Arteria coronaria espástica. Correlación del miocardio en riesgo en

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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(1):40–42
Nota clínica
Arteria coronaria espástica. Correlación del miocardio en riesgo en el estudio
funcional y anatómico con gammagrafía de perfusión miocárdica y
coronariografía
M. Mutuberria-Urdániz ∗ , M.N. Pizzi, S. Aguadé-Bruix, J. Candell-Riera e I. Otaegui-Irurueta
Unidad de Cardiología Nuclear, Hospital Universitari Vall dı̌Hebrón, Barcelona, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 8 de noviembre de 2011
Aceptado el 2 de diciembre de 2011
On-line el 8 de mayo de 2012
Paciente de 52 años, con clínica anginosa de un mes de evolución, derivado para un SPECT de perfusión
miocárdica. En un estadio precoz de la ergometría presentó cambios eléctricos sugestivos de isquemia
inferior y las imágenes gammagráficas mostraron intensa y extensa hipoperfusión infero-lateral en el
esfuerzo, con reversibilidad total en el reposo. El cateterismo cardiaco evidenció una arteria coronaria
derecha sin lesiones estenóticas, y un test de disfunción endotelial con acetilcolina provocó un espasmo
difuso de la arteria, que retrogradó totalmente con la administración de nitroglicerina intravenosa.
Se puede producir un síndrome coronario agudo por causas diferentes a lesiones obstructivas en arterias
epicárdicas, que inducen miocardio en riesgo. El tejido isquémico se puede identificar con técnicas de
imagen, que guían de esta forma el estudio invasivo para reconocer arterias coronarias con alteración
funcional.
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Palabras clave:
Cardipatia isquémica
Test acetilcolina
Espasmo de arterias coronarias
Tomografía computarizada por emisión de
fotones simples
Cateterismo cardiaco
Spastic coronary artery. correlation of the myocardium at risk with
scintigraphy and coronary angiography
a b s t r a c t
Keywords:
Ischemic heart disease
Acetylcholine test
Coronary Artery Spasm
Single Photon Emission Computed
Tomography
Cardiac catheterism
A 52-year old patient, with symptoms of angina in the last month, was referred to undergo a SPECT
myocardial perfusion. At an early stage of the exercise test, he showed electrical changes suggestive of
inferior ischemia and the scintigraphy images showed intense and extensive inferolateral hypoperfusion
during the effort, with complete reversibility at rest. Cardiac catheterization showed a right coronary
artery without obstructive lesions. An endothelial dysfunction test with acetylcholine provoked diffuse
spasm of the artery, which retrograded completely with intravenous nitroglycerin.
An acute coronary syndrome may have causes other than obstructive lesions in epicardial arteries that
induce myocardium at risk. The ischemic tissue can be identified by imaging techniques that thus guides
the invasive studies to recognize dysfunctional coronary arteries.
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Introducción
Caso clínico
La angina vasoespástica se produce por la oclusión transitoria
total o casi total de una arteria coronaria epicárdica secundaria a
una intensa, brusca y transitoria vasoconstricción, muchas veces
en reposo, que provoca una isquemia miocárdica en ausencia de
aumento de la demanda miocardica de oxígeno. Esta reducción
transitoria del diámetro de la arteria coronaria se traduce en elevación no persistente del ST en el ECG, signos de hipoperfusión
miocárdica en las imágenes gammagráficas y espasmo coronario
inducible en el cateterismo cardiaco. Se puede observar una correlación directa entre las pruebas funcionales que indican el territorio
miocardio en riesgo y la arteria coronaria implicada en los test de
provocación realizados durante la coronariografía.
Paciente de 52 años, con clínica de angina de un mes de
evolución, derivado para la práctica de una SPECT de perfusión
miocárdica de esfuerzo.
El resultado fue eléctricamente muy positivo desde los estadios más precoces de la ergometría (fig. 1). Las imágenes de
esfuerzo mostraron una hipoperfusión severa y extensa de toda
la cara inferior que se reperfundía completamente en el estudio de
reposo, compatible con una isquemia severa y extensa a ese nivel
(fig. 2).
El cateterismo cardiaco únicamente mostró una arteria coronaria derecha ectásica, sin lesiones estenóticas. Se practicó un test
de disfunción endotelial con acetilcolina que provocó un espasmo
difuso de la arteria coronaria derecha que retrogradó totalmente
con la administración de nitroglicerina endovenosa (fig. 3). La correlación entre el resultado del estudio funcional y anatómico permitió
asociar el defecto de perfusión inferior a una alteración en la
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Mutuberria-Urdániz).
