en un contexto clínico. Se investigaron
las trayectorias individuales de cambio en el curso de
TC en una serie de casos de siete comprobadores OC.
Dado que el TOC es un trastorno heterogéneo, nos centramos en un subtipo específico (comprobación compulsiva) para minimizar la variabilidad entre sujetos.
Además, implementamos un tipo de tratamiento para
prevenir un posible efecto de arrastre (cf. Storchheim y
O'Mahony, 2006). En base al modelo cognitivo-conductual, se investigaron las siguientes hipótesis: la credibilidad de las creencias OC disminuye en el transcurso de
un tratamiento efectivo como mostraron Rhéaume y
5
Ladouceur (2000), y Storchheim y O'Mahony (2006), y
los cambios en la credibilidad de las creencias OC se
correlacionan positivamente con los cambios en ansiedad / angustia y comportamiento compulsivo. Además,
se exploraron los patrones de cambio de acuerdo con
estudios de procesos en la depresión (por ejemplo,
Hayes et al., 2007, Tang y DeRubeis, 1999).
Método
Participantes y Procedimiento
Los participantes fueron siete pacientes remitidos
de forma consecutiva y que sufrían TOC, presentando
predominantemente síntomas de comprobación. Los
participantes fueron remitidos al centro ambulatorio del
departamento de psicología clínica por su médico de
cabecera (n = 1), por instituciones de salud mental
(n = 4) o se auto remitieron (n = 2). Los criterios de
inclusión fueron: un diagnóstico primario de TOC de
acuerdo con los criterios del Texto Revisado del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association
[APA], 2000), que fue cribado por el primer autor utilizando una versión holandesa de la Mini Entrevista
Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) (Sheehan et
al., 1997), con la comprobación como síntoma principal; edad entre 18 - 65 años; duración de TOC de al
menos 6 meses. Los criterios de exclusión fueron: riesgo de psicosis o suicidio, consumo de drogas, TCC para
TOC en los últimos 5 años, tratamiento psicológico
concomitante para TOC, síntoma contingente o uso de
varios antidepresivos o uso de otros fármacos psicotrópicos (tiempo contingente [es decir, todos los días] se
permitía el uso de antidepresivos a una dosis estable) y
la simple presencia de obsesiones.
En la Tabla 1, se describen las características biográficas y clínicas de los participantes. Tres participantes
recibían medicación antidepresiva para el TOC, que
comenzaron a utilizar al menos 2 meses antes de la participación en este estudio. La medicación fue tomada en
base a tiempo contingente y la dosis era estable, lo que se
evaluó diariamente en un diario y se verificó semanalmente por el terapeuta. Todos los participantes completaron el tratamiento, y los participantes 3 y 6 recibieron
cinco sesiones adicionales tras el seguimiento.
Diseño
Se empleo un diseño de línea base múltiple a través
de sujetos. Con este tipo de diseño se puede demostrar
el efecto de la intervención al mostrar que el cambio de
conducta acompaña a la introducción de la intervención
en diferentes puntos en el tiempo (Kazdin, 2003).
Longitudes de líneas de base fueron los días 14, 21, 27,
28, 35, 42 y 44, en los que los participantes fueron asignados aleatoriamente con independencia de la gravedad
Tabla 1. Características de los participantes
Participante
Sexo
Edad
Profesión
Medicación
1
2
M
M
3
Duración de TOC
22
23
Estudiante
Recepcionista
médico
Paroxetina 20 mg
Ninguna
M
44
Técnico médico Venlafaxina 75 mg
y administrativo
25 años
4
5
M
M
21
23
Estudiante
Estudiante
Ninguna
Ninguna
4 años
5 años
6
7
M
M
23
24
Estudiante
Estudiante
Ninguna
Paroxetina 30 mg
3 años
4 años
10 meses
1,5 años
Tratamiento previo
12 sesiones de terapia de apoyo
10 sesiones en las que se
discutía la semana anterior +
mantenimiento de un diario
Ejercicios de relajación +
conversaciones acerca del
desarrollo del TOC
9 sesiones de terapia conductual
Tratamiento psicológico para
síntomas depresivos
8 sesiones de ERP
± 4 sesiones de TCC para
síntomas hipocondríacos
TOC = trastorno obsesivo compulsivo; ERP = exposición y prevención de respuesta; TCC = terapia cognitivo conductual
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de los síntomas. Este diseño se combinó con cuestionarios y una entrevista semi-estructurada en las pruebas
previas (antes y después de la basal), a mitad de prueba
(anterior a la sesión 8), en el post-test y a 1 mes de
seguimiento. Si era necesario, tras el seguimiento los
participantes recibían tratamiento adicional.
Tratamiento
La TC se componía de 15 sesiones semanales de 1
hora más una sesión de seguimiento que tuvo lugar 4
semanas después de la sesión 15. El tratamiento se basó
en el enfoque general de la terapia cognitiva para el
TOC propuesto por Salkovskis (1985, 1989), que fue
desarrollado por Van Oppen y Arntz (1994) y Rachman
(1997, 1998). En la primera sesión de tratamiento, se
familiarizaba a los participantes con el modelo cognitivo-conductual del TOC, haciendo hincapié en el papel
de las creencias disfuncionales. Además, se proporcionaba información por escrito sobre el racional del tratamiento y del procedimiento. Las siguientes sesiones se
centraban en la identificación de las apreciaciones y
creencias y, posteriormente, también en el desafío y
modificación de las creencias. Se aplicaron principalmente técnicas de desafío verbal usando interrogatorio
socrático. Ejemplos de técnicas usadas frecuentemente
son la técnica de diagramas de sectores, la estimación
de la catástrofe, la técnica de la doble columna y la evaluación multidimensional. Además, se emplearon los
experimentos conductuales para testar las bases empíricas de los supuestos disfuncionales. Por ejemplo, una
participante tenía miedo de que ella pudiera encender la
estufa tocándola ligeramente de forma accidental o golpeándola con su bolso. Para comprobar si esto era posible, ella tocó la estufa de diferentes maneras, la forma
más extrema tropezando con la estufa mientras llevaba
una mochila. Ninguno de estos procedimientos ocasionó el encendido de la estufa, y ella concluyó que no era
posible encender la estufa de esa manera. La experimentos de comportamiento diferían de la ERP, ya que
no había ninguna instrucción de permanecer en la situación hasta la disminución de la ansiedad y tampoco
había instrucciones de prevención de respuesta. Otro
tipo de experimento conductual llevado a cabo con diferentes participantes fue pedir información a un experto
sobre un tema determinado para verificar si ciertas creRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
encias eran válidas. Todos los experimentos comenzaron con la formulación de un supuesto o creencia, que
fue cuestionada luego por un experimento y finalmente, evaluado y modificado. Durante el tratamiento no se
proporcionaron instrucciones explícitas de ERP.
