Evaluación de la precisión diagnostica de la coronariografía no

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Evaluación de la precisión diagnostica de la
coronariografía no invasiva con equipos de
64 canales en la identificación de enfermedad
coronaria. Comparación con coronariografía
convencional
Andrés J. Quaranta1; Roberto L. Villavicencio1; Claudio Bonini1; Roberto L. Staffieri1; Eduardo Picabea1
Ángel Dauria1; Leandro I. Lasave1; Enrique Arias2; Fernando Kozak2; Anibal Damonte2; Maximiliano Rossi2; Marcelo Gamen3
1. Diagnóstico Médico Oroño
2. Instituto Cardiovascular de Rosario
3. Sanatorio Parque
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
Objetivo. Evaluar la eficacia diagnóstica de los equipos
de Tomografía Computada Multidetector (TCMD) de 64
canales en la identificación de lesiones coronarias
significativas (> 50 %) de novo y compararla con la
CCG. Material y método. Se compararon los estudios de
coronariografía convencional y coronariografía no
invasiva (CNI) de 35 pacientes. Resultados. Se
encontraron un 16% y un 14% de lesiones severas por
CNI y CCG respectivamente. La sensibilidad para la
detección de lesiones coronarias severas fue del 96,3 %
y la especificidad del 97,5 %, mientras que el VPP fue
del 86,6 % y el VPN del 99,4 %. Conclusiones. En
pacientes de mediana edad, con por lo menos 2 factores
de riesgo coronario establecidos, la coronariografía no
invasiva con tomógrafos de 64 filas de detectores
mostró un alto VPN en la detección de lesiones severas
en las arterias coronarias nativas.
Abstract
Purpose: To assess the diagnostic accurancy of 64
Multi-Detector Row CT coronary angiography in the
identification of severe de novo coronary stenosis (> 50
%) and compare it with conventional coronary
angiography. Material and Methods: 35 studies of
conventional coronary angiography and 64 MultiDetector Row CT coronary angiography were
compared. Results. Severe stenosis were detected in 16
% of 64 Multi-Detector Row CT coronary angiography
and in 14 % of conventional coronary angiography
studies. The sensitivity in detecting severe stenosis was
96.3 % and the specificity was 97.5 %. The PPV was
86,6 % and the NPV was 99,4 %. Conclusions. In middle
age patients, with at least 2 risk factors for coronary
disease, the non invasive coronary angiography whith
64 – MDCT showed a high NPV in detecting severe
stenosis.
Plabras clave: coronarias, TCMD, angio TC
Key Words: coronary arteries, MDCT, angio CT
Introducción
estudios de gran calidad diagnóstica, brindando
información adicional (2, 3).
La enfermedad coronaria sigue siendo la principal
causa de muerte en el mundo occidental, de ahí la
importancia de un diagnóstico temprano y preciso, en
donde se puedan tomar medidas preventivas o
terapéuticas previas a la aparición de manifestaciones
clínicas, ya que en varias oportunidades la primera
manifestación es la muerte (1).
El estudio de las arterias coronarias con equipos de
tomografía computada multidetector (TCMD) ha tenido
un gran desarrollo en los últimos años. Recientemente,
con la llegada de equipos de 64 filas de detectores ha
recibido especial atención, ya que al disminuir los
tiempos de adquisición disminuyen considerablemente
los artefactos por movimiento cardíaco, con lo que se
logran estudios de una excelente resolución temporal y
espacial, que aunque no llegan a igualar a la de la
cinecoronariografía convencional (CCG) en el examen
de la permeabilidad de las arterias coronarias, permiten
Objetivo
El propósito de este trabajo es evaluar la eficacia
diagnóstica de los nuevos equipos de TCMD de 64
canales en la identificación de lesiones coronarias
significativas (> 50 %) de novo y compararla con la
CCG.
Material y método
Para el presente trabajo se analizaron 250 estudios que
fueron realizados en nuestra institución en el período
comprendido entre junio de 2006 y marzo de 2007.
Los estudios fueron realizados con un tomógrafo Philips
Brillance de 64 filas de detectores. Se realizó una
primera adquisición sin contraste endovenoso (EV) para
el cálculo del score de calcio coronario, luego, según
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Evaluación de la precisión diagnostica de la coronariografía no invasiva con equipos de 64 canales en
la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional
estos resultados, se realizó una segunda adquisición
con contraste EV para la evaluación de las arterias
coronarias. El protocolo de adquisición se detalla en la
Tabla 1.
La población estudiada tuvo una edad promedio de 56
años (45–67), 80 % eran hombres y 16 % diabéticos.
Los criterios de inclusión fueron ritmo sinusal al
momento del estudio y por lo menos 2 factores de riesgo
reconocidos para enfermedad coronaria. Los pacientes
con puentes venosos fueron excluidos.
