Patología urinaria y embarazo - Hospital Universitario Virgen de las
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Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada PATOLOGÍA URINARIA Y EMBARAZO. Mª Teresa Maroto Martín. 21/11/2013. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA EMBARAZADA INTRODUCCION Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo, una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación y su importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del embarazo (parto pretérmino, bajo peso al nacer, infección y aumento de la mortalidad perinatal). Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (2-11%), en ocasiones son procesos clínicos sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%)1. FISIOPATOLOGÍA1,3,4: Los cambios fisiológicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana 20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolución a formas sintomáticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La resolución de estas modificaciones se produce lentamente después del parto, hasta completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los 2 meses). Factores mecánicos - El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el uréter se elongue, se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a medida que el útero aumenta su volumen también comprime la vejiga, favoreciendo la aparición de residuo posmiccional. - La dilatación comienza en la pelvis renal y continúa de forma progresiva por el uréter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatación suele ser mayor en el lado derecho por la dextroposición uterina y porque la vena ovárica derecha dilatada cruza el uréter, actuando como una brida, mientras que la izquierda transcurre paralela al uréter. La mayor intensidad de los efectos mecánicos sobre el lado derecho hace que 9 de cada 10 pielonefritis se localicen en ese lado. Factores hormonales - La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del esfínter ureterovesical y del uréter, favoreciendo el reflujo vesicoureteral, estancamiento de la orina y migración bacteriana Dra. Maroto / Dr. Barranco -1- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo ascendente. Éste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo más frecuente al final de la gestación. - Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono favoreciendo la adherencia de los gérmenes al epitelio. Factores funcionales - Aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, que producen un incremento del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular de alrededor del 40%. También aumenta la reabsorción tubular. El índice de filtración glomerular aumenta progresivamente desde la 15 -36ª semana. - La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria, que se considera fisiológica siempre y cuando la glucemia sea normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de una diabetes. - Disminución de la concentración de creatinina y urea en plasma - La actividad peristáltica de la vía urinaria está disminuida en el 80-90% de los casos por la dilatación de la misma. Otros factores son: Aumento de la longitud renal en 1 cm. Cambio en la posición de la vejiga (más abdominal que pélvica). Aumento del pH de la orina por el incremento de la excreción de bicarbonato y la mayor concentración urinaria de azúcares, estrógenos y aminoácidos, favoreciendo así el crecimiento bacteriano. Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertónico de la médula renal inhibe la fagocitosis, la migración leucocitaria y la actividad del complemento. Se ha demostrado que la producción de IL6 y la respuesta antigénica específica para E. coli es menor en gestantes. Factores de riesgo: Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la gestación. Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria asintomática durante la gestación tienen antecedentes de ITU asintomáticas. Otros factores de riesgo son la mala condición socioeconómica (x5 la incidencia de BA), existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de BA); diabetes gestacional y la pregestacional; trasplante renal, gestantes portadoras de reservorios ileales y pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena). ETIOLOGÍA1, 4 Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo. Los gérmenes aislados habitualmente son los bacilos gramnegativos, aunque también se pueden observar grampositivos, que suelen ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomáticas agudas de la mujer joven.2 Bacilos gramnegativos: Escherichia coli (85%). Seguidos en orden de frecuencia por Klebsiella y Proteus mirabilis (12%), Enterobacter (3%) Serratia, Pseudomonas y Citrobacter (1-2%). Estos últimos son responsables de un importante porcentaje de las ITU complicadas que requieren hospitalización. Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae es el más frecuente. Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica Dra. Maroto / Dr. Barranco -2- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya sido bien tratada. Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos. FORMAS CLINICAS Desde el punto de vista clínico, puede presentarse tanto como infección asintomática (bacteriuria asintomática), como sintomática (cistitis y/o pielonefritis). La vía de contaminación más corriente es la ascendente, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel de la vejiga que a nivel renal. Bacteriuria asintomática Se define como la presencia de bacterias patógenas en la orina, a un nivel significativo, en ausencia de síntomas clínicos1. La frecuencia de bacteriuria asintomática (BA) varía del 2-11%, si se incluye Ureaplasma y Gadnerella vaginalis su frecuencia llega al 25%. La mayoría de los datos epidemiológicos referidos al embarazo muestran que la bacteriuria durante el embarazo presenta unas cifras que no difieren significativamente de la incidencia de dicho problema en las mujeres no gestantes, pero sexualmente activas. Cribado4 La BA es detectable ya en las primeras semanas del embarazo. Menos del 1% de las gestantes con urocultivo negativo al comienzo de la gestación, adquieren la infección durante el embarazo. El riesgo de aparición aumenta a lo largo de la gestación, pasando del 0,8% en la 12ª semana a casi el 2% al final del embarazo. Por este motivo, en las recomendaciones de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO, se aconseja realizar un cultivo de orina en la primera consulta prenatal (semana 12-16) y repetirlo en la semana 28 de la gestación. Estos programas de cribado detectan un 40-70% de las gestantes que van a desarrollar alguna complicación derivada de las bacteriurias asintomáticas. En cuanto a la repercusión de la BA hay que tener en cuenta que el 20-40% de portadoras no tratadas presentarán una pielonefritis gravídica, lo que significa que el 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de una bacteriuria1. En lo que se refiere a la repercusión de la BA sobre el feto, se ha demostrado su influencia sobre el parto prematuro, subdesarrollo fetal (bajo peso al nacer y retraso del crecimiento), secuelas neurológicas y, en general, aumento de la mortalidad y morbilidad perinatales. Complicaciones de la bacteriuria sobre el embarazo2 Sobre la madre Sobre el feto Pielonefritis aguda Prematuridad < capacidad de la concentración > morbilidad y mortalidad de la orina perinatales Anemia Bajo peso al nacer Hipertensión Retraso del crecimiento Infección urinaria postparto Secuelas neurológicas Cambios estructurales renales El metaanálisis de Romero demuestra que las embarazadas con bacteriuria asintomática tratada tienen la mitad de riesgo de tener un parto pretérmino (5,3% frente a 9,0%) y dos terceras partes del riesgo de tener un recién nacido Dra. Maroto / Dr. Barranco -3- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo de bajo peso (7,8% frente a 13,3%) que las embarazadas que no recibieron tratamiento5.Los programas de cribado y tratamiento han conseguido reducir la progresión de bacteriuria asintomática a pielonefritis aguda del 3% a < 1%. Aunque la paciente reciba tratamiento, la posibilidad de recidiva es alta (30% de las pacientes). Este hecho hace suponer que existirá con gran frecuencia una infección parenquimatosa sin manifestaciones clínicas y es dicha afectación tisular la responsable de la recolonización de la orina por los gérmenes anteriormente presentes. Diagnóstico Se establece mediante la realización de un urocultivo que resulte positivo. Las normas para la recogida de la orina son4: Debe ser cuidadosa con el objeto de evitar la contaminación de la muestra. Lavado de genitales externos y manos con agua y jabón. Se toma la orina de primera hora de la mañana, separando con la mano los labios mayores, procurando que la orina salga directamente sin tocar los genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la micción y recoger el resto directamente en un recipiente estéril. Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 ºC (máximo 24 horas). En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa, >100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno, en orina recogida por micción espontánea, o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción suprapúbica.1,4 En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos con varios microorganismos se procederá a repetir el cultivo extremando las medidas en la toma y envío de la muestra al laboratorio. La presencia de más de una especie de bacterias, o de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática indica contaminación de la muestra. En un estudio realizado sobre el valor de la procalcitonina en el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes reveló que los niveles de procalcitonina en suero son significativamente mayores en las mujeres embarazadas con BA que el grupo control y que la BA recurrente y el riesgo de infección de las vías urinarias es más frecuente en las mujeres embarazadas con niveles de procalcitonina positivos en el momento del primer diagnóstico de BA. Así mismo, niveles elevados de procalcitonina puede ser un factor de riesgo de complicaciones posteriores. Estos resultados apoyan que los niveles séricos de procalcitonina es un marcador fiable, ya sea para diagnóstico o exclusión de la infección del tracto urinario en las mujeres embarazadas.5 Cistitis aguda en el embarazo y síndrome uretral1,4 Definición: La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa. Se define como una ITU que afecta a la pared vesical, que cursa con síndrome miccional sin alteración del estado general. Epidemiología: La incidencia de cistitis aguda es del 1,5% durante la gestación, siendo más baja que la de bacteriuria asintomática, manteniéndose invariable a pesar del Dra. Maroto / Dr. Barranco -4- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo cribado y tratamiento, ya que no tiene su origen en aquella. En casi el 90% de los casos, la infección queda localizada en la vejiga, sin que exista bacteriuria renal. Por esta razón, no es habitual que la cistitis aguda progrese a pielonefritis. Su tasa de recurrencias del 15-17%, razón por la que algunos autores recomiendan un seguimiento similar al propuesto para la bacteriuria asintomática.5 Los casos de cistitis aguda se presentan de modo predominante en el 2º trimestre de gestación, mientras que en la mayoría de los