Además de las sesiones semanales con el terapeuta, se les pidió a los pacientes que hicieron tareas en
casa en las que tenían que anotar una situación difícil de
ese día, los pensamientos que tenían en ese momento,
el nivel de ansiedad o angustia que experimentaban y su
comportamiento. Posteriormente, se les pidió que utilizaran una de las técnicas introducidas en las sesiones de
tratamiento para cuestionar, evaluar y modificar ese
pensamiento. Al inicio de cada sesión de tratamiento se
discutían los avances y los problemas con las tareas
asignadas la semana anterior.
Terapeutas
Los terapeutas eran estudiantes de postgrado en
psicología clínica (7M, edad media 22 años) que habían recibido formación intensiva en los aspectos específicos de la TC para el TOC. La formación estaba
compuesta por 4 periodos de 3 horas en 4 semanas,
durante las que se comentaba el modelo cognitivo-conductual del TOC y se practicaban situaciones de tratamiento. Las tareas asignadas incluyeron el estudio de
publicaciones y ejercicios prácticos. Para mejorar la
integridad del tratamiento, se empleó un manual de tratamiento (55 páginas) con información detallada sobre
el TOC, la TC para TOC e instrucciones sesión a sesión.
Además, los terapeutas tuvieron supervisión semanal
con el primer autor, en la que se usaban grabaciones de
audio de las sesiones para mejorar la integridad del tratamiento. Los participantes fueron asignados al azar a
uno de los terapeutas.
Medidas
Medición de resultados
La Escala Obsesivo Compulsivo de Yale-Brown (YBOCS) (Goodman et al., 1989a, 1989b) es un cuestionario semiestructurado valorado por el clínico
compuesto de 10 ítems que miden la gravedad de las
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obsesiones (cinco ítems) y de las compulsiones (cinco
items). La investigación de la versión holandesa reveló
excelente confiabilidad entre evaluadores y consistencia interna y buena validez divergente (Arrindell,
Vlaming, Eisenhardt, Van Berkum, y Kwee, 2002). Este
instrumento fue administrado por el primer autor. El
Inventario de Padua-Revisado (PI-R) (Sanavio, 1988,
Van Oppen, Hoekstra, y Emmelkamp 1995b) es un cuestionario de auto-informe, compuesto por cinco subescalas: impulsos, lavado, comprobación, rumia y precisión.
Las propiedades psicométricas de la versión holandesa
son satisfactorias (Van Oppen et al., 1995b).
Para medir las creencias relevantes de la TOC, se
administró el Cuestionario de Creencias Obsesivas
(OBQ) (OCCWG, 1997, 2003, 2005 versión holandesa, Emmelkamp Van Oppen, y Wieringa, 1998). La
validación psicométrica de la OBQ-44 mostró buena
consistencia interna y validez relacionada con el criterio tanto en muestras clínicas como no clínicas
(OCCWG, 2003, 2005).
Medición del proceso: Diario
Para medir los procesos de cambio, los participantes llevaron un diario estructurado a diario, durante la
basal, el tratamiento y 1 mes tras el tratamiento. Se
construía un diario hecho a medida en consulta con el
participante durante la sesión específica de formulación
de casos, que se realizó antes del inicio del tratamiento
real. Durante esta sesión de formulación de caso, se formularon obsesiones idiosincrásicas, compulsiones y
creencias disfuncionales. De esta manera, cada participante llevaba un diario de los síntomas que eran relevantes y que eran estables durante el tratamiento, lo que
permitía comparaciones de los cambios intra e interpersonales con el tiempo. En base al modelo cognitivoconductual del TOC, se valoraron la ansiedad/angustia,
la credibilidad de las creencias idiosincráticas OC y el
tiempo gastado en compulsiones idiosincrásicas. Se
puntuaron todas las variables del proceso en una escala
de 0 a 100, significando 0 no es relevante / creíble / baja
hoy, significando 100 muy creíble / relevante / alta hoy.
Se escogió también esta escala 0-100 para compulsiones dado que algunas compulsiones toman poco tiempo
pero se llevan a cabo con frecuencia, mientras que otros
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se llevan a cabo con menor frecuencia pero durante un
período de tiempo más largo. Se pidió a los participantes que rellenaran sus diarios una vez al día, preferiblemente por la noche. Los diarios eran libritos,
compuestas de una página de instrucciones y siete páginas de diario a rellenar (una página por día). Cada participante tuvo varias entradas de datos en relación con
las creencias idiosincrásicas y las compulsiones. La
ansiedad / angustia tenía una entrada de datos referida
al nivel medio de ansiedad / angustia para ese día. En
conjunto, esto proporcionó una impresión de la gravedad de los síntomas del TOC, subdivididos en creencias, ansiedad / angustia y compulsiones. Todos los
participantes tenían la comprobación como síntoma
principal, por lo tanto en los análisis se utilizaron estas
compulsiones. Además, resultó que todos los participantes tenían personalmente una creencia idiosincrática
relevante relacionada con la responsabilidad y, por
razones de consistencia, en los análisis se usaron estas
creencias. La comparación de las puntuaciones sobre
las diferentes creencias dentro de los participantes parecía justificar esta decisión, es decir, los participantes
que mostraron sólo puntuaciones moderadas en esta
particular creencia no presentaron puntuaciones elevadas en otras creencias idiosincrásicas.
Análisis estadístico
Resultado
Para probar si se producía una disminución significativa en los síntomas de OC entre pre-y post-tratamiento, se calcularon los índices de cambio fiable (RC)
para la suma de las puntuaciones de la Y-BOCS, la OBQ
y del PI-R total. Dado que el síntoma principal de los
participantes era la comprobación, se calcularon también las subescalas de los índices de RC para la comprobación PI-R y la rumia PI-R. RC> 1,96 sería poco
probable que ocurriera (p <0,05) sin cambio real
(Jacobson y Truax, 1991).
Por otra parte, se estableció significancia clínica
para las medidas de los síntomas del TOC (Jacobson y
Truax, 1991). Basados en Steketee, Frost, y Bogart
(1996), se consideró 14 como el punto de corte para la
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Y-BOCS. El punto de corte para un cambio clínicamente significativo en el PI-R fue 53 (Van Oppen,
Emmelkamp, Van Balkom, y Van Dyck, 1995c).
Proceso
Los datos de proceso se analizaron mediante la
Simulación de Monte Carlo. Estas técnicas prueban la
significancia a través de la simulación de la hipótesis
nula (= las fluctuaciones se basan en el azar) por el
remuestreo de los datos observados recalculando
muchas veces con el reemplazo de los datos originales
(en nuestro estudio, el procedimiento normal es volver
a muestrear 1.000 veces). Los procedimientos de Monte
Carlo son muy flexibles y sin parámetros. En el caso de
análisis de series de tiempos de datos, esta es una característica importante ya que la mayoría de los métodos
estadísticos estándar requieren independencia de las
mediciones / puntos de datos (para una discusión sobre
permutación aleatoria y técnicas de muestreo, en particular, en muestras pequeñas y en series de tiempo,
véase Good, 1999, 2004; Manly, 1997; Toddman y
Dugard, 2001). Dado que las series de tiempo se caracterizan por la dependencia serial en los datos, también
conocida como autocorrelación, se realizó un muestreo
aleatorio para unidades seleccionadas al azar de cuatro
puntos de datos consecutivos. De esta manera, la muestra aleatoria conserva la autocorrelación, lo que garantiza un resultado completamente fiable del procedimiento
de la prueba.
