Troponina T de alta sensibilidad y angiotomografía

Emergencias 2016;28:9-15
ORIGINAL
Formación
acreditada
Troponina T de alta sensibilidad y angiotomografía
computarizada coronaria para el diagnóstico rápido
del dolor torácico en el servicio de urgencias
Albert Durán-Cambra1, Xavier Rosselló1, Jordi Sans-Roselló1, Montserrat Vila1, Alberto Hidalgo2,
Iván Díaz-Rodríguez3, Rubén Leta1, Guillem Pons-Lladó1, Jordi Ordóñez-Llanos4,5, Alessandro Sionis1
Objetivo. Determinar la probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo diagnóstico y la seguridad de una nueva estrategia basada en la utilización de troponina T de alta sensibilidad (TnT-as) seguida de angiotomografía computarizada coronaria (ATCC) en pacientes con dolor torácico de posible origen coronario, en comparación con la atención clínica habitual en un servicio de urgencias (SU).
Método. Ensayo clínico diagnóstico aleatorizado y abierto realizado en un SU de un hospital terciario universitario entre
febrero 2011 y abril 2013. Se incluyó a pacientes atendidos por dolor torácico con electrocardiograma no diagnóstico en
urgencias. Se asignó de forma aleatorizada a la estrategia nueva (EN) (seriación de TnT-as seguida de ATCC cuando fue
negativa) o la estrategia convencional (EC) (seriación de TnT de cuarta generación seguida de ergometría cuando fue negativa). Se indicó coronariografía invasiva si las troponinas, la ATCC o la ergometría fueron positivas. Se registró el resultado de la coronariografía invasiva, el tiempo diagnóstico y la aparición de un evento adverso (muerte por cualquier causa,
nuevo infarto de miocardio, nueva angina inestable o necesidad de revascularización) durante los 3 meses de seguimiento.
Resultados. De los 102 pacientes aleatorizados se excluyeron 7. Se incluyeron 95 pacientes, 45 asignados a la EC y 50 a la
EN. La coronariografía mostró lesiones significativas en un 92,9% de los casos de la EN y en un 66,7% de la EC. La proporción de pacientes diagnosticados en las primeras 6 horas fue mayor en la EN en comparación con la EC (20,0% vs 4,4%;
p = 0,023). Durante el periodo de 3 meses de seguimiento, se registró una muerte en la EN y ningún evento en la EC.
Conclusiones. La EN podría aportar un diagnóstico más rápido, así como una mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, sin diferencias en la aparición de eventos adversos en los 3 primeros meses. Estos hallazgos necesitan ser confirmados en futuros estudios con mayor número de pacientes.
Palabras clave: Dolor torácico. Troponina T alta sensibilidad. Angio-tomografía computarizada coronaria. Ergometría.
High-sensitivity troponin T testing and coronary computed tomography
angiography for rapid diagnosis of chest pain in the emergency department
Filiación de los autores:
Servicio de Cardiología, Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau,
IIB-Sant Pau, España.
2
Servicio de Radiodiagnóstico,
Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau, IIB-Sant Pau, España.
3
Servicio de Urgencias, Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau,
IIB-Sant Pau, España.
4
Servicio de Bioquímica, Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau,
IIB-Sant Pau, España.
5
Departamento de Bioquímica y
Biología Molecular, Universitat
Autònoma, Barcelona, España.
1
Autor para correspondencia:
Albert Durán Cambra
Servicio de Cardiología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C/ Sant Quintí, 89
08041 Barcelona, España
Correo electrónico:
[email protected]
Información del artículo:
Recibido: 18-4-2015
Aceptado: 21-7-2015
Online: 13-11-2015
Objective. To determine the probability of finding significant coronary lesions, the time to diagnosis, and the safety
of a new diagnostic approach based on high-sensitivity cardiac troponin T (hsTnT) testing followed by coronary computed tomography angiography (CCTA) in patients with chest pain of possible coronary origin. The method was
compared with our hospital emergency department’s standard practice.
Methods. Unblinded randomized controlled trial in a tertiary level university hospital between February 2011 and
April 2013. We included emergency patients with chest pain and nondiagnostic electrocardiographic findings. Patients were assigned randomly to the new approach (hsTnT assay, followed by CCTA if the assay findings were negative) or the conventional approach (fourth generation TnT assay and, if negative, followed by an exercise stress test).