casos de pielonefritis aguda aparecen en el 1-3º trimestre, y que casi todos los casos de bacteriuria asintomática se encuentran el 1º trimestre de la gestación1. Desde un punto de vista microbiológico los gérmenes implicados son los mismos que los de las bacteriurias asintomáticas. En el 95 % de los casos la infección es monomicrobiana. La vía de infección más común suele ser ascendente debido a que la menor longitud de la uretra femenina facilita el ascenso de las bacterias hacia la vejiga. Clínica: El cuadro clínico presenta clínica miccional de aparición repentina: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor retro o suprapúbico y en la uretra durante o después de la micción. La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos) y con poso purulento (leucocitos en gran cantidad o piuria). En las fases agudas puede presentar hematuria macroscópica. La hematuria microscópica aparece hasta en el 60% de las cistitis.2 Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la clínica descrita, la ausencia de sintomatología del tracto urinario superior y apoyado en las pruebas complementarias: Sedimento urinario con leucocituria (>10 leucocitos/ml en cámara o >3-5 leucocitos/campo de 40 aumentos). Urocultivo con >1.000 UFC/ml, confirma el diagnóstico. En la actualidad, para el diagnóstico de este cuadro, no se considera preciso un urocultivo positivo con >100.000 UFC/ml para confirmar el diagnóstico; basta con >1.000 UFC/ml si la clínica es sugestiva de infección del tracto urinario. Hay que tener en cuenta que en un 50 % de mujeres con clínica de cistitis el urocultivo es negativo. Esto se debe a dos razones. En primer lugar, la cistitis aguda puede presentarse con cifras en el urocultivo por debajo de 100.000 UFC/ml y, en segundo lugar, el cuadro de cistitis puede estar ocasionado por Chlamydia trachomatis, que no crece en los cultivos habituales, denominándose esta situación como “síndrome uretral agudo” o “cistitis abacteriúrica”. En el primero de los casos, un urocultivo con > 100 UFC/ml, en presencia de claros síntomas urinarios, se considera positivo. El síndrome uretral requiere para su diagnóstico orina sin contaminación (sondaje o punción suprapúbica) y utilizar métodos especiales de cultivo o bien técnicas de amplificación genética (PCR), cuyo rendimiento diagnóstico es incluso superior al cultivo del exudado uretral. Tratamiento de la bacteriuria asintomática y cistitis aguda: 1,2,4 1. Elección del antibiótico La mayoría de los fármacos usados en el tratamiento de las ITU alcanzan eficazmente las vías urinarias debido a su eliminación a través del riñón sin una Dra. Maroto / Dr. Barranco -5- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo metabolización previa importante, siendo otro factor favorecedor de su efecto el incremento del aclaramiento renal que ocurre durante la gestación. En general, los antibióticos beta-lactámicos, fosfomicina y nitrofurantoína cumplen con los criterios de seguridad y eficacia. El uso de ampicilina se desaconseja en el momento actual, debido al creciente número de resistencias de Eschericha coli a este ß-lactámico. En el caso de la nitrofurantoína, su empleo sólo está aceptado en ausencia de otras opciones terapéuticas más seguras. Está contraindicada en pacientes con déficit de G6P-deshidrogenasa, por el riesgo de hemólisis en madre y feto, y ante un parto inminente por el mismo riesgo de hemólisis por inmadurez enzimática. El síndrome uretral agudo por Chlamydia trachomatis responde al tratamiento con eritromicina. Antimicrobianos empleados en el tratamiento de la ITU en la gestante4 ATB Paso placentario Eliminación renal β-lactámicos + inhibidores β-lactamasas 10 - 100% Cefalosporinas 10 - 40% 34% (ampicilina) 90% (amoxicilinaclavulánico) 50% (ceftriaxona) 95% (cefuroximaaxetilo) Fosfomicina 34-42%. Nitrofurantoína 50-90% 95%(fosfomicina trometamol) 30% Aztreonam 10-30 % 60% Carbapenemes (imipenem, meropenem) 30% 60-75% Aminoglucósidos (amikacina,estreptomicina, kanamicina, gentamicina, netilmicina, tobramicina) 16% (amikacina) 42% (gentamicina) 80% (gentamicina) 98% (amikacina) Características Resistencia en Enterococcus faecalis (suele ser sensible a amoxicilina-clavulánico y fosfomicina-trometamol) Solo ante contraindicación de otros fármacos. Específico para gramnegativos aerobios. Amplio espectro, reserva hospitalaria. En animales no han demostrado efectos adversos, solo ligera disminución del peso fetal Se desaconseja en gestantes. Riesgo de oto y nefrotoxicidad en la madre y el feto 2. Pautas de tratamiento: Existe controversia acerca de la eficacia y equivalencia de las pautas cortas y largas. Entre las ventajas de las pautas cortas se encuentran su menor costo, menor dosis, mejor cumplimiento del tratamiento, menor alteración de la flora intestinal y menor incidencia de candidiasis vaginal. En las bacteriurias asintomáticas y cistitis la pauta tradicional dura 7-10 días y erradica la bacteriuria en el 80% de las gestantes. También se puede emplear pautas cortas con fosfomicina-trometamol, siempre que se realicen controles posteriores. Otros antibióticos como la amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína y cefalosporinas no han demostrado la misma eficacia en monodosis, debido a su rápida eliminación urinaria. La FDA acepta el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, su larga vida media (4,5 h) y su prolongada eliminación urinaria (48-72 h) Dra. Maroto / Dr. Barranco -6- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo permiten su empleo en monodosis de 3 gr ó en dos dosis de 3 gr separadas por 3días, consiguiendo unas tasas de erradicación superiores al 85%. Idealmente debe administrarse