Líneas base. Antes de probar nuestras hipótesis
sobre el modelo cognitivo-conductual para el TOC, establecimos primera si las líneas base se mantenían estables
en todos los sujetos. Conforme a Kazdin (2003), las líneas base se consideran estables si los datos no muestran
una tendencia general (es decir, aumentar / disminuir) y
sólo muestran poca variabilidad. Para probar esto, se
calcularon las pendientes de la serie en la basal, que no
deberían ser significativas, lo que significa que no pueden distinguirse del cambio aleatorio.
Los cambios de los parámetros del proceso durante el tratamiento. Los cambios en los parámetros de
proceso en el curso del tratamiento se testaron de dos
maneras. En primer lugar, se compararon las medias
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durante el tratamiento y el seguimiento. Posteriormente, se analizaron las pendientes durante el tratamiento para comprobar si había un descenso de la
tendencia en todo el periodo de tratamiento. Se calculó
un modelo de regresión lineal con el tiempo como
variable independiente para el diario de datos. Dado
que durante el tratamiento se espera una tendencia
decreciente, se espera que las pendientes sean negativas. La pendiente debería caer más allá del intervalo de
confianza calculado por medio del método de Monte
Carlo, para pendientes resultantes del modelo de hipótesis nula (todas las diferencias entre las puntuaciones
son fluctuaciones aleatorias alrededor de una media
fijada basada en el azar). Para los cálculos se utilizaron
las diferencias en las creencias disfuncionales, la ansiedad y las compulsiones entre el tratamiento y el periodo de seguimiento, así como las pendientes durante el
tratamiento.
Asociaciones entre los parámetros del proceso y el
índice de apoyo. En base al modelo cognitivo-conductual del TOC, se planteó la hipótesis de que los cambios
en la credibilidad de las creencias relacionadas con la
OC deberían correlacionarse positivamente con los
cambios en la angustia y el comportamiento compulsivo a lo largo del curso del tratamiento. Por lo tanto, se
calcularon las correlaciones móviles entre variables del
proceso para cada participante mediante la correlación
de los datos sin alisar de las dos variables en estudio
sobre una ventana de 15 observaciones. Preferimos una
ventana de 15 puntos de datos como un compromiso
razonable entre una longitud de las series suficiente
para la obtención de correlaciones significativas y una
longitud de series suficientemente cortas como para
capturar fluctuaciones a lo largo del tiempo1 . Para tes1
La elección de una longitud de ventana se basa en un compromiso entre los
requisitos de sensibilidad y los requisitos de fiabilidad: la sensibilidad significa que la ventana debe ser lo suficientemente corta como para captar las
fluctuaciones de la variable en cuestión a lo largo del tiempo; la fiabilidad
significa que la ventana debe ser lo suficientemente larga para permitir una
representación fiable de la variable en cuestión. El problema de la longitud
de la ventana es encontrar la óptima, y es, hasta cierto punto, siempre arbitraria, y pequeñas diferencias en la longitud de la ventana elegida (poco más
o poco menos) no afectan de manera significativa a los resultados del análisis. El compromiso entre la sensibilidad y fiabilidad depende de la naturaleza de los datos y de la variable de interés (que es más largo para una ventana
necesaria para una correlación móvil que, por ejemplo, para una ventana
necesaria para un valor máximo móvil).
9
tar si las asociaciones eran significativamente positivas, se calculó el límite del 95% de las correlaciones
sobre la ventana de 15 observaciones basado en el
modelo de hipótesis nula (no hay asociación entre
variables). La Figura 1 muestra este límite para dos
participantes. Todas las correlaciones observadas
durante la ventana de 15 observaciones por encima de
este límite pueden ser evaluadas como correlaciones
positivas fiables (sólo hay un 5% de probabilidad de
que estas correlaciones sean accidentales), que es lo
que la teoría predice. Por lo tanto, la superficie total de
las correlaciones (llamémosle a) por encima del límite
del 95% (las áreas sombreadas verticalmente en la
Figura 1) puede ser concebida como una medida del
grado de apoyo a la hipótesis. Sin embargo, las correlaciones se encuentran a menudo por debajo de este
límite de 95%, lo que está en contraste con lo que predice la teoría. Por lo tanto, la superficie total de dichas
correlaciones (las áreas rayadas horizontalmente en la
Figura 1, que denominaremos b) proporcionan una
indicación del grado en que los datos se apartan de las
predicciones de la teoría. El porcentaje de apoyo (a)
sobre la divergencia a partir de la hipótesis (b), es
decir, la proporción entre áreas rayadas verticalmente
sobre las áreas rayadas horizontalmente, proporciona
una indicación numérica del grado de apoyo a la teoría
por los datos, es decir, un indicador de ajuste de la teoría a los datos. Con el fin de evitar una eventual división por 0, se sugiere como indicador numérico de
apoyo a la hipótesis, la razón a / (a + b), siendo 1 igual
a apoyo total (sin divergencia) y 0 igual a falta completa de apoyo (únicamente divergencia). Se sugiere llamar a esta razón índice de apoyo, o is. El índice de
apoyo proporciona una medida directa de ajuste de la
hipótesis y representa explícitamente la cantidad de
fluctuación en las asociaciones entre las variables.
mínimo y el movimiento máximo en torno a la tendencia general (media móvil) proporcionan una indicación del ancho de banda de los resultados observados.
La media móvil se obtuvo tomando el promedio de 9
observaciones sucesivas. En primer lugar, se calcula la
media de las observaciones de uno hasta nueve, entonces la ventana de nueve se mueve a observaciones de
dos a 10, a continuación de tres a 11 y así sucesivamente. La mínima / máxima móvil se calculó tomando las dos puntuaciones mínimas y máximas / en una
ventana de nueve observaciones y dividiendo por dos.
Luego, el mismo procedimiento se llevó a cabo para
Figura 1. Correlaciones móviles entre la ansiedad
y las creencias de los participantes 2 y 5.
Participante 2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
Día 43
Basal
Día 140
Tratamiento
Participante 5
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
Día 28
Los patrones de cambio de las creencias disfuncionales idiosincrásicas. Con el fin de visualizar y
describir la variabilidad intraindividual en los datos de
series de tiempo individuales de observaciones repetidas, se utilizó el método gráfico min-max introducido
por Geert Van y Van Dijk (2002). Este gráfico se compone de tres líneas: la media móvil, el movimiento
mínimo y el movimiento máximo. El movimiento
10
Seguimiento
Basal
Día 125
Tratamiento
Correlación ansiedad-creencias
---- Límite 95%
Seguimiento
Correlaciones positivas fiables
Divergencia de la correlaciones
positivas fiables
Correlaciones positivas fiables son las correlaciones por encima del
límite del 95% (línea de puntos). Se dice que las correlaciones por
debajo del límite del 95% divergen de las correlaciones positivas fiables. La superficie sombreada por encima del umbral del 95% es la
región a, por debajo es la región b. El índice de apoyo es la proporción
a / a + b.
