FUNCIONAMIENTO SEXUAL DE LA MUJER

Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios
FUNCIONAMIENTO SEXUAL DE LA MUJER1
Faye E. Sultán y Dianne L. Chambless
Introducción
El funcionamiento sexual humano es una compleja serie de
conductas determinadas por la interacción de una extensa variedad de
factores sociales, emocionales y físicos. Los investigadores modernos
han determinado las etapas de la excitación sexual, identificando una
secuencia de sucesos que son similares tanto en hombres como en
mujeres (Masters y Johnson, 1966). La disfunción sexual, tanto en
hombres como en mujeres, puede darse en cualquier punto de este ciclo
de respuestas.
En las últimas décadas, la etiología psicosocial de la disfunción
sexual ha cobrado un interés considerable. Las intervenciones dirigidas a
estudiar las dificultades sexuales de ambos sexos se han centrado sobre
todo en la educación del paciente y de su partenaire sobre la respuesta
sexual y en mejorar la comunicación de las necesidades sexuales. Los
tratamientos conductuales, diseñados inicialmente con la finalidad de
disminuir la ansiedad, son ahora parte integrante de la mayoría de los
programas completos de tratamiento para las disfunciones sexuales
(Kaplan, 1974).
A pesar de la insistencia de los médicos sobre los factores
psicosociales, hay causas físicas señalables de disfunción sexual que a
menudo pueden pasar por alto. Ya que los factores psicosociales de la
disfunción sexual femenina han sido recientemente revisados en otra
parte (por ejemplo, Hoon, Krop y Wincze, 1984; Morokof, 1978), en este
1
Texto tomado de “Medicina conductual de la mujer” Blechaman y Brownell (1988) – Ed. Martínez
Roca: Barcelona.
1
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capítulo concederemos importancia a los factores físicos y a su
interacción con variables psicosociales y sociales. Aunque tanto en los
hombres como en las mujeres se da un proceso de funcionamiento y de
dificultades sexuales paralelo, este capítulo se remitirá a aquellos
aspectos que son especialmente relevantes para la mujer. Por ejemplo,
tanto los hombres como las mujeres pueden perder la apetencia sexual
cuando están deprimidos, pero es dos veces más probable que las
mujeres se depriman que los hombres (Weissman y Klerman, 1979). Los
trastornos por ansiedad, que también inhiben el deseo, son bastante más
frecuentes entre las mujeres (Weissman, 1983). Así es que aunque la
depresión
y
la
ansiedad
contribuyen
desde
el
punto
de
vista
psicofisiológico a la disfunción sexual tanto en hombres como en
mujeres, es especialmente importante que hagamos hincapié en ellas al
comentar los problemas de la sexualidad de la mujer.
Relaciones entre la disfunción sexual y el entorno social y físico
El entorno social y físico de la mujer tiene consecuencias
importantes sobre su funcionamiento sexual. Por ejemplo, el deseo
sexual de una mujer y la satisfacción con su sexualidad depende en gran
medida de cómo ella percibe la relación con su compañero. Cualquiera
que sea la frecuencia real de la actividad sexual o las conductas
específicas que forman parte de su experiencia durante el coito, es
probable que la mujer refiera que está satisfecha con su vida sexual si se
considera a sí misma íntima y establemente vinculada a su partenaire
(Fisher, 1973).
También está claro que las demandas que la mujer plantea a su
entorno
pueden
generar
condiciones
que
interferirán
con
el
funcionamiento sexual, especialmente con el deseo pero también con el
orgasmo. Se sabe que el estrés, la fatiga y la depresión interfieren con el
interés de seguir y participar en la actividad sexual. Las mujeres de
nuestra cultura hacen frente a enormes presiones económicas y sociales.
Pueden ser la única fuente de ingresos de sus casas en una sociedad en
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la que los salarios de las mujeres son mucho más bajos que los de sus
homólogos masculinos y es probable que tengan la principal o única
responsabilidad del mantenimiento de su casa o del cuidado de los niños.
La expectativa social de que las mujeres funcionan eficientemente y
cumplen todo el tiempo más de una tarea, perjudica la salud psicológica
de las mujeres americanas. La mujer que está en esta posición se
enfrenta a una ausencia efectiva de tiempo libre en la que poder sentirse
más como un ser sensual que no como una trabajadora o canguro. La
aceptación de la mujer de estos distintos roles va a garantizar, en efecto,
periodos en los que se sentirá desinteresada o enojada con el sexo como
otra obligación con la que cumplir. Dada la dura realidad de que muchas
mujeres deben asumir estos papeles, es frecuente que la disfunción
sexual se dé a menudo, y no es sorprendente que el 35 % de mujeres
normales refieran desinterés por el sexo (Frank, Anderson y Rubinstein,
1978).
La disfunción orgásmica y los problemas de la apetencia sexual son
mucho más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Además de los
factores
mencionados,
contribuyen
a
estas
dificultades
ciertas
experiencias de la vida a las que hacen frente casi exclusivamente las
mujeres. Por ejemplo, las mujeres con antecedentes de violación e
incesto padecen una amplia variedad de dificultades sexuales que van
desde la intrusión de imágenes aterradoras durante la práctica sexual a la
inapetencia sexual y la disfunción orgásmica. La imagen corporal de las
víctimas del incesto está deteriorada y ello disminuye la capacidad de
valorarse a sí mismas positivamente como partenaires sexuales. Muchas
veces los efectos de estas experiencias traumáticas son muy perdurables
y con frecuencia perjudican la capacidad de la mujer para disfrutar del
sexo durante un periodo de muchos años.