Invasive coronary angiography was ordered in all patients if the results of either troponin assay, the CCTA, or the
stress test were positive. We recorded the results of angiography, time until diagnosis, and all-cause mortality, new
myocardial infarction, new unstable angina, or need for revascularization within the next 3 months.
Results. Of 102 patients randomized, 7 were excluded; 50 of the remaining 95 patients were assigned to the new strategy, and 45 to the conventional approach. Coronary angiography demonstrated significant lesions in 92.9% of the patients
treated with the new strategy and 66.7% of those diagnosed conventionally. A higher percentage of patients were diagnosed within 6 hours with the new approach (20.0% vs 4.4% of conventional-approach patients, P = .023). During the 3
months following diagnosis, 1 death occurred in the intervention group and none in the conventional-approach group.
Conclusions. The new strategy could accelerate diagnosis and increase the probability of finding significant coronary
lesions, but we found no significant differences in adverse events in the 3 months following diagnosis. These findings
should be confirmed in studies with larger numbers of patients.
Keywords: Chest pain. High-sensitivity troponin T assay. Coronary computed tomography angiography. Exercise
stress testing.
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Durán-Cambra A, et al. Emergencias 2016;28:9-15
Introducción
El dolor torácico (DT) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias (SU), y constituye
aproximadamente un 5% del total de las consultas1. Los
pacientes que consultan a los SU por DT de posible origen coronario y tienen un electrocardiograma no diagnóstico representan un desafío clínico2. La toma de decisiones erróneas en la evaluación de estos pacientes
puede tener graves consecuencias, tanto desde el punto de vista médico como legal. Por estas razones, el
diagnóstico del DT requiere un tiempo considerable de
estancia en los SU para la monitorización, la realización
de electrocardiogramas, determinaciones analíticas seriadas y realización de pruebas funcionales para descartar isquemia. Estos hechos contribuyen a la saturación
de los SU, lo que se asocia a un retraso en el inicio del
tratamiento, una mayor incidencia de eventos adversos
y un incremento de los costes en la atención de estos
pacientes3,4. Aún así, y a pesar del importante consumo
de recursos que requiere el diagnóstico de estos pacientes, se conoce bien que un porcentaje no despreciable
recibe el alta de manera inadecuada o bien ingresa en
el hospital de manera innecesaria5,6.
Los principales objetivos en la evaluación de los pacientes que acuden a los SU por DT de posible origen
coronario son identificar precozmente a los que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) y dar de alta
con rapidez y seguridad al resto. La determinación de
troponina T con métodos de alta sensibilidad (TnT-as) y
la coronariografía no invasiva por angiotomografía
computarizada coronaria (ATCC) han demostrado ser
pruebas útiles en el diagnóstico del dolor torácico en
urgencias7-12. Estudios realizados en España han corroborado la utilidad de estas técnicas13-15, pero no disponemos de estudios aleatorizados que evalúen el uso conjunto de TnT-as y ATCC. Una estrategia basada en la
utilización secuencial de estas dos pruebas podría aumentar de forma sinérgica su valor diagnóstico.
El presente estudio se diseñó para determinar la
probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo diagnóstico y la seguridad de una estrategia nueva (EN) basada en la utilización de TnT-as
seguida de ATCC en pacientes con DT de posible origen coronario en comparación con la estrategia convencional (EC), basada en el uso de troponina T medida con métodos convencionales (TnTc) y ergometría
en un SU.
Método
Ensayo clínico diagnóstico aleatorizado, abierto, unicéntrico, en pacientes atendidos por DT con un electrocardiograma (ECG) no diagnóstico en un SU en un hospital terciario universitario entre febrero 2011 y abril
2013. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de
Investigación Clínica del Hospital de Sant Pau (HSP) y
monitorizado por el Instituto de Investigación Biomédica de Sant Pau (IIB-Sant Pau). El estudio se rigió según
10
los principios de la Declaración de Helsinki y fue registrado en Clinical Trials (NCT01836211).
El estudio se llevó a cabo en el SU del HSP de Barcelona, hospital universitario de nivel 3, referencia de un
área de 450.000 habitantes, con 644 camas de hospitalización. Los criterios de inclusión fueron: a) DT clasificado como de posible origen coronario tras evaluación inicial por el médico del SU, b) ECG no diagnóstico, c)
edad mayor o igual a 18 años y d) firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión establecidos fueron: a) presencia de un ECG diagnóstico de SCA,
b) angina de causa secundaria (anemia, arritmias o fiebre), c) antecedentes de cardiopatía isquémica, d) alergia al contraste yodado, e) filtrado glomerular ⱕ 30
mL/min/1,73 m2, f) limitación para la realización o interpretación de la ergometría, y g) situación funcional basal con un índice Barthel menor de 100.