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las observaciones de dos a 10, de tres a 11 y así sucesivamente de forma similar a la medias móviles.
Después de este procedimiento, los datos aún muestran una gran cantidad de fluctuaciones que complican
la inspección visual. Para una presentación más refinada de los datos, se empleó una sofisticada técnica de
alisamiento llamada Loess Smoothing (Härdle, 1991;
Simonoff, 1996). Con esta técnica, pueden seguirse los
aumentos y disminuciones reales de los datos con
tanta precisión como se desee, dependiendo del tamaño de la ventana que se seleccione. En este estudio, se
utilizó una ventana de 55 observaciones, que es una
elección arbitraria basada en la mejor manera de presentar las tendencias generales y fluctuaciones locales2 (véase también la nota al pie 1). La inspección
visual de la gráfica min-max proporciona información
sobre el patrón de cambio a nivel intra-individual y es
especialmente útil para la inspección visual de los
cambios en el ancho de banda de la variabilidad, es
decir, los cambios en el grado de fluctuación con el
tiempo.
Resultado y procesos. Además de análisis de
datos sobre el nivel de proceso intra-individual, también nos interesamos por la relación entre el proceso
y el resultado. En base al modelo cognitivo-conductual, uno esperaría que se produjera una disminución
de las creencias y que los cambios en las creencias, la
ansiedad y las compulsiones estuvieran correlacionados. Por lo tanto, era interesante comparar los procesos de cambio de dos participantes que mejoraron
considerablemente (tanto estadística como clínicamente) y examinar si ambos mostraban mejora de
acuerdo con las expectativas basadas en el modelo
cognitivo-conductual. Si los procesos de cambio fueran diferentes, esta sería una indicación de que el cambio puede tener lugar a lo largo de caminos diferentes.
Con el fin de examinar esta relación, prestamos una
atención especial a la comparación de los resultados
del proceso de los dos participantes que más habían
mejorado según lo establecido por la Y-BOCS.
La fiabilidad de una técnica de alisamiento está representado por la simetría de los residuos. Más concretamente, la representación de un conjunto de
datos alisados debería tener aproximadamente igual número de observaciones por debajo y por encima de la línea de alisado.
2
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
Resultados
Resultado
Se calcularon los índices RC para establecer el
efecto del tratamiento. Como se puede observar en la
Tabla 2, seis de los siete participantes mejoraron significativamente en la Y-BOCS, y cuatro de ellos también mostraron una mejoría clínicamente relevante.
Sólo un participante mejoró significativamente en la
puntuación PI-R total. Curiosamente, este es el mismo
participante que no mejoró significativamente en la YBOCS. Sin embargo, cuando se consideran las subescalas PI-R relevantes, seis participantes mostraron
mejoría significativa en la escala de rumiación (todos
los participantes menos el 4), y los participantes 4 y 5
mostraron descensos significativos en la subescala de
comprobación. En la OBQ, tres participantes mejoraron significativamente y un participante mostró un
aumento significativo. Como se ha mencionado anteriormente, además de presentar los resultados de todos
los participantes, pondremos especial atención a los
dos participantes más mejorados según lo establecido
por la Y-BOCS, que serán los participantes 2 y 5 (ver
Tabla 2). Ambos mostraron mejoras clínicamente significativas en la Y-BOCS así como un descenso significativo en la OBQ.
Proceso
Basales. Para establecer si las basales múltiples
eran estables a través de los sujetos, testamos las pendientes para las tres variables de proceso para cada
participante, que se presentan en la Tabla 3. No se
encontraron aumentos o descensos significativos en
ningún de las variables del proceso en los participantes 1, 2, 4 y 7. Sólo el participante 3 mostró una disminución significativa de la ansiedad durante la basal.
Los participantes 5 y 6 mostraron aumentos significativos en las creencias idiosincrásicas disfuncionales y
el participante 6 también mostró un aumento significativo en la ansiedad. En general, podemos concluir
que la mayoría de las líneas base eran bastante estables; las tendencias en las líneas base no se pueden
distinguir de las que se encuentran mediante fluctuaciones aleatorias. Sin embargo, algunos de los participantes mostraron considerables fluctuaciones,
11
indicando tendencias en variables clínicamente relevantes que eran espontáneas o posiblemente causadas
por la anticipación del cliente al tratamiento. Sin
embargo, estos cambios significativos sólo se referían
a una disminución significativa en la ansiedad en uno
de los participantes, mientras que los otros dos empeoraron durante la basal, lo que indica que, en general,
no se produjeron mejoras considerables durante ese
período. En la Figura 2, se representa gráficamente los
datos sin alisar y alisados de los participantes 2 y 5
(los participantes que más habían mejorado según lo
medido por la Y-BOCS) durante sus periodos basales.
Las líneas suavizadas indicar una ligero empeoramiento en el participante 2 y un bajo nivel estacionario en el participante 5.
Cambios en los parámetros de proceso
a lo largo del Tratamiento
Al comparar las medias durante el tratamiento y
el seguimiento, los resultados (véase la Tabla 3) mostraron una disminución significativa de la credibilidad
en las creencias disfuncionales en todos los participantes excepto para el participante 4. La pendientes
durante el tratamiento mostraron disminuciones en las
creencias disfuncionales distorsionadas en los participantes 3, 5, 6 y 7. En general, se puede concluir que se
produjo una disminución significativa de la credibilidad en las creencias disfuncionales y que en cuatro de
los siete participantes hubo una tendencia decreciente
durante el tratamiento.
Tabla 2. Puntuaciones individuales pre y post tratamiento e índices de cambio fiables sobre las variables del resultado
Participante
1
2
3
4
5
6
7
Y-BOCS
PI-R
Pre
Post
RC
Pre
Post
19
17
25
20
24
25
25
14
4
15
10
8
17
13
–1.31
–3.40**
–2.62*
–2.62**
–4.19**
–2.09*
–3.14**
73
25
51
50
32
36
47
50
7
55
39
15
22
41
PI-comprobación
PI rumiación
OBQ
RC
Pre
Post
RC
Pre
Post
RC
–2.37
–1.85
0.41
–1.13
–1.75
–1.44
–0.62
23
7
22
22
19
12
23
19.8 –0.92
2
–1.44
19
–0.87
14 –2.31*
7
–3.47*
14
0.58
24
0.29
30
9
19
16
20
16
19
25
4
26
18
8
8
12
–2.56
–2.56*
3.59*
1.03
–6.15*
–4.10*
–3.60*
**
*
Pre
Post
RC
371
168
275
249
237
216
189
359
124
351
282
147
150
210
–0.57
–2.09*
3.63*
1.57
–4.29*
–3.14*
1.00
p < 0.05. **p < 0.05 y clínicamente significativo.
Y-BOCS = Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown. PI = Inventario de Padua. OBQ = Cuestionario de creencias obsesivas. RC = Índice de cambio
fiable. Change Index. Pre = antes del tratamiento. Post = después del tratamiento.