Relación de la disfunción sexual con el sistema reproductor femenino
El
deseo
y
la
respuesta
sexual
femenina
cambian
espectacularmente a lo largo del curso de la vida. El flujo y reflujo de la
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sexualidad de la mujer está relacionado con los cambios hormonales y
fisiológicos que su cuerpo experimenta. Este apartado se centra en
varios aspectos de este patrón de respuesta sexual.
La edad afecta el funcionamiento sexual de hombres y mujeres de
forma completamente distinta. Mientras que los hombres experimentan el
máximo interés por el sexo al final de la adolescencia, en las mujeres
esto ocurre al final de los 30 y principios de los 40. Los cambios del
funcionamiento sexual relacionados con la edad se dan tanto en la
respuesta sexual del varón como en la de la mujer, pero difieren en lo
que se refiere a los aspectos específicos que se afectan. Es más difícil
comentar de forma fidedigna los cambios sexuales relacionados con la
edad en la mujer que en el hombre, ya que la sexualidad de la mujer
parece estar sujeta a mayores variaciones individuales.
Infancia y adolescencia. Las diferencias entre sexos en el patrón
del desarrollo sexual aparecen por primera vez durante la adolescencia.
Hasta esta época existen muy pocas diferencias, entre niños y niñas, en
la exploración y en las primeras fantasías sexuales. Con la llegada de la
adolescencia se da un incremento repentino del interés sexual en ambos
sexos, pero se cree que las niñas en esta época están menos interesadas
en una sexualidad centrada en el orgasmo. No está claro si se trata de
falta de interés, de habilidades o de incomodidad para tratar el tema.
Muchas veces las primeras experiencias sexuales de las mujeres jóvenes
no finalizan con el orgasmo, mientra,srque los hombres jóvenes
experimentan el orgasmo prácticamente en todas las relaciones de coito.
De hecho, las mujeres jóvenes frecuentemente refieren que los primeros
intentos de penetración son físicamente molestos y desprovistos de
sensaciones vaginales placenteras. Estas diferencias sexuales pueden
estar relacionadas con la disparidad en la práctica de la masturbación.
Los niños empiezan típicamente a masturbarse en la pubertad y hay una
estrecha relación entre el aumento de testostero-na y el de la actividad
sexual. Muchas veces aprenden de la masturbación de otros niños. Las
niñas,
sin
embargo,
descubren
la
masturbación
más
lentamente
(frecuentemente cuando son adultas) y muchas veces fortuitamente. Por
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otra parte, las chicas pueden experimentar un orgasmo primero durante
los juegos sexuales (petting) y, a continuación, estimularse por su cuenta
de acuerdo con esa pauta. De este modo la mujer adolescente se puede
iniciar en las relaciones sexuales con un conocimiento considerablemente
menor que su pareja masculina sobre su capacidad de reacción y sobre
cómo aumentar su satisfacción.
La
fuente
de
estas
diferencias
sexuales
es
materia
de
especulación. Se cree que la testosterona es la hormona libidinal para
ambos sexos. El rápido incremento de testosterona que experimentan los
niños durante la pubertad puede disparar más imperiosamente su
actividad sexual. Además, la evidente respuesta eréctil frente a estímulos
sexuales, que tan frecuente es en este grupo de edad, puede centrar más
rápidamente su atención en la sexualidad genital. Aunque la erección
tiene su equivalente femenino en la lubrificación y tumefacción vaginal y
vulvar, estos cambios no son tan fácilmente manifiestos y se ha visto que
para la mujer la excitación sexual subjetiva está menos estrechamente
relacionada con la excitación genital. Por otra parte, o además, todavía
tiene que pasar un tiempo hasta que las niñas y mujeres se sientan a
gusto con su cuerpo y su sexualidad, a causa de los frecuentes mensajes
culturales ambivalentes que reciben sobre la expresión de la sexualidad
femenina.
La edad adulta. Mientras la mujer madura, su experiencia sobre la
sexualidad experimenta una enorme evolución. Antes de llegar al final de
los 30 y principio de los 40 las mujeres son capaces de alcanzar una
rápida e intensa estimulación en los encuentros sexuales. La lubrificación
vaginal es abundante y frecuentemente se refieren orgasmos múltiples.
Muchas mujeres en esta edad también dicen estar más interesadas por el
sexo y que les es más fácil alcanzar el orgasmo. La paradoja de la
sexualidad femenina está en que mientras que son mucho más frecuentes
en la mujer que en el hombre los orgasmos múltiples, es también más
frecuente que sea anor-gásmica. Se estima que un 10% de mujeres no
alcanza el orgasmo ni con la masturbación. Las tasas de anorgasmia
coital van desde el 7 al 70 % (Moro-koff, 1978). La totalidad de mujeres
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anorgásmicas tienen un buen pronóstico en cuanto a lograr el orgasmo
mediante programas de terapia sexual, pero la generalización de la
respuesta sexual con su pareja es más desigual y limitada.