El reclutamiento de los pacientes del estudio se realizó en el SU a través de los médicos responsables del
paciente que avisaron al equipo investigador en el caso
de identificar a los posibles candidatos. Los investigadores valoraron la inclusión de los pacientes, les informaron y obtuvieron el consentimiento informado y realizaron la aleatorización. La decisión respecto al manejo
clínico del paciente y el diagnóstico final fue a criterio
del médico responsable de la atención del paciente.
Las variables del estudio fueron recogidas por los
investigadores e introducidas en una tabla de datos codificada construida para tal finalidad. La definición de
las variables fue de la siguiente manera: a) historia de
tabaquismo, entendida como hábito tabáquico presente o pasado; b) hipertensión arterial, definida como
diagnóstico previo conocido o por el tratamiento habitual con fármacos antihipertensivos; c) diabetes mellitus, definida como diagnóstico previo conocido o por
el tratamiento habitual con fármacos antidiabéticos; d)
dislipemia, definida como el diagnóstico previo conocido o el tratamiento habitual con fármacos hipolipemiantes; e) enfermedad arterial periférica, definida por
el diagnóstico previo conocido o por la presencia de
síntomas sugestivos de claudicación intermitente o
bien por antecedentes de arteriopatía carotídea; f) antecedentes familiares de cardiopatía isquémica se definieron como la presencia de antecedentes en familiares
de primer grado con edad menor de 55 años en los
varones y 65 años en las mujeres; g) antecedentes personales de cardiopatía isquémica se definió por presencia de diagnóstico previo de infarto agudo de miocardio (IAM), angina o revascularización percutánea o
quirúrgica previa.
Las variables de resultados fueron la probabilidad de
encontrar lesiones coronarias significativas, el tiempo
diagnóstico y los eventos adversos en los primeros 3
meses de la inclusión, que se identificaron mediante llamada telefónica y revisión de la historia clínica electrónica. La probabilidad de encontrar lesiones coronarias
significativas se evaluó mediante el estudio de la presencia de lesiones coronarias significativas (estenosis coronaria ⱖ 70%) en el grupo de pacientes remitidos a
coronariografía. El tiempo diagnóstico se definió como
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el tiempo transcurrido entre el momento de admisión
en el SU y de obtención de un resultado que permitió
el diagnóstico final del paciente. Los eventos adversos
registrados fueron el acontecimiento de muerte por
cualquier causa, nuevo IAM (definido según la definición universal)16, nueva angina inestable (definida como
síntomas sugestivos de angina progresiva o a pequeños
esfuerzos de nueva aparición), o necesidad de revascularización (definida como intervención mediante cateterismo o cirugía, sobre la enfermedad coronaria de nuevo diagnóstico).
Después de una evaluación clínica inicial (anamnesis, exploración física, radiografía de tórax y electrocardiograma de 12 derivaciones) los pacientes fueron asignados de forma aleatorizada a una de las dos
estrategias. Se realizó una aleatorización por bloques,
mediante la apertura de sobres opacos con numeración
consecutiva. La EN consistió en 2 determinaciones seriadas de TnT-as (ingreso y 4 horas después), seguida de
coronariografía no invasiva mediante ATCC si ambas
TnT-as no fueron consideradas diagnósticas de SCA. La
EC se basó en 2 determinaciones seriadas de TnTc (ingreso y 6 horas después), seguida de ergometría si estas no fueron consideradas diagnósticas de SCA.
A los pacientes con determinaciones de TnT-as o
TnTc consideradas diagnósticas de SCA se les practicó
una coronariografía invasiva. En los casos en los que
TnT-as o TnTc no fueron consideradas diagnósticas de
SCA se realizó una coronariografía invasiva cuando la
ATCC evidenció lesión coronaria significativa o la ergometría fue positiva para isquemia en función de la estrategia. En caso contrario, los pacientes recibieron el
alta hospitalaria y se realizó un seguimiento clínico a los
3 meses (Figura 1).