*
Tabla 3. Cambios en los parámetros del procesos durante la basal, el tratamiento y el seguimiento y solamente tratamiento
Participante
Pendiente durante
la basal
Media de tratamiento
Media de seguimiento
Pendiente durante
el tratamiento
Creencia
Ansiedad
Compulsión
Creencia
Ansiedad
Compulsión
–0.50
–0.32
0.80
–0.14
0.90*
0.85*
–0.14
–0.07
0.47
–2.37*
–0.40
0.06
0.64*
–0.08
0.20
–0.07
–1.46
0.13
0.28
0.19
–0.38
14.5*
8.3*
17.5**
–5.5
10.4**
21.7**
10.7**
7.8*
17.3**
6.0**
5.2*
3.7*
12.3**
5.10*
3.9
10.3
8.0**
2.0
9.8*
9.2*
29**
1
2
3
4
5
6
7
Creencia
–0.13
0.09
–0.10*
0.01
–0.32**
–0.28**
–0.11*
Ansiedad
Compulsión
0.09*
–0.23*
–0.06**
–0.08
–0.16**
–0.15**
0.04
0.02
0.18
–0.07*
–0.02
–0.36**
–0.20**
0.09
p < 0.05. **p < 0.01
*
12
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
Cuando se compararon los dos participantes que
más habían mejorado (según el Y-BOCS), ambos mostraron descensos significativos de la credibilidad en las
creencias idiosincrásicas disfuncionales. Sin embargo,
sólo el participante 5 mostró una tendencia general
decreciente durante el tratamiento, mientras que el participante 2 mostró un aumento al final del tratamiento.
De acuerdo con el modelo cognitivo-conductual, se
esperaba que la ansiedad y las compulsiones también
disminuyeran. Los resultados mostraron una disminución significativa en la ansiedad en todos los participantes al comparar la media durante la intervención a la
media durante el seguimiento. En los participantes 1, 2,
3, 5 y 6, las pendientes durante el tratamiento mostraron
también una disminución significativa en la ansiedad.
Teniendo en cuenta las compulsiones, los participantes
3, 5, 6 y 7 mostraron descensos significativos al comparar el tratamiento y el período de seguimiento. Los participantes 3, 5 y 6 también mostraron una tendencia
decreciente significativa en las compulsiones durante el
tratamiento (véase también la Tabla 3).
Figura 2. Datos sin alisar y alisados de los participantes 2 y 5 durante la basal
Participante 2
Nivel de ansiedad
100
80
60
40
20
0
1
5
9
13
17
21
Días
25
29
33
38
Participante 5
Nivel de ansiedad
100
80
60
40
20
0
1
5
9
Ansiedad
14
Días
18
22
Datos sin alisar
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
28
Asociaciones entre los parámetros
del proceso
En general, las correlaciones móviles entre la creencia disfuncional y la ansiedad, la creencia disfuncional y la compulsión y la ansiedad y la compulsión eran
positivas. Por medio de un procedimiento de Monte
Carlo, se testó si la zona superior a la línea de probabilidad del 95% ocupada por los datos observados era significativamente mayor que el área ocupada por los
conjunto de datos simulados correspondientes. Se
encontró que este era el caso para todas las correlaciones móviles y para todos los participantes. Para determinar si las variables del proceso se correlacionaban
con el curso del tiempo, se calcularon los índices de
apoyo para el período de tiempo completo, el período
basal, el período de intervención y el período 1 mes
después de la intervención (véase la sección
Asociaciones entre Parámetros del proceso e índice de
apoyo). Los porcentajes se presentan en la Tabla 4.
En general, se encontraron principalmente índices
de apoyo medios y altos para la hipótesis de asociación
positiva entre las variables, lo que implica que los cambios en las creencias, la ansiedad y las compulsiones se
asocian, según lo predicho por el modelo cognitivoconductual. Si el período total de tiempo total se divide
en periodos basal, de intervención y de seguimiento, los
resultados indicaban menos apoyo, es decir, la asociación entre los parámetros del proceso durante la línea
base en comparación con los períodos de intervención
y seguimiento. Además, las diferencias individuales se
volvían evidentes: el participante 4 mostró asociaciones
muy altas entre todas las variables del proceso durante
la basal, el tratamiento y el seguimiento, mientras que
el participante 5 apenas mostró asociaciones significativas. Por otra parte, las asociaciones entre los cambios
en las creencias y las compulsiones parecían menos
asociadas que entre creencia y ansiedad, y ansiedad y
compulsión. Curiosamente, el participante 1 mostró
generalmente asociaciones medias durante el tratamiento y asociaciones altas durante el seguimiento. La
Figura 1 muestra los resultados de los dos participantes
que más habían mejorado en la Y-BOCS. Mientras que
el participante 2 mostró asociación media alta durante
el tratamiento y casi ninguna asociación significativa
13
Tabla 4. Índices de apoyo para la asociación entre variables del proceso
Participante
Índices de apoyo asociación
creencia – ansiedad
Total
1
2
3
4
5
6
7
0.46
0.29
0.75*
0.84**
0.10
0.82**
0.23
Índices de apoyo asociación
creencia – compulsión
Índices de apoyo asociación
ansiedad – compulsión
Basal
Tratamiento
Seguimiento
Total
Basal
Tratamiento
Seguimiento
0.10
0.03
0.00
0.90**
0.00
0.70*
0.02
0.36
0.65*
0.87**
0.78*
0.04
0.90**
0.21
0.99**
0.00
0.28
0.99**
0.37
0.73*
0.58*
0.39
0.17
0.93**
0.93**
0.03
0.35
0.12
0.05
0.00
0.77*
1.00**
0.00
0.07
0.01
0.35
0.52*
0.94**
0.91**
0.05
0.35
0.19
0.74*
0.02
0.89**
0.98**
0.00
0.79*
0.00
Total
Basal
0.54*
0.48
0.68*
0.84**
0.08
0.76*
0.83**
0.21
0.01
0.29
0.92**
0.00
0.82**
0.05
Tratamiento
Seguimiento
0.51*
0.69*
0.73*
0.76*
0.10
0.66*
0.94**
0.98**
0.56*
0.58*
1.00**
0.02
1.00**
1.00**
ia > 0.50. **ia > 0.80
*
durante el seguimiento, el participante 5 apenas mostró
índices de apoyo significativos durante ningún período
de tiempo.
Patrones de cambio
Para investigar los patrones de cambio, se representaron en un gráfico por participante: la gráfica de
movimiento min-max de una creencia disfuncional y las
puntuaciones Y-BOCS en 5 puntos. En la Figura 3, se
presentan las gráficas de los max-min móviles de todos
los participantes. Las diferencias en la tendencia general y la variabilidad fueron notables. Con respecto a la
tendencia general, fueron sorprendentes tanto las diferencias en el nivel como en la tendencia. En general, los
participantes 2 y 4 puntuaron sus creencias disfuncionales relativamente bajo, aunque sus curvas máx mostraron puntuaciones altas (más altas). Además, los
patrones de puntuación de los participantes 2 y 4 parecían mantener fluctuación, mientras que las medias de
los participantes 5, 6 y 7 mostraban disminuciones graduales. En cuanto a la variabilidad, destacaron los
pequeños anchos de banda de los participantes 3 y 7.