2253-654X/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.remn.2011.12.004
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Figura 1. ECG del estudio de esfuerzo.
arteria coronaria derecha. El vasoespasmo documentado en
el test de provocación sugirió la etiología espástica de la
coronariopatía.
Discusión
La enfermedad arterial coronaria es la causa más frecuente de
dolor torácico de carácter isquémico. No obstante, un porcentaje
significativo de pacientes no muestran lesiones coronarias obstructivas. En estos casos, la etiología de la angina puede ser un trombo
resuelto, el síndrome de disquinesia apical transitoria o TakoTsubo, la enfermedad microvascular o Síndrome X y el espasmo
coronario o angina de Printzmetal1 .
El mecanismo fisiopatológico del síndrome de disquinesia
apical transitoria o Tako-Tsubo es incierto, probablemente sea
multifactorial. En distintos estudios de medicina nuclear cardiaca, realizados con 123 I-metayodobencilguanidina (123 I-MIBG)
y con 99m Tc-tetrofosmina se ha documentado denervación adrenérgica, generalmente de la región apical, sin evidenciarse
alteraciones en la perfusión miocárdica. Por ello, se postula
que pueda tratarse de una afección secundaria a la descarga
de catecolaminas sobre un corazón incapaz de mantener una
respuesta inotrópica adecuada2,3 . El Síndrome X supone isquemia miocárdica, que se evidencia como un defecto de perfusión
en pruebas funcionales, sin identificarse lesiones coronarias
significativas y en las que se descarta espasmo coronario.
Se cree que se debe a enfermedad de la microcirculación
coronaria1 .
La angina variante o de Printzmetal es un tipo de cardiopatía
isquémica poco frecuente (solo el 2-3% de pacientes a los que se
realiza coronariografía por dolor torácico lo muestran4 ). Se caracteriza por crisis de angina secundarias al vasoespasmo de las arterias
coronarias epicárdicas, que ocurren típicamente en reposo, aunque pueden manifestarse también con el ejercicio6 . Los factores
de riesgo habituales no se asocian a esta entidad, aunque sí puede
verse implicado el tabaco, con un mecanismo de acción que aún es
desconocido6,7 .
Se debe a la hiperreactividad anormal al estímulo vasoconstrictor capaz de inducir espasmo vascular total o casi total con una
reducción dramática del flujo coronario, que condiciona hipoperfusión miocardica, y secundariamente, isquemia5 . Generalmente
afecta a arterias coronarias sin lesiones coronarias obstructivas,
aunque en algunas ocasiones puede afectar a regiones circundantes a estenosis coronarias. Sin embargo, supone trastorno funcional
puro que provoca un síndrome coronario agudo, con territorio miocardio en riesgo, que puede provocar un infarto agudo de miocardio,
arritmias ventriculares malignas, e incluso parada cardiorrespiratoria y muerte súbita4 .
Los test de detección de isquemia permiten identificar
los territorios miocárdicos hipoperfundidos por la reducción
transitoria del flujo coronario: cuando se produce la vasoconstricción coronaria súbita, se evidencian las alteraciones
electrocardiográficas y en el estudio gammagráfico se observan
los defectos de perfusión, que revierten con la resolución del
vasoespasmo.
La coronariografía es el patrón de referencia para el estudio de
la enfermedad arterial coronaria. En el caso concreto de la angina
vasoespática, a pesar de que no se evidencian lesiones coronarias
obstructivas, los test de provocación, con ergobasina o acetilcolina,
permiten identificar la hiperreactividad coronaria1 . Esta vasoconstricción súbita es la que condiciona la isquemia transitoria en el
territorio miocárdico implicado, que a su vez se identifica como
región con hipoperfusión transitoria en el SPECT de perfusión miocárdica.
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Stress
Rest
Stress Perfusion (%)
Stress Perfusion (%)
BASE
SEPT
INF
LAT
Rest Perfusion (%)
APEX
Rest Perfusion (%)
BASE
SEPT
INF
LAT
APEX
Reversibility Perffusin (%)
Reversibility Perffusin (%)
BASE
SEPT
LAT
APEX
Figura 2. SPECT de perfusión miocárdica. Hipoperfusión severa y extensa de toda la cara inferior.
Figura 3. Coronariografía. Test de disfunción endotelial con acetilcolina.
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