Los sexólogos discuten sobre si hablar de anorgasmia coital o
disfunción, ya que muchas mujeres no son orgásmicamente sensibles a
esta estimulación. Sin embargo, el coito forma parte de la mayoría de relaciones sexuales que tiene la mujer adulta. En
consecuencia, cuando hay quejas, es frecuente que se comente la
insatisfacción con la práctica del coito, en especial si se cree que la
estimulación del clíto-ris no debería utilizarse al mismo tiempo. A
menudo éste es el caso de las parejas que buscan una terapia sexual.
Aquí hay en juego una paradoja. Mientras que las mujeres pueden
alcanzar satisfactoria y rápidamente el orgasmo con una estimulación
específica (evidentemente del clítoris y quizás también de zonas
específicas individuales de la vagina), la penetración no es un método
eficiente
para
obtener
tal
estimulación.
Así
pues,
una
mujer
extremadamente sensible puede ser etiquetada de frígida por su partenaire así como por algunos médicos. Sin embargo, el coito es una
situación tan ideal para alcanzar el orgasmo en el hombre que la
eyaculación precoz es una queja frecuente y que excede ampliamente la
incidencia
de
incapacidad
en
la
eyaculación.
Una
explicación
sociobiológica de esta curiosa incompatibilidad podría ser que la
eyaculación/orgasmo in-travaginal del varón es necesaria para la
supervivencia de la especie, mientras que la capacidad femenina para el
orgasmo múltiple puede haber servido para mantener a la mujer
receptiva a copulaciones reiteradas durante el periodo de fecundidad.
Cualquiera que sea el origen de esta diferencia, los altos niveles de
satisfacción sexual y la facilidad para alcanzar el orgasmo entre
lesbianas, aún destaca más la naturaleza específicamente heterosexual de
la disfunción orgásmica de muchas mujeres. Los sexólogos, por lo tanto,
deberían pensar detenidamente sobre la posibilidad de que el orgasmo
coital sin la estimulación del clítoris no sea más que una meta sexista (un
intento de amoldar la respuesta sexual femenina al patrón masculino).
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La época de la maternidad. El embarazo, con todos los cambios
hormonales y físicos de que se acompaña, puede producir grandes
variaciones en la respuesta y el deseo sexual. Muchas mujeres experimentan un incremento en su interés y reactividad sexual, especialmente
durante los primeros meses del embarazo. Se ha dicho que tanto los
cambios hormonales como los factores psicológicos (por ejemplo, el
haberse librado del temor al embarazo y el experimentar una mayor
proximidad con la pareja mientras se espera la llegada del bebé) son
factores que contribuyen. En esta época la mujer tiene un incremento de
la lubrificación vaginal y puede notar un aumento de las sensaciones a
este nivel como resultado de un mayor aflujo sanguíneo y de una congestión de la vagina y de los tejidos de alrededor. Sin embargo, una
norma común es que decline el interés a lo largo de los meses del
embarazo.
La fatiga del final del embarazo y de los primeros días del
postparto, generalmente se acompaña de una reducción espectacular de
la apetencia sexual. Además de los días «azules» del postparto, el periodo depresivo que muchas mujeres refieren casi inmediatamente después
del parto puede dar como resultado una disminución del interés de la
mujer por la actividad sexual. La mujer precisa que pasen 2 o 3 meses
después del parto para que la vagina y genitales externos estén lo
suficientemente
cicatrizados
como
para
hacer
que
el
coito
sea
físicamente confortable. Este disconfort físico del postparto unido a las
demandas agotadoras y fatigosas del recién nacido, a menudo se traduce
en un periodo de escasa actividad sexual que puede durar varios meses.
Además, el dar de mamar altera la sensibilidad de la vagina. Las paredes
de la vagina son delgadas y se irritan con facilidad y la vasocongestión
se da más lentamente.
Menopausia. Durante la menopausia juegan un papel importante en
el funcionamiento sexual de la mujer la relación con su pareja y su
estado general de salud psicológica. Los cambios endocrinos, como el
marcado descenso de los niveles de estrógenos y progesterona, son el
resultado de que está cesando el funcionamiento del ovario. Muchas
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mujeres padecen irritabilidad, depresión y labilidad emocional durante
este periodo. Mientras que algunas refieren una disminución de la
apetencia sexual, muchas sienten realmente un mayor interés durante
estos años. La experiencia de la mujer sobre su sexualidad durante la
menopausia es una compleja interacción entre todos los cambios
fisiológicos y psicológicos que se dan en este periodo. La satisfacción
marital aumenta a medida que los hijos se van de casa y las relaciones
sexuales de pareja pueden rejuvenecerse.
La respuesta sexual de la mujer de 60 o más años también está
sujeta a grandes variaciones individuales. Disminuye la posibilidad de
conseguir un parte-naire heterosexual, pero aquellas mujeres que lo tienen tienden a mantener su respuesta sexual. Se inicia una disminución
lenta y gradual del impulso sexual. La lubrificación vaginal se da más
lentamente y las contracciones de la vagina durante el orgasmo son
menos frecuentes e intensas. Algunas mujeres mayores refieren
contracciones dolorosas del útero atrofiado durante el orgasmo. A
diferencia
del
hombre,
las
mujeres
siguen
siendo
capaces
de
experimentar orgasmos múltiples.
