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CANS: EC BIRTH TO 8 FORM SCCMHD Por favor marque una cuando sea apropiado: Inicial Re-evaluación Transición/caso cerrado No requerido Fecha: ___________________ Evaluador: ____________________________ Agencia: __________________ ID del cliente: _____________ Nombre: ________________________ Apellido: ________________________ Fecha de nac.: _______________________________ Sexo: M F Grupo étnico: _____________________________ Situación de vivienda actual: _______________________ Nombre del cuidador: ____________________________ Relación con el niño: _______________________ Firma: ___________________________________________ Completado (fecha): _______________________ FORTALEZAS DEL NIÑO 1. Relaciones familiares 2. Relaciones con la familia extendida 3. Interpersonal 4. Permanencia de relaciones 5. Curiosidad 6. Alegría 7. Creatividad - imaginación 8. Habilidades especiales o talentos 9. Adaptabilidad 10. Persistencia 11. Autoestima-confianza en sí mismo 0 1 2 3 U FUNCIONAMIENTO 0 12. Motor 13. Sensorial 14. Desarrollo - intelectual 15. Comunicación 16. Salud médica- física 17. Familia 18. Social - emocional 19. Cuidado propio y habilidades diarias 20. Interacción entre padre e hijo 21. Atención temprana educación 22. Comportamiento Social 1 2 3 U RETOS 23. Apego 24. Insuficiencia del crecimiento 25. Ansiedad 0 1 2 3 U Clave: "Fortalezas" 0 Fuerte 1 Bueno 2 Potencial 3 No está presente “Necesidades” 0 No es necesario actuar 1 Observar, vigilar 2 Se necesita ayuda 3 Se necesita ayuda inmediatamente U = Desconocido CANS: Early Childhood Form SCCMHD Version: rev. 5/1/12 Page 1 of 3 CANS: EC is adopted from Allegheny County Department of Human Services, Office of Behavioral Health, System of Care Initiative and Stacey Cornett unless otherwise noted. Please use with acknowledgement. RETOS 26. Adaptación al trauma 27. Comportamiento de oposición 28. Agresión 29. Depresión 30. Conductas atípicas 31. Dormir 32. Impulsividad o hiperactividad 33. Atención 34. Estrés ambiental actual 0 1 2 3 U 1 2 3 U INTENSIDAD DEL CUIDADO Y ORGANIZACIÓN 0 35. Intensidad del servicio 36. Financiación - elegibilidad 37. Transportación 38. Permanencia del servicio 39. Coordinación del servicio 40. Acceso y disponibilidad del servicio 41. Servicios culturalmente apropiados ESPECIFIQUE LA RELACIÓN DEL TUTOR LEGAL CON EL NIÑO EN LOS PUNTOS DEL 42 AL 56:___________________ FORTALEZAS Y NECESIDADES DEL TUTOR LEGAL 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Supervisión Participación en el cuidado Conocimiento Organización Recursos financieros Recursos sociales Vivienda Diversidad cultural Espiritualidad Empleo Educación Idioma Salud física Salud mental Uso de sustancias 0 1 2 3 U Los siguientes puntos son tomados de “Indiana Comprehensive Birth to 5 CANS”: Aculturación: 57. Idioma 58. Identidad 59. Ritual 60. Estrés cultural 61. Diferencias culturales 0 1 2 3 N CANS: Early Childhood Form SCCMHD Version: rev. 5/1/12 Page 2 of 3 CANS: EC is adopted from Allegheny County Department of Human Services, Office of Behavioral Health, System of Care Initiative and Stacey Cornett unless otherwise noted. Please use with acknowledgement. Los siguientes puntos son tomados de “La capacidades de relación padre-hijo” -desarrollados por y con el permiso de la Dra. María St. John del “Programa de Padres de niños” de UCSF: 62. Adaptación al trauma 63. Seguridad, protección, confort 64. Separación 0 1 2 3 N Use la clave siguiente para los puntos 62 al 64: 0 – La capacidad bidireccional está presente y funciona bien para facilitar el desarrollo del niño, la satisfacción en las relaciones y el bienestar de la familia. Todos los elementos de la descripción de la capacidad deben estar presentes y funcionando bien en esta clasificación para ser apropiada. 1 – La capacidad bidireccional está presente, pero tensa de tal manera que el apoyo puede ser necesario en esta área. Algunos elementos de la descripción de la capacidad pueden estar funcionando mejor que otros. 2 – La capacidad bidireccional funciona de manera desigual o incompatible o se necesita reforzar o perfeccionar. Puede ser que uno de los elementos de la descripción de la capacidad esté presente y funcione, pero otro sea inconsistente o esté poco desarrollado. 3 – La capacidad bidireccional está ausente o gravemente impedida. Esta calificación es apropiada si uno o más elementos de la descripción de la capacidad está ausente o con problemas graves, aún cuando otro de los elementos esté presente y funcionando. N – No hay información o no la suficiente. CANS: Early Childhood Form SCCMHD Version: rev. 5/1/12 Page 3 of 3 CANS: EC is adopted from Allegheny County Department of Human Services, Office of Behavioral Health, System of Care Initiative and Stacey Cornett unless otherwise noted. Please use with acknowledgement.