lejos de las comidas y después de orinar. Los efectos secundarios más frecuentes (1-3%) son diarrea, náuseas, vómitos y epigastralgia, que suelen ser leves. Varios ensayos clínicos demuestran una eficacia igual de las pautas cortas con fosfomicina-trometamol respecto a las pautas de 7-10 días con nitrofurantoina o cotrimoxazol. Sin embargo, una revisión sistemática publicada en la Cochrane Library concluye que no existe evidencia suficiente para evaluar la equivalencia entre las pautas cortas y largas. Las pautas de tratamiento consensuadas en el protocolo de la SEGO sobre infecciones del tracto urinario se presentan en la siguiente tabla, podrán ser modificadas en función de la susceptibilidad de los microorganismos en cada hospital y del resultado del antibiograma. Primera opción Amoxicilina/clavulánico 500 mg / 8 h Cefuroxima axetilo 250 mg / 12 h Cefixima 400 mg / 24 h 2ª opción y/o alergia a beta-lactámicos: Fosfomicina trometamol 3g Nitrofurantoína 50 mg / 6 h Oral 5-7 días Oral 5-7 días Oral 5-7 días Dosis única Oral 7 días Independientemente de la pauta terapéutica empleada, la bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos, por eso se aconseja realizar un urocultivo de control 1 ó 2 semanas después de finalizado el tratamiento. En las embarazadas con ITU recurrentes por microorganismos distintos o por reinfecciones, se aconseja realizar una profilaxis antibiótica hasta el parto con cefalexina o nitrofurantoína. Además se recomienda practicar un cultivo de orina tras el parto. 3. Uso del arándano rojo americano para la prevención de las ITU: El arándano rojo es un arbusto pequeño que crece en toda Norteamérica. Tiene una larga historia de uso por las tribus de indios nativos americanos principalmente para el tratamiento de enfermedades urinarias. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud, se ha descrito que contiene proantocianidinas (PACs), que impiden que las bacterias se adhieran a las células uroepiteliales, que es donde se pueden multiplicar. Sin embargo, el arándano rojo no parece tener la habilidad de liberar las bacterias que ya están adheridas a estas células. Esto podría explicar porqué es posiblemente eficaz para prevenir las infecciones del tracto urinario pero no lo sea para el tratamiento de las mismas. La Natural Medicine Comprehensive Database (base exhaustiva de datos de medicamentos naturales) clasifica la eficacia para este producto, basada en evidencia científica, como “posiblemente eficaz” para prevenir las ITUs. Las investigaciones muestran que el tomar jugo de arándano rojo puede ayudar a prevenir las ITUs recurrentes en gestantes. En la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Canadá de 2010 una de las recomendaciones en el capítulo de Infecciones de orina recurrentes, es que las pacientes deben ser informadas de que la administración de arándano rojo es efectiva para reducir la recurrencia de la infección del tracto urinario (nivel de recomendación IA)6. Dra. Maroto / Dr. Barranco -7- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo Por otro lado, una revisión de la Cochrane de 20127, donde se añaden 14 estudios nuevos, sugiere que el zumo de arándano es menos eficaz que la indicada anteriormente. Aunque algunos de los estudios pequeños demostraron un pequeño beneficio para las mujeres con infecciones urinarias recurrentes, no hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se incluyeron los resultados de estudios más amplios. Algunas pautas utilizadas son las siguientes: Tratamiento preventivo en ITU recurrentes: 120mg de PAC/día durante 3-6 meses. Tratamiento coadyuvante en el episodio agudo: 120mg de PACs/ día. Precauciones: El arándano rojo contiene cantidades significativas de ácido salicílico, puede perjudicar a aquellos que sean alérgicos al mismo. Con respecto a la litiasis renal, algunas tabletas de extracto de arándano pueden aumentar el nivel de oxalato en la orina en un 43%, por lo que podría incrementarse el riesgo de desarrollar cálculos de oxalato cálcico. Podría prolongar la vida media de la warfarina, (reajustar INR). 4. Vacunas para la prevención de las ITU recurrentes8 Se está avanzando en métodos para combatir la colonización por Escherichia coli, y como consecuencia de esta investigación se están desarrollando vacunas frente a diversos factores de virulencia de E coli, incluyendo polisacáridos bacterianos superficiales, adhesinas fimbriales, toxinas y receptores de membrana. La heterogeneicidad de este uropatógeno dificulta el desarrollo de una vacuna eficaz, aunque los resultados en modelos animales son alentadores, consiguiendo un adecuado nivel de titulación de anticuerpos en orina y suero, que se correlaciona con la reducción de la carga bacteriana en la vejiga y la duración de la infección Pielonefritis aguda en el embarazo1,2,4 Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones. Casi siempre es secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada incorrectamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente. Se asocia a morbilidad materna y fetal importante, siendo la forma más severa de infección del tracto urinario y la indicación más común de hospitalización durante la gestación. Debe ser considerada, por tanto, como una situación seria, ya que pueden aparecer complicaciones como distrés respiratorio y choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia). Además puede asociarse a parto pretérmino y crecimiento intrauterino restringido. Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática. Epidemiología: Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas varían en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma. Dra. Maroto / Dr. Barranco -8- Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo Resulta más frecuente durante la segunda mitad del embarazo; el 4% sucede en el 1ºtrimestre, el 67% en el 2-3ºtrimestre y el 27% en el postparto. Casi un tercio de las mujeres que padecen una pielonefritis aguda en la gestación presentarán una infección recurrente y/o anomalías estructurales renales a lo largo de su vida. Se asocia con más frecuencia a nuliparidad y a una menor edad de la gestante. El riesgo de recurrencia durante la misma gestación es del 15%. Etiología: Escherichia coli del serotipo 0 es la bacteria responsable del 80% de las pielonefritis agudas. Serogrupos específicos de E. coli se han relacionado con la aparición de pielonefritis aguda, cicatrices parenquimatosas, infecciones recurrentes y fallo renal. Las cepas responsables de las pielonefritis agudas presentan factores de mayor virulencia que las implicadas en las bacteriurias asintomáticas. El ambiente favorecedor que existe en la gestación para la colonización bacteriana del tracto urinario facilita que sean capaces de sobrevivir cepas con escasa expresión de factores de virulencia, lo que les permite eludir la respuesta inmune responsable de la piuria. Pero en aproximadamente la tercera parte de los casos se trata de cepas virulentas que pueden desembocar en una pielonefritis aguda. Las cepas más virulentas de E. coli, causantes de pielonefritis agudas en pacientes con un tracto urinario anatómicamente normal, poseen toxinas y adhesinas que les permiten adherirse al urotelio, como las fimbrias P, S y tipo 1. Estas protegen en gran medida a la bacteria del lavado urinario permitiendo así la multiplicación bacteriana y la invasión del tejido renal, asociándose a pielonefritis aguda y a una mayor tasa de partos pretérmino. Diagnóstico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La sintomatología incluye, al margen de la clínica típica de la cistitis, alteración del estado general, fiebre alta (cursa con picos debido a la liberación de toxinas y pirógenos), sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física presenta una puñopercusión lumbar homolateral positiva (hipersensibilidad del ángulo costovertebral), pudiendo ser también dolorosa la palpación de la fosa iliaca y el fondo vaginal del mismo lado. En el 90% de los casos, el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral (25%). El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con: >100.000 UFC/ml en orina de micción limpia, 1 o 2 bacterias por campo en una muestra de orina obtenida por cateterismo, ó 20 bacterias por campo en una muestra centrifugada En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes. El diagnóstico diferencial debe hacerse con procesos como corioamnionitis, colecistitis, mioma degenerado, rotura de quiste de ovario y sobre todo con la apendicitis. Tratamiento2 El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalización de la paciente y las medidas a tomar son las siguientes: Dra. Maroto / Dr. Barranco -9- Clases de Residentes 2013 - - - - - Patología urinaria y embarazo Valoración obstétrica: exploración vaginal, test de Bishop, monitorización de la FCF y dinámica uterina si fuera preciso y exploración ecográfica para valorar el estado fetal. Hemograma (suele cursar con leucocitosis y neutrofilia), proteína C reactiva, función renal y electrolitos, según las condiciones clínicas asociadas. Hemocultivo (si es preciso) y urocultivo previo al tratamiento. Se cuestiona su realización desde el punto de vista de su coste-eficacia, debido a que en más del 95% de los casos las bacterias aisladas son sensibles al tratamiento empírico. Solamente el 3% de los urocultivos y el 2% de los hemocultivos realizados al ingreso influyen en un cambio de antibiótico, sin embargo el criterio diagnóstico es el urocultivo positivo. Monitorización periódica de constantes vitales. Hidratación intravenosa para conseguir diuresis >30 ml/hora y evaluación del balance hídrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica. Tratamiento de las pielonefritis agudas1 1º opción: Amoxicilina/clavulánico* 1 g / 8 h. i.v Cefuroxima axetilo 750 mg / 8 h. i.v Ceftriaxona** 1 g / 24 h. i.v. ó i.m. 2ª opción y/o alergia beta-lactámicos: Aztreonan 1g / 8 h. i.v. Fosfomicina 100 mg / Kg / día Gentamicina o Tobramicina 3 mg / Kg / día i.v. o i.m. 14 días 14 días 14 días 14 días 14 días 14 días * Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasará el mismo antibiótico a vía oral (según el resultado del antibiograma), hasta completar 14 días de tratamiento. ** Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podrá pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral. Si persiste la fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico, es conveniente realizar una ecografía renal para descartar una obstrucción de la vía urinaria o un absceso renal o perinefrítico. Al ingreso, la ecografía no suele modificar la actitud terapéutica. Además deberá realizarse control de posibles complicaciones médicas y controles analíticos periódicos, en plazo de 48 horas según evolución clínica. Una vez la paciente apirética, podremos valorar el alta hospitalaria y completar de forma ambulatoria el tratamiento durante 14 días. Se debe hacer un urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto. Complicaciones: Distrés respiratorio (5%); aumenta el riesgo si se asocia a tocolisis con ritodrine o sulfato de magnesio. Se debe vigilar el balance hídrico, evitando sobrecarga. En el 15% de los casos es necesaria la ventilación mecánica. Disfunción renal transitoria (15-20 %); cuando aparece un aclaramiento de creatinina < 80 ml/min. Si el tratamiento antibiótico es el adecuado, se