En general, si bien las mujeres experimentan intensos cambios
fisiológicos con la edad, estas modificaciones parece que afectan su
funcionamiento sexual mucho menos que en el hombre, quien padece
menos alteraciones fisiológicas reales. Se ha sugerido la hipótesis de que
a la mujer le afectan menos los cambios físicos de la sexualidad y más
los aspectos psicológicos aprendidos de la interacción sexual. El que la
mujer permanezca sexualmente activa depende de la disponibilidad e
intereses de su parte -naire. Las parejas mayores refieren que la
actividad sexual cesa cuando el varón de la pareja pierde el interés. El
anciano soltero generalmente es capaz de encontrar nuevas parejas y a
menudo experimenta un resurgir de su interés por el sexo. Teniendo en
cuenta las considerables diferencias sexuales en longevidad y la
tendencia al apareamiento entre un hombre mayor y una mujer joven,
muchas mujeres ancianas no pueden sustituir la pareja perdida. Esto
puede suponer el final de la actividad sexual de la mujer anciana, en la
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que la masturbación no suele ser una solución satisfactoria para sus
necesidades sexuales (Malatesta, Chambless y Pollack, 1983).
El rol que juega la socialización en la etiología de la disfunción sexual
En la cultura americana, la sexualidad femenina todavía está llena
de conflictos. Durante las últimas décadas, las expectativas sobre la
conducta sexual de la mujer han cambiado en muchos aspectos. Las
mujeres jóvenes se han dedicado a la actividad sexual a edades
tempranas. Actualmente, las mujeres tienen urgencia no sólo en
participar de la actividad del coito sino también en ser habilidosas y
sensibles con su pareja. Los medios de comunicación describen a la
mujer moderna como una entendida en materia de sexo, con capacidad
multiorgásmica e impaciente por tomar parte en encuentros sexuales
siempre que sea posible.
La realidad de la experiencia sexual de muchas mujeres, difiere
ampliamente de esta imagen. Muchas chicas todavía reciben poca o
ninguna información sobre la sexualidad en sus casas y si esta información se transfiere casi nunca hace referencia a las habilidades o a los
aspectos comunicativos de la sexualidad. Las adolescentes refieren que
los sentimientos más frecuentes en las primeras experiencias sexuales
son los de culpa, ansiedad o decepción mientras que los chicos es más
frecuente que describan alegría y sentimientos de más madurez (Sorenson, 1973). La mayoría de mujeres todavía manifiestan sentirse
incómodas al hablar de sus necesidades y preferencias sexuales con su
pareja y muchas siguen ignorando su cuerpo y el tipo de estimulación que
precisan para responder. Estos déficits tienen consecuencias importantes
en el funcionamiento sexual ya que la asertividad sexual y el
conocimiento del propio cuerpo consigue disminuir la ansiedad y aumenta
la frecuencia del orgasmo.
Muchas mujeres no son capaces de expresar sus miedos e
intereses sexuales. La alta incidencia de abusos sexuales, incesto y
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violaciones de niñas y mujeres en nuestra cultura ha llevado a la mujer
de la sociedad americana a una falta de deseo y a una serie de temores
sobre el sexo. Incluso entre aquellas mujeres que no son víctimas de tal
abuso, la imagen de la mujer americana en la pornografía popular y la
línea de los medios de comunicación como receptores pasivos de los
abusos sexuales, dificulta el que la mujer se sienta como una pareja
sexual de igual valor y sexualmente competente.
Evaluación de la disfunción sexual femenina
La evaluación correcta de los trastornos sexuales de la mujer debe
incluir una exploración ginecológica completa, una descripción detallada
de la historia y situación actual de la queja y una historia médica
completa. Con frecuencia, en la evaluación de estos trastornos se
descuida la valoración de estos componentes médicos, centrándose en
cambio en el estatus psicológico y en la historia social y personal del paciente. Dado que el estudio de la sexualidad humana ha progresado, la
interacción de los factores físicos y psicosociales ha sido cada vez más
evidente.
En la evaluación de los trastornos sexuales, el primer paso ha de
ser la exploración física general pese a que esté claro que el problema es
situacional. De este modo pueden descubrirse trastornos sisté-rrucos
generales
y
otros
problemas
médicos
mayores.
La
exploración
ginecológica sirve para detectar anomalías estructurales de los genitales
y/o de los órganos reproductores, para identificar infecciones venéreas
localizadas y muchas veces para educar a ia mujer y a su pareja sobre su
anatomía.
La exploración física general y la ginecológica proporcionan
información al médico sobre la salud de la mujer, tanto en lo que respecta
a su funcionamiento sexual como a su vida en general. En este momento
se detectan las enfermedades y se obtiene información sobre las
medicaciones prescritas o sobre cualquier fármaco que la mujer está
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tomando y que puede influir en su respuesta sexual. Se obtiene un breve
resumen sobre estos fármacos y sobre las enfermedades que se sabe
que empeoran el funcionamiento sexual. Una fuente excelente de
información adicional es el manual de Kaplan (1983) «Evaluación de los
trastornos sexuales: aspectos psicológicos y médicos». Gran parte del
material de los dos siguientes apartados ha sido extraído de este trabajo.