De los 250 estudios, 113 fueron excluidos (Tabla 2). De
los 137 restantes, a 35 pacientes se les realizó la CCG
en nuestro centro. En este grupo se realizó una
evaluación comparativa de los resultados de ambos
métodos de acuerdo al árbol arterial predeterminado de
16 segmentos, con lo que se analizaron un total de 560
segmentos.
El grado de estenosis se calculó por angiografía
cuantitativa y en los estudios de TCMD se midieron las
relaciones del diámetro en el plano longitudinal en las
reconstrucciones MPR curvas y el área en el plano axial
y se promediaron luego ambos valores. Las lesiones
con una reducción del diámetro de más del 50 % fueron
consideradas como severas.
Para la comparación de los resultados obtenidos en
ambos métodos se utilizaron los criterios de sensibilidad
y especificidad y se calcularon además los valores
predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN).
Resultados
El promedio del score de calcio obtenido por el método
de Agatston fue de 460 (+/- 92). Estos valores, en
pacientes asintomáticos, indican una alta probabilidad
de enfermedad o estenosis coronaria, con un riesgo
cardiovascular de moderado a alto, a quienes se les
recomienda un cambio en los factores de riesgo y la
realización de una prueba de esfuerzo (Tabla 3) (Fig. 1).
La anatomía coronaria normal fue claramente
representada en los estudios de de TCMD (Fig. 2).
Encontramos en los estudios de TCMD 88 lesiones
severas (Fig. 3), lo que representa el 16 %, mientras que
en los estudios de CCG hallamos 80 lesiones severas,
lo que corresponde al 14 %.
El estudio arrojó una sensibilidad del 96,3 % para la
detección de lesiones severas, mientras que la
especificidad fue del 97,5 %.
El valor predictivo positivo (VPP) fue del 86,6 % y el valor
predictivo negativo (VPN) del 99,4 % (Tabla 4).
Las Figs. 4 y 5 muestran la relación entre ambos
métodos.
Como hallazgos extra-angiográficos de jerarquía se
mencionan el caso de un paciente que presentó
compromiso tumoral de las cavidades derechas (Fig. 6)
y otro que presentó una lesión de aspecto orgánico
primitivo a nivel del hilio pulmonar izquierdo.
Discusión
Hoy el “Gold Standard” para el estudio de la
permeabilidad de las arterias coronarias sigue siendo la
CCG que no solo brinda información sobre la luz del
vaso sino que además permite un abordaje terapéutico.
Pero también tiene sus desventajas: se trata de un
método invasivo, que como tal puede estar asociado a
Tabla 1: Protocolo de adquisición para estudios de coronariografía no invasiva con tomógrafo de 64 filas de detectores
Voltaje del tubo (kV)
Miliamperaje
Colimación
Pitch
Velocidad de rotación del
complejo tubo – detectores
Espesor de la reconstrucción
Medicación previa al estudio
Cobertura
Contraste EV
Adquisición
Post-proceso
Otros
84
120 kV
700 – 1000 mA
64 x 0,625 mm.
0,5
0,4 seg.
0,67 mm.
100 – 200 mcg. de nitroglicerina EV. En los pacientes con frecuencia cardíaca mayor a 70
latidos por minutos se les administraron beta bloqueantes EV
Desde la carina hasta 2 cm. por debajo del diafragma
Se inyectan mediante bomba infusora de doble cabezal en una vena del pliegue del codo 80
ml. de contraste iodado de baja osmolaridad seguidos de 40 ml. de solución fisiológica a un
caudal de 5 -6 ml./ seg.
Mediante el sistema bolus traking, se programa el inicio automático de adquisición de
imágenes en fase arterial coronaria, que se realiza con sincronización con el ciclo cardíaco
a través de un gatillado electrocardiográfico
En estación de trabajo (Philips Workspace) se analiza el set de imágenes con software
dedicado para aplicaciones cardíacas (Cardiac CTA – Cardiac Viewer) Se realizan
reconstrucciones 3D, multiplanares curvas y MIP (Maximun Intensity Projection)
A los pacientes se les indica que no tomen café ni fumen las horas previas al estudio
En caso de estar recibiendo hormona tiroidea deben comunicarlo
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Tabla 2: Motivos de exclusión
N° de
pacientes
Motivo de exclusión
42
35
33
3
Presencia de puentes venosos
No tenían 2 factores de riesgo
Pertenecían a otro centro
Factores técnicos
agudo y que la mayoría de las veces no produce
estenosis de la luz por lo que no puede ser detectada por
CCG (6 - 9).
La principal limitación del método está dada por su
carácter no invasivo, por lo que no tiene chance
terapéutica, pero es oportuno aclarar que según un
estudio publicado por la American Heart Association en
2001, solo un tercio de las CCG realizadas en los
Estados Unidos se acompañan de procedimientos
terapéuticos, mientras que los dos tercios restantes son
llevados a cabo con el solo propósito de diagnosticar y
cuantificar el grado de estenosis coronaria, información
que bien puede ser brindada por la TCMD (10).
complicaciones que van desde la muerte, hasta las
infecciones, hematomas, etc. (2).