La determinación de TnTc se realizó en un analizador Elecsys 2010® (límite de detección de 10 ng/L) y la
de TnT-as en un analizador Cobas e601® (límite de detección de 5 ng/L), ambos de Roche Diagnostics (Basilea, Suiza). La interpretación de los valores de ambas
troponinas se basó en los criterios de la definición universal de IAM16. En el caso de TnT-as se utilizó como referencia de diagnóstico de SCA una concentración superior al percentil 99 de la población, 14 ng/L, y un
incremento del igual o superior a 20% en determinaciones sucesivas.
La ergometría se evaluó siguiendo las recomendaciones de las Guías de la Sociedad Española de Cardiología17. Se consideró positiva cuando el trazado electrocardiográfico presentó una depresión del segmento ST
de al menos 0,1 milivoltios, medida 80 milisegundos
después del punto J, durante el ejercicio o en la fase de
recuperación, o ante la presencia de dolor precordial
compatible con angina, que forzó la terminación de la
prueba.
Los estudios de ATCC se realizaron utilizando un
equipo multidetector Philips iCT 256. Se consideró como
Figura 1. Flujograma de los pacientes incluidos en el estudio. *Pacientes no incluidos en el estudio
por recibir diagnósticos alternativos tras la evaluación inicial (1 tromboembolismo pulmonar, 1 colecistitis aguda, 1 tumor mesenquimal mediastínico) por solicitar el alta voluntaria (3) y por presentar
antecedentes de cardiopatía isquémica (1). SCA: síndrome coronario agudo; TnTc: troponina T medida con métodos convencionales; TnT-as: troponina T con métodos de alta sensibilidad.
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estenosis significativa una estenosis coronaria igual o superior al 70%. En el caso de estenosis de entre el 50% y
el 70%, el manejo clínico se dejó a criterio del equipo
médico responsable del paciente. Las lesiones menores
del 50% se consideraron como no significativas.
Los estudios de coronariografía invasiva se realizaron
de acuerdo con los estándares habituales18. Se consideró como estenosis significativa una estenosis coronaria
igual o superior al 70%. La decisión de revascularización fue tomada por el equipo médico responsable del
paciente.
El cálculo del tamaño muestral se realizó en base a
estudios previos15 mediante el programa Sample Power
(V2.0). Se consideró una tasa de eventos del 10% en el
grupo de la EC, con una reducción del 50%, al 5%, en
el grupo de la EN. La potencia mínima exigida fue del
80% y el error tipo I fue del 5% para una aproximación
unilateral (estudio de no inferioridad). Así, el número
de casos total a incluir se estimó en 360, 180 para cada
estrategia. Se llevó a cabo un análisis por protocolo. Las
variables categóricas se presentan como valores absolutos y porcentajes. Las variables continuas se presentan
como media y desviación estándar (DE) cuando siguen
una distribución normal, y como mediana y rango intercuartílico (RIC) cuando el test de Shapiro-Wilk no
mostró una distribución normal. Las comparaciones entre ambas estrategias se llevaron a cabo mediante las
pruebas t de Student, U de Mann-Whitney, ji cuadrado
o test exacto de Fisher según la distribución y naturaleza de las variables analizadas. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05 para prueba bilateral.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa
SPSS 20.0 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM
Corp.).
Resultados
Se aleatorizaron 102 pacientes de los cuales 7 fueron
excluidos del estudio por no completar la estrategia diagnóstica asignada: 3 por recibir diagnósticos alternativos
tras la evaluación inicial (1 tromboembolismo pulmonar,
1 colecistitis aguda, 1 tumor mesenquimal mediastínico),
3 por solicitar el alta voluntaria y 1 por presentar antecedentes personales de cardiopatía isquémica. Finalmente,
se incluyeron 95 pacientes, de los cuales 45 fueron asignados a la EC y 50 a la EN (Figura 1).
La Tabla 1 muestra las características de la población
incluida en el estudio. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre las características clínicas
de los pacientes de ambas estrategias, excepto por una
mayor frecuencia de hipertensión arterial en el grupo
de la EN (p = 0,031).
En el grupo asignado a la EC, 4 pacientes (8,9%)
fueron diagnosticados de SCA según las determinaciones de TnTc; en el resto, la ergometría resultó positiva
en 2 casos (4,9%), no concluyente en 4 (9,7%) y negativa en 35 (85,4%). Los pacientes con ergometría no
concluyente, fueron reevaluados por el médico responsable del SU y en todos los casos recibieron el alta hospitalaria al considerarse pacientes de riesgo no elevado.