suele recuperar en unas semanas. Complicaciones urinarias (<5%); absceso renal/perinefrítico, litiasis coraliforme y pielonefritis enfisematosa. Hay que sospechar estas Dra. Maroto / Dr. Barranco - 10 - Clases de Residentes 2013 - - Patología urinaria y embarazo complicaciones ante la falta de respuesta al tratamiento antibiótico. La cicatriz renal se ha descrito como secuela a largo plazo de la pielonefritis aguda en el embarazo. La magnitud de la cicatriz renal puede estar relacionada con el proceso inflamatorio. La interleuquina-6, un pirógeno endógeno, se correlaciona con el nivel de respuesta inflamatoria del tracto urinario, mientras que la interleuquina-8, un quimoatrayente para neutrófilos, se relaciona con el grado de piuria y la cicatriz renal. Anemia hemolítica (25-30%), secundaria a hemólisis por endotoxinas. En 2/3 de los casos, el hematocrito es inferior a 30%, por lo que se debe valorar incluso la transfusión, ya que la anemia severa compromete la recuperación y la eficacia de los fármacos. Septicemia (15%); el 1-2% de los casos evolucionan a choque séptico. Aztreonam se considera de 1ª elección que puede administrarse incluso, en pacientes con alergia a los betalactámicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo. Requieren vigilancia en UCI. TrataTratamiento de la sepsis de origen urinario1 1ª opción: Aztreonan * Ceftacidina * Cefepime * 1 g / 8 h. i.v. 1 g / 8 h. i.v. 1 g / 8 h. i.v. 14 días ** 14 días ** 14 días ** 2ª opción y/o alergia beta-lactámicos: Amikacina Fosfomicina # 15 mg / kg / día 200 mg / kg / día 14 días ** 14 días ** * Si se sospecha infección por enterococo (tinción de gram: grampositivos), administración previa de aztreonam o cefalosporinas, añadir ampicilina 1 g/6 horas o valorar iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8 horas. ** Si la sepsis es secundaria a manipulación de la vía urinaria puede acortarse el tratamiento a 10 días completando el mismo por vía oral según antibiograma. # La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (1 gramo contiene 14,4 mEq). Considerando un peso medio de 65 Kg, la enferma recibiría un aporte suplementario de 187,2 mEq de sodio. LITIASIS RENAL La litiasis renal afecta al 10% de la población, es una complicación relativamente rara durante la gestación. Se estima que su incidencia es de 1/ 1.500-3.000 embarazos, en la mayoría (80-90%) a partir del primer trimestre. 3 Durante las últimas dos décadas ha aumentado esta incidencia, este incremento puede atribuirse a la dieta, los cambios climáticos, junto con un incremento en las comorbilidades como la diabetes y obesidad. El cólico renal es la causa más frecuente de dolor abdominal no obstétrico que requiere tratamiento y/u hospitalización en la mujer gestante. Fisiopatología: Como se ha explicado anteriormente los cambios anatómicos y fisiopatológicos alteran el medio ambiente urinario, el estasis urinario junto a un aumento de la tasa de filtración glomerular, suplementos de calcio, y el aumento de los niveles de vitamina D circulantes conducen a la elevación del pH urinario e hipercalciuria. Aunque aumenta la excreción renal de calcio y uratos, la mayor Dra. Maroto / Dr. Barranco - 11 - Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo eliminación de inhibidores de la formación de cálculos cálcicos, como el citrato y el magnesio, que existe en las gestantes, junto con el incremento en la excreción de glicosaminoglicanos y glicoproteínas inhibidoras de la formación de cálculos de oxalato por otra, ocasiona que la relativa sobresaturación de oxalato cálcico, urato y fosfato se mantenga estable, sin cristalizar. Cálculos de ácido úrico: la sobresaturación continuada y excesiva de ácido úrico, la deshidratación y la aciduria extrema facilitan su formación. Sin embargo, durante la gestación la orina es más alcalina, por lo que generalmente los cálculos de ácido úrico son poco frecuentes. Cálculos de oxalato y fosfato cálcico: durante el embarazo, la hipercalciuria fisiológica se debe al incremento sérico de la 1,25 dihidrocolecalciferol formada por la placenta. Esta hormona aumenta la absorción cálcica a nivel gastrointestinal y disminuye la secreción de paratohormona, lo que se traduce en un incremento en la secreción renal de calcio. No obstante, esto queda contrarrestado por el aumento en la excreción urinaria de los compuestos inhibidores de la formación de cálculos de calcio descritos anteriormente. Los cálculos de oxalato cálcico son los hallados con más frecuencia tanto durante la gestación como en el resto de la población. Cálculos de estruvita: estos cálculos se forman a partir de infecciones del tracto urinario ocasionados por gérmenes formadores de ureasa (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas). Están compuestos habitualmente por fosfato amónico magnésico, pero también pueden formarse a partir de cálculos coexistentes de calcio, ácido úrico o cistina. Ante infecciones de repetición o resistentes al tratamiento ocasionadas por estos gérmenes debe descartarse la presencia de cálculos de estruvita. Factores de riesgo No existen factores de riesgo exclusivos de la mujer gestante, siendo los más importantes: herencia, edad, escasa ingesta de líquidos, ambiente demasiado seco y cálido, dieta con ingesta elevada de calcio, sal y proteínas, y obesidad. El cólico renal se ha asociado con varios riesgos potenciales para la madre y el feto, incluyendo parto prematuro, amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, abortos recurrentes y preeclampsia leve, pero los datos son algo heterogéneos. Estas complicaciones potenciales obligan a hacer un diagnóstico preciso. Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones clínicas leves pueden ser confundidas con molestias típicas de la gestación, así como con el inicio de otros cuadros agudos abdominales. El dolor en fosa renal o trayecto ureteral (89%) y la hematuria (95%) son los síntomas más comunes de los cálculos renales, presentando en un tercio de los casos hematuria franca. El dolor es ocasionado por la distensión de la cápsula renal, no por el espasmo de la musculatura ureteral como se creía previamente. El dolor, que suele ser intermitente, también se puede localizar en zonas atípicas remedando una amenaza de parto pretérmino, amenaza de aborto, embarazo ectópico u otra complicación obstétrica. Por ello, ante la presencia en una mujer embarazada de dolor abdominal o pélvico con hematuria o infección urinaria, debe tenerse en cuenta al cólico renal dentro del diagnóstico diferencial. La relación existente entre los plexos renales con los mesentéricos Dra. Maroto / Dr. Barranco - 12 - Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo y celíacos ocasiona que sea frecuente la aparición de un síndrome vegetativo acompañante consistente en sensación de angustia, taquicardia, sudoración fría, náuseas y vómitos. Además de lo ya expuesto, se debe sospechar cuando se asocia a infecciones urinarias persistentes o de repetición, antecedentes de cólico renal previo o cirugía urológica. Las características del dolor pueden ayudar a localizar el sitio de la obstrucción: dolor sordo en flanco que no se irradia, habla a favor de un cálculo en la unión pieloureteral; dolor severo intermitente en flanco, acompañado de dolor abdominal ipsilateral que se irradia a vulva, sitúa al cálculo en la porción proximal del uréter; cuando la obstrucción se localiza en la porción media aparece dolor en la fosa renal que irradia a la fosa ilíaca del mismo lado; cuando se localiza en la parte distal del uréter o unión ureterovesical, se suele manifestar como un dolor que se irradia a los labios mayores, acompañándose de signos irritativos tales como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical sin infección acompañante. Si el cuadro se complica con una infección, precedente de la grave sepsis urológica, aparecen fiebre, escalofríos y disuria; aunque esta última, puede objetivarse también en la obstrucción ocasionada por la presencia de cálculos distales sin sobreinfección sobreañadida. Diagnóstico El diagnóstico viene dado por la clínica, la exploración, los datos de laboratorio y por las técnicas de imagen. Exploración: La paciente con un cólico nefrítico suele presentar un estado de incomodidad e intranquilidad que le imposibilita mantener una misma posición durante un tiempo prolongado, adoptando con frecuencia una postura antiálgica de lateralización costovertebral hacia el lado afecto. A la inspección, aunque poco frecuente, puede observarse el abdomen ligeramente distendido, sobre todo si presenta un íleo paralítico. A la palpación el abdomen es blando y depresible, presentando dolor a la puño percusión del área renal. Pruebas complementarias: Laboratorio: Sistemático de orina: la presencia de hematuria apoya el diagnóstico. Si se objetiva leucocituria puede ser debido a la reacción inflamatoria ocasionada por el cálculo o a una infección coexistente (31% de los casos). Un pH>7 sugiere la existencia de cálculos infectados por microorganismos formadores de ureasa. Un pH <5 puede indicar la existencia de cálculos de ácido úrico. Urocultivo y antibiograma: se solicitará de forma sistemática dada la elevada frecuencia de infección urinaria y litiasis sintomática en la embarazada. Hemograma completo y pruebas de coagulación: para apoyar el diagnóstico cuando exista una sospecha clínica de sepsis. Bioquímica: para valorar la función renal (creatinina). No está indicado hacer un estudio metabólico en los pacientes que presenten un primer y único episodio de litiasis. Pruebas de imagen: Dra. Maroto / Dr. Barranco - 13 - Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo En las gestantes la primera opción es la ecografía renal. Los ultrasonidos tienen una baja sensibilidad, detectando solo el 60% de las litiasis en mujeres gestantes. Si el resultado no es concluyente se debe realizar una radiografía simple de abdomen, tras la cual, si no se confirma el diagnóstico y existe una clara sospecha clínica de la existencia de un cálculo renal, se debe practicar una urografía intravenosa simplificada, consistente en la realización de una única radiografía abdominal 5 minutos después de la administración del contraste. Si a pesar de ello el diagnóstico es incierto, se pueden solicitar otras pruebas diagnósticas dentro del contexto clínico de la paciente, practicándose directamente en algunos casos una ureteroscopia diagnóstica y terapéutica, principalmente en 1-2º trimestre. Tratamiento:9-11 Es necesario un manejo multidisciplinar de esta patología. El objetivo del tratamiento durante la gestación es eliminar el malestar de la paciente, prevenir el daño renal y la sepsis secundaria a la obstrucción y minimizar el riesgo fetal. La primera medida será aplicar tratamiento médico conservador pasando en un segundo periodo a alguna técnica intervencionista. Cuando los cálculos son pequeños (< 5mm), sobre todo cuando están ubicados en el uréter distal se suelen expulsar espontáneamente. Cuando el tamaño del cálculo oscila entre 5 y 7mm, la expulsión espontánea es más dudosa, en especial si éste se encuentra en las porciones proximales de la vía urinaria; la actitud a tomar puede ser expectante, vigilando mediante la clínica y las técnicas de imagen para evitar la aparición de complicaciones, y si en varias semanas no se expulsa, se procederá a aplicar otras medidas