Además, fue notable el aumento de la variabilidad
durante el tratamiento en el participante 2. Al comparar
los dos participantes que más habían mejorado (participantes 2 y 5), se pueden detectar diferencias considerables en los patrones de cambio. En primer lugar, difería
el inicio de un cambio. La disminución en la credibilidad de las creencias disfuncionales se producía al final
del tratamiento en el participante 2, mientras que el par-
14
ticipante 5 mostró una disminución gradual durante
todo el periodo de tratamiento. En segundo lugar, los
patrones de cambio fueron bastante distintos uno de
otro; grandes amplitudes y aumento de la variabilidad
durante el tratamiento versus cambio gradual y un
ancho de banda decreciente al final / segunda mitad del
tratamiento. Los resultados de estos dos participantes
mostraron que las vías para la recuperación pueden
estar caracterizadas por una disminución gradual en los
síntomas y poca variabilidad, pero también por patrones
discontinuos y aumentos de la variabilidad. Por último,
ambos participantes mostraron caídas en las curvas max
al final del tratamiento, indicando descensos en los
extremos positivos. Esto es un hallazgo clínicamente
importante ya que significa que las experiencias más
extremas y perturbadoras de, por ejemplo, la ansiedad y
compulsiones habían disminuido.
Discusión
Las creencias disfuncionales
en el proceso de cambio
El objetivo teórico de este estudio era examinar los
procesos de cambio en el transcurso del tratamiento
mediante la investigación de los patrones individuales
de cambio y más específicamente, estudiar el papel de
las creencias disfuncionales en el proceso de cambio.
En general, la TC parecía ser eficaz: seis de los siete
participantes mejoraron significativamente en la
Y-BOCS, y cuatro de ellos también mejoraron de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
forma clínicamente significativa, lo que parece comparable con los resultados de estudios de tratamiento (cf.
Öst, 2008). En base al modelo cognitivo-conductual
del trastorno obsesivo compulsivo (Clark & Purdon,
1993, Rachman, 1997, 1998, 2002; Salkovskis 1985,
1989; Wells, 2000), se predijo que la TC se traduciría
en descensos significativos de las creencias disfuncionales idiosincrásicas. En general, los presentes hallazgos son consistentes con esta predicción; se halló una
disminución significativa en la credibilidad de las cre-
Figura 3. Gráficas de movimiento max-min y puntuaciones Y-BOCS (pred, int, post) de los 7 participantes
30
80
25
80
25
20
60
15
40
10
Creencia
100
15
40
20
5
20
0
0
0
41
61
81
101
Tratamiento
Días
121
141
161
Seguimiento
21
Basal
41
61
81
101
Tratamiento
Días
121
141
161
Seguimiento
Participante 4
30
100
30
80
25
80
25
20
60
15
40
10
Creencia
100
Y-BOCS
Creencia
0
1
Participante 3
15
40
5
20
0
0
0
41
61
81
Tratamiento
Días
101
121
20
60
20
1
21
Basal
10
5
0
1
141
Seguimiento
Participante 5
Basal
21
41
61
81
101
Tratamiento
Días
121
141
Seguimiento
Participante 6
30
100
30
80
25
80
25
20
60
15
40
10
Creencia
100
Y-BOCS
Creencia
5
15
40
5
20
0
0
0
21
Basal
41
61
81
Tratamiento
Días
101
121
141
Seguimiento
20
60
20
1
Y-BOCS
21
Basal
10
10
Y-BOCS
1
20
60
Y-BOCS
Participante 2
30
Y-BOCS
Creencia
Participante 1
100
5
1
21
Basal
41
61
81
101 121
Tratamiento
Días
141
161
181
0
201
Seguimiento
30
80
25
20
60
15
40
10
20
0
1
21
Basal
41
61
81
101
Tratamiento
Días
121
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
141
161 181
Seguimiento
Y-BOCS
Creencia
Participante 7
100
Mínimo
Promedio
5
Máximo
0
Valor Y-BOCS
15
encias disfuncionales idiosincrásicas OC en seis de los
siete participantes. En cuatro de estos participantes, los
descensos se establecieron dentro de la fase de tratamiento. En los otros dos participantes, los descensos
comenzaron durante el tratamiento y continuaron
durante el seguimiento.
Nuestra segunda hipótesis predecía que los cambios en la credibilidad de las creencias relacionadas con
la OC mantendrían el ritmo de los cambios en ansiedad/angustia y en comportamiento compulsivo. En
línea con esta predicción, se encontraron sobre todo
asociaciones medias y altas. Este patrón de resultados
también está en consonancia con hallazgos previos que
indicaban que los cambios en las creencias y comportamiento tienden a ocurrir en tándem (Storchheim y
O'Mahony, 2006). Sin embargo, encontramos diferencias a través del tiempo: a veces, los cambios en las creencias disfuncionales eran opuestos a los cambios en
las compulsiones. Según la teoría de sistemas dinámicos, esto también podría indicar una desestabilización
temporal debido al proceso emocional. El participante
que más había mejorado según lo medido por el
Y-BOCS no mostró mucha asociación entre los cambios
en diferentes variables del proceso durante todo el curso
del tratamiento. Esto parece indicar que la mejoría clínica no necesita proceder estrictamente a lo largo de las
líneas tal como predice el modelo cognitivo-conductual. Es necesario tener en cuenta que cuando se toma
estrictamente, el modelo cognitivo-conductual podría
predecir los cambios en las creencias que preceden a los
cambios en el comportamiento compulsivo. Sin embargo, en línea con el estudio de Storchheim y O'Mahony
(2006) se optó por probar si los cambios en las variables
del proceso estaban correlacionados ya que esto parece
hacer más justicia a la compleja realidad de la vida cotidiana y el tipo de datos recogidos (es decir, entre todas
las creencias y comportamientos que una persona tiene
a lo largo del tiempo, sería difícil determinar qué cambio en una variable provoca un cambio en otro variable). Por otra podría hacerse una distinción entre los
pacientes que experimentan nuevos comportamientos e
ideas, y nueva conducta espontánea. Los estudios experimentales que involucran tanto la evaluación de actitudes explícitas como implícitas parecen ser más
16
adecuados para una prueba más estricta en relación con
la causalidad.
Por último, se inspeccionaron los patrones de cambio y parece que, en general, los participantes varíaban
en grado de variabilidad y amplitud. Además, diferían el
momento en que empezaba el cambio y el patrón de
cambio. Algunos de los pacientes parecían mejorar poco
a poco, mientras que otros mostraban patrones de cambio más dinámicos y en un caso, incluso parecía empeorar antes de mejorar. También se han reportado
patrones dinámicos de cambio con ganancias y/o empeoramientos súbitos en pacientes deprimidos (Hayes et
al, 2007;. Tang & DeRubeis, 1999). El empeoramiento
podría ser un período de desestabilización durante la
transición desde viejos patrones de creencias y comportamientos a unos nuevos. Otro hallazgo clínicamente
interesante fueron las caídas en las puntuaciones máximas al final del tratamiento ya que esto indicaría que las
experiencias más extremas de ansiedad y compulsiones
disminuirían o desaparecerían al final del tratamiento.