En el grupo asignado a la EN, 7 pacientes (14%) fueron
diagnosticados de SCA por la concentración de TnT-as;
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio
Total
(N = 95)
n (%)
Estrategia convencional
(N = 45)
n (%)
Datos demográficos
Edad (años) [media (DE)]
61 (12,6)
61 (13,2)
Sexo (varones)
57 (60)
29 (64)
Antecedentes personales
Historia de tabaquismo
55 (58)
23 (51)
HTA
47 (49)
17 (38)
Diabetes
17 (18)
6 (13)
DLP
47 (49)
21 (47)
Enfermedad arterial periférica
5 (5)
2 (4)
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica
20 (24)
8 (22)
2
27,3 (4,2)
27,3 (4,0)
IMC (kg/m ) [media (DE)]
Obesidad
25 (26)
13 (29)
Datos del episodio en urgencias
Frecuencia cardiaca (lpm)
74 (11,8)
73 (11,3)
Presión arterial sistólica (mm Hg)
134,4 (19,2)
132,5 (15,7)
Presión arterial diastólica (mm Hg)
80,7 (10,6)
81,9 (10,2)
Datos de laboratorio [media (DE)]
Hemoglobina (g/L)
142 (14,1)
142 (15,2)
Urea (mmol/L)
6,0 (1,62)
5,7 (1,3)
Creatinina (μg/100mL)
72 (16,5)
71 (17,6)
Glucosa (mmol/L)
6,3 (1,9)
5,9 (1,2)
Resultados adversos a los 3 meses
Muerte
1( 1,1)
0 (0)
IAM
0 (0)
0 (0)
Angina
0 (0)
0 (0)
Revascularización
0 (0)
0 (0)
IAM: Infarto agudo de miocardio; IMC: Índice de masa corporal; HTA: Hipertensión; DLP: Dislipemia.
12
Estrategia nueva
(N = 50)
n (%)
p
61 (12,2)
28 (56)
0,978
0,402
32 (64)
30 (60)
11 (22)
26 (52)
3 (6)
12 (25)
27,2 (4,5)
12 (25)
0,107
0,031
0,271
0,604
0,999
0,727
0,971
0,672
75 (12,3)
136,2 (21,8)
79,8 (10,9)
0,414
0,401
0,386
142 (13,1)
6,2 (1,8)
72 (15,6)
6,6 (2,4)
0,990
0,111
0,772
0,096
1 (2)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0,999
–
–
–
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Tabla 2. Resultados observados en los pacientes remitidos a coronariografía invasiva
Estrategia de aleatorización
(número de pacientes)
Estrategia convencional (n = 45)
Pacientes remitidos
a coronariografía invasiva
6
Pacientes con lesiones
coronarias ⱖ 70%
(porcentaje respecto
los pacientes remitidos)
4 (66,7)
Arteria afectada
Revascularización
(porcentaje respecto
el total de pacientes)
DA
0
3 (6,6)
Cx
0
CD
1
MV 3
Estrategia nueva (n = 50)
14
13 (92,9)
DA
4
11 (22)*
Cx
2
CD
1
MV 6
*p = 0,030 frente al % de revascularización de la estrategia convencional. DA: arteria coronaria descendente anterior; CD: arteria coronaria derecha;
Cx: arteria coronaria circunfleja; MV: enfermedad arterial coronaria multivaso.
en el resto, la ATCC demostró estenosis igual o superior
del 70% en 7 casos (16,3%) y entre el 50 y el 70% en
3 (7%) y ausencia de lesiones significativas en 33
(76,7%). No existieron estudios radiológicos no concluyentes por limitaciones técnicas. Un paciente del grupo
de la EN, con lesión coronaria entre el 50 y el 70% en
la ATCC, requirió ingreso hospitalario para completar la
evaluación diagnóstica.
De los 95 pacientes incluidos en el estudio, 20
(21,1%), fueron referidos a la unidad de hemodinámica
para la realización de una coronariografía con el diagnóstico de SCA: 6 de los 45 pacientes del grupo de EC
(13,3%) y 14 de los 50 del grupo de EN (28%). De estos pacientes, en 4 de los 6 casos (66,7%) del grupo de
EC y en 13 de los 14 casos (92,9%) del grupo de EN se
observaron lesiones angiográficamente significativas. La
EN presentó un mayor porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento de revascularización (22% vs
6,6%; p = 0,030) (Tabla 2). La Figura 1 muestra el diagrama de flujo del estudio con los resultados obtenidos
en ambas estrategias.