invasivas. Si el cálculo es mayor de 7mm, aunque también se puede optar por medidas conservadoras, en la mayoría de las ocasiones se debe proceder a maniobras intervencionistas urológicas para eliminar el cálculo. Tratamiento conservador: Consiste en reposo, aplicación de calor local, hidratación y analgesia. Dependiendo de la clínica se puede añadir antieméticos, tranquilizantes suaves y antibióticos. Las pacientes candidatas a esta opción de tratamiento son aquellas que presenten: cálculos únicos inferiores a 1cm, ausencia de infección, control del dolor con analgesia vía oral y con capacidad de tolerar los alimentos y líquidos. Presenta una tasa de éxito del 70%-80%. Hidratación: aunque en el cuadro agudo sintomático se ha recomendado como parte del tratamiento el incremento en la ingesta de líquidos debido a la creencia de que dicha medida facilitaría la eliminación de los cálculos, esto no se ha podido establecer, no habiéndose demostrado disminución en el tiempo de expulsión. Por otro lado, dicho incremento en la ingesta de líquidos puede ocasionar, paradójicamente, una exacerbación de los síntomas y un incremento en el riesgo de rotura de las vías excretoras. Dra. Maroto / Dr. Barranco - 14 - Clases de Residentes 2013 - - - Patología urinaria y embarazo Calor: la aplicación de calor local disminuye la sensación de angustia y de dolor; aunque el mecanismo de acción no se conoce, podría estar relacionado con la reducción de la actividad simpática. La génesis del dolor es la distensión de la cápsula renal y no el espasmo de la musculatura ureteral, no se recomiendan los espasmolíticos puesto que su utilización puede incluso retrasar la expulsión del cálculo debido a la relajación que producen en la musculatura lisa. Analgesia: o Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): de primera elección debido a su potente efecto analgésico y antiinflamatorio. Puesto que su administración está limitada al periodo agudo, queda minimizado el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso durante la utilización en el tercer trimestre. Se pueden utilizar: ketorolaco 30 mg iv, diclofenaco 50 mg ó naproxeno 500 mg im. o Opiáceos: no han demostrado su superioridad frente a los AINEs. (meperidina 1-1,5 mg/kg peso iv lento o diluido). o Pirazolonas: es otra alternativa al tratamiento con AINEs. Se pueden utilizar solas o, mejor, asociadas a estos últimos. La más común es el metamizol (dipirona) a 1g iv lento. Tratamiento intervencionista Al igual que en la población general, en aquellos casos donde la conducta conservadora no consiga solucionar el cuadro agudo, se podrá realizar un tratamiento más invasivo para minimizar los daños derivados de la obstrucción. La realización de una cistoscopia con inserción de un catéter de doble J o ureteroscopia para extraer fragmentos de litiasis deben ser valoradas en pacientes que desarrollan una sepsis, dolor persistente, obstrucción en un único riñón funcionante, o presentan amenaza de parto pretérmino inducida por el cólico renal que no responde al tratamiento tocolítico habitual. Con respecto a las técnicas de litotricia por ondas de choque y la nefrolitotomía percutánea están contraindicadas durante el embarazo. Catéter endoureteral El más utilizado es el catéter doble J. La colocación se realiza generalmente mediante cistoscopia sin necesidad de anestesia, situando un extremo en la pelvis renal y el otro en la vejiga. Debe reemplazarse cada 3 meses. Con frecuencia la paciente refiere cierta sensación de malestar crónico. La hidronefrosis fisiológica del embarazo favorece que el catéter se desplace, habiéndose comunicado la necesidad de reemplazarlo hasta en un 30% de los casos debido a desplazamiento, incrustación o sintomatología irritativa severa. Algunos autores recomiendan su utilización a partir de la 22ªsemana de gestación, utilizando la nefrostomía percutánea en etapas más precoces. Las desventajas del catéter endoureteral incluyen el favorecer las infecciones ascendentes del tracto urinario, la aparición de hematuria, la presencia de síntomas irritativos por el catéter, el desplazamiento e incrustación y la posible necesidad de reemplazos debido a complicaciones. Nefrostomía percutánea Es un procedimiento que consiste en la inserción de un catéter guiado por ecografía a través de la piel en la pelvis renal y precisando para su colocación de anestesia local. Se utiliza preferentemente cuando ha fracasado o no se ha podido insertar el catéter endoureteral y en los casos de sepsis urinaria y Dra. Maroto / Dr. Barranco - 15 - Clases de Residentes 2013 Patología urinaria y embarazo abscesos renales, permitiendo una rápida descompresión del tracto urinario superior y eliminando la sintomatología dolorosa debida a la obstrucción. Las desventajas de la técnica incluyen la aparición de bacteriuria a pesar de la profilaxis antibiótica, obstrucción que requiere de recambio o recolocación, la apariencia externa e incomodidad y el riesgo de sangrado. Ureteroscopia y manipulación del cálculo Se ha convertido en una alternativa a los métodos anteriores en los casos de obstrucción distal habiéndose demostrado su seguridad y eficacia en todas las etapas del embarazo con un bajo número de complicaciones y una estancia media menor que otros procedimientos. En la mayoría de las ocasiones se realiza bajo sedación leve y analgesia. BIBLIOGRAFÍA 1. Infección urinaria y gestación. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2013. 2. Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Sociedad Española Ginecología y Obstetricia. 2ª edición. Madrid: Panamericana; 2012. p.1469-1474. 3. Thadhani R, Maynard S. 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