Fármacos que pueden perjudicar el funcionamiento sexual
Las drogas y los fármacos influyen en la sexualidad modificando
químicamente las terminaciones nerviosas que regulan la respuesta
sexual. Algunas actúan directamente sobre el centro cerebral de la sexualidad, mientras que otras lo hacen a nivel de los nervios periféricos
que regulan el funcionamiento de los órganos sexuales. Los efectos de
las distintas drogas sobre la conducta sexual deben evaluarse dentro de
la complejidad global de los factores psicológicos e interpersonales que
están esencialmente vinculados a la conducta sexual. La misma droga o
fármaco, por ejemplo, puede producir efectos diferentes sobre la
sexualidad dependiendo de la influencia de estos otros factores.
Los efectos de las drogas sobre el funcionamiento sexual han sido
mejor estudiados en el hombre que en la mujer. En ésta son más difíciles
de estudiar dado que los efectos son más sutiles y evidentemente menos
visibles. Se asume que las drogas o fármacos que afectan la erección y
eyaculación masculina influyen también en la lubrificación, tumefacción y
orgasmo femenino. Las últimas investigaciones han aportado información
acerca de los efectos de los fármacos sobre cada una de las fases de la
respuesta sexual. Algunos se comentarán a continuación.
Desde siempre, el alcohol ha sido la droga más frecuentemente
utilizada y de la que se conoce su influencia sobre el deseo y la conducta
sexual. Actualmente se conoce el efecto que puede ejercer sobre la
conducta sexual femenina (Malatesta, Pollack, Crotty y Peacock, 1982).
En dosis bajas y moderadas el alcohol inhibe los centros cerebrales que
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gobiernan el miedo y la ansiedad. En consecuencia, pueden reducirse las
inhibiciones sexuales y ello puede experimentarse como un incremento
en el impulso sexual. Se ha visto que si una mujer, haya ingerido
realmente alcohol o no, tiene la creencia de que lo ha hecho, puede
traducirse en un incremento de la excitación sexual. Al parecer, el
alcohol nos permite ser sexuales. Sin embargo, fisiológicamente, el
alcohol produce una disminución de la vasocongestión, a pesar de sus
efectos subjetivos. A altas dosis, la ingestión masiva de alcohol produce
un deterioro significativo de la respuesta sexual. En la mujer este efecto
se manifiesta típicamente en forma de dilación o supresión de la
capacidad orgásmica. Los barbitúricos, otros hipnóticos y los narcóticos
tienen un efecto depresor similar sobre la conducta sexual, al igual que
la cocaína a altas dosis. El alcoholismo crónico o la utilización habitual de
narcóticos pueden producir una lesión neurológica que sea la responsable
de un deterioro sexual permanente.
Los antihistamínicos y los fármacos psicotropos que tienen una
acción antihistamínica se ha visto que pueden producir sequedad vaginal.
Los agentes anti-hipertensivos pueden empeorar la excitación sexual
femenina e inhibir el orgasmo al reducir las cateco-laminas del sistema
nervioso central y por su efecto sobre las terminaciones nerviosas
periféricas implicadas en la congestión vaginal. Los antidepresivos,
incluyendo tanto los antidepresivos como los inhibidores de la MAO,
pueden retrasar el orgasmo en algunas mujeres. Ya que la depresión es
muy
frecuente
entre
mujeres,
los
sexólogos
tienen
que
estar
especialmente alertados sobre esta posible complicación. Estos fármacos
y los betabloqueantes (utilizados más frecuentemente en la hipertensión)
son también prescritos cada vez más en los pacientes que presentan
agorafobia y panic disorder, la gran mayoría de los cuales son mujeres. A
la mujer casi nunca se le explica que pueden producirse estos efectos y
puede que no se dé cuenta de que están relacionados.
Las hormonas sexuales (andrógenos, estrógenos y progesterona)
tienden a aumentar el tamaño, sensibilidad y capacidad de respuesta de
los genitales y el pecho. Por ejemplo, la terapia sustitutiva con es-
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trógenos durante la menopausia devuelve a la musculatura vaginal
atrofiada su tono funcional y repone la mucosa vaginal perdida. Sin
embargo, debería señalarse que las hormonas sexuales femeninas no
parece que incrementen la libido. El interés sexual puede realmente
disminuir bajo la influencia de tal medicación. Con todo, si una mujer se
encuentra mejor con la terapia sustitutiva, esto seguramente supondrá un
beneficio para su interés sexual.
Trastornos que pueden empeorar la función sexual
Fase de estimulación (Desire phase). Muchos de los trastornos que
se acompañan de una disminución en la secreción de gonadotrofinas
(hormonas responsables de la producción de testosterona) pueden producir tanto en hombres como en mujeres una disminución de la libido.
Aparte
de
aquellos
trastornos
que
motivan
un
funcionamiento
hipotálamo-hipofi-sario anómalo, hay muy pocas causas orgánicas específicas que
cursen con una
inhibición del
deseo sexual.
Las
enfermedades crónicas, a causa de su efecto debilitante y depresivo
generalizado, a menudo cursan con una pérdida del interés sexual. La
depresión, que frecuentemente está relacionada con un proceso de
adaptación a una enfermedad amenazante para la vida o al diagnóstico de
un proceso crónico, es la causa más importante de pérdida del impulso
sexual. La cirugía mamaria y por cáncer pélvico (Andersen y Hacker,
1983) disminuye el impulso sexual no sólo a causa de una depresión o del
miedo a morir y a la recurrencia del cáncer, sino también por la agresión
extrema que supone de la imagen corporal y por las posibles reacciones
negativas del parte-naire actual o potencial.
Fase de excitación. La fase de excitación de la respuesta sexual de
la mujer se caracteriza por una va-sodilatación que lleva a la congestión
de los labios y del tercio exterior de la vagina y a la lubrificación de la
vagina y de la vulva. La lubrificación está en gran parte regulada por la
producción de estrógenos y los trastornos médicos de la fase de
excitación están por lo general vinculados a una disminución o inhibición
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en la producción de estrógenos. La causa ginecológica más frecuente de
disfunción en la fase de excitación es la vulvovaginitis atronca. En estos
casos el entroito está seco y enrojecido y se nota una falta de tono
muscular y de elasticidad en la vagina. La causa más frecuente de
vulvovaginitis atronca es el déficit de estrógenos después de la
menopausia, aunque los procedimientos quirúrgicos que suponen la
exéresis de los ovarios pueden favorecer también estas circunstancias.
Fase de orgasmo. Hay varias enfermedades médicas que pueden
deteriorar el orgasmo femenino. Se sabe que los trastornos neurológicos,
tanto los que afectan al cordón espinal como los que causan una lesión de
las
terminaciones
nerviosas
periféricas,
interfieren
la
respuesta
orgásmica. A menudo, una de las primeras manifestaciones de la
esclerosis múltiple es, por ejemplo, la queja de dificultades sexuales.
Algunas enfermedades, como la diabetes melli-tus, pueden ocasionar una
disminución o ausencia de orgasmo al lesionarse las terminaciones
nerviosas
sensoriales
del
clítoris.
Además
de
estos
trastornos
neurológicos citados, las lesiones de quirúrgicas y traumáticas del cordón
espinal y las terminaciones nerviosas periféricas implicadas en el
orgasmo pueden producir una supresión del orgasmo femenino. La
cirugía de un cáncer pélvico puede dejar insensibles los genitales o
suponer
la
exéresis
de
todos
los
órganos
reproductivos
y
la
reconstrucción de una nueva vagina. En ocasiones, la nueva vagina no
permite un coito confortable o placentero.
La fase de orgasmo de la respuesta sexual femenina puede verse
también afectada en los trastornos metabólicos y endocrinos. Además de
la diabetes mellitus, los déficits de testosterona resultantes de la
exéresis de las suprarrenales y los ovarios en algunas formas de cáncer
de mama, pueden suponer un retraso en el orgasmo. Las condiciones de
hipotiroidismo y otros trastornos endocrinos pueden dificultar la
obtención del orgasmo, sea o no evidente la existencia de un factor
causal específico. La debilidad y depresión que se da en las enfermedades graves a menudo son suficientes para retrasar o eliminar
completamente la respuesta orgásmica.
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Factores físicos que contribuyen a la dispareunia y al vaginismo
Durante mucho tiempo los médicos creyeron que el vaginismo,
contracción involuntaria de la musculatura vaginal que imposibilita el
coito, y la dispareunia, que es la queja de dolor durante el acto sexual,
eran en gran parte de origen neurótico. Masters y Johnson (1970)
descubrieron en algunas de sus pacientes que estas quejas tenían causa
orgánica. Este hecho es de especial importancia si tenemos en cuenta
que en dichos pacientes ya se habían descartado causas orgánicas antes
de ser remitidos a terapia sexual. Es esencial haber eliminado la posibilidad
de
causas
físicas
antes
de
sugerir
cualquier
intervención
psicológica. Vamos a comentar algunas de estas situaciones patológicas.
El prurito del clítoris originado por el uso de sustancias químicas
(por ejemplo, esprays desodorantes, duchas) o ropas ajustadas, puede
producir una molestia considerable cuando se trata de realizar el coito.
Las mujeres no necesitarían aplicarse desodorantes en los genitales si se
lavaran esta zona de forma regular con un jabón neutro y agua; ni
siquiera la ducha es generalmente necesaria. Sin embargo, los anuncios
fomentan que las mujeres estén demasiado preocupadas por los olores de
los genitales y a menudo utilizan estos productos en detrimento suyo.
Una ducha demasiado meticulosa también altera el pH de la vagina y por
esta razón se facilitan las infecciones vaginales que son una causa
frecuente de disconfort. Excepcionalmente son causa de dolor un himen
rígido intacto o colgajos irritados de un hi-men roto. La lubrificación
vaginal insuficiente es con frecuencia una causa de malestar durante el
coito. La sequedad de la vagina puede ser el resultado de una
insuficiente estimulación preliminar o de los problemas que se han
revisado en el apartado de la fase de estimulación.
Por regla general, el dolor que se experimenta en la zona media
vaginal con la entrada y los movimientos del pene es a causa de una
uretritis, una tri-gonitis o una cistitis. Estos trastornos pueden estar
ocasionados por una modificación en la frecuencia del coito, por un
diafragma inadecuado o que se ha dejado colocado demasiado tiempo,
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por enfermedades del riñon o de la vejiga o por la introducción de
bacterias en la uretra a causa de la actividad sexual o de una limpieza
incorrecta después de defecar u orinar.