El análisis de la concentración de TnT-as y de TnTc
según las indicaciones de las guías de práctica clínica
para el diagnóstico de IAM16, considerando como enfermo al paciente con lesiones coronarias demostradas en
la coronariografía invasiva (17/95), mostró una sensibilidad para el diagnóstico de un 92,3% (12/13) en el caso de TnT-as, superior a la de TnTc que fue de un 75%
(3/4). La primera determinación de TnT-as resultó positiva en un 84,6% (11/13) de los casos frente a un 50%
de la TnTc (2/4).
En la EN se observó una mayor proporción de pacientes con un diagnóstico final (SCA o DT no coronario)
en un tiempo inferior a 6 horas desde su llegada a al SU
en comparación con la EC (20% vs 4,4%; p = 0,023).
En la EN, de los 10 pacientes diagnosticados de manera precoz, 8 fueron diagnosticados de SCA (6 mediante TnT-as y 2 mediante ATCC) y 2 de DT no coronario.
En la EC, los 2 pacientes con diagnóstico precoz fueron
diagnosticados de SCA mediante TnTc. La Figura 2 ilustra la distribución del tiempo desde el primer contacto
médico hasta el diagnóstico final en los dos grupos.
La mediana de la radiación recibida por los pacientes estudiados mediante ATCC fue de 4,6 (RIC: 3,937,00) mSv. Se completó el seguimiento a los 3 meses
de la consulta al SU en todos los casos. No existieron
diferencias significativas entre los dos grupos en el
evento combinado de muerte por cualquier causa, nuevo IAM, nueva angina inestable o necesidad de revascularización. Se registró un único evento adverso, en forma de muerte súbita, ocurrida en el día 28 de
seguimiento, en el grupo de la EN.
Discusión
Figura 2. Tiempo hasta el diagnóstico en horas en cada una
de las estrategias. Se muestra la frecuencia acumulada de pacientes que recibieron el diagnóstico final desde el primer
contacto médico. En las primeras 6 horas la proporción de
pacientes diagnosticados es mayor en la estrategia nueva que
en la convencional (20% frente a 4,4%; p = 0,023).
Este ensayo clínico compara una EN diagnóstica de
DT de posible origen coronario en un SU, basada en la
utilización conjunta la TnT-as y la ATCC, con una EC,
basada en el uso de TnTc convencional y la ergometría.
De acuerdo a los resultados, esta EN demuestra una
13
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mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias
significativas, permitiría el diagnóstico precoz de una
mayor proporción de pacientes y podría ser tan segura
como la EC.
La prevalencia de SCA en nuestra población fue de
un 21%, un porcentaje similar al reportado en estudios
previos realizados en España, como el publicado por
Bragulat et al., en el que se reporta una prevalencia del
26%20. Esta prevalencia es mayor que en otros ensayos
clínicos recientes que han evaluado la utilidad de la
ATCC para el diagnóstico del dolor torácico en los SU,
generando así controversia sobre la idoneidad de realizar la ATCC en pacientes de muy bajo riesgo21,22. A pesar de la mayor proporción detectada de SCA, el porcentaje de eventos adversos durante el seguimiento a
los 3 meses fue bajo, similar a la reportada en trabajos
recientes, que han mostrado una incidencia de eventos
adversos entre el 0,5% y el 1%7,8. El único evento adverso, una muerte súbita, en un caso de la EN, ocurrió
a los 28 días de seguimiento, en un paciente con una
lesión coronaria de entre el 50 y el 70% en la ATCC
que, a criterio del equipo médico asistencial, no se consideró relacionada con el episodio de DT que motivó la
consulta al SU. Hay estudios que sugieren que la presencia de lesiones coronarias en el ATCC, aún sin ocasionar estenosis luminales significativas, podría ser de
utilidad en la estratificación pronóstica y la predicción
de eventos adversos23.
En nuestro estudio se observó una mayor proporción de pacientes diagnosticados de SCA en un tiempo
inferior a 6 horas en el grupo evaluado mediante la EN
diagnóstica. Este hallazgo fue concordante con lo observado en el estudio ROMICAT-II9. Hasta en un 80% de
los pacientes diagnosticados precozmente en la EN, el
diagnóstico fue de SCA. Así, la EN podría permitir la
administración precoz del tratamiento adecuado, la cual
ha demostrado disminuir la morbimortalidad en el
SCA24 y también podría disminuir la congestión de los
SU.
La probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas fue mayor para la EN que para la EC. En la
EN, un 92,9% de los pacientes remitidos a coronariografía presentaron lesiones coronarias significativas, mientras que este porcentaje fue del 66,7% en la EC. Estos
resultados sugieren una muy alta capacidad discriminativa de la EN en el diagnóstico del DT de posible origen
coronario, más allá del ya conocido alto valor predictivo
negativo descrito para TnT-as y ATCC en este contexto
clínico7-12. Los pacientes asignados al grupo de EN tuvieron una menor probabilidad de tener una angiografía
coronaria invasiva sin lesiones significativas en comparación con la EC. El uso combinado de TnT-as y la ATCC
podría aportar como valor añadido la reducción del número de coronariografías prescindibles, aumentando así
el rendimiento diagnóstico de la coronariografía invasiva
y disminuyendo el número de pacientes sin enfermedad
coronaria expuestos a eventuales complicaciones derivadas de esta25. La mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas en la EN redundó además
en un incremento en la tasa de revascularización, de
14
acuerdo con lo reportado en un reciente metanálisis de
Hulten et al.26. No obstante, el beneficio clínico de una
elevada tasa de revascularización en pacientes de bajo
riesgo es controvertido22,27-29.
Finalmente, cabe destacar la disminución de la irradiación recibida por los pacientes estudiados mediante
ATCC en nuestro estudio (mediana de 4,6 mSv) respecto a la reportada en estudios previos7,9, entre 11,5 (mediana) y 13,9 (media) mSv, probablemente en relación
a la mejoría de la tecnología de los equipos de ATCC y
de las técnicas de adquisición de imágenes.
Nuestro estudio presenta varias limitaciones. La
principal fue que no se pudo alcanzar el tamaño de
muestra previsto para la máxima potencia estadística
calculada para el objetivo primario de seguridad. Esta
circunstancia se puede explicar por el bajo índice de
reclutamiento relacionado con la disponibilidad de
ambas técnicas, ATCC y ergometría, limitada únicamente al horario laboral y la exclusión de los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica previa
que constituyen una parte significativa de las consultas por DT. Otra limitación fue que no existe una
prueba de referencia para comprobar la eficacia de las
estrategias diagnósticas evaluadas para descartar enfermedad coronaria, como podría ser la coronariografía invasiva. Este estudio de eficacia se basa en la ausencia de acontecimientos adversos durante los 3
meses de seguimiento, con las consiguientes limitaciones, ya que la ausencia de eventos, en un periodo de
seguimiento que además podría considerarse no suficientemente prolongado, no descarta de manera absoluta la presencia de enfermedad coronaria.
La EN podría aportar un diagnóstico más rápido así
como una mayor probabilidad de encontrar lesiones coronarias significativas, sin diferencias en la incidencia de
eventos adversos. Esto podría ser útil para evitar la congestión de los dispositivos asistenciales y para administrar el tratamiento adecuado de manera precoz, evitando el número de coronariografías invasivas “blancas”
innecesarias. Asimismo, la información anatómica obtenida a través del ATCC podría permitir una mejor estimación del riesgo cardiovascular de estos pacientes. Es
de esperar que la progresiva implantación de la ATCC
con equipos que permitan estudios de baja irradiación
conduzca a una mayor adopción de esta estrategia en
un mayor número de centros.
Agradecimientos
A la Sociedad Española de Cardiología que ha financiado este estudio como proyecto de investigación clínica en cardiología de la Fundación Española del Corazón.
Al Profesor Juan Cinca Cuscullola por la participación en
el diseño del estudio y por la revisión crítica del mismo.
A todos los profesionales de los servicios de Cardiología,
Radiología, Urgencias y Bioquímica que han intervenido
directamente en este proyecto de investigación. Este trabajo ha sido realizado en el marco del Doctorado en
Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Durán-Cambra A, et al. Emergencias 2016;28:9-15
Conflicto de intereses
Estudio financiado como Proyecto de investigación
clínica en cardiología de la Fundación Española del Corazón.
Adenda
Investigadores participantes en el estudio: Aitor Alquézar Arbé,
Antonio Barros Membrilla, Marta Blázquez Andión, Xavier García-Moll
Marimon, Leopoldo Higa Sansone, Chi Hion Li.
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