Tomados en conjunto, estas diferencias intra e inter
individuales subrayan que la TCC podría no ser un proceso homogéneo y uniforme como también sugirieron
Tang y DeRubeis (1999). Diferente vías pueden llevar a
una mejoría clínica y una importante cuestión a investigar sería encontrar la forma de provocar el cambio en
diferentes pacientes.
Modelado de Sistemas Dinámicos
Desde un punto de vista metodológico, este estudio
tuvo como objetivo demostrar y explorar las posibilidades de los métodos de sistemas dinámicos para estudios
de procesos en un contexto clínico. El punto de partida
de este enfoque es la descripción estadística y el análisis de series de tiempo multivariadas individuales, documentando el proceso de cambio por medio de
mediciones intensivas (por ejemplo, mediciones diarias). En lugar de asumir que todo el mundo tenía el
mismo efecto de tratamiento y atribuir las diferencias
individuales al muestreo o al error de medición, los
modelados de sistemas dinámicos hacen hincapié en la
importancia de la variabilidad, que se considera que
tiene información importante sobre la naturaleza de los
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
procesos de cambio, y trata de dar sentido a las trayectorias individuales de cambio. Teóricamente, las relaciones esperadas o previstas pueden calcularse a lo largo
del tiempo. Por tanto, se puede probar si las relaciones
son realmente universales dentro de los individuos (es
decir, si se cumplen para cualquier ventana de tiempo lo
suficientemente larga para mostrar de manera fiable la
asociación prevista) o si tales relaciones son fluctuantes
en el tiempo (a veces se mantienen, a veces no).
Otra ventaja de empezar a partir de series de tiempo individuales es que ello permite comprobar la universalidad de una relación teóricamente prevista a
través de los individuos. Esto es, la teoría puede ser
cierta para algunos individuos, describiendo sus trayectorias individuales bastante fiablemente, pero no o
menos fiablemente para otros. Si este último es el caso,
la teoría debería ser alterada de tal manera que pueda
dar cuenta de su validez idiosincrásica.
Las técnicas utilizadas en el presente artículo también tienen ciertas desventajas, aunque la mayoría de
ellos se deben al hecho de que el enfoque actual es bastante novedoso en el campo de la psicología clínica (y
otras subdisciplinas de la psicología, para esa materia).
Los investigadores tienen que definir su propios indicadores estadísticos de interés (en este caso, las pendientes de las series de tiempo, las correlaciones móviles y
un índice de apoyo) y llevar a cabo pruebas de aleatorización que no son componentes estándar de la mayoría
de los paquetes estadísticos actuales (aunque las posibilidades para la realización de pruebas al azar están
mejorando rápidamente). Sin embargo, una hoja de cálculo de un programa ampliamente utilizado como
Microsoft Excel, conjuntamente con algoritmos aleatorios matemáticamente fiables (tales como los proporcionados gratuitamente en el Complemento de Excel
Poptools) es suficiente para hacer las pruebas de asignación al azar necesarias para el tipo actual de estudios.
Otra desventaja del uso de técnicas dependientes
de ventanas de tiempo (medias móviles, correlaciones
móviles, máx-min etc.) es que requieren decisiones
sobre la longitud de ventana óptima. Como se ha descrito anteriormente, estas decisiones se basan en pondeRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
rar la detallada información proporcionada por ventanas de tiempo cortas sobre la fiabilidad proporcionada
por las más largas. Sin embargo, la decisión sobre longitud de la ventana no es un asunto puramente estadístico o técnico. Cuando ocurren verdaderas
fluctuaciones en algún fenómeno o relación entre variables, la longitud de la ventana debería corresponderse
con la escala de tiempo de las fluctuaciones, y siempre
que la escala de tiempo de las fluctuaciones no se
conozca, es difícil decidir sobre la duración de la ventana de observación correspondiente. Sin embargo, la
única manera de resolver este ecuación de dos incógnitas es a través de un procedimiento iterativo de prueba
y error empírico.
En general, los métodos de sistemas dinámicos
parecen una técnica compleja pero prometedora para
estudiar los procesos de cambio en un contexto clínico
y pueden proporcionar información sobre las trayectorias individuales de cambio durante el curso del tratamiento utilizando pruebas estadísticas y técnicas
visuales.
Consideraciones
Obviamente, el pequeño número de sujetos se
opone a conclusiones firmes generalizables para todos
los pacientes con TOC. Sin embargo, estudios a pequeña escala pueden arrojar luz sobre cómo puede desarrollarse el cambio con el tiempo, que es a menudo pasado
por alto en los estudios de grupos grandes (Borckardt et
al., 2008). En su defensa de llevar a cabo estudios de
muestra pequeña, Borckardt et al. (2008) indicaron que
la División 12 de la Asociación Americana –APA- de
Psicología por medio de la Task Force para la
Promoción y Diseminación de Procedimientos
Psicológicos (2001) ha reconocido diseños de series de
tiempo como enfoques metodológicos importantes que
pueden poner realmente a prueba la eficacia del tratamiento y que el Grupo de Trabajo de la APA sobre
Práctica Basada en la Evidencia (2005) ha respaldado
sistemáticamente estudios de caso único como contribuyentes a la práctica psicológica efectiva. Llegaron a
la conclusión de que diseños de series de tiempo junto
a diseños de grupos pueden contribuir a nuestro enten-
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dimiento de la estructura y mecanismo de cambio en
terapia (Borckardt et al., 2008).
A pesar de la sesión de formulación de caso especial que se dedicó específicamente a la construcción del
diario en diálogo con el participante, parecía que, a
veces, era difícil para los participantes vincular las creencias disfuncionales en el diario con los pensamientos
que tenían realmente. Las medidas explícitas para la
evaluación de las creencias están limitados por lo que
un participante esté dispuesto y en condiciones de
informar. Por otra parte, el autocontrol puede tener un
efecto de tratamiento (por ejemplo, Storchheim y
O'Mahony, 2006). Por lo tanto, la investigación futura
puede beneficiarse de la inclusión de medidas implícitas de las variables del proceso tales como la Tarea
Afectiva de Simon (De Houwer y Eelen, 1998;
Weertman, Arntz, De Jong, y Rinck, 2008). Este tipo de
medida evita los límites introspectivos de los auto informes tradicionales y se nutre de las asociaciones relevantes que no son fácilmente susceptibles a la
introspección (por ejemplo, Huijding, 2006). Además,
la evaluación de creencias idiosincrásicas podría ponerse mejor en marcha después de las primeras dos sesiones, cuando los participantes han sido correctamente
introducidos en el modelo cognitivo-conductual y, probablemente, tienen una mejor comprensión de lo que se
entiende por credibilidad de una creencia disfuncional.
Por último, hay que señalar que, por razones de consistencia, elegimos utilizar las creencias idiosincrásicas
relacionadas con la responsabilidad. Sin embargo, posiblemente otras creencias hubieran mostrado patrones de
cambio diferentes.