El dolor a la penetración profunda durante el coito puede ser
bastante
intenso.
Entre
las
causas
más
frecuentes
están
las
enfermedades pélvicas inflamatorias, la endometriosis y la fijación
uterina en retro-versión. Son también causas orgánicas de dolor vaginal
profundo el embarazo ectópico, el dolor cólico, el prolapso de ovarios y
la congestión pélvica crónica debida a la estimulación crónica no resuelta
con el orgasmo.
A veces también se refiere dolor durante el orgasmo. Esta molestia
está relacionada con los espasmos uterinos provocados por el orgasmo.
Las mujeres posmenopáusicas y las embarazadas experimentan este
dolor con mucha frecuencia. Algunas lo notan durante el orgasmo,
después de la implantación de un DIU, a causa del incremento de la
contractilidad uterina.
Tratamiento
La mayoría de los trastornos sexuales que hemos comentado en
este capítulo precisan una atención médica que está más allá de la
intención de este capítulo. Sin embargo, los psicoterapeutas pueden jugar
un papel relevante en el éxito del tratamiento de tales afecciones. En
este apartado describiremos algunas de las estrategias de intervención
conductuales que se utilizan en el tratamiento de las disfunciones
sexuales femeninas así como el papel del psicoterapeuta en el marco del
tratamiento médico.
Los ejercicios pubococcígeos como tratamiento de la disfunción orgásmica
Frecuentemente
se
prescriben
ejercicios
de
la
musculatura
puboccocígea que rodea el tercio exterior de la vagina, por lo menos
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Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios
como parte del programa completo de tratamiento para las dificultades
orgásmicas. Este sistema de tratamiento está basado en el trabajo del
urólogo Arnold Kegel (1952) en el que los pacientes que realizaban
ejercicios pubococcígeos para el tratamiento de la incontinencia urinaria
por
estrés
referían
un
incremento
de
la
capacidad
orgásmica.
Habitualmente, estos ejercicios se prescriben después del parto para
restablecer el tono de la musculatura vaginal y son importantes en este
contexto. Kegel elaboró la hipótesis de que el incremento del tono
pubococcígeo proporcionaría mayor fricción durante el coito y por lo
tanto incrementaría la sensibilidad durante éste. Sin embargo, son varios
los estudios que han fracasado al intentar demostrar que los ejercicios
de Kegel aumentan la frecuencia de orgasmos durante el coito
(Chambless y cois., 1984). Por otra parte, se ha visto que la flexión de la
musculatura durante la estimulación sexual puede aumentar la excitación
quizás gracias a que se centra la atención en las sensaciones genitales.
Por este motivo puede ser de utilidad como parte del programa de
terapia sexual el enseñar a la mujer a localizar y controlar esta
musculatura. Sin embargo, excepto en el caso de una mujer con la
musculatura gravemente deteriorada, parece que no hay ningún motivo
para prescribir un régimen regular de ejercicios para el incremento de la
sexualidad.
Intervención conductual en el tratamiento del vaginismo
El vaginismo se define como una afección en la que la penetración
es difícil o imposible a causa de que los músculos que rodean la vagina
están involuntariamente contraídos. Si el hombre intenta insertar su pene
se producen espasmos musculares que cierran la entrada de la vagina.
Por regla general, el vaginismo está relacionado con miedos específicos
sobre la penetración o con una experiencia sexual pasada negativa o
traumática. Puede ser secundario a la dispareunia si la mujer continúa
con la penetración a pesar del dolor.
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Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios
La intervención conductual en los casos de vaginismo supone el
introducir a la mujer en las técnicas de relajación muscular para
enseñarle a relajarse en el momento de la estimulación sexual. Se le
enseña entonces a disminuir su hipersensibilidad a la penetración vaginal
empezando quizás introduciendo su dedo o un lampón en su vagina. Se
enseña a la paciente a introducirse una serie de dilatadores vaginales de
grosor creciente y se practica la contención de cada uno de ellos hasta
que se hace confortable. Se intenta la introducción lenta del pene del
compañero dentro de la vagina cuando la mujer está completamente
cómoda. En los primeros coitos es fundamental que la mujer controle la
penetración y los movimientos hasta que esté lo suficientemente desensibilizada como para permitir que su pareja lo haga. Esta técnica de
tratamiento es completamente efectiva para la eliminación del vaginismo
(Kaplan, 1974; Masters y Johnson, 1970). Sin embargo, el incumplimiento
de las instrucciones terapéuticas y los abandonos disminuyen la eficacia
global para este trastorno. Para muchas mujeres el vaginismo es una
respuesta intensamente fóbica y el tratamiento en sí mismo es aterrador.
El papel del psicólogo en el tratamiento de las disfunciones sexuales con
componente orgánico
Además de la intervención médica, que es fundamental en el
tratamiento de muchas de las disfunciones sexuales comentadas en este
capítulo, el tratamiento psicosocial juega un papel importante en
cualquier
programa
terapéutico
completo.