Al comparar a la coronariografía no invasiva con la CCG
aparecen numerosas ventajas de esta nueva técnica.
Una de sus principales características es su carácter no
invasivo, lo que la convierte en un procedimiento
ampliamente aceptado por los pacientes (2 - 4).
La aterosclerosis coronaria es una enfermedad de la
pared del vaso, la afectación de la luz se produce de
manera secundaria; hasta que esto ocurre, las arterias
coronarias son angiograficamente normales, de hecho,
el 60% de los infarto agudos de miocardio (IAM) tienen
como responsables lesiones no identificables por CCG
(4, 5).
La TCMD además de evaluar la luz vascular, permite un
análisis de la pared del vaso y en el caso de detectarse
una placa aterosclerótica se puede conocer su
localización exacta y hacer un examen morfológico y
densitométrico de la misma y en base a los valores
obtenidos (en unidades Hounsfield) determinar su
composición, pudiendo establecer el tipo de placa que
afecta al vaso. Toda esta información (localización,
composición, extensión y morfología) son factores
pronóstico que tienen que ver con la estabilidad de la
placa. Aquí es donde tiene su principal ventaja la TCMD
con respecto a la CCG; es capaz de detectar a la placa
vulnerable, es decir, la responsable del accidente de
placa, aquella que desencadena el síndrome coronario
Figura 1: Score de calcio calculado en base al protocolo de
Agatston
Tabla 3: Directrices para la interpretación y manejo clínico de los pacientes asintomáticos en función de la puntuación obtenida por el
método de Agatston (modificado de Rumberger y col.)
Valor
0
Probabilidad de enfermedad
coronaria significativa
Riesgo
cardiovascular
Recomendación
Muy baja
Muy bajo
Tranquilizar al paciente
Muy poco probable
Bajo
Consejos para prevención primaria de
enfermedad coronaria
11 – 100
Probabilidad mínima o leve
de estenosis coronaria
Moderado
Modificación de los factores de riesgo
Acido acetil salicílico diario
101 – 400
Alta probabilidad de
enfermedad coronaria
Moderado – alto
Modificación de los factores de riesgo
Prueba de esfuerzo
Alta probabilidad de
estenosis coronaria
significativa
Alto
Modificación de los factores de riesgo
Prueba de esfuerzo
1 – 10
> 400
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la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional
Figura 2: Anatomía coronaria normal por TCMD. (A) Reconstrucción 3D que brinda una imagen anatómica fácilmente comprensible.
(B) Volumen MIP. (C) Análisis con el sistema IVUS virtual para evaluación del estado parietal. (D, E, F) Reconstrucciones MPR MIP que
muestran el trayecto y opacificación normal de las arterias coronarias
Figura 3: Estenosis a nivel de la arteria circunfleja. (A) Representación en la imagen 3D. (B) Reconstrucción MIP. (C y D) Análisis con
sistema IVUS virtual que muestra el compromiso parietal a nivel de la estenosis (C) y su estado normal en (D)
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Figura 4: Correlación de ambos métodos (A) TCMD y (B) CCG
Figura 5: Correlación de ambos métodos (A) CCG y (B) TCMD
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la identificación de enfermedad coronaria. Comparación con coronariografía convencional
Figura 6: Lesión ocupante de espacio a nivel de las cavidades cardíacas derechas. La flecha señala la arteria coronaria derecha en
relación con la MOE
Tabla 4: Valores de Sensibilidad (S), Especificidad (E) VPP y
VPN. IC: Intervalo de Confianza
95 % IC
S
96,25%
88,68%
99,03%
E
97,50%
95,55%
98,64%
VPP
86,52%
77,24%
92,54%
VPN
99,36%
97,99%
99,84%
Por último, se menciona que aunque no son la
indicación principal del estudio, esta técnica permite
además evaluar motilidad miocárdica y cálculo de
volúmenes en las cavidades cardíacas (fracción de
eyección) (11, 12).
Conclusión
coronariografía no invasiva con tomógrafos de 64 filas
de detectores, mostró un alto VPN en la detección de
lesiones severas en las arterias coronarias nativas.
Si bien aun no ha alcanzado la definición de la CCG para
la apreciación de la luz coronaria, la capacidad para
evaluar la pared vascular y la posibilidad de
caracterización de la placa le dan al método un lugar
importante en el diagnóstico y seguimiento de los
pacientes con enfermedad coronaria.
Creemos que el lugar exacto que ocupa la
coronariografía no invasiva en el algoritmo diagnóstico
de la enfermedad coronaria está aun por determinarse,
para esto falta tiempo y experiencia.
Nota
Aquellos lectores interesados en obtener más imágenes ilustrativas del
presente trabajo pueden contactar al autor principal a su correo electrónico
para solicitarlas.
En pacientes de mediana edad, con por lo menos 2
factores de riesgo coronario establecidos, la
Bibliografía
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