Además, los terapeutas de este estudio eran estudiantes de máster en psicología clínica, lo que tiene
ventajas y desventajas. En general, los terapeutas estudiantes suelen preparar muy bien las sesiones de tratamiento, reflexionan sobre el tratamiento en supervisión
y tienden a seguir el manual de tratamiento con mucho
cuidado. Por otro lado, no tienen el mismo repertorio de
técnicas terapéuticas de resolución de problemas. Sin
embargo, los terapeutas pueden aprender a cumplir con
niveles específicos de competencia mediante supervisión estructurada y feedback sistemático, y el uso de
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manuales de tratamiento facilita el entrenamiento de
estas habilidades (Wilson, 1996). Además, los resultados de un ensayo clínico demostraron que la ERP realizada por estudiantes de máster era tan eficaz como la
ERP realizada por experimentados terapeutas de conducta, lo que indica que el manual de tratamiento es
más importante que el nivel de experiencia del terapeuta (Van Oppen et al., 2010). Considerando los resultados del tratamiento - seis de los siete participantes
mejoraron significativamente y cuatro de ellos también
mostraron mejoría clínicamente significativa, podemos
concluir que, en general, la limitada experiencia de
nuestros terapeutas no impidió la eficacia del tratamiento. Por último, debemos hacer algunas observaciones sobre la evaluación de la sintomatología OC. En
primer lugar, se encontraron grandes diferencias en la
significancia clínica entre Y-BOCS y PI-R. Sin embargo, estudios previos también reportaron bajas correlaciones entre la Y-BOCS y la PI-R, lo que sugiere que
ambas medidas evalúan diferentes características del
TOC (por ejemplo, Van Oppen et al., 1995c). En un
estudio reciente, un tercio de una muestra de pacientes
puntuaron por debajo del punto de corte de la puntuación PI-R (es decir, <53) en el pre-tratamiento, mientras
que este particular subgrupo, no mostró diferencias significativas en la Y-BOCS en comparación con los
pacientes puntuando por encima de la puntuación de
corte de PI-R (Anholt et al., 2009). La especificidad y
heterogeneidad de los síntomas OC, incluso dentro de
un subtipo de síntoma particular, podría explicar estas
diferencias, por ejemplo, comprobar si el gato no ha
quedado atrapado en la lavadora o comprobar si usted
no tiró accidentalmente una aguja en el cubo de la basura en vez de en el triturador de agujas.
En segundo lugar, debemos hacer una observación
sobre la gravedad de los síntomas antes del tratamiento.
Comparado con la puntuación media de Y-BOCS en el
pre tratamiento de una amplia muestra de pacientes
holandeses (M = 26,4) (Anholt et al., 2009), algunos de
nuestros participantes deberían ser considerados casos
leves de TOC y pueden surgir preguntas sobre cómo
esto podría afectar al resultado. Curiosamente, la participante con la menor puntuación Y-BOCS en el pre tratamiento fue uno de nuestros participantes que más
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
mejoró. No sólo mejoró de manera clínicamente significativa, lo que podría ser considerado fácil con síntomas leves, si no que sus índices de RC también fueron
considerables, lo que se puede considerar más difícil,
ya que hay menos margen de mejora con menores puntaciones en el pre-tratamiento. Referente a los procesos
de cambio, esta participante mostró un patrón de cambio más dinámico que el otro participante muy mejorado. Tomados en conjunto, estos resultados sugieren que
el tratamiento puede tener un gran impacto en los casos
leves de TOC. Sin embargo, queda por probar si procesos de cambio similares aparecerán también en los
casos más graves de TOC.
Conclusión
Aunque el tamaño de la muestra de este estudio
impide la generalización a todos los pacientes con TOC,
pone de relieve la importancia del estudio de los procesos de cambio durante el tratamiento. Desde un perspectiva teórica, este estudio demuestra que los cambios
en las creencias disfuncionales están asociados con una
TC para el TOC. Sin embargo, los patrones de cambio
en pacientes tratados con éxito pueden variar dramáticamente: La disminución en la severidad de los síntomas puede producirse al inicio del tratamiento y en
combinación con cambios en otras variables, como la
ansiedad y la compulsión, que se considera que están
relacionados según el modelo cognitivo-conductual.
Sin embargo, un efecto del tratamiento exitoso también
se puede conseguir de un modo más dinámico, que a
simple vista podría no estar en línea con las predicciones del modelo cognitivo-conductual. Esto concuerda
con hallazgos de anteriores estudios de procesos que
muestran que la relación entre los cambios en las creencias y las compulsiones era bidireccional (por ejemplo,
Rhéaume Y Ladouceur, 2000). La evidencia disponible
sugiere que la realidad clínica es más compleja que lo
que implica el modelo cognitivo-conductual para el
TOC. Sin embargo, la teoría de sistemas dinámicos
arroja una nueva luz sobre la variabilidad. Desde esta
perspectiva, el hecho de que los cambios en las variables del proceso no estuvieran siempre asociados no
implicaría necesariamente que el modelo cognitivoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 68 - 2013
conductual no describa el mecanismo real de la enfermedad ya que la incorporación de nuevos conocimientos puede conducir en un principio al caos. Es posible
que para un tratamiento exitoso sean necesarios los
cambios en las creencias explícitas medidos por autoinforme en algún punto en el tiempo pero no hay un
patrón general de cambio que se ajuste a todos los
pacientes.
Sin embargo, investigación previa mostró que las
creencias OC sólo parecían ser relevantes para la mitad
de los participantes de dos grandes muestras de pacientes con TOC (Calamari et al, 2006;. Taylor et al, 2006).
Hasta cierto punto, esto podría tener que ver con la restringida área de distribución contenida de creencia en la
OBQ, y las limitaciones del auto-informe. Sin embargo,
recientemente, se ha postulado la idea de dos mecanismos subyacentes al TOC: uno relacionado con la ansiedad y el miedo y otro relacionado con la incertidumbre,
la integridad y la necesidad de que las cosas estén bien
hechas (Tolin, Brady, y Hannan, 2008). En lugar de
crear subtipos basados en la presentación de síntomas,
esta subdivisión tiene en cuenta la función de las compulsiones.
En conclusión, los estudios de procesos mantienen
la promesa de proporcionar respuestas acerca de cómo
evoluciona el cambio con el tiempo y los posibles
mecanismos subyacentes de cambio. La teoría de los
sistemas dinámicos arroja nueva luz sobre la variabilidad en los patrones de cambio, y las técnicas estadísticas derivadas de esta teoría dan una idea de los procesos
intraindividuales de cambio durante el tratamiento, que
pueden ser comparados entre individuos y que también
se pueden vincular a los resultados del tratamiento
(nivel de mejora). Los futuros estudios de procesos
deberían ahondar en el uso de pruebas formales para
investigar los procesos de cambio. De manera óptima,
la investigación de procesos podría proporcionar información sobre como lograr un cambio en diferentes
pacientes.
La Bibliografía de los artículos se la pueden pedir a: [email protected].
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