La
educación
y
el
asesoramiento deberían combinarse con el tratamiento médico. La mujer
de edad, por ejemplo, necesita que se le explique los cambios que se
producirán en su cuerpo y que obligarán, por ejemplo, a que se alargue la
estimulación
con
la
finalidad
de
que
se
produzca
la
suficiente
lubrificación para el coito. Las mujeres a las que se les prescribe una
medicación que puede afectar su interés sexual se les debe informar
sobre este posible efecto secundario a fin de que comuniquen tales
problemas a sus médicos. Puede que sea necesario cambiar su
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Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios
medicación o la dosificación. Los médicos han prestado escaso interés a
tales efectos secundarios sobre la sexualidad femenina y las pacientes
deberían tener mayor interés y conocimiento.
La mujer que ha tenido un ataque cardíaco necesita que se le
asesore y se le dé información tranquilizadora sobre si puede reanudar la
actividad sexual y hasta qué punto puede hacerlo sin peligro. Generalmente, es muy útil para la adaptación de la paciente el comentar los
resultados del cuestionario de estrés, comparar los efectos de la
actividad sexual con los ejercicios de cada día como subir escaleras, e
informarle de la infrecuencia con la que la gente muere realmente de un
ataque cardíaco en el momento del coito. A las mujeres ansiosas y
deprimidas que para sus dificultades reciben tratamiento farmacológico y
que
experimentan
efectos
secundarios
que
interfieren
con
su
funcionamiento sexual, debería aconsejárseles la posibilidad de un tratamiento psicosocial como alternativa. A las mujeres con lesiones
neurológicas que implican una reducción parcial de la sensibilidad es
necesario enseñarles, a ellas y a su pareja, a aumentar la intensidad de la
estimulación (por ejemplo, utilizando un vibrador) y a encontrar nuevos
modelos de reajuste sexual, incluyendo el dar importancia a otras zonas
erógenas corporales.
En la mujer que ha sufrido una exéresis quirúrgica de ovarios
puede ser fundamental el asesora-miento, la educación y el apoyo. Hay
que explicarle la posibilidad de que presente sequedad en la vagina y que
por ello sea necesaria la utilización de lubrificación artificial si no se
prevé un tratamiento estro-génico. Si se ha sufrido la exéresis de la
vagina o el pecho, la mujer necesita de un apoyo que le ayude a hacer
frente a las repercusiones que esto puede tener sobre sus relaciones
sexuales o su imagen corporal. A las mujeres que se les implanta una
nueva vagina, con frecuencia se les dice que funcionará como el órgano
original; ¡una enorme tergiversación! Sin embargo, muchas pacientes
están intimidadas por los médicos y temen plantear ciertas cosas. De
este modo, el psicoterapeuta puede también funcionar como un
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Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios
intermediario,
obteniendo
o
ayudando
al
paciente
a
obtener
la
información necesaria.
Sin una intervención de apoyo a las pacientes y su pareja, muchas
de las que pierden su forma clásica de funcionamiento sexual tienen
cierto reparo en desarrollar otras formas nuevas. Éste puede ser sobre
todo el caso de las mujeres mayores que han crecido en una época de
menos experimentación sexual.
Se aplican consideraciones similares a las pacientes artríticas, que
deben aprender a planificar la actividad sexual en los momentos del día
en que sus articulaciones están mejor y evitar la posición sexual superior
del varón que puede sobrecargar las articulaciones dolorosas. Quizás es
más importante que las parejas aprendan que, aunque deban modificar o
eliminar la sexualidad genital, sigue siendo imprescindible para su
bienestar el contacto y la sensualidad.
Por último, las disfunciones sexuales que se originaron por un
problema médico, a menudo forman un ciclo negativo que se perpetúa
una vez que el trastorno físico se ha resuelto. Por ejemplo, una mujer
puede quejarse después del parto de dolor durante el coito. Si en las
primeras exploraciones no se detectan los ligamentos desgarrados que
causan el dolor, su médico y su pareja pueden creer que psicológicamente está rechazando el sexo. Pueden aparecer sentimientos de
frustración y acusaciones de frigidez. En esta amarga atmósfera y con
miedo al dolor, la paciente puede perder el deseo de la interacción sexual
y evitar cualquier contacto físico con su pareja. Por lo general, la
relación se deteriora con resentimiento y alejamiento. Aunque finalmente
acabe descubriéndose el problema físico a través de la conexión del
psicoterapeuta con un médico experto en estos temas, el daño
psicológico permanece y probablemente se precisará tratamiento por un
problema de apetencia sexual. Se dispone de excelentes trabajos para
dirigir una terapia sexual en los que se describen estos tratamientos con
detalle (Ka-plan, 1974; Leiblum y Pervin, 1980; Masters y Johnson,
1970).
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Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios
Resumen
En este capítulo se ha concedido importancia a nuestra creciente
convicción
de
la
interacción
entre
los
problemas
físicos
y
los
psicológicos en la génesis de las disfunciones sexuales. La velocidad con
que aumentan los conocimientos sobre el tema exige al psicoterapeuta a
permanecer atento a los nuevos progresos y a no confiar reflexivamente
en tratamientos estandarizados de hace una década. Cada vez más, la
educación y los libros de autoayuda están cambiando la naturaleza de
esta terapia sexual. Los casos sencillos se resuelven a menudo sin la necesidad de un tratamiento formal y los casos más graves se han vuelto
más refractarios y complejos. Una práctica responsable exige el realizar
un estudio minucioso y relacionarse laboralmente con el personal